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Sobrevivência de Mulheres com Diagnóstico de Câncer de Mama no Município do Rio de Janeiro
por
Raíla de Souza Santos
Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em
Ciências na área de Epidemiologia em Saúde Pública.
Orientadores
Maria de Jesus Mendes da Fonseca
Enirtes Caetano Prates Melo
Rio de Janeiro, março de 2013.
ii
Esta dissertação, intitulada
“Sobrevivência de Mulheres com Diagnóstico de Câncer de Mama no Município do Rio de Janeiro”
apresentada por
Raíla de Souza Santos
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Profª Dra Dayse Pereira Campos
Profª Dra Mirian Carvalho de Souza
Profª Dra Maria de Jesus Mendes da Fonseca - orientador
Profª Dra Enirtes Caetano Prates Melo - orientador
Dissertação defendida em 27 de março de 2013.
iii
Algumas pessoas foram fundamentais para a conclusão desta etapa,
Por isso dedico carinhosamente esse trabalho à:
Mara Cristina, minha mãe
Wilmem Santos, meu pai (In memoriam)
Enirtes, eterna amiga e inspiradora
iv
Agradecimentos
À professora Maria de Jesus Mendes da Fonseca, obrigada por me receber nesta
instituição e pelo interesse na orientação deste trabalho.
À professora Rejane Pinheiro Sobrinho que compartilhou o banco de dados e sua filha
Fernanda Pinheiro.
À Fernanda Pinheiro a quem devo todo o aprendizado do software Reclink, agradeço
pela sua generosidade e apoio em todo o processo de relacionamento dos bancos.
À professora Dayse Pereira Campos pela sua valiosa contribuição na qualificação do
projeto de dissertação e no processo de banca prévia, além do carinhoso incentivo dado
a este trabalho.
À professora Inês Echenique Mattos pelas sugestões na construção deste trabalho no
momento da qualificação.
À professora Mirian Carvalho de Souza por ter aceitado participar desta etapa final e
pelas valiosas contribuições na banca prévia.
À minha mãe Mara Cristina pelo apoio e estímulo, sempre me mostrando que através da
educação construímos um mundo melhor para todos. Ela é meu porto seguro, meu
refúgio e cuidou de mim através de gestos carinhosos neste período tão difícil.
Ao meu pai Wilmem Santos (in memoriam) que mesmo não estando presente, sempre
me incentivou a buscar uma profissão e tenho certeza do orgulho que ele sentiria se
estivesse aqui.
À minha avó Judite de Oliveira que sempre se orgulhou muito de mim e torce pelo meu
sucesso.
Ao meu namorado Leonardo pela paciência e compreensão nos momentos de
dificuldades que enfrentei.
À eterna amiga irmã Danúbia Santos que esteve ao meu lado em todos os momentos me
dando seu apoio e sua amizade.
Ao amigo Davi Alves, parceiro desde a graduação, estamos sempre juntos e com muita
paciência me auxiliou com o programa R. Espero que nossa amizade se prolongue por
muitos anos!
À amiga Carolina Senna que sempre teve uma palavra de estímulo e um gesto de alegria
para fazer meus dias mais felizes!
v
Agradecimentos
À Enirtes Caetano Prates Melo que esteve sempre ao meu lado em todos os momentos,
desde a graduação me incentivou e me fez acreditar que esse caminho era possível!
Além de estar ao meu lado nos momentos mais difíceis da minha vida pessoal, esteve ao
meu lado para que eu conseguisse hoje estar aqui. Agradeço a Deus por ter colocado
você em meu caminho e agradeço a você por todo o carinho, amizade e generosidade
para comigo! A você dedico este trabalho, o término desta etapa e de muitas que virão
ao seu lado (se Deus quiser e permitir)!
Aos amigos e parentes que estiveram, de longe ou de perto, incentivando e acreditando
no meu potencial.
A todos, que mesmo não citados aqui, estiveram em minha vida, orando e me
incentivando a seguir adiante para a realização deste sonho.
vi
“Se eu pudesse deixar algum presente a você,
deixaria aceso o sentimento de amar
a vida dos seres humanos.
A consciência de aprender tudo o que foi
ensinado pelo tempo a fora.
Lembraria os erros que foram cometidos,
para que não mais se repetissem.
A capacidade de escolher novos rumos.
Deixaria para você se pudesse,
o respeito àquilo que é indispensável:
além do pão, o trabalho.
Além do trabalho a ação.
E, quando tudo mais faltasse, um segredo:
o de buscar no interior de si mesmo
a resposta e a força para encontrar a saída.”
GANDHI
vii
Resumo
O câncer de mama representa um sério problema de saúde pública, tanto em
relação ao aumento da incidência como ao número de óbitos entre mulheres, com
predomínio de diagnóstico em fase avançada da doença em países em desenvolvimento
como o Brasil. Objetivo Geral: Descrever as características clínico-epidemiológicas e a
sobrevivência do câncer de mama em uma coorte de mulheres de 20 ou mais anos de
idade tratadas em unidades públicas do município do Rio de Janeiro. Metodologia:
Estudo de coorte não-concorrente, seguimento por meio do método de relacionamento
probabilístico dos registros de mulheres com de câncer de mama. Considera-se
sobrevivência a data de admissão no tratamento ambulatorial nos dados da Autorização
de Procedimento de Alta Complexidade em Oncologia (período de 2000 a 2003) até a
ocorrência da falha (morte) nos dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade ou
até a censura (perda) por tempo de observação incompleto. O método de Kaplan-Meier
e o modelo de regressão de Cox foram utilizados nas análises. Resultados: A
probabilidade de sobrevivência global dessa coorte foi de 0,712. As variáveis
significativas selecionadas para o modelo do grupo curável foram: idade (HR = 1.03),
realização de hormonioterapia (HR = 0.67), quimioterapia (HR = 1.50), radioterapia
(HR = 1.41) e cirurgia (HR = 0.1773), intervalo entre a data do diagnóstico e início do
tratamento (HR = 1.38), unidade de atendimento ambulatorial (Mario Kroeff HR =
1.31). Para o modelo do grupo não curável idade (HR = 1.011), intervalo entre a data do
diagnóstico e início do tratamento (HR = 1.11), realização de hormonioterapia (HR =
0.65), tratamento adjuvante (HR = 0.60) e cirurgia (HR = 0.28). Conclusão: idade,
tratamento ambulatorial, realização de cirurgia foram as variáveis prognósticas
independentes na sobrevivência desta coorte de pacientes. A realização desta pesquisa
reforça a importância de trabalhar com as informações disponíveis nos serviços de
saúde responsáveis pelo atendimento ao paciente com câncer de mama nos municípios,
nos estados e no Brasil.
Palavras-chave: câncer de mama; fatores prognósticos; bases secundárias; análise de
sobrevivência.
viii
Abstract
Breast cancer is a serious public health problem, both in terms of increased incidence as
the number of deaths among women, with a prevalence of diagnosed at an advanced
stage of disease in developing countries like Brazil. Objective: To describe the clinical
and epidemiological characteristics and survival of breast cancer in a cohort of women
20 or more years of age treated in public health units in the city of Rio de Janeiro.
Methods: Cohort study non-competitor, tracking through the method of probabilistic
records of women with breast cancer. Survival is considered the date of admission to
outpatient treatment in the data Authorisation Procedure High Complexity in Oncology
(from 2000 to 2003) until the occurrence of failure (death) data in the Mortality
Information System or even censorship (loss) per observation period incomplete. The
Kaplan-Meier and Cox regression model were used in the analyzes. Results: The
probability of overall survival in this cohort was 0.712. Significant variables selected
for the model curable group were age (HR = 1.03), performance of hormone therapy
(HR = 0.67), chemotherapy (HR = 1.50), radiotherapy (HR = 1.41) and surgery (HR =
0.1773), interval between the date of diagnosis and initiation of treatment (HR = 1.38),
ambulatory care unit (Mario Kroeff HR = 1.31). For model not curable age group (HR =
1.011), interval between date of diagnosis and initiation of treatment (HR = 1.11),
performance of hormone therapy (HR = 0.65), adjuvant treatment (HR = 0.60) and
surgery (HR = 0.28). Conclusion: age, outpatient treatment, surgery were independent
prognostic variables in the survival of this cohort of patients. This research reinforces
the importance of working with the information available in the health services
responsible for the care of patients with breast cancer in the cities, states and Brazil.
Keywords: breast cancer, prognostic factors, secondary bases; survival analysis.
ix
Índice de tabelas
Tabela 1 – Tratamento segundo normas e bases da APAC – ONCO..............................16
Tabela 2 - Etapas de blocagem e pareamento do processo de relacionamento
probabilístico ..................................................................................................................32
Tabela 3 – Estimativas brutas, das características sócio-demográficas, clínicas e
relativas ao tratamento de mulheres com câncer de mama, APAC - Rio de Janeiro entre
2000 a 2003.....................................................................................................................38
Tabela 4 – Estimativas brutas, das características de mulheres internadas em unidades
conveniadas ao SUS com câncer de mama, SIH-SUS - Rio de Janeiro entre 2000 a
2003.................................................................................................................................41
Tabela 5 - Estimativas brutas, das características dos óbitos de mulheres com câncer de
mama, Rio de Janeiro entre 2000 a 2010.........................................................................42
Tabela 6 - Estatística do modelo de regressão simples de Cox para análise da
sobrevivência em 60 meses de pacientes com câncer de mama segundo grupo de
estadiamento “Curável” e “Não Curável”, Rio de Janeiro 2000 a 2005.........................52
Tabela 7 - Estatística de avaliação da qualidade do ajuste das variáveis do Modelo
multivariado de Cox, grupo curável................................................................................54
Tabela 8 - Função de verossimilhança da inserção de variáveis do modelo multivariado
de Cox grupo “Não Curável”...........................................................................................55
Tabela 9 - Estatística do modelo de regressão multivariado de Cox para análise da
sobrevivência em 60 meses de pacientes com câncer de mama segundo grupo de
estadiamento “Curável”, Rio de Janeiro 2000 a 2005.....................................................56
Tabela 10 - Estatística do modelo de regressão multivariado de Cox para análise da
sobrevivência em 60 meses de pacientes com câncer de mama segundo grupo de
estadiamento “Não Curável”, Rio de Janeiro 2000 a 2005.............................................57
x
Índice de figuras
Figura 1 - Distribuição da população do estudo segundo base de dados secundárias em
saúde, Rio de Janeiro.......................................................................................................27
Figura 2 - Gráficos de distribuição dos eventos ao longo do tempo...............................28
Figura 3 - Distribuição dos casos nas bases de dados secundários.................................30
Figura4 - Curva de probabilidade de sobrevivência global dos pacientes com câncer de
mama em 60 meses, Rio de Janeiro 2000 a 2005............................................................43
Figura 5 - Curvas de probabilidade de sobrevivência acumulada para pacientes com
câncer de mama segundo variáveis selecionadas no período de 60 meses, Rio de Janeiro
2000 a 2005.....................................................................................................................44
Figura 6 - Resíduos de Shoenfeld do modelo final, de regressão múltipla do grupo
Curável, ajustado para os pacientes com câncer de mama, APAC entre 2000 a
2003.................................................................................................................................73
Figura 7 - Resíduos de Shoenfeld do modelo final, de regressão múltipla do grupo Não
Curável, ajustado para os pacientes com câncer de mama, APAC entre 2000 a
2003.................................................................................................................................76
1
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.........................................................................................................02
1.1. Epidemiologia do câncer de mama.....................................................................05
1.2. Sobrevivência de pacientes com câncer de mama..............................................08
1.3. Rastreamento e tratamento do câncer de mama.................................................10
1.4. Fatores prognósticos para o câncer de mama.....................................................17
2. JUSTIFICATIVA......................................................................................................22
3. OBJETIVOS..............................................................................................................24
3.1 Objetivo geral......................................................................................................24
3.2 Objetivos específicos...........................................................................................24
4. MATERIAIS E MÉTODOS......................................................................................25
4.1 Desenho do estudo...............................................................................................25
4.2 Fonte de dados e população de estudo.................................................................25
4.3 Método de relacionamento de banco de dados (Linkage)...................................30
4.4 Variáveis de interesse para as análises................................................................33
4.4.1 Variável dependente...................................................................................34
4.4.2 Variáveis independentes.............................................................................34
4.5 Análise dos dados................................................................................................36
4.6 Aspectos éticos....................................................................................................37
5. RESULTADOS.........................................................................................................38
5.1 Análise descritiva................................................................................................38
5.2 Análise de sobrevivência.....................................................................................43
5.3 Análise dos modelos de regressão simples de Cox.............................................50
5.4 Análises dos modelos de regressão multivariados de Cox..................................54
6. DISCUSSÃO.............................................................................................................59
7. CONCLUSÃO...........................................................................................................64
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................................65
Apêndices........................................................................................................................73
2
1. INTRODUÇÃO
O câncer é uma das principais causas de morbidade e mortalidade no mundo,
registrando anualmente aproximadamente 10 milhões de casos novos e 6 milhões de
óbitos (World Health Organization, 2007).
O câncer sempre foi considerado uma doença dos países desenvolvidos, com
grandes recursos. Há aproximadamente quatro décadas, essa situação se modificou e o
câncer tronou-se o principal ônus para os países em desenvolvimento, resultando em um
evidente problema de saúde pública mundial. De acordo com a Organização Mundial da
Saúde (OMS) para o ano de 2030 serão 27 milhões de casos incidentes de câncer, 17
milhões de mortes por câncer e 75 milhões de pessoas vivas, anualmente, com câncer. O
maior efeito desse aumento vai incidir em países de baixa e média rendas.
O relatório da Organização Mundial de Saúde (2008) destaca que mais de vinte
milhões de pessoas vivem com câncer atualmente em todo o mundo. Estima-se que o
número de casos novos a cada ano aumentará de 10 milhões em 2000 para 15 milhões
em 2020; 60% desses casos novos estarão concentrados nos países menos
desenvolvidos.
Esta alta incidência resulta em uma taxa de mortalidade maior do que a atribuída
aos pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), tuberculose e
malária juntos. Nos países em desenvolvimento, o câncer está entre as três principais
causas de mortes em adultos, 12,6% dos óbitos são causados pelo câncer. No Brasil, o
câncer encontra-se entre as quatro primeiras causas de óbito, em todas as macrorregiões,
ao lado das doenças do aparelho circulatório, causas externas, afecções perinatais e
doenças infecciosas (Ministério da Saúde, 2010). Nas regiões Sul e Sudeste o câncer é a
segunda causa de morte, no Nordeste e Centro Oeste é a terceira e no Norte é a quarta
causa de morte (Ministério da Saúde, 2010).
De acordo com as estimativas para o câncer no Brasil em 2012, que serão
válidas também para o ano de 2013, ocorrerá aproximadamente 518.510 casos novos de
câncer, incluindo os casos de pele não melanoma. São esperados um total de 257.870
casos novos para o sexo masculino e 260.640 para o sexo feminino. Os tipos mais
incidentes para o sexo feminino, excluindo os tumores de pele não melanoma, são o
3
câncer de mama (53 mil), colo do útero (18 mil), cólon e reto (16 mil), tireoide (11
mil) e pulmão (10 mil) (Ministério da Saúde – INCA, 2011).
O câncer de mama representa um sério problema de saúde pública, tanto em
relação ao aumento da incidência como ao número de óbitos entre mulheres, com
predomínio de diagnóstico em fase avançada da doença em países em desenvolvimento
como o Brasil (American Cancer Society, 2011). A Organização Mundial da Saúde
(2007) estima que, por ano, ocorram mais de 1.050.000 casos novos de câncer de mama
em todo o mundo, o que o torna o câncer mais comum entre as mulheres.
No Brasil, não tem sido diferente, o câncer de mama no país vem aumentando
tanto em relação à incidência como ao número de óbitos em mulheres de todas as
idades. As estratégias para seu controle envolvem desde a formulação de políticas
específicas, até a mobilização da sociedade, incluindo a organização e o
desenvolvimento de ações e serviços, assim como atividades de ensino e pesquisa mama
(Thuler, 2005; Pinho & Coutinho, 2007; MS/INCA, 2007; MS/INCA 2011).
Segundo Araújo e Fernandes (2008) o câncer de mama é mais preocupante
devido a sua alta frequência e, sobretudo, pelos efeitos psicológicos que afetam a
percepção da sexualidade e a própria imagem pessoal. É relativamente raro antes dos 35
anos de idade, mas acima desta faixa etária a incidência cresce rápida e
progressivamente.
Até o momento, o câncer de mama não pode ser evitado. Todavia, algumas das
etapas da história natural da doença são conhecidas, bem como seus fatores de risco e de
proteção. De acordo com Pinho & Coutinho (2007) estudos bem desenhados e
controlados mostram que a idade avançada, geralmente após os 50 anos, é o fator mais
importante e em muitos casos é o único encontrado. Contudo, outros fatores também já
estão estabelecidos na causalidade da doença como: histórico familiar de câncer de
mama; alterações em alguns genes responsáveis pela regulação e pelo metabolismo
hormonal e reparo de DNA, como BRCA1, BRCA2 e p53; elevada densidade do tecido
mamário; antecedente pessoal de hiperplasia atípica ou carcinoma lobular in situ; alta
dose de radiação, como resultado de procedimentos médicos, também são fatores de
risco para câncer de mama (Thuler, 2005; American Cancer Society, 2011; Pinho &
Coutinho, 2007).
4
Outros fatores que contribuem para a marcante variação internacional das taxas
de incidência incluem a fecundidade e os fatores hormonais. São citados como fatores
reprodutivos que aumentam o risco de desenvolvimento do câncer de mama: o uso
prolongado de contraceptivos orais, primeira gestação tardia, longa história menstrual
(menarca precoce e/ou menopausa tardia). Cabe ressaltar que o número de ciclos
ovarianos está diretamente associado ao risco de desenvolver câncer da mama,
diminuindo cerca de 15% a cada ano de retardo do início da menarca, bem como
aumentando aproximadamente 3% a cada ano de retardo da menopausa (INCA, 2011;
American Cancer Society, 2011; Inumaru et al, 2011; Pinho & Coutinho, 2007; Thuler,
2005).
