RANDOMIZASYON YANLILIK KORLEMEbiyoistatistik.hacettepe.edu.tr/lisans/donemIII/RANDOMIZASYON YANLILIK... · yapılır. Seçim ... Per Protocol Analizi Bu yaklaşıma göre son analize,

KLİNİK DENEMELERDE YANLILIK KAYNAKLARI,RANDOMİZASYON ve KÖRLEME YÖNTEMLERİ

DÖNEM III SEÇMELİ Yrd. Doç. Dr. Anıl DOLGUN

SUNUM PLANI

� Yanlılık (Bias)� Yanlılık Kaynakları

� Seçim Yanlılığı� Değerlendirme Yanlılığı� Yayın Yanlılığı

� Rastgeleleştirme (Randomization)� Rastgeleleştirme Yöntemleri

� Sabit Olasılıklı Rastgeleleştirme� Değişen Olasılıklı Rastgeleleştirme

� Körleme� Körleme Yöntemleri

YANLILIK (BIAS)� Yanlılık, klinik denemelerde önyargılı

hareket etme, yan tutma veyadeğerlendirmeleri kurallara aykırı birbiçimde yapma durumudur.

� Yanlılık, sonuçların gerçek değerlerdensistemli bir şekilde farklılık gösterdiğihallerde ortaya çıkar.

� Çalışma sonucunda tedavinin etkinliğininolduğundan farklı olarak yorumlanmasınayol açabilecek sistematik hatalara yanlılık(bias) denir.

YANLILIK KAYNAKLARI� Literatürde pek çok yanlılık kaynağı

tanımlanmıştır.

� Seçim Yanlılığı (Selection Bias)� Değerlendirme Yanlılığı (Evaluation Bias)� Yayın Yanlılığı (Report Bias)� Bilgi Yanlılığı (Information Bias)� Hatırlama Yanlılığı (Recall Bias)

YANLILIK� Klinik denemelerde en çok karşılaşılan

yanlılık türleri:

� Seçim yanlılığı (Selection Bias)� Değerlendirme yanlılığı (Evaluation Bias)� Yayın yanlılığı (Publication-report Bias)

YANLILIK KAYNAKLARISeçim Yanlılığı :� Bu tür yanlılık, denemeye alınacak

hastaların, araştırmacının kendi kriterlerinegöre seçilmesi ya da seçilen hastalarıdenenecek tedavi ve kontrol grubunaaraştırıcının istediği gibi dağıtması ileyapılır.

� Seçim yanlılığını önlemenin yolu hastalarıtedavi gruplarına rastgele atamaktır.

YANLILIK KAYNAKLARIDeğerlendirme Yanlılığı (hasta/araştırıcı):

� Bu tür yanlılık, hastanın aldığı tedavinin doktortarafından bilinmesi ve doktorun denediğiilacın / tedavinin etkinliğini ya da güvenirliğinisubjektif biçimde değerlendirmesi ile ortayaçıkar.

� Bu yanlılık türünde hastanın da verdiği ifadeyegöre yanlılık yapması mümkündür.

� Değerlendirme yanlılığını önlemenin yolu,körleme yapmaktır.

YANLILIK KAYNAKLARIYayın Yanlılığı :� Bu tür yanlılık araştırmacıların çarpıcı

bulguların elde edildiği çalışmaları dahaçok yayınlamalarından, dergi editörlerininbu tip çalışmalara ait makaleleriyayımlamaya öncelik vermelerinden vebulguları çarpıcı olmayan veya olumsuzbulunan çalışmaların yayımlamaya değerbulunmamasındanileri gelir.

RASTGELELEŞTİRME (Randomization)

� Klinik denemeye alınan bireylerin tedavigruplarına dağıtımlarının rastgeleyapılmasıdır.

� Deneysel calışmalarda randomizasyonyöntemi ilk olarak 1923 yılında R.A. Fishertarafından kullanılmıştır. Tıparaştırmalarında randomize klinikdenemeler 1990’lı yıllarda uygulanmayabaşlanmıştır.

RASTGELELEŞTİRME� Rastgeleleştirmenin yapılma amacı,

hastaların tedavi grubuna yerleştirilirkendoktorun yapması olası seçim yanlılığınıönlemektir.

