Rapport MOldavie v. roum Rodica lpo - old2.ms.gov.mdold2.ms.gov.md/.../raport_final_privind...serviciilor_de_chimioterapie.pdf · 2.1.3 SERVICII EDUCA Ț ... examenul fizic limitat

REPUBLICA MOLDOVA

Ministerul Sănătăţii

BANCA MONDIALĂ

Grantul: #CO/43/IDA

SERVICII DE SĂNĂTATE & ASISTENȚĂ SOCIALĂ

DESCENTRALIZAREA SERVICIILOR DE

CHIMIOTERAPIE ȘI RADIOTERAPIE ÎN CADRUL ASISTENȚEI

SPITALICEȘTI

RAPORT FINAL Iulie 2013

92, boulevard Victor Hugo

92110 Clichy - France Tel: +33 1 55 46 92 60

Fax: +33 1 55 46 92 79

E-mail: [email protected]

CUPRINS

1 DEZVOLTAREA SERVICIULUI ONCOLOGIC ÎN REPUBLICA MOLDOVA ............. 4

1.1 PREZENTARE DE ANSAMBLU ................................................................................. 4 1.1.1 SCENARIUL OPTIMAL - DISTRIBUIRE GEOGRAFICĂ .............................. 10

1.2 CONCLUZII ................................................................................................................ 15 1.2.1 NIVELURILE SERVICIULUI ONCOLOGIC ................................................... 15 1.2.2 INDICATORI DE ACTIVITATE ...................................................................... 17

2 PROIECTAREA TRATAMENTULUI CHIMIOTERAPEUTIC .................................... 20

2.1 PREZENTARE GENERALĂ A TRATAMENTULUI .................................................. 20 2.1.1 DOMENIUL SERVICIILOR CLINICE ............................................................. 20 2.1.2 SERVICIUL FARMACEUTIC ......................................................................... 21 2.1.3 SERVICII EDUCAȚIONALE ȘI DE CERCETARE ......................................... 23 2.1.4 EXCEPȚII SPECIFICE ................................................................................... 23

2.2 DESCRIERI OPERAȚIONALE .................................................................................. 23 2.2.1 PROCESELE DE GESTIONARE A PACIENTULUI ...................................... 23 LANȚUL DE APROVIZIONARE ................................................................................ 24 2.2.2 MANAGEMENTUL INFORMAȚIEI DESPRE PACIENT................................ 26 2.2.3 PROCESUL DE ACTIVITATE A PERSONALULUI ...................................... 27 2.2.4 LENJERIA DE PAT / SERVICII DE MENAJ - ELIMINAREA DEȘEURILOR 28

2.3 RELAȚII DE BAZĂ .................................................................................................... 28 2.3.1 RELAȚII CHEIE EXTERNE ........................................................................... 28 2.3.2 RELAȚII CHEIE INTERNE/ CONSIDERAȚII CU REFERIRE LA MEDIU ..... 29

2.4 PROGRAMAREA COMODITĂȚILOR ....................................................................... 31

3 NECESITĂȚI ȘI RESURSE – UN MODEL FINANCIAR ............................................ 33

3.1 METODOLOGIA APLICATĂ ..................................................................................... 33

3.2 COSTURILE DE INVESTIȚIE ÎN INFRASTRUCTURĂ ............................................. 33

3.3 COSTURI ALE ECHIPAMENTULUI DE BAZĂ MEDICAL (FIXAT ȘI MOBIL) ......... 36

3.4 AMORTIZAREA LINIARĂ A INVESTIȚIILOR ........................................................... 37

3.5 CERINȚE DE PERSONAL ESTIMATE ..................................................................... 38 3.5.1 INSTRUIREA PERSONALULUI .................................................................... 41

3.6 ESTIMAREA TAXELOR DE CAZARE ȘI COSTURILE GENERALE........................ 42

3.7 COSTURI OPERAȚIONALE ANUALE DUPĂ TIPUL DE CENTRU ......................... 43

4 MODELAREA COSTURILOR DUPĂ TIPURILE DE CANCER ................................ 45

4.1 MEDIA COSTURILOR PER PACIENT ...................................................................... 45

4.2 DETERMINAREA COSTULUI DEPLIN DUPA NIVELUL CENTRULUI ................... 48

4.3 PROPUNEREA UNUI MODEL DE RAMBURSARE DIN PARTEA COMPANIEI NAŢIONALE DE ASIGURĂRI MEDICALE ............................................................... 50

5 SERVICII MOBILE DE SCREENING PENTRU DETECTAREA PRECOCE A CANCERULUI ............................................................................................................ 57

5.1 CREŞTEREA ACCESIBILITĂŢII ............................................................................... 57

5.2 STRUCTURA ȘI FUNCȚIILE ECHIPELOR MOBILE ................................................. 58

5.3 TIPURILE ECHIPELOR MEDICALE MOBILE .......................................................... 60

6 PARTENERIATUL PUBLIC PRIVAT CA OPȚIUNE PENTRU FINANȚAREA DESCENTRALIZĂRII TRATAMENTULUI ONCOLOGIC ......................................... 61

6.1 CONSIDERAȚII GENERALE ..................................................................................... 61 6.1.1 DEFINIREA PPP ȘI EXPERIENȚĂ INTERNAȚIONALĂ ............................... 61 6.1.2 LEGISLAȚIA RM CU PRIVIRE LA PPP ........................................................ 62

6.2 SPITALUL REPUBLICAN – PRIMUL PROIECT PPP ÎN SECTORUL SĂNĂTĂȚII . 63

6.3 DESCENTRALIZAREA TRATAMENTULUI ONCOLOGIC – OPȚIUNI PPP ............ 63 6.3.1 CONCESIUNE ............................................................................................... 64 6.3.2 PROIECTUL CONSTRUCȚIE OPERARE TRANSFER (BOT) ..................... 64 6.3.3 PROIECTARE – CONSTRUIRE - OPERARE (DBO) .................................... 64

6.4 CARACTERISTICILE CHEIE ALE PARTENERIATULUI PUBLIC-PRIVAT ............ 64

6.5 SELECTAREA OPȚIUNII CORECTE ........................................................................ 66 6.5.1 PRINCIPII GENERALE .................................................................................. 66 6.5.2 PUNCTE FORTE ȘI PUNCTE SLABE ........................................................... 67 6.5.3 MOTIVE-CHEIE PENTRU UTILIZAREA PPP ............................................... 70

6.6 OPȚIUNI PENTRU DESCENTRALIZAREA SERVICIULUI ONCOLOGIC – CHIMIOTERAPIEI ...................................................................................................... 71 6.6.1 OPȚIUNEA 1: CONCESIUNE ........................................................................ 72 6.6.2 OPȚIUNEA 2: CONTRACT D SERVICII ....................................................... 72 6.6.3 OPȚIUNEA 3: BOT (PROIECT CONSTRUCȚIE OPERARE TRANSFER) .. 73

7 COSTURILE TRATAMENTULUI CHIMIOTERAPEUTIC .......................................... 74

7.1 EXPERIENȚĂ INTERNAȚIONALĂ ............................................................................ 74

7.2 TRATAMENTUL CANCERULUI DE PIELE .............................................................. 75

7.3 TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR ................................................................. 76 7.3.1 TRATAMENTUL CANCERULUI COLORECTAL ......................................... 78 7.3.2 TRATAMENTUL CANCERULUI DE TRAHEE ȘI PLĂMÎNI .......................... 79 7.3.3 TRATMENTUL CANCERULUI DE STOMAC ............................................... 80 7.3.4 TRATAMENTUL CANCERULUI GLANDEI TIROIDE ................................... 80 7.3.5 TRATAMENTUL CANCERULUI DE PROSTATĂ ......................................... 81 7.3.6 TRATAMENTUL CANCERULUI OROFARINGEAL ..................................... 82 7.3.7 TRATAMENTUL CANCERULUI DE COL UTERIN ...................................... 83 7.3.8 TRATAMENTUL LEUCEMIEI ACUTE .......................................................... 83 7.3.9 SUMAR AL COSTURILOR PENTRU MEDICAMENTELE

CHIMIOTERAPEUTICE ................................................................................. 84

8 CONCLUZII ................................................................................................................ 85

Page | 4

1 DEZVOLTAREA SERVICIULUI ONCOLOGIC ÎN REPUBLICA

MOLDOVA

1.1 PREZENTARE DE ANSAMBLU

Strategia de finanțare a serviciilor de cancer trebuie să fie o parte integrantă a strategiei de finanțare generale a sistemului de sanatate a țării. Izolarea finanțării serviciului oncologic sau a anumitor părți ale acestuia, ar putea denatura în mod semnificativ abordarea rațională în determinarea eficienţei alocărilor între priorităţile concurente în cadrul sistemului sănătăţii şi chiar între prioritățile competitive în cadrul serviciului oncologic.

De asemenea, și așa cum a fost subliniat la începutul misiunii acestui proiect, este important că factorii de decizie din Moldova să ia în considerare faptul că modelul și prioritățile serviciului oncologic sunt mai degrabă o totalitate, decât componente individuale. Această atribuire este axată în special pe aspectele legate de tratamentul costisitor serviciilor oncologice. Imposibilitatea de a aborda toate celelalte aspecte ale strategiei serviciilor oncologice poate face ca Republica să rămînă deschisă la critica cuprinsă în raportul OMS din 20081, în care a fost subliniat că Libanul, cu o bază economică mult mai mică, şi nivelul general de investiții pe cap de locuitor în sănătate mult mai mic decât Germania, a avut capacitate pentru chirurgia cardiacă pe cap de locuitor mult mai scumpă decât în Germania, dar nu aveau programe de prevenire de bază, cost eficiente și eficace, pentru un control și gestionare mai bună a hipertensiunii arteriale.

În ceea ce privește promovarea sănătății și a măsurilor preventive pentru cancer, există o serie de investitii dovedite ca fiind cu costuri relativ scăzute, care ar putea avea un impact major asupra îmbunătățirii identificării precoce a bolii (un domeniu cheie pentru Republica Moldova), ceea ce duce la diagnosticarea şi accesul precoce la tratament și, prin urmare, rezultate mai bune de tratament, cu ratele de supravietuire şi de mortalitate. Observatorul European de Sănătate, în raportul din 20062 a sugerat că screening-ul sistematic a fost acceptat ca parte a strategiilor serviciului oncologic într-un număr mare de țări europene:

Cancerul de col uterin - Programul Naţional (apel / re-apel pentru populația țintă de sex feminin), niveluri ridicate de realizare în populația țintă cu revizuirea tipurilor alternative de teste și grupelor de vârstă eligibile și a frecvenței screening-ului;

Cancerul mamar - Programul Naţional (apel și re-apel pentru populația țintă de sex feminin), niveluri ridicate de realizare în populația țintă. Este în revizuire continuă, cu accent pe controlul calității, formarea personalului și o bună informare;

Cancerului colorectal - Program national de screening prin testare la melena (în masele coprologice) pentru adulţi în vîrsta de 50-74 ani.

În ţară în prezent sunt realizate elemente ale programelor de screening cu citologia colului uterin și examenul fizic limitat pentru determinarea cancerului mamar în practica medicului generalist. Cu toate acestea, începe să fie introdus screening-ul pentru cancer cu apel şi reapel sistemic și sistematic pentru toate femeile eligibile, în conformitate cu protocoalele stabilite - screeningul pilot limitat și oportunist nu este efectiv clinic şi nici cost eficient și nu îndeplinește criteriile importante de echitate pentru toate investițiile în sănătate.

Modelul preferat pentru furnizarea de servicii oncologice este modelul de "rețea" a serviciilor integrate ce utilizează și integrează contribuția tuturor părților implicate în furnizarea de servicii într-un model de integrare pe orizontală care cuprinde - promovarea sănătății, servicii de prevenire, îngrijire primară,

1 World health Report 2008: Primary Health Care: Now More Than Ever; World health Organisation, Geneva 2008 2 Policy Brief Screening Europe; European Observatory on Health Systems and Policies. 2006

Page | 5

îngrijirea secundară şi terțiară, întreținerea sănătății și îngrijirea după, ONG-uri și sectorul de voluntariat. Și, integrat pe verticală, în jurul principalelor grupe de cancer de exemplu, cancerul femeilor, cancerul colo-rectal etc.

"Rețeaua" este întreţinută printr-un cadru clar de responsabilitate și de procese la nivel strategic, contractare coordonată şi integrată pe bază de servicii și management de performanță (atât cantitativ, cât și calitativ), la nivel organizaţional și printr-o serie de instrumente la nivel de servicii operaționale, inclusiv lucru în echipă, conduite clinice comune și partajate, ghiduri și protocoale și structuri de rambursare integrate de suport atât la nivel instituțional și chiar, în cazul proceselor de screening, la nivelul individual al practicianului.

Un șablon pentru planificarea unui astfel de model de servicii integrate a fost propus la atelierul de lucru care a avut loc pe 24 septembrie 2012 și inclus în raportul inițial a proiectului, după cum este:

‐ Influența stilului de viață și promovarea sănătății;

‐ Prevenirea primară;

‐ Depistarea precoce;

‐ Diagnosticarea îmbunătățită și rapidă;

‐ Referire rapidă și adecvată;

‐ Tratament de urgență de înaltă calitate;

‐ Tratamentul electiv livrat rapid și în mod adecvat;

‐ Reabilitarea și îngrijirea;

‐ Prevenirea secundara şi întreţinerea sănătăţii,

‐ Îngrijirea paliativă și la "sfârșitul vieții".

În strategiile ţărilor europene există o multitudine de materiale bazate pe dovezi și multe abordări bazate pe probe, care pot fi asamblate și asimilate foarte repede. Cel mai important lucru este de a avea o abordare temporizată și adaptată la resurse, care are propriile criterii de evaluare şi de succes, legate de schimbări în incidenţa şi profilul prevalenţei, etapele de depistare, rezultatele tratamentului, ratele de supravieţuire, etc.

Există, de asemenea, multe dovezi cu privire la metodele adecvate de evaluare a strategiilor serviciului oncologic și modele de livrare de servicii, unele dintre care au fost descrise în Raportul de Inițiere. În ceea ce privește evaluarea strategiei de ansamblu a serviciului oncologic, poate fi utilă abordarea "mortalităţii evitabile", menționată în Raportul de Inițiere.

În unul din rapoartele Nuffield Trust3 au fost analizate sistematic dovezile unor studii asupra mortalității evitabile / amânabile, identificând ca "decese potențial evitabile" tumorile maligne de sân, colon, rect, col uterin, corpul uterului şi alte condiţii, inclusiv boala Hodjkin, maladii ale glandei tiroide și altele. Decesele evitabile fiind definite ca decesele care nu trebuie să apară în grupe de vârstă definite, în prezența unor servicii de sănătate eficiente și oferite în timp util – ceea ce include toate aspectele unei strategii ale serviciului oncologic integrat, a unei ţări sau regiuni, ce funcționează eficient și eficace.

Alte aspecte ale strategiei trebuie să fie evaluate individual. De exemplu, raza de acțiune a programelor de screening ar trebui să fie monitorizată continuu și conectată la instituțiile și sistemele individuale de management al performanţei şi chiar sisteme de plată atunci când instituțiile ating un procent foarte mare ale grupurilor țintă, în funcție de regimurile de screening și protocoalele stabilite şi, în cazul când obiectivele sunt pierdute, să fie o recompensă micşorată sau lipsa acesteia. Multe date internaționale existente confirmă că monitorizarea succesului tratamentului se face prin compararea ratelor de supravieţuire conform bolii şi grupurilor diagnosticate.

Există, de asemenea, sisteme pentru măsurări mai sofisticate a rezultatelor "calităţii vieții" pentru o serie de intervenții, care sunt mai puțin utilizate pe scară largă, dar care contribuie, totuși, util la procesele de evaluare a serviciilor. Un factor major identificat în mod constant în Republică este necesitatea de a îmbunătăți performanța în depistarea precoce a cancerului, în scopul de a maximiza potențialul de intervenție timpurie cu beneficii potențiale în resurse pentru plătitorii în sănătate și

3 * Does Health Care Save Lives: Avoidable Mortality Revisited; Nolte E, Mckee M. The Nuffield Trust 2004

Page | 6

îmbunătățirea potențială majoră a ratelor de supravieţuire şi a calităţii vieţii persoanelor care suferă de cancer. Acest factor ar trebui să fie monitorizat în mod constant, folosind date istorice ca bază, pentru semne de ameliorare în special ca urmare a introducerii promovării sănătății, inițiativelor de prevenire și monitorizare.

În Ședință Comună OECD care a avut loc la Paris, la 04 octombrie 20114 a fost sugerat că: "Calitatea procesului de livrare a serviciilor oncologice poate explica aproximativ o treime din diferențele de supraviețuire în cancer", și cele trei variabile cheie explicative au fost:

depistarea precoce printr-un program de screening (lansarea națională, o acoperire la nivel national, interval),

acces facil la servicii oncologice (timpul de așteptare de la diagnostic la tratamentul iniţial),

furnizarea de tratament optim (chirurgie combinată, radioterapie, chimioterapie).

Toate acestea sunt potențial măsurabile și OCDE a concluzionat că acestea ar trebui să ducă la accentul pe evaluarea serviciilor prin screening, supraviețuire și mortalitate.

Pentru orice strategie de finanțare factorii de decizie trebuie să se asigure că sunt îndeplinite un număr de obiective politice cheie5:

‐ Costul izolat - controlul costurilor macroeconomice;

‐ Eficiența - alocarea resurselor micro economice;

‐ Echitate – obiectivele în distribuție.

În îndeplinirea acestor obiective de bază în următoarele luni și ani, trei factori pot crea probleme suplimentare semnificative factorilor de decizie din Republica Moldova, aceștea sunt:

‐ Introducerea schemelor de PFI / PPP pentru furnizarea unui anumit şir de servicii pentru anumite comunități, în baza nivelului terțiar principal și furnizorului de frunte de servicii oncologice, Institutul Oncologic;

‐ Intenţia de a descentraliza părți limitate ale serviciului oncologic (unele servicii de chimioterapie și unele de screening), fără a avea o viziune completă pentru punctul final în strategia globală a furnizării de servicii;

‐ Metode evolutive de furnizare a serviciilor oncologice populațiilor și comunităților care vor fi facilitate de o descentralizare mai mare.

În ceea ce privește sistemul de finanțare pentru servicii oncologice și conexe acestora, acesta va trebui să fie dezvoltat pentru a se potrivi cerințelor viitoare pentru schimbare. Probabil că orice partid care intră pe termen lung cu angajamentul de PPP / PFI va avea nevoie de un anumit grad de certitudine în ceea ce privește viitorul volum adiferitor tipuri de activități care urmează să fie întreprinse, prețurile care trebuie plătite și standardele de calitate care trebuie respectate pentru astfel de lucrări pe perioada contractului PPP / PFI.

În mod clar pentru a satisface nivelurile criteriilor de echitate în rambursarea pentru diferite tipuri de servicii efectuate, atât furnizorilor privați și furnizorii publici, acestea ar trebui să fie în linii mari evaluate comparabil și transparent. Prețurile și costurile furnizorului privat vor trebui să reflecte costurile economice totale de furnizare a diferitor servicii și proceduri. Acestea trebuie să țină cont de capital, costurile fixe și variabile, ROI, de profit etc. din care nu toate se reflectă neapărat în prețurile curente plătite de Fondul de Asigurări de Sănătate pentru furnizarea gamei actuale de servicii de către instituțiile din sectorul public, de exemplu, pentru sectorul public capitalul instituțiilor este privit ca un "bun gratuit", iar o nouă cerință va fi încorporarea procedurilor de finanțare a capitalului și de măsurare a deprecierei în prețuri, pentru a menține valabilitatea prețurilor sectorului privat și pentru a asigura comparabilitatea continuă a eficienței furnizorilor de servicii atît din sectorul public cît și privat.

Prin urmare, va fi necesară o metodologie explicită și transparentă pentru a asigura "condiții de

4 OECD; Health Care Quality Indicators(HCQI) project: overview of results from the 2010-2011 data collection and next steps. October 2011 5 Maynard, Prof A, Bloor K. Payment and Regulation of Providers. The World Bank Institute Flagship Program 2001.

Page | 7

concurență" şi, de asemenea, echitate pentru asigurarea în sănătate prin care să se monitorizeze în permanență comparabilitatea costurilor și prețurilor furnizorilor din sectorul public și privat. Se presupune că un astfel de exercițiu de comparație va fi inițiat ca parte a procesului standard de evaluare a PPP / PFI și această abordare va fi menținută, în scopul de a continua modelul de referință pentru structura costurilor și prețului intern și extern pentru radioterapie și alte servicii de oncologie.

Se presupune că sistemul DRG va fi sistemul de alegere pentru finanțarea asistenţei de spital pentru serviciile de oncologie - fie unul dintre modelele adaptate din SUA sau modelul care este frecvent utilizat în regiunea europeană, modelul DRG australian bazat pe ADRG versiunea 6. În acest caz, un alt factor care trebuie luat în considerare în finanțarea serviciilor de oncologie este limitările sistemului de rambursare în DRG, pentru a asigura în mod adecvat o structură de finanțare pentru un serviciu de oncologie modern.

În furnizarea mai multor aspecte legate de diagnosticul si tratamentul cancerului prin noi regimuri de asistenţă non-stationară noi oportunități precum oportunitățile de interventie minim-invazivă pentru diagnostic și tratament sunt în dezvoltare permanentă, care dezvoltă o mai mare descentralizare a serviciului, oferind astfel oportunități pentru pacient să rămână în propriile lor comunități și chiar la domiciliu în cursul diferitelor tratamente, decât să rămână în spitale, pur și simplu, din cauza distanței mari de la domiciliu. Acești factori produc o dinamică continuă, în care pacienții tratați anterior în spital pot fi acum trataţi ca pacienţi de o zi; pacienţii trataţi anterior ca pacienţii de o zi pot fi acum trataţi ambulatoriu; pacienţii trataţi anterior ambulatoriu pot fi acum trataţi în cadrul comunității sau chiar și în propriile lor case.

Prin sistemul DRG se finanțează asistenţa de staționar, dar o gamă tot mai mare de activitate ar trebui să fie livrată, în viitor, în alte instituţii care potential sunt mult mai cost eficiente. Este important ca sistemul de finanțare ca un întreg este adaptat pentru a reflecta gama tot mai mare de diagnostic și tratament în oncologie, ceea ce poate fi întreprins în instituţii înafara spitalului.

Asociația Internațională de Chirurgie Ambulatorie (IAAS) a stabilit un dicționar util pentru clasificările și definițiile standard ale activităților, facilităților și termenelor legate de ambulatoriu şi de îngrijiriea de o zi. Aceste definiții au fost traduse în mai multe limbi, inclusiv în limba franceză, spaniolă, portugheză, germană, italiană, poloneză, etc

Chiar focusându-se asupra practicii chirurgicale, definițiile sunt relevante, de asemenea, pentru alte categorii de diagnostic medical și tratamentul care nu implică intervenție chirurgicală. Clasificările cheie folosite care ar trebui să fie incluse în dicționarul de date în sănătate din Moldova și ar trebui să se reflecte în regimurile de costuri și de prețuri sunt:

Page | 8

Tabelul 1. Sinonime and Termene (perioade de timp)

Entitate Sinonime and Termene

Ambulatoriu Sinonim: Zi. În aceeaşi zi. Doar de zi.

Perioada de timp: Ziua de muncă – fără şedere peste noapte

Centru de chirurgie de ambulator (instituţie)

Sinonim: Clinică de zi. Centr/unitate de chirurgie de zi. (DSU) Unitate Chirurgicală Ambulatorie.

Unitate Medicală de Zi 6 Sinonim: Unitate pentru investigații programate. (PIU),

Unitate pentru investigaţii medicale (MIU)

Unitate pentru diagnostic medical (MDU)

Recuperare Prelungită Sinonim: 23 ore. Şedere peste noapte. O singură noapte.

Perioada de timp: mai puţin de 24 ore

Internare pe termen scurt Perioada de timp: 24 – 72 ore

Sursa: Ambulatory (Day) Surgery; Suggested International Terminology and Definitions. IAAS 2003

Internarea pe termen scurt se poate referi la proceduri sau evaluări ale pacientului care necesită două șederi peste noapte. Acest lucru înseamnă că, în cursul săptămânii de cinci zile, două cohorte de pacienți pot fi tratate într-o unitate de zi multe-scop, multe-utilizată - primul grup admis de luni dimineața şi eliberat miercuri, până la prânz, iar al doilea grup internat miercuri dimineața și externat vineri după-amiază înainte de închiderea unităţii.

Un număr de centre de zi şi ambulatorii moderne furnizează fiecare tip de asistenţă de zi în cadrul aceleiași unități - în aceeași zi, recuperarea prelungită și internarea pe termen scurt cu o parte a unității care rămâne deschisă 24 de ore în timpul săptămânii, dar se închide la sfârșit de săptămână. Unitățile pot să includă, de asemenea, şi unele facilităţi de ambulatoriu deoarece pacienţii sunt adesea invitaţi la programare în ambulatoriu pentru a fi supuşi unor evaluării pre-operatorii cu aproximativ o săptămână înainte de operaţie / procedura care se realizează ca parte a unei conduite standardizate și a unui algoritm de evaluare.

Gama variata de definiții elaborate de IAAS sunt incluse în tabelul 2. Definițiile pentru ambulatoriu sunt proprii autorilor. În timp ce modelele actuale de asistenţă medicală sunt concentrate asupra instituțiilor și modelelor de îngrijire în special în staționar în cadrul Institutului Oncologic, legătura cu asistenţa de zi și de de ambulatoriu este de o importanță capitală.

După cum a fost subliniat în paragrafele introductive, după cum modele de îngrijire de staționar sunt înlocuite de modele de îngrijire de zi, există o schimbare progresivă similară de îngrijire de zi cu modele de îngrijire în ambulatoriu.

