juuni 2018 | Perearst | 67

TeadusTöö ja kooliTus

nädala vältel suur, aga imikueas on see väike (nt 70 fL üheaastastel) ja suureneb aeglaselt kogu lapsepõlve vältel, kuni saa-vutab normaalse täiskasvanute vahemiku. Normaalse raseduse korral tekib MCV vä-hene suurenemine ka teiste makrotsütoosi põhjustavate tegurite puudumisel.

Rauavaegusaneemia sümptomid• kahvatus• koormustaluvuse vähenemine, väsi-

mus, jõuetus• valutu glossiit• angulaarne stomatiit• haprad, pikitriibulised või lusikakuju-

lised küüned• krambid säärtes• külmatalumatus• vähenenud vastupanuvõime nakkus-

haiguste suhtes• muutunud käitumine, ärrituvus,

kognitiivse võimekuse vähenemine, tähelepanuhäire

• peavalu, pearinglus, kohin kõrvades, virvendus silmade ees (eriti püsti tõusmisel)

• pagofaagia (jää söömine, harvem süüakse jää asemel külmutatud sellerit või külmutatud köögivilju)

• farüngeaalsed võrgukujulised muu-tused limaskestal, mis põhjustavad neelamistakistust (Patterson-Kelly või Plummer-Vinsoni sündroom)

Raua- ja vitamiini B12 defitsiidist tekkinud aneemiad on sagedasedRaua- ja vitamiini B12 defitsiidist tekkinud aneemiad on võrdlemisi sagedased, foolhappe puudusest tekkinud aneemiat kohtab harvem. Rauavaegusaneemia põhjused on enamasti kas raua ebapiisav saamine toiduga, imendumishäired, suurenenud rauavajadus kiire kasvu perioodil või suurenenud kaod. Rauavaegusaneemia korral ravitakse põhjustavat haigust ja taastatakse organismi rauatagavarad.

A neemia on erütrotsüütide või he-moglobiini taseme langus seeru-mis. Hemoglobiini normid sõltu-

vad soost ja vanusest: • naistel 120 g/l• meestel 130 g/l • lastel vanuses 2–12 aastat 110 g/l • imikutel vanuses 2–3 (6) kuud 90 g/l• vastsündinutel 140 g/l

Aneemiaid võib klassifitseerida kas etio-

Piret Rospu / perearst Tabasalu Perearstikeskus

loogia (verekaotus, hemolüüs, vähenenud erütropoees) või erütrotsüütide morfo-loogia põhjal. Erütrotsüütide morfoloogia põhjal jagatakse aneemiad järgmiselt. 1. Mikrotsütaarsed, hüpokroomsed

(MCV < 75 fL)• rauapuudus• talasseemiad• kroonilise haiguse aneemia• pliimürgistus• sideroblastiline aneemia2. Normotsütaarsed, normokroomsed

mitmed hemolüütilised aneemiad• kroonilise haiguse aneemia• äge verekaotus• neeruhaigus• kombineeritud põhjustel tekkinud

aneemiad• luuüdipuudulikkus (nt kemoteraapia

järel, infiltratsioon vähi tõttu)3. Makrotsütaarsed (MCV > 100 fL)• vitamiin B12 defitsiit• foolhappe defitsiit• alkoholi kuritarvitamine• maksahaigused• hüpotüreoos• müelodüsplaasia• aplastiline aneemia• splenektoomia järel

Kõige sagedamini esineb mikrotsü-taarseid, kõige harvem makrotsütaarseid aneemiaid. Vastsündinutel on MCV mõne

68 | Perearst | juuni 2018

TeadusTöö ja kooliTus

• raske persisteeriva ravimata raua-puudusaneemia korral võib tekkida splenomegaalia

• harva võivad väga raske aneemia tüsis-tuseks olla nägemishäired reetina ve-revalanduste tõttu, eriti kiiresti alanud aneemiate korral (nt raske krooniline verejooks)

• raske rauapuuduse korral võib tekkida papillödeem, koljusisese rõhu tõus ja pseudotumor cerebri kliiniline pilt, mis rauaraviga korrigeerub

• kaasuvate kardiopulmonaalsete pato-loogiate süvenemine

Raua ainevahetusTüüpiline lääneriikide dieet sisaldab 10–

15 mg rauda päevas, millest vaid 5–10% imendub tavaolukorras; imendumine võib suureneda 20–30%-ni rauapuuduse või raseduse korral. Ööpäevane raua kadu on täiskasvanutel umbes 1 mg.