Alguns fatores de risco potencialmente modificáveis são aqueles relacionados ao
sobrepeso ou obesidade após a menopausa, uso de terapia hormonal pós-menopausa
(estrogênio e progesterona, especialmente combinados), sedentarismo, tabagismo e
consumo de bebida alcoolica (Thuler, 2005; American Cancer Society, 2011; Pinho &
Coutinho, 2007; Inumaru et al, 2011).
De acordo com a revisão sistemática (Inumaru et al, 2011), que confirma as
evidências científicas estabelecidas pelo World Cancer Research Fund e American
Institute for Cancer Research foi demonstrado que o aumento das medidas
antropométricas (circunferência da cintura, peso ao longo da vida adulta e estatura)
representa fator de risco para o desenvolvimento do câncer de mama na pós-menopausa.
A ingestão de bebida alcoólica representa fator de risco para esta enfermidade, na pré e
na pós-menopausa, segundo a maior parte dos estudos incluídos nesta revisão
sistemática (Inumaru et al, 2011).
A prevenção primária dessa neoplasia ainda não é totalmente possível em razão
da variação dos fatores de risco e das características genéticas que estão envolvidas na
sua etiologia. As recomendações para prevenção primária do câncer de mama consistem
em algumas medidas tais como: alimentação saudável, pratica regular de atividade física
e controle do peso corporal (MS/INCA, 2007; MS/INCA 2011; American Cancer
Society, 2011). A amamentação exclusiva até os seis meses pode evitar 28% dos casos
de câncer de mama. Entretanto a exposição excessiva à radiação ionizante (Raios-X)
aumentam o risco de câncer de mama (MS/INCA, 2007; American Cancer Society,
2011).
5
Um estudo de caso-controle, proposto por Fejerman e colaboradores (2008)
realizado entre mulheres americanas e latinas mostra que mulheres com diagnóstico de
câncer de mama tinham idade média de 55 anos no momento do diagnóstico,
amamentavam menos, tinham maior probabilidade de história de doença benigna da
mama, história familiar de câncer de mama, menarca precoce, maior consumo de álcool,
e maior ingestão de calorias diárias.
Pesquisadores buscam relacionar o câncer de mama a fatores socioeconômico e
biológicos. A conclusão gira em torno de que todos esses fatores de risco devem ser
considerados simultaneamente. A união de fatores de risco contribuem para identificar
grupos de maior risco, que poderiam se beneficiar de um programa sistemático para a
detecção precoce da doença e determinar as disparidades no tempo de sobrevivência de
pacientes com câncer de mama (Thuler, 2005; Pinho & Coutinho, 2007; MS/INCA,
2007; Fejerman et al, 2008; American Cancer Society, 2011; MS/INCA 2011; Inumaru
et al, 2011).
1.1 Epidemiologia do câncer de mama
O aumento da incidência do câncer de mama é observado no Brasil e no mundo.
Das quase 6 milhões de neoplasias malignas que ocorreram entre as mulheres em 2007
o câncer de mama foi o tipo mais diagnosticado. O câncer de mama ocupou o primeiro
lugar com 1,3 milhões de casos novos, sendo 27% nos países desenvolvidos e 19% em
países em desenvolvimento. Nos países em desenvolvimento o aumento de novos casos
foi duas vezes maior do que o observado em países desenvolvidos (Fejerman et al,
2008).
De acordo com as estimativas globais para o ano de 2012 a incidência dessa
doença, na maioria dos países, supera algumas previsões, com um aumento anual de
cerca de 0,5% desde 1990 (Parkin, 2002). Em 1970, apenas 15% dos novos casos de
câncer eram diagnosticados em países de renda baixa e moderada comparando com 56%
em 2008, estima-se que, em 2030, essa proporção atingirá 70% (Tiezzi, 2010).
Além da melhoria na qualidade dos registros e do aumento do número de
mulheres rastradas, alguns fatores como o aumento da exposição a fatores de risco para
câncer em geral, a diminuição da fecundidade, a queda da mortalidade por doenças
6
infecciosas, o aumento da expectativa de vida, levando a uma população
proporcionalmente maior de adultos e idosos, aconteceram nestes países há algumas
décadas sendo determinantes para a evolução da incidência do câncer de mama nos
países em desenvolvimento (Robles & Galanis, 2002; American Cancer Society, 2011).
As taxas de incidência para 2008 (Word Halth Oganization) variaram de 8,2
casos por 100.000 em Moçambique a 115.5 nos Estados Unidos. Incidências mais
elevadas foram observadas na América do Norte (117.6 por 100.000 mulheres),
Austrália (126.5 por 100.000 mulheres), e Europa Ocidental (155.2 por 100.000
mulheres); níveis intermediários foram encontrados na Europa Central e Oriental (73.5
por 100.000 mulheres) e as menores taxas na África e Ásia (18.7 e 26.4 por 1000.000).
Essa variação reflete que em alguns países subdesenvolvidos o rastremento, o
diagnóstico e o registro ainda são muito precários. Nos últimos 25 anos houve um
aumento de 30% nas taxas de incidência do câncer de mama em países em
desenvolvimento, essa mudança se deve principalmente ao aumento do rastreamento
(American Cancer Society, 2011).
De acordo com as estimativas do câncer em 2012 (INCA, 2011), esperam-se,
para o Brasil, 52.680 casos novos de câncer da mama, com um risco estimado de 52
casos a cada 100 mil mulheres. Sem considerar os tumores da pele não melanoma, esse
tipo de câncer também é o mais frequente nas mulheres das regiões Sudeste (69/100
mil), Sul (65/100 mil), Centro-Oeste (48/100 mil) e Nordeste (32/100 mil). Na região
Norte é o segundo tumor mais incidente (19/100 mil).
Entre as principais capitais do país, São Paulo (5.760 casos novos), Rio de
Janeiro (4.190 casos novos) Belo Horizonte (1.000 casos novos) e Porto Alegre (980
casos novos) são observados as maiores incidência do câncer de mama (INCA, 2011).
Tal fato deve-se, além da maior prevalência de fatores de risco nessas cidades, ao
atendimento de pacientes advindas de cidades do interior e mesmo de outros estados
como Norte e Nordeste (Gebrim, 2007).
Em relação à mortalidade o câncer de mama é a principal causa de morte por
câncer entre mulheres no mundo. Embora a incidência de câncer de mama esteja
aumentando em todo o mundo, a mortalidade tem se mantido estável ao longo dos
últimos 25 anos em países desenvolvidos. Essa tendência tem sido atribuída a detecção
7
precoce através de mamografia e pela melhoria no tratamento (American Cancer
Society, 2011).
É importante observar que as taxas atuais de mortalidade por câncer são
inversamente proporcionais à renda per capita em cada país ou região. Em países de
baixa renda, 75% dos casos de câncer são fatais em comparação com 46% em países
com alta renda (Beaulieu, 2009).
Ao contrário dos países desenvolvidos a mortalidade por câncer de mama vem
aumentando na maior parte da América Latina (Robles & Galanis, 2002). Nos últimos
20 anos ocorreu um aumento da mortalidade por este tipo de câncer de forma mais
acentuada em países em desenvolvimento como México, Venezuela, em seguida Brasil,
Costa Rica e Colômbia (Lozano-Ascencio et al, 2000).
No Brasil dois indicadores caracterizam o câncer como um problema de saúde
pública: o aumento gradativo da incidência e da mortalidade por câncer,
proporcionalmente ao crescimento demográfico e ao desenvolvimento sócioeconômico.
O que representou um desafio para o sistema de saúde no sentido de se garantir o acesso
pleno e equilibrado da população ao diagnóstico e tratamento dessa doença (INCA,
2011).
Acompanhando o padrão mundial, a partir do final da década de 70, o câncer de
mama assume posição de destaque entre as principais causas de morte em mulheres no
Brasil (15,5%); padrão também observado no estado do Rio de Janeiro (19,2%)
(MS/INCA, 2002). Embora o aumento na taxa de mortalidade por câncer de mama
possa também ser reflexo da melhora das técnicas de diagnóstico e do registro nas
declarações de óbito, a principal causa é revelada pela deficiência nas medidas de
rastreamento e controle da doença (Pinho & Coutinho, 2007).
O grande desafio atual para o controle das taxas de mortalidade por câncer de
mama decorre da falta de acesso aos poucos centros especializados, que por sua vez
nem sempre estão capacitados para diagnóstico e tratamento rápido. A falta de um
programa nacional regionalizado e hierarquizado para detecção precoce dificulta o
gerenciamento das ações, sendo frequente a migração de pacientes provenientes de
áreas com atendimento deficiente, sobrecarregando e onerando os centros mais ágeis e
de fácil acesso, como ocorre nas capitais de São Paulo e no Rio de Janeiro. Por isso
apesar da tendência de aumento da mortalidade por câncer de mama ser semelhante em
8
todas as regiões do país, as taxas sempre são mais altas nas capitais (Pinho &
Coutinho, 2007; Gonçalves, 2007; Gebrim, 2007; Azevedo & Silva, 2011).
Uma questão fundamental para análise e planejamento da saúde é a investigação
epidemiológica dos principais fatores que causam aumento da morbimortalidade na
população. A mortalidade por câncer é influenciada não somente pelos fatores clínicos e
socioeconômicos, mas também pela disponibilidade e qualidade da assistência prestada,
estudos epidemiológicos no monitoramento e avaliação da situação de saúde possuem
papel primordial, ao gerar dados quantitativos a respeito da saúde do conjunto da
população ou de seus segmentos, contribuindo de modo relevante para o
estabelecimento do diagnóstico de saúde das populações.
1.2 Sobrevivência de pacientes com câncer de mama
Segundo a Organização Mundial de Saúde (2007) a probabilidade de sobrevivência
por câncer de mama mais favorável encontra-se em países desenvolvidos e a pior
probabilidade de sobrevivência em alguns países em desenvolvimento, resultado das
diferentes taxas de mortalidade no mundo.
A sobrevivência por câncer de mama pode ser relacionada com
estado de saúde, acesso aos serviços de saúde, pobreza, estatus de renda, escolaridade,
fatores comportamentais, diagnóstico precoce, tipo de tratamento e sua qualidade
(Baquet & Commiskey, 2000).
Um estudo global de sobrevivência de mulheres com diagnóstico de câncer de
mama encontrou grande variações entre as estimativas da sobrevivência global nos 5
anos de acompanhamento entre as regiões. Na América do Norte 84% das mulheres
sobreviveram aos cinco anos, em países europeus esta estimativa variou de 70 a 79% e
para o Brasil a probabilidade de sobrevivência estimada foi menos que 65% assim como
na Eslováquia (Lozano-Ascencio et al, 2004).
A probabilidade de sobrevivência global encontrado nos estudos realizados no
Brasil com um período de acompanhamento de 5 anos, variou de acordo com a região.
Em estudo realizado no Belém e no Pará foi estimada uma probabilidade de
sobrevivência de 61% (Pereira, 2001); No Rio de Janeiro este percentual é de 75%
(Azevedo et al, 2004); Santa Catarina 76% (Schneider & D’orsi, 2009); Juiz de Fora
9
81%; (Guerra et al, 2009) e em Santa Maria, Rio Grande do Sul 87% (Moraes et al,
2006).
O Projeto Eurocare (2003) encontrou uma relação positiva entre idade ao
diagnóstico e tempo de sobrevivência. Achado consistente com outro estudo onde a
probabilidade de sobrevivência global foi pior para os mais jovens de 40 anos, e esta
diferença foi independente do estádio do tumor e do tipo de tratamento (Ugnat et al,
2004) Segundo Brito et al (2009) algumas possíveis causas para essa situação seriam
falta de outros fatores de risco concorrentes de morte, envolvimento dos nódulos
linfáticos e resultados negativos de receptor hormonal.
Diferenças socioeconômicas e entre raça-etnia dos grupos desempenham um
papel determinante na mortalidade e nas disparidades no tempo de sobrevivência.
Mulheres negras ainda possuem menor tempo de sobrevivência, estando mais propensas
ao óbito em até 5 anos quando comparadas as mulheres brancas. (Harper et al, 2009;
Bloomberg, 2007; Lantz et al, 2006; Baquet et al., 2000; Deshpande et al., 2009;
Newman et al, 2006; Dignam, 2006).
Em estudo realizado por Schneider & D’orsi (2009) a raça/cor branca apresentou
melhor tempo de sobrevivência (76%) que a raça/cor negra, parda, amarela e indígena
agrupadas (62%). Ao estratificar por escolaridade mostrou que mulheres com nível
superior apresentam melhores taxas de sobrevivência global em cinco anos (92%)
quando comparadas às mulheres com 2º grau (84%), 1º grau (73%) e analfabetas (56%)
(Schneider & D’orsi, 2009; Guerra et al, 2009).
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (2008) os diferentes estádios
apresentam prognósticos diferenciados. Para pacientes em estádio 0 ou I, somente uma
em cada oito mulheres morre em dez anos. Para mulheres com diagnóstico em estádio
II, um terço morre em dez anos, e para os estádios III e IV o prognóstico é reservado,
sendo que poucas mulheres de estádio IV permanecem vivas ao fim de dez anos.
Mulheres com estadiamento mais elevado (III e IV) e grau histopatológico elevado (G3)
apresenta maior risco de morte (Moraes et al, 2006; Brito et al, 2009; Schneider &
D’orsi, 2009; Guerra et al, 2009).
A melhor taxa de sobrevivência foi observada entre as mulheres que tiveram
carcinoma sem infiltração ao diagnóstico (Schneider & D’orsi, 2009). Os
comprometimentos dos linfonodos regionais afetam, significativamente, a probabilidade
10
de sobrevivência das pacientes com câncer de mama (Moraes et al, 2006). Estudo
conduzido por Azevedo e colaboradores, (2004) mostrou uma variação na probabilidade
de sobrevivência de 64% entre as mulheres que apresentaram metástase para linfonodos
e de 84% para as que não apresentaram.
O tamanho do tumor também se apresenta como fator determinante. O risco
acumulado de óbito por câncer de mama foi de cerca de duas vezes para tamanho
tumoral maior que dois centímetros ao diagnóstico e de quatro vezes na presença de
comprometimento ganglionar axilar (Guerra et al, 2009). O receptor de estrógeno e
c-erbB-2 afetam a sobrevivência das pacientes com câncer de mama (Azevedo et al,
2004; Moraes et al, 2006; Brito et al, 2009).
Quando a variável resposta de interesse de um estudo é o tempo entre o
acontecimento entre dois eventos podemos utilizar técnicas de análise de sobrevivência.
Em estudos de sobrevivência relacionados ao câncer há o interesse em saber o efeito dos
fatores que podem determinar ou influenciar no tempo de sobrevivência de um
indivíduo ou grupo (Bustamante-Teixeira, 2002).
A análise de sobrevivência tem o tempo (variável-dependente) como objeto de
interesse, e se destina a analisar o tempo até a ocorrência de um evento (desfecho) ou o
risco da ocorrência de um evento por unidade de tempo (Carvalho et al, 2011;
Bustamante-Teixeira et al, 2002).
A probabilidade de sobrevivência é uma medida frequentemente utilizada é
influenciada pelo estádio da doença, a disponibilidade de acesso dos serviços de saúde e
a efetividade do tratamento, entre outros aspectos. Dentro deste panorama, este estudo
tem como objeto de pesquisa a sobrevivência de mulheres com diagnóstico de câncer de
mama em uma coorte no município do Rio de Janeiro.
1.3 Rastreamento e tratamento do câncer de mama
A prevenção do câncer de mama é bastante complexa, em virtude da
multiplicidade de fatores envolvidos e da capacidade de intervenção sobre esses fatores,
ainda limitada, tornando difícil o controle. A detecção precoce é a estratégia utilizada
para controle, porém a grande maioria dos casos, ainda é detectado em estádios mais
avançados. Programas de detecção são fundamentais na redução da mortalidade por esse
11
tipo de câncer. Segundo Ricci e Pinotti (2000) a mortalidade pode ser reduzida em
aproximadamente 30% por meio de programas de screening.
Em relação à detecção precoce são adotadas duas estratégias: o diagnóstico
precoce e o rastreamento. O diagnóstico precoce consiste na conscientização da
população e de profissionais de saúde para os sinais e sintomas precoces do câncer
considerando os indivíduos sintomáticos. O rastreamento significa submeter indivíduos
sem sintomas a exames de triagem para detectar o câncer (ou lesões precursoras do
câncer) e organizar referências para confirmação diagnóstico e tratamento (Silva &
Hortale, 2012; World Health Organization, 2007).
O rastreamento do câncer de mama envolve a identificação do câncer em seus
estágios iniciais, em pessoas assintomáticas para possibilitar melhores prognósticos. No
Brasil o rastreamento envolve o exame clínico da mama, a ultrassonografia e a
mamografia. O exame clínico da mama é parte do atendimento integral à saúde da
mulher deve der realizado independente da faixa etária. A ultrassonografia é direcionada
para mulheres a partir de 40 anos de idade e deve ser realizada anualmente (MS/INCA,
2009). O rastreamento por mamografia é indicado para as mulheres com idade entre 50
a 69 anos com intervalo máximo de dois anos entre os exames (MS/INCA, 2007;
MS/INCA, 2009).
Alguns grupos populacionais são considerados de risco elevado para o
desenvolvimento do câncer de mama: mulheres com histórico familiar de pelo menos
um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com câncer de mama abaixo dos 50
anos de idade; histórico familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã
ou filha) com câncer de mama bilateral ou câncer de ovário em qualquer faixa etária;
histórico de câncer de mama masculino; e diagnóstico histopatológico de lesão mamária
proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ. Para esses grupos é recomendado
exame clínico e mamografia anual, a partir dos 35 anos (MS/INCA, 2003; MS/INCA,
2004; MS/INCA, 2007).
O rastreamento pode ser implementado de duas formas: oportunístico e
organizado. O rastreamento oportunístico busca captar mulheres através da realização
de uma consulta, que muitas vezes é feito na consulta ginecológica. O modelo de
rastreamento organizado é caracterizado pela busca ativa da população-alvo, através de
12
programas que apresentam o monitoramento de indicadores de processos e resultados
(Silva & Hortale, 2012; World Health Organization, 2007).