6 Aceasta este nomenclatura proprie a autorilor și sinonimele care se aplică la locațiile de diagnostic și tratament medical

Page | 9

Tabelul 2. Unele definiţii folosite în asistenţa oncologică

Entitatea Definiţia

Ambulatoriu (A se vedea, de asemenea, mai jos pentru extinderea definiției)

Un pacient tratat doar în ambulatoriu, inclusiv serviciile, cum ar fi procedura de ambulatoriu, radiologia intervențională, radioterapie, oncologie, dializa renala, etc

Staţionar Un pacient admis în spital, public sau privat, pentru o şedere de 24 ore şi mai mult.

Chirurgie de ambulatoriu/Pacient pentru procedură

Un pacient care are o intervenţie/procedură, excluzând chirurgia de birou, care este internat, tratat şi externat în aceeaşi zi.

Chirurgie ambulatorie / Procedura – Pacient cu recuperare prelungită

Un pacient tratat în centru / unitate de chirurgie de ambulatoriu, care necesită recuperare prelungită inclusiv ședere peste noapte, fiind externat în ziua următoare.

Cazare cu asistenţă limitată7 Cazare în hotel / cămin pentru chirurgie ambulatorie / unde personalul medical este disponibil pe o bază de gardă.

Hotel/cazare în cămin Cazare fără asistenţă medicală profesională pentru chirurgia/proceduri de ambulator: solicitată de către pacienţi din motive de domiciliu, sociale, sau deplasare spre domiciliu.

Sursa: Ambulatory (Day) Surgery; Suggested International Terminology and Definitions. IAAS 2003

De asemenea, poate exista o tendință a spitalelor de a "ignora standardul" și a prefera stilul tradițional precedent în activitatea de ambulatoriu pentru a atrage un nivel mai ridicat de DRG și de finanțare. De asemenea, este important să fie diferenţiat, în termenii de definire și în stabilirea termenilor pentru costuri și prețuri, diferite aspecte ale activității de ambulatoriu - pentru a include atât "noua vizita", cât şi „vizita repetată” pentru verificare care este mai puțin costisitoare și identificarea unei categorii de vizită de ambulatoriu asociată cu o listă de proceduri care se așteaptă să fie realizate în legătură cu vizita de ambulatoriu.

Definițiile propuse ale diferitelor categorii de ambulatoriu sunt prezentate mai jos:

7 Acesta şi cazarea de tip hotel / cămin sunt folosite în regiuni cum ar fi Scandinavia, pentru pacientii care ar fi în mod normal externaţi ca pacient de o zi sau internare prelungită dar care, din cauza distanţei pentru călătorie sau din alte motive sunt cazați în camere de tip hotel. Primul tip are o asistentă medicală la recepţie, cu acces la apel către medic. Al doilea este pur și simplu, cazare la hotel cu telefonul sau alarma pentru apel la distanță către medic sau nurse (de exemplu, secția de internare de la distanță). Astfel de unități necesită niveluri inferioare de personal și se pot închide la sfârșit de săptămână, etc. si sunt mult mai avantajoase economic decât modelul medical deplin a unei secții din spital.

Page | 10

Tabelul 3. Definiţii ale diferitor categorii de ambulatoriu

Entitate Definiție

Pacient nou de ambulatoriu Prima vizită a pacientului în ambulatoriu către un specialist pentru o condiţie nouă medicală.

Pacienții care sunt în cadrul unui spital pentru un proces continuu de management pentru o boală cronică (de exemplu, de îngrijire în cancer sau o clinica de diabet zaharat), pot fi consideraţi o dată în fiecare an, ca un pacient nou pentru această condiție specifică.

Vizita de ambulatoriu repetată/ pentru verificare

O vizită de rutina cu o condiție diagnosticată şi tratată anterior pentru a verifica progresele înregistrate înainte de a fi referit înapoi către medicului din asistenţa primară sau spitalul local (în cazul unui furnizor de asistenţă terţiară)

Vizita de ambulatoriu cu procedură O vizita ambulatoriu care este combinată cu o procedură de diagnostic sau tratament, altul decât de radiografia de rutina, etc. de exemplu, administrarea unei infuzii, un tratament de chimioterapie. Trebuie să fie elaborată o listă a procedurilor care ar trebui să fie întreprinse ambulatoriu.

Sursa: G. Boulton 2011

Trebuie de asigurat că structura procedurii și structura de stabilire a prețurilor pentru servicii ține seama pe deplin de evoluția modalităților de tratament, ceea ce este de o importanță capitală pentru îndeplinirea obiectivele politice inițiale primare de finanțare a serviciilor oncologice viitoare, care incorporează un furnizor din sectorul privat și răspunde la beneficiile potenţiale care le va produce descentralizarea atât pentru instituții cât și pentru pacienţi.

Abordarea de bază pentru finanțarea în viitor a serviciului oncologic pentru Republică trebuie să stabilească o analiză completă și deplină al serviciului oncologic existent în Republica Moldova, inclusiv nivelurile și tipurile de activități clinice şi de diagnostic, nivelurile şi standardele resurselor umane și pachetul financiar existent dedicat pentru furnizarea serviciilor oncologie în Moldova.

Trebuie de atras atenţie impactului schimbărilor care vor apărea ca urmare a principalelor variabile în viitoarea strategie ale serviciului - introducerea PPP / PFI, potențialul pentru schimbări în vederea livrării asistenţei (staționar spre îngrijire de ambulatoriu) și consecințele descentralizării și redistribuirii resurselor.

1.1.1 Scenariul optimal - distribuire geografică

Amplasarea chimioterapiei ar trebui să fie organizată astfel ca să asigure acoperirea întregii țări în mod egal. În Raportul Intermediar, experți au propus trei versiuni de organizare a descentralizării serviciului oncologic din Republica Moldova, în conformitate cu cerințele proiectului.

Dintre aceste trei opțiuni, scenariul 1 a fost acceptat ca fiind cel mai bun, care presupune dezvoltarea a 5 locaţii pentru livrarea asistenţei oncologice, unul în partea centrală a țării (Chișinău), două în partea de nord (Bălți și Edineț), și două în Sud (Comrat și Tighina).

Partea de sus a acestei organizării trebuie să fie localizată în cel mai mare oraș, adică ar trebui să înceapă din orașul Chișinău (1), situat în centrul țării. Având în vedere gradul de saturație urbană din Republica Moldova ar putea fi avantajos să se concentreze asupra orașului Tighina (2), în partea de sud-est a țării, în orașul Comrat (3), în partea de sud-vest a țării, orașul Bălți (4), în partea de nord a țării, și orașul Edineț (5), în nordul extrem al țării.

Page | 11

Această distribuire a chimioterapiei penta-lateral ar permite o acoperire relativ egală pentru toată țara. Orașul Chișinău este la 140 de kilometri de orașul Bălți, 100 km de la Comrat, și 65 km de la Tighina. Populația fiecărui teritoriu teoretic este identificat prin interpolare cu municipalitățile TCA.

Tabelul 4 . Populaţia pentru chimioterapie, TCA

Zonă teoretică Populaţia

Bălţi 858 816

Tighina 317 323

Chişinău 1 453 802

Comrat 502 576

Edineţ 349 730

Moldova 3 482 247

În cadrul acestui scenariu, în ceea ce privește distanța, pentru mai mult de 85% din populație sau 2,9 milioane de oameni, accesul la o locaţie de chimioterapie ar fi mai mic de 40 kilometri. Mai mult de jumătate din populație (57%), sau 1,9 milioane de oameni vor trai la mai puțin de 20 de kilometri de o unitate de chimioterapie.

Harta 1: Distanţa dintre centrele urbane

Page | 12

Harta 2: Accesibilitatea către centrele oncologice

Nivelul de activitate presupus, inclusiv asistenţa de ambulatoriu şi de staţionar, a fost calculat pe baza standardelor internaționale și europene. Astfel, experții afirmă că în primul scenariu trebuie să fie luaţi în considerare următorii indicatori:

Tabelul 5. Standardele europene pentru asistenţa de ambulatoriu şi de staţionar

Pacient Sesiuni chimioterapie

Fișiere active Sesiuni/persoană Prevalența/100 000

Ambulatoriu 2 056 448 289 603 7,10 483

Spitalizați 2 391 018 323 785 7,38 540

Total 4 447 466 613 388 7,25 1022

Sursa Statistica Anuală a Instituțiilor Medicale 2011

Estimarea activităţii de chimioterapie în Republica Moldova se bazează pe indicii observaţi în Franța pentru 2011. Rata de 1022 sesiuni de chimioterapie la 100.000 persoane se aplică pentru populația Republicii Moldova. În general, la nivel național sunt estimate 258 000 sesiuni, cu un fișier activ de 35 589 de persoane, repartizat după cum urmează:

8,777 persoane în Bălţi;

3,243 persoane în Tighina;

14,858 persoane în Chişinău;

5,136 persoane în Comrat;

3,574 persoane în Edineţ.

Page | 13

Tabelul 6. Sesiuni de chimoterapie, distribuire geografică, Republica Moldova

Zona teoretică Populaţie Sesiuni de chimioterapie Fişiere active

Bălţi 858 816 63 634 8777

Tighina 317 323 23 512 3243

Chişinău 1 453 802 107 719 14858

Comrat 502 576 37 238 5136

Edineţ 349 730 25 913 3574

Moldova 3 482 247 258 017 35 589

În baza unei aplicaţii similare cu cea din Franța pentru următorii 5 ani (2018), adică aplicarea și asimilarea practicilor de chimioterapie în condiţii de ambulatoriu, ar trebui să fie considerat ca 46% dintre pacienţi cu fișiere active vor fi trataţi ambulatoriu, sau 16 300 de pacienţi la nivel național.

În total, sunt estimate 325 locuri de ambulatoriu, distribuite după cum urmează:

80 locuri în Bălţi;

30 locuri în Tighina;

136 locuri în Chişinău;

47 locuri în Comrat;

33 locuri în Edineţ.

Tabelul 7. Sesiuni de chimioterapie, (ambulatoriu), distribuire geografică, RM

Zona teoretică Populaţie Sesiuni chimioterapie (ambu) Fișiere active Locuri

Bălţi 858 816 29 272 4 037 80

Tighina 317 323 10 816 1 492 30

Chişinău 1 453 802 49 551 6 835 136

Comrat 502 576 17 130 2 363 47

Edineţ 349 730 11 920 1 644 33

Moldova 3 482 247 118 688 16 371 325

Bazându-ne pe faptul că va fi necesară o perioadă de tranziție de cinci ani pentru a atinge practicile și aplicații medicale similare cu cele din Franța, capacitatea de paturi de spitalizare pentru chimioterapie în Republica Moldova se estimează la 269 de paturi.

Acest calcul se bazează pe o durata medie de ședere de 5.1 zile aplicată unui fișier activ de 19 218 de oameni. În cele din urmă, numărul de paturi este calculat din numărul estimat de sejururi, sau 98 000 zile de spitalizare deplină împărțită la 365 zile, reprezentând un total de 269 de paturi de spitalizare pentru chimioterapie.

In total, sunt necesare 269 de paturi de spitalizare, distribuite în modul următor:

66 paturi în Bălţi;

24 paturi în Tighina;

112 paturi în Chişinău;

39 paturi în Comrat;

27 paturi în Edineţ.

Page | 14

Tabelul 8. Sesiuni de chimioterapie (spital), distribuire geografică, Republica Moldova

Zona teoretică Populaţie Sesiuni chimioterapie(spitalizare) fişiere active Zile Paturi

Bălţi 858 816 34 362 4 740 24 172 66

Tighina 317 323 12 697 1 751 8 931 24

Chişinău 1 453 802 58 169 8 023 40 919 112

Comrat 502 576 20 109 2 774 14 145 39

Edineţ 349 730 13 993 1 930 9 843 27

Moldova 3 482 247 139 329 19 218 98 011 269

Perioada de tranziție presupune ca spitalizarea completă să fie redusă de la 54% până la 8% în decurs de 5 ani. O astfel de evoluție dinamică este aleasă în funcție de contextil local special al țării corelat cu un nivel scăzut de informare a populației cu privire la boala, problema accesibilitate la transportul rutier precum și un mediu social complicat și condiții nefavorabile de tratament medical. Prin urmare, această tranziție presupune creșterea tratamentului ambulatoriu pe termen de cinci ani în modul următor: de la 46% pacienți cu fișiere active primul an la 60% în al doilea an, la 70% în al treilea an, la 80% în patrulea an și în cele din urmă la 92% de pacienti cu fișiere active în al cincilea an sau 650 de locuri de ambulatoriu distribuite după cum urmează:

Primul an de tranziţie spre 46% tratament ambulatoriu:






Numărul total de locuri de ambulatoriu estimate: 325

Al doilea an de tranziţie spre 60% tratament ambulatoriu:







Anul trei de tranziţie spre 70% tratament ambulatoriu:


45 locuri în Tighina (Bender);





Page | 15

Anul patru de tranziţie spre 80% tratament ambulatoriu:







Anul cinci de tranziţie spre 92% tratament ambulatoriu:







1.2 CONCLUZII

Acest scenariu a fost propus ca un model "ideal", în conformitate cu standardele UE și ținând cont de experiența țărilor economic avansate în procesul de descentralizare / desconcentrare.

Reieşind din distanța populației până la serviciile de chimioterapie, acest model pare a fi cel mai favorabil pentru serviciile oncologice din Republica Moldova.

În cadrul acestui scenariu, capacitățile necesare ar permite o economie funcțională de scară.

Tabelul 9. Capacităţile necesare, Chimioterapia

Zonele teoretice paturi locuri

Bălţi 18 80

Tighina 7 30

Chişinău 31 136

Comrat 11 47

Edineţ 8 33

Moldova 269 325

1.2.1 Nivelurile serviciului oncologic

Această secțiune stabilește cerințele pentru furnizarea tratamentului de către Centrul Chimioterapeutic, Clinica Chimioterapeutică și Unitatea de Chimioterapie.

Centrul de Tratament Chimioterapeutic ar trebui să fie dezvoltat şi stabilit de către Ministerul Sănătății al Republicii Moldova pentru furnizarea de lucrări și servicii de chimioterapie în principal de ambulatoriu, în campusul spitalicesc a Institutului Oncologic din Chișinău. Centrul trebuie să fie situat și construit adiacent la Institutul Oncologic și legat funcțional de instituţia oncologică existentă.

Page | 16

Același model, redus respectiv în capacitatei (spațiu / zonă și anumite funcții), poate fi realizat pentru un număr de locații raionale (nu mai mult de 4), ceea ce urmează să fie decis de către echipa Ministerului Sănătății pentru planificare pentru un scop similar, care va fi situat adiacent unui spital general secundar existent și, rețeaua va face legătura cu Centrul de Tratament de Chimioterapie din cadrul Institutului Oncologic din Chișinău.

Pe scurt, modelul de tratament chimioterapeutic propus poate fi realizat în trei niveluri reieşind din mărime, capacitate și funcții, fie Nivelul 1 - Centrul de Chimioterapie (adiacent la Institutul Oncologic din Chișinău), sau Nivelul 2 - Clinica de Chimioterapie (adiacent la spitalul secundar regional, de exemplu, Bălți sau în altă parte) sau de Nivel 3 - Unitatea de Chimioterapie (adiacent spitalului raional Edineț de exemplu, sau în altă parte)

În același timp, ținând cont de distribuția populației și organizarea descentralizării / desconcentrării prezentate la diferite etape ale proiectului, și în baza standardelor internaționale, distribuția nivelurilor propuse ar putea fi următoarea:

Nivelul 1(N1) : Centru de Excelenţă.

Acest centru este amplasat în capitala Chişinău în baza Centrului Naţional de Oncologie.

Prima misiune este de a gestiona toate cazurile noi de cancer la nivel național, de a consilia medicii oncologi pentru cel mai bun tratament terapeutic şi conduită pentru pacient, precum și evidența cazurilor de cancer (manager de caz). Experții folosesc recomandările organizațiilor competente din UE (în special Federația Națională Franceză a Centrelor de Cancer), pentru a stabili necesitatea timpului de muncă cu angajare deplină (FTE) a managerului de caz pentru 6000 de pacienți, sau pentru numărul estimat de 35 589 de pacienți, 6 FTE.

Managerul de caz este un medic oncolog instruit nemijlocit pentru managementul cazului de chimioterapie. Referirea la reţeaua oncologică oferă o comunicare la distanță (transferul de imagini de radiologie și documente numerice, cu o rețea securizată și criptată). El interacţionează cu medicii oncologi din 5 centre de chimioterapie.

A doua misiune se referă la centrul de chimioterapie, cu un nivel estimat de activitate de 8023 pacienți sau 23% din totalul activităţii. Experții susțin misiunea acestui centru de excelență destinat, pe de o parte, de a deservi populația din regiunea centrală, dar, de asemenea, cu cazuri mai complicate legate de misiunea sa ca centru de excelenta (aproape de Universitate).

Drept rezultat și reieşind din experiența UE, se sugerează un personal medical de 1 FTE pentru 700 de pacienți, sau pentru numărul estimat de pacienți de 7514, FTE este pentru 11 medici oncologi. 6 FTE a specialiștilor sunt destinate activității de consultare a diferitelor tipuri de cancer. 5 FTE sunt estimate pentru pregătirea, implementarea și monitorizarea activității de chimioterapie.

Nivelul 2 (N2): Centre de Referinţă.

Fiind amplasate în Bălți și Comrat, aceste centre oferă consultări pentru anumite cazuri la nivel regional (cazuri medicale complexe, care necesită o opinie a specialistului sau observație medicală specială) și animație în rețeaua regională de cancer. În același timp, aici se oferă activitate de chimioterapie pentru populația din zona teritorială estimat la 7514 de pacienți.

Nivelul de complexitate al centrul de referință necesită oferirea unui FTE pentru 800 de pacienţi, la fel 10 FTE de medici oncologi pentru consultări și activitate chimioterapie + 1 FTE pentru nevoile regionale și de gestionare a rețelei (managerii de caz)

Nivelul 3 (N3): Centre de Proximitate.

Fiind amplasate în Tighina și Edinet aceste centre oferă consultații și activitate de chimioterapie pentru populația din zona de captare, fiind estimaţi, în general, la 3681 de pacienți şi necesitatea de, 1 FTE pentru 1000 de pacienți, adică, 4 FTE.

În această secțiune se descrie Unitatea de Chimioterapie pentru livrarea de chimioterapie pe cale intravenoasa şi intratecal (subarahnoidian). Acesta include prevederi specifice pentru planificare a spaţiului şi design şi informații pentru organizarea tratamentului de chimioterapie.

Page | 17

Se recomandă o încăpere separată pentru chimioterapie pentru copii și tineri. Cu toate acestea, în cazul în care încăperile se utilizează în comun, conduita pacientului ar trebui să fie ținută separat, pe cât posibil și, în funcție de nevoile locale, unele spații clinice ar trebui desemnate pentru utilizare în pediatrie. Ar trebui amintit totuși că, conform ghidului NICE, copiii ar trebui să fie trataţi în instituţii adecvat vârstei.

Următoarele încăperi sunt oferite doar pentru modele de Nivelul 1 și 2, ca parte a unui serviciu de studii clinice.

1 sală pentru consultanţă / examinare;

2 sală pentru interviu și consiliere;

3-4 paturi / cabină dedicate, în cazul în care studiile clinice presupun înnoptări.

Pentru Nivelul-3 acest serviciu se presupune a fi furnizat în altă parte și este în afara domeniului de aplicare.

Modelele de chimioterapie ar trebui să aibă un acces bun la instalaţiile de imagistică, și în special pentru Nivelul-3 ar trebui să fie aproape dispensarul farmaceutic și facilități de echipă multe-disciplinară, deoarece acestea nu sunt oferite la acest nivel.

1.2.2 Indicatori de activitate

În tabelul de mai jos sunt rezumate capacitatea și activitatea proiectată de servicii de chimioterapie, care trebuie să fie abordate de către Ministerul Sănătății în efectuarea lucrărilor și serviciilor. Primele date de activitate prezentate sunt pentru Nivelul 1 - modelul Centrului de Chimioterapie.

Tabelul 10. Capacitatea proiectată pentru Nivelul-1 Centrul de Chimioterapie din IO - Chişinău

Anul proiectat 2015 Anul proiectat 2020

Fotolii deschise de chimioterapie

12 20

Paturi pentru chimioterapie în cabine

20 40

Ore operaţie/zi 8-10 8-10

Tabelul 11. Capacitatea proiectată pentru Nivelul-2 Clinica de Chimioterapie (e.g. Bălţi)



8 10


10 20


Page | 18

Tabelul 12. Capacitatea proiectată pentru Nivelul-3 Unitatea de Chimioterapie (e.g. Edineţ)



4 6


6 8


Tabelul 13. Activitatea de chimioterapie proiectată pentru Nivelul -1 Centrul de Chimioterapie din IO-Chişinău

Terapie sistemică Activitatea anuală proiectată în 2015

Activitatea anuală proiectată în 2020

Iniţieri noi chimio1 1600 3000

Vizite chimioterapeutice2 22400 42000

Proceduri non-chimioterapeutice3 4480 8400

Tabelul 14. Activitatea de chimioterapie proiectată pentru Nivelul-2 Clinica de Chimioterapie (e.g. Bălţi)



Iniţieri în chimioterapie1 900 1500

Vizite chimioterapeutice2 12600 21000

Proceduri non-chimioterapeutice 3 2520 4200

Page | 19

Tabelul 15. Activitatea de chimioterapie proiectată pentru Nivelul -3 Unitatea de Chimiorapie (e.g. Edineţ)



Iniţieri în chimioterapie 1 500 700

Vizite chimioterapeutice 2 7000 9800

Proceduri non-chimioterapeutice3 1400 1960

1 Iniţiere chimio (parenterală) se defineşte ca numărul pacienților oncologici noi la care tratamentul de chimioterapie parenteral a fost inițiat pentru prima

dată pentru o nouă condiție a boalii. (Un subgrup de vizite chimioterapeutice).

2 Vizita chimioterapeutică (parenterală) este definită ca numărul de vizite a pacientului efectuate la Unitatea de tratament chimioterapeutic pentru

administrarea parenterală a chimioterapiei. Această statistică include numărul de iniţieri în chimioterapie.

3 Include accesul la linia PICC, deplasarea, îmbrăcarea, puncţii lombare, examinări etc.

Page | 20

2 PROIECTAREA TRATAMENTULUI CHIMIOTERAPEUTIC

2.1 PREZENTARE GENERALĂ A TRATAMENTULUI

2.1.1 Domeniul serviciilor clinice

Chimioterapia este utilizarea medicamentelor sistemice anti-canceroase (sau citotoxice) care distrug celulele cancerului. Tipurile de chimioterapie utilizată va depinde de o serie de factori, inclusiv de unde a pornit cancerul (primar) și / sau dacă este răspândit (secundar sau metastatic). Acesta este utilizat tot mai mult de cât în anii precedenţi pe scară largă, inclusiv într-o gamă mai mare de cancere solide, cu noi medicamente elaborate.

În furnizarea lucrărilor și serviciilor pentru modelul propus, vom lua în considerare următoarele tendințe:

Volumul de muncă a crescut ca urmare a trecerii chimioterapiei de la staționar la tratament ambulatoriu și creșterea complexității tratamentelor.

Noile terapii intensive, cum ar fi tratamente biologice și chimioterapia cu multi-drog vor genera internări mai îndelungate în zona de chimioterapie și nevoia de izolare din cauza bolilor infecțioase.

Implicarea studiilor clinice va continua să se extindă.

O creștere a numărului de cazuri noi de cancer va continua să crească pe măsură ce crește populația din Republica Moldova și vârstele.

O tendință de creștere a terapiilor combinate (de exemplu chimioterapie în asociere cu radioterapia).

Protocoale / regimuri de tratament specifice pentru pacient pot fi prescrise, și medicamentele pot fi administrate pe o perioadă de una sau două săptămâni, sau două sau mai multe medicamente pot fi administrate într-o perioadă de o zi. O schemă tipică poate dura peste șase luni, cu pacientul care se va întoarce la intervale frecvente pentru tratament.

Tipul schemei de tratament chimioterapeutic care îl va primi pacientul va fi stabilită după consultări inițiale cu un Oncolog Şef din cadrul Institutului Oncologic din Chișinău și / sau un Specialist în Oncologie local din zona unde pacientul are reședința. Chimioterapia este adesea dată în cicluri care includ perioadele de tratament alternate cu perioade de odihnă. Specialist Oncolog Șef va determina, de asemenea, lungimea ciclului pacientului și numărul de cicluri în planul de tratament.

În urma unei consultări ambulatoriu, pacientul va fi supus unor investigații (de obicei, imagistica si patologie). Serviciile de imagistică vor fi asigurate sau de IO în Chișinău și / sau de spitalul general regional (de exemplu, Bălți, Tighina, etc.), deoarece serviciile de imagistică nu vor fi furnizate în acest model. Astfel, Centrul de Chimioterapie trebuie să fie situat cu un "bun" acces la instalaţiile de imagistică existente.

Apoi pacientul cu cancer va reveni la instituţia propusă modelului ambulatoriu pentru rezultate și pentru a discuta despre planurile de tratament posibil. Facilitățile de chimioterapie ambulatoriu se presupune că fac parte din departamentul general de ambulator, cu odăi generice folosite reieşind din o sesiune.

Chimioterapia este administrată în mai multe moduri: intravenos (într-o venă), pe cale orală, printr-o injecție (intratecală, intramusculară, subcutanată, etc), sau topic (aplicată pe piele). Cea mai comună metodă de administrare este chimioterapia intravenoasă (IV). Aceasta se face fie sub forma unui fluid prin picurare sau prin injectare în jet. Procedurile variază de la 15 minute la 10 ore sau mai mult.

