Upload
others
View
36
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
pogled nazaj• Zacetek: druga polovica 20 stoletja• Preživetje bolnikov z rakom nizko!
• Bolezenski proces slabo razumljen in sprejet s strahom
• Veljalo prepricanje, da se raka lahko nalezemo• Delo z bolniki brezupno in depresivno
• Odkritje anestezije 1846 in antisepse 1867 povzrocilo razvoj kirurškega zdravljenja
• radikalni in mutilantni operativni posegi• rak je bil še vedno zavit v skrivnost, tudi
strokovnjaki so bili do bolezni negativno naravnani
bolnišnice za zdravljenje raka• 1740 v Reimsu v Franciji: prva bolnica za
rakavo nalezljive bolezni• 1845 ustanovljen Royal Marsden Hospital v
Londonu• 1884 The New York Cancer Hospital v
ZDA, danes Memorial Hospital forTreatment of Cancer
• 1890 prvi hospic St.Roses Free Home forIncurable Cancer v New Yorku
• 1938 v Sloveniji: Banovinski inštitut
problemi onkološke zdravstvene nege v preteklosti
• fizicna oslabelost bolnikov• smrad in krvavitve
razpadajocih tumorjev• neuspešno lajšanje
bolecine• neustrezni negovalni
pripomocki• strah• nepoznavanje bolezni
razvoj metod zdravljenja raka
• 1940 je le 25% bolnikov z rakom preživelo• odkritje radioterapije 1932, radij: hude
postradiacijske spremembe in nekroze• 1950 telekobalt, linearni pospeševalnik
• odkritje nitrogen mustarda med drugo svetovno vojno
• MS aplicirale citostatike nezašcitene• Bolniki niso bili informirani o stranskih ucinkih
• ? kompetence MS pri informiranju• ? custvena podpora, edukacija bolnikov in svojcev
razvoj onkološke zdravstvene nege
• 1970 ZN v ZDA kot stroka dosegla svojo avtonomnost, prva izobraževanja iz onkologije
in onkološke ZN za MS• 1975 v ZDA ustanovljeno združenje ONS• 1985 v ZDA prejelo 1384 MS certifikat iz
onkološke ZN• danes v ZDA: možen poglobljen študij
onkološke ZN, akademska izobrazba• v RS premalo izobraževanja iz onkološke ZN na
dodiplomski ravni
združenja MS v onkološki zdravstveni negi
• 1973 v Chicagu 1. konerencaonkoloških MS
• 1985 ustanovljeno združenje EONS
• 1987 v RS ustanovljena sekcija MS v onkologiji
DEFINICIJA ONKOLOŠKE ZN( EONS, American Cancer Society )
ONKOLOŠKA ZN
zdravljenje
zgodnja detekcija rehabilitacija
cas umiranjapreventiva
custvena podporabolniku in družini
raziskovalno delona podrocju ZN
sodelovanje pri raziskovalnem delu vzdravstvenem timu
FILOZOFIJA ZDRAVSTVENE NEGE ONKOLOŠKEGA BOLNIKA
(EONS, 1989)
• holisticen pristop• pravice onkoloških bolnikov• timsko delo• informiranje bolnikov in njegovih svojcev• spodbujanje raziskovalnega dela v
zdravstveni negi• strokovna, eticna in kazenskopravna
odgovornost
Poslanstvo Onkološkega inštituta
• Sekundarna, terciarna dejavnost• Pedagoška, raziskovalna
dejavnost• Programi celostne obravnave
bolnikov z rakavimi obolenji– Preventiva– Zgodnje odkrivanje– Diagnostika– Zdravljenje in ZN– Rehabilitacija– Raziskovanje– Izobraževanje
delitev onkološke zdravstvene nege
• kirurška onkološka zdravstvena nega
• zdravstvena nega obsevanega bolnika
• zdravstvena nega sistemsko zdravljenega
bolnika• zdravstvena nega
paliativno zdravljenega bolnika
Nove usmeritve onkološke zdravstvene nege
• orientacija na bolnika, ne na terapijo
• timsko delo• integracija strokovnih
podrocij ZN• sodelovanje z bolniki• stroka ZN: evidence base• multiprofesionalnost• ucna baza za RS in izven• razvoj strokovnjakov ZN
– podiplomski študiji ZN
Paliativna ZN/oskrba
• Bolnik + družina• Fizicne, psihosocialne,
spiritualne potrebe• Holisticen pristop• Timsko delo
strokovnjakov• Razširjanje znanja v
RS• MS z magisterijem na
podrocju paliativne ZN
Posvetovalnica za onkološko ZN• razširitev dejavnosti v
svetovalne dejavnosti v ZN– razvoj podporne ZN:
• stomirani bolniki• svetovanje o prehrani• svetovanje ob
kemoterapiji• radioterapiji• kirurgiji• bolecini• paliativni oskrbi• socialna
problematika
Priprava na odpust, priprava na zakljucek zdravljenja, rehabilitacijski postopki, priprava na paliativno oskrbo v
primeru neuspešnega zdravljenja.
OSEBNI ZDRAVNIK, PATRONAŽNA MEDICINSKA SESTRA, SOCIALNI DELAVEC, PSIHOLOG (Skela Savic, 2003)
Informiranje in edukacija za preprecevanje in obvladovanje stranskih ucinkov zdravljenja.
SVOJCI - MEDICINSKA SESTRA, DRUGI ZDRAVSTVENI DELAVCI,
Seznanitev z boleznijo, sprejemanje predlaganega
nacina zdravljenja.