Liha ning toidus olevad tsitraadid ja as-korbiinhape (C-vitamiinid) soodustavad toidust saadava raua imendumist. Toi-dus oleva raua imendumist vähendavad maohappe pärssijad (antatsiidid, H2-ret-septorite blokaatorid ja prootonipumba inhibiitorid) ning toidus olevad teravilja fütaadid, oksalaadid ja parkhapped, kana-munade fosfoproteiinid, tee, kohv, kliid, kakao, šokolaad ja kaltsium (piimatooted!).

Raua transporti ja säilitamist vahen-davad peamiselt kolm valku: transferriin, transferriini retseptor 1 (TfR1) ja ferritiin.

Transferriin toob raua kudedesse, millel on transferriini retseptorid (eeskätt erütro-blastid), mis haaravad raua hemoglobiini koosseisu. Kui raud on rakku transpordi-tud, vabanevad transferriini retseptorid rakkude pinnalt vereringesse. Rauavae-guse korral ekspresseeritakse transferriini

retseptoreid rakkude pinnale rohkem, et raua vastuvõtmist hõlbustada, seega viitab TfR-i taseme tõus seerumis selgelt raua-puudusele ja see ei ole ägeda faasiga kui-dagi seotud (erinevalt näiteks ferritiinist).

Oma elu lõpul lagundatakse erütro-tsüüdid makrofaagide poolt ja raud vaba-neb hemoglobiinist, liigub vereplasmasse ja seotakse uuesti transferriiniga. Suurem osa transferriiniga seotud rauast ongi pä-rit surnud punavererakkudest „taaskasuta-tud“ rauana ja vaid väike osa tuleb toiduga saadud rauast.

Rauadefitsiidi korral organismis tekib ferritiini taseme langus, transferriini ja TfR-i taseme tõus, transferriini saturat-siooni vähenemine. Raua liig aga vastupi-di tõstab ferritiini ja langetab TfR-i taset. Ferritiin on ägeda faasi valk, mis vabaneb kudedest ka põletike ja koekahjustuste korral. Seerumi TfR-i tase tõuseb ka muu-de intensiivistunud erütropoeesiga seisun-dite korral.

Rauavaegusaneemia põhjusedRauavaegusaneemia põhjused on ena-

masti kas raua ebapiisav saamine toiduga, imendumishäired, suurenenud rauavajadus kiire kasvu perioodil või suurenenud kaod.

Täiskasvanutel, kes mingeid eridieete ei pea, tuleb aneemia põhjusena eeskätt otsi-da veritsust. Võimalike variantidena tule-vad arvesse günekoloogilised verejooksud, seedetraktiveritsused, harvem verekaotus kusetrakti kaudu. Ninaverejooksu või veri-

köha tõttu pöörduvad patsiendid harilikult juba enne aneemia kujunemist.

Harvaesinevate põhjustena tulevad kõne alla paroksüsmaalne öine hemo-globinuuria ja intravaskulaarne hemolüüs mehaaniliste klapiproteeside tõttu (see on moodsate klapiproteeside kasutamisel

harvaks jäänud). Need mõlemad suuren-davad rauakadusid uriiniga. Kui uriin pais-tab verine, aga ei sisalda erütrotsüüte, tuleb seda uurida hemoglobiini ja müoglobiini sisalduse suhtes, mis võib olla märkimis-väärse rauakao põhjus.