Seria de proceduri și activități care trebuie efectuate pentru pacienții adulți în cadrul acestui model include, dar nu sunt limitate la:

‐ Infuzii şi administrare de chimio în jet IV ‐ Examinări

Page | 21

‐ Intratecal (medicamente împotriva cancerului sunt injectate în spațiul cu lichid între straturile subțiri de țesut care acoperă creierul şi măduva spinării) şi injecții subcutanate

‐ Puncții lombare ‐ Linie PICC de acces / îmbrăcare / deplasare ‐ Educaţia pacientului

În conformitate cu HSC 2008 / 001 "Ghid actualizat cu privire la administrarea chimioterapiei intratecal în condiții de siguranță" prevede că instalațiile noi sau actualizate pentru chimioterapie includ o "zonă desemnată permanent pentru chimioterapie intratecal pentru furnizorii de servicii medicale care doresc să ofere acest serviciu". Se recomandă ca aceasta să fie realizată într-o sală sau săli de tratament dedicat.

Nu este de dorit pentru a stoca medicamente chimioterapeutice intratecale înafara farmaciei între emitere și administrare, iar stocurile de urgență nu ar trebui să fie ţinute în secție. Cu toate acestea, în cazul în care medicamentele trebuie să fie emise și va exista o scurtă întârziere înainte de administrare, acestea ar trebui să fie depozitate într-un container dedicat / frigider rezervat numai pentru acest scop.

Unii pacienți vor fi admişi pentru chimioterapie electivă datorită timpului administrării / duratei schemei. Acești pacienți vor primi chimioterapia în secţie, în bolus sau perfuzie. Pacientul va fi supus unor investigații imagistice regulate și teste de patologie pentru a monitoriza succesul tratamentului.

Susținerea post-chimioterapie poate include prescrierea de medicamente anti-vomitive, ceea ce va necesita primirea acestora de la o instituţie farmaceutică din cadrul Centrului sau farmacia cea mai aproape de spitalul central.

2.1.2 Serviciul farmaceutic

Farmacia oncologică, o practica concentrată pe pacient, se referă la asistența farmaceutică pentru adulți și copii care trăiesc cu cancer. Furnizarea de asistență directă a pacientului de către farmaciștii oncologi include interviuri cu pacientul, observarea și contribuția în selecția, modificarea și monitorizarea tratamentului pacientului.

Centrul Chimioterapeutic ar trebui, de asemenea, să fie situat cu un acces bun la un dispensar farmaceutic și facilități pentru echipă multe-disciplinară, dacă acestea nu sunt furnizate în instituție.

Un medic, o asistentă medicală, un farmacist, un farmacist tehnician și alți furnizori de asistență medicală formează o echipă care trebuie să lucreze împreună pentru a asigura siguranța pacienților și rezultate optime ale tratamentului. În acest rol, farmacistul oncolog oferă un serviciu integral ca un membru al echipei în îngrijirea pacientului.

Serviciul farmaceutic va fi responsabil pentru achiziționarea, depozitarea, pregătirea, distribuirea, și eliminarea într-un mod sigur și precis a chimioterapiei în scopuri comerciale și experimentale precum și a altor medicamente. Serviciul Farmaceutic instituie garanții care vor proteja siguranța pacienților, vor asigura exactitatea și adecvarea clinică, și va oferi manipularea în condiții de siguranță pentru a minimiza expunerea mediului și personalului la medicamentele contra de cancerului.

Medicamentele chimioterapeutice vor fi pregătite în Farmacia Centrului Oncologic apoi trecute prin zona de muncă a asistentelor medicale în zona de chimioterapie. Pentru furnizarea medicamentelor și pentru consultări cu farmaciștii va fi prevăzută o ușă mare "olandeză" între zona de lucru a asistentelor medicale și farmacie. În această componentă, într-un dulap de medicamente în stația nurselor, vor fi păstrate un stoc mic de medicamente. Tot personalul implicat în administrarea agenților terapeutici contra cancerului sunt instruiți pentru procedura adecvată în caz de spargere, scurgeri, sau alte daune produse.

Prepararea farmaceutică aseptică

Numai personalul de chimioterapie instruit va pregăti și distribui preparatele de chimioterapie. Instruirea în chimioterapie, evaluarea competenței și re-certificarea sunt furnizate către personal pe baza revizuirii anuale a politicilor și procedurilor și actualizate pentru a se conforma noii literaturi și standardelor pentru pregătire, tehnică aseptică și lucru în condiții de siguranță. Competența se bazează pe observarea practicilor de lucru a personalului și înțelegerea lor a politicii.

Medicamentele citotoxice injectabile pentru utilizare în chimioterapie trebuie preparate într-o unitate aseptică dedicată în farmacie - aceasta poate fi amplasată ca o farmacie pentru preparare aseptică în interiorul instituției, fie ca un "satelit" adiacent unității chimioterapie.

Page | 22

Politici și proceduri de preparare includ, dar nu sunt limitate la:

■ Un mediu adecvat, haine speciale, testarea procesului de muncă și mediului dacă sunt conforme cu actualele reglementări USP capitolul 797.

■ Standarde stabilite și disponibile pentru diluarea soluțiilor, concentrații, compatibilitate și stabilitate, împreună cu informații de referință curente.

■ Etichete corespunzătoare care să indice medicamente "chimioterapie" și / sau "experimentale", tot conținutul, volumul final, precum și alte informații auxiliare după cum este necesar.

■ Procedurile de eliminare a seringilor, acelor și deșeurilor de droguri care sunt conforme cu agențiile de reglementare OSHA, EPA si altele.

■ Procedurile de ambalare si un kit de deversare de la locul de pregătire.

■ Verificări redundante pe loc pentru a asigura precizia produsului final, și caracterul adecvat al tratamentului și doza, inclusiv programarea a tratamentului curent (de exemplu, aceasta nu este a doua zi a terapiei de o singură zi).

■ Pentru pungi de perfuzie, tubul este ataat i purjat înainte de adăugarea chimioterapiei.

Depozitarea medicamentelor i stocarea deeurilor

Toate medicamentele și produsele farmaceutice comerciale și experimentale sunt stocate și etichetate în conformitate cu toate reglementările de securitate, condițiile de depozitare și de siguranță (de exemplu, medicamente terapeutice de cancer vor fi etichetate "chimioterapie" și separat de alte inventar, medicamente experimentale vor fi depozitate separat în zona blocată).

Documentația de primire și distribuție a agenților în cercetare este menținută în un jurnal permanent de inventar.

Medicamente citotoxice sunt periculoase, și ar trebui să fie depozitate în încăperi încuiate și cu sisteme de alarmă. Deversarea materialelor citotoxice în mediu este reglementată. Respectiv, în reglementările și protocoalele locale trebuie să fie convenite și descrise rutele specifice pentru eliminarea deșeurilor. Transportarea trebuie să fie în condiții de siguranță, securitate și pe traseu stabilit. Nu este adecvat de a livra medicamente citotoxice prin tub pneumatic din cauza riscurilor implicate.

Pentru scopurile noastre serviciile farmaceutice de chimioterapie vor fi furnizate de Farmacia situată integral la nivelul 1 - Centrul de Chimioterapie și nivelul 2 - Clinica de Chimioterapie, dar nu la nivelul 3 - Unitatea de Chimioterapie.

Figura (1) de mai jos, sub formă de schemă bloc, ilustrează relațiile funcționale interne a Unității de Chimioterapie reieșind din care este conceptualizat și dezvoltat modelul propus.

Figura 1. Relațiile interne funcționale a Unității de Chimioterapie

Page | 23

Mai multe informații detaliate cu privire la organizarea, conducerea și personalul serviciilor farmaceutice oncologie este descrisă în Raportul Intermediar (§ 11. Standardele pentru serviciile farmaceutice oncologice)

2.1.3 Servicii educaționale și de cercetare

Centrul de chimioterapie poate furniza resurse clinice pentru rulajul în clinicele oncologice a studenților de la Universitate și din programe comunitare de oncologie, instruirea asistentelor medicale, rezidenților, studenților medici și medicilor de familie, până la 4 persoane odată.

Orice activități de cercetare clinică pot fi efectuate de către personalul implicat în studiile clinice în Centrul de Chimioterapie de la Institutul Oncologic din Chișinău (nu se aplică pentru Unitatea de nivelul 3) sau în urma permisiunii specialistului în chimioterapie în clinicile de chimioterapie în care se realizează terapia de cercetare, atunci cînd aceasta este aplicabilă.

2.1.4 Excepții specifice

Modelul specificat poate exclude serviciile de chimioterapie prestate în altă parte, cum ar fi cele pediatrice. Serviciile de chimioterapie pediatrică pot fi furnizate în zona medicală / chirurgicală de zi din spitalul principal sau în zona de îngrijire a copiilor din Programul pentru Copii și Mame, dacă acesta este aplicabil în regiune

Se recomandă prevederea unor încăperi de chimioterapie dedicate pentru copii și tineri. Cu toate acestea, în cazul în care există unele spații pentru utilizare comună în instituții, pacienții ar trebui să fie ținuți separat, pe cât posibil și, în funcție de nevoile locale, unele spații din clinică ar trebui amenajate pentru uz pediatric, și decorate corespunzător. (Copiii și adolescenții ar trebui să fie tratați în instituții respective vîrstei, conform ghidului NICE.)

2.2 DESCRIERI OPERAȚIONALE

2.2.1 Procesele de gestionare a pacientului

Centrul / Clinica sau Unitatea de chimioterapie propuse vor fi deschise de la 8 la 10 ore, de luni până vineri (în funcție de volumul de pacienți) și într-o sâmbătă pe lună.

Procesul de gestionare a pacientului, descris mai jos, este ilustrat în Figura 2, ca Diagrama Fluxului de Pacienți a Modelului de 2 zile.

Serviciul de Transportare a Pacienților (STP)

Serviciul de transport al pacienților este un serviciu de transport de non-urgențe care se angajează în transportarea pacientului și asistența spre și de la spital și unități medicale.

Exemple de transport a pacienților în non-urgențe includ:

Deplasarea de la spital la domiciliu, Transferuri inter-spitalicești de la un spital major pentru un spital minor, Transport spre și de la casele de îngrijire medicală pentru servicii sau de plasament, Transport spre și de la specialist și centre de diagnostic, Pacienții care necesită tratament de zi,

Vehiculele pentru transportul pacienților nu sunt configurate cu echipament medical sau pentru monitorizare sau cu produse farmaceutice. Aceste vehicule sunt ușor de identificat prin culoare și marcaje specifice.

Page | 24

Pacienții transportați cu vehicule STP sunt îngrijiți de către Ofițeri pentru Transportul Pacienților (OTP). Ofițerii pentru transportarea pacientului realizează un program special de instruire la locul de muncă în Centrul d Formare pentru ambulanțe și sunt instruiți în acordarea primului ajutor de bază cu resuscitare avansată. Ofițerii pentru transportarea pacienților au abilitata de a administra oxigen, monitorizarea pulsului și a respirației, dar nu sunt instruiți pentru monitorizarea tensiunii arteriale, monitorizare cardiacă sau nu au permisiunea de a administra careva medicamente sau de a gestiona pacienții cu fluide intravenoase.

În unele țări europene o parte valoroasă în STP sunt conducătorii auto voluntari care muncesc prin diferite regiuni. Ei folosesc propriile mașini pentru a oferi un serviciu ușă-la-ușă pentru pacienții cu non-urgențe, transportându-i spre și de la spitale de zi, ambulatorii și diverse centre de tratament specializat, inclusiv centre de dializă.

Un pacient poate rezerva transportul cu până la 28 zile înainte de ziua înscrierii lui / ei la spital. La apelarea pentru rezervare, pacientul poate fi rugat să numească numărul său de identificare (acesta este un număr unic dat fiecărui pacient înregistrat).

Transportul cu ambulanța este disponibil dacă pacientul:

necesită asistenă din partea personalului calificat al ambulanei, are o afeciune care l-ar împiedica să călătorească la spital prin orice alte mijloace, are o afeciune care l-ar putea pune la risc în cazul în care intenionează să se deplaseze

independent, are dificultăi de mobilitate, care necesită asistenă din partea personalului din ambulană, primete la spital un tratament care ar putea avea efecte secundare i necesită îngrijire la

drumul de întoarcere.

Pacienții ar trebui să fie întrebați despre capacitatea lor pntru mobilitate și accesul la domiciliu pentru cazul în care au nevoie de o targă sau trebuie să călătorească într-un scaun cu rotile. Aceasta va permite facilitatea de asistenta medicala prin a trimite cel mai adecvat tip de transport pentru necesitățile medicale și / sau nevoile de mobilitate ale bolnavilor de cancer.

O escorta sau îngrijitorul pot călători cu ambulanță împrună cu pacientul:

în cazul în care el / ea este sub 16 ani, în cazul în care el / ea au dificultăi de înelegere, în cazul în care el / ea au nevoie de mai mult ajutor specializat personal de la un îngrijitor din

cauza condiiei sănătăii sau a stării de sănătate mintala.

Lanțul de aprovizionare

Rezervarea Colectarea pacient.Transport spital Instituția Tratament Transport spre casă Casa pacientului

Recepția Centrală / Registratura / Rezervarea

Pacienții chimio vor accesa Centrul de Chimioterapie propus prin intrarea în ambulatoriu. Pacienții noi se vor adresa la Recepția centrală pentru asistență. Rolul recepției centrale situate la intrare va fi de a asista în privința unor solicitări de ordin general. Apoi pacienții vor fi direcționați către zona de chimioterapie.

Pacientii care sosesc mai devreme, rude/aparținători care așteaptă pacienții din chimioterapie și pacienți între consultări, pot utiliza o zonă de așteptare adiacentă la recepția centrală.

Recepția/Registratura/Rezervarea în Chimioterapie

Odată ce decizia de a trata un pacient cu chimioterapie a fost făcută, în urma consultărilor în Centrul de Chimioterapie a IO și / sau în spitalul secundar general regional, un pacient va fi programat pentru instruire cu referire la chimioterapie și primirea tratamentului.

Page | 25

Toți pacienții (și/sau însoțitorii și personalul de însoțire), medicii și de vizitatorii din departament sunt primiți la biroul de recepție. Informațiile pentru pacient sunt verificate din înregistrările existente în calculator și manuale, de asemenea, aici sunt întreprinse o varietate de alte sarcini, inclusiv de gestionare a apelurilor telefonice, programarea, pregătirea pacientului. Toate indicațiile pentru chimioterapie vor fi programate prin intermediul recepționistului. Pacienții care sunt aduși pe brancardă pentru tratament vor fi trimiși direct către zona de tratament.

Așteptarea

Pacienții și vizitatorii vor fi direcționați să aștepte într-o zonă de așteptare, aproape de recepție până când sunt invitați. Rudele sau prietenii vor însoți majoritatea pacienților și pot sta direct cu pacientul pe durata unui tratament. Pacientul se va afla în general în hainele sale de stradă. Personalul sau asistenta medicală vor invita pacienții în zona de chimioterapie la timpul indicat și îi va escorta până la fotoliul deschis sau patul cabină.

Pregătirea înainte de chimioterapie

Cu o zi înainte de chimioterapie, pacienții vor fi examinați de un medic oncolog la Centrul de Chimioterapia al Institutului Oncologic și/sau în spitalul secundar raional. Pacientii vor prezenta testele de laborator făcute o zi înainte de vizita la medicul oncolog pentru a reduce timpul de așteptare. Aceasta poate fi făcut în laboratorul Centrului de Chimioterapie sau la unitățile de testare din cadrul spitalului raional de referire.

Rezultatele sunt disponibile electronic în aceeași zi. La această vizită clinica, medicul oncolog va revizui, de asemenea, testele de laborator, simultan, va introduce un ordin de chimioterapie către Farmacia Centrului Oncologic. Indicația pentru tratamentul de chimioterapie este programată pentru a doua zi după această vizită.

Zona de Tratament Chimioterapeutic

Pacienții care primesc proceduri de chimioterapie și alte tratamente oncologice prin perfuzie vor fi plasați în paturi sau scaune-fotolii. Unii pacienți vor necesita niveluri relativ scăzute de îngrijire medicală, în timp ce alții vor necesita îngrijire medicală permanentă și accesul la echipamente de resuscitare.

Chimioterapia va fi administrată în bol, care implică o durata relativ scurta de ședere, sau în formă de infuzie de ore, necesitând o perioadă lungă de ședere. Duratele vor varia în funcție de natura medicamentelor / protocoale.

Pacienții necesită, în general, supraveghere medicală continuă pentru monitorizarea reacțiilor alergice și disponibilitatea la echipamente de resuscitare.

Sala pentru instruire

Acest spațiu este utilizat pentru instruirea familiei pacientului și ca o încăpere de recreare pentru personalul din chimioterapie și farmacie.

Asistentele medicale din chimioterapie și / sau farmaciști vor revizui regimul de chimioterapie cu pacienții / familia și vor răspunde la întrebări / nelămuriri.

Page | 26

Figura 2 – Diagrama fluxului pacienților de două zile

2.2.2 Managementul Informației despre Pacient

Managementul informațiilor despre pacient va fi una dintre cele mai importante instrumente în Centrul de tratament chimioterapeutic în modelul propus. Sistemul de gestionare a informațiilor despre pacient ar trebui să cuprindă un soft corespunzător și aplicabil pentru un astfel de model.

Soft-ul ar trebui să aibă un nivel de securitate cu acces limitat pentru a controla accesul la datele pacienților. Soft-ul trebuie să fie compatibil cu orice soft existent la IO și / sau spitalele secundare și va fi suport centrelor / clinicilor / unităților model. Principiul ar fi să fi cuprinse toate centrele/ clinicile / unitățile de tratament chimioterapeutic eventuale în aceeași rețea cu împărtășirea datelor clinice valoroase nu doar pentru beneficiul pacienților, ci mai mult pentru a ajuta în studiile clinice și activități de cercetare.

Sistemul de software ar trebui să fie capabil de manipulare nu numai a detaliilor de înregistrare a pacienților și date medicale din istoric (fișiere clinice), dar, în plus, de planificarea și rezervarea vizitelor pacienților pentru tratament chimio, stocurile farmaceutice și de inventar, mecanisme de codificare pentru protocoale și tratamente etc.

În special farmacia si laboratorul de preparare a medicamentelor ar trebui să aibă terminale, pentru a accepta comenzile electronice și / sau instrucțiuni de la specialiști autorizați în oncologie. Rezultatele testelor pacienților și datele clinice ar trebui să fie disponibile tuturor specialiștilor oncologi implicați în proces și aderați la rețea.

Page | 27

În privința programului, toate încăperile propuse în acest model vor avea calculatoarei și conectare corespunzătoare la rețea și un IT server central, care ar trebui să fie supravegheat de specialist TI în cadrul fiecărei instituții spitalicești la care este asociat centrul de chimioterapie.

2.2.3 Procesul de activitate a personalului

Prepararea

Înainte de prima vizită pentru tratamentul chimioterapeutic fiecare pacient va fi consultat de un medic oncolog, care va planifica cursul de tratament. Pacientul va fi, de asemenea, văzut de o asistentă medicală, care va efectua o evaluare medicală și, de asemenea, îl va referi la alți specialiști medici. Pacientul va primi informații despre tratamentul oncologic, inclusiv despre medicamente și efectele secundare. Mecanismul pentru împărtășirea acestor informații ar putea lua forma unei sesiuni de instruire în grup (realizat de către o asistentă sau un farmacist) sau o consultare individuală. Structura va depinde de necesitățile pacientului / familiei.

Anterior vizitei la medic pacientul va avea efectuate testele de sânge, făcute cu o zi înainte de vizită, pentru a se asigura că rezultatele sunt disponibile pentru planificarea continuă a tratamentului. La această vizită medicul va scrie rețete care vor fi transmise la farmacie.

Această trimitere din timp va asigura ca farmacistul să aibă timp suficient pentru a efectua toate testele de siguranță înainte de aplicarea tratamentului chimioterapeutic, care este programat pentru a doua zi după vizita clinică.

Furnizarea de asistență

Toate informațiile despre pacienți vor fi accesate de pe tabelul electronic. Stația de asistență include stații de lucru a personalului și trebuie să fie situată în imediata apropiere de zona de tratament, pentru a permite personalului să monitorizeze pacienții. Tabelul este trimis la farmacie pentru verificarea siguranței. Acesta este apoi ținut în unitatea de îngrijire chimioterapeutică pentru ciclul de tratament al pacientului. Tabelele pacienților sunt apoi trimise înapoi la sistemul de management al informației până la următorul ciclu de tratament.

Chiar dacă fișierul este electronic sau pe hârtie, este necesar un spațiu de informare a asistentei chiar lângă pacient. Acesta trebuie să fie suficient de mare pentru a permite identificarea pacientului, compararea medicamentelor, protocoalelor, tabloul sanguinic al pacientului și apoi calculele finale pentru medicamente. Aceasta este ultima verificare pentru siguranță înainte ca pacientului să fie administrat mdicamentul. Acest loc de muncă trebuie, de asemenea, să servească ca un spațiu de suport pentru asistentă pentru a pune rezerva, în timp ce începe o perfuzie intravenoasă unui pacient, sau atunci când se include un dispozitiv venos central sau orice altă procedură.

Stația de asistență ar trebui, de asemenea, să includă stațiile de lucru ale personalului și să fie situată în imediata apropiere de zona de tratament, pentru a permite personalului să monitorizeze pacienții.

Persoana de la recepția din chimioterapie are următoarele atribuții, dar nu sunt limitate la:

Verificarea fișierelor pentru a asigura ca rezervarea și / sau calendarul vizitelor să fie corecte;

Asigurarea ca pacientul să dea formele lor de laborator pentru următoarea vizită;

Verificarea că pacienții sosesc pentru chimioterapie și informează personalul medical;

Menținerea listei "de lucru " si schimbă / re-programează pacienții, pentru a se potrivi tuturor necesităților pacienților și tratamentului;

Informarea pacienților despre schimbări în programare;

Reprogramarea pacienților care sunt amânați din cauza numărului redus, etc.

Rezervarea inserțiilor de linie PICC, Portacaths, pentru laborator în asistența de zi

Invitarea medicului de gardă în caz de reacții la medicamente.

Post-tratament

După tratamentul cu chimioterapie, pacientul va confirma cu funcționarul din chimioterapie și va rezerva vizitele sale ulterioare și testele de laborator necesare.

Page | 28

2.2.4 Lenjeria de pat / Servicii de menaj - eliminarea deșeurilor

Deșeurilor anti-neoplazice vor fi plasate în saci separat de către personalul de menaj și păstrate într-o încăpere specială pentru îndepărtarea gunoiului. Sunt necesare cerințe speciale de manipulare pentru următoarele domenii:

Deșeurile din chimioterapie Deșeuri ascuțite din chimioterapie Deșeuri farmaceutice Eliminarea deșeurilor confidențiale Deversarea spălăturilor după chimioterapie Înlăturarea tăișurilor

Figura 3. Diagrama fluxului procesului de lucru a personalului

2.3 RELAȚII DE BAZĂ

2.3.1 Relații cheie externe

Următoarele relații cheie ar trebui să fie luate în considerare în timpul proiectării și să fie realizate în ordinea priorităților după cum sunt numerotate în căsuțele corespunzătoare.

Page | 29

Figura 4. Relații cheie externe

2.3.2 Relații cheie interne/ Considerații cu referire la mediu

Proiectare de mediu

Stresul emoțional și fizic al pacienților, precum și pentru familiile / prietenii lor, trebuie să fie luat în considerare în timpul design-ului arhitectural al mediului în zona de chimioterapie. Scopul ar fi de a crea un mediu favorabil pentru relaxarea pacientului, intimitatea și confidențialitatea acestuia și să ofere o atmosferă non-tehnică de tip confortabil cu ajutorul muzicii și, eventual, televiziune.

Spațiul patului / fotoliului trebuie să fie situat departe de zonele cu trafic intens. Ar trebui să se acorde o atenție deosebită la utilizarea de ecrane și aranjarea fotoliilor și paturilor astfel ca să se minimizeze vizibilitatea și acustica de la un pacient la altul.

Trebuie să existe o perspectivă externă dacă este posibil pentru a oferi ajutor / distragere a atenției în timpul șederii pacientului. Podele, pereții și tavanul vor fi rezistente la scurgeri de soluții chimio intravenoase.

Ventilarea

Pacienții din acest spațiu vor experimenta greață și vor fi extrem de sensibili la orice miros. Zona trebuie să fie bine ventilată pentru a elimina orice miros. Spațiul din jurul paturilor / fotoliilor ar trebui să fie suficient pentru a permite perdele.

Controlul zgomotului

Zgomotul ar trebui să fie evitat prin utilizarea de materiale fonoabsorbante pentru a reduce nivelul zgomotului ambiental. Toate grupurile sanitare vor fi izolate fonic.

Vizibilitate asistenta-pacient

Stația de îngrijire va acționa ca punct central de control în zona de chimioterapie. Toti pacienții adulți la terapie intravenoasă, în cabine cu pat sau în fotolii trebuie să fie într-o zonă deschisă vizibili direct de la stația de îngrijire.

Spațiul cabinelor cu pat și fotoliilor

Fotoliile pot fi aranjate în grupuri cîte 2 (de exemplu, separator între fiecare al doilea scaun).

Accesibilitatea scaunului cu rotile / brancardei

Toate unitățile de îngrijire a pacienților în acest model trebuie să aibă scaun cu rotile, și să permită cu ușurință mișcarea brancardei.

Page | 30

Condiții tehnice speciale

În toate spațiile pentru pacienți trebuie să fie o iluminare cu reglarea intensității luminii. Trebuie asigurată o capacitate suficientă de energie, capacitatea aerului condiționat, și acces pentru o viitoare extindere a serviciului.