� Böylece deneme sonunda analizaşamasında tedaviler arasındabulunabilecek olası bir farkın, seçme veyatedavi gruplarına dağıtımdaki yanlılığabağlı olma olasılığı ortadan kaldırılmış olur.

RASTGELELEŞTİRME� Klinik denemelerde rastgeleleştirme

yapılırken iki yol kullanılır:1.Sabit Olasılıklı Rastgeleleştirme� Basit Rastgeleleştirme� Blok Rastgeleleştirme� Tabakalı Rastgeleleştirme

2. Değişen Olasılıklı Rastgeleleştirme� Kazanana Oyna Kuralı� Minimizasyon

BASİT RASTGELELEŞTİRME

� Bu randomizasyon yönteminde, çalışmaya katılmakriterlerine uygun olan bireyler çalışmaya katıldıktansonra gruplara tamamen rastgele, eşit olasılıkla vebir önceki atamadan bağımsız olarak atanırlar.

� Avantajı, basit olması ve kolay uygulanabilmesidir.� Dezavantajı, gruplardaki birey sayılarının çoğu

zaman dengeli olmamasıdır.

BASİT RASTGELELEŞTİRME� Rastgeleleştirme yapmanın en kolay yolu,

yazı- tura atmaktır.� Yazı – tura yönteminin yanı sıra hilesiz bir

zar atarak bireylerin tedavi/ ilaç grubunaatamak ya da rastgele sayılar tablosunukullanarak rastgeleleştirme yapmakmümkündür.

Basit Rastgele Sayılar Tablosu

Bilgisayar destekli randomizasyon� https://www.randomizer.org/� https://www.random.org/integers/

BASİT RASTGELELEŞTİRME� Yapılan bir klinik çalışmada iki ayrı ilacın

etkinliğinin karşılaştırıldığını düşünelim. 10kişi ile yapılan bu çalışmada bir gruba Ailacını, diğer gruba B ilacını vermek içinyazı- tura yöntemini kullanmak istiyoruz.

� Yazı => A ilacı� Tura = > B ilacı

BASİT RASTGELELEŞTİRMENo Yazı/Tura İlaç Grubu1 Y A2 Y A3 Y A4 T B5 Y A6 T B7 T B8 Y A9 T B

10 Y AToplam 6A, 4B


� Bazı durumlarda gruplara bilerek dengesizdağıtım yapılabilir.

� Hasta sayısı az ise,� Test ilacı / tedavisi hakkında deneyim az,

kontrol grubunda kullanılan standartilaçla/ tedavi ile ilgili deneyim fazla ise,

� Araştırma bütçesi kısıtlı ise dengesizdağıtıma başvurulur.


� Rastgeleleştirme yapmak, hem keyfidavranmayı ve çalışma sonuçlarınınistenilen yönde çıkması için önceden bazıayarlamalar yapılmasını önler, hem degruplara ayrılan bireylerdeki özelliklerineşit bir şekilde dağılmasına yardımcı olur.

BLOK RASTGELELEŞTİRME

Basit rastgeleleştirme, seçim yanlılığınıortadan kaldırır, blok rastgeleleştirme isebuna ek olarak gruplar arasındaki bireysayısı bakımından dengeyi sağlar.

BLOK RASTGELELEŞTİRME� 30 kişi ile bir araştırma yapıldığını ve A ve B

ilaçlarını, her bir grupta 15’er kişi olacak biçimdeatamak istediğimizi varsayalım.

� Bu durumda yapılması gereken bu 30 kişiyi bloklaraayırmak ve blokları basit rastgele seçim yöntemi ileseçmektir.

� Her blokta 3 tane A, 3 tane de B ilacı alacakbiçimde 6’lı bloklama yapılan çalışmada tümolası blok sayısı;

20!3!3!6

36

==⎟⎟⎠

⎞⎜⎜⎝

⎛tanedir.


1 AAABBB 11 ABAABB2 AABBBA 12 BAABBA3 ABBBAA 13 ABBABA4 BBBAAA 14 ABABAB5 AABBAB 15 BABABA6 ABBAAB 16 BABAAB7 BBAAAB 17 BAAABB8 AABABB 18 BBABAA9 ABABBA 19 BBAABA

10 BABBAA 20 BAABAB

BLOK RASTGELELEŞTİRME� Excel’de RASTGELEARADA komutu kullanılarak 1 ile

20 arasında 5 tane sayı üretilmiş (30 kişi 6 bloktaolacağından; 5 tane rasgele blok seçmek yeterliolacaktır) ve aşağıdaki sayılar elde edilmiştir.