De acordo com o estudo de Silva & Hortale (2012) no Brasil o rastreamento
oportunístico ainda é o predominante, até o momento, apenas um município implantou
rastreamento organizado para o câncer de mama (Curitiba em novembro de 2009).
Os programas de rastreamento e controle do câncer de mama são divergentes
entre os países. O início, a periodicidade e o término do rastreamento não são
consensuais. Além disso, as recomendações podem variar dentro do mesmo país, nos
Estados Unidos, sete municípios emitiram recomendações diferentes da idade e
freqüência do rastreamento (USPSTF, 2009).
A mamografia é considerada o padrão ouro para o rastreamento da população
em risco, sua acurácia depende de vários fatores, desde fatores intrínsecos à mulher
como a densidade das mamas, idade, utilização de terapia de reposição hormonal; até
fatores extrínsecos como à variabilidade técnica do exame (Silva & Hortale, 2012;
MS/INCA, 2009).
De acordo com a atualização dos Serviços Preventivos dos EUA (USPSTF,
2009) a realização de mamografia em mulheres com idade entre 40 a 49 anos não é
preconizada. Para essa faixa etária os resultados falso-positivos são mais comuns, a
indicação deve ser individual e levar em consideração o contexto do paciente. É
recomendado a mamografia com intervalo de dois anos para mulheres entre 50 e 74
anos. Em mulheres de 75 anos ou mais os benefícios da mamografia não são evidentes
para ser preconizado, sem falar que o sobrediagnóstico é uma preocupação maior para
as mulheres nos grupos etários mais velhos.
O Exame Clínico das Mamas (ECM) deve ser realizado por profissional
capacitado, consiste na inspeção visual e palpação das mamas. Sua eficácia é inferior a
da mamografia. Em muitos países não é mais preconizado o ECM como exame de
rastreamento. O autoexame das mamas é uma estratégia de rastreamento que é realizado
pela própria mulher que inspeciona e palpa suas mamas a procura de alterações. Muitos
estudos mostram que sua prática não se mostrou eficaz em reduzir a mortalidade por
câncer de mama e aos poucos vem sendo abandonada (Silva & Hortale, 2012;
MS/INCA, 2009). Segundo a USPSTF (2009) para o ECM não há evidências
suficientes para avaliar os benefícios e danos adicionais em mulheres com 40 anos ou
13
mais e o autoexame não deve ser recomendado por médicos e profissionais de saúde.
Em relação as novas modalidades de mamografia para o rastreamento do câncer
de mama (mamografia digital ou ressonância magnética) o USPSTF (2009) concluiu
que as evidências atuais são insuficientes para avaliar os benefícios e danos adicionais.
A queda na incidência vem sendo observada desde 2000 em determinados países
que registram estabilidade no diagnóstico precoce desde meados de 1990. Taxas de
utilização da mamografia foram mais baixas entre os grupos mais desfavorecidos, o que
contribui para taxas mais elevadas de fase tardia do diagnóstico e menor sobrevida
(Harper et al, 2009).
Estudos que buscam relacionar os fatores associados às características das
mulheres quanto à utilização da mamografia mostram que o uso está muito relacionado
ao acesso aos serviçoes de saúde, seguro de saúde privado, acompanhamento médico
regular, faixa etária e pricipalmente condição socioeconomica (O’Malley et al, 2001;
Schootman et al, 2006; Kothari & Birch, 2004; Siahpush & Singh, 2002). Alguns
estudos mostram que as diferenças raciais e étnicas na prevalência do uso de
mamografia desaparecem ao serem controladas por outros fatores que são, de fato,
determinantes como escolaridade e renda (O’Malley et al, 2001; Schootman et al,
2006). No Brasil, os estudos mostram que a realização do exame é maior entre as
mulheres na faixa etária preconizada para o rastreamento (50 a 69 anos), também
aumenta com a renda familiar, escolaridade e para quem têm plano de saúde . Contudo
identificam que entre as mulheres brancas, casadas e que residem em área metropolitana
a chance de realizar mamografia é três vezes maior (Amorin et al, 2008; Oliveira et al,
2011; Novaes & Mattos, 2009; Lima-Costa & Matos, 2003).
A estimativa do número de mamógrafos recomendados em uma região deve
considerar: a população feminina na faixa etária preconizada, a área geográfica em que
as distâncias podem levar à instalação de mais mamógrafos para facilitar o acesso ao
rastreamento e o número de radiologistas disponíveis e experientes na interpretação da
mamografia para atingir a sensibilidade e especificidade ideal (Autier & Ouakrim, 2008;
Elkin et al, 2010).
Estudo de Autier e Ouakrim (2008) sobre os determinantes do número de
mamógrafos em 31 países mostra uma variação considerável na distribuição do número
de mamógrafos. Em alguns locais o número de mamógrafos em serviço encontrava-se
14
bem acima do necessário de acordo com as recomendações. A concentração desigual
de mamógrafos em alguns países podem ter conseqüências indesejáveis, tais como
rastreamento desnecessário, fora da faixa etária preconizada e intervalo menor entre os
exames levando ao aumento da exposição a radiação.
Esforços para aumentar o número de mamógrafos em áreas de baixa capacidade
podem melhorar as taxas de utilização de mamografia e reduzir as disparidades
geográficas no rastreamento do câncer de mama. Mulheres que vivem em municípios
com capacidade inadequada têm chances menores de ter tido uma mamografia
comparando com mulheres em municípios com capacidade adequada (O`Malley et al,
2001; Autier & Ouakrim, 2008; Elkin et al, 2010). Segundo Elting e colaboradores
(2009) e Harper e colaboradores (2009) locais com capacidade inadequada de
rastreamento estão associados com diagnóstico tardio da doença e estadiamento mais
avançado.
De acordo com Silva & Hortale (2012) todos os prejuízos e problemas em
relação à mamografia podem ser reduzidos por meio da seleção adequada do público-
alvo, a garantia da qualidade dos processos, qualificação dos profissionais que atuam no
rastreamento e implantação de avaliação de resultado e impacto dos programas de
rastreamento. Programas de rastreamento são mais custo-efetivo, produzem menos
malefícios e produzem maior equidade no acesso do que o rastreamento “oportunístico”.
Em relação ao tratamento do câncer de mama temos as seguintes abordagens:
cirúrgica, radioterápica, quimioterápica e hormonioterápica. A escolha da terapia
depende não só do estádio da doença, mas também de outros fatores que interferem no
prognóstico como: idade, estado menopausal, estadiamento, grau histológico,
hormônios receptores e do estado de saúde geral do paciente (Nogueira et al, 2010).
A cirurgia e a hormonioterapia são terapias consideradas adjuvantes tem como
objetivo diminuir a chance de recidiva local e sistêmica. A radioterapia diminui a
chance de recidiva local e a quimioterapia a recidiva sistêmica (Brito et al, 2005;
MS/INCA, 2004; Sampaio et al, 2012).
O tratamento primário do câncer de mama é a cirurgia. Seja uma cirurgia radical
ou um dos procedimentos conservadores, essa pode ser considerada a principal
abordagem terapêutica para o câncer de mama (Tiezzi, 2010). O tratamento cirúrgico
pode ser dividido em conservador e não conservador. A mastectomia parcial consiste na
15
cirurgia conservadora é indicada para tumores com extensões menores. A
mastectomia total é chamada cirurgia não conservadora é indicada quando não é
possível assegurar a obtenção de margens livres, em função da extensão ou
multicentricidade do tumor (MS/INCA, 2004; Sampaio et al, 2012).
O tratamento radioterápico utiliza radiações para destruir um tumor ou impedir o
aumento das células tumorais. Este método pode ser utilizado antes da cirurgia para
reduzir o tamanho do tumor. E quando usado após a cirurgia tem o objetivo de destruir
as células remanescentes. Pode ser associado à quimioterapia ou outros tipos de
tratamentos e também de forma isolada (MS/INCA, 2004; Sampaio et al, 2012).
A quimioterapia é um tratamento para neoplasias a base de compostos químicos.
No tratamento de câncer é chamada de quimioterapia antineoplásica ou quimioterapia
antiblástica, mas pode ser utilizada em tratamento de outras doenças. A quimioterapia
antineoplásica, ou seja, a utilização de agentes químicos, isolados ou em combinação,
com o objetivo de tratar os tumores malignos, tem-se tornado uma das mais importantes
e promissoras maneiras de combater o câncer (Fonseca & Machado, 2000; Silva et al,
2010).
A hormonioterapia ou terapia endócrina adjuvante consiste no uso de
substâncias semelhantes ou inibidoras de hormônios para tratar as neoplasias que são
dependentes desses hormônios (Brito et al, 2005; MS/INCA, 2004; Sampaio et al,
2012).
Todos os tipos de tratamento variam de acordo com sua relevância e a ordem de
indicação. Geralmente, os tratamentos propostos associam duas ou mais abordagens,
levando em consideração, além do estadiamento da doença, as características
individuais, tanto clínicas como psicológicas, visando a obter melhor qualidade de vida
para a paciente após o tratamento (Nogueira et al, 2010). Normas de utilização são
encontradas em protocolos amplamente disponíveis no Brasil como o de Bases Técnicas
para Autorização para Procedimentos de Alta Complexidade – APAC em Oncologia
(Tabela 1).
16
Tabela 1 – Tratamento segundo normas e bases da APAC – ONCO.
Estádio do câncer Tratamento sugerido por estádio
Estádio 0 Cirurgia (CIR)
Estádio I
CIR ou não (1); Radioterapia (RT) ou não (1);
Quimioterapia (QT) adjuvante ou não (1);
QT curativa (2)
Estádio II CIR; RT; QT adjuvante; QT prévia ou não (1);
QT curativa (2)
Estádio III CIR; RT; QT prévia; QT adjuvante; QT curativa (2);
QT de controle ou não (1)
Estádio IV e Recidiva CIR ou não (1); RT ou não (1); QT paliativa; QT curativa
ou não (1 e 2); QT de controle ou não (1)
Fonte: Autorização para Procedimentos de Alta Complexidade – APAC em Oncologia (2003). (1) Ver a descrição do procedimento ou consultar o SIA/CGSIAH/DECAS/SAS/MS (2) Tumores curáveis pela QT
Segundo estudo de sobrevivência relizado no Canadá (Ugna et al., 2004), a
mastectomia preventiva é uma opção considerada para as mulheres que fazem parte do
grupo de risco, ou seja, mulheres com um forte histórico familiar de câncer de mama e
aqueles que têm uma mutação nos genes p53, BRCA1 ou BRCA2. A quimioterapia
pode ser considerada para pacientes com hormônio receptor-negativo da doença ou
câncer avançado. Terapia hormonal com ou sem quimioterapia é geralmente atribuída
para receptor positivo de câncer. Uma combinação das três modalidades (cirurgia,
radioterapia e quimioterapia) seria recomendada, em geral, para pacientes de maior
risco (com quatro ou mais linfonodos axilares positivos, grandes tumores primários,
recepstor de estrógeno ou receptro de progesterona negativos, grau 2-3, 35 anos de
idade e mais jovens).
De acordo com estudo sobre a assistência oncológica no Estado do Rio de
Janeiro (Brito et al, 2005) a utilização da hormonioterapia para o tratamento das
pacientes é muito grande, fato relacionado à maior prevalência de receptores hormonais
positivos na população feminina e à eficácia dessa terapêutica na diminuição de
ocorrência de micro metástase nas pacientes com câncer de mama. No mesmo estudo
identificou-se que algumas intervenções recomendadas e com eficácia documentada
17
foram subutilizadas (radioterapia, hormonioterapia, cirurgia para estadiamentos
recomendados) e outras terapêuticas desaconselhadas (hormonioterapia para pacientes
com receptores hormonais negativos) foram utilizadas, contradizendo os protocolos
nacionais e internacionais (Brito et al, 2005).
Em estudo sobre tipos de tratamento realizados em países europes, para detectar
diferenças no estágio e terapia empregada no tratamento do câncer de mama (Eurocare
Working Group, 2001), o tratamento mais comum foi o cirúrgico, sendo que a cirurgia
conservadora mais linfadenectomia axilar e radioterapia foi a mais utilizada, (31% dos
pacientes). O segundo tratamento mais comum foi a mastectomia (com ou sem
linfadenectomia axilar), esta modalidade foi mais utilizada em países onde cirurgia
conservadora era menos frequente.
A combinação da cirurgia com a radioterapia é mais utilizada para o câncer local
ou regional, e pode curar o câncer em estádios iniciais. Tradicionalmente o tratamento
local, com cirurgia e radioterapia pós-operatória, tem sido realizado antes da
quimioterapia (Faria et al, 2001). A omissão do tratamento radioterápico está associada
à diminuição da sobrevivência pela doença (Hooning et al, 2006; Joslyn, 2006).
Em ambos os estudos a maior probabilidade de sobrevivência foi encontrada em
pacientes no estádio I ou II de câncer de mama que foram tratadas com cirurgia e
radioterapia. Para pacientes com estádio III ou IV da doença a melhor probabilidade de
sobrevivência foi observada entre as mulheres que receberam cirurgia e quimioterapia
(Eurocare Working Group, 2001; Ugna et al, 2004).
Para definir se o procedimento cirúrgico poderá ou não ser conservador é preciso
considerar a relação volume da mama/tamanho do tumor. A maioria das pacientes com
câncer de mama em estádio I e II são candidatas à cirurgia conservadora. Além do
tamanho do tumor a relação do volume da mama com o tamanho do tumor é o fator
anatômico mais limitante. Assim, a cirurgia conservadora estará indicada, caso a relação
volume da mama/tamanho do tumor permita uma ressecção cirúrgica com resultado
cosmético satisfatório (TIEZZI, 2010).
A cirurgia conservadora tem necessidade de radioterapia adjuvante no
parênquima residual, por isso, mulheres com contraindicação para radioterapia não
podem ser submetidas ao tratamento conservador. As contra-indicações relativas são o
tamanho do tumor, mamas de grande volume, localização do tumor (proximidade do
18
complexo aréolo-mamilar) e doenças do colágeno. A quimioterapia neoadjuvante é
uma alternativa atual para aumentar as taxas de cirurgia conservadora em pacientes não
candidatas ao procedimento por relação volume da mama/tamanho do tumor imprópria
(Tiezzi, 2010).
De acordo com Trufelli (2008) o atraso no tratamento do câncer de mama pode
ser dividido em três fases. A primeira ocorre a partir do primeiro sintoma até a consulta
médica. A segunda ocorre da primeira consulta até o acesso ao serviço de referência
especializado em seu tratamento, e a terceira, da primeira avaliação neste serviço até o
início do tratamento específico. Portanto, o câncer de mama deve ser abordado por
equipe multidisciplinar visando o tratamento integral da paciente. O tratamento deve
considerar o tamanho do tumor, estágio, outras características clínicas e a preferência do
paciente.
1.4 Fatores prognósticos para o câncer de mama
Os fatores prognósticos determinantes para o câncer de mama podem ser
definidos como uma situação ou condição possível de ser mensurada no momento do
diagnóstico. Estes fatores são utilizado para traduzir a sobrevivência ou o tempo livre de
doença (Abreu & Koifman, 2002). Os fatores prognósticos que influenciam a
recorrência local e a sobrevivência de mulheres com câncer de mama podem ser
divididos em fatores intrínsecos e extrínsecos ao tumor. Estes fatores têm sido
associados com doença avançada e um pior prognóstico (Abreu & Koifman, 2002).
A classificação das neoplasias malignas desenvolvida pela União Internacional
Contra o Câncer (UICC) é denominada no Brasil, de “estadiamento” consiste no
Sistema TNM de classificação de Tumores Malignos. A dimensão do tumor primário é
representada pela letra T, a extensão da disseminação para os linfonodos regionais é
representada pela letra N e a presença, ou não, de metástase à distância é representada
pela letra M (Ministério Da Saúde/INCA – APAC, 2003). A combinação das diversas
subcategorias do TNM determinam os estádios clínicos, que variam de 0 a IV.
O estadiamento é um dos principais fatores utilizados para determinar a variação
na sobrevivência. Contudo muitos estudos identificam a existência de variação na
sobrevivência de pacientes com o mesmo estadiamento sugerindo que outros fatores
19
prognósticos possam explicar algumas diferenças verificadas na sobrevivência (Abreu
& Koifman, 2002; Moraes et al, 2006; Azevedo et al., 2004; Hahn et al, 2007;
Schneider & D’orsi, 2009). Estes grupos de fatores incluem características
demográficas, tumorais e biológicas.
Alguns fatores prognósticos relacionados diretamente com a sobrevida são:
idade ao diagnóstico, o tamanho do tumor, o grau histológico do tumor, a existência de
necrose, o status dos linfonodos e dos receptores hormonais, marcadores de invasão ou
capacidade de metástase, cinética de crescimento e divisão celular e existência de
vascularização (Abreu & Koifman, 2002; World Health Organization, 2008; Moraes et
al, 2006; Azevedo et al, 2004; Hahn et al, 2007; Schneider & D’orsi, 2009).
A idade é identificada em muitos estudos como importante fator prognóstico do
câncer de mama sendo a faixa etária de 40 a 59 anos a de melhor prognóstico. O pior
prognóstico está no grupo de mulheres jovens (< 35 anos), e também a partir de 75 anos
(Abreu & Koifman, 2002).
Muitos estudos relatam diferenças raciais e étnicas no prognóstico. Mulheres
afro-americanas apresentam pior prognóstico em relação a outros grupos raciais/étnicos
diagnosticados com a doença. A influência do nível socioeconômico, também apresenta
associação sobre o tempo de sobrevida dos casos de câncer de mama, evidenciando-se
um risco de morte elevado para a categoria de nível socioeconômico mais baixo,
independentemente do estadiamento (Abreu & Koifman, 2002; Harper et al, 2009;
O`Malley et al, 2003; Lantz et al, 2006; Baquet et al, 2000; Deshpande et al, 2009;
Dignam, 2006).