BOLNIK - ZDRAVNIK
Kljucna izhodišcaPravica do informiranja:
Deklaracija o pravicah bolnikov v Evropi (SZO;1994)• Pravni regulativi• Širjenje eticnih in deontoloških
kodeksov• Razvoj in podpora organizacij• Širitev znanja zdravstvenih
delavcev
• Pravica do individualne obravnave
• Pravica do vplivanja in soodlocanja
Raziskave v svetu: 1. pomanjkanje informacij
Thomas (v Johnson in Mayor, 2002) meni, da 86% bolnikov z rakom ne dobi informacij, ki jih zahtevajo in jih nato išcejo izven bolnišnice. Pri tem najpogosteje posegajo po internetu, kjer išcejo informacije o svojem zdravstvenem stanju, zdravljenju, zdravstveni negi in oskrbi.
2. premalo znanj
• Samo 56% zdravnikov-onkologov v Veliki Britaniji meni, da so ustrezno izobraženi in usposobljeni iz komunikacijskih vešcin. Zdravniki, ki nimajo teh znanj bolj pogosto obravnavajo bolnike kot objekt (Walker, 1996).
3. prekrivanje informacij4. informiranje vpliva na kvaliteto življenja
• Raziskava med zdravniki v Veliki Britaniji, ki zdravijo bolnike z gastroenterološkimi raki je pokazala, da vsak tretji zdravnik ne pove bolniku, da ima raka, ce bolnik tega ne vpraša (Meredith, 1996).
• Fallowfield (2001) je v svoji študiji žensk z rakom dojke ugotovil, da se je izboljšala kvaliteta življenja bolnic v smislu zmanjšanja anksioznostiin depresije pri ženskah, ki so bile informirane o svoji bolezni.
5. za bolnike komunikacija pomembna6. slaba komunikacija vpliva na pritožbe bolnikov
Raziskave mnenj bolnikov so pokazale, da ucinkovito komunikacijo z zdravnikom bolniki postavljajo na prvo mesto in na drugo zdravnikovo sposobnost razumevanja bolnika in njegovih težav (Walker, 1996).
Nacin komuniciranja zdravstvenega tima z bolnikom je tudi najbolj pogosti vzrok za pritožbe bolnikov in pravne spore (Ley v Walker, 1996).
7. komuniciranje je koristno za bolnika
• Bolniki želijo zvedeti na preprost nacin, ce imajo raka.
• Varovanje bolnika pred resnico lahko neproduktivno, saj lahko pomanjkanje informacij povecuje možnost nastanka negotovosti, strahu, bojazni, stiske in nezadovoljstva.
• Stopnja psihološkega stresa pri bolniku z rakom je nižja, ce bolniki dobijo ustrezne informacije o svojem stanju (Meredith, 1996).
8. manj izgorelosti pri osebju
• Ustrezna komunikacija pa ni samo pomembna z vidika bolnika, ampak ima le ta pomemben vpliv na zadovoljstvo pri delu in nastajanje »burn-out« sindroma. Neucinkovita komunikacija poveca možnost nastanka psihicnih problemov pri clanih zdravstvenega tima (Walker, 1996).
Kje je Slovenija?
• Kersnik (1998) navaja, da so bolniki najpogosteje nezadovoljni, ce jih zdravnik ni poslušal, jim je namenil premalo casa, jim ni pustil do besede, itd.
• Bitenc (2002) pravi, da je najvec pritožb (takih je 70%) na zdravniško zbornico rezultat slabe komunikacije med zdravnikom in bolnikom ali zdravnikom in njihovimi svojci.
ZN starostnika
Starostna struktura prebivalstva v razvitem svetuStarostna struktura prebivalstva v razvitem svetu
10,6Bolezni žlez10,8Zlomi12,8Sladkorna bolezen14,5KOPB14,9Bolezni žolcnika15,4Poprejšnji rak18,0Bolezni secil19,0Ocesne bolezni22,6Anemija31,0Bolezni prebavil34,9Artritis39,1Srcne bolezni42,9Hipertenzija
%Pridružena bolezen
ucni programi onkološke zdravstvene nege v prihodnosti
• onkologija in onkološka zdravstvena nega
• geriatricna zdravstvena nega
• genetika• poznavanje rizicnih
dejavnikov in preventiva• paliativna zdravstvena
nega
ekonomski vidik zdravstvene nege in zdravljenja
• dnevna bolnišnica• ambulantna
zdravstvena nega• negovalna bolnišnica• zdravljenje na domu• samooskrba bolnika• hospice
potrebne akcije:incidenca, preživetje, pomanjkanje RN, nezadovoljstvo bolnikov, 2,5 mio RN v EU
• razvoj stroke• zavzemanje za
bolnikove pravice• pokažimo na slabo
prakso v ZN• razvijajmo
informacijsko tehnologijo
• razvijajmo management
Raki po spolu - moški
21895Ostalo
2104Ledvica
3111Grlo
3117Trebušna slinavka
3119Maligni melanom
3144Mehur
5222Usta in žrelo
6266Danka
7283Želodec
7319Debelo crevo
9394Prostata
12525Koža
19829Pljuca
OdstotekŠteviloLokacija: MOŠKI
Raki po spolu - ženske
211178Ostalo
3113Maligni melanom
3116Trebušna slinavka
4184Želodec
5198Jajcniki
5200Vrat maternice
5222Danka
6240Pljuca
6263Telo maternice
6268Debelo crevo
14580Koža
22932Dojka
OdstotekŠteviloLokacija: ŽENSKE
Število novih bolnikov, število umrlih in prevalenca za osem izbranih rakov leta 2000 v Sloveniji.