Blok Numarası Blok1914101 AAABBB3

TABAKALI RASTGELELEŞTİRME

� Çoğu klinik denemede tedavi gruplarındakidenek sayılarının eşit veya dengeli olmasınınyanı sıra yaş, hastalığın evresi vb. gibi faktörlerbakımından da benzer olması istenir.

� Tabakalama çalışma sonuçlarınıetkileyebilecek hasta özelliklerinin (yaş,cinsiyet, hastalığın evresi vb.) gruplara eşitdağılmasını sağlayan bir yaklaşımdır.


� Bu yöntemde dikkate alınan faktörlerin herbiri bakımından tabakalar oluşturulur.

� Tabakalarda bulunan hastaların iki tedavigrubundan hangisine atanacağı basitrastgele veya blok rastgeleleştirmeyöntemi ile belirlenir.

TABAKALI RASTGELELEŞTİRME� Kanser hastalarında mantar enfeksiyonlarını tedavi etmek

için kullanılan iki ilacı karşılaştırmak istiyoruz. Bir gruba A,diğer kola B ilacını verilecek ama hastaların bir kısmımantar enfeksiyonu için koruyucu ilaç(profilaksi) alıyor,dolayısı ile hastaların bu ilacı alması sonuçlar etkileyebilirbu nedenle her iki grupta da profilaksi alan hasta sayısınınaynı (eşit) olmasını istiyoruz. Böyle bir durumdarastgeleleştirme hemen yapılmaz, hasta çalışmayaalınmadan önce profilaksi alıp almadığı sorulur.


� Yanıta göre gönüllüler önce 2 gruba ayrılır: profilaksi alanlarve almayanlar. Randomizasyon bu aşamada yapılır, yaniprofilaksi alanlar A ve B ilaç gruplarına, almayanlar da ayrıcaA ve B ilaç gruplarına randomize edilir. Sonuçta A ve Bkollarında eşit sayıda profilaksi alan ve almayan hasta olur

TABAKALI RASTGELELEŞTİRME� Fazla sayıda tabakalandırma yapmak

bazı durumlarda sakıncalı olabilir. Her birtabaka içerisindeki faktör sayısı ve her birfaktörün kategori sayısı arttıkça her birtabaka içerisinde daha az sayıda denekolacak hatta bazı tabakalarda hiç denekolmayacaktır. Böylece gruplar arasıdengenin tam olarak sağlanamaması gibisakıncalar ortaya çıkabilir.


� Çalışmaya katılan birey sayısı fazla isetabakalandırma yapılabilir.

� Birey sayısı az olduğunda ise fazlatabakalandırma yapılması, her bir grubadüşen birey sayısını azaltacağı için eldeedilecek test istatistikleri anlamsızçıkabilecektir.


DEĞİŞKEN OLASILIKLI RASTGELELEŞTİRME

� Bu tür rastgeleleştirme yönteminde, dahaönceki yöntemlerin aksine bireylerin ikiveya daha fazla tedavi grubundan birineatanma olasılığı eşit değildir ve denemeboyunca sabit de değildir.

� Bir bireyin gruplardan herhangi birineatanması, bir önceki bireyin hangi grubaatandığı dikkate alınarak belirlenir.

DEĞİŞKEN OLASILIKLI RASTGELELEŞTİRME� Değişken olasılıklı rastgeleleştirme yöntemi

ikiye ayrılır:

1. Kazanana Oyna Kuralı (Play the winner)2. Minimizasyon

DEĞİŞKEN OLASILIKLI RASTGELELEŞTİRMEKazanana Oyna Kuralı� Yönteme göre, ilk hasta basit

rastgeleleştirme yöntemi ile A veya Btedavisinden/ilacından herhangi birinerastgele atanır. Eğer ilk hastayauygulanan tedavi başarılı olursa bir sonrakihastaya aynı tedavi uygulanmalı, ancaksonuç başarısız olursa bir sonraki hastayadiğer tedavi uygulanmalıdır.