O tamanho do tumor juntamente com a condição dos linfonodos axilares são os
dois indicadores tumorais mais importantes para câncer de mama, tanto que se
constituem na base do estadiamento TNM. Os tipos histológicos mais comuns de câncer
de mama são o carcinoma ductal infiltrante e o carcinoma lobular infiltrante. O tipo
ductal infiltrante segundo a literatura é o que apresenta um pior prognóstico (Abreu &
Koifman, 2002; World Health Organization, 2008; Moraes et al., 2006; Azevedo et al ,
2004; Hahn et al, 2007; Schneider & D’orsi, 2009). A graduação histopatológica dos
tumores baseia-se no grau de diferenciação das células tumorais e no número de mitoses
(Ministério da Saúde/INCA – APAC, 2003). O grau histológico reflete o potencial de
malignidade do tumor indicando a sua maior ou menor capacidade para metástase.
20
A utilização dos marcadores tumorais na avaliação do prognóstico do câncer
de mama tem crescido muito nos últimos anos. Incluem-se nesta ampla categoria uma
variedade de proteínas, algumas das quais estão associadas aos oncogenes e medidores
da atividade proliferativa do tumor (Eisenberg & Koifman, 2001; Almeida et al, 2007;
Silva et al, 2002). A expressão aumentada do oncogene IV cerbB-2 consiste em pior
prognóstico.
As mutações do gene p53 constituem a anormalidade molecular mais
comumente encontrada nos tumores de mama e estão relacionadas com um
comportamento mais agressivo do tumor e um prognóstico desfavorável. Os receptores
hormonais (RH) são proteínas que se ligam aos hormônios circulantes mediando seus
efeitos celulares, sendo os mais estudados em carcinomas de mama os receptores de
estrogênio (RE) e os receptores de progesterona (RP). A maioria dos autores mostra que
existe uma associação positiva entre a presença de RH e um prognóstico mais favorável
(Eisenberg & Koifman, 2001; Almeida et al, 2007; Silva et al, 2002).
Receptores hormonais, quando negativo, acham-se correlacionados com baixa
diferenciação tumoral, alta taxa de proliferação celular e outras características
desfavoráveis ao prognóstico das pacientes, sendo a idade também um fator de
correlação. Pacientes com tumores RE positivos tendem a ter uma sobrevida maior que
àqueles RH negativos (Eisenberg & Koifman, 2001; Almeida et al., 2007; Silva et al,
2002).
Outra situação importante que pode ser considerado como fator prognóstico
consiste no espaço geográfico e no acesso aos serviços de saúde. De acordo com
Travassos e colaboradores (2000) o Brasil apresenta um padrão extremamente
heterogêneo no que se refere à distribuição geográfica da população e dos
estabelecimentos de saúde. Desigualdades no uso de serviços de saúde, ou seja, no ato
de procurá-los, de ter acesso e se beneficiar com o atendimento recebido, refletem tanto
as desigualdades individuais no risco de adoecer e morrer, como as diferenças no
comportamento do indivíduo perante a doença, além das características da oferta de
serviços que cada sociedade disponibiliza para seus membros (Travassos et al, 2000;
Travassos & Martins, 2004; Pinheiro et al, 2002). A disparidade no acesso aos cuidados
de saúde para mulheres com câncer de mama leva a um estadiamento mais avançado
não momento do diagnóstico que tem sido apontado como o principal fator explicativo
21
para diferenças na sobrevivência (Travassos et al, 2000; Travassos & Martins, 2004;
Pinheiro et al, 2002).
22
2. JUSTIFICATIVA
O câncer de mama representa atualmente o principal desafio para a Saúde
Pública no Brasil e no mundo. Elemento importante a ser considerado é a relevância do
câncer de mama entre as principais causas de óbito entre as mulheres.
Muitas pesquisas buscam destacar medidas que promovam a redução da
incidência, morbidade e mortalidade do câncer de mama. Na revisão da literatura foram
identificados muitos estudos de sobrevivência por câncer de mama no Brasil, mas os
estudos, em geral, não classificam a coorte segundo o estadiamento da doença.
A disponibilidade e qualidade dos serviços de saúde influência diretamente a
probabilidade de sobrevivência dos pacientes, de acordo com o acesso aos serviços de
saúde, a existência de programas de prevenção, a eficácia das intervenções e a
disponibilidade de meios diagnósticos e de tratamento.
No Brasil, as mulheres enfrentam grandes obstáculos para obter diagnóstico
precoce e tratamento, que envolvem fatores relacionados a condições socioeconômicas
e ao acesso aos serviços de saúde. O aumento das taxas de incidência do câncer de
mama assemelha-se ao dos países desenvolvidos, entretanto esta correspondência não se
verifica nas taxas de mortalidade e na distribuição geográfica dos casos da doença.
O Estado do Rio de Janeiro apresenta incidência semelhante às maiores
incidências mundiais, com uma taxa de mortalidade crescente e um número cada vez
maior de internações por esta doença. Cerca de 70% das mulheres com câncer de mama
neste Estado são atendidas em instituições públicas (Brito et al, 2005), por isso a
utilização de base de dados secundários do Sistema Único de Saúde (SUS) como a
Autorização para Procedimentos de Alta Complexidade em Oncologia (APAC-
Oncologia), associado a outros sistemas de informação (Registros Hospitalares de
Câncer - RHC, SIM/MS e SIH/SUS), permite a monitorização da assistência oncológica
prestada à população pelo SUS e contribui para o planejamento e gerenciamento das
políticas públicas de saúde.
Estudos que avaliam a sobrevivência possibilitam uma melhor compreensão dos
possíveis problemas que perpassam o tratamento e acompanhamento de mulheres com
diagnóstico de câncer de mama. A análise dos fatores prognósticos que interferem na
23
sobrevivência oferece grande instrumental para compreensão do problema e
possibilita a identificação de alternativas terapêuticas e diagnósticas (Bustamante-
Teixeira, 2002).
24
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Descrever as características clínico-epidemiológicas e a sobrevivência das pacientes
com diagnóstico de câncer de mama em uma coorte de mulheres de 20 ou mais anos de
idade tratadas em unidades públicas do município do Rio de Janeiro.
3.2 Objetivos Específicos
• Descrever as características clínico-epidemiológicas da coorte de mulheres;
• Descrever as modalidades terapêuticas utilizadas na rede de saúde própria e
conveniada ao Sistema Único de Saúde em mulheres com câncer de mama;
• Determinar a probabilidade de sobrevivência geral das mulheres da coorte
analisada;
• Estimar o efeito das características individuais estudadas no tempo de
sobrevivência de pacientes com diagnóstico de câncer de mama.
25
4. MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 Desenho do estudo
Trata-se de um estudo de coorte não-concorrente baseado no seguimento
passivo, por meio do método de linkage probabilístico de registros, da população de
mulheres residentes no município do Rio de Janeiro.
4.2 Fonte de dados e população de estudo
A base populacional do estudo foi constituída por uma coorte da população de
mulheres com idade média de 58 anos (de 20 a 90 anos), com diagnóstico primário de
câncer de mama (C50 da Classificação Internacional de Doenças 10ª Revisão – CID-
10), que foram atendidas na rede de saúde vinculada ao Sistema Único de Saúde (SUS)
do município do Rio de Janeiro.
Os dados utilizados foram extraídos das seguintes bases de dados secundários: o
Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS), que tem
como um dos instrumentos de entrada de dados a Autorização de Procedimento de Alta
Complexidade em Oncologia no período de 2000 a 2003; o Sistema de Informações
Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS), no período de 2000 a 2003, que
tem como instrumento de entrada de dados a Autorização de Internação Hospitalar
(AIH); e o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM/MS), que tem como
instrumento de entrada de dados a declaração de óbito, no período de 2000 a 2010.
O sistema de informação da Autorização de Procedimentos de Alto
Custo/Complexidade (APAC) contém dados mensais sobre pacientes em tratamento
ambulatorial com Radioterapia e/ou Quimioterapia. A base relativa à APAC/ONCO foi
construída pela unificação das diversas tabelas que compõem o sistema de origem:
produção de procedimentos, cobrança, produção de quimioterapia e produção de
radioterapia. Estas informações estão disponíveis segundo idade, sexo, local de
residência, local de tratamento, procedimento realizado, topografia, morfologia,
estadiamento, desfecho, dentre outras.
26
Desde 1950 o Ministério da Saúde passou a adotar o modelo internacional de
atestado de óbito. A partir de 1976, quando da criação do Subsistema de Informações de
Mortalidade (SIM), o sistema foi padronizado em todo território nacional através da
distribuição de formulário único, em substituição aos mais de 40 tipos diferentes de
atestados existentes no país. Foram ainda definidos os fluxos dos documentos, bem
como a periodicidade dos dados a serem computados. Consideram-se como aspectos
positivos do SIM a universalidade e a padronização do treinamento em codificação de
causa básica, que permitem a comparabilidade dos dados entre diferentes localidades e
garante confiabilidade ao sistema.
O Sistema de Informação Hospitalar (SIH/SUS), implantado a partir de 1990, é
um sistema de pagamento fixo por procedimento que atribui um valor pré-determinado
a cada tipo de procedimento hospitalar, fundamentando-se na estimativa de custos
médios, independentemente do tipo e quantidade de insumos que tenham sido utilizados
e dos atos médicos ou serviços intermediários efetuados em cada caso. A maioria dos
dados disponíveis no SIH/SUS provém da Autorização de Internação Hospitalar,
documento conhecido como formulário AIH. É importante levar em consideração
algumas limitações dessa base de dados tais como: variação na qualidade dos dados,
especialmente se comparadas diferentes unidades hospitalares; reduzida disponibilidade
de informação clínica na AIH; precário preenchimento da variável diagnóstico
secundário, visto ser opcional a sua codificação; falta de universalidade da cobertura;
utilização regida por regras de financiamento e demanda influenciada pela oferta.
Foram consideradas elegíveis para participar do estudo mulheres que foram
submetidas a tratamento ambulatorial através do subsistema APAC/ONCO
(Autorização de Procedimento de Alta Complexidade em Oncologia) do Sistema de
Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS). As pacientes que
iniciaram o tratamento por cirurgia de mama foram identificadas nas bases de registro
das hospitalizações (SIH/SUS) e de tratamentos oncológicos realizados em centros de
alta complexidade em oncologia localizados no Rio de Janeiro, no período descrito
(Figura 1).
27
Figura 1 – Distribuição da população do estudo segundo base de dados
secundários em saúde, Rio de Janeiro.
A partir do banco de dados da APAC, constituído por todas as pacientes em
tratamento ambulatorial com Radioterapia e/ou Quimioterapia, no município do Rio de
Janeiro, em unidades próprias ou contratadas pelo Sistema Único de Saúde, foram
selecionadas aquelas com diagnóstico de câncer de mama que foram tratadas no período
de 1º de janeiro de 2000 a 31 de dezembro de 2003.
Os bancos relacionados possuem registros de mulheres que passaram pelo
tratamento ambulatorial (APAC - 7984 mulheres) no período de 2000 a 2003, parte
destas mulheres possuem registros de internação (SIH - 4.137 mulheres) no mesmo
período.
Registro ambulatorial de câncer de mama
APAC 2000 a 2003
7.984 mulheres
Registro de
Internação
SIH 2000 a 2003
SIM
4.137 mulheres
Não
3.847 mulheres
Registro Mortalidade
SIM – 2000 a 2010
1.356 mulheres
Registro Mortalidade
SIM – 2000 a 2010
1.781 mulheres
28
O período de seguimento desta coorte foi até o ano de 2010, por meio da base
de dados do SIM, onde foram identificados 3.137 óbitos. A figura 2 mostra a dispersão
da ocorrência do evento de interesse segundo dois períodos de acompanhamento.
Apesar do tempo de seguimento ter se estendido até 2010, definiu-se como tempo
máximo de seguimento 60 meses, calculado a partir do tempo zero, isto é, da data de
início na coorte até a data referente à última informação sobre o caso (óbito ou censura).
Figura 2 – Distribuição dos eventos ao longo do tempo.
29
Figura 2 – Distribuição dos eventos ao longo do tempo.
Considerando que o seguimento se deu a partir da APAC, as pacientes foram
classificadas em quatro subgrupos (Figura 3). Grupo 1 - aquelas somente com
tratamento ambulatorial nas bases de dados da APAC; Grupo 2 - pacientes que
realizaram tratamento ambulatorial (APAC), foram submetidas a internação (SIH) e
não evoluíram para óbito; Grupo 3 – casos com tratamento ambulatorial (APAC) que
foram a óbito (SIM); Grupo 4 - pacientes que receberam tratamento ambulatorial
(APAC), foram internadas (SIH) e evoluíram para óbito (SIM); Foram excluídas
aquelas mulheres identificadas nas APAC ou no SIH/SUS com tratamento iniciado
antes de 2000.
O banco de dados, gerado a partir da combinação do SIH e APAC/SIA/SUS, foi
organizado ordenando os eventos no tempo de forma que cada linha do registro
correspondesse aos pacientes e contivesse todas as informações referentes a uma dada
internação de cada paciente. Os dados referentes a procedimentos diferentes realizados
pelo sistema APAC para uma mesma pessoa foram agregados em um único registro,
que passou a conter informações sobre a associação de tratamentos (radioterapia e
quimioterapia). A identificação de casos foi feita a partir do número do número de
registro da APAC.
fre
qu
en
cia
fre
qu
en
cia
tempo 10anos (dias) tempo 5anos (dias)
30
Figura 3 – Distribuição dos casos nas bases de dados secundários
4.3 Método de relacionamento de banco de dados (Linkage)
Na integração das bases de dados foi utilizada metodologia de relacionamento
probabilístico de registros, através do software Reclink III
(http://reclink.sourceforge.net/). Trata-se de programa livre de relacionamento, validado
por Camargo Jr. & Coeli (2000). O compartilhamento entre bancos de dados, através da
unificação de duas ou mais bases de dados, mediante informações comuns registradas,
permite a identificação e o rastreamento de um mesmo indivíduo e de suas
características e informações, presente em todos os bancos analisado (Bustamante-
Teixeira et al., 2002).
A metodologia proposta por Camargo Jr. & Coeli (2000) é baseada em três
Grupo 4
SIH/APAC/DO
Grupo 4
APAC/SIH/DO
Grupo 3
APAC/ DO
Grupo 2
APAC/SIH
GRUPO 1
APAC
Início do tratamento
APAC/SIH
31
processos: padronização, blocagem e pareamento dos registros. A etapa de
padronização envolve a seleção e preparação dos campos de dados, visando minimizar a
ocorrência de erros durante o processo de pareamento dos registros. O relacionamento
de registros envolveu a indexação de dois arquivos relacionados segundo chaves
formadas pela combinação de um ou mais campos. Através de estratégias consecutivas
de blocagem, as bases de dados foram divididas logicamente em blocos mutuamente
exclusivos, o que permitiu que as comparações estivessem limitadas aos registros
pertencentes a um mesmo bloco.
Foram realizados os seguintes processos: aplicação de rotinas de padronização
do formato das variáveis dos bancos (por exemplo, foram retirados acentos, cedilhas,
espaços e caracteres especiais e também foram mantidos formatos de campos idênticos
em diferentes arquivos); blocagem, que é a criação de conjuntos comuns de registros a
partir da chave de identificação; aplicação de algoritmos para comparação aproximada
de cadeias de caracteres, controlando erros fonéticos e de grafia; cálculo de escores,
estes indicam o grau de concordância entre registros de um mesmo par; definição de
limiares para o relacionamento dos pares de registros classificados como verdadeiros,
duvidosos e não-pares; revisão manual dos pares duvidosos, visando a sua
reclassificação como pares verdadeiros ou não-pares (Vieira, 2010; Coeli, Camargo Jr.,
2002b).
Os parâmetros Incorreto (0,000686961) e Correto (1,85059) foram utilizados em
todos os passos. A tabela 2 apresenta as etapas de blocagem e pareamento utilizadas
durante o processo de relacionamento. A blocagem utiliza combinação de códigos
fonéticos: soundex do primeiro nome, soundex do último nome, ano de nascimento e
permite que as bases de dados sejam logicamente dividas em blocos mutuamente
exclusivos, segundo uma chave de indexação, sendo as comparações e cálculo de
escores limitados aos registros pertencentes ao mesmo bloco indexação (Coeli;
Camargo, 2002).
O processo de relacionamento foi refeito a partir do sétimo passo, pois no sexto
passo identificou-se que alguns registros de óbito não apresentavam o campo referente
ao nome preenchimento. Os campos usados no pareamento foram o primeiro nome, o
último nome, as iniciais do nome do meio, a data de nascimento, o ano de nascimento, a
data do óbito, a causa básica do óbito, o endereço e o sexo (Tabela 2).
32
Para a combinação dos pares verdadeiros foi considerado o limiar de forma
empírica após a revisão dos links do primeiro passo. Todos os links com valores de
escore menor do que o limiar superior estimado e maior do que o limiar inferior
estimado foram revisados manualmente, com decisão final sobre a situação do link (par
falso ou verdadeiro), realizada tomando-se por base regras pré-definidas. Os escores
variaram de -6,938825 a 22,6293614 (limites inferior e superior), sendo revisados
manualmente aqueles registros com valores acima de zero.
Para o processo de revisão manual do relacionamento dos bancos, utilizaram-se
os seguintes campos: endereço, data de nascimento em todas os bancos, data do óbito,
nome da mãe, causa do óbito para que os óbitos por câncer de mama (C50) ou outros
tipos de câncer não passassem desapercebidos. Foram excluídos os registros sem nome
ou mesmo com apenas o primeiro nome sem quaisquer outras informações, nomes
iguais e muito comuns com datas de nascimentos diferentes, sem informação de bairro e
com causas de óbito muitos distantes de câncer, também foram excluídos por não
permitir o relacionamento (Tabela 2).
Tabela 2 - Etapas de blocagem e pareamento do processo de relacionamento dos
bancos de dados.