1053285moda
329962200mat. vrat
224798121177225danka
1605165240184283želodec
2377154172268319deb. crevo
10004133580525koža
8095365393212dojka
1625198733240829pljuca
SkupajŽenskeMoškiŽenskeMoški
PrevalencaUmrliNovi bolnikiLokacija
REGISTER RAKA ZA SLOVENIJO• spremljanje incidence raka, ki v svetu razlica• ocenjevanja družbenega bremena rakavih bolezni v državi in primerjava s
svetom• programiranje onkološkega varstva na podrocju• primarne preventive• detekcije• diagnostike• zdravljenja• rehabilitacije• nacrtovanje zmogljivosti zdr. varstva• nacrtovanje sredstev zdr. varstva• klinicne in epidemiološke raziskave• redna letna porocila, ki izhajajo z dveletno zamudo• PRIJAVNICA RAKAVE BOLEZNI• INCIDENCA RAKA je število vseh v enem letu na novo ugotovljenih primerov
raka v tocno doloceni populaciji
BIOLOGIJA RAKAVE CELICE IN ZNACILNOSTI RASTI TUMORJEVRAKAVA CELICA lahko nastane iz razlicnih celic v organizmuPoznamo vec kot 200 vrst razlicnih tumorjev
Raste nekontrolirano
Se lokalno vrašca v normalna tkiva
Tvori zasevke ali metastaze v oddaljenih organih
Delitev tumorjev
BENIGNI TUMORJI• Pocasna rast • Visoka stopnja celicne
diferenciacije• Celice podobne
normalnemu tkivu• Kapsula tumorja je iz
vezivnega tkiva• Ne metastazirajo
MALIGNI TUMORJI• Hitra rast• Slabo in dobro
diferencirane celice • Brez cvrste tumorske
kapsule• Povecana kolicina DNK
molekul – poliplodija• Intenzivna rast v plasteh• Odlušcanje celic in rast v
drugih organih -metastaziranje
PATOHISTOLOŠKA DIFERENCIACIJA RAKAVIH CELIC:
• tumorji vezivnega tkiva – sarkomi• tumorji iz krvnih celic – limfomi• epitelni tumorji – karcinomi
Kdo bo zbolel za rakom???medsebojni ucinki dejavnikov okolja
nacin življenjadedna nagnjenost
nakljucjesprememba celice klinicni pojav bolezni
0 latencna doba 10 – 15 let
• Epidemiološke raziskave:• dejavniki življenjskega in delovnega okolja v 70 –
90%– kajenje– nepravilna prehrana– prevec alkohola– onesnaženost delovnega ali bivalnega okolja– nacin spolnega življenja– razne vrste sevanj– virusi paraziti
• dedna nagnjenost (polipoza crevesja, družinski rak dojke, manjša sposobnost obnavljanja DNK, okvare imunskega nadzora)
Pomembnejši dejavniki tveganja
• KAJENJE• 83 – 92% pljucnih rakov pri moških in 57 – 80% pri
ženskah je posledica kajenja• 80 – 90% rakov v požiralniku, grlu in ustni votlini je
vzrocno povezanih z ucinki tobaka ali v kombinaciji z alkoholom
• secni mehur, ledvica, trebušna slinavka• domnevne povezave: želodcni rak, levkemije, rak
matericnega vratu, debelo crevo, danka• AKTIVNO KAJENJE ŽE LETA 1964 RAZGLAŠENO
ZA DOKAZANI PLJUCNI KARCINOGEN
• CEZMERNO PITJE ALKOHOLA• povecana nevarnost raka v zgornjih dihalih in
prebavilih• alkohol in kajenje poveca relativno tveganje od 10
do 100 x v primerjavi z nekadilci in nepivci• primarni jetrni rak• rak dojke že pri zmernem pitju• DOVOLJENO PITJE JE 2 – 3 ENOTE ZA
MOŠKE IN 1 – 2 ENOTI ZA ŽENSKE
PREHRANA• zašcitniška vloga sadje in zelenjave (rak prebavil, dihal)• zašcitniška vloga zelenjave pri hormonsko odzivnih rakih
(dojka, maternica, prostata)• zašcitno vlogo ima surova, sveža rumena in zelena
zelenjava in sadje: korenje, brokoli, cvetaca, zelje, listnata solata, cesen, cebula, pradižnik ter sadje iz skupine agrumi
• pomembno uživanje v naravnem razmerju, NE tablete• PRIPOROCILA: veliko svežega sadja in zelenjave,
balastne snovi, malo mašcob, veliko vode, crn kruh, veliko gibanja, vzdrževanje idelane telesne teže– 400 g sadja in zelenjave na dan
- 25 g mašcobe na dan– posneto mleko in izdelki– 80 g mesa na dan– 3-4x na teden telesna vadba
• REPRODUKTIVNI DEJAVNIKI IN NACIN SPOLNEGA ŽIVLJENJA
• povezujemo jih z rakom na spolnih organih• vec RAKA DOJKE: zgodnja menarha – pozna
menopavza, nikoli rodile, prvc rodile po 30. letu• vec RAKA MATERICNEGA VRATU: okužba s
papiloma virusi, zgodnje spolno življenje, vec spolnih parterjev
• vec RAKA MATERICNEGA TELESA IN JAJCNIKOV: prvi porod po 30. letu
POKLICNI RAKI• predstavljajo 4% vseh rakov• rakotvorni: azbest, aromatski amini, benzen, berilij,
kromove in niklove spojine, ionizirajoce in ultravijolicno sevanje (http://www.iarc.fr.)
• pravilnik o varovanju delavcev pred tveganji zaradi izpostavljenosti rakotvornim snovem (UL RS 38/2000)
ONESNAŽENOST OKOLJA• 1% pljucnega raka se lahko pripisuje onesnaženim gostim
naseljem (ZDA)• ? onesnaženost vode, ni raziskav• radon v bivalnih prostorih vpliva na zbolevnost za
pljucnim rakom. Kajenje povecuje nevarnost radona. Ukrepi: ustrezna gradnaj, zracenje.