Transportarea de la farmacie

Accesul de la Farmacia Centrului Oncologic spre zona de preparare din zona de lucru a asistentelor medicale în unitatea pentru tratamentul de chimioterapie trebuie să ofere transportarea preparatelor chimioterapeutice. Această trecere ar putea fi planificată ca o ușă "olandeză", pentru a reduce numărul de uși în farmacie.

Farmacia trebuie să fie amplasată astfel încât fluxul de trafic ambulatoriu spre farmacie să nu intersecteze zona de chimioterapie și să fie conectat direct și integral la zona de tratament chimioterapeutic.

Intimitatea Pacientului

Trebuie să fie asigurată intimitatea vizuală și acustică pentru pacienți în toate spațiile de consultare, examinare și tratament.

În proiectarea spațiului este de maximă importanță de luat în considerare controlul transmisiei sunetului între saloane pentru respectarea intimității.

Extensibilitate

Trebuie să fie planificat spațiu pentru scaune suplimentare de chimioterapie (8, 2, 2, respectiv, pentru fiecare nivel în vederea capacității proiectate pentru 2020). Spațiul suplimentar va fi amplasat într-o zonă adiacentă cu celelalte fotolii și ar trebui să includă un spațiu suficient pentru toate zonele de suport necesare.

Configurații ale stației de îngrijire

Stațiile de îngrijire vor fi configurate pentru a atinge un grad de intimitate prin amenajarea spațiului pentru a găzdui activități de muncă în echipă extrem de interactivă, activități publice, activități pentru ”spațiul liniștit ” pentru personal / echipă. Trebuie de înțeles această ierarhie a zonelor și zonarea corespunzătoare a spațiilor de lucru a personalului va fi esențială pentru funcționalitatea acestuia.

‐ Recepția: este într-o zonă separată ‐ Stația de îngrijire: profesioniștii din domeniul sănătății vor utiliza acest spațiu pentru a

interacționa și pentru lucru. Aici vor fi conversații în general liniștite, discrete, luând în considerare confidențialitatea pacientului și personalului.

‐ Acesta nu ste spațiu pentru dictare.

Diagrama modelului funcțional de chimioterapie

Organizarea spațială a modelului va fi, în general, așa cum este prezentat în diagrama de mai jos:

Page | 31

Figura 5. Diagrama relațiilor macro

2.4 PROGRAMAREA COMODITĂȚILOR

(Notă: spațiile menționate în paranteze sunt spațiile serviciilor de sprijin și pot fi incluse opțional în totalul de metri pătrați net)

Tabelul 16. Programarea comodităților

Cerințele pentru zonă

Ref Descrierea spațiului cantitate Net m2 / cantitate Net m2

01 Stația de lucru, Recepția/Unitatea funcționarului

1 15.0

02 Zona principală de așteptare 1 30.0

03 Odaie de așteptare, pacienți/familie 1 (12.0)

04 Nișă pentru brancardă/scaun pe roți 1 6.0

05 Zona deschisă pentru fotolii 121 7.5 90.0

06 Zona deschisă pentru cabine cu paturi 16 12.0 192.0

07 Baie , pacient, (2) tip scaun rulant 6 4.5 27.0

08 Nișă pentru lenjerie 1 3.0 (3.0)

09 Cabină a pacientului izolată 4 12.0 48.0

Page | 32

Cerințele pentru zonă

Ref Descrierea spațiului cantitate Net m2 / cantitate Net m2

10 Baie , Pacient, tip scaun rulant 6 4.5 27.0

11 Stație de asistență 1 40.0

12 Zona de pregătire a agentului chemoterapeutic

1 50.0

13 Pregătirea fișei/zona pentru dictare 1 10.0

14 Depozitul Farmaciei Centrului Oncologic 1 10.0 (10.0)

15 Oficiu, Asistenta clinicii 2 9.0 18.0

16 Încăpere pentru instruire pentru pacienți 2 12.0 24.0

17 Nișă pentru echipamentul de resuscitare 2 2.0 4.0

18 Cămara, Centru de alimentație 1 (8.0)

19 Camera de păstrare a detergenților 1 (11.0)

20 Încăperea pentru utilizarea lucrurilor murdare 1 (8.0)

21 Încăperea pentru păstrarea lucrurilor murdare

1 (8.0)

22 Debara de menaj 1 (5.0)

23 Vestiar pentru personal, spațiu pentru schimbarea hainelor

1 35.0 35.0

24 Baie personal 3 2.0 6.0

25 Încăperea pentru Serverul TI 1 8.0 8.0

26 Sală pentru seminar (10 locuri) 1 19.0 19.0

27 Încăpere pentru odihnă pentru personal cu mini-bucătărie

1 20 20.0

Total Net m2 707.0

1 Costurile și spațiile din tabel sunt pentru capacitatea proiectată pentru 2015

Suprafața corespunzătoare m2 pentru chimioterapia Nivel-1 (Centrul) bazată pe capacitatea proiectată pentru anul 2015 (cum este detaliat în secțiunea 3.1), se calculează înmulțind suprafața netă cu un coeficient mediu de 1,4, pentru a include circulația, comunicarea și indemnizațiile de inginerie , adică 707 x 1,4 = 990 m2

Suprafața corespunzătoare m2 pentru chimioterapia de Nivelul-2 (Clinica), bazată pe capacitatea proiectată pentru anul 2015 (cum este detaliat în secțiunea 3.1.1), folosind programul similar de cazare, dar reducerea cantităților în cauză este estimată la 40% mai puțin decât 990 m2, adică 990-396 = 594 m2.

Suprafața corespunzătoare m2 pentru chimioterapia de Nivelul-3 (Unitate) bazată pe capacitatea proiectată pentru anul 2015 (cum este detaliat în secțiunea 3.1.2), folosind programul similar de cazare, dar reducerea cantităților în cauză este estimată la 60% mai puțin decât 990 m2, adică 990 - 594 = 396 m2

Page | 33

3 NECESITĂȚI ȘI RESURSE – UN MODEL FINANCIAR

3.1 METODOLOGIA APLICATĂ

Modelul financiar pentru activitatea de chimioterapie necesită o definiție exactă a domeniului de studiu.

Există două alternative. Prima este de a calcula în aceeași structură costul total de spitalizare (costuri operaționale ale serviciilor de spitalizare + costurile structurale ale unității de chimioterapie, costurile directe de medicamente și a produselor medicale). Limita acestei opțiuni este prezentată prin "costul istoric" a spitalului în care este atașată unitatea de chimioterapie, așa cum este descris în partea 2. Aceste spitale au diferite costuri operaționale și de investiție, ceea ce poate duce la deducerea unei rate medii care nu reprezintă cu adevărat costurile reale de exploatare (aceasta înseamnă că fiecare centru va avea surplus sau deficit), sau la stabilirea unor costuri depline pentru fiecare centru în parte, dar această metodă va fi în contradicție cu sistemul de finanțare DRG dezvoltat în ultimii doi ani în Republica Moldova (Proiectul Băncii Mondiale NIMITT)

De aceea, experții propun a doua alternativă, care constă în determinarea unor costuri specifice complete pentru activitatea de chimioterapie, care încorporează două tipuri de costuri:

Costul structural al unității de chimioterapie (resurse umane G1, cazare și taxele generale G3, investiții G4 evaluate la valoarea anuală a deprecierii activelor). Ultimul este considerat independent de tipul de cancer sau stadiul detectat. Experții au introdus un coeficient de măsurare în dependență de durata de ședere.

Costurile directe de produse farmaceutice și produse medicale, G2 în funcție de tipul de cancer și stadiul detectat al cancerului (calculat în conformitate cu nomenclatorul internațional pentru 4 etape + non stadiu)

Modelul următor se bazează pe această metodă, conform modelului aplicat în toate țările care utilizează sistemul de finanțare DRG (Franța, Germania, SUA, Australia) și dezvoltarea acestuia după sistemul de stabilire a prețurilor activității.

Modelului identifică costurile în două etape:

Prima etapă constă în a determina costul integral al unității de chimioterapie, costurile structurale pentru fiecare categorie de centru de chimioterapie (N1 centru de excelență, N2 centrul de referință, centru de proximitate N3).

A doua etapă are ca rezultat determinarea costurilor directe ale produselor farmaceutice și produselor medicale, în funcție de tipul de cancer și apoi după sesiunea de chimioterapie. Bazându-se pe această rată, experții propun un coeficient ponderat reieșind din stadiul detectat al cancerului.

3.2 COSTURILE DE INVESTIȚIE ÎN INFRASTRUCTURĂ

Necesitățile legate de dezvoltarea a trei tipuri de centre (Nivel 1, Nivel 2 și 3), sunt prezentate în detaliu în părțile anterioare. Media aparte a taxelor pentru deprecieri este introdusă în calculul costurilor operaționale.

Vă rugăm să rețineți că costul softu-lui TI pentru servicii de rețea și de comunicare la nivel global nu este inclus în această estimare a costurilor. Costul echipamentului TI, este inclus în secțiunea 6.1. În plus, toate taxele relevante, impozite și TVA sunt excluse de la această estimare.

Page | 34

Tabelul 17. Centrul de Chimioterapie, Nivelul 1, costuri pentru investiții:

costuri valoare

Construcție 999 m2 X 1000 US $ $990 000,00

Proiectare 1000 m2 X 20 US $ $19 800,00

Echipament medical Analiza detaliată partea 1 $645 000,00

Echipament hotelier 5% din costul construcției $49 500,00

Cheltuieli neprevăzute 10% din costul construcției $99 000,00

Altele 2 automobile echipa mobila $40 000,00

TOTAL G4 1 843 300,00

Media depreciere $160 368,00

Tabelul 18. Clinica de Chimioterapie, Nivelul 2 costuri pentru investiții:

costuri valoare

Construcție 594 m2 X 1000 US $ $594 000

Proiectare 594 m2 X 20 US $ $11 880

Echipament medical Analiza detaliată partea 1 $453 600

Echipament hotelier 5% din costul construcției $29 700

Cheltuieli neprevăzute 10% din costul construcției $59 400

Altele 1 automobil echipa mobila $20 000

TOTAL G4 $1,168,580

Media depreciere $105,164

Page | 35

Tabelul 19. Unitatea de Chimioterapie, Nivelul 3, costuri pentru investiții:

costuri valoare

Construcție 396 m2 X 1000 US $ $396 000,00

Proiectare 396 m2 X 20 US $ $7 920,00

Echipament medical Analiza detaliată partea 1 $131 200,00

Echipament hotelier 5% din costul construcției $19 800,00

Cheltuieli neprevăzute 10% din costul construcției $39 600,00

Altele

TOTAL G4 $594 520,00

Media depreciere $43 747,00

În ipoteza că designul funcțional și conceptul propus este acceptabil și aprobat, mai jos este prezentat un program orientativ de timp pentru implementara lucrărilor:

Tabelul 20. Proiectarea estimată & Programarea lucrărilor de construcție în timp pentru Nivelul-1 Centrul de Chimioterapie

Descrierea acțiunii Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10 Q11

Master Plan/Conceptul ♦

Proiectare schematică

Dezvoltarea proiectului detaliat

Documentele pentru licitația construcției

♦

Procedura licitației & Cîștigătorii

Lucrări de construcție

Procurarea echipamentului

Testarea & inaugurarea

Page | 36

3.3 COSTURI ALE ECHIPAMENTULUI DE BAZĂ MEDICAL (FIXAT ȘI MOBIL)

Tabelul 21. Costurile echipamentului medical, Nivelul 1

Cantitate Descriere Costul în US$

set Farmacia pentru prepararea medicamentelor & Echipament de Laborator cu bănci de laborator

300.000

12 Fotolii pentru chimioterapie (electrice) 60.000

20 Paturi pentru chimioterapie (monitorizate deplin) cu noptiere 100.000

3 Canapea pentru examinare 3.000

3 Lumini mobile pentru examinare 3.000

32 Suport pentru linie intraven cu pompe pentru infuzie 64.000

set Computer/Ecran/Printer/modem 20.000

2 Echipament pentru resuscitare cu defibrilator / cărucioare pentru accidente

30.000

2 Monitor mobil (parametri de bază) pentru pat/fotoliu 10.000

set Unități (de bază) pentru pat (pentru saloanele de la primul etaj) 10.000

set Stoc de inițiere 45.000

Buget sub-total pentru echipamentul medical US$ 645.000

Tabelul 22. Costul echipamentului medical, Nivelul 2


set Farmacia pentru prepararea medicamentelor & Echipament de Laborator cu bănci de laborator

250.000


10 Paturi pentru chimioterapie (monitorizate deplin) cu noptiere




set Computere/Ecran/Printer/modem 15.000

Page | 37



15.000





Tabelul 23. Costul echipamentului medical, Nivelul 3

Cantitate Descriere Cost in US$


6 Paturi pentru chimioterapie (monitorizate deplin) cu noptiere 30.000




set Computer/Ecran/Printer/modem 10.000


15.000





3.4 AMORTIZAREA LINIARĂ A INVESTIȚIILOR

Pentru a calcula amortizarea lineară a investițiilor menționate anterior pentru Nivelul-1, Nivelul - 2 și, respectiv, Nivelul-3, sunt propuse următoarele ipoteze:

Deprecierea = Cost – valoarea salvată

Viața în numărul perioadelor/anilor

Ciclul de viață a clădirilor 20 ani

Ciclul de viață a echipamentului 7 ani

Valoarea salvată (reziduală) la sfârșitul anului ciclului de viață este 0

Page | 38

Investiția pentru Nivelul 1 – Clădiri = $1,108,800 – Depreciere = $1,108,800/20 = $55,440/A

Investiția pentru Nivelul 1 – Echipament = $734,500 – Depreciere = $734,500/7 = $104,928/A

Investiție totală pentru Nivelul-1 Centrul de Chimioterapie = US$ 1,843,000

Media pentru depreciere pentru investiția la Nivelul-1 = US$160,368 per an

Investiția pentru Nivelul 2 – Clădiri = $665,280 – Depreciere = $665,280/20 = $33,264/A

Investiția pentru Nivelul 2 – Echipament = $503,300 – Depreciere = $503,300/7 = $71,900/A

Investiție totală pentru Nivelul-2 Clinica de Chimioterapie = US$ 1,168,580

Media pentru depreciere pentru investiția la Nivelul -2 = US$105,164 per an

Investiția pentru Nivelul 3 – Clădiri = $443,520 – Depreciere = $443,520/20 = $22,176/Y

Investiția pentru Nivelul 3 – Echipament = $151,000 – Depreciere = $151,000/7 = $21,571/Y

Investiție totală pentru Nivelul -3 Unitatea de Chimioterapie = US$ 594,520

Media pentru depreciere pentru investiția la Nivelul -3 = US$ 43,747 per an

3.5 CERINȚE DE PERSONAL ESTIMATE Această estimare este doar pentru Nivelul 1, Centrul de Chimioterapie al IO, Chișinău și luând în considerare numai activitatea anuală proiectată în 2015. Se estimează că acest model va avea un efectiv total în intervalul de 14 FTE, compus din 2 lideri clinici de nursing, 8 asistente medicale înregistrate, și 4 unități de funcționari.

Se anticipează ca domeniile-cheie funcționale în această componentă vor avea nevoie de a se adapta la numărul de oameni maxim după cum urmează:

Tabelul 24. Capacitățile spațiilor funcționale ale Centrului de Chimioterapie , Nivelul-1

Spațiul funcțional Pacienți Personal Vizitatori Alții Total

Recepția/ Zona de așteptare 5 2-3 5 0 12-13

Fotolii Chimio deschise 12 2-4 8-10 1-2 23-28

Paturi Chimio în cabine 20 5-6 10 3-4 38-40

Servicii de suport/Zona de lucru a personalului

0 4-5 0 1-2 5-7

Săli de instruire 2 2 2-4 0 6-8

Experții folosesc standardele propuse de Federația Spitalelor UE, în special FEHAP (Federația Organizațiilor Non-profit din Franța).

Calculul se face pe baza unui principiu de continuitate a îingrijirii în anumite zile ale săptămânii, sau de luni până vineri de la 8 dimineața până la 18, apoi continuitate 24/24 ore de îngrijire în fiecare centru.

Necesitate săptămânală de nurse:

Experții estimează următoarele necesități în asistente medicale la momentul deschiderii centrului (de luni până vineri de la 8 la 18):

Page | 39

- O asistenta medicala pe 2 locuri (ambulatoriu)

- O asistenta medicala pe 4 paturi (staționar)

Reieșind din aceste elemente este estimată necesitatea în resurse umane.

Costurile salariale și impozitele pe salarii aferente sunt evaluate reieșind din remunerarea din Institutul Oncologic, Chișinău în 2012 (date colectate de la începutul proiectului).

Pentru Nivelul 1, plata personalului este evaluată după cum urmează:

Tabelul 25. Stat de plată, Nivelul 1

Categorie Număr (1) lunar Anual pentru 1 anual

Personal științific 2 $400,00 $4 800,00 $9 600,00

Asistent științific 4 $280,00 $3 360,00 $13 440,00

Manager de caz 6 $386,00 $4 632,00 $27 792,00

Farmacist 5 $400,00 $4 800,00 $24 000,00

Asistent de farmacist 10 $280,00 $3 360,00 $33 600,00

Medic în spital 8 $415,00 $4 980,00 $39 840,00

Medic la consultație 8 $386,00 $4 632,00 $37 056,00

Lideri nurse clinice 2 $282,00 $3 384,00 $6 768,00

nurse 23 $262,00 $3 144,00 $72 312,00

Servicii de suport 5 $156,00 $1 872,00 $9 360,00

receptionist 4 $163,00 $1 956,00 $7 824,00

Personal tehnic 5 $153,00 $1 836,00 $9 180,00

Personal non medical 6 $344,00 $4 128,00 $24 768,00

Personal administrativ 1 $400,00 $4 800,00 $4 800,00

G1 - Total L1 $320 340,00

Page | 40



Categoria Număr (1) lunar Anual pentru 1 anual

Farmacist 3 $400,00 $4 800,00 $14 400,00

Asistent farmacist 5 $280,00 $3 360,00 $16 800,00

Medic în spital 5 $415,00 $4 980,00 $24 900,00



nurse 15 $262,00 $3 144,00 $47 160,00


receptionist 2 $163,00 $1 956,00 $3 912,00

Personal tehnic 3 $153,00 $1 836,00 $5 508,00

Peronal non medical 4 $344,00 $4 128,00 $16 512,00

Mersonal administrativ 1 $400,00 $4 800,00 $4 800,00

G1 - Total L2 $164 280,00

Page | 41



Categorie Număr (1) Per lună Per an pentru 1 Per an

Farmacist 2 $400,00 $4 800,00 $9 600,00

Asistent farmacist 4 $280,00 $3 360,00 $13 440,00

Medic în spital 3 $415,00 $4 980,00 $14 940,00



Nurse 8 $262,00 $3 144,00 $25 152,00


Recepționist 1 $163,00 $1 956,00 $1 956,00

Personal tehnic 2 $153,00 $1 836,00 $3 672,00

Personal non medical 2 $344,00 $4 128,00 $8 256,00

Personal administrativ 1 $400,00 $4 800,00 $4 800,00

G1 - Total L3 $96 336,00

3.5.1 Instruirea personalului

Pentru a favoriza o bună înțelegere și percepție a procesului de schimbare din partea participanților-cheie din țară, este recomandată să fie organizată o vizită de studiu.

Aceasta trebuie să aibă loc într-o țară unde organizarea oncologiei este similară cu modelul propus în acest studiu, precum și aplicată la un număr similar de populație (numărul și mărimea teritoriului) apropiat de cel al RM.

Experții sugerează două țări considerate ca reprezentative pentru această vizită de studiu în ceea ce privește organizarea tratamentului în oncologie și împărțirea teritorială.

Cu privire la aceste două criterii, sunt considerate ca reprezentative cantonul Geneva, din Elveția și regiunea Bretagne, din Franța. Regiunea Bretagne are 4 milioane de locuitori și aceeași suprafață ca și Moldova, precum și un avantaj de un cost mai mic de admisie a pacientului, o experiență de cooperare cu Republica Moldova, în special cu universități (acorduri de colaborare cu Universitatea de Medicină din Angers, Rennes, Nantes și Brest din Franța), totodată. și o experiență de asistență oncologică descentralizată (site-ul experimental cu privire la transferul de imagine, echipe mobile și rețele de cancer).

Apoi, expertii recomandă o etapă de pregătire pentru a dezvolta noi competențe și calificări relevante pentru dezvoltarea de descentralizare / deconcentrare a modelului serviciului oncologic.

Un punct forte al RM este calitatea învățământului superior în medicină și farmacie, recunoscut în întreaga lume și susținut de multe colaborări academice internaționale (inclusiv Germania, Carolina de Nord, Franța, Belgia).

Astfel, experții recomandă o dezvoltare a cooperării cu organizațiile profesionale, în special cu Federația Franceză a Centrelor pentru Lupta Împotriva Cancerului, precum și cu Societatea Canadiană de Cancer.

Page | 42

3.6 ESTIMAREA TAXELOR DE CAZARE ȘI COSTURILE GENERALE

Taxele de cazare și costurile generale se bazează pe ratele și costurile observate în Republica Moldova în 2012, care sunt evaluate ulterior pentru fiecare centru în conformitate cu standardele recomandate de societăți științifice și federații UE.

Tabelul 28. Taxele de cazare și costurile generale, Nivelul 1

Hrana (costul unei zile 4 US $ X număr sesiuni) $430 880,00

Spălătoria (costul unei zile 3 US $ X număr sesiuni) $323 160,00

Energia (electricitate și gaze) $40 000,00

Internet și telefon $15 000,00

Programul pentru evidența pacienților, menținerea rețelei $20 000,00

G3 - Total N1 $829 040,00



Spălătorie (costul unei zile 3 US $ X număr sesiuni r) $302 619,00

Energy (electricitate și gaze) $25 000,00



G3 - Total N2 $758 111,00



Spălătorie (costul unei zile 3 US $ X număr sesiuni) $148 278,00

Energie (electricitate și gaz) $20 000,00



G3 - Total N3 $375 982,00

Page | 43

3.7 COSTURI OPERAȚIONALE ANUALE DUPĂ TIPUL DE CENTRU

În baza acestor calcule, costurile de operare indirecte + taxele de cazare și cheltuielile generale pentru fiecare tip de centru sunt evaluate după cum urmează.

Tabelul 31. Costuri operaționale anuale pentru nivelul 1 (Centrul de Excelență din Chişinău)

Nivelul 1 Costuri anuale %

G1 $320 340,00 24,46%

G3 $829 040,00 63,30%

G4 (deprecierea) $160 368,00 12,24%

TOTAL $1 309 748,00

Număr pacienți 14858

În mediu/pacient $88,15

În mediu/pacient/sesiune $12,16

Tabelul 32. Costuri operaționale anuale pentru nivelul 2 (Bălţi și Comrat)


G1 $164 280,00 15,99%

G3 $758 111,00 73,78%

G4 (deprecierea) $105 164,00 10,23%

TOTAL $1 027 555,00




Page | 44

Tabelul 33. Costuri operaționale anuale pentru nivelul 3 (Edineţ și Tighina)


G1 $96 336,00 18,67%

G3 $375 982,00 72,86%

G4 (deprecierea) $43 747,00 8,48%

TOTAL $421 601,00




Acest calcul include toate costurile directe și indirecte independent de tipurile de cancer, dar nu include încă costurile de medicamente și alte produse medicale (Grupa 2), în funcție de tipurile de cancer.

Page | 45

4 MODELAREA COSTURILOR DUPĂ TIPURILE DE CANCER

4.1 MEDIA COSTURILOR PER PACIENT

Medicamentele și produsele medicale reprezintă costuri directe, adică direct atribuite la un pacient (costuri de tratament individualizat).

Luând în considerare implementarea curentă a sistemului DRG în spitale din Republica Moldova, experții propun un model direct legat de strategia de finanțare DRG.

În baza datelor furnizate de Biroul Național de Statistică, experții au sortat 10 tipuri principalele ale cancerului după prevalență, unde prevalența totală, în condiția unui eșantion statistic reprezentativ, trebuie să fie cel puțin egală cu sau mai mare de 70% din totalul cazurilor.

Tabelul 34 : Situația prin cancer în Republica Moldova, incidența și prevalența pe ani și după localizare

Structura 2008 2009 2010 2011 2012 Prevalența

Cifre abs. % c.a. % c.a. % c.a. % c.a. %

TOTAL 7607 100 8043 100 7882 100 8080 100 8204

Colo-rectal 904 12,1 1029 12,8 1027 13,0 1015 12,6 1004 12,2

mamar 900 12,0 897 11,2 834 10,6 895 11,1 871 10,6

plămâni 863 11,5 821 10,2 854 10,8 893 11,1 836 10,2

piele 765 10,2 784 9,7 707 9,0 784 9,7 828 10,1

hemoblastoze 426 5,7 460 5,7 459 5,8 488 6,0 516 6,3

stomac 422 5,6 463 5,8 492 6,2 437 5,4 484 5,9

tiroida 234 3,1 269 3,3 237 3,0 242 3,0 333 4,1

prostata 242 3,2 249 3,1 288 3,7 288 3,6 324 3,9

gură/ faringe 278 3,7 299 3,7 277 3,5 287 3,6 324 3,9

col uterin 289 3,9 331 4,1 287 3,6 319 3,9 312 3,8

buze 76 1,0 79 1,0 67 0,9 94 1,2 68 0,8

laringe 133 1,8 156 1,9 141 1,8 169 2,1 134 1,6

ficat 254 3,4 292 3,6 263 3,3 238 2,9 243 3,0

esofag 52 0,7 64 0,8 57 0,7 54 0,7 42 0,5

oase 18 0,2 31 0,4 27 0,3 32 0,4 24 0,3

Page | 46

Structura 2008 2009 2010 2011 2012 Prevalența

mezoteliul 85 1,1 69 0,9 85 1,1 85 1,1 67 0,8

melanom 83 1,1 119 1,5 107 1,4 105 1,3 106 1,3

uter 255 3,4 228 2,8 226 2,9 311 3,8 264 3,2

ovarian 139 1,9 125 1,6 132 1,7 142 1,8 145 1,8

Vezica urinară 249 3,3 238 3,0 255 3,2 234 2,9 246 3,0

Sursa: Baza de date Națională, BNS

În Tabelul de mai jos se poate observa că prevalența cumulativă a primelor 10 tipuri este de 71%. Astfel, experții consideră că analiza costurilor de medicamente la aceste tipuri de cancer este reprezentativă pentru domeniul dat de studiu.