Passo Campo Blocagem Campo Pareamento
1 Soundex do primeiro nome + Soundex do Último nome + Sexo
Nome+Data nascimento+Sexo
2 Soundex do primeiro nome + Sexo Nome+Data nascimento+Sexo
3 Soundex do último nome + Sexo Nome+Data nascimento+Sexo
4 Soundex do primeiro nome + Soundex do último nome
Nome+Data nascimento+Sexo
5 Ano de nascimento + Sexo Nome+Data nascimento+Sexo
33
Tabela 2 - Etapas de blocagem e pareamento do processo de relacionamento dos
bancos de dados.
Passo Campo Blocagem Campo Pareamento
6 Soundex do primeiro nome + Soundex do último nome + Sexo + Causa Básica do Óbito
Nome+Data nascimento+Sexo+ Causa Básica do Óbito
7 Soundex do primeiro nome + Soundex do Último nome + Sexo
Nome+Data nascimento+Sexo+ Causa Básica do Óbito+ nome da mãe+endereço
8 Soundex do primeiro nome + Sexo Nome+Data nascimento+Sexo+ Causa Básica do Óbito+ nome da mãe+endereço
9 Soundex do último nome + Sexo Nome+Data nascimento+Sexo+ Causa Básica do Óbito+ nome da mãe+endereço
10 Ano de nascimento + Sexo Nome+Data nascimento+Sexo+ Causa Básica do Óbito+ nome da mãe+endereço
11 Soundex do primeiro nome + Soundex do último nome
Nome+Data nascimento+Sexo+ Causa Básica do Óbito+ nome da mãe+endereço
4.4 Variáveis de interesse para as análises
A escolha das variáveis é parte de um processo de planejamento baseado em um
marco teórico, sendo estas selecionadas em função dos objetivos do estudo. Tratando-se
do estudo do câncer as variáveis devem englobar os aspectos biológicos, fatores de risco
para os vários tipos de câncer levando em consideração outros contextos como o
contexto social. No caso do câncer de mama, além da sua complexidade diagnóstica e
do acesso ao sistema de saúde, outros fatores também podem influenciar o desfecho.
É importante destacar que qualquer indicador, é por si só, limitado pelo fato de
que sua estratégia fundamental é reduzir um evento ligado à saúde a uma variável de
caráter quantitativo, portanto, mensurável (Roncalli, 2008).
34
4.4.1 Variável dependente:
O desfecho selecionado foi o óbito por câncer de mama. A ocorrência de óbito
foi determinada com base no Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) da
Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. Foram consideradas como falhas
todas as mulheres que morreram no período de seguimento não completando o período
de acompanhamento de 60 meses. Foram consideradas censuras todas as mulheres que
sobreviveram completando o período de seguimento (censura à direita). Ao analisar o
tempo de acompanhamento optou-se por utilizar apenas 5 anos, dado que a maioria das
censuras aconteciam dentro deste período de observação.
4.4.2. Variáveis Independentes:
Fatores biológicos, sociais, demográficos e clínicos podem influenciar a variação
no risco de morte. É fundamental a utilização desses fatores para determinar através da
comparação as diferenças na sobrevivência. Por isso é imprescindível ajustar as
variáveis preditoras de sobrevivência para estabelecer as diferenças na gravidade dos
casos estudados.
As informações sobre a idade na APAC foram coletadas de forma contínua e
agrupadas em intervalos de classe, a saber: faixas subdividadas de 10 em 10 anos
("maior ou igual a 90","20 a 29","30 a 39","40 a 49","50 a 59","60 a 69","70 a 79","80
a 89"); quatro categorias (menor que 40 anos, 40-60 anos, 60-80 anos e maior que 80) e
dicotomizada em menor ou igual a 50, e maior que 50, ponto de corte validado como
marcador de status menopausal (Anderson et al, 2005; Joslyn, 2006).
A variável idade no momento do diagnóstico foi classificada em três categorias:
inferior a 35 anos no momento do diagnóstico, 35 anos até 74 anos e com 75 anos ou
mais no momento do diagnóstico.
Variáveis relativas a raça/cor da pele, estado civil e escolaridade não foram
incluídas, pois não estavam disponíveis para toda a coorte, só estavam presentes nos
dados sobre mortalidade.
O intervalo de tempo entre o diagnóstico e início do tratamento foi medido
através da diferença entre a data do primeiro atendimento na APAC e a data do
35
primeiro diagnóstico, em meses. Essa variável foi dicotomizada em menor de seis
meses e maior ou igual do que seis meses.
A combinação de diversas subcategorias do TNM determina os estádios clínicos.
As categorias do estadiamento foram definidas em dois grupos: o primeiro formado por
mulheres com estadiamento I e/ou II denominado como “Curável” e o segundo com
mulheres de estadiamento III e/ou IV denominado como “Não Curável”.
Para as análises, as modalidades de tratamento ambulatorial recebido foram
agrupadas em quatro estratos: Adjuvante, Neoadjuvante, Paliativa e Radioterápica. A
terapia foi categorizada em tratamento isolado de Hormonioterapia (H), Quimioterapia
(Q), Radioterapia (R) ou agrupada quando a paciente recebia mais de um tratamento
("H", "Q", "R","QH", "RH", "RQ", "RQH"). A variável presença de metástase na base
da APAC também foi utilizada.
Sete unidades de saúde realizaram atendimento ambulatorial: Cliníca Osolano
Machado, Instituto Nacional de Câncer José de Alencar Gomes da Silva (INCA),
Hospital Universitário da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HU-UFRJ), Hospital
Universitário Gaffrée e Guinle (HUGG), Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE),
Instituto de Ginecologia - UFRJ, Hospital Mario Kroeff.
Como nem toda a coorte tinham registro hospitalar, primeiro foi criado uma
variável para identificar a ocorrência de internação hospitalar. Das mulheres que foram
internadas foi identificado o motivo da internação: internação para realização de
cirurgia de mama ou internação por outras causas.
Das mulheres em que foi realizado procedimento cirúrgico, foram categorizadas
os tipos de cirurgias de mama: "Mastectomia Radical", "Mastectomia Simples",
"Ressecção de lesão de Mama", "Linfadenectomia Radical Axilar direita e esquerda".
As unidades de saúde que realizaram atendimento hospitalar foram: Instituto
Nacional do Câncer José de Alencar Gomes da Silva (INCA), Hospital de Bonsucesso,
Hospital Cardoso Fontes, Hospital Central da Polícia Militar, Hospital de Ipanema,
Hospital Universitário da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HU-UFRJ), Hospital
Universitário Gaffrée e Guinle (HUGG), Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE),
Hospital dos Servidores, Instituto Fernandes Figueira (IFF), Instituto de Ginecologia -
UFRJ, Hospital Mario Kroeff, Santa Casa e outros.
36
4.5 Análise dos dados
A análise descritiva da distribuição das variáveis contínuas foi realizada através
de medidas de tendência central e de dispersão e para as variáveis categóricas através de
distribuições de frequência absoluta e relativa.
Considera-se sobrevivência, para este estudo, o tempo entre a data de admissão
no tratamento ambulatorial nos dados da APAC/SUS até a ocorrência da falha evento
morte nos dados do SIM/SUS ou até a censura perda por tempo de observação
incompleto.
Para realizar o processo de censura dos dados na análise de sobrevivência foi
utilizado procedimento de integração entre os dados da APAC/ONCO, do SIH/SUS e
do SIM/MS. Para estimar o tempo de sobrevivência foi definido como tempo máximo
de seguimento 60 meses,
Todos os indivíduos tiveram seu tempo de sobrevivência contado a partir da
entrada no estudo (considerado como tempo zero). O desfecho final de interesse,
denominado de falha, correspondeu ao óbito. Foram censurados os casos em que não foi
possível identificar a condição vital, ou seja, não foram observados até a ocorrência da
falha (Carvalho et al., 2011; Bustamante-Teixeira et al., 2002; Brito et al., 2009).
O método de Kaplan-Meier foi utilizado na análise exploratória simples das
variáveis disponíveis. A probabilidade de sobrevivência observada entre diferentes
categorias de uma mesma variável foi comparada por meio dos testes não paramétricos
log-rank e Peto, que permitem verificar se há uma diferença significativa na
probabilidade sobrevivência entre os grupos estudados (Kleinbaum, 1997; Carvalho et
al., 2011).
Após a análise foi utilizado o modelo de regressão semi-paramétrico de riscos
proporcionais de Cox. Através deste modelo semi-paramétrico é possível estimar o
efeito das covariáveis sem qualquer suposição a respeito da distribuição do tempo de
sobrevivência. Os modelos multivariados têm como objetivo estimar o efeito conjunto
das variáveis independentes na sobrevivência dos pacientes. A seleção de variáveis dos
modelos de regressão múltipla se deu a partir do teste log rank (Carvalho et al., 2011).
Com o objetivo de reduzir viés nos modelos foi adotada estratégia específica de
ajuste do risco para controlar variáveis que afetarão o resultado como, por exemplo, o
37
estadiamento da doença (Martins et al., 2001). As análises durante o processo de
modelagem foram estratificadas segundo o estadiamento dos casos. Dois grupos foram
estabelecidos: curável (mulheres com estadiamento 0 a 2) e não curável (estadiamento 3
e 4). Cada modelo foi analisado segundo tais estratos. Tal medida teve como objetivo
diminuir a influencia do viés de antecipação sobre o tempo de sobrevivência, dado o
risco diferenciado de morte (Szklo & Nieto, 2000).
Para garantir a comparabilidade entre os modelos, além de aninhados, devem
basear-se no mesmo conjunto de observação. Como entre os dados existem valores
faltantes, por nem todas as mulheres registradas na APAC passarem pela internação
e/ou óbito foi realizado uma correção através do comando complete.cases no banco para
manter a comparabilidade entre os modelos. O comando complete.cases retira os
valores omissos das covariáveis incluídas nos modelos que foram comparados
(Carvalho et al., 2011).
A qualidade do modelo foi avaliada através da medida global de qualidade do
ajuste (deviance), da razão de verossimilhança (R2) e da probabilidade de concordância
(Carvalho et al., 2011). O pressuposto de proporcionalidade do risco, o ajustamento dos
indivíduos ao modelo e a existência de pontos influentes ao longo do tempo foi avaliado
através da análise dos resíduos de Shoënfeld, da deviance e do escore (Therneau &
Grambsch, 2000).
Todas as análises foram conduzidas utilizando o programa R 2.14.0 (R
Foundation for Statistical Computing), pacote estatístico de domínio público.
4.6 Aspectos éticos
Esse projeto de pesquisa foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos (Conselho Nacional de
Saúde, Resolução 196/96), tendo sido avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca – ENSP/FIOCRUZ, sob o
parecer 24846, número CAAE: 01642612.7.0000.5240 no dia 16 de maio de 2012.
38
5. RESULTADOS
5.1 Análise descritiva
A idade média e mediana da população estudada foi de 58 anos (desvio padrão
13.4). Aproximadamente 72% das 7.984 mulheres encontram-se com mais de 50 anos,
faixa etária que marca o estado menopausal,. A idade no momento do diagnóstico
variou de 35 a 70 anos em 73.6% dos casos; 23.4% tiveram diagnóstico com mais de 70
anos. O tempo entre o diagnóstico e o início do tratamento ambulatorial foi igual ou
superior a seis meses em 44.5% das mulheres. Quanto ao estadiamento clínico,
predominaram os estádios II (39.6%), III (30,8%) e IV (19.8%); poucas mulheres desta
coorte apresentam estádios iniciais 0 (0.4%) e I (19.8%); 22% das mulheres
apresentaram doença metastática (Tabela 3).
O Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA) concentrou
a maior parte dos atendimentos ambulatoriais (76.4%), seguido pelo Hospital Mario
Kroeff (10.7%). O tipo de terapia mais empregada foi adjuvante (49%). Tais
tratamentos foram oferecidos de forma exclusiva ou associados. Verificou-se que a
hormonioterapia foi a terapia mais frequente (28.2%) seguida da associação de três
modalidades terapêuticas (15.4%).
Tabela 3 – Estimativas brutas, das características sócio-demográficas, clínicas e
relativas ao tratamento de mulheres com câncer de mama, APAC - Rio de Janeiro
entre 2000 a 2003.
Variáveis APAC Nº de casos
% Óbito %
Faixa etária no tratamento ambulatorial < 40 anos 40 a 60 anos 61 a 80 anos >80 anos
526 3698 3261 499
6.6% 46.3% 40.8% 6.2%
184 1312 1343 298
5.9% 41.8% 42.8% 9.5%
39
Tabela 3 – Estimativas brutas, das características sócio-demográficas, clínicas e
relativas ao tratamento de mulheres com câncer de mama, APAC - Rio de Janeiro
entre 2000 a 2003.
Variáveis APAC Nº de casos
% Óbito %
Idade ao diagnóstico < 35 anos 35 a 70 anos > 70 anos
243 5874 1867
3.0% 73.6% 23.4%
99
2165 873
3.1% 69.0% 27.8%
Intervalo entre diagnóstico e tratamento < 6 meses > ou = 6 meses
4435 3549
55.5% 44.5%
1624 1513
51.8% 48.2%
Estadiamento 0 I II III IV
30 751 3164 2462 1577
0.4% 9.4% 39.6% 30.8% 19.8%
10 116 864 1147 1000
0.3% 3.7% 27.5% 36.6% 31.9%
Metástase Não Sim
6168 1816
77.3% 22.7%
2060 1077
65.7% 34.3%
Unidades APAC Clínica Osolano Machado INCA HU-UFRJ HUGG HUPE Instituto Ginecologia - UFRJ Mario Kroeff
454 6099 393 72 69 43 853
5.7% 76.4% 4.9% 0.9% 0.9% 0.5% 10.7%
177 2435 108 27 24 18 347
38.0% 40.0% 27.0% 37.5% 34.0% 42.0% 40.6%
Tratamento Ambulatorial Adjuvante Neo Adjuvante Paliativa Radioterápica
3929 1035 1706 1314
49.2% 13.0% 21.4% 16.5%
1076 528 1057 476
34.3% 16.8% 33.7% 15.2%
40
Tabela 3 – Estimativas brutas, das características sócio-demográficas, clínicas e relativas ao tratamento de mulheres com câncer de mama, APAC - Rio de Janeiro entre 2000 a 2003.
Variáveis APAC Nº de casos
% Óbito %
Hormonioterapia Não Sim
2883 5101
36.0% 64.0%
1152 1985
36.7% 63.3%
Quimioterapia Não Sim
3962 4022
49.6% 50.4%
1421 1716
45.3% 54.7%
Radioterapia Não Sim
4304 3680
53.9% 46.1%
1635 1502
52.1% 47.9%
Terapias em conjunto Hormonioterapia Quimioterapia Quimioterapia+Hormônio Radioterapia Radioterapia+Hormônio Radioterapia+Quimioterapia Radio+Quimio+Hormônio
2254 1172 878 968 740 743 1229
28.2% 14.7% 11.0% 12.1% 9.3% 9.3% 15.4%
796 478 361 328 297 346 531
25.4% 15.2% 11.5% 10.4% 9.5% 11.0% 17.0%
Fonte: APAC/ONCO (Autorização de Procedimento de Alta Complexidade em Oncologia) do Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS), Rio de Janeiro 2000 a 2003.
Das 4.137 mulheres que passaram por internação em unidades publicas e
conveniadas, 64.1% realizaram cirurgia de mama, mostrando que o principal motivo
para a ocorrência da internação foi a realização do procedimento cirúrgico de mama. Os
tipos de cirurgias realizadas foram: mastectomia simples, mastectomia radical com
linfadenectomia, linfadenectomia radical axilar unilateral, linfadenectomia radical axilar
bilateral, biopsia da mama (Tabela 4).
Do grupo de mulheres que passaram por internação (4.137), 43% foram a óbito
registrando 1.781 mulheres. Entre as unidades públicas e conveniadas ao SUS que
registraram internação, o INCA concentrou grande parte das internações (44.2%) no
41
período observado. O principal motivo de saída relativa à internação foi realização de
complementação ambulatorial (49.2%) (Tabela 4).
Tabela 4 – Estimativas brutas, das características de mulheres internadas em
unidades conveniadas ao SUS com câncer de mama, SIH-SUS - Rio de Janeiro
entre 2000 a 2003.
Variáveis SIH Nº de casos %
Procedimento AIH Cirurgia de mama Intercorrências Clinicas Cuidado Prolongado Cirúrgico (outros) Clínico Quimioterapia Radioterapia
2454 851 244 155 205 17 41
64.1% 20.5%
6% 3.7% 5%
0.1% 0.1%
Tipo de Cirurgia Mastectomia Radical Ressecção de lesão de Mama Linfadanectomia Radical Axilar Mastectomia Simples
1585 473 338 67
64.3% 19.2% 14% 2.7%
Tipo de Saída Complementação Ambulatorial Óbito Alta Permanência Alta Reoperação Transferência
3210 440 402 80 3 2
77% 11% 10% 2%
0.0% 0.0%
Hospital de atendimento INCA Mario kroeff HU - UFRJ IFF HUPE Hospital de Bonsucesso Hospital da Lagoa Outros*
3533 400 80 20 19 17 17 60
85.4% 9.7% 2%
0.5% 0.4% 0.4% 0.4% 1.4%
Fonte: Sistema de Informação Hospitalar do SUS, Rio de Janeiro 2000 a 2003. * Nota: outros hospitais com menos de 10 registros de internação por câncer de mama.
42
Entre as mulheres que morreram por câncer de mama, 62.2% são da raça/cor
branca, 34.8% são casadas e 40% possuem de 4 a 7 anos de estudo (Ttabela5).
Entre as causas básicas de morte distingui-se três grupos: mulheres que
morreram em decorrência do câncer de mama (2.524 casos), aquelas que morreram por
outro tipo de câncer (137 casos) e as que morreram por outras causas (476 casos). Das
causas de óbito informadas indentificou-se: causas mal definidas e desconhecidas (69
casos); infarto agudo do miocárdio (39 casos); pneumonia (26 casos); acidente vascular
cerebral (18 casos); hipertensão essencial (17 casos); infecção do trato urinário de
localização não especificada (17 casos); diabetes mellitus (14 casos) e outras doenças
cerebrovasculares (11 casos).
Tabela 5 – Estimativas brutas, das características dos óbitos de mulheres com
câncer de mama, Rio de Janeiro entre 2000 a 2010.