ZDRAVILA• ciklofosfamid• nadomestno zdravljenje menopavznih težav• oralni hormonski kontracepvtiki neznatno
ogrožajo v fazi jemanja z rakom dojke, istocasno zmanjšujejo nevarnost zbolevanja za rakom na jajcnikih in endometriju
IONIZIRAJOCE SEVANJE• lahko povzroci vse vrste raka razen kronicne
limfaticne levkemije in Hodgkinove bolezni• vpliv nizkih sevanja v vsakdanjem življenju ni
znan• nepotrebna rentgenska diagnostika
ULTRAVIJOLICNO SEVANJE• vpliva na nastanek kožnega raka in raka na ustnici ter pogostejšim
zbolevanjem za malignim melanomom• preventiva: izogibanje soncenju med 11 in 15 uro, kreme za soncenje,
pozor solarij!!!ELEKTROMAGNETNA POLJA NIZKIH FREKVENC• v okolici tokovodnkov, transformatorjev in elektricnih naprav• še ni podatkov o vecji ogroženosti z rakom• priporocilo: izogibanje v cim vecji možni meriBIOLOŠKI DEJAVNIKI• virus Hepatitisa B povezan z nastankom jetrnega raka, cepljenje!!• papiloma virus – rak na matericnem vratu• Epstein-Barr virus – Burkittov limfom, Hodgkinova bolezen, B-limfomi,
nazofaringealni karcinom• Humani T-limfotropni virus – nekatere oblike levkemije• AIDS – Kaposijev sarkom, ne- Hodgkinova bolezen• parazit shistosomiaza – rak secnega mehurja• jetrna metljavost – rak žolcevodov
OSNOVNA NACELA KLINICNE ONKOLOGIJE
DIAGNOZA• Mora biti potrjena histološko ali citološko.DOLOCITEV STADIJA BOLEZNI• Je podatek o razširjenosti rakave bolezni.
– karcinome najpogosteje razvršcamopo TNM klasifikaciji– sarkome, možganske tumorje, melanome in sistemske bolezni
razvršcamo po drugih klasifikacijah– ginekološke tumorje po klasifikaciji FIGO
• Klasifikacija TNM:– T pomeni tumor– N pomeni regionalne bezgavke– M pomeni metastaza
OCENA BOLNIKOVEGA SPLOŠNEGA STANJA
Zdravljenje
1. RADIKALNO –kurativno zdravljenje:– popolna odstranitev
maligne bolezni– bolnika želimo ozdraviti
kirurgijaradioterapija
sistemska terapija
2. PALIATIVNO – zmanjšanje bolezenskih
znakov in simptomov, ki jih povzroca tumor, usmerjeno v tumor
– bolnika ne moremo ozdraviti
kirurgijaradioterapija
sistemska terapija
3. SIMPTOMATSKO– vplivanje na simptome, ki
jih povzroca rak. S posegi ne vplivamo na tumor. Primer: bolecina.
– bolnika ne moremo ozdraviti
kirurgijaradioterapija
sistemska terapija
4. ADJUVANTNO– po lokalnem zdravljenju
zdravimo skrito metastaticno razširjenost, ki je s preiskavami nismo dokazali
kirurgijaradioterapija
sistemska terapija
Onkološka kirurgija• Kirurgija je temeljni in glede na zgodovinski razvoj prvi
nacin zdravljenja raka. Je najucinkovitejši nacin kurativnega ali paliativnega zdravljenja tumorjev cvrstih tkiv.
• 1. Koncept radikalne kirurgije: odstranitev tumorja skupaj s celotnim prizadetim organom in popolna odstranitev podrocnih bezgavka. – invalidnost– iznakaženost– slabša kakovost življenja
• Modificirani radikalni posegi• 2. Koncept ohranitvene kirurgije + radioterapija +
sistemska terapija• 3. Koncept biopsije varovalne bezgavke
SISTEMSKO ZDRAVLJENJE RAKA• Je svoj pravi razcvet doživelo po drugi svetovni vojni z
odkritjem Nitrogen mustarda. Prej neozdravljiva obolenja kot so levkemije, limfomi, otroški tumorji in raki klicnega epitela so postali ozdravljivi pri številnih obolelih tudi v fazi napredovale bolezni.
• Sistemsko zdravljenje raka obsega:– zdravljenje s citostatiki– hormonsko zdravljenje– imunsko zdravljenje– biološko zdravljenje
• Glede na razširjenost bolezni in glede na zaporedje sistemskega ter lokalnega zdravljenja locimo:– predoperativno (neoadjuvantno)– dopolnilno (adjuvantno)– zdravljenje napredujoce bolezni
• CITOSTATIKI– citostatsko zdravljenje je najpogosteje uporabljeno (90%) in najucinkovitejši
nacin sistemskega zdravljenja– so zdravila, ki delujejo na hitro se delece rakave celice v razlicnih fazah
celicnega ciklusa– danes poznamo preko 50 razlicnih citostatikov– pri svojem delovanju niso selektivni in unicujejo tudi zdrave hitro se delece
celice (maticne krvotvorne celice, epitelijske celice sluznic)– zdravljenje spremljajo številni stranski ucinki– stranske pojav pri bolniku ocenjujemo po stopnjah od 0 do 4– novejši citostatiki so manj toksicni– zdravljenje poteka v ciklusih, neprekinjeno samo v nizkih dozah– odmerek prilagodimo glede: na shemo zdravljenja, socasna druga zdravljenja
(obsevanje), bolnikovo splšno kondicijo in delovanje vitalnih organov, kot so jetra in ledvica
– vecinoma jih apliciramo parenteralno, redko tudi intraarterijsko, intracavitarno, intraplevralno, intrasubarahnoidalno
– kljucnega pomena je podporno zdravljenje, edukacija bolnika in kakovostna zdravstvena nega
– kakovost življenja bolnikov se je povecala zaradi• ucinkovitejša zdravila proti slabosti• uvedba rastnih dejavnikov• vecja selektivnost citostatikov
• HORMONSKO ZDRAVLJENJE– je najstarejše sistemsko zdravljenje raka– zniža vsebnost spolnih hormonov v krvi oziroma blokira
receptorje, preko katerih sponi hormoni delujejo– pride v poštev pri hormonsko odzivnih tumorjih– najvec se ga uporablja pri zdravljenju raka dojke in raka prostate– stranski ucinki pri ženskah: navali vrocine in potenja, osteoporoza– stranski ucinki pri moških: impotenca
• IMUNSKO ZDRAVLJENJE– je najnovejši in najmanj uporabljen nacin sistemskega zdravljenja– je še v fazi raziskav– obetavni nacini so vakcine, ki bodo spodbujale obrambo telesa
proti tumorskim celicam ter zdravljenje monoklonalnimiprotitelesi, ki prepoznajo telesu tuje tumorske celice ter zaustavijo njihovo rast
ZDRAVLJENJE RAKA Z RADIOTERAPIJO
• RADIOTERAPIJA so razlicni nacini zdravljenja pri katerih uporabljamo ionizirajoce sevanje.