DEĞİŞKEN OLASILIKLI RASTGELELEŞTİRMEKazanana Oyna Kuralı� Bu yönteme göre bir sonraki hasta

alınmadan mutlaka bir önceki hastanıncevap değişkeninin sonucunun bilindiğivarsayılmaktadır. Böylece çok sayıdahastaya en iyi tedavi yöntemi uygulanmışolacaktır.


No Tedavi A Tedavi B1 S2 S3 F4 S5 S6 S7 F8 F9 S10 S

S: Success (Başarılı)F: Failure (Başarısız)

DEĞİŞKEN OLASILIKLI RASTGELELEŞTİRMEMinimizasyon� Bu yöntem küçük örneklem genişliklerinde

bile çok sayıda faktör için gruplar arasındadenge sağlamada çok etkili biryöntemdir.

� Bu yöntemde belirli risk faktörleri taşıyanhasta sayıları bakımından gruplararasındaki fark minimize edilmeye çalışılır.


Tablo 1: Minimizasyon Yöntemine Göre Randomizasyon

DEĞİŞKEN OLASILIKLI RASTGELELEŞTİRME� Hastaneye gelen bir sonraki hastanın

erkek, 63 yaşında ve orta şiddettehipertansiyonlu olduğu varsayılırsa, sözkonusu hastanın plasebo veya ilaçgrubundan hangisine atanacağınıbelirlemek için iki farklı yok önerilmektedir:

1. Farkın işaretinden yola çıkarak atama2. Plasebo ve ilaç grubundaki hastasayısından yola çıkarak atama


Tablo 1: Minimizasyon Yöntemine Göre Atama

KÖRLEME (BLINDING)

� Deneme sırasında hastaya uygulanantedavinin / verilen ilacın, hasta dahil,denemede bulunanlar tarafındanbilinmemesine körleme denmektedir.

� Klinik denemede körleme yapılan kişilerhasta, hastaya tedaviyi uygulayanhastaya ilacı veren doktor ve ona yardımeden kişiler, hastadan sıvı alıp onunanalizini yapan, klinik dışından projeyekatılan istatistikçiler olabilir.

KÖRLEME� Körleme yapmanın amacı, hastada

uygulanan ilacın ya da tedavininetkinliğini ya da güvenilirliğinideğerlendiren doktorun ve klinikdenemeye katılan diğer personelin,uygulanan ilacı ya da tedaviyi bilmelerisonucu klinik değerlendirme, veri işleme,raporlama ve istatistiksel analiz sırasındadeğerlendirme yanlılığı yapmalarınıönlemektir.

KÖRLEME� Açık Etiketli Körleme: Körleme yapılmayan

denemedir.� Hasta da doktor da kullanılan ilacın /

uygulanan tedavinin ne olduğunu bilir.� Değerlendirme yanlılığı önemli miktarda

meydana gelebilmektedir.

KÖRLEME� Bazı açık etiketli deneme örnekleri :� Yeni pazarlanan bir ilaçla standart eski

ilacın karşılaştırıldığı bazı büyük ve çokmerkezli pazarlama sonrası gözetimçalışmaları

� Etik nedenlerle çift-kör teknikle yapılmasıuygun olmayan denemeler

� Karşılaştırma söz konusu olmayankontrolsüz çalışmalar

KÖRLEME TÜRLERİ� 3 çeşit körleme türü vardır. Bunlar:

1. Tek körlü deneme (Single Blind)2. Çift körlü deneme (Double Blind)3. Üçlü körleme (Triple Blind)

KÖRLEME TÜRLERİTek Körlü Deneme (Single Blind):� Doktorun veya hastanın, hastaya hangi

ilacın verildiğini ya da hangi tedavininuygulandığını bilmediği çalışmalardır.

� Tek körlü denemelerde çoğu zamankörlenen hastadır.

KÖRLEME TÜRLERİÇift Körlü Deneme (Double Blind): � Bu deneme türünde ne hasta, ne

doktor ne de klinik çalışmaya katılanyardımcı personel (hemşireler,laboratuvar teknisyenleri, eczanedenilacı veren eczacı) hangi ilacınalındığını ya da hangi tedavininuygulandığınıbilir.

� Körleme türü olarak en çok kullanılanyöntemdir.

� Çift körlü deneme, değerlendirmebakımından en güvenilir ve en yansızsonuçlar sağlar.