Variáveis Estratos Nº de casos %
Causa Básica do Óbito Câncer Outras causas
2661 476
84.8% 15.2%
Raça/Cor Branca Preta Amarela Parda Indígena
1908 454 6
667 1
62.8% 15% 0.2% 22% 0.0%
Estado civil Solteiro Casado Viúvo Separado judicialmente Ignorado
833 1080 941 232 17
26.8% 34.8% 30.3% 7.5% 0.5%
Escolaridade (anos) Nenhuma 1 a 3 anos 4 a 7 anos 8 a 11 anos 12 e mais Ignorado
209 563 1180 571 301 141
7% 19% 40%
19.2% 10.1% 4.7%
Fonte: Sistema de Informação sobre Mortalidade do SUS, Rio de Janeiro 2000 a 2010.
43
5.2 Análise de Sobrevivência
Utilizou-se o método de Kaplan-Meier na análise exploratória univariada das
variáveis disponíveis. No período de cinco anos 5.688 pacientes permaneceram vivas,
isto é, tiveram seus seguimentos completos (60 meses). No decorrer deste período,
2.296 pacientes foram a óbito. A probabilidade de sobrevivência global dessa coorte foi
de 71.2% no período de seguimento de cinco anos (Figura 4). A seguir, serão descritas
as probabilidades de sobrevida associadas aos fatores que, no teste de log-rank,
obtiveram um valor de p menor que 0,05 (Figura 5).
Figura 4 – Curva de probabilidade de sobrevivência global dos pacientes com
câncer de mama em 60 meses, Rio de Janeiro 2000 a 2005.
Observaram-se diferenças significativas entre as probabilidades condicionais de
sobrevivência no final do período entre os grupos segundo: faixa etária; idade no
momento do diagnóstico; tempo entre diagnóstico e início de tratamento, estadiamento;
motivo da internação; tipo de cirurgia realizada; modalidades de tratamento terapêutico;
unidades de atendimento (Figura 5).
As probabilidades condicionais de sobrevivência até o final do período foram
menores para mulheres com idade acima de 80 anos, com idade inferior a 35 anos no
momento do diagnóstico, com intervalo maior ou igual a seis meses entre diagnóstico e
44
início do tratamento, estadiamento IV, presença de metástase, internadas por outras
causas, que realizaram mastectomia radical, não tratadas com hormonioterapia, tratadas
com quimioterapia, que receberam o tratamento paliativo, atendidas no ambulatório da
clínica Osolano Machado e internadas no INCA (Figura 5).
Figura 5 – Curvas de probabilidade de sobrevivência acumulada para pacientes
com câncer de mama segundo variáveis selecionadas no período de 60 meses, Rio
de Janeiro 2000 a 2005.
Log-rank p < 0,001
Log-rank p < 0,001
45
Figura 5 – Curvas de probabilidade de sobrevivência acumulada para pacientes
com câncer de mama segundo variáveis selecionadas no período de 60 meses, Rio
de Janeiro 2000 a 2005.
Log-rank p <0,001
Log-rank p <0,001
46
Figura 5 – Curvas de probabilidade de sobrevivência acumulada para pacientes com câncer de mama segundo variáveis selecionadas no período de 60 meses, Rio de Janeiro 2000 a 2005.
Log-rank p < 0,001
Log-rank p < 0,001
47
Figura 5 – Curvas de probabilidade de sobrevivência acumulada para pacientes com câncer de mama segundo variáveis selecionadas no período de 60 meses, Rio de Janeiro 2000 a 2005.
Log-rank p < 0,001
Log-rank p < 0,001
48
Figura 5 – Curvas de probabilidade de sobrevivência acumulada para pacientes
com câncer de mama segundo variáveis selecionadas no período de 60 meses, Rio
de Janeiro 2000 a 2005.
Log-rank p < 0,001
Log-rank p < 0,001
49
Figura 5 – Curvas de probabilidade de sobrevivência acumulada para pacientes
com câncer de mama segundo variáveis selecionadas no período de 60 meses, Rio
de Janeiro 2000 a 2005.
Log-rank p < 0,001
Log-rank p < 0,001
50
5.3 Análise dos modelos de regressão simples de Cox
Variáveis cujas curvas de Kaplan Méier, entre os respectivos estratos,
mostraram diferenças estatisticamente significativas nos testes testes não paramétricos
log rank e Peto, na análise de sobrevivência de Kaplan Meier, testou-se modelo de Cox.
A estatística de verossimilhança (-2 log likelihood) do modelo vazio foi igual a -
20262.18. Na Tabela 6 são apresentadas as estatísticas dos modelos de regressão
simples (harzard ratio com seu intervalo de confiança de 95%).
Em relação à idade, o risco de óbito por câncer de mama em 60 meses aumenta
2% a cada ano de vida (HR = 1.02; IC95%: 1.01-1.02) no grupo denominado “curável”
(estádios 0, I e II). Para o grupo denominado “não curável” o risco estimado foi de 0,9%
a cada ano. A idade mais avançada apresentou um risco 223,7% maior de óbito em
mulheres no grupo curável e 59% no grupo não curável, comparada a faixas mais jovens
(tabela 6).
Entre o grupo curável a idade no momento do diagnóstico apresentou risco
significativo entre mulheres com 70 anos ou mais (HR = 1.99; IC95%: 1.0-3.6), o
sobrerrisco foi 99% maior quando comparada aquelas com menos de 35 anos. No grupo
não curável a HR da idade ao diagnóstico entre 35 a 70 anos mostrou-se como um fator
de proteção (HR = 0.70; IC95%: 0.5-0.8) (Tabela 6).
Mulheres com intervalo entre o diagnóstico e o inicio do tratamento superior ou
igual a seis meses tem um risco superior de morte de 38% para o grupo curável (HR =
1.38; IC95%: 1.1-1.6) e 11% para o grupo não curável (HR = 1.11; IC95%: 1.0-1.2) em
comparação às que iniciaram o tratamento em menos de 6 meses (Tabela 6).
A presença de metástase quando comparada foi fator de risco para óbito nos dois
subgrupos (Tabela 6). O grupo com estadiamento curável apresentou um risco de óbito
262% maior do que mulheres que não apresentam metástase (HR = 3.62; IC95%: 2.9-
4.4). Mulheres do grupo não curável com metástase tiveram risco 67% maior de óbito
do que para mulheres que não apresentaram metástase (HR = 1.67; IC95%: 1.5-1.8).
A internação para realização de cirurgia de mama mostrou fator de proteção para
os dois grupos (Tabela 6). No grupo curável a internação para realização de cirurgia
mostrou risco 17% menor de óbito entre as mulheres em relação a internação por outras
causas (HR = 0.17; IC95%: 0.1-0.2); no grupo não curável o risco foi 28% menor de
51
óbito entre as mulheres que internaram para realização de cirurgia (HR = 0.28;
IC95%: 0.2-0.3). Entre as mulheres que realizaram cirurgia de mama no grupo curável,
a cirurgia de ressecção de lesão de mama foi a única modalidade significativa do grupo
curável com um risco 64% menor de óbito em relação às mulheres que realizaram
mastectomia; no grupo não curável essa variável não foi significativa.
Mulheres do grupo curável que receberam tratamento neo-adjuvante (HR = 3.74;
IC95%: 1.9-7.2) e paliativo (HR = 4.28; IC95%: 3.4-5.3) tiveram um risco maior
quando comparado ao tratamento adjuvante; o tratamento radioterápico não foi
significativo (IC95%: 0.7-1.2) para este grupo. O grupo não curável apresentou um
sobrerrisco 60% maior no tratamento neo-adjuvante (IC95%: 1.3-1.8) e 152% maior no
tratamento paliativo (IC95%: 2.1-2.8) em comparação ao tratamento adjuvante; o
tratamento radioterápico foi significativo (IC95%: 1.8-2.5) com um risco 113% maior
de óbito quando comparado ao tratamento adjuvante.
Em relação ao tipo de tratamento, o tratamento isolado com quimioterapia foi
significativo para ambos registrando um risco 39% maior no grupo curável (HR = 1.39;
IC95%: 1.1-1.6) quando comparado às que não utilizaram; este sobrerrisco foi menor
(10%) no grupo não curável (HR = 1.10; IC95%: 1.0-1.2). A hormonioterapia isolada
foi protetora e significativa apenas para o grupo não curável, risco de morte 30% menor
entre pacientes que fizeram uso de terapia hormonal (HR = 0.70; IC95%: 0.63-0.77). O
tratamento radioterápico de forma isolada não foi significativo em nenhum grupo
(Tabela 6).
Entre as unidades de saúde que realizaram atendimento ambulatorial (APAC)
para o grupo curável, o Hospital Mario Kroeff apresentou risco 31% maior de óbito do
que o INCA. No grupo não curável, o HUCF-UFRJ apresentou um risco 59% menor de
óbito do que o INCA. Para as unidades de atendimento hospitalar que realizaram
internações vinculados ao SUS, no grupo não curável o HU-UFRJ mostrou efeito
protetor, com um risco 37% menor de óbito comparado ao INCA (Tabela 6).
52
Tabela 6 – Estatística do modelo de regressão simples de Cox para análise da
sobrevivência em 60 meses de pacientes com câncer de mama segundo grupo de
estadiamento “Curável” e “Não Curável”, Rio de Janeiro 2000 a 2005.
Variáveis Grupo Curável Grupo Não Curável
Hazard Ratio
Intervalo de confiança 95%
Hazard Ratio
Intervalo de confiança 95%
Faixa Etária < 40 anos 40 a 60 anos 61 a 80 anos >80 anos
-
1.01 1.24 3.23
-
(0.6 - 1.5) (0.8 - 1.8) (2.0 - 5.1)
-
0.99 1.16 1.59
-
(0.8 - 1.1) (0.9 - 1.4) (1.2 - 2.0)
Idade Continua
1.02
(1.0 - 1.0)
1.00
(1.0 - 1.0)
Idade no Diagnóstico < 35 anos 35 a 70 anos >70 anos
-
1.19 1.99
-
(0.6 - 2.1) (1.0 - 3.6)
-
0.70 0.79
-
(0.5 - 0.8) (0.6 - 1.0)
Intervalo entre diagnóstico e tratamento < 6 meses > ou = 6 meses
-
1.38
-
(1.1 - 1.6)
-
1.11
-
(1.0 - 1.2) Metástase Não Sim
-
3.62
-
(2.9 - 4.4)
-
1.67
-
(1.5 - 1.8) Tipo de Internação Outras causas Cirurgia de mama
-
0.17
-
(0.1 - 0.2)
-
0.28
-
(0.2 - 0.3) Tipo Cirurgia Mastectomia Simples Mastectomia Radical Ressecção de lesão Mama Linfadenectomia Radical Axilar
-
0.73
0.36
0.45
-
(0.3 - 1.5)
(0.1 - 0.8)
(0.1 - 1.0)
-
0.93
1.89
0.71
-
(0.4 - 1.8)
(0.9 - 3.9)
(0.2 - 2.1) Tratamento Adjuvante Neo adjuvante Paliativa Radioterápica
-
3.74 4.28 0.95
-
(1.9 - 7.2) (3.4 - 5.3) (0.7 - 1.2)
-
1.60 2.52 2.13
-
(1.3 - 1.8) (2.1 - 2.8) (1.8 - 2.5)
Fonte: APAC/ONCO (Autorização de Procedimento de Alta Complexidade em Oncologia) do Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS), Rio de Janeiro 2000 a 2003.
53
Tabela 6 – Estatística do modelo de regressão simples de Cox para análise da
sobrevivência em 60 meses de pacientes com câncer de mama segundo grupo de
estadiamento “Curável” e “Não Curável”, Rio de Janeiro 2000 a 2005.
Variáveis Grupo Curável Grupo Não Curável
Hazard Ratio
Intervalo de confiança 95%
Hazard Ratio
Intervalo de confiança 95%
Quimioterapia Não Sim
-
1.39
-
(1.1 - 1.6)
-
1.10
-
(1.0 - 1.2) Hormonioterapia Não Sim
-
0.94
-
(0.7 - 1.1)
-
0.701
-
(0.6 - 0.7) Radioterapia Não Sim
-
1.04
-
(0.8 - 1.2)
-
1.04
-
(0.9 - 1.1) Unidades de tratamento ambulatorial INCA HUCF-UFRJ Clinica Osolano Machado Hospital Mario Kroeff Outros
-
0.93
0.83 1.31 0.67
-
(0.6 - 1.3)
(0.5 - 1.3) (1.0 - 1.6) (0.3 - 1.4)
-
0.59
1.03 1.00 0.93
-
(0.4 - 0.7)
(0.8 - 1.2) (0.8 - 1.1) (0.6 - 1.2)
Unidades de Internação INCA HU-UFRJ Hospital Mario Kroeff Outros
-
0.55 1.06 0.82
-
(0.2 - 1.3) (0.7 - 1.5) (0.4 - 1.5)
-
0.37 0.89 0.88
-
(0.1 - 0.7) (0.7 - 1.1) (0.6 - 1.2)
Fonte: APAC/ONCO (Autorização de Procedimento de Alta Complexidade em Oncologia) do Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS), Rio de Janeiro 2000 a 2003.
54
5.4 - Análises dos modelos de regressão multivariados de Cox
O modelo multivariado tem como objetivo estimar o efeito conjunto das
variáveis independentes na sobrevivência dos pacientes. Para a realização da análise
multivariada de Cox foram elaborados modelos distintos para os grupos curável e não
curável.
Os resultados da razão de verossimilhança estão apresentados nas Tabelas 7 e 8.
Vários modelos intermediários foram testados de acordo com sua significância
estatística e a significância dos modelos obtidos, permanecendo nos modelos finais as
variáveis estatisticamente significativas ou variáveis importantes de acordo com a
literatura.
Tabela 7 – Estatística de avaliação da qualidade do ajuste das variáveis do Modelo
multivariado de Cox, grupo curável.
Teste de Verossimilhança Lmodelo R2 Concordância P(>|X2|)
NULO -1273.4 - - -
Saturado (Idade) -1264.5 0.012 0.591 -
M1: Idade + intervalo
entre Diagnóstico e
tratamento
-1258.2 0.013 0.595 0.19
M2: M1 + Cirurgia -1250.0 0.024 0.625 0.00
M3: M2+ Quimioterapia -1246.2 0.028 0.635 0.00
M4: M3 +
Hormonioterapia -1243.2 0.035 0.659 0.01
M5: M4+ Radioterapia -1240.9 0.04 0.658 0.02
M6: M5+ Unidades de
tratamento ambulatorial -1235.8 0.04 0.669 0.10
55
Tabela 8 - Função de verossimilhança da inserção de variáveis do modelo
multivariado de Cox grupo “Não Curável”.
Teste de Verossimilhança Lmodelo R2 Concordância P(>|X2|)
NULO -1831.9 - - -
Saturado (Idade) -1829.2 0,006 0.541 -
M1: Idade + Intervalo entre
Diagnóstico e inicio do
tratamento
-1829.1 0,006 0.541 0.69
M2: M1 + Cirurgia -1822.0 0.022 0.574 0.00
M3: M2 + Tratamento
ambulatorial -1816.9 0.032 0.59 0.01
M4: M3 + Hormonioterapia -1811.4 0.044 0.612 0.00
Os modelos multivariados de Cox finais estão apresentados nas Tabelas 9 e 10;
nestas podem ser vistos os valores de beta, a estatística Wald, o p-valor e o exponencial
de beta ou Harzard Ratio com seu intervalo de confiança de 95%.
No modelo multivariado do grupo curável mostraram efeito protetor
significativo: realização de cirurgia de ressecção mamaria e linfadenectomia radical
axilar, (risco 27% e 33% menor de óbito, respectivamente); uso do tratamento hormonal
(risco 67% menor). Mostraram sobrerrisco significativo: idade (risco aumenta 3,7% a
cada ano); risco 50% maior de óbito para mulheres que realizaram quimioterapia; risco
41% maior para mulheres que fizeram uso de radioterapia. Mesmo não sendo
significativas no modelo multivariado optou-se por manter as variáveis “intervalo entre
o diagnóstico e tratamento” e “unidades de assistência ambulatorial”. O modelo tem
probabilidade de concordância de 0.66, o que indica um resultado comum para análise
de sobrevivência e um poder explicativo de 0,04 (R2) (Tabela 9).
56
Tabela 9 - Estatística do modelo de regressão multivariado de Cox para análise da
sobrevivência em 60 meses de pacientes com câncer de mama segundo grupo de
estadiamento “Curável”, Rio de Janeiro 2000 a 2005.
Variáveis Estratos Teste de Wald p-valor HR IC-95%
Idade contínua 4.58 < 0,00 1.03 (1.01 - 1.04)
Intervalo entre Diagnóstico e Tratamento < 6 meses > ou = 6 meses
-
-1.52
-
0.12
-
0.70
-
(0.45 - 1.10) Tipo cirurgia Mastectomia Simples Mastectomia Radical Ressecção de lesão de Mama Linfadenectomia Radical Axilar
-
-1.26
-2.98
-2.52
-
0.17
< 0.00
< 0.00
-
-0.60
0.27
0.33
-
(0.27 - 1.31)
(0.11 - 0.64)
(0.14 - 0.78) Quimioterapia não X sim
2.22
0.02
1.50
(1.0 - 2.16) Hormonioterapia não X sim
-2.44
0.01
0.67
(0.49 - 0.92) Radioterapia não X sim
2.11
0.03
1.41
(1.02 - 1.9) Unidades de tratamento ambulatorial INCA HUCF-UFRJ CLN O. Machado Mario Kroeff Outros
-
0.01 -0.01 1.07 1.11
-
0.98 0.98 0.28 0.26
-
1.008e+002< 0.00
1.252e+00 3.177e+00
-
(0.40 - 2.48) (0.0 – 7.894) (0.83 - 1.88) (0.41 - 24.07)
B: beta; p-valor: significância estatística; Exp (B): exponencial de beta (B) = HR: harzard ratio; IC-95%: intervalo de confiança de 95%; valores do modelo: -2 log likelihood = 62.47; graus de liberdade = 12; Concordance= 0.662 (se = 0.022 ); Rsquare= 0.04; p-valor = 7.98e-09.