• Osnovni odkritji, ki sta omogocili uporabo ionizirajocega sevanja v medicini sta odkritji:– rentgenskih žarkov (X žarki) leta 1896– odkritje naravnega sevanja (žarki alfa, beta in gama) leta 1897
velik napredek v diagnostiki in zdravljenju• Ionizirajoce sevanje uporabljamo za:
– lokalno zdravljenje– izjemoma za sistemsko zdravljenje celega organizma
• ZAŠCITA BOLNIKA IN OSEBJA!!!
– TELERADIOTERAPIJA (TRT): nacin zdravljenja, kjer je izvor sevanja od bolnika oddaljen
– BRAHIRADIOTERAPIJA (BRT) z zaprtimi viri sevanja: nacin zdravljenja, pri katerem je izvor sevanja vstavljen v neposredno bližino tumorja ali v sam tumor
– Terapija z RADIONUKLIDI oz. odprti viri sevanja pomeni uporabo radioizotopov, ki jih same ali vezane na nosilec vbrizgavamo v bolnikov organizem
• TELERADIOTERAPIJA– sevalni žarek poškoduje DNK– sevanje poteka frakcionirano– poškodovane so tudi zdrave celice, ki se ob ustrezni zdravstveni negi
popolnoma popravljive– uporabljamo obsevalne aparature, izvor sevanja je zunaj bolnika– prostori grajeni tako, da je preprecen vdor žarcenja v okolico– aparature: rentgenske, telekobalt, linerani akcelerator– uporabna pri radikalnem, pooperativne ali adjuvantnem zdravljenju in
paliativnem zdravljenju• Toksicnost teleradioterapije:
– na hitro delece celice kože in sluznice po 14 dnevih frakcioniranegaobsevanja se pojavita radiodermatitis in radiomukuzitis
– spremembe na koži in sluznici se pozdravijo 2-3 tedne po koncanem obsevanju
– pozne posledice: fibroza, spremembe na ožilju, edem in nekroza obsevanega predela, hiperpigmentacija in atrofija kože
• BRAHIRADIOTERAPIJA– uporabljajo se izotopi v obliki zrn ali žic, iridij-192 in cezij-
173, ki se preko vodil vstavijo v tumor– dosegamo višje lokalne doze kot pri TRT– uporabljamo za ginekološke tumorje, požiralnik, sapnice, ustna
votlina– bolniki so sprejeti na oddelek zaprtega tipa
• RADIONUKLIDI– uporabljamo radiofarmake in radionuklide, ki jih v tekoci obliki
vbizgamo v telesne votline ali v kri bolnika– uporabljajo se kratko živeci izotopi, najvec radiojod-131 za
tumorje šcitnice, fosfor-32 in stroncij-90 za paliativnozdravljenje kostnih metastaz
– bolnik je nevaren za okolico, ko je intenzivnost žarcenja velika, biva na zaprtem oddelku
BOLECINA PRI BOLNIKU Z RAKOM
• WHO: 50% bolnikov, ki se zdravi zaradi raka ima bolecino. • 70% bolnikov z napredovalo rakavo boleznijo ima bolecino.• Ucinkovito zdravljenje bolecine mora biti na prvem mestu.• Bolecina zaradi raka je pogosto nezadostno zdravljena, ceprav je
vecina karcinomske bolecine dobro obvladljiva. • Vloga medicinske sestre pri zdravljenju bolecine je zelo
pomembna in nujna.
• TIMSKI PRISTOP: zdravniki, medicinske sestre, socialni delavci, • psihologi…• DEJAVNIKI: bolezen, socialni, verski dejavniki, psihofizicni
simptomi pri bolniku.
FIZIOLOGIJA BOLECINE PRI RAKU• 70-80% zaradi razrašcanja tumorja• 20% zaradi zdravljenja bolezni• VRSTE BOLECINE
– SOMATSKA je dobro lokalizirana in je stalna (kostne metastaze)
– VISCELARNA je slabo lokalizirana, je lahko prenesena
– NEVROPATSKA je pekoca, izžareva v okolico in je posledica okvare živcev
Akutna, kronicna bolecina
• ZNAKI AKUTNE BOLECINE:
• grimase na bolnikovem obrazu
• pospešen srcni utrip• zvišan krvni tlak• potenje
• ZNAKI KRONICNE BOLECINE:
• Depresija• Strah• motnje v spanju• motnje v hranjenju• spremenjen odnos do
bližnjih
KAKOVOST ŽIVLJENJA BOLNIKOV Z RAKOM BOLECINA
• Nacrt zdravstvene nege:• preventiva razvoja bolecine
– ucenje bolnika o pomenu jemanje analgetikov v predpisanih casovnih presledkih
– merjenje bolecine– pogovor z bolnikom / svojci o pomenu preprecevanja in razvoja bolecine,
upoštevanje mitov in napacnega zaznavanja– skrb za redno praznjenje crevesja
• zagotavljanje varnosti– opazovanje dihanja, stanje sedacije, razpoloženja, koordinacije, – pozor hipotenzija, zaprtost, nausea, urinska retenca, pruritus, kožne reakcije– titracija analgetikov glede na potrebe bolnika
• timski pristop– vkljucevanje bolnika / svojcev v nacrt obvladovanja bolecine– uporaba razlicnih pristopov za ugotavljanje vrste in stopnje bolecine– hitro reagiranje na neustrezno terapijo bolecine– povezave z družinskim zdravnikom in patronažno MS
FATIGUE – UTRUJENOST
• Dejavniki tveganja: – napredovala bolezen, – kemoterapija, biološka terapija, radioterapija, kirurgija– nacin življenja bolnika
• Zdravljenje: zdravljenje osnovne bolezni, zdravljenje anemije (eritropoetin, transfuzija, terapija s kisikom, primerna prehrana.