KÖRLEME TÜRLERİÜçlü Körleme (Triple Blind):� Bu körleme türünde ikili körlemedeki

taraflara ek olarak, denemeye dolaylıolarak destek veren izleyiciler, istatistikçilervb. de hastaya verilen ilacı ya dauygulanan tedaviyi bilmemektedirler.

� Üç körlü denemeler en kapsamlı olan ve en yansız değerlendirmeye olanak veren körleme türüdür.

KLİNİK DENEME PROTOKOLÜ,OLGU RAPOR FORMU,Ara Analizler,ITT ve Per-protokolAnalizi,DÖNEM III SEÇMELİ Yrd. Doç. Dr. Anıl DOLGUN

SUNUM PLANI

� Klinik deneme protokolü� Protokolün bölümleri

� Örnek Protokol İncelemesi� Olgu Rapor Formu

� Örnek Olgu Rapor Formu İncelemesi� Ara Analizler� Intention-to-treat ve Per-protocol Analizleri

Klinik Deneme Protokolü

� Klinik araştırmanın amacını, tasarımını,metodolojisini, uygulanacak istatistikselyöntemleri ve araştırmaya aitdüzenlemeleri detaylı olarak tanımlayanbelgedir.

Klinik Deneme Protokolü� Protokol Geliştirme Aşamaları

Klinik Deneme Protokolü� Protokol Bölümleri

Başlık Sayfası

Özet

Araştırmacılar / Merkezler

Çalışmanın gerekçeleri ve amacı

Genel Bilgiler

Çalışma Takvimi

Hasta Grubu

Çalışma Tasarımı

Çalışmada uygulanacak tedaviler

Çalışma İşlemleri

İstatistiksel Analiz Planı

Etik

Olgu Rapor Formu (Case report form- CRF) � Araştırmadaki her bir gönüllüye ait verilerin

ve diğer bilgilerin protokolde tanımlandığışekilde kaydının yapılması için hazırlananbasılı, optik veya elektronik belgedir.

Olgu Rapor Formu

Olgu Rapor Formu

Ara (Interim) Analiz� Klinik denemelerde bazı durumlarda deneme,

başlangıçta planlanan bitiş süresinden önce durdurularak ana analiz yapılır.

� Klinik denemelerde ara analiz yapmanın çeşitli nedenleri vardır. Bunlar :� Etik nedenler� Sonuçların kesinliği� Veri kalitesi,� Kaynakların uygunluğu vb.

Ara (Interim) AnalizHerhangi bir klinik denemede;� Tedaviler arasında oldukça yüksek fark bulunursa,� Tedaviler arasında belirgin farklar yoksa,� İlacın/tedavinin yan etkileri çok fazla ise,� Veri kalitesi düşük ise,� Denenen tedavi/ilaç ile ilgili diğer kaynaklardan

yeterli bilgi alınmış, dolayısı ile denemeyi devamettirmek gereksiz ya da etik değilse,

� Araştırmaya konu olan kavramlar güncelliğini yitirmişise,

� Tedaviye bağlılık düşük ise (Bireyler ölçüm vermeyegelmiyor ya da aldıkları tedaviyi aksatıyorlar isesöz konusu deneme sonlandırılır.

Ara (Interim) Analiz� ISIS – 2 adlı, 5 hafta süren ve miyokardiyal

enfeksiyon geçiren bireyler üzerindestreptokinase ilacının etkililiğinin araştırıldığıdenemede kontrol grubundaki bireylereplasebo verilerek klinik denemegerçekleştirilmiştir. Deneme,

� Plasebo grubunda ölüm oranı %12’ye,� Streptokinase grubunda ölüm oranı %9.2’ye

ulaşınca durdurulmuştur.

� Klinik denemelerde çalışmaya katılan deneklerintamamı çeşitli nedenlerden dolayı çalışma sonunakadar taşınamayabilir.

� Çalışma protokolü ihlali, çeşitli advers olaylar,deneğin tedaviden memnun olmaması nedeniyleçıkması ya da kontrol zamanlarına gelmemesi veyadenekten bilgi alınamaması bu sebeplerdenbazılarıdır.

� Bu durum, klinik deneme sonundayapılacak olan analize hangi gözlemlerindahil edileceği ile ilgili bir sorunyaratmaktadır.