Tsöliaakia, osaline või täielik gastrek-toomia (sh bariaatriline) ja atroofiline gastriit (sageli autoimmuunne ja koos Helicobacter pylori infektsiooniga) või-vad tekitada eelsoodumuse rauapuuduse kujunemiseks. Tsöliaakia sõeluuringuna kasutatakse alla kahe aasta vanustel lastel gliadiinivastaseid antikehi, üle kahe aasta vanustel ja täiskasvanutel koe transgluta-minaasi vastaseid antikehi. Paralleelselt tuleb määrata ka üld-IgA tase seerumis, et välistada valenegatiivset tulemust ül-dise IgA-antikehade puudulikkuse foonil. Normaalsel täiskasvanud meesterahval kujuneb rauavaegusaneemia ainult viletsa dieedi või malabsorbtsiooni tagajärjel välja hinnanguliselt umbes kaheksa aastaga.

Savi või tärklise söömine pärsib raua imendumist – need on eeskätt Aafrikast ja Aasiast pärit naiste harjumused, mis internetiajastul on leidnud tee ka mõnede moodsate ökodaamide menüüsse. Mõnel pool tutvustataksegi neid kui rasedusaegse iivelduse leevendamise vahendeid.

Rauavaegusaneemia lastelLastel võib rauapuudus lisaks kahvatu-

sele väljenduda järgnevalt: • ärrituvus• kognitiivsete funktsioonide

halvenemine• psühhomotoorse arengu pidurdumine• kasvu- ja kaalupeetus• klammerduvus

Rauda on lastele vaja neuronite nor-maalseks müeliniseerumiseks, neuroge-neesiks ja ajurakkude diferentseerumiseks. See on vajalik sensoorsete süsteemide, õp-pimise, mälu ja käitumise ajufunktsiooni-de jaoks. Lisaks on raud kofaktor neuro-transmittereid sünteesivatele ensüümidele.

Eestis on rauavaegusaneemia esine-missagedus 9–12 kuu vanustel imikutel 9% ja rauavaegust ilma aneemiata esineb 14%-l. Aneemia kujunemise riskifaktorid on rauavaegusaneemia emal raseduse ajal, väike sünnikaal ja enneaegsus, aga väga palju on düsalimentaarseid põhjuseid.

„ Täiskasvanutel, kes mingeid eridieete ei pea, tuleb aneemia põhjusena eeskätt otsida veritsust. Võimalike variantidena tulevad arvesse günekoloogilised vere- jooksud, seedetraktiveritsused, harvem verekaotus kusetrakti kaudu.

juuni 2018 | Perearst | 69

TeadusTöö ja kooliTus

Liha söömise hiline alustamine, suured lehmapiima kogused ja lutipudeliga ma-gama jäämine on teisel elupoolaastal anee-mia kujunemise sagedased põhjused.

Teine tüüpiline vanus rauavaegusa-neemia kujunemiseks lastel on murde-iga. Puberteedi kasvuspurt toob kaasa suurenenud rauavajaduse, tütarlastel võivad suurenenud vajadusele lisanduda ebaregulaarsed või rohked menstruaal-veritsused. Teismelised võivad katsetada erinevaid taimedel baseeruvaid dieete

ilma raua või B12-vitamiini allikate pärast pikemalt pead vaevamata.

Lastel tuleb rauavaegusaneemia dife-rentsiaaldiagnostikas arvestada parain-fektsioosset aneemiat, mis on mööduv nähtus ägedate haigestumiste ajal. Parain-fektsioosne aneemia on tavaliselt normot-sütaarne, harvem mikrotsütaarne.

Kroonilise haiguse aneemiaErütropoees ei ole üleni efektiivne,

sest 10–15% arenevatest erütroblastidest surevad luuüdis ilma küpseid erütrotsüü-te tootmata. Ebaefektiivne erütropoees suureneb mitmete krooniliste aneemiate korral. Kui ebaefektiivne erütropoees on märkimisväärselt suur, hakkavad harilikult tõusma seerumi konjugeerimata bilirubii-ni (hemoglobiini lagundamise tagajärjel) ja laktaadi dehüdrogenaasi (rakkude la-gundamise tagajärjel) tase.