• Negovalne diagnoze:– ovire v dnevnih aktivnostih– utrujenost– pomanjkanje znanja– obupanost– zmanjšana možnost samooskrbe– socialna izolacija
• Nacrt zdravstvene nege:• preventiva razvoja fatika in edukacija
bolnika/svojcev– seznanitev s stranskimi ucinki zdravljenja in
posledicnim fatikom– ucenje bolnika/svojcev o preprecevanju in
obvladovanju fatika: zdravila, prehrana in dodatki v prehrani, ohranjanje kondicije, pocitek, spanje ipd
• spremljanje bolnikovega soocanja s fatikom– pozor: pojav depresije, stresa– spremljanje stanja telesne kondicije, prehrane, spanja,
pocitka– vpliv fatika na spolnost
WHO, 1990
• Ucinkovita paliativna oskrba zahteva timski pristop razlicnih strokovnjakov. Medicinske sestre igrajo pomembno vlogo na naslednjih podrocjih:– Podajanje informacij– Svetovanje– Ucenje bolnikov in svojcev– Zagotavljanje kontinuirane obravnave med bolnišnico in
domaco oskrbo– Spremljanje in vrednotenje simptomov napredovale bolezni
Definicija WHO in mesto ZN?MS igrajo pomembno vlogo pri integraciji paliativne in
kurativne obravnave bolnika (Coluzzi, Rhiner, 1996).
MEDICINA• Zdravniki so v prvi vrsti
usposobljeni za merjenje in vrednotenje malignega procesa.
• Pogled iz vidika bolezni.
ZDRAVSTVENA NEGA• MS so usposobljene za obravnavo
bolezenskega procesa in bolnikovega doživljanja le tega, na osnovi bolnikovih izkušenj in dojemanja.
• MS zagotavljajo potrebe bolnika iz medicinskega, psihosocialnega in negovalnega vidika.
EONS (1994) podpira definicijo WHO
Priporocila EONS-a:• Paliativna ZN naj bo integralni del šolanja
za dipl.m.s., obsegu najmanj 12 ur;• Vse MS, ki delajo z onkološkimi bolniki
morajo imeti podiplomsko izobraževanje iz paliativne ZN in oskrbe;
• Paliativna ZN naj se ne izvaja samo v specializiranih enotah.
Zakaj paliativna oskrba slabo tece v praksi?Potrebna redefinicija podrocij dela!
Tradicionalni pogled onkologije na bolnika:
• Pokroviteljstvo• Avtoritarnost-samovoljnost• Usmerjenost v delo
posameznika• Usmerjenost v bolnika-
bolezen
Nacela paliativne oskrbe:• Bolnik izbira odlocitve• Sodelovanje vseh vpletenih• Interdisciplinarni pristop• Celovitost obravnave• Orientiranost k bolniku –
družini(Coluzzi, Rhiner, 1996)
Onkologija1/3 1/3 1/3
Zdravstvena nega MacDonald, 1993
Kurativnaterapija
Paliativnaoskrba
Paliativnozdravljenje
ali aktivna paliacija
Cilji ZN so skladni s cilji onkološkega zdravljenja
Kurativnaterapija in ZN
Primarni cilj:• Unicenje bolezenskega
procesa• Podaljšati življenje
Sekundarni cilj:• Obvladovanje neželjenih
simptomov• Jasen opis ciljev zdravljenja in ZN
Paliativno zdravljenje inZN ali aktivna paliacija
Primarni cilj:• Jasen opis ciljev zdravljenja in ZN
• Unicenje bolezenskega procesa
•Obvladovanje neželjenihsimptomov
Sekundarni cilj:• Podaljšati življenje
Paliativna oskrba in zdravstvena nega
Primarni cilj:• Jasen opis ciljev zdravljenja in ZN
• Obvladovanje neželjenihsimptomov
• Psihosocialna, medicinska
in spiritualna podpora
Sekundarni cilj:• Podaljšati življenje
(zelo redko)
povzeto po Coluzzi, 1995
Pristopi v paliativniZN
• Suportivni pristop• Timska obravnava• Bolnik in njegova kvaliteta
življenja• Ucinkovita komunikacija• Izobraženost in
usposobljenost MS• Izvajanje zagovorništva• Izvajanje podpore
zaposlenim
Paliativna ZN = suportivni model ZN
• spoštovanje posameznika, • povezovanje bolnika in družine, • spodbujanje in podpora• delati za simptome in za tim, • najti pomen: življenje - smrt• ohraniti integriteto: custva,
samospoštovanje, psihofizicna pripravljenost. Model je zgrajen na tezi, da medicinska sestra kot poklic, ne more biti locena od medicinske sestre osebnosti, ce želi vzpostaviti terapevtski odnos z bolnikom (Davies, Oberle; 1990).