� Söz konusu sorunun çözümünde iki temel yaklaşım vardır:

� Protokole göre analiz (Per protocolanalizi)

� Tedavi amaçlı analiz (Intention– to – treatanalizi)

Örnek: Per Protocol – Intentionto Treat� X ilacı alan 100 hastadan 80 tanesi

çalışmayı tamamlamış ve 60 tanesindeolumlu gözlemde bulunmuştur. Y ilacı alan80 hastadan 30 tanesi çalışmayıtamamlamış ve 25 tanesinde olumlugözlem izlenmiştir. X ve Y ilacının başarıoranı nedir?

Örnek:

İlaç n Çalışmayı tamamlayan

Başarı sayısı

X 100 80 60Y 80 30 25

Per Protocol Analizi� Bu yaklaşıma göre son analize, sadece

protokole göre planlandığı şekildeilacını/tedavisini alıp diğer denemegerekliliklerini de yerine getiren bireyler alınır.Bu yönteme protokole göre analiz denir.

� Tedaviyi/ilacı yarıda bırakanlar, tamamlamışolan fakat protokole önemli derecedeuyumsuzluk gösterdiği saptananlar veyadenemeye dahil edilme kriterlerine uymadığıhalde katılmış olanlar son analize dahiledilmezler.

Intention – to – Treat Analizi� Bu tür analizde bireyin analize dahil edilmesi için

denemeyi tamamlamış olması şart değildir; ayrıca,tamamlayanlardan protokole tam olarak uymuşolması, bu arada ilacını protokole uyumlu bir şekildekullanmış olması şartı aranmaz.

� Bunun yanında, bireyin dahil edilme kriterlerineuygun seçilmiş olup olmadığına da bazenbakılmayabilir.

� Belirli bir tedavi grubuna rastgelelenmiş bütünhastalar sözü edilen aksaklıklara rağmen son analizedahil edilebilirler.

� Gözlem bir tedavi grubuna rastgelelendiği halde,diğer grubun ilacını almış olsa bile yanlışlıklarastgellendiği tedavi grubundaymışgibi analiz edilir.

PP vs. ITTİlaç n Çalışmayı

tamamlayanBaşarı sayısı

Başarı oranı(PP)

Başarı Oranı (ITT)

X 100 80 60 %75 %60Y 80 30 25 %83 %31

PP Y ilacında başarı oranı X ilacındaki başarı oranından daha yüksektir.

ITT X ilacında başarı oranı Y ilacının başarı oranına göre daha yüksektir.

Per Protocol vs. Intention to Treat

� ITT analizi, ilacın pratikte olduğu gibi kullanımsırasındaki etkililiğini esas alır.

� PP analizi ise açıklayıcı tipte çalışmalar içinuygundur. PP analizine göre ilacı yeterincealmayanların, onu eksiksiz alanlarla aynıbiçimde değerlendirilmesi uygun değildir.

� PP analizini savunanlara göre, protokolbakımından aksaklık gösterenlerin analizedahil edilmesi, deneme koşullarını yerinegetirenlerden elde edilen bilgilerinsulandırılmasına yol açar.

Per Protocol vs. Intention to Treat� PP yaklaşımına göre protokole

uyumsuzluk, tedavi etkisinden bağımsızdır.� PP yaklaşımında, belirtilen durumlar

nedeni ile hastanı tedaviyi bırakmaolasılığı artar. Bunların analize dahiledilmemesi, tedavinin etkinliğininolduğundan fazla kestirilmesine yol açar.

Per Protocol vs. Intention to Treat

� ITT analizinin PP analizine göre üstünlüğü , sözkonusu analizin klinik deneme sonundayapılan analizde protokole uyum gösteripgöstermemesine bakılmaksızın tüm hastalarıdenemeye dahil etmesidir.

� Özellikle klinik denemede karşılaştırılacaktedavilerin ya da ilaçların eşdeğer olduğuvarsayılıyorsa ve iki grup arasında uyumsuzlukgösteren gözlemler fazla ise ITT analizi PPanalizine göre gerçeği daha iyi yansıtır.

Documents

RANDOMIZASYON YANLILIK KORLEMEbiyoistatistik.hacettepe.edu.tr/lisans/donemIII/RANDOMIZASYON YANLILIK... · yapılır. Seçim ... Per Protocol Analizi Bu yaklaşıma göre son analize,