Evaluarea tratamentelor descrise în Partea 2 include costul de produse medicale (medicamente) + produse de uz medical (de unică folosință, seringi, materiale de perfuzie, țesuturi de unică folosință).

Reieșind din aceasta, și pe baza analizei prezentate în Partea 2, costul mediu per pacient se determină după cum urmează:

Tabelul 35 : Costul mediu per pacient

cost/pacient US $ cost total Prevalenta %

cancer colorectal $4 122,00 $4 138 926,00 12,2

cancer mamar $4 112,00 $3 581 552,00 10,6

pulmonar $6 811,00 $5 694 227,00 10,2

cancer de piele $7 506,00 $6 215 220,00 10,1

leucemie acuta $6 387,00 $3 295 878,00 6,3

cancer stomac $8 865,00 $4 291 104,00 5,9

cancer glanda tiroida $2 030,00 $676 320,00 4,1

cancer de prostata $18 284,00 $5 923 800,00 3,9

cancer orofaringeal $5 820,00 $1 455 000,00 3,9

cancer col uterin $964,00 $300 680,00 3,8

alte tipuri $5 181,00 $6 937 359,00 29

Revenind la dosarul activ pentru fiecare centru și presupunând că cele cinci centre au aceeași distribuție pe tipuri de cancer, experții sugerează un cost mediu al medicamentelor per pacient, ținând cont de dosarul activ de 35 589 de pacienți (referire la Raportul Intermediar , pagina 30).

Page | 47

Tabelul 36: The average cost per patient

cost/pacient US $ Prevalență % total cost

cancer colo-rectal $4 122,00 12,2 $17 897 138,68

cancer mamar $4 112,00 10,6 $15 512 248,61

pulmonar $6 811,00 10,2 $24 724 461,26

cancer de piele $7 506,00 10,1 $26 980 234,43

leucemie acuta $6 387,00 6,3 $14 320 337,41

cancer stomac $8 865,00 5,9 $18 614 292,62

cancer glanda tiroida $2 030,00 4,1 $2 962 072,47

cost/pacient US $ Prevalență % total cost

cancer de prostata $18 284,00 3,9 $25 377 661,76

cancer orofaringeal $5 820,00 3,9 $8 077 991,22

cancer col uterin $964,00 3,8 $1 303 696,25

alte tipuri $5 181,00 29 $53 472 116,61

TOTAL $209 242 251,31

MEDIA PER PATIENT $5 879,41

Următoarea ilustrație arată o distribuție în trei categorii:

‐ Categoria 1 și 2: un cost de sub 3000 de dolari SUA, ‐ Categorie 3-8: costurile între 3 000 și 7 000 dolari SUA, ‐ Categoria 8-11: costuri mai mari de 7000 dolari SUA.

Diagrama 1 : Distribuirea costurilor în trei categorii

n cele din urmă, având în vedere (Raportul Intermediar p. 28), o medie de 7,3 sesiuni per pacient, vom obține un cost al medicamentelor si produselor medicale de 805 dolari SUA pe sesiune.

Page | 48

4.2 DETERMINAREA COSTULUI DEPLIN DUPA NIVELUL CENTRULUI

In baza calculelor precedente, mai jos sunt estimate costurile depline dupa nivelul centrului. Costul echipamentului medical, Nivelul.

Tabelul 37: Costul deplin, anual, Nivelul 1

nivelul 1 Costuri anuale %

G1 320 340,00 0,36%

G2 87 356 244,06 98,52%

G3 829 040,00 0,94%

G4 (deprecierea) 160 368,00 0,18%

TOTAL 88 665 992,06

Număr pacienţi 14 858

media/pacient 5967,56

media/pacient/sesiune 823,11



G1 164 280,00 0,20%

G2 81 806 082,91 98,76%

G3 758 111,00 0,92%

G4 (deprecierea) 105 164,00 0,13%

TOTAL 82 833 637,91




Page | 49



G1 96 336,00 0,24%

G2 40 079 924,34 98,73%

G3 375 982,00 0,93%

G4 (deprecierea) 43 747,00 0,11%

TOTAL 40 595 989,34

Număr pacient 6 817


media/pacient/sesione 821,39

Acest model propune o estimare a costurilor de funcționare ale noului model de chimioterapie pe baza a 5 centre. Cu toate acestea, se presupune că costul mediu per pacient este independent de stadiul detectat de cancer, precum și de durata de ședere (staţionar). Astfel modelul arată un "preț standard", care pot fi descompuse în funcție de originea costurilor clasificate în patru grupe. Aceasta clasificare reprezintă "grupuri omogene", adică tipuri de costuri:

‐ Referitoare la un tip de funcție pentru trei dintre ele (resurse umane pentru cheltuielile de G1, cheltuieli de cazare și generale pentru G3, pentru investiții G4).

‐ Referitoare la costurile direct atribuite la un pacient și o patologie pentru G2.

Există două niveluri de interes analitic pentru manageri (ca și pentru CNAM). Grupurile G1, G3 și G4 sunt indicatorii de performanță în materie de gestionare a structurilor. Analiza comparativă a acestor trei grupuri, evaluează capacitatea unui manager de spital în managementul resurselor umane, politicilor sale de investiții, capacitățile sale în managementul inovației. Grupul G2 prezintă în principal un indicator medical, care reflectă un nivel de calitate și de activități pentru tratament.

Calculul pentru o medie pe pacient și o medie pe pacient / sesiune indică aflarea în staționar şi ambulatoriu.

Analiza relativă (în procente) a grupelor de la fiecare nivel al centrului arată că costul tratamentului este relativ omogen pentru fiecare categorie în centru. De fapt, este de dorit să se aplice un model simplificat de reguli bazat pe o dependență liniară între nivelul specializării și costurile de exploatare. Experții afirmă necesitatea unei abordări mai precise folosind experiența internațională (modelele descentralizate, cum ar fi cele care sunt în Marea Britanie și Franța).

De fapt, modelul propus de expert prezintă valori relative din centru, care sunt aproape identice în nivelurile grupelor de cheltuieli de exploatare (G1, G3 și G4) și pentru grupul G2 (medicamente și produse medicale). Doar grupul G1 este puțin peste nivelul N1 conform competențelor sale și a misiunii sale largi în centru, ceea ce ar trebui să fie aplicat în procesul de predare (se referă la Universitate) și în cercetare.

Grupul G2 este, de asemenea, constant (aproape 98% din cheltuieli) de pe fiecare nivel. De fapt, se bazează pe experiența modelelor descentralizate, cum ar fi cele care sunt practicate în prezent în Marea Britanie și în Franța, și care au fost prezentate în al doilea raport al acestui proiect; experți confirmă consecvența relativă a nivelului de cheltuieli. Pe de altă parte, tratarea cazurilor grave în Centrul de Excelență N1 (Institutul Oncologic din Chișinău) provoacă o creștere naturală a costurilor.

Page | 50

Cu toate acestea, acesta va fi echilibrat, dacă centrul va fi bine organizat, cu o utilizare optimizată a acestor produse, legate de "managementul inteligent", ceea ce ar trebui să gestioneze acest tip de centru și să permită să păstreze legătura cu medicina modernă și eficientă (de exemplu, utilizarea în creștere a preparatelor orale pentru a economisi timpul de pregătire și pentru a reduce deșeurile provocate de manipulare), precum și cu tehnicile de optimizare a tratamentelor.

Experții de asemenea, prezintă un interes pentru acest indicator de valoare relativă pentru grupul G2 și aceeași rată între trei nivele poate fi interpretată ca un indicator de performanță al nivelurilor de specialitate (N2, mai ales N1).

Acest indicator ar trebui să fie monitorizați cu atenție din cauza riscului care derivă ceea ce este foarte important și ceea ce este adesea asociat cu o lipsa de control a activității individuale a specialiștilor: fără un control orice specialist tinde să accepte tratamente specifice, în cazul în care costurile de stoc, de securitate și păstrare vor crește. Cercetările care au fost efectuate în Canada (HEC Montreal în 2004, Departamentul de Sănătate Denis, Lenglay și Rouleau) a demonstrat acel risc.

4.3 PROPUNEREA UNUI MODEL DE RAMBURSARE DIN PARTEA

COMPANIEI NAŢIONALE DE ASIGURĂRI MEDICALE

Calculul deplin al costului nu ia în considerare două variabile care influențează costul real pe pacient și pe sesiune de chimioterapie în centre. Aceste variabile sunt:

‐ Durata șederii și numărul de sesiuni; ‐ Stadiul în care cancerul este detectat și tratamentul de chimioterapie.

Pentru a determina o rată (DRG) corespunzătoare, în cel mai bun mod de a determina cheltuielile efective per pacient, experții recomandă urmărirea a două variabile care trebuie luate în considerare.

Durata șederii și numărul de sesiuni

De către experți sunt propuse și validate în Raportul Intermediar (p.28-31 din Raport) următoarele standarde internaționale:

‐ Durata medie de ședere: 5.1 zi / spitalizare ‐ Numărul de sesiuni: 7.25 / pacient, inclusiv:

ambulatoriu: 7.1 sesiuni

internat in spital: 7,25 sesiuni

Etape detectate ale tratamentului de chimioterapie

Standardele internaționale (American Cancer Society) recomandă 4 niveluri + un nivel final (fără etapa de detectare). Conform datelor colectate în RM (datele din 2011), există o următoare distribuție a 11 tipuri pe cinci niveluri:

Page | 51

Tabelul 40: Distribuirea cancerului după tip şi stadiu, Republica Moldova, 2011

tipologie stadiu1 stadiu 2 stadiu 3 stadiu 4 Fără stadiu

colo-rectal 5,28% 33,67% 30,88% 23,11% 7,07%

mamar 14,35% 52,24% 22,27% 9,18% 1,95%

pulmoni 5,98% 13,88% 30,38% 46,05% 3,71%

piele 60,02% 18,12% 5,31% 1,93% 14,61%

leucemie acută

stomac 1,24% 5,37% 29,55% 48,55% 15,29%

tiroida 21,02% 42,64% 27,63% 4,80% 3,90%

prostata 4,94% 19,44% 43,52% 26,85% 5,25%

orofaringeal 2,16% 11,42% 50,00% 30,56% 5,86%

col uterin 17,95% 33,65% 42,31% 5,13% 0,96%

alte tipuri 13,95% 12,57% 17,69% 31,54% 24,24%

Reieşind din aceste date, experții recomandă un model de rambursare.

Analiza prezentată arată că costurile medicamentelor și produselor medicale (Grupa 2) depăşeşte alte categorii de cheltuieli. Modelul propus este bazat pe modelul utilizat în cadrul Centrului pentru Lupta Împotriva Cancerului (CLCC), în Franța și în majoritatea țărilor UE. Așa cum este prezentat în partea 2, imobilele și structurile tehnice pentru trei tipuri de centre (centrul de excelență, centrele de referință și centrele de proximitate) sunt echipate pentru a efectua toate sesiunile de chimioterapie (staţionar şi ambulatoriu).

Prin urmare, structura costurilor propusă include toate costurile directe și indirecte legate de realizarea sesiunilor (inclusiv costurile pentru hrană și spălătorie pe zi pentru pacienți internați în chimioterapie), dar nu include costurile de spitalizare. Acest model oferă cea mai bună reprezentare a costurilor sesiunilor de chimioterapie, fără a interfera cu costurile specifice ale fiecărui spital, pe care se bazează cele 5 centre de chimioterapie. Aceasta presupune ca centrele de chimioterapie să fie ca actori independenți, care oferă o anumită parte a tratamentului, având o bază independentă a costurilor (de exemplu un contract cu CNAM).

Acest model promovează, de asemenea, o dezvoltare a PPP în modul în care se desprinde de cazare și livrarea farmaceutice generală.

‐ Cazarea şi furnizarea de servicii generale (G1 G3 G4) se calculează printr-o rată pentru fiecare nivel. Acest tarif include costurile operaţionale standard (G1 și G3), dar de asemenea și investiții (G4). Reieşind din aceasta, Ministerul Sănătății poate deschide o ofertă cu două opțiuni:

o subcontractare de servicii sau o parte din furnizarea de servicii: un antreprenor propune cele mai bune prețuri și servicii pentru cerere care corespund celor mai bune oferte după calitatea și costurile serviciilor, o sumă licitată maximă corespunzătoare tabelurilor din partea 5. Această subcontractare poate include cazarea (G3), resursele umane, finanțate de Ministerul Sănătății, sau să acopere în întregime întreținerea.

o subcontractare legată de investiții, în temeiul aceleiași baze (tabelele anterioare). Acest tip de subcontractare se referă la investitorii instituționali (deținătorii de capital sau dezvoltatori imobiliari care propun leasing (sau finanțarea plasamentului) și care sunt remunerați după G4.

Page | 52

‐ Serviciul farmaceutic (G2) se poate presupune ca un serviciu extern și independent (subcontractanți independenți, furnizorii de medicamente şi produse medicale, la ratele de piață legate de prețul propus în acest studiu). Acest tip de subcontractare se referă la companii farmaceutice (sau distribuitori de medicamente și produse medicale) care controlează o parte a pieței pentru perioada stabilită în contract.

În caz de administrare a centrelor de chimioterapie de către MS sau parțial cu PPP, trebuie să fie determinată baza de rambursare. Această bază ar trebui să ia în considerare următoarele condiții: în primul rând, existența a sistemului DRG de rambursare în RM și în al doilea rând, cea mai bună complianţă dintre costul real al tratamentului pacientului și rata de rambursare.

Problema cu care se confruntă toate țările este o neomogenitate în costuri: un pacient este unic și costul tratamentului nu este cumva standardizat (spre deosebire de sectorul industrial). Standardizarea, care este necesară pentru a determina ratele (DRG), și importantă pentru managementul centrelor, induce managerul centrului și Ministerul Sănătății să facă o alegere în ceea ce privește nivelul de precizie și complexitate (atât costurile tratamentului și monitorizarea).

Experiența internațională arată două opțiuni principale, care vor fi prezentate de către experți ulterior, prin accentuarea opțiunii cea mai potrivită modelului de descentralizare / desconcentrare din RM.

Prima opţiune: Chimioterapia DRG / nivelul centrului

Prima dintre ele este de a oferi un sistem unificat de DRG (modelul recomandat în studiile Băncii Mondiale NIMITT în 2010), chimioterapie DRG, compensând 7,25 sesiuni pe pacient (informații la pagina 30 a raportului intermediar, reieşind din o anticipare a prevalenței a 35 589 de pacienţi și un număr anual de sesiuni de 258 019). Ca urmare fiecărei sesiuni:

Tabelul 41: Chimioterapie DRG, Nivelul 1

Nivelul 1 Cost anual %

G1 320 340,00 0,36%

G2 87 356 244,06 98,52%

G3 829 040,00 0,94%

G4 (deprecierea) 160 368,00 0,18%

TOTAL 88 665 992,06






G1 164 280,00 0,20%

G2 81 806 082,91 98,76%

G3 758 111,00 0,92%

G4 (deprecierea) 105 164,00 0,13%

TOTAL 82 833 637,91




Page | 53



G1 1 872,00 0,00%

G2 40 079 924,34 48,43%

G3 375 982,00 0,45%

G4 (deprecierea) 43 747,00 0,05%

TOTAL 40 501 525,34




Avantajul modelului este gradul de simplitate în ceea ce privește administrarea fiecărui centru și relația dintre centre și Ministerul Sănătății. În cadrul modelului și în raport cu această bază de calcul, care poate fi dezvoltată și adaptată în timp la costurile reale ale centrelor, Ministerului Sănătății îi sunt propuse 3 rate de chimioterapie DRG.

Pe baza celor trei tabele mai sus, se propune următoarea formulă de calcul:

DRG Oncologie nivel n° _ =

((Σ G1,G3,G4) nivel n°) / număr pacienți+ media/pacient G2

În această primă opțiune, se poate face unele precizări prin înlocuirea " media pacient G2" cu " G2 bazat pe cazul pacientului oncologie ", conform tabelului următor, care este rezultatul calculelor experților în capitolul 7.3.9 tabel 70.

Se aplică următoarea distribuție procentuală a costurilor medicamentelor şi produselor medicale după tipuri de cancer:

Tabelul 44: Costurile medicamentelor şi produselor medicale după tipuri de cancer

cost/pacient US $ coef caz %

colorectal $4 122,00 65%

mamar $4 112,00 65%

pulmonar $6 811,00 107%

piele $7 506,00 118%

Leucemia acută $6 387,00 100%

stomac $8 865,00 139%

tiroida $2 030,00 32%

prostata $18 284,00 287%

orofaringial $5 820,00 91%

col uterin $964,00 15%

alte tipuri $5 181,00 81%

Totalul de grupuri G1, G3 și G4 sunt luate în considerare într-un mod independent de nivelul centrului:

Page | 54

Tabelul 45: Costurile medicamentelor şi produselor medicale după tipuri de cancer, nivel 1

nivel 1 Costuri anuale %

G1 256 584,00 20,84%

G3 814 040,00 66,13%

G4 (deprecierea) 160 368,00 13,03%

TOTAL 1 230 992,00

Număr pacienți 14 858

medie/pacient 82,85


Tabelul 46: Costurile medicamentelor şi produselor medicale după tipuri de cancer, nivel 2


G1 94 656,00 10,00%

G3 747 111,00 78,90%

G4 (deprecierea) 105 164,00 11,11%

TOTAL 946 931,00


medie/pacient 68,06


Tabelul 47: Costurilor medicamentelor şi produselor medicale după tipuri de cancer, nivel 3


G1 1 872,00 0,20%

G3 375 982,00 39,71%

G4 (deprecierea) 43 747,00 4,62%

TOTAL 421 601,00


medie/pacient 61,85


Apoi se adaugă costurile legate de grupul G2 la tipologia cancerului în conformitate cu clasificarea în 11 categorii.

Page | 55

Formula propusă de calcul este următoarea:

DRG Oncologie nivelul n° _ =

((Σ G1,G3,G4) nivel n°) + (reieşind din cazul pacientului oncologic G2)

Opţiunea a doua: chimioterapia DRG / nivelul centrului în dependenţă de durata internării şi stadiul tratamentului

Analiza de mai sus arată că costurile medicamentelor și produselor de uz medical (Grupa 2) trece peste celelalte categorii de cheltuieli. Modelul propus este bazat pe modelul Centrului pentru Luptă Împotriva Cancerului (CLCC) din Franța și este aplicat în majoritatea țărilor UE.

Așa cum este prezentat în partea 2, se aşteaptă că în imobilul și structurile tehnice a celor trei tipuri de centre (centrul de excelență, centrele de referință și centrele de proximitate) se vor efectua toate sesiunile de chimioterapie (staţionar şi ambulatoriu).

Prin urmare, structura costurilor propusă include toate costurile directe și indirecte legate de realizarea sesiunilor (inclusiv costurile pentru hrană și spălătorie pe zi pentru pacienți internați în chimioterapie), dar nu include costurile de spitalizare.

Acest model oferă cea mai bună reprezentare a costurilor sesiunilor de chimioterapie, fără a interfera cu costurile specifice ale fiecărui spital, din cele 5 centre de chimioterapie. Aceasta presupune ca centrele de chimioterapie să fie ca actori independenți, care oferă o anumită parte a tratamentului, având o bază independentă a costurilor (de exemplu un contract cu CNAM).

Prin aceasta modelul favorizează, de asemenea, dezvoltarea PPP.

Pe baza acestor calcule, de către experți sunt propuse două modele de rambursare de către fondul național de asigurări în medicină.

În conformitate cu acest model CNAM acoperă 3 DRG, fiecare este bazat pe costul deplin al cazului oncologic care este compus din:

Prima componentă include grupurile G1 (personal), G3 (cheltuieli generale) și G4 (investiții și costuri financiare). Aceasta este determinată pentru fiecare nivel de centru (nivel 1- centru de excelență, nivelul 2 - centre de referință și nivel 3 - centre de proximitate). Această componentă este stabilă, adică nu este influențată de durata șederii și numărul de sesiuni (spital) sau numărul de sesiuni (ambulatoriu). Experții susțin această viziune, care reprezintă, de asemenea, modelele DRG utilizate în UE, prin faptul că resursele sunt furnizate în conformitate cu un volum estimat de necesităţi și aproape toate reprezintă costurile fixe și sunt independente de fluctuațiile de activitate.

A doua componentă include grupul 2 (medicamente şi produse medicale). Această componentă este direct dependentă de volumul de activitate (costuri variabile direct atribuite la un pacient).

Sunt posibile 2 opţiuni:

Prima dintre ele este de a atribui fiecărui pacient consumul direct al grupului G2. Experții nu ar recomanda această alegere care reprezintă două probleme, prima este un lucru analitic în spital (necesitatea de a crea un sistem detaliat de facturi, care este deosebit de complicat în chimioterapie unde sunt prezentate diferite tipuri de tratament, se folosesc mai multe produse și variază timpul internării pacientului, precum și o activitate importantă pentru CNAM în calcularea rambursării (diferit pentru fiecare caz) și de control (riscul erorilor și chiar deturnare).

Experții recomanda cea de a doua opțiune alternativă care constă în determinarea costului mediu pentru categoria de cancer (10 tipuri propuse și care reprezintă 71% din prevalență + a 11-a categorie presupune 29% din restul eterogen).

Pe baza acestui cost mediu, este alocat un coeficient de procent de ponderare pentru diagnosticul de cancer primar stabilit de medic în timpul examinării inițiale. Acesta este înscris în fiecare fișier al pacientului în parte IPF ca cod: un tabel corespunzător permite de a traduce cu ușurință acest cod în costuri, precum și pentru a extrage toate elementele analitice și statistici.

Coeficientul de ponderare pentru internare (şedere) permite să țină cont de durata reală a internării in comparație cu durata medie de 5.1 zile (pagina 30 din Raportul Intermediar). Cu referire la coeficienții utilizaţi pe scară largă în majoritatea țărilor care aplică modelul DRG, experții sugerează un coeficient de reducere calculat după cum urmează:

Page | 56

Internare între 4 şi 6 zile: 100%

Internare sub 4 zile : 80%

Internare 6-9 zile: 120%

Internare peste 9 zile : 130%

Coeficientul de ponderare ține seama de stadiul cancerului sub tratament. În conformitate cu standardele internaționale (American Cancer Society) costurile medicamentelor şi produselor medicale sunt exprimate în felul următor:

‐ Tratamentul în stadiul 1: 20% din costurile totale, ‐ Tratamentul în stadiul 2 : 40% din costurile totale, ‐ Tratamentul în stadiul 3 : 70% din costurile totale, ‐ Tratamentul în stadiul 4 : 100% din costurile totale, ‐ Tratamentul cancerului fără stadiu: 120% sau mai mult din costurile totale. ‐ Este propusă următoarea formulă:

Cazul oncologic DRG n° _ =

((Σ G1,G2,G3) nivel n°) x (% coeficientul ponderat de internare) + ((în baza cazului pacientului oncologic G2 n° _ ) x (% coeficientul ponderat G2)

Page | 57

5 SERVICII MOBILE DE SCREENING PENTRU DETECTAREA

PRECOCE A CANCERULUI

5.1 CREŞTEREA ACCESIBILITĂŢII

Cancerul de col uterin poate fi prevenit în mai mult de 90% de cazuri (Health Canada 2004).

Screening-ul prin mamografie, oferit continuu şi la timp prin programe organizate, ar putea reduce mortalitatea din cauza cancerului de sân la mai mult de 25 la suta de cazuri (IARC 2002).

Screening-ul periodic cu testarea maselor fecale la hemoragii oculte (FOBT) ar putea reduce mortalitatea din cauza cancerului colorectal cu aproximativ 20 la sută, atunci când este oferit în mod continuu și în timp adecvat.

Suplimentar activităţilor de prevenire, care a fost dovedit că reduc potențial incidența cancerului cu 35% sau mai mult, depistarea precoce este una dintre cele mai eficiente metode de a reduce morbiditatea și mortalitatea de cancer.

Problema fundamentală de sănătate din mediul rural este densitatea extrem de redusă a profesioniștilor din domeniul sănătății pe unitate de suprafață, care determină distanțe mari între pacient și servicii. Ratele înalte de cancer de toate tipurile din comunitățile din Moldova, precum și nevoia de servicii locale pentru a îmbunătăţi rata de screening pentru depistarea din timp a problemelor au condus la ideea dezvoltării Echipelor Mobile.

Echipele mobile (deplasarea periodică a personalului înalt specializat în mediul rural), se propune ca un nou instrument pentru a spori accesul populației la specialiști înalt calificaţi, conform experienței internaționale.

Subutilizarea serviciilor de prevenţie este o problemă potențial periculoase și costisitoare pentru sănătatea publică, care necesită soluții inovatoare la diferite niveluri în cadrul sistemului de sănătate.

Personalul medical şi din domeniul sănătăţii publice trebuie să dezvolte continuu programe mobile de sănătate pentru a modifica comportamentul pentru sănătate și să îmbunătățească furnizarea serviciilor, respectarea tratamentului şi managementul bolilor cronice.

În unele cazuri, este dificil pentru populația din mediul rural de a călători la clinicile unde screening-ul este oferit din cauza distanțelor lungi sau costului transportului local, sau pentru că nu sunt în măsură să amâne responsabilitățile domestice. Un principiu important pentru programul de screening este de a oferi servicii de screening la nivel local, în localităíle unde trăisc persoanele. Pentru a rezolva acest lucru, în diferite țări sunt propuse și utilizate pe larg serviciile clinicii / unității mobile care se deplasează cu personal instruit, echipament, și stocurile necesare pentru verificarea persoanelor din zonele îndepărtate. Țările subdezvoltate au avut o experiență considerabilă cu diferite tipuri de unități mobile.

Facilități subvenționate mobile de screening pot avea potențialul de a reduce morbiditatea și mortalitatea prin cancer în cazul în care vizează grupurile din localități unde este dificil de ajuns sau pe cei care au un acces redus la servicii de testare a stării sănătate, pot menține un volum mare, coordonat cu furnizorii de servicii medicale primare, și pot dezvolta o infrastructură care oferă servicii de diagnostic și tratament, indiferent de capacitatea de a plăti.

Scopul brigăzii / echipei medicale este de a îmbunătăți accesul la asistență medicală pentru membrii comunității rurale, oferind servicii comprehensive și complete de consultanță prin clinici medicale mobile. Serviciile oferite trebuie să fie sensibile la nevoile comunității, să fie oferite fără careva criterii discriminatorii.

Page | 58

Unitatea Mobilă de Sănătate ar trebui să fie concepută pentru a oferi screening-ul cancerului, educație preventivă, depistarea precoce și consiliere de întreținere a sănătății. Misiunea unității este de a ajunge la adulți (peste 18 ani) care locuiesc în zonele rurale care au dificultăți în accesarea asistenței medicale și care sunt cu riscul de a dezvolta cancer.

Automobilul Echipei mobile nu este dedicat pentru transportarea pacienților, dar aceste servicii sunt parte a activității spitalului și se presupune că spitalele au astfel de servicii, sau sunt oferite de către furnizori privați, în cazul în spitale exclud acest serviciu.

Există mai multe moduri diferite de aplicare a echipelor mobile, ceea ce este descris ulterior.

5.2 STRUCTURA ȘI FUNCȚIILE ECHIPELOR MOBILE

Echipa medicală mobilă este formată din mai multe tipuri de profesioniști instruiți și angajați să deservească populațiile sărace și activează pentru a le aduce un grad de autonomie și auto-suficiență. Având personal de înalta calificare, tehnicieni certificați în mamografie, practicieni asistente medicale sau medici, echipa/ brigada mobilă ar trebui să ofere screening-ul cancerului de sân, de col uterin, prostată și colo-rectal; mamografii digitale; evaluări individuale cuprinzătoare a riscului de cancer; și educație pentru reducerea riscului.

Serviciile actuale de screening ar trebui să includă:

Sănătatea glandei mamare: mamografii;

Prostata: examen rectal, PSA;

Cancerul de piele: inspecția vizuală a pielii pentru alunite suspecte sau leziuni;

Colul uterin: PAP, examen pelvian;

Sănătatea orală: examenul cavității bucale și gâtului;

Plămânii: radiografia cutiei toracice.

Pot fi identificate anumite principii în alegerea dintre instalațiile fixe și mobile pentru situații specifice. Prima condiție este aspectul geografic-demografic. A doua este tipul de servicii de sănătate dorit, cu unitățile mobile mai mult aplicabile pentru serviciile de sănătate periodice care implică condiții simple, însă nu sunt preferabile pentru asistența cuprinzatoare. Al treilea factor în a decide între sistemele staționare și mobile este determinarea care dintre ele oferă mai multe beneficii per costuri.

Astfel, autoritățile de sănătate ar trebui să determine tipul Echipelor și Unităților Medicale Mobile necesare în comunitate / regiunii, resursele de personal care sunt disponibile și domeniul de aplicare și funcția echipei reieșind din vulnerabilități și pericol. Echipele Medicale Mobile pot fi utilizate pentru a asista la nivel național, sau la nivel de raioane / regiuni. Centrele de Cancer regionale / naționale ar trebui să activeze Echipele Medicale Mobile și să mențină comunicarea cu Centrele locale (raionale) de sănătate.

În colaborare cu parteneri cheie din comunitate și cadrele medicale, echipa mobilă de screening are ca scop să pună în aplicare măsuri suplimentare de reducere a barierelor și a permite persoanelor eligibile de a participa la diverse programe de screening, de exemplu, participarea femeilor la programele de Verificare a Sânului și Verificarea Colului Uterin.

Rezultatele testelor sunt partajate cu pacienții, precum și cu furnizorii lor de servicii de sănătate. În cazul în care există programe organizate, aceste rezultate sunt colectate și stocate într-o bază de date centrală.

Pentru persoanele ale căror rezultate de teste indică anomalii, referințele sunt realizate prin intermediul furnizorului lor de servicii de sănătate către un specialist pentru teste de diagnostic suplimentare.

Coordonarea și comunicarea dintre pacienți, medici de familie și specialiști poate fi problematică pentru persoanele fără un furnizor permanent de servicii medicale sau pentru persoanele care au accesat serviciile de screening direct, fără a implica furnizorul lor permanent.

Odată înregistrat în programul de screening, individului și furnizorului său de servicii de sănătate, de obicei, le este reamintit printr-o scrisoare atunci cînd sunt restanțe în screeningul ulterior.

Page | 59

Mai mulți factori specifici ar trebui să fie luați în considerare în implementarea acestui tip de serviciu:

Disponibilitatea echipelor multe-disciplinare. Aici va fi necesar timp pentru a le stabili;

Înfiinarea centrelor/ clinicilor statice i achiziionarea unităilor mobile;

Considerente geografice - dacă este posibil, se vor evita zonele mai îndepărtate în timpul iernii i a vacani de vară;

Punerea în aplicare a programului în Transnistria.

Nivelul cel mai dezvoltat permite o consultanță de screening și chimioterapie la zonele descentralizate, la spitalele locale și, de asemenea, la domiciliu (prin servicii de îngrijire la domiciliu). În acest caz, echipa medicală și paramedicală se deplasează la spitalele locale fără nici un model stabil de activitate și fără nici un specialist de această specializare.

În spitalele locale echipele fac:

detectarea bolii într-un stadiu incipient;

monitorizarea pacien�ilor cu chimioterapie care au nevoie de o analiză a riscului de recidivă;

educae terapeutică a pacienilor ceea ce înseamnă un curs despre semne clinice simple, pentru un screening individual (este dezvoltat în Frana i Marea Britanie, mai ales în etapele timpurii ale cancerului de sân),

sesiuni de chimioterapie.

La casa pacientului echipa va face screening și monitorizare și, de asemenea, chimioterapia orala.

Pentru a executa această activitate un vehicul trebuie echipat cu un container cu temperatură controlată pentru transportarea medicamentelor, precum și cu un echipament specific pentru transportarea echipamentului medical de testare (ultrasunet portabil).

Al doilea nivel de utilizare se limitează la screening și este asigurat prin o consultare pe site-ul spitalului local.

Al treilea nivel de utilizare este limitat la deplasările între centrele de excelență N1, N2 și N3. Scopul este de a permite centrelor de la distanță pentru a beneficia de aptitudini specifice, cu o optimizare a timpului și a resurselor economice.

De fapt, experții au subliniat dificultățile specifice din RM, în funcție de dorința specialiștilor pentru o performanță în capitala și dificultățile în mai multe centre de la distanță (Edineț sau Tighina) să-și păstreze medicii oncologi.

În același mod, unele experimente pe un tip de cancer sunt utile pentru a fi consultate pe site-uri ale N2 și N3, dar numai cu timp limitat (o jumătate de zi sau o zi pe săptămână).

În cazul din urmă, utilizarea în comun a acestor resurse este esențială pentru a promova optimizarea. Obiectivul echipei mobile aici este de a sprijini funcționarea echipei. Experții recomandă un tip centralizat de management pentru o echipa ca aceasta oferită de centrul de excelență N1 pe site-ul căruia am putea găsi specialiști, managerii vehiculelor și timpul de lucru a fiecăruia.

Experții recomandă o aplicare progresivă a acestei echipe mobile, în scopul de a realiza misiuni mai complicate, cum ar fi chimioterapie la domiciliu. Ei recomanda organizarea unei vizite de studiu de către o echipa pilot pentru a vedea activitatea diferitor servicii (în special servicii de îngrijire la domiciliu).

Page | 60

5.3 TIPURILE ECHIPELOR MEDICALE MOBILE

Există două tipuri de Echipe Medicale Mobile. Echipa Medicală Mobilă de tip I este capabilă de a oferi o gamă largă de servicii clinice, într-un mediu mobil furnizat de respondenți. Echipa de tip I satisface cerințele pentru personalul recomandat și menține propriile materiale și echipamente care urmează de asemenea să fie utilizate.

Echipa Medicală Mobilă de tip II este formata din personal, care este disponibil de a fi suplinit (mărit) atunci când specialiștii/ personalul este solicitat de a oferi servicii medicale în locații medicale instituite. Echipele de tip II nu dispun de echipamente și / sau consumabile. Fiecare echipă este formată dintr-un grup de bază de personal, care poate fi completat, după cum este necesar, fiind incluși alți profesioniști relevanți situației.

Pentru Echipa Medicală Mobilă tip I există rulote speciale echipate, care ar putea călători în diferite locații din întreaga țară pentru mamografie mobilă, servicii de sănătate, și cazuri de incidente.

Capacitățile rulotei sunt:

Două spații pentru radiologie, unul pentru mamografie și unul pentru radiografia cutiei toracice, echipate cu sisteme digitale performante care asigură depistarea cancerului de sân și cancerul pulmonar. Pot fi, de asemenea, folosite pentru radiografii, care pot fi realizate în poziție verticală.

Tehnologia digitală permite stocarea electronică a mamografiilor înafara unității mobile și apoi descărcate și citite de către personalul medical după întoarcerea la Centru. Rezultatele sunt apoi trimise direct la pacienți și medici lor.

Laboratorul este folosit pentru testele de screening pentru cancerul de prostata, diabet, și alte boli.

Un spațiu deschis mare care poate servi mai multor destinații, cum ar fi o clinică stomatologică temporară, zonă pentru urgențe medicale sau o zonă de ședințe.

Componenta de comunicare include radio, telefon, și înregistrare vidio. Acesta conține capacități spațiale și tehnice pentru planificarea tactică pentru serviciile de coordonare în cazul unui eveniment de urgență de scară largă.

Page | 61

6 PARTENERIATUL PUBLIC PRIVAT CA OPȚIUNE PENTRU

FINANȚAREA DESCENTRALIZĂRII TRATAMENTULUI

ONCOLOGIC

6.1 CONSIDERAȚII GENERALE

6.1.1 Definirea PPP și experiență internațională

Sistemul de sănătate din Republica Moldova se confruntă cu o provocare în creșterea calității și cantității serviciilor, asigurarea accesului echitabil a persoanelor cu cancer în timp ce își pregătește capacitățile pentru a schimba profilurile incidenței bolilor. Această provocare trebuie să fie abordată prin eforturi comune ale sectorului public și privat, prin acordul lor cu privire la inițiativele corespunzătoare de politici publice, care stimulează finanțarea și furnizarea asistenței medicale și, astfel, de creștere a accesului la asistență medicală pentru pacienții cu cancer.

Aici este esențial rolul unei politici publice eficace, deoarece aceasta este politica publică care influențează modul în care sunt colectate, alocate și utilizate fondurile și resursele în sănătate la nivel național, precum și măsura în care serviciile sunt dezvoltate, distribuite și accesate8.

Descentralizarea tratamentului cancerului ar putea deveni un proces costisitor mai ales atunci când sunt planificate noi facilități, inclusiv echipamente de diagnostic și radioterapie de ultimă oră. Sunt disponibile mai multe opțiuni de finanțare și vom analiza pe cele care par a fi adecvate pentru această situație particulară.

Există tot mai multe dovezi că utilizarea de PPP se răspândește în Europa, ca urmare a legislației permisive recente în țări precum Franța, Irlanda, Germania, Grecia și Republica Cehă. Piața pentru PFI / PPP se prevede a crește în întreaga lume și sunt, de asemenea, oportunități de creștere în Statele Unite ale Americii, Australia, Noua Zelandă, Canada, pe piețele emergente în multe țări în curs de dezvoltare și cu venituri medii. Cu această creștere potențială devine important să reținem că pentru succesul proiectelor PPP este esențială o bună guvernare și gestionare a cunoștințelor.

Parteneriatul Public-Privat (PPP) este unul dintre programele de interes pentru Guvernul Republicii Moldova. Recent a fost aprobat noul cadru legal pentru PPP, din care cele mai importante sunt Legea privind parteneriatul public-privat și Legea privind concesiunile9.

Nu există un consens internațional larg asupra a ceea ce constituie un parteneriat public-privat (PPP). În linii mari, PPP se referă la acorduri, de obicei, pe termen mediu și lung, între sectorul public și cel privat, prin care o parte din servicii sau lucrări care intră în responsabilitățile sectorului public sunt furnizate de sectorul privat, cu concordarea clară a obiectivelor comune pentru livrarea infrastructurii publice și / sau serviciilor publice. Aceasta de obicei, nu include contracte pentru servicii sau contractele pentru construcție la cheie, care sunt clasificate ca proiecte de achiziții publice, sau privatizarea utilităților în care există un rol limitat în continuare a sectorului public. Gama de aranjamente, care sunt de obicei clasificate ca proiecte PPP sunt ilustrate și descrise în detaliu în Reglementările PPP și Tipuri de Acorduri de Parteneriate Public-Private. Un număr tot mai mare de țări introduc o definiție a parteneriatelor public-privat în cadrul legislației lor, fiecare croind o definire a particularităților lor instituționale și legale10.

8 See report by Blanc-Brude, F, Goldsmith, H and Valila, T (2007), Public private partnership in Europe: An

Update, Economic and Financial Report 2007/03, European Investment Bank. 9 Investing Guide Moldova 2012 10 The World Bank, PPP in Infrastructure Resource Center

Page | 62

6.1.2 Legislația RM cu privire la PPP

Articolul 2 din Legea cu privire la Parteneriatul Public-Privat definește PPP ca un contract pe termen lung între partenerii din sectorul public și privat, cu scopul de a face activități de interes public, care reiese din capacitățile fiecărui partener de a repartiza corespunzător resursele, riscurile și beneficiile.

În această lege se aplică următoarele principii:

a) Tratament egal, imparțialitate și non-discriminare;

b) Transparență;

c) Proporționalitate;

d) Echilibru;

e) Competitivitate;

f) Autonomie de contractare;

g) Cooperare.

Parteneriatul public-privat se realizează prin următoarele forme:

‐ Furnizarea de servicii / contract de îndeplinire; ‐ Contract de administrare fiduciară; ‐ Contract de închiriere / leasing; ‐ Contract de concesiune; ‐ Memorandum de asociere.

În funcție de nivelul de implicare a partenerului privat, pote fi definite schemele de implementare pentru contractele de parteneriat public-privat:

Proiectare – Construcție - Operare (DBO)

Un proiect prin care construcția și exploatarea obiectului parteneriatului public-privat sunt trecute la partenerul privat pentru o perioadă de maximum 50 de ani. Proiectul de parteneriat public-privat poate fi finanțat integral de către partenerul privat. Ori de câte ori durata contractului încheiat expiră, obiectul parteneriatului public-privat se transferă gratuit partenerului public în stare funcțională bună, liber de orice taxe sau obligații;

Construcție - operare - reînnoire (BOR)

Un proiect prin care partenerul privat se angajează să finanțeze construirea obiectului parteneriatului public-privat, precum și toate costurile legate de întreținerea acestuia pentru o perioadă de timp care nu depășește 50 de ani. Partenerului privat îi este permis să colecteze, în conformitate cu prevederile legislației în vigoare, tarifele adecvate pentru utilizarea bunului public pentru o perioada determinata de timp. Ori de câte ori expiră termenul contractului, obiectul parteneriatului public-privat se transferă cu titlu gratuit partenerului public în bună funcționare, liber de orice taxe sau obligații;

Construcție - Operare - Transfer (BOT)

Un proiect prin care partenerul privat se angajează să construiască, precum și să finanțeze, opereze și să întrețină bunul public. Investitorului i se permite să perceapă tarife pentru utilizare pentru a recupera investiția sa și pentru a acoperi costurile de întreținere, precum și pentru a obține un profit rezonabil. Ori de câte ori expiră termenul contractului, obiectul parteneriatului public-privat se transferă cu titlu gratuit autorității publice în bună funcționare, liber de orice taxe sau obligații;

Construcție - Transfer - Operare (BTO)

Un proiect prin care partenerul privat se angajează să construiască un bun care este trecut în proprietate partenerului public imediat după finalizarea construcției, iar partenerul public, la rândul său, îl trece la partenerul privat pentru utilizare;

Page | 63

Leasing - Dezvoltare - Operare (LDO)

Un proiect prin care partenerul privat ia un bun public pentru utilizare temporară sau pentru proprietate și utilizare temporară, angajându-se să plătească prețul acestuia în rate pe o perioadă de timp care nu depășește 50 de ani. Partenerul privat primește dreptul de a obține venituri din serviciile furnizate și devine proprietar atunci când plătește integral prețul stabilit a bunului.

Reabilitare - Operare - Transfer (ROT)

Un contract prin care un bun public este transferat către un partener privat care se angajează să îl reabiliteze, operaționalizeze și să întrețină bunul public pentru o perioadă de maximum 50 de ani. Atunci când termenul contractului expirară, obiectul parteneriatului public-privat se transferă cu titlu gratuit partenerului public în bună funcționare, liber de orice obligații și taxe.

6.2 SPITALUL REPUBLICAN – PRIMUL PROIECT PPP ÎN SECTORUL

SĂNĂTĂȚII

Multe guverne acceptă parteneriate public-private (PPP) pentru a furniza servicii de asistență medicală pentru cetățenii lor și printre ultimele care se alătură la această linie este Republica Moldova - una dintre țările mai puțin dezvoltate din Europa.

La sfârșitul lunii noiembrie 2011, Ministerul Sănătății al Republicii Moldova și Magnific SRL au semnat un acord de parteneriat public-privat pentru furnizarea serviciilor de radiologie și diagnostic imagistic în cadrul IMSP Spitalul Republican din Chișinău, de care vor beneficia mai mult de 100.000 de pacienți anual. IFC, un membru al Grupului Băncii Mondiale, a consiliat Ministerul Sănătății în structurarea și punerea în aplicare a acestei tranzacții, fiind primul proiect de parteneriat public-privat în Republica Moldova11.

Acordul PPP între Ministerul Sănătății și Magnific SRL va permite Spitalului Republican din Chișinău să ofere servicii moderne și eficiente de diagnostic imagistic. Această concesie de doisprezece ani implică re-aprovizionarea și extinderea serviciilor de radiologie și diagnostic imagistic la spital, care a suferit pe parcursul anilor de lipsă de echipament necesar.

Echipamentul modern de diagnosticare este esențial pentru a asigura diagnosticarea în timp util și ajută la îmbunătățirea serviciilor precum și reducerea costurilor. Magnific SRL va investi o suma estimata la 7 milioane $USD în următoarele echipamente de la Siemens: scanTC, RMN, Fluoroscopie Digitală cu Raze X (2 mașini), Raze X Digital (2 mașini), Raze X Digital mobile (2 mașini) și C-Arm mobile. În plus, compania va angaja personalul care lucrează în prezent în secțiunea de radiologie a spitalului. A fost convenit, de asemenea, să se întoarcă spitalului cinci la suta din veniturile anuale de la pacienți referiți de la spital12.

Modelul de concesiune implementat la Spitalul Republican este citat ca un exemplu de succes a PPP prin care autoritățile locale au dezvoltat o experiență care va fi luată în considerare pentru dezvoltarea următoarelor PPP.

6.3 DESCENTRALIZAREA TRATAMENTULUI ONCOLOGIC – OPȚIUNI

PPP13

Banca Mondială a definit trei opțiuni PPP majore pe care ne-am decis să le aplicăm pentru prezentul proiect.

11 IFC Supports Moldova’s First PPP Project to Improve Healthcare 12 IFC Supports Moldova’s First PPP Project to Improve Healthcare 13The World Bank, PPP in Infrastructure Resource Center

Page | 64

6.3.1 Concesiune

O concesiune dă operatorului dreptul de a folosi pe termen lung toate activele de utilitate conferite operatorului, inclusiv responsabilitatea pentru funcționare și investiții. Bunurile rămân în proprietatea autorităților. Activele revin către autoritate la sfârșitul perioadei de concesiune, inclusiv activelor cumpărate de către operator.

Într-o concesie operatorul de obicei obține veniturile direct de la consumator și deci are o relație directă cu consumatorul. O concesiune se referă la un sistem întreg de infrastructură (operatorul poate prelua activelor existente, precum și construi și opera active noi).

6.3.2 Proiectul Construcție Operare Transfer (BOT)

Un proiect BOT este de obicei folosit pentru a dezvolta un activ discret, mai degrabă decât o întreagă rețea și este, în general, complet nou (renovarea poate fi implicată). Într-un proiect BOT compania proiectului sau operatorul obține, în general, veniturile sale printr-o taxă percepută de la utilitate / guvern, mai degrabă decât tarifele percepute de la consumatori. O serie de proiecte sunt numite concesii, cum ar fi proiectele de taxare rutieră, care sunt nou construite și au o serie de similitudini cu cele BOT.

6.3.3 Proiectare – Construire - Operare (DBO)

Într-un proiect Proiectare-Construire-Operare sectorul public deține și finanțează construirea de active noi. Sectorul privat construiește si operează activele pentru ca să îndeplinească anumite rezultate convenite.

Documentația pentru un DBO este de obicei mai simplă decât un BOT sau în tipul de concesiune care nu există documente de finanțare și va consta de obicei din un contract de lucrări civile, plus un contract de operare, sau o secțiune adăugată la contract care acoperă operațiunile.

Operatorul nu își asumă careva riscuri de finanțare și va fi de obicei plătit cu o sumă pentru proiectare-construcție a localului și apoi o taxă de funcționare pentru perioada de operare.

6.4 CARACTERISTICILE CHEIE ALE PARTENERIATULUI PUBLIC-PRIVAT

14

În acest capitol sunt prezentate principalele opțiuni PPP disponibile pentru examinare. Fiecare reprezintă caracteristici diferite pentru a fi evaluate în raport cu obiectivele reformei sectorului. Tipurile contractelor PPP de bază sunt:

‐ contracte de servicii; ‐ contracte de management; ‐ contracte de leasing; ‐ construcție-operare-transfer (CET) și acorduri similare; ‐ concesii; și ‐ asociații comune.

14 The World Bank, PPP in Infrastructure Resource Center

Page | 65

Tabelul 55. SUMAR AL CARACTERISTICILOR CHEIE A FORMELOR DE BAZĂ

A PARTENERIATULUI PUBLIC-PRIVAT

SERVICII CONTRAC-TE

CONTRACT DE MANAGE-MENT

CONTRACTE LEASING

CONCESII BOT

Domeniu

Contracte multiple pentru o varietate de servicii de suport, cum ar fi citirea contorului, facturare, etc

Managementul întregii operațiuni sau a componentei majore

Managementul responsabilităților, operațiuni și renovare specifică

Responsabilitate pentru toate operațiunile și pentru finanțare și executarea unor investiții specifice

Investiție și operare a componentei specifice majore după cum este localul pentru tratament

Proprietate Public Public Public Public/Privat Public/Privat

Durata 1-3 ani 2-5 ani 10-15 ani 25-30 ani Variază

Responsibilitate

Public Privat Privat Privat Privat

Investiții capital Public Public Public Privat Privat

Risk commercial

Public Public Combinat Privat Privat

Nivelul general de risk asumat de sectorul privat

Minimal Minimal/moderat

Moderat Înalt Înalt

Compensatie Preț unitate

Taxa fixă, de preferință cu stimulente de performanță

Rata din veniturile tarifare

Toate sau o parte din veniturile tarifare

În cea mai mare parte fix, partial varabila legată de parametrii de producție

Concurență Intensă și continuă

Doar o singură dată; contractele nu sunt de obicei înnoite

Doar contractul inițial; Contractele ulterioare sunt de obicei negociate

Doar contractul inițial; Contractele ulterioare sunt de obicei negociate

Doar o singură dată, frecvent sunt negociate fără competiție directă

Page | 66

SERVICII CONTRAC-TE

CONTRACT DE MANAGE-MENT

CONTRACTE LEASING

CONCESII BOT

Caracteristici speciale

Este util ca parte a strategiei pentru îmbunătățirea eficienței companiei publice, promovarea dezvoltării sectorului privat local

Soluție intermediară în timpul pregătirii pentru participarea sectorului privat mai intens

Îmbunătățește eficiența operațională și comercială; mobilizează finanțarea investițiilor; Dezvoltarea personalului local

Îmbunătățește eficiența operațională și comercială; mobilizează finanțarea investițiilor; Dezvoltarea personalului local

Mobilizează finanțarea investițiilor; Dezvoltarea personalului local

Probleme și provocări

Necesită capacitatea de a administra mai multe contracte și punerea în aplicare riguroasă a legilor cu referire la contracte

Administrația nu poate avea un control adecvat asupra elementelor-cheie, cum ar fi resursele bugetare, politica de personal

Conflicte potențiale între organismul public care este responsabil pentru investiții și operatorul privat

Cum să compenseze investițiile și să asigure o întreținere bună în 5-10 ani de contract

Nu se îmbunătățește în mod obligatoriu eficiența operațiunilor în curs de desfășurare, poate solicita garanții

Source: Heather Skilling and Kathleen Booth, 2007

6.5 SELECTAREA OPȚIUNII CORECTE15

6.5.1 Principii generale

PPP-urile pot urma o varietate de structuri și formate contractuale. Cu toate acestea, toate PPP-urile încorporează trei caracteristici cheie:

Un acord contractual ce definește rolul și responsabilitățile părților,

O partajare sensibilă a riscurilor în rândul partenerilor public și din sectorul privat,

Recompense financiare către partea privată proporționale cu realizarea rezultatelor pre-specificate.

PPP este un instrument disponibil pentru factorii de decizie în reformarea infrastructurii și furnizarea de servicii. Acesta este cel mai eficient atunci când este însoțit de alte activități de reformă pentru a sprijini și consolida PPP-ul și pentru a sprijini creșterea durabilă.

15 Asian Development Bank, Public-Private Partnership Handbook

Page | 67

Un PPP de succes este proiectat cu atenție reieșind din contextul sau mediul în care parteneriatul va fi pus în aplicare. În cazul în care mediul de operare poate fi reformat pentru a fi mai favorabil pentru obiectivele PPP-lui, acest lucru ar trebui să fie realizat. În cazul în care elementele contextului de operare nu pot fi schimbate, designul PPP-lui trebuie să fie adaptat pentru a se potrivi condițiilor existente.

Astfel, în proiectarea unui proces PPP și selectând o formă de PPP, este important să se ia în considerare obiectivele reformei, politica de mediu, cadrele legale, de reglementare și instituțional, cerințele de finanțare și resursele sectorului, constrângerile politice și preocupările părților interesate . PPP va fi un instrument eficient pentru a aborda unele probleme sectoriale, dar probabil nu toate.

Pentru a avea succes, PPP-urile trebuie să fie construite după un diagnostic al sectorului care oferă o evaluare realistă a constrângerilor din sectorul actual. Concret, diagnosticarea sectorului va acoperi:

‐ problemele tehnice; ‐ cadrul legal, de reglementare și politic; ‐ statutul instituțional și capacitatea; ‐ problemele comerciale, financiare și economice.

O parte critică a diagnosticului este procesul de consultare a părților interesate și identificarea unui reprezentant al guvernului pentru a conduce procesul de pregătire și implementare.

6.5.2 Puncte forte și puncte slabe

Contract de servicii

Contractele de servicii sunt, de obicei, cele mai indicate în cazul în care serviciul poate fi definit în mod clar în contract, nivelul cererii este destul de sigur, și performanța poate fi monitorizată cu ușurință.

Contracte de servicii oferă o opțiune relativ scăzută de risc pentru extinderea rolului sectorului privat.

Contractele de servicii pot avea un impact rapid și semnificativ asupra funcționării sistemului și eficiența, și să ofere posibilitatea pentru transferul de tehnologie și dezvoltarea capacității manageriale.

Tabelul 56. Puncte tari și puncte slabe ale contractului de servicii

Puncte forte Puncte slabe

Adesea sunt pe termen scurt, făcând posibilă o concurență repetată în sector

Contractele de servicii sunt nepotrivite atunci când obiectivele majore sunt de a atrage investițiile capitale

Bariere joase de intrare Poate îmbunătăți eficiența

Licitații repetate mențin presiunea asupra contractori pentru a menține costurile scăzute

Contractantul nu are obligația de a furniza finanțare

Barierele joase încurajează competiția Eficacitatea contractantului poate fi afectată în cazul în care alte surse de finanțare nu se materializează.

Sectorul public este responsabil de stabilirea tarifelor și a activelor

Page | 68

Contract de management

Un contract de management presupune că serviciile care urmează să fie contractate vor include unele sau toate obligațiile de management și funcționare a serviciului public (de exemplu, utilitate, spital, autoritatea portuară, etc.).

Deși obligația de final pentru furnizarea de servicii rămâne pentru sectorul public, gestiunea și controlul zilnic sunt atribuite partenerului privat sau antreprenorului. În cele mai multe cazuri, partenerul privat oferă capitalul de lucru, dar nici o finanțare pentru investiții.

Contractantul privat este plătit cu o rată predeterminată pentru muncă și alte costuri operaționale anticipate. Pentru a oferi un stimulent pentru îmbunătățirea performanței, contractantul este plătit cu o sumă suplimentară pentru atingerea obiectivelor prespecificate

Alternativ, contractantul de management poate fi plătit cu o parte din profituri. Sectorul public reține obligația pentru investițiile majore de capital, în special cele legate de extinderea sau îmbunătățirea substanțială a sistemului. 16

Tabelul 57. |Punctele forte și punctele slabe pentru contractul de management


Contractele nu sunt dificile de dezvoltat Împărțirea între obligația de serviciu și de finanțare ar putea fi conflictuală

Contracte cu costuri joase Riscul ca contractantul nu are autoritate recunoscută pentru realizarea unei schimbări profunde

Adesea considerat ca aranjamentele provizorii Contractantul nu are obligația de a furniza finanțare

Pot fi structurate în faza-la implicarea tot mai extinsă a sectorului privat, în timp

Atenție pentru a preveni utilizarea de inflație sau întreținerea defectuoasă a sistemului pentru creșterea profiturilor

Contractul de locațiune

În cadrul unui contract de închiriere, partenerul privat este responsabil pentru serviciul în toate elementele sale și își angajează obligațiile referitoare la standardele de calitate și servicii. Excepție sunt investițiile noi și de înlocuire, care rămân în sarcina autorității publice.

Operatorul furnizează servicii pe cheltuiala sa și propriul risc. Durata contractului este de obicei de 10 ani și poate fi reînnoit până la 20 de ani.

Responsabilitatea pentru furnizarea de servicii este transferată de la sectorul public către sectorul privat și riscul financiar pentru exploatare și întreținere este suportate în întregime de către operatorul din sectorul privat.

În special, operatorul este responsabil pentru pierderile și pentru datoriile neplătite ale consumatorilor. Contractele nu implică nici o vânzare de active către sectorul privat. 17

16 Asian Development Bank, Public-Private Partnership Handbook 17 Asian Development Bank, Public-Private Partnership Handbook

Page | 69

Tabelul 58. Puncte forte și puncte slabe pentru contractul de locație


Profiturile partenerul privat depind de vânzări și costul serviciilor

Veniturile operatorului provin din plățile clienților

Motivații pentru a atinge nivelul ridicat de eficiență

Tarifele poate deveni o problemă majoră în timp și pot cere o revizuire complexă

Stimulente pentru a realiza vânzări mai mari Operatorul nu are obligația de a furniza finanțare

Partenerul privat oferă o taxă pentru a acoperi costurile de utilizare a activelor

Guvernul este responsabil de investițiile de capital

Concesiune

O concesiune face ca operatorul din sectorul privat să fie responsabil pentru furnizarea delină de servicii într-o zonă specifică, inclusiv operarea, întreținerea, colectarea, gestionarea, precum și construcția și reabilitarea sistemului. Important, operatorul este acum responsabil pentru toate investițiile de capital. Deși operatorul din sectorul privat este responsabil pentru furnizarea de bunuri, astfel de active sunt proprietate publică, chiar în timpul perioadei de concesiune

Sectorul public este responsabil de stabilirea unor standarde de performanță și asigurarea că concesionarul le respectă. În esență, rolul sectorului public a trece de a fi furnizor de servicii la reglementarea prețurilor și calității serviciilor. Concesionarul colectează tariful direct de la utilizatorii sistemului. Tariful este de obicei stabilit prin contractul de concesiune, care include, de asemenea, dispoziții privind modul în care acesta poate fi schimbat în timp.

Concesionarul este responsabil pentru investițiile de capital necesare pentru a construi, moderniza sau extinde sistemul, precum și finanțarea acestor investiții din resursele proprii și de tarifele plătite de utilizatorii sistemului. Concesionarul este, de asemenea, responsabil pentru capitalul de lucru.

Un contract de concesiune este de obicei valabil pentru 25-30 de ani, astfel că operatorul are timp suficient pentru a își recupera capitalul investit și câștiga un randament corespunzător pe durata de viață a concesiunii. Autoritatea publică poate contribui la costurile de investiție de capital, dacă este necesar. Aceasta poate fi o investiție de "subvenție" (finanțare decalajului de viabilitate) pentru a atinge viabilitatea comercială a concesiunii. Alternativ, guvernul poate fi compensat pentru contribuția sa prin repartizarea unei părți proporționale din tariful colectat18.

18 Asian Development Bank, Public-Private Partnership Handbook

Page | 70

Tabelul 59. Puncte forte și puncte slabe pentru concesiune


Foarte eficient pentru a atrage finanțare privată pentru a finanța construcția nouă sau reabilitarea instalațiilor existente

Complexitatea contractelor pentru a defini activitățile operatorilor

Stimulente pentru a atinge niveluri mai bune de eficiență și eficacitate

Monitorizarea performanțelor este obligatorie și complexă

Aceste îmbunătățiri cresc profiturile concesionarului

Dificultatea de a anticipa evenimentele pe o perioadă de 25 de ani

Transferul de responsabilitate deplină permite concesionarului inovări după cum consideră

Riscul ca operatorul va investi numai în active noi

Competiție limitată

Contractul pe termen lung ar putea deveni controversat politic

6.5.3 Motive-cheie pentru utilizarea PPP

PPP face proiectul accesibil

În conformitate cu PPP, sectorul privat finanțează construcția proiectului și este rambursat prin o taxa de serviciu de la autoritate de-a lungul timpului sau din veniturile din proiect, sau o combinație a acestor două. Deci, în condițiile în care autoritatea publică nu vrea sau nu poate, crește nivelurile sale directe de împrumut, PPP face proiectele accesibile. În conformitate cu PPP, guvernele vor plăti anual linia de plată, iar apoi numai în cazul în care serviciile sunt livrate cu succes.

PPP-le maximizează utilizarea de competențe ale sectorului privat

Sub achiziții publice tradiționale, sectorul privat este responsabil pentru furnizarea de un activ în timp și buget. În schimb, PPP-urile necesită sectorului privat să:

o livreze active în timp si buget. o Să asigure că aceste active livrează nivelurile de servicii cerute de către sectorul

public. o Proiectul gestionează livrarea de ansamblu a proiectului. o Asigurați-vă că activele individuale și alte elemente ale proiectului care au fost

achiziționate lucrează împreună pentru a oferi servicii cu succes.

Prin urmare, din cauza acestor cerințe suplimentare, PPP-urile oferă oportunități semnificative pentru a beneficia de abilitățile din sectorul privat într-un grad mult mai mare. În intenția de a utiliza PPP, autoritățile din sectorul public ar trebui să analizeze, de asemenea, istoricul lor propriu de livrare a proiectului.

Au fost proiectele livrate la timp și în buget?

A fost gestionat corespunzător riscul de integrare în sistem?

Au fost introduse abilități eficiente de management de proiect?

Are sectorul public abilitățile și resursele pentru a gestiona și menține activele în mod eficient, după acceptarea lor de către un contractant din sectorul privat?

Page | 71

Autoritățile publice de multe ori nu au capacitatea internă pentru a livra proiecte și de a le menține pe perioade lungi, acest lucru este în mare parte legat de proiectare, nu de omisiune. Ele pot doar procura rareori proiectele și, prin urmare, duc lipsă de competențe necesare și instruire pentru implementarea proiectelor, și, prin urmare, nu au nevoie de a păstra o astfel de capacitate pentru sine19.

Sectorul privat atribuie riscul costului ciclului de viață

PPP solicită sectorului privat de a concura pentru a furniza servicii pe termen lung, la cel mai economic avantajos preț. Sectorul public nu este interesat în procurarea cea mai ieftină, ca și în cazul achizițiilor tradiționale când sectorul privat este indiferent față de costurile de întreținere mai mari ulterioare. Cu PPP-le, sectorul public este în căutarea celor mai bune valori pe durata de viață a activului și a proiectului.

Ca urmare, focusul sectorului privat a fost de a elabora și implementa proiecte cu costuri pe termen lung pentru contribuabil, mai degrabă decât cheltuieli imediate de capital. În cazul în care PPP-urile au fost folosite pe scară largă, există dovezi considerabile de creștere a competențelor în sectorul privat, pentru a analiza și a oferi costurile pentru ciclul de viață și pentru a le proiecta respectiv.

PPP-urile livreaza certitudine bugetară

La încheierea financiară a unei tranzacții, costul viitor a unui proiect PPP este cunoscut; sectorul public va primi rezultatele cunoscute pentru costurile cunoscute. Acest lucru este în contrast cu achizițiile tradiționale unde costurile de finalizare a proiectului și de întreținere în viitor a activelor sunt incerte și rămân în responsabilitatea sectorului public.

PPP-le oferă valoare pentru bani

Aceasta este o afirmație care are nevoie de a fi verificată cu fiecare tranzacție. Este probabil ca abordarea PPP va oferi valoare pentru bani: în cazul în care un proiect PPP folosește abilitățile sectorului privat într-o serie de discipline; atunci când experiența sectorului public în implementarea proiectului este slabă; în cazul în care ofertanții sunt în competiție pentru a oferi cele mai bune servicii peste durata de viață a activelor; iar riscurile sunt alocate părții cele mai bune, capabile să le gestioneze sau să le absoarbă.

Sectorul public plătește doar atunci când serviciile sunt livrate.

De obicei, orice plăți în PPP din partea autorității publice încep numai atunci când serviciile de proiect începe să fie livrate. Dacă proiectele sunt în întârziere, autoritatea nu va plăti și, prin urmare, contribuabilul nu suportă costurile. Nivelul de plăți efectuate de către autoritate se va referi la calitatea serviciilor oferite.

Contractantul din sectorul privat are un interes financiar direct în asigurarea faptului că activul este livrat la timp și sunt furnizate nivelurile de servicii necesare.

PPP-le forțează sectorul public să se concentreze pe rezultate și beneficii de la început

Accentul principal al sectorului public devine tipul de servicii pe care le dorește livrate, nu mijloacele prin care aceste servicii sunt prestate. Prin urmare, expertiza din sectorul public ar trebui să fie axată pe nivelurile de servicii, și nu pe design-ul detaliat, pentru care sectorul public de multe ori nu are nevoie de competențe proprii, sau pur și simplu nu este în stare pentru a le efectua.

6.6 OPȚIUNI PENTRU DESCENTRALIZAREA SERVICIULUI

ONCOLOGIC – CHIMIOTERAPIEI

Procesul de descentralizare a chimioterapiei în cele cinci regiuni nu reprezintă o investiție financiară substanțială. O primă evaluare pentru unitatea de chimioterapie nouă din Institutul Oncologic din Chișinău a stabilit costul investiției necesare la 1 843 000 dolari SUA. Departamentul de chimioterapie pentru Bălți este estimat la 1 168 580 US $ și la 594 520US $ pentru Comrat (sau Cahul).

19 Price Waterhouse Coopers, Review of PPP Issues and Activity

Page | 72

6.6.1 Opțiunea 1: Concesiune

Dacă costurile de investiții totale (clădiri și echipamente) sunt relativ scăzute, costul de medicamente anti-cancer va fi extrem de mare. Ministerul Sănătății ar trebui să creeze un acord de parteneriat asigurarea înființării unui Preț Corect de Vînzare pentru medicamente și consumabile la spitalele selectate. Companiile invitate trebuie să fie organizații implicate în afaceri de vânzare cu amănuntul / en gros / distribuție în sectorul farmaceutic și care dețin o licență valabilă pentru medicamente.

Ministerul Sănătății ar trebui să furnizeze o listă detaliată a tuturor medicamente și materiale care vor fi achiziționate în temeiul acordului. Această listă trebuie să includă denumirea comună, numele generic, conținutul, formatul, precum și cantitatea consumata anual. Contractul poate fi acordat pentru o perioadă de 4-5 ani pentru organizația care ofertat cel mai mic preț pentru toate medicamentele și consumabilele.

Modelul PPP preferat ar trebui să fie sub formă de concesiune. Concesionarul trebuie să fie responsabil pentru organizarea spațiilor în fiecare locație, achiziționarea și întreținerea echipamentelor.

Concesionarul ar trebui să ofere, de asemenea, farmaciști-oncologi care vor dispune, stoca, prepara, distribui medicamente anti-cancer, vor verifica rețetele și asuma sprijinul clinic în fiecare unitate de chimioterapie. Concesionarul ar trebui să plătească o chirie lunară de utilizare a spațiului ocupat în fiecare locație.

Concesionarul va oferi farmacist și personal cu calificări adecvate conform propunerii prezentate în cererea depusă și îi va pregăti pentru a gestiona Prețul Corect de Vînzare pentru produsele incluse în documentul de ofertă.

Concesionarul ar trebui să ofere, de asemenea, programul informațional al pitalul pentru a valida cumpărarea, facturarea și colectarea în farmacie. Sistemul ar trebui să includă, de asemenea, un instrument electronic de prescriere la dispoziția tuturor medicilor care au autoritatea de a prescrie medicamente.

Concesionarul ar putea fi responsabil pentru formarea de asistente medicale si medici din toate locațiile. Concesionarul ar trebui să participe, de asemenea, la elaborarea schemelor protocoalelor de chimioterapie și să se asigure că aceste protocoale vor fi aplicate în toate instituțiile.

Responsabilitățile Ministerului Sănătății ar trebui să fie următoarele:

Asigurarea că spațiul oferit este adecvate pentru concesionar de a gestiona volumul de afaceri așteptat în realizarea de PPP;

Efectuarea unor activități necesare pentru a aduce spațiul oferit pentru utilizare la condiția adecvată, în cazul când acesta nu este disponibil;

Să dea dispoziții pentru furnizarea liberă de apă la preț echitabil și pentru și a facilita procesul de obținere a unui contor separat de către concesionar pentru conectarea la rețeaua electrică;

Emite certificatele necesare conform prevederilor pentru a permite concesionarului să înceapă funcționarea cu un Preț Corect de Vânzare;

Supraveghează că chiria spațiului, conform ratei evaluate, este plătită de către concesionar; Formează un comitet de monitorizare care să supervizeze activitățile operaționale cu preț

corect și a se asigura că realizările sunt conform termenilor acordului; Extinde tot suportul concesionarului și oferă sprijinul necesar și protecție în caz de orice

presiune creată de către orice persoană sau grup din cauza prețului corect de vânzare. Se asigură în efectuarea rambursării la timp conform normelor / practicilor existente pentru

astfel de rambursare.

6.6.2 Opțiunea 2: Contract d servicii

Companiilor ar putea fi solicitat să ofere propuneri pentru supravegherea tuturor programelor de implementare, inițiere și de formare. Contractul ar putea fi pentru o perioadă de 2 sau 3 ani, iar proiectul companiei nu trebuie să furnizeze careva finanțare.

Executarea lucrărilor trebuie să se bazeze pe un preț anual fix. Volumul de muncă estimat pentru fiecare locație va determina eforturile și taxa anuală.

Page | 73

Cea mai mare provocare pentru compania de proiect va fi de a lucra cu medicii oncologi din IO din Chișinău pentru a asigura succesul procesului de descentralizare. Numai ei au abilitățile, experiența și know-how în tratamente de chimioterapie.

Contractul de servicii de formare profesională ar putea fi o altă opțiune PPP separată de concesiunea pentru Preț Corect de Vânzare.

6.6.3 Opțiunea 3: BOT (Proiect Construcție Operare Transfer)

Această opțiune ar trebui să fie considerată doar ca parte a unui proiect mai mare de infrastructură care implică construirea și / sau renovarea de centre oncologic și achiziționarea de echipamente pentru radioterapie și imagistica de diagnostic.

Page | 74

7 COSTURILE TRATAMENTULUI CHIMIOTERAPEUTIC

7.1 EXPERIENȚĂ INTERNAȚIONALĂ

Există o gamă largă a costurilor de tratament individual cu chimioterapie, deoarece medicamentele diferă în mod semnificativ în costul lor și durata necesară a tratamentului. Costul de opt săptămâni de chimioterapie poate varia de la 100 USD la 30.000 USD sau mai mult. În timp ce medicamente pot reprezenta cea mai mare parte a costurilor, există și alte cheltuieli, cum ar fi taxele de spital, de călătorie, articole cosmetice, sau pierderea locului de muncă.

Un raport elaborat de o firmă de consultanță Milliman, folosind datele Medstat 2007, a constatat ca costul mediu anual pentru medicamente de chimioterapie per utilizator a fost de 22 353 dolari SUA, reieșind din gruparea a celor zece tipuri de cancer unde chimioterapia este o modalitate de tratament cheie. Ei au descoperit, de asemenea, diferențe mari regionale, unde unele regiuni au o utilizare medie de 27 494 dolari SUA, iar în altele se înregistrează o utilizare medie joasă de 17 212 dolari SUA.

Per pacient pe costurile lună de droguri au variat de la 4 000 dolari pentru cancerul de colon la 1100 $ pentru leucemia limfocitara cronica, costul fiind dependent de alegerea de tratamentului cu medicamente, numărul de linii de tratament, precum și durata fiecărei runde de terapie.

Raportul lor a spus că 22% din toate cererile pentru tratament oncologic necesită medicamente chimioterapeutice și că tratamentul pacienților tratați cu chimioterapie este de patru ori mai scump ca pentru cei cărora ne le este aplicată aceasta.

O alta constatare a fost că prețul de tratamentul de chimioterapie variază semnificativ de la an la an, deoarece sunt introduse noi medicamente. Analiza Milliman a prețurilor medicamentelor în perioada 2003-2007, a constatat tendințele anuale de creștere variind de la 8% la 19%.

Un studiu din 2008 pe 306 709 de persoane în vîrstă de 65 de ani și mai mult diagnosticate în perioada 1991-2002 cu cancer mamar, pulmonar, colorectal sau cancer de prostată, a constatat că utilizarea de chimioterapie a crescut semnificativ în această perioadă.

Proporția de pacienți cu cancer pulmonar tratați cu chimioterapie a crescut de la 24% la 35%, în timp ce procentul de femei cu cancer de sân tratate cu chimioterapie a crescut de la 11% la 24%. Cea mai mare medie a costurilor de chimioterapie au fost pentru cancerul pulmonar și a crescut cu 8173 dolari în această perioadă, în timp ce costurile chimioterapiei pentru cancerul de sân a crescut cu o medie de la 6 160 dolari la 12 802 dolari per persoana, fiind puțin mai scăzute decât costurile medii pentru chimioterapia în cancerul colorectal.

Cele mai frecvent utilizate tipuri de medicamente chimioterapeutice sunt agenții alchilanți, care acționează direct asupra ADN-ului pentru a preveni divizarea celulelor. Acestea au fost una dintre primele tipuri de medicamente anti-canceroase dezvoltate, și pot fi folosite pentru cele mai multe tipuri de cancer, totodată acestea sunt, în general, cel mai bine în tratarea cancerului cu creștere lentă.

Un alt tip, antimetaboliți, provoacă extenuarea prin foame a celulelor de cancer prin imitarea elementelor nutritive de care celulele canceroase au nevoie să crească, și sunt toxice pentru celulele care sunt în creștere și se împărt rapid. Alcaloizi blochează în mod special capacitatea celulelor canceroase de a se diviza, în timp ce antibioticele antitumorale determină componentele de material care compun ADN-ului pentru a se deslega, ceea ce previne celulele canceroase de a se reproducere.

Page | 75

Există un număr mare de medicamente chimioterapeutice, cu mai mult de 50 de medicamente utilizate de obicei pentru tratarea cancerului. Unele dintre cele mai populare droguri chimioterapeutice includ carboplatin (Paraplatin), cisplatin (Platinol, Platinol-AQ), ciclofosfamida (Cytoxan, Neosar), doxorubicina (Adriamicina), etoposid (Vepesid), fluorouracil (5-FU), gemcitabina (Gemzar) , irinotecan (Camptosar), metotrexat (FOLEX, Mexate, Amethopterin), paclitaxel (Taxol), topotecan (Hycamtin), vincristina (Oncovin, Vincasar SFP), și vinblastină (Velban). Ele sunt adesea administrate în combinație cu mai multe medicamente.

Luând în considerare mai multe opțiuni de medicamente oferite de medicii oncologi și particularitatea fiecărui pacient cu cancer, am simulat costurile medii pentru diferite tratamente.

7.2 TRATAMENTUL CANCERULUI DE PIELE

Tabelul 60. Costurile tratamentului cancerului de piele, după stadii

STADII TRATAMENT % Pacienți

DOSA sau CICLU

Cost UNITATE

$ SUA

COST per pacient $ SUA

Număr pacienți cu cancer

828

STG-1 CHIRURGIE

STG-II INTERFERON – 4 SĂPTĂMÎNI

20% 20 140 2 800 165 462 000

INTERFERON – 44 SĂPTĂMÎNI

20% 132 140 18 480 165 3 049 200

STG-IV

TAXOTERE 10% 6 2 538 15 228 85 1 294 380

TEMODAL 6 1 162 6 972 85 577 320

INTERLEUKIN Linia întâi (90%)

70% 18.000.000UI x 4 days

360 1 440 578 832 320

Cost total 6 215 220

Cost mediu per pacient US$ 7 506

Administrarea Interferonului-alfa2b

Page | 76

După intervenția chirurgicală, IFN este dat în două etape: inducție și de întreținere. Inducția implică administrarea unei doze mari, în spital, prin perfuzie intravenoasă în decurs de 20 de minute, 5 zile consecutive pe săptămână, timp de 4 săptămâni. În timpul fazei de întreținere, se injectează o doză mai mică de IFN, de către pacient acasă, de 3 ori pe săptămână, timp de 44 săptămâni. Acesta este injectat subcutanat, de obicei la nivelul coapsei sau abdomenului. O asistentă medicală sau medicul poate instrui pacientul pentru auto-administrare.

Va fi necesară, cel puțin, o examinare PET-scanare pentru a valida eficacitatea tratamentului și pentru a verifica eventualele tumori canceroase cerebrale frecvent asociate în cazuri de cancer de piele (melanom).

7.3 TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR

CMF este numele unei combinații de chimioterapie utilizată in tratamentul cancerului de sîn. Medicii de cele mai multe ori o folosesc pentru a încerca să oprească cancerul de sîn după intervenția chirurgicala și radioterapie. Aceasta se numește terapie adjuvanta. CMF este:

C = CYCLOPHOSPHAMIDE

M = METHOTREXATE

F = FLUOROURACIL (5FU)

Tabelul 61. Costurile în tratamentul cancerului mamar, după stadii

PACIENȚI CU

CANCER 2012

NUMĂR PACIENȚI

TRATAME

NT

DOZAJ SAU

CICLU

COST UNITATE

US$

COST / PACIENT US$

COST TO-TAL

871 40% 348 BOALA

AVANSATĂ RECURENTĂ

CMF 6 125 750 261 300

25% 218 CANCER

MAMAR METASTATIC

DOXORUBICIN

6 190 1 140 248 235

20% 174 TAXOL 6 1 125 6 750 1 175 850 TAXOTER

E 6 462 2 772

5% 44 TRATAMENT ADJUVANT + HER2

TRASTUZUMAB

18 1 665 30 000 1 306 500

10% 87 DOCETAX

EL 6 1 125 6 750 587 925

87 DEXAMETHASONE

3DAYS 20 1 742

COST TOTAL 3 581 552 COST MEDIU PER PACIENT 4 112

Investigații CMF

Testul de rutină de sînge.

1) Rezultatele sângelui necesare înainte de administrarea chimioterapiei

Oferit Discutat

Hb x g/dL ≥10 < 10

Plt x 109/L ≥100 < 100

Neutrofile x 109/L ≥1.5 < 1.5

2) Teste de sânge care nu sunt urgente.

Page | 77

Testele ce se referă la răspunsul/progresul maladiei

CMF – Medicație concomitentă

Calcium folinat (calcium leucovorin) 15mg PO/IV fiecare 6 ore pentru 6 doze începînd cu 24 ore

după Methotrexat dacă sunt:

.efuziuni / ascită pleurale

. mucozită anterioară

. Creatinina serului > 120micromoli/L

CMF – Efecte advers / Complicații specifice pentru scheme

Sindromul palmar plantar (mîini-picioare), provocarea palmelor și talpilor roșii – se tratează cu piridoxină 50 mg tds.

Mucozită – îngrijirea cavității bucale de rutina.

Diaree - tratament cu codeina sau loperamidă.

Metotrexatul induse mucozita - acid folinic (folinat de calciu), ajutor (a se vedea medicație concomitentă).

Ciclofosfamida pot irita vezica urinara, a se bea volume mari de apă.

Cardiotoxicitate - o atenție deosebită se recomandă în tratarea pacienților cu antecedente de boli cardiace, aritmii sau angină pectorală la cei care dezvolta durere toracica în timpul tratamentului cu fluorouracil.

Doxorubicin – Investigații

Test de rută a sângelui;

1) Rezultatele testelor de sânge înainte de administrarea chimioterapiei

Oferit Discutat

Hb x g/dL ≥10 < 10

Plt x 109/L ≥100 < 100


2) Teste de sânge care nu sunt urgente

Testele care se referă la progresul/răspunsul maladiei.

ECG (posibil ECHO) necesară dacă pacientul are careva maladii cardiace (Doxorubicin)

Doxorubicin – Efecte adverse / Complicații specifice schemelor

Cardiotoxicitate – monitorizarea funcțiilor cardiace. Doxorubicina poate fi întreruptă pentru ciclurile ulterioare dacă sunt semne de cardiotoxicitate, cum ar fi, aritmiile, efuziune pericardiacă, tahicardii cu oboseală.

Trastuzumab – Investigații

Test de rută a sângelui

1) Rezultatele testelor de sânge sunt necesare fiecare 3 luni

Oferit Discutat

Hb x g/dL ≥10 < 10

Plt x 109/L ≥100 < 100


U&Es & LFTs

Greutatea de bază și greutatea la 3 luni.

Monitorizarea funcției cardiace (ECG/ECHO/MUGA) a tuturor pacienților inițiali și în lunile 3, 6, 9, 12 în timpul tratamentului și la 6, 12 și 24 luni după încetarea tratamentului.

Page | 78

2) Testele care se referă la răspunsul/progresul maladiei

Tratuzumab – Medicație concomitentă

Frisoanele și / sau febra legate de perfuzia cu Trastuzumab – se tratează cu paracetamol și chlorphenamine.

Trastuzumab – Reacții adeverse

Cardiotoxicitate – monitorizarea funcției cardiace.

Frisoanele și / sau febra ca urmare a perfuziei cu Trastuzumab sunt observate de obicei în timpul primei perfuzii (dar frecvent și în perfuziile ulterioare). Alte simptome pot include greață, hipertensiune arteriala, voma, dureri, frisoane, dureri de cap, tuse, amețeli, erupții cutanate, și astenie.

Unele reacții adverse la perfuzia cu trastuzumab, inclusiv dispnee, hipotensiune arterială, raluri, bronhospasm, tahiaritmie supraventriculară, saturația în oxigen redusă și distres respirator pot fi grave și potențial letale.

Dacă apar simptome de dureri de spate, greață sau vomă, s face un set de OBS. Se administrează hidrocortizon 100 mg intravenos, chlorphenamine 10mg intravenos.

7.3.1 Tratamentul cancerului colorectal

Fluorouracil – Doze modificate

‐ Luați în considerare reduceri ale dozei numai în caz de insuficiență renală severă. ‐ Bilirubina> 85micromol / L sau AST> 180 omite ‐ Dacă neutrofilele <1.5x109 / l sau trombocite <75x109 / L întârziere de 1 săptămână, se

tratează numai atunci când numărul neutrofilelor și trombocitelor sunt peste aceste limite. ‐ Dacă > 1 întârziere sau întârziere 1 � 2 săptămâni se administrează 80% din doza 5FU

pentru ciclurile următoare. O reducere suplimentară dozei pot fi făcute la discreția clinicienilor.

Reacții adverse la Fluorouracil

‐ Sindromul palmar plantar ce cauzează palme și tălpi roșii se tratează cu pyridoxine 50mg tds,

‐ Diareea – se tratează cu loperamide sau codeine, ‐ Neuropatie senzorială periferială și spasm laringian – de a evita băuturi reci și atingerea

lucrurilor reci. ‐ Cardiotoxicitate - o atenție deosebită se recomandă în tratarea pacienților cu antecedente de

boli de inima sau cei care dezvolta durere toracica în timpul tratamentului cu fluorouracil.

Investigații

‐ Testul de sânge necesar înainte de administrarea chimioterapiei. ‐ Creatinina din ser – Trebuie calculat GFR

Page | 79

Tabelul 62. Costuri în tratamentul cancerului colorectal, după stadii

CANCER COLORECTAL PACIENȚI CU CANCER 2012

NUMĂR PCIENȚI

TRATAMENT DOZA SAU CICLU

COST UNITATE US$

COST / PACIENT US$

COST TOTAL

1004 5% 50 Linia întîi

Mono-terapia cancerului metastatic colorectal

CAPECITABINE METASTATIC

8 403 3 225 161 250

80% 800 Colorectal

Metastatic FLUOROURACIL 30 62 1 860 1 488 000

LEUCOVORIN 30 35 1 050 840 000 5% 50 Colorectal

Metastatic 5FULEUCO 30 97 2 910 145 500

IRINOTECAN 24 1 085 26 040 1302 000 10% 104 Adjuvant

Colorectal după intervenție chirurgicală

OXIPLATIN CU MIODIFIED DE GRAMONT

12 162 1 944 202 176

COST TOTAL 4138 926 COST MEDIU PER PATIENT 4 122

7.3.2 Tratamentul cancerului de trahee �i plămîni

Tabelul 63. Costurile în tratamentul cancerului de traheie și plămîni

PACIENȚI CU CANCER 2012

NUMĂRUL PACIENȚI


COST UNITATE $ SUA

COST / PACIENT $ SUA

COST TOTAL $ SUA

836 655 80% STADIUL IV PACLITAXEL -

CARBOPLATIN 6 575 3 150 2 063 250

CDDP ( DOZA FRACTIONATĂ DE CISPLATIN)

6 8 50 32 750

GEMCITABINE 6 148 891 583 605 43 5% CARBOPLATIN 6 105 630 27 090 DOCETAXEL 6 5 310 31 860 1 369 980 128 15% CISPLATIN 6 75 450 57 600 GEMCITABINE 6 1 012 6 072 765 072 BEVACIZUMAB 6 1 035 6 210 794 880 COST TOTAL $ SUA 5 694 227 COST MEDIU PER PATIENT 6 811

Page | 80

7.3.3 Tratmentul cancerului de stomac

Tabelul 64. Costurile în tratamentul cancerului de stomac


NUMĂR PACIENȚI


COST UNITATE $ SUA


COST TOTAL $ SUA

484 300 STADIUL IV 5FULEUCO 20 97 1 940 582 000 CISPLATIN

(CDDP) 6 8 48 14 400

TAXOL 6 1 125 6 750 2 025 000 22 NERESECT

ABEL EPIRUBICIN 24 900 21 600 475 200

CISPLATIN 24 10 240 5 280 5 FU (ZILNIC 6

LUNI) 180 8 1 440 31 680

162 CISPLATIN 6 4 24 3 888 BEVACIZUMAB 6 963 5 778 936 036 IRINOTECAN 6 228 1 360 220 320 COST TOTAL $ SUA 4 291 104 COST MEDIU PER PATIENT 8 865

7.3.4 Tratamentul cancerului glandei tiroide

Cancerul tiroidian este împărțit în 3 categorii, care includ cancerul diferențiat (celule Hurthle, papilar și folicular), anaplastic (nediferențiat), și cancer medular. Tratamentul de alegere pentru pacienții diagnosticați cu cancer tiroidian este intervenția chirurgicală, atunci când este posibil.

De obicei, chirurgia este urmată de un tratament cu iod radioactiv și terapia cu tiroxină.

In general, radioterapia și chimioterapia nu au un rol important în tratamentul cancerului tiroidian.

Recomandări generale pentru tratamentul în cancerul glandei tiroide

Ablație radioactivă cu iod:

Scanarea scintigrafică postoperatorie a întregului corp poate identifica boala nerecunoscută anterior și influența stabilirea stadiului. În caz dacă se stabilește o boală reziduală, iodul radioactiv (RAI) poate fi considerat ca tratament adjuvant. Ablația țesutului rezidual normal a glandei tiroide facilitează depistarea precoce a recidivelor reieșind din măsurarea tireoglobulinei plasmatice și / sau scanarea RAI a întregului corp.

o Ablația RAI este indicată pentru tumorile mari (> 4 cm), metastaze cunoscute la distanță, si / sau extinderea brută extratiroidă.

o Ablația RAI poate fi luată în considerare pentru dimensiuni moderate (1-4 cm), tumori care sunt nodul pozitiv, extrem multifocale, agresive, în baza histologiei, și risc ridicat, reieșind din unii factori ai pacientului (vârsta> 45 ani, istoria radiațiilor în regiunea capului și gâtului, istoric familial al cancerului tiroidian).

o Ablația RAI nu este recomandată pentru tumori mici (<1 cm), solitare sau tumori multifocale când toate focarele sunt <1 cm.

Primele date pare să indice că RAI este la fel de eficientă atunci când este utilizat cu retragerea hormonului tiroidian sau cu stimularea hormonului de stimulare tiroidian uman recombinant (rh-TSH).

Page | 81

Terapie pentru boala inoperabilă reziduală sau recurentă sau metastaze:

Boala inoperabilă reziduala / recurentă / cu metastaze poate fi tratată cu radioterapie cu fascicul de radiații externe (EBRT).

Trebuie de luat în considerare un tratament sistemic, în cadrul unui studiu clinic pentru boala metastatică persistentă în pofida iodului radioactiv, suprimarea TSH, și radioterapiei.

Trebuie luați în considerare inhibitori de tirozinkinază, cum ar fi sorafenib 400 mg PO BID sau sunitinib 50 mg PO zilnic pentru 4 săptămîni a unui ciclu de 6 săptămâni pentru pacienții care nu pot participa la un studiu clinic, cât și pentru cei care nu sunt susceptibile de a tolera tratamentul sistemic; deoarece aceste medicamente sunt, de obicei, tumorostatice, mai mult decât tumoricide, ele sunt considerate terapie de linia a doua, comparativ cu tratamentele sistemice în studiile clinice.

În prezent nu sunt disponibile studii clinice randomizate de fază III care suportă beneficiul inhibitorului de tirozinkinaza in cancerul tiroidian, prin urmare, nu există regimuri specifice.

Doxorubicină 60 mg/m2 ca monoterapie sau în asociere cu cisplatină 40 mg/m2 pot fi luate în considerare pentru pacienții care nu tolerează inhibitori de tirozinkinază sau în care inhibitori de tirozinkinază au eșuat, cu toate acestea, eficacitatea acestora, și a altor medicamente citotoxice, este foarte limitată.

Tabelul 65. Costuri în tratamentul cancerului de glandă tiroidă

7.3.5 Tratamentul cancerului de prostată

Selectarea tratamentul inițial necesită evaluarea riscului de răspândire sau progres, care se bazează pe evaluarea speranței de viață, comorbidități, biopsiei (scor Gleason), stadiului clinic, și nivelului antigenului specific de prostata (PSA) la pacienți.

Risc scăzut de recurență

Radioterapia este o terapie standard pentru pacienții cu boala localizată, și tehnici 3-dimensionale (3D), cum ar fi 3D radioterapia (3D-CRT), care ofera beneficii, cum ar fi toxicitatea redusă și utilizarea unor doze mai mari, tehnici de-a doua generație, inclusiv radioterapie cu intensitate modulată (IMRT), sunt necesară, mai ales, în cazul cînd dozele administrate sunt ≥ 78Gy.

Risc intermediar de recurență

Radioterapia (doze de 78-80+ Gy) cu 3D-CRT/IMRT cu IGRT zilnic, cu sau fără neoadjuvant / concomitent / adjuvant ADT pe termen scurt pentru 4-6 mo cu sau fără brahiterapie.

Risc ridicat de reapariție

Cancerul cu risc mare pot fi tratate cu EBRT asociere și brahiterapie cu sau fără 4-6mo neoadjuvant / concomitent / adjuvant ADT.

Chimioterapia nu este cea mai bună alegere pentru tratament.


NUMĂR DE PACIENȚI

TRATMENT DOZA SAU CICLU

COST UNITATE $ SUA


COST TOTAL $ SUA

333 200 DOXORUBICIN 24 97 2 328 465,600 CISPLATIN (CDDP) 24 4 96 19 200 133 SORAFENIB (Nexavar) 16 90 1 440 191 520 TOTAL COST $ SUA 676 320 COST MEDIU PER PACIENT 2 030

Page | 82

Recomandări pentru tratament de alternativă pentru cancerul de prostată localizat

- Ultrasunete concentrat de intensitate mare

- Terapie cu fascicul de particule

Tabelul 66. Costuri în tratamentul cancerului de prostată

7.3.6 Tratamentul cancerului orofaringeal

Chimioterapia, adițional la radioterapie și chirurgie, este asociată cu îmbunătățirea supraviețuirii globale la pacienții cu cancere ale cavității bucale și orofaringian. Chimioterapia de inducție poate prelungi supraviețuirea de la 8 până la 20% și chimioradioterapie concomitentă adjuvantă poate prelungi supraviețuirea cu până la 16%. La pacienții cu tumori inoperabile, chimioradioterapia concomitentă sau alternativă poate prelungi supraviețuirea de la 10 până la 22%. Nu există dovezi suficiente pentru a cuantifica agentul sau regimul cel mai eficient și cu toxicitate suplimentară asociată cu chimioterapia adițională radioterapiei și / sau intervenției chirurgicale20.

Tabelul 67. Costuri în tratamentul cancerului orofaringeal

20 COCHRANE O.H.G, Interventions for the treatment of oral cavity and oropharyngeal cancer: chemotherapy.


NUMĂR PACIENȚI


COST UNITATE $ SUA


TOTAL COST $ SUA

324 150 TAXOTERE 36 935 33 660 5 049 000 150 ZOLADEX 36 195 3 492 523 800 10 ZOLADEX FOR

life LIFE 195 35 100 351 000

TOTAL COST $ SUA 5 923 800 COST MEDIU PER PATIENT 18 284


NUMĂR DE PACIENȚI


COST UNITATE US$


COST TOTAL $ SUA

324 250 5 FULEUCO 30 102 3 060 765 000 CDDP 6 460 2 760 690 000 TOTAL COST $ SUA 1 455 000 COST MEDIU PER PATIENT 5 820

Page | 83

7.3.7 Tratamentul cancerului de col uterin

Tabelul 68. Costuri în tratamentul cancerului de col uterin


NUMĂR DE PACIENȚI


COST UNITATE $ SUA


COST TOTAL $ SUA

312 20 TAXOL 6 2 040 12 240 244 800 CDDP 6 5 30 600 200 CHEMORADIATIO

N CISPLATIN

6 5 30 6 000

5 FU 6 15 90 18 000 92 STG IV

PACLITAXEL 6 575 3 450 31 280

TOTAL COST $ SUA 300 680 COST MEDIU PER PATIENT 964

Tratamentul primar al cancerului de col uterin în stadiu precoce este intervenția chirurgicală sau radioterapia.

Recomandările pentru tratament includ histerectomie extrafascial, trachelectomie radicală modificată sau histerectomie cu limfadenectomie pelviană.

Recomandările pentru tratament pentru boala avansată includ concomitent chimioradiație și brahiterapie.

7.3.8 Tratamentul leucemiei acute

Tabelul 69. Costuri pentru tratamentul leucemiei acute


NUMĂR PA-CIENȚI


COST UNITATE $ SUA


COST TOTAL $ SUA

516 12% 50 TRANSPLANT

AUTOLOG DE MĂDUVĂ OSOASĂ

35 252 1 762 600

88% 466 CURSE I (4 SĂPTĂMÎNI)

CYCLOPHOSPHAMIDE 1 324 324 150 984 DAUNORUBICIN 2 225 450 209 700 VINCRISTINE 4 20 80 37 280 PREDNISONE 2 2 4 1 864 L - ASPARAGINASE 6 108 648 301 968 80% 466 COURSE II (4

SĂPTĂMÎNI S– 2 CICLURI)

METHOTREXATE 2 13 26 12 166 CYCLOPHOSPHAMIDE 2 243 486 225 476 6 - MERCAPTOPURINE 4 24 96 47 436 CYTARABINE 8 5 40 18 640 VINCRISTINE 4 20 80 37 280 L - ASPARAGINASE 8 54 432 201 312 50% 466 COURSE III (12

SĂPTĂMÎNI )

Page | 84

METHOTREXATE 5 13 65 30 290 6 - MERCAPTOPURINE 2 24 48 22 368 METHOTREXATE 5 17 75 34 950 20% 466 COURSE IV (8

SĂPTĂMÎNI )

DAUNORUBICIN 3 75 225 104 850 VINCRISTINE 3 20 60 27 960 DEXAMETHASONE 2 3 6 2 796 CYCLOPHOSPHAMIDE 1 135 135 52 910 6 - THIOQUANINE 2 10 20 9 320 CYTARABINE 4 2 8 3 728 TOTAL COST$ SUA 3 295 878 COST MEDIU PER PACIENT 6 387

7.3.9 Sumar al costurilor pentru medicamentele chimioterapeutice

Tabelul 70. Costurile medicamentelor chimioterapeutice, Moldova, după localizarea cancerului


NUMĂR PACIENȚI

TIPUL DE CANCER


COST TOTAL $ SUA

8204 1004 COLORECTAL 4 122 4 138 926 871 MAMAR 4 112 3 581 552 836 PULMONAR 6 811 5 694 227 828 PIELE 7 506 6 215 220 516 LEUCEMIA

ACUTĂ 6 387 3 295 878

484 STOMAC 8 865 4 291 104 333 GLANDA

TIROIDĂ 2 030 676 320

324 PROSTATĂ 18 284 5 923 800 324 OROFARINGEAL 5 820 1 455 000 312 COL UTERIN 964 300 680 1 339 ALTELE 5 181 6 937 359 COST TOTAL $ SUA COST MEDIU PER PACIENT

Page | 85

8 CONCLUZII

La sfârșitul acestui studiu, experții recunosc beneficiile oferite de descentralizarea în oncologie, în special în domeniul chimioterapiei. Totuși, există două aspecte care trebuie evidențiate.

În primul rând, o astfel de abordare se bazează pe un element central – cartografierea exactă a nevoilor și ofertelor asistenței, integrarea variabilelor cheie, cum ar fi datele geografice (distanțe, drumuri și timp), de asemenea, datele demografice (mărimea și natura populației), și în cele din urmă, datele specifice cu referire la specificul medical (inclusiv distribuirea de medici specialiști, structurile spitalicești, prevalența tipurilor de cancer, în conformitate cu standardele internaționale).

În a doua parte a proiectului, utilizând software-ul specializat (sistem de cartografiere al Conservatorului Național de Sănătate a Artelor și Meseriilor din Paris), experții noștri au construit cartografierea digitală de mare precizie a Republicii Moldova, integrând toți acești parametri. Varianta aleasă dintre cele trei propuneri se bazează pe acest instrument de scanare și se referă la bazele de date standard, din mai multe țări ale UE, inclusiv Franța și Marea Britanie. Ca urmare, evaluarea necesităților (număr de paturi, locuri, internări și sesiuni), precum și distribuția geografică a locațiilor descentralizate de chimioterapie, se bazează pe o fundamentare științifică solidă și permite de a lansa politica de descentralizare în conformitate cu datele corespunzătoare, dar, de asemenea, de a afirma eficiența unui astfel de model pentru sănătatea publică.

În al doilea rând, experții recunosc necesitatea de a dezvolta o "rețea de asistență", bazată pe conceptul de o îngrijire comprehensivă a pacientului cu cancer. În cazul în care descentralizarea îmbunătățește suportul local și implică părțile interesate în procesul de asistență, aceasta are nevoie, în același timp, de o coordonare generală foarte bună. Experții au insistat în prima parte dedicată importanței asistenței, de a începe cu politicile foarte bune de prevenire și de screening. De asemenea, experții insistă asupra necesității de a menține un control bun central în chimioterapie, inclusiv conceptul de "manageri de caz" - specialiști care se află în centrul de excelență IOC (Institutul Oncologic Chișinău) și care gestionează traseul pacientului, pentru a asigura o utilizare optimă a resurselor disponibile.

Modelul promovează, în același timp, o bună monitorizare epidemiologică și economică a bolii, iar pentru a îmbunătăți continuu sistemul, se poate administra activități statistice și de cercetare. În acest sens, pentru a optimiza eficiența descentralizării, experți recomandă principiul de combinare a descentralizării / desconcentrării, oferind IOC un rol central în calitate de coordonator național în furnizarea de servicii de chimioterapie.

Apoi, experții recomanda dezvoltarea unui model economic simplu, bazat pe principiul de DRG cu două sau trei valori (modelul propus în acest raport) pentru ajustarea mai exactă a costurilor directe per pacient la finanțarea structurii costurilor pe termen lung.

De asemenea, experții consideră că procesul de descentralizare / desconcentrare trebuie să ia în considerare doi factori. Primul factor este legat de obstacolele din țară, cum ar fi dorința specialiștilor în medicină de a dezvolta cariera lor în Chișinău și nu în provincie. Astfel, conceptul de "rețea de asistență", creează o legătură puternică între diferite niveluri de centre de chimioterapie și promovează interesele specialiștilor pentru nivelurile N2 (centru de referință) și N3 (unitate chimio). Experții recomandă dezvoltarea pozițiilor comune - posibilitatea ca un specialist să activeze în mai multe locații (de exemplu, de a face două zile pe săptămână la un centru de N2 și N3 rămânând atașat de IOC). Prin urmare, experții subliniază că importanța IOC, un spital foarte mare, trebuie să treacă, reieșind din experiența țărilor UE, spre o structură flexibilă și de înaltă specializare pentru promovarea coordonării ofertei tratamentului oncologic din țară.

Page | 86

Al doilea factor este legat de faptul cum populația percepe cancerul. Deci, dimensiunea "educației terapeutice", foarte dezvoltată în prezent în UE (în special în Franța, Marea Britanie și Germania), susținută de modelul echipelor mobile în oncologie, care optimizează prezența specialiștilor aproape de pacienți, sunt modalități eficiente de a face acest proces eficace. În această cercetare este propus un tur de studiu, care trebuie să faciliteze înțelegerea acestor două concepte: educația terapeutică și echipa mobilă.

În cele din urmă, experții afirmă valoarea acestui proiect pentru modernizarea altor sectoare de sănătate. De fapt, realizarea unui suport cartografic digital foarte precis de servicii spitalicești și de asistență în Republica Moldova ar putea desfășura rapid și eficient studii asemănătoare în domeniile care necesită optimizarea prevenirii și asistenței medicale, inclusiv asistența în diabetului zaharat, hipertensiune arterială, patologii psihiatrice sau pediatrice. Echipele mobile și de screening reprezintă o optimizare economică reală.

Documents

Rapport MOldavie v. roum Rodica lpo - old2.ms.gov.mdold2.ms.gov.md/.../raport_final_privind...serviciilor_de_chimioterapie.pdf · 2.1.3 SERVICII EDUCA Ț ... examenul fizic limitat