Suportivni model ZN v onkologijiKakovostna obravnava bolnika z rakom
Kurativno zdravljenjein zdravstvena nega
Paliativno zdravljenjezdravstvena nega in oskrba
Informiranje BEdukacija B
Na dokazih podprta klinicna praksa
Raziskovanje v ZNIzobraževanje MS
Nacrt paliativne ZN za bolnika in družino
KORAK 1• Pridobiti celovito anamnezo
– Pogovor z bolnikom glede pricakovanj, skrbi
– Pogovor s svojci glede pricakovanj, skrbi
– Bolnik izpolni vprašalnik o simptomih in svojih doživljanjih ter pricakovanjih
– Pregled dokumentacije
KORAK 2• Postaviti cilje z bolnikom• Postaviti cilji z družino• Konfrontacija ciljev• Predstavitev bolnika v timu• Postavitev skupnih ciljev za
podporu odnosov med timom, bolnikom in družino
• Izdelati nacrt obravnave
KORAK 3• Predvidevanje
potencialnih problemov in njihovo preprecevanje ter blažitev
KORAK 4• Spremljanje družinske
dinamike in ovir, ki lahko vplivajo na celovito obravnavo bolnika
KORAK 5• Ocena družinskih
razmer za bivanje bolnika v domacem okolju
KORAK 6• Ucenje bolnika in
družine s ciljem:– Podajanje informacij– Spreminjanje vedenja– Povecanje samooskrbe
Izkušnje iz neposredne prakse
• Seminar napredovali rak – dodajmo življenje dnevom (Skela Savic in sod. 2000)
• Izobraževanje MS na OI (Salobir, 2002; Žargi; Lunder, 2004)
• Ucne delavnice o bolecini• Standardi za posege na podrocju priprave in vodenja
protibolecinske terapije (2004)• Izdelane kompetence za podrocje paliativne ZN (2004)
• Merjenje bolecine in beleženje na terapevtski list (2005)
• Izvedena presecna študija v RT (2005)• Izhodišca za svetovanje in edukacijo v
posvetovalnici za ZN (2005)
Presecna študija na radioterapiji, OI (Skela Savic, Strojan, Lokar; 2005)
10,2%17kašelj 10,2%17kaheksija12,6%21nausea13,2%22anoreksija15,6%26fatik19,8%33inapetenca21%35težko dihanje28,1%47slabo pocutje38,3%64bolecina
DeležŠtevilo bolnikov (N=167)
Simptomi:
• marec, april 2005• RT oddelki• 1108 dnevnih obravnav • 416 napredovala
bolezen ali 37,5%
Bolecina = 6,4 (1 – 10)
Waterlow = 12,5
Presecna študija na radioterapiji, OI (Skela Savic, Strojan, Lokar; 2005)
21%35Spremljanje analgeticne terapije
26%44Inkontinenca blata ali urina
27%45Izvajanje nadzora stopnje 3
27%45Težave s spanjem
35%58Intenzivnost aplikacije terapije stopnje 3
40%66Delna ali popolna pomoc pri hranjenju
46%77Zagotavljanje varnosti
49%82Delna ali popolna pomoc pri gibanju
52%86Delna ali popolna pomoc pri osebni higieni
Delež v % Število
bolnikov (N=167)
Potrebe po zdravstveni negi:
POSVETOVALNICA ZA ONKOLOŠKO ZDRAVSTVENO
NEGO
Zdravstvenavzgoja pri negi
stome in inkontinence
Prehranskazdravstvena
vzgoja
Protibolecinskazdravstvena
vzgoja
Zdravstvenavzgoja pripaliativni
zdravstveni negi
Zdravstvenavzgoja prisistemskemzdravljenju
Zdravstvenavzgoja prikirurškemzdravljenju
Zdravstvenavzgoja pri
zdravljenju z radioterapijo
Podrocja zdravstveno vzgojnega dela(Mlakar Mastnak in sod., 2005)
Zdravstvenavzgoja pri
obvladovanjuokužb doma
Svetovanje prisocialni obravnavi
bolnikov
Predlogi izboljšav • Nacionalni projekt uvajanja
paliativne oskrbe v družbi;• Dolociti kompetence clanov
tima za paliativno oskrbo;• Paliativna oskrba postane
delovna vrednota; • Izobraževanje in usposabljanje
zdravnikov in medicinskih sester na podiplomskem nivoju;
• Motivacija osebja za delo s težko bolnimi.
Zakljucek • Paliativna zdravstvena nega je vkljucena v vse
aspekte onkološke zdravstvene nege, to je od postavljanja diagnoze, zdravljenja, do terminalne faze bolezni.
• Gonilna sila onkološke paliativne zdravstvene nege je vedno bolnik in njegova družina ter s tem povezane potrebe in ne prognoza bolezni.
• Medicinska sestra mora razumeti proces dojemanja in soocanja v casu napredovale bolezni ter vpliv bolnikovega stanja na družino. Upanje bolnika je potrebno redefinirati v realne cilje za bolnika in družino (Coyle, 2003).
Zakljucek • Paliativna zdravstvena nega je vkljucena v vse
aspekte onkološke zdravstvene nege, to je od postavljanja diagnoze, zdravljenja, do terminalne faze bolezni.
• Gonilna sila onkološke paliativne zdravstvene nege je vedno bolnik in njegova družina ter s tem povezane potrebe in ne prognoza bolezni.
• Medicinska sestra mora razumeti proces dojemanja in soocanja v casu napredovale bolezni ter vpliv bolnikovega stanja na družino. Upanje bolnika je potrebno redefinirati v realne cilje za bolnika in družino (Coyle, 2003).
Osnovni cilj paliativne ZN je doseganje najboljše kvalitete
življenja za bolnika:
- ublažitev trpljenja, - obvladovanje in blaženjem
simptomov,- pomoc v skladu s pricakovanji in obcutenji bolnika/družine, kulture
naroda, religioznih vrednot, pricakovanj in prakse v nekem
okolju.(Coyle, 2003).