Kroonilise haiguse aneemia patogenees on seotud raua vähenenud vabanemisega makrofaagidest plasmasse ja erütrotsüüti-de lühenenud elueaga. Lisaks mõjutavad erinevad põletikulised tsütokiinid (IL-1 ja TNF) erütropoeesi ja erütropoetiini (EPO) tootmine vastusena aneemiale on normist väiksem.

Kroonilise haiguse aneemia on tüüpi-liselt normotsütaarne normokroomne või kergelt hüpokroomne, kergekujuline ja ei progresseeru. Erütrotsüütide indeksid ei ole tavaliselt märkimisväärselt vähenenud, harilikult on MCV 75–82 fL. Aneemia sü-gavus on seotud põhihaiguse raskusega. Muudest analüüsidest on seerumi ferritiini tase normis või tõusnud, seerumiraua tase madal, sTfR normis.

Põhihaiguse eduka raviga korrigeerub kroonilise haiguse aneemia iseeneslikult;

rauaravile see ei reageeri. Mõnedel juhtu-del võib aneemiat parandada ravi rekom-binantse EPO-ga.

Rauavaegusaneemia raviEelistatud ravi on suukaudsete rauasoo-

ladega 150–200 mg päevas. Suukaudse rauaraviga normeerub hemoglobiin ha-rilikult 1–2 kuu jooksul, edasi peaks ravi jätkama veel umbes 4–6 kuu vältel, et täita ka rauadepoo. Rauda võib võtta ühel või kahel korral päevas. Kaks korda päevas võttes on ööpäevas saadav raua kogus pi-sut suurem, kuid ravisoostumus võib hal-veneda. Tervetel vabatahtlikel on leitud, et ka üle päeva annustamine võib tagada hea raua imendumise ja harvemad kõrvaltoi-med, aga kuna rauavaegusaneemia korral vastavasisulisi uuringuid pole tehtud, võib üle päeva võtmist soovitada vaid suukaud-se ravi halva talutavuse korral.

Süstitavate rauapreparaatide kasutamise näidustused on kitsad: peamiselt suukaud-sete preparaatide talumatus või ravivastu-se puudumine; samuti mittedialüüsitav neerupuudulikkusest tingitud rauavae-gusaneemia. Süstitavad rauapreparaadid on näidustatud harvaesineva rauarefrak-taarse rauavaegusaneemia raviks (IRIDA

– iron-refractory iron deficiency anaemia). IRIDA on autosoomretsessiivne genee-tiline sündroom, mille korral suukaudne rauaravi on ebaefektiivne ja veenikaudne rauaravi annab vaid osalise ravivastuse. Pa-renteraalse rauaravi korral tuleb arvestada anafülaksia võimalusega.

Vereülekanded peaksid jääma šoki või hüpoksia raviks. Vereülekannetest usulistel põhjustel keeldunud patsientide hulgas on esinenud surmajuhtumeid aneemiast tin-gitud hüpoksia tõttu.

Makrotsütaarsed aneemiadMakrotsütaarsed aneemiad jagatakse

luuüdi erütrotsüütide morfoloogia alusel megaloblastilisteks ja mittemegaloblas-tilisteks. Megaloblastilised aneemiad on tingitud defektidest DNA sünteesis – klii-nilises praktikas on tavaliselt tegemist vitamiini B12 või foolhappe puudusest tingitud haigusega. Harvem tulevad kõne alla teised kaasasündinud või omandatud põhjused (nt mõned ravimid, sealhulgas metformiin).