57
O modelo para o grupo não curável apresentou significância para: idade; tipo de
cirurgia; procedimento ambulatorial e hormonioterapia e a variável tempo entre o
diagnóstico. As variáveis intervalo entre o diagnóstico e o início do tratamento
permaneceram no modelo final devido a sua importância segundo a literatura. O
intervalo entre o diagnóstico e início do tratamento mostrou risco 9% maior de óbito em
pacientes com intervalo maior de 6 meses. Entre as mulheres que realizaram cirurgia de
ressecção mamaria, o risco foi 117% maior de óbito do que para mulheres que
realizaram mastectomia simples. A terapia adjuvante mostrou um risco 60% menor de
óbito em comparação ao grupo submetido a terapia radioterápica. O uso de
hormonioterapia também foi fator de proteção risco 65% menor. As unidades de
atendimento, ambulatorial como hospitalar, não apresentaram efeito nos modelos
analisados. O modelo apresentou a probabilidade de concordância de 0.612 e poder
explicativo de 0.044 (R2) (Tabela 10).
Tabela 10. Estatística do modelo de regressão multivariado de Cox para análise da
sobrevivência em 60 meses de pacientes com câncer de mama segundo grupo de
estadiamento “Não Curável”, Rio de Janeiro 2000 a 2005.
Variáveis
Estratos
Teste de
Wald p-valor HR IC-95%
Idade contínua 2.52 0.01 1.01 (1.01 - 1.02)
Intervalo entre Diagnóstico e inicio do tratamento < 6 meses > ou = 6 meses
-
0.58
-
0.55
-
1.09
-
(0.79 - 1.51) Tipo cirurgia Mastectomia Simples Mastectomia Radical Ressecção de lesão de Mama Linfadenectomia Radical Axilar
-
0.41
2.06
-0.18
-
0.67
0.03
0.85
-
1.15
2.17
0.89
-
(0.58 - 2.28)
(1.04 - 4.56)
(0.29 - 2.71)
58
Tabela 10. Estatística do modelo de regressão multivariado de Cox para análise da sobrevivência em 60 meses de pacientes com câncer de mama segundo grupo de estadiamento “Não Curável”, Rio de Janeiro 2000 a 2005.
Variáveis
Estratos
Teste de Wald
p-valor HR IC-95%
Tratamento Ambulatorial Radioterapia Adjuvante Neo-adjuvante Paliativo
-
-2.32 -1.77 -0.60
-
0.01 0.07 0.54
-
0.60 0.70 0.84
-
(0.39 - 0.9) (0.47 - 1.03) (0.48 - 1.46)
Hormonioterapia não X sim
-3.32
0.00
0.65
(0.51 - 0.84) B: beta; p-valor: significância estatística; Exp (B): exponencial de beta (B) = HR: harzard ratio; IC-95%: intervalo de confiança de 95%; valores do modelo: -2 log likelihood = 41.15; gl = 9 df; Wald test = 44.29 gl= 8 df, p=5.015e-07; Concordance= 0.614 (se = 0.018 ); Rsquare= 0.044; p-valor = 1.954e-06.
A avaliação dos resíduos padronizados de Shoenfeld do modelo final para o
grupo curável indica que o pressuposto de proporcionalidade dos riscos no tempo não
foi violado (p=0.2099) (Apêndice: figura 6). No grupo não curável há um indicativo de
que o pressuposto global de proporcionalidade dos riscos foi violado (p<0,001)
(Apêndice: figura 7).
59
6. DISCUSSÃO
Apesar de existirem novas estratégias para detecção precoce e tratamento, o
câncer de mama permanece como um desafio para a Saúde Pública. A probabilidade de
sobrevivência geral, na análise desta coorte, foi de 71,2%, taxa bem similar ao que foi
registrado em pesquisas realizadas anteriormente em outras populações.
Comparando com outros estudos como, por exemplo, um estudo de
sobrevivência realizado na Europa a sobrevivência relativa de cinco anos observada na
foi de 79%. Outro estudo realizado nos Estados Unidos a sobrevivência foi maior 89%,
ambas estimadas para casos incidentes recrutados entre 1990 e 1992 (Eurocare Working
Group, 2003).
O tempo de sobrevivência global encontrado em estudos mais atuais realizados
no Brasil variam de 61% a 87% com um período de acompanhamento de 5 anos. Para a
coorte hospitalar de pacientes do sexo feminino com a doença invasiva e sem
comprometimento ganglionar axilar, diagnosticadas entre 1992 e 1996 realizado no Rio
de Janeiro (Eisenberg, 2004) a sobrevivência encontrada foi de 80%. Outro estudo
realizado com coorte hospitalar, no Hospital do Câncer do INCA, composta por
mulheres com carcinoma da mama invasivo submetidas à cirurgia curativa e
diagnosticadas entre 1995 e 1996 a sobrevivência foi de 75% (Mendonça et al, 2004).
Em estudo de base hospitalar realizado em Belém (Pará) evidenciou
sobrevivência de 61%, foram incluídos todos os estadiamento (Pereira, 2001).
Ao analisar os casos incidentes de câncer de mama no período de 1988-1990 em
coorte de base populacional de Goiânia (Goiás) Abreu (2002) observou sobrevivência
relativa de cinco anos de 64%.
No Rio Grande do Sul o estudo com mulheres com câncer de mama de todos os
tipos histológicos e de todos os estádios da doença mostrou sobrevivência de 87,7%
para mulheres atendidas em hospital de referência (Moraes et al., 2006).
Em estudo conduzido com coorte hospitalar em Florianópolis (Santa Catarina), foi
verificado taxa de sobrevivência global após cinco anos de 76,2% (Schneider, 2008).
No município de Juiz de Fora, Minas Gerais estudo realizado com uma coorte composta
por pacientes com câncer de mama submetidas à cirurgia curativa, que realizaram
60
tratamento cirúrgico e/ou terapia complementar, entre 1998 e 2000 apresentou
sobrevivência de 81% (Guerra et al., 2009).
No entanto, é preciso levar em consideração as diferenças metodológicas, o tipo
de população e o período de realização apresentados para explicar parte das diferenças
encontradas entre a sobrevivência nos estudos realizados em diversas regiões (Guerra et
al., 2009).
As mulheres são diagnosticadas em estádios mais avançados da doença no
Brasil, segundo Abreu & Koifman (2002); os estadiamentos III e IV chegam a
corresponder a cerca de 60% dos diagnósticos iniciais. Neste estudo o estadiamento II
(39,6%)seguido pelo III (30,8%) foi os mais prevalente. Resultados semelhantes foram
encontrados em estudo de Cintra (2008) com predominância dos estádios II e III (86%),
semelhante ao estudo de Pereira (2001), que foi de 83,2%. É consenso que estádio
avançado da doença se encontra associado a uma pior sobrevida por câncer de mama
podendo estar relacionada com a dificuldade de acesso dessas mulheres a exames que
possibilitem o diagnóstico precoce (Eurocare Working Group, 2003; Abreu & Koifman,
2002; Pereira, 2001; Cintra, 2008).
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (2008) os diferentes estádios
apresentam prognósticos diferenciados. Para pacientes em estádio 0 ou I, somente uma
em cada oito mulheres morre em dez anos. Para mulheres com diagnóstico em estádio
II, um terço morre em dez anos, e para os estágios III e IV o prognóstico é reservado,
sendo que poucas mulheres de estádio IV permanecem vivas ao fim de dez anos.
Mulheres com estadiamento mais elevado (III e IV) e grau histopatológico elevado (G3)
apresentando maior risco de morte (Moraes et al., 2006; Brito et al., 2009; Schneider &
D’orsi, 2009; Guerra et al., 2009). Por essa diferença no risco de morte entre os estágios
do câncer que os grupos foram separados para análise de Cox.
Em relação à idade, o grupo curável apresentou risco 2% maior a cada ano de
idade e o grupo não curável o risco foi de 0,9% ao ano. Em relação à distribuição por
faixa etária com quatro níveis (menor que 40, 40-60, 60-80 e maior que 80), a idade
mais avançada apresentou um risco 223,7% maior de óbito do que entre as mulheres
com menos de 40 anos no grupo curável; no grupo não curável este risco é menor
(59%.) Segundo a American Cancer Society, de 2000 a 2004, 95% dos casos de câncer
61
diagnosticados e 97% dos casos de óbito por câncer de mama foram em mulheres com
40 anos ou mais.
No grupo curável a variável idade no momento do diagnóstico foi significativa
na faixa etária acima de 70 anos, apresentando um sobrerrisco de óbito. No grupo não
curável a idade no diagnóstico entre 35 a 70 anos mostrou ser um fator de proteção,
assim como no estudo de Brito (2009). A análise de Kaplan-Meier apontou menor
probabilidade de sobrevivência para mulheres com idade inferior a 35 anos. No estudo
de Guerra (2009) à idade ao diagnóstico não apresentou diferença significativa na
sobrevida, contudo nos estudos de Pereira (2001) e Abreu (2002) observou-se efeito
significativo no prognóstico da doença.
Em relação à variação da sobrevivência segundo o tempo entre o diagnóstico e
inicio do tratamento, o risco instantâneo de morte foi de 38% para o grupo curável e
11% para o grupo não curável. No estudo de Brito (2009) esse risco foi 212,9% maior
entre mulheres com tempo entre diagnóstico e início de tratamento superior a seis
meses. Ao ser inserida no modelo multivariado, o tempo entre o diagnóstico e inicio do
tratamento não obteve significância isolada, mas a variável foi mantida no modelo
devido a sua relevância na literatura, que aponta melhores taxas de sobrevida associadas
ao diagnóstico precoce e ao tratamento adequado em tempo hábil (World Health
Organization, 2002; Brito, 2009; Pereira, 2001; Abreu, 2002)
O uso de quimioterapia e radioterapia representaram fatores de risco para o
modelo do grupo curável. Cintra (2008) não encontrou diferença significativa na
sobrevivência em relação ao uso de radioterapia. Segundo Guerra (2009) mulheres que
fizeram uso de quimioterapia e de radioterapia apresentaram significância desfavorável,
em relação àquelas que não utilizaram tais terapias complementares. De acordo com
Schneider & D’Orsi (2009) os tratamentos com associação de quimioterapia mostraram
maior risco de óbito em comparação às associações sem quimioterapia
Verificou-se melhor sobrevivência para as mulheres que receberam
hormonioterapia para ambos os grupos. De acordo com outros estudos a adoção da
terapia hormonal tem uma elevada efetividade na melhoria da sobrevivência de
mulheres com câncer de mama (Cintra, 2008; Howell, 2005; Baum, 2003).
Neste estudo só puderam ser identificados cirurgias de mama realizadas no
âmbito do SUS; nesta coorte 30,7% realizaram cirurgia de mama. O fato de a paciente
62
ter realizado algum procedimento cirúrgico, esteve associado com melhor
sobrevivência, quando comparadas com o grupo que não foram internadas para
realização de procedimento cirúrgico, no entanto não é possível afirmar que essas outras
pacientes não tenham realizado cirurgia na rede particular. A cirurgia para retirada do
tumor é a primeira etapa do tratamento nos estadiamentos menores, seguida pelo
tratamento ambulatorial. De acordo com Guerra (2009) mulheres submetidas à cirurgia
conservadora apresentaram uma melhor sobrevivência (GUERRA et al., 2009). No
estudo de Brito (2009) a realização de cirurgia, especificamente, foi determinante na
sobrevivência, tanto quando considerado o procedimento cirúrgico isoladamente, como
quando consideradas combinações terapêuticas. Oliveira et al (2011) reiteram que para a
cirurgia há uma maior participação do setor de saúde suplementar ou utilização de
recursos próprios para a realização do procedimento cirúrgico.
Em relação às unidades que prestaram atendimento ambulatorial e hospitalar, o
INCA concentra a maior parte dos casos (76,4%). Fato interessante para o grupo
curável, o Hospital Mario Kroeff apresentou risco 31% maior de óbito do que o INCA
na análise de Cox cimples. O HU-UFRJ apresentou melhor sobrevivência em relação ao
INCA em ambos os grupos. Tal fato mostra que a efetividade dos serviços, em geral,
depende da eficácia de um determinado tratamento, como também do contexto onde é
aplicado. Dessa forma é importante avaliar a assistência prestada pelas unidades de
atendimento oncológico a partir dos dados da população em atendimento nesses
serviços (BRITO, 2009). Costa (2005) observou diferenças significativas nas condutas
terapêuticas no tratamento ambulatorial de mulheres com câncer de mama adotadas
pelos hospitais que atendem a rede SUS no estado do Rio de Janeiro.
Entre as mulheres que morreram por câncer de mama, 62,2% são da raça/cor
branca, 34,8% são casadas e 40% possuem de 4 a 7 anos de estudo. Estudo em que foi
analisada a morbidade e mortalidade por câncer de mama na região Sudeste, no período
de 1998 a 2003, verificou- um crescimento substancial do número de óbitos por esta
neoplasia, sendo que a maioria das mulheres falecidas era casada e da cor branca
(Gonçalves & Barbosa, 2006). O estudo de Pereira (2001), realizado no Pará, mostrou
que os óbitos foram mais frequentes entre mulheres casadas e com apenas, o primeiro
grau de escolaridade, essas variáveis no entanto não mostraram associação com a
sobrevivência.
63
Entre o universo de mulheres que não morreram por câncer de mama, 476 casos
morreram por outras causas e 69 casos morreram em decorrência de causas
classificadas como mal definidas e desconhecidas (R99). Verifica-se no Município do
Rio de Janeiro uma elevada proporção de óbitos por causas mal definidas, que se
mantêm entre as cinco primeiras causas de óbito nas última década (Melo, 2004). A
maioria dos estudos epidemiológicos sobre neoplasias se baseia em taxas de
mortalidade, sendo estas consideradas uma entre as de melhor qualidade de informação
(Fonseca, 1995 apud Bello, 2010). Entretanto, no universo de 69 casos registrados
como causa mal definida é relevante atentar para a qualidade do registro,
particularmente tratando-se de uma doença que normalmente cursa com internações
hospitalares e maior demanda de exames e terapêuticas (Bello, 2010).
O estudo foi realizado com base em dados secundários, estando sujeito a
limitações, que podem, em maior ou menor grau, interferir nos resultados apresentados,
de acordo com Brito (2005) a concordância entre os dados clínicos e demográficos da
APAC de câncer de mama foi bastante satisfatória, indicando a utilização desses
registros como fonte para pesquisas epidemiológicas.
64
6. CONCLUSÃO
A sobrevivência global de 71,2% encontrada neste estudo para mulheres com
câncer de mama foi similar aos estudos mais atuais realizados no Brasil que variam de
61% a 87% com um período de acompanhamento de 5 anos.
Fatores que precisam ser destacados como a predominância dos estadiamento II
e III e o relativo retardo no início da terapêutica após o diagnóstico refletem à
dificuldade de acesso das pacientes ao diagnóstico precoce.
Sobrevivências desfavoráveis foram encontradas entre mulheres que realizaram
quimioterapia, radioterapia e que receberam tratamento ambulatorial no Hospital Mario
Kroeff. Melhor desempenho do tempo de sobrevivência foi entre mulheres que
realizaram procedimento cirúrgico da mama, fizeram uso de hormonioterapia e tiveram
assistência prestada pelo HU-UFRJ.
A realização desta pesquisa reforça a importância de se trabalhar com as
informações disponíveis nos serviços de saúde responsáveis pelo atendimento ao
paciente com câncer no Brasil. Acredita-se que importantes bancos administrativos
como a APAC/ONCO facilitem a realização de pesquisas epidemiológicas sobre o que é
feito na prática clinica do país. Este estudo possibilitou a melhor caracterização do perfil
e da sobrevivência de pacientes com câncer de mama. Assim, torna-se evidente a
necessidade de ampliação do rastreamento do câncer de mama, bem como a garantia de
tratamento oportuno para os casos diagnosticados, o que poderá influenciar
positivamente o prognóstico da doença.