Suportivni model ZN skozi faze razvoja rakave bolezni in bolnikovo doživljanje
Terminalna faza
Izguba samostojnosti,Bolecina in drugi Simptomi, nemoc
družine
Relaps bolezni
Dvom v ustreznostObravnave, strah,
Jeza, žalost
Diagnostika
Obcutenje bolnika:šok, stres, strah, jeza, zanikanje, bolecina,
samoobtoževanje
ZdravljenjeObcutenje bolnika:fizicna in psihicna oslabelost zaradi stranskih ucinkov
zdravljenja,
Po zdravljenju
Strah pred ponovitvijoZapozneli stranski Ucinki, “zaceti živeti
na novo”
Organizirano povezovanje
• 1978 Internacionalna konferenca združenja medicinskih sester v onkološki ZN v Londonu
• 1985 ustanovljen EONS• CILJ:
– Prenos znanj, izkušenj– Postavitev standardov– Izobraževalni programi
Kaj se pricakuje od onkoloških medicinskih sester v prihodnosti ?
• Vodilne zdravstveno-vzgojne uciteljice;• Znanja iz preventive in zgodnjega
odkrivanja raka;• K bolniku orientirana obravnva;• Sodelovanje med zdravniki in
medicinskimi sestrami;• Obvladanje informacijske tehnologije;• Odkrivanje rizicnih faktorjev za razvoj
raka – genetika, skrining (Hilton, 1999)
Dejavniki razvoja onkološke ZN• Pokroviteljstvo medicine• Kompetence in
usposobljenost MS– ni podiplomskega študija– dodiplomski programi
(15 + 30 + 240)• Razvoj študija 3 + 2• Kontinuirano izobraževanje• Specializirano znanje
Novi pristopi v organiziranosti ZN
• Dnevna bolnišnica• Ambulantna obravnava• Obravnava na bolnikovem domu
Raziskovalno delo razvija stroko• Na dokazih podprta praksa• Raziskovanje v ZN in implementacija ugotovitev• Internet = znanje in izkušnje prestopajo meje • Razvojni cilji:
– Izgradnja in standardizacija terminologije v ZN– Digitalni viri dokazov v ZN– Standardi dela– Informacijski procesi za podporo dokazom klinicne
prakse– Poenotenje nivoja obravnave - klinicne poti v ZN
Management ZN mora vzpostaviti pogoje za razvoj stroke
• Vizija razvoja stroke
• Cilji delovanja• Strategije za
doseganje ciljev• Ucinkoviti timi• Projektni nacin dela• Vkljucevanje
zaposlenih
Ovira v razvoju ZN: le dober strokovnjak je lahko dober manager
• Postaviti meje med manageriranjem in strokovnim vodenjem;
• Strokovno vodenje: razvoj strokovnega podrocja, svetovanje bolnikom, vodenje timov povezanih z razvojem stroke;
• Strokovni vodja v ZN: nosilec razvoja stroke, mentor, avtor klinicnih poti, raziskovanje idr
Vrednostni predsodek: direktna in indirektna zdravstvena nega
• Direktna ZN: – delo z bolniki in svojci
• Indirektna ZN:– delo z osebjem– nacrtovanje ZN– razvoj EBP– raziskovanje
Mocno zakoreninjen tradicionalizem in nova orodja v zdravstveni negi
Timski model delitve dela.Prepletanje med timskim in funkcionalnim modelom.
Standardizirani nacrti zdravstvene nege.
Standardi iz podrocja medicinsko tehnicnih posegov.
Dokumentiranje v dokumentacijo zdravstvene nege na osnovi procesne metode dela.
Vzpostavljene so »skupinske evidence« povezane z bolnikovo terapijo in stranskimi ucinki zdravljenja.
Procesna metoda dela, holisticna obravnava.
V ospredju rutinsko izvajanje del in nalog.
Sodobni trendi v onkološki zdravstveni negi
Praksa v onkološki zdravstveni negi danes
Nova strokovna podrocja v onkološki zdravstveni negi:
- paliativna zdravstvena nega,- skrining rakavih obolenj,- starost, rak in zdravstvena nega,- celovita obravnava bolnika in
družine,- suportivna zdravstvena nega idr.
Nacrtovano zdravstveno vzgojno delo glede na potrebe bolnika in svojcev.
Vecinoma rutinsko svetovanje bolniku ob dolocenem specificnem onkološkem zdravljenju.
Kategorizacija za dnevno bolnišnico, ambulantno obravnavo idr.
Kategorizacija bolnišnicne zdravstvene nege.
Izboljševanje procesov dela.Spremljanje kakovosti.
Sodobni trendi v onkološki zdravstveni negi
Praksa v onkološki zdravstveni negi danes
Bolnik ima pravico do aktivnega sodelovanja. MS naj poveže bolnikovo telo in psiho.
• Grožnja tehnicizma• Kadrovski normativi za
zdravstveno zgojno delo• Vkljucevanje družine• Socialna skrb
Incidenca raka narašca!Obravnava bolnikov je vedno bolj
specializirana.
• Potrebno vecje število medicinskih sester in ZT
• V RS primanjkuje MS• Zanimanje za poklic MS
je v svetu v upadanju
Prehitimo konkurenco v RS in bodimo primerljivi z razvitim svetom!
Onkološka medicinska sestra naj bo prepoznana kot uveljavljena strokovnjakinja na svojem podrocju in enakopravna sodelavka v multidisciplinarnem timu.
Zbudi se zdravstveni management ! • Ucinkovita organizacija dela• Ucinkovito vodenje in spremljanje
kakovosti dela• Dolgorocno nacrtovanje kadrov
glede na sodobne trende v onkologiji
• Edukacija, usposabljanje