Vitamiini B12 allikad toidus on maks, liha, kala, piimatooted. B12-vitamiini ei leidu puu- ja köögiviljades ega teravilja-des (erandiks on mõned vitamiin B12-ga rikastatud hommikusöögihelbed). Mao parietaalrakud sünteesivad sisemist fakto-rit (IF), mis seob vitamiini B12 ja kompleks imendub peensoole distaalosas.

Rasket vitamiini B12 defitsiiti võib põh-justada pernitsioosne aneemia – autoim-muunne põletik maolimaskestas, mille tagajärjel muutub limaskest atroofiliseks, kaasub aklorhüüdria ja IF-i produktsioon pidurdub või lakkab täielikult. Naised hai-gestuvad sagedamini kui mehed (1,6 : 1), haigestumise tipp jääb 60 aasta vanusesse.

90%-l pernitsioosse aneemiaga patsien-tidest esinevad parietaalrakkudevastased antikehad (anti-PCA) seerumis, mis on suunatud H+/K+-ATPaasi vastu. 50%-l esinevad antikehad IF-i vastu. Võib esineda ka kaasasündinud IF-i puudust või ebanor-maalsust. Sellisel juhul avaldub vitamiini B12 puudus juba kuue kuu kuni kahe aasta vanuses, kui raseduse ajal ema käest saadud B12-vitamiini tagavarad on otsa lõppenud.

Lisaks pernitsioossele aneemiale või-vad vitamiini B12 defitsiiti põhjustada veganlus ilma B12 lisamanustamiseta,

„ Savi või tärklise söömine pärsib raua imendumist – need on eeskätt Aafrikast ja Aasiast pärit naiste harjumused, mis internetiajastul on leidnud tee ka mõnede moodsate ökodaamide menüüsse. Mõnel pool tutvustataksegi neid kui rasedusaegse iivelduse leevendamise vahendeid.

70 | Perearst | juuni 2018

TeadusTöö ja kooliTus

gastrektoomia või peensoolehaigused. Naerugaas (NO) inaktiveerib organismis vitamiini B12 kiiresti, seetõttu on anee-mia tekkimisest ohustatud sünnitusabis ja stomatoloogias töötavad spetsialistid. Alimentaarse defitsiidi kujunemine võtab aega 2–7 aastat, sõltuvalt organismi B12-vi-tamiini tagavarade tühjenemisest.

Foolhappe allikad on maks, pärm, ro-helised taimed. Toidu kuumtöötlemisel foolhape laguneb kergesti. Folaadi defit-siidi põhjustusteks võivad olla: • halb saadavus dieediga• malabsorbtsioon• suurenenud vajadus (rasedus, paha-

loomuline kasvaja)• alkohol• antimetaboliidid (nt metotreksaat,

sulfasalasiin)Megaloblastilise aneemia kliinilised tunnused: • kerge ikterus (sidrunkollane jume),

mida põhjustab hemoglobiini liigne lammutamine ebaefektiivse erütro-poeesi suurenemise tõttu

• glossiit (veiseliha meenutav punane hell keel)

• kerged malabsorbtsiooni sümptomid, kaalu langus, steatorröa

• angulaarne keiliit (suunurkade põletik ja lõhed)

• neuropaatia (ainult vitamiini B12 de-fitsiidi korral), propriotseptsiooni hal-venemine võib väljenduda ka näiteks pimedas ruumis koperdamisena või suutmatusena hämaras ruumis pükse jalga panna

• viljatus on sage nii meestel kui naistel vitamiini B12 või folaadi raske defitsiidi korral

• purpura trombotsütopeenia tagajärjel• juuste enneaegne hallinemine• osteoblastide vähenenud aktiivsus• harva võib tekkida taaspöörduv mela-

niinist tingitud nahapigmentatsioon• südame-veresoonkonnahaigused• lootel neuraaltoru arengudefektid

(anentsefaalia, spina bifida, entsefa-lotseele). Rasestumiseelne ja rasedus-aegne foolhappe lisamanustamine aitab neuraaltoru defektide esinemis-sagedust vähendada 75%.

Laboratoorsed muutused makrotsütaarse aneemia korral:

• makrotsütaarne aneemia• vähene retikulotsütoos• leukotsüütide ja trombotsüütide tase-

med võivad olla mõõdukalt langenud• neutrofiilide hüpersegmenteerunud

tuumad• LDH taseme tõus• konjugeerimata bilirubiini taseme

tõusPernitsioosse aneemia korral võib

kaaluda endoskoopilist uuringut, et hin-nata maolimaskesta atroofiat ja välistada maovähk.

Vitamiini B12 defitsiidi korrigeerimine sõltub haiguse etioloogiast. Alimentaarse vitamiinipuuduse korral võib kasutada suukaudset asendusravi 300–1000 μg päe-vas. Imendumishäire korral on eelistatud süsteravi. Kasutatakse erinevaid skeeme, näiteks 1000 μg kuus korda 2–3 nädala jooksul, säilitusannusena 100–1000 μg iga 1–3 kuu järel. Süstitavate preparaatide suhtes võib esineda ülitundlikkust, sellisel juhul on ka imendumishäire korral näi-dustatud püsiv suukaudne ravi.

Korrektse vitamiinravi korral tunneb juba 24–48 tunni möödudes patsient end paremini ja söögiisu paraneb. Perifeerne neuropaatia võib paraneda, aga seljaaju-kahjustus on pöördumatu. Mida lühemat aega on neuroloogiline kahjustus kestnud, seda suurem on paranemise tõenäosus.

Vitamiini B12 profülaktika on näidus-tatud patsientidele, kellel on teostatud

totaalne gastrektoomia või peensoole re-sektsioon, samuti veganitele. Foolhappe profülaktika on näidustatud kroonilist dialüüsravi saavatele patsientidele, raske-te hemolüütiliste aneemiate ja kroonilise müelofibroosiga patsientidele, enneaegse-tele vastsündinutele ja rasedatele naistele.

Lastel esineb makrotsütaarseid anee-

miaid harva. Põhjustena tulevad kõne alla lühikese soole sündroom, tsöliaakia vm malabsorbtsiooniga kulgevad haigused, harvemini laiuss, kitsepiima joomine ja mõned ravimid. Makrotsütaarne anee-mia võib kaasuda Downi sündroomile või hüpotüreoosile.

Makrotsütaarseid aneemiaid ilma me-galoblastiliste muutusteta luuüdis võivad põhjustada ka mitmed tegurid, mille kor-ral suurte erütrotsüütide tekkimise täpne mehhanism on teadmata: • alkohol• maksahaigused• tsütotoksilised ravimid• suitsetamine• rasedus• müksödeem• vastsündinuiga• müelodüsplaasia• aplastiline aneemia• müeloom

KokkuvõteRaua- ja vitamiini B12 defitsiidist tekki-

nud aneemiad on võrdlemisi sagedased, foolhappe puudusest tekkinud aneemiat kohtab harvemini. Nii raua kui vitamii-ni B12 asendusravi võib alustada kohe haiguse leidmisel, aga mõlemal juhul on vajalikud täpsustavad uuringud aneemia tekkepõhjuste selgitamiseks. Rauapuudu-se korral on vaja mõelda malabsorbtsioo-nile ja varjatud veritsustele, vitamiini B12

defitsiitse aneemia korral anti-PCA või IF-vastaste antikehade olemasolule ning kroonilisele atroofilisele gastriidile. Vi-tamiini B12 defitsiidile peaks mõtlema ka nendel patsientidel, kes on aastaid võt-nud metformiini, B12 defitsiit võib nendel patsientidel mimikeerida ka diabeetilist polüneuropaatiat.

„ Süstitavate rauapreparaatide kasutamise näidustused on kitsad: peamiselt suukaudsete preparaatide talumatus või ravivastuse puudumine; samuti mittedialüüsitav neerupuudulikkusest tingitud rauavaegusaneemia.