65
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ABREU E, KOIFMAN S. Fatores prognósticos no câncer de mama feminino. Revista Brasileira de Cancerologia 48:113-131, 2002. ABREU E. Câncer de mama feminino em Goiânia: análise da sobrevida em 10 anos na coorte diagnosticada entre 1988-90 [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz; 2002. AMORIM VMSL, BARROS MBA, CÉSAR CLG, CARANDINA L, GOLDBAUM M. Fatores associados a não realização da mamografia e do exame clínico das mamas: um estudo de base populacional em Campinas,São Paulo, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(11):2623-2632, Nov 2008. ALMEIDA JRC, PEDROSA NL, LEITE JB, FLEMING TRP, CARVALHO VH, CARDOSO AAA. Marcadores Tumorais: Revisão de Literatura. Revista Brasileira de Cancerologia, 53(3): 305-316, 2007 AMERICAN CANCER SOCIETY. Cancer facts & figures 2011. Atlanta: American Cancer Society; 2011. ARAÚJO IMA, FERNANDES AFC. O significado do diagnóstico do câncer de mama para a mulher. Esc Anna Nery Rev Enferm, 12 (4): 664-71, dez 2008. AUTIER P, OUAKRIM DA. Determinants of the number of mammography units in 31 countries with significant mammography screening. British Journal of Cancer, 99(7), 1185 – 1190, 2008. AZEVEDO G, MENDONÇA S, SILVA AM, CAULA WM. Características tumorais e sobrevida de cinco anos em pacientes com câncer de mama admitidas no Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro, Brasil. Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro, 20(5):1232-1239, set-out 2004. AZEVEDO E SILVA G et al. Tendência da mortalidade por câncer nas capitais e interior do Brasil entre 1980 e 2006. Rev Saúde Pública 2011;45(6):1009-18. BARROS ACSD, BARBOSA EM, GEBRIM LH, BARROS ACSD, BARBOSA EM, GEBRIM LH et al. Diagnóstico e Tratamento do Câncer de Mama – Projeto Diretrizes, 2001. BAQUET CR, COMMISKEY P. Socioeconomic Factors and Breast Carcinoma in Multicultural Women. CANCER, March 1, 88:5, 2000. BAUM M, BUZDAR A, CUZICK J, FORBES J, HOUGHTON J, HOWELL A, et al. The Atac Trialists’group. Anastrozole alone or in combination with tamoxifen alone for adjuvant treatment of postmenopausal women with early-stage breast cancer. Result of
66
the ATAC (Arimidex, tamoxifen, alone or in combination) trial efficacy and safety update analysis. Cancer, 98(9):1802-10, 2003. BEAULIEU N, BLOOM DE, BLOOM LR, STEIN RM. Breakaway: the global burden of cancer – challenges and opportunities: a report from the Economist Intelligence Unit. London: Economist Intelligence Unit; 2009. BLOOMBERG JH. Factors Associated with Advanced Disease Stage at Diagnosis in a Population-based Study of Patients with Newly Diagnosed Breast Cancer. American Journal of Epidemiology. School of Public Health. Vol. 166-9; 2007. BRITO C, PORTELA MC, VASCONCELLOS MTL.Sobrevida de mulheres tratadas por câncer de mama no estado do Rio de Janeiro. Rev Saúde Pública, 43(3):481-9, 2009. BRITO C, PORTELA MC, VASCONCELLOS MTL. Assistência oncológica pelo SUS a mulheres com câncer de mama no Estado do Rio de Janeiro. Rev Saude Publ, 39(6):874-81, 2005. BUSTAMANTE-TEIXEIRA MT, FAERSTEIN E, LATORRE MR. Técnicas de análise de sobrevida. Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro, 18(3):579-594, 2002. CAMARGO JR.K R, COELI CM. Reclink: aplicativo para o relacionamento de bases de dados, implementando o método probabilistic record linkage. Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro, 16 (2):439-447, 2000. CARVALHO MS, ANDREOZZI VL, CODEÇO CT, CAMPOS DP, BARBOSA MTS, SHIMAKURA SE. Análise de Sobrevivência: Teoria e Aplicações em Saúde. 2 ed. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2011. CINTRA JRD et al. Sobrevida específica de pacientes com câncer de mama não-metastático submetidas à quimioterapia adjuvante. Rev Assoc Med Bras, 54(4): 339-46, 2008. DESHPANDE AD, JEFFE DB, GNERLICH J, IQBAL AZ, THUMMALAKUNTA A, MARGENTHALER JA. Racial Disparities in Breast Cancer Survival: An Analysis by Age and Stage. Journal of Surgical Research, 153-1, 2009. DIGNAM JJ. The ongoing search for the sources of the breast cancer survival disparity. Journal Of Clinical Oncology, vol24-9, 2006. EISENBERG, ALA. Câncer de mama: fatores preditivos da ocorrência de metástases para linfonodos axilares. [Dissertação de Mestrado], Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz; 1998. EISENBERG ALA, KOIFMAN S. Câncer de Mama: Marcadores Tumorais. Revisão de Literatura. Revista Brasileira de Cancerologia, 47(4): 377-88, 2001.
67
EISENBERG ALA. Sobrevida de cinco anos para pacientes com carcinoma ductal infiltrante de mama sem comprometimento de linfonodos axilares: coorte hospitalar, 1992-1996 [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz; 2004. ELTING LS, COOKSLEY CD, BEKELE BN, GIORDANO SH, SHIH YCT, LOVELL KK, AVRITSCHER EBC. Theriault R. Mammography Capacity Impact on Screening Rates and Breast Cancer Stage at Diagnosis. Am J Prev Med, 37(2) 2009. ELKIN EB, ISHILL NM, SNOW JG, PANAGEAS KS, BACH PB, LIBERMAN L, WANG F, SCHRAG D. Geographic Access and the Use of Screening Mammography. Medical Care april, vol 8-4, 2010. EUROCARE WORKING GROUP: SANT M, ALLEMANI C, CAPOCACCIA R, HAKULINEN T, AARELEID T, COEBERGH JW, COLEMAN MP, GROSCLAUDE P, MARTINEZ C, BELL J, YOUNGSON J, BERRINO F. Differences in stage and therapy for breast cancer across Europe. Int. J. Cancer, 93:894–901, 2001. EUROCARE WORKING GROUP: SANT M, ALLEMANI C, CAPOCACCIA R, HAKULINEN T, AARELEID T, COEBERGH JW, COLEMAN MP, GROSCLAUDE P, MARTINEZ C, BELL J, YOUNGSON J, BERRINO F. Stage at diagnosis is a key explanation of differences in breast cancer survival across Europe. Int. J. Cancer, 106:416–422, 2003. FARIA SL, OLIVEIRA FILHO JA, GARCIA AR, AMALFI C, SPIRANDELI JMB, CAMPOS EC. Quimioterapia Concomitante à Radioterapia no Tratamento Adjuvante do Câncer da Mama Localizado. Revista Brasileira de Cancerologia, 47(2): 153-58, 2001. FEJERMAN L, JOHN EM, HUNTSMAN S, et al. Genetic Ancestry and Risk of Breast Cancer among U.S. Latinas. Cancer Res, 68:9723-9728, 2008. FONSECA SM, MACHADO RCL. Manual de quimioterapia antineoplasica. Rio de Janeiro: Reichmann e Affonso; 2000. GEBRIM LH; Quadros LGA. Rastreamento do câncer de mama no Brasil. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. [online], vol.28, n.6, pp. 319-323. ISSN 0100-7203, 2006. GONÇALVES ATC et al.. Câncer de mama: mortalidade crescente na Região Sul do Brasil entre 1980 e 2002. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 23(8):1785-1790, ago, 2007. GUERRA MR, AZEVEDO G, MENDONÇA S, BUSTAMANTE-TEIXEIRA MT, CINTRA JRD, CARVALHO LM, MAGALHÃES LMPV. Sobrevida de cinco anos e fatores prognósticos em coorte de pacientes com câncer de mama assistidas em Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(11):2455-2466, 2009.
68
HARPER S, LYNCH J, MEERSMAN SC, et al. Over (1987-2005) Mortality, and Survival among Women Ages 50 Years and in Breast Cancer Incidence, Stage at Diagnosis, Screening, Trends in Area-Socioeconomic and Race-Ethnic Disparities. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 18:121-131, 2009. HAHN KME, BONDY ML, SELVAN M, LUND MJ, LIFF JM, FLAGG EW, BRINTON LA, PORTER P, ELEY WJ, COATES RJ. Factors Associated with Advanced Disease Stage at Diagnosis in a Population-based Study of Patients with Newly Diagnosed Breast Cancer. Am J Epidemiol, 166:1035–1044, 2007. HOONING MJ, ALEMAN BM, ROSMALEN AJ, KUENEN MA, KLIJN JG, LEEUWEN FE. Cause-specific mortality in long-term survivors of breast cancer: a 25-year follow-up study. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 64(4):1081-91, 2006. HOWELL A, CUZICK J, BAUM M, BUZDAR AU, DOWSETT M, FORBES JF, ET AL. The Atac Trialists’ GrouP. Results of the ATAC (Arimidex®, Tamoxifen alone or in combination) trial after completion of 5 years adjuvant treatment for breast cancer. Lancet, 365(9453):60-2, 2005. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER. Estimativa 2012 : incidência de câncer no Brasil / Instituto Nacional de Câncer. Coordenação Geral de Ações Estratégicas, Coordenação de Prevenção e Vigilância. – Rio de Janeiro, 118 p. Inca, 2011. INUMARU LE, SILVEIRA EA, NAVES MMV. Fatores de risco e de proteção para câncer de mama. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 27(7):1259-1270, jul, 2011. JOSLYN SA. Ductal carcinoma in situ: trends in geographic, temporal, and demographic patterns of care and survival. Breast J, 2006.12(1):20-7, Jan-Feb 2006. KOTHARI AR, BIRCH S. Individual and Regional Determinants of Mammography Uptake. Canadian Journal of Public Health August, 2004. KLEINBAUM D, KLEIN M. Survival analysis: a self-learning text. Statistics in the health sciences. New York: Springer, 1997. LANTZ PM, MUJAHID M, SCHWARTZ K, JANZ NK, FAGERLIN A, SALEM B, LIU L, DEAPEN D, KATZ SJ. The Influence of Race, Ethnicity, and Individual Socioeconomic Factors on Breast Cancer Stage at Diagnosis. American Journal of Public Health, vol 96-12, December, 2006. LIMA-COSTA MF, MATOS DL. Prevalência e fatores associados à realização da mamografia na faixa etária de 50-69 anos: um estudo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (2003). Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro, 23(7):1665-1673, 2007. LOZANO-ASCENCIO R, GÓMEZ-DANTÉS H, LEWIS S, TORRES-SÁNCHEZ L, LÓPEZ-CARRILLO L. Tendencias del cáncer de mama en América Latina y El Caribe. Salud Pública de México, vol. 51, sup. 2, 2000.
69
MARTINS M, TRAVASSOS C, NORONHA JC. Sistema de Informações Hospitalares como ajuste de risco em índices de desempenho. Revista de Saúde Pública, 35(2): 185-192, 2001. MENDONÇA GAS, SILVA AM, CAULA WM. Características tumorais e sobrevida de cinco anos em pacientes com câncer de mama admitidas no Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saúde Pública, 20:1232-9, 2004. MINISTÉRIO DA SAÚDE, INCA (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER). Atlas de mortalidade por câncer no Brasil 1979-1999. Rio de Janeiro, INCA 2002. MINISTÉRIO DA SAÚDE, INCA (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER). Prevenção do câncer de mama: normas e recomendações do INCA. Revista Brasileira de Cancerologia, 49:208, 2003. MINISTÉRIO DA SAÚDE, INCA (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER). Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde – SIA/SUS. Bases Técnicas para Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade – APAC Oncologia, setembro 2003. MINISTÉRIO DA SAÚDE, INCA (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER). Consenso para o controle do câncer de mama. Disponível em: http://www.inca.gov.br/publicacoes/Sintese_consenso_mama.pdf. (acessado em 19/01/2012). MINISTÉRIO DA SAÚDE, INCA (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER). Prevenção e detecção do câncer de mama, Rio de Janeiro. 2007. Disponível em: http://www.Inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=1932 . (acessado em 12/11/2011). MORAES AB, ZANINI RR, TURCHIELLO MS, RIBOLDI J, MEDEIROS LR. Estudo da sobrevida de pacientes com câncer de mama atendidas no hospital da Universidade Federal de Santa Maria, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro, 22(10):2219-2228, out 2006. NEWMAN LA, GRIFFITH KA, JATOI I, SIMON MS, CROWE JP, COLDITZ GA. Meta-analysis of survival in African American and White American patients with breast cancer: ethnicity compared with socioeconomic status. J Clin Oncol, 24:1342 – 9, 2006. NOGUEIRA EA, BERGMANN A, PAIXÃO E, THULER LCS. Alterações Sensitivas, Tratamento Cirúrgico do Câncer de Mama e Nervo Intercostobraquial: Revisão da Literatura. Revista Brasileira de Cancerologia, 56(1): 85-91, 2010. NOVAES CO, MATTOS IE. Prevalência e fatores associados a não utilização de mamografia em mulheres idosas. Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro, 25 Sup 2:S310-S320, 2009.
70
OLIVEIRA EXG, MELO ECP, PINHEIRO RS, NORONHA, CP, & CARVALHO, M.Sá. Acesso à assistência oncológica: mapeamento dos fluxos origem-destino das internações e dos atendimentos amb. Acesso à assistência oncológica: mapeamento dos fluxos origem-destino das internações e dos atendimentos ambulatoriais. O caso do câncer de mama. Cad. Saúde Pública. 2011, vol.27, n.2 pp. 317-326 . OLIVEIRA EXG, PINHEIRO RS, MELO ECP, CARVALHO MS. Condicionantes socioeconômicos e geográficos do acesso à mamografia no Brasil, 2003-2008 Ciência & Saúde Coletiva, 16(9):3649-3664, 2011. O’MALLEY CD, LE GM, GLASER SL, SHEMA SJ, WEST DW. Socioeconomic Status and Breast Carcinoma Survival in Four Racial/Ethnic Groups. CANCER. 1, 97:5, 2003. O’MALLEY MS, EARP JA. The Association of Race/Ethnicity, Socioeconomic Status, and Physician Recommendation for Mammography: Who Gets the Message About Breast Cancer Screening? Journal of Public Health January, vol. 91-1, 2001. PARKIN MD, BRAY F, FERLAY J, PISANI P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin,55:74-108, 2005. PEREIRA WMM. Mortalidade e sobrevida por câncer de mama, no Estado do Pará [Dissertação de Mestrado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz; 2001. PINHEIRO RS, VIACAVA F, TRAVASSOS C, Brito AS. Gênero, morbidade, acesso e utilização de serviços de saúde no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, 7(4):687-707, 2002. PINHO VFS, COUTINHO ESF. Variáveis associadas ao câncer de mama em usuárias de unidades básicas de saúde. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 23(5):1061-1069, mai, 2007. RICCI MD, PINOTTI M, PINOTTI JA. Perspectivas da ultrasonografia na detecção e diagnóstico do câncer de mama. Rev Ginecol & Obstet,11:156-60, 2000. ROBLES SC, GALANIS E. Breast cancer in Latin America and the Caribbean. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health. 11(3), 2002. SAMPAIO HAC, OLIVEIRA NM, SABRY MOD, CARIOCA AAF, PINHEIRO LGP. Influência do Tipo de Terapia Antineoplásica sobre Marcadores Antropométricos e Dietéticos em Mulheres Portadoras de Câncer de Mama. Revista Brasileira de Cancerologia, 58(2): 223-230, 2012. SANT M, ALLEMANI C, BERRINO F, COLEMAN MP, AARELEID T, CHAPLAIN G, et al. Breast carcinoma survival in Europe and the United States. Cancer, 100:715-22, 2004.
71
SCHOOTMAN M, JEFFE DB, BAKER EA, WALKER MS. Effect of area poverty rate on cancer screening across US Communities. J Epidemiol Community Health, 60:202–207, 2006. SCHNEIDER IJC, D’ORSI E. Sobrevida em cinco anos e fatores prognósticos em mulheres com câncer de mama em Santa Catarina, Brasil. Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro, 25(6):1285-1296, jun 2009. SIAHPUSH M, GOPAL K, SINGH GK. Sociodemographic Variations in Breast Cancer Screening Behavior among Australian Women: Results from the 1995 National Health Survey. Preventive Medicine, 35:174–180, 2002. SILVA DM, SADDI VA, Momotuk EG. Marcadores Moleculares Associados ao câncer de mama não metastático Revista Brasileira de Cancerologia, 48(1): 39-48, 2002. SILVA RCF, HORTALE VA. Rastreamento do Câncer de Mama no Brasil: Quem, Como e Por quê? Revista Brasileira de Cancerologia, 58(1):67-71, 2012. SILVA CB, ALBUQUERQUE V, LEITE J. Qualidade de vida em pacientes portadoras de neoplasia mamária submetidas a tratamentos quimioterápicos. Revista Brasileira de Cancerologia, 56(2): 227-236, 2010. THERNEAU TM, GRAMBSCH PM. Modeling survival data: estending the Cox model. Statistics for biology and halth. Springer, New York, 2000. THULER LCS, MENDONÇA GA. Estadiamento inicial dos casos de câncer de mama e colo do útero em mulheres brasileiras. Rev Bras Ginecol Obstet, 27(11):656-660, 2005. TIEZZI DG. A cirurgia no tratamento do câncer da mama – um antigo recurso para um emergente problema de saúde pública. Rev Bras Ginecol Obstet, 32(12):571-2, 2010. TRAVASSOS CMR, VIACAVA F, FERNANDES C, ALMEIDA C. Desigualdades geográficas e sociais na utilização de serviços de saúde no Brasil. Ciência e Saúde Coletiva, 5(1): 133-149, 2005. TRAVASSOS C, MARTINS M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20 Sup 2:S190-S198, 2004. TRUFELLI DC et al. Análise do atraso no diagnóstico e tratamento do câncer de mama em um hospital público. Rev Assoc Med Bras, 54(1): 72-6, 2008. UGNAT AM, XIE L, MORRISS J, SEMENCIW R, MAO Y. Survival of women with breast cancer in Ottawa, Canada: variation with age, stage, histology, grade and treatment. British Journal of Cancer, 90:1138 – 1143, 2004. WORLD HEALTH ORGANIZATION. National Cancer Control Programmes: Policies and Managerial Guidelines. 3ª edição, Geneva, WHO, 2007.
72
WORLD HEALTH ORGANIZATION. The global burden of diseases 2004. Geneva 2003. Disponível em: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates_regional/en/index.html (acessado em 07/01/2012). WORLD CANCER RESEARCH FUND/AMERICAN INSTITUTE FOR CANCER RESEARCH. Food, nutrition, physical activity, and the prevention of cancer: a global perspective. Washington DC: American Institute for Cancer Research; 2007.
73
Apêndices
Figura 6 - Resíduos de Shoenfeld do modelo final, de regressão múltipla do grupo
Curável, ajustado para os pacientes com câncer de mama, APAC entre 2000 a
2003.
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Figura 6 - Resíduos de Shoenfeld do modelo final, de regressão múltipla do grupo
Curável, ajustado para os pacientes com câncer de mama, APAC entre 2000 a
2003 (continuação)
75
Figura 6 - Resíduos de Shoenfeld do modelo final, de regressão múltipla do grupo
Curável, ajustado para os pacientes com câncer de mama, APAC entre 2000 a
2003 (continuação)
76
Figura 7 - Resíduos de Shoenfeld do modelo final, de regressão múltipla do grupo
Não Curável, ajustado para os pacientes com câncer de mama, APAC entre 2000 a
2003.
77
Figura 7 - Resíduos de Shoenfeld do modelo final, de regressão múltipla do grupo
Não Curável, ajustado para os pacientes com câncer de mama, APAC entre 2000 a
2003 (continuação).
78
Figura 7 - Resíduos de Shoenfeld do modelo final, de regressão múltipla do grupo
Não Curável, ajustado para os pacientes com câncer de mama, APAC entre 2000 a
2003 (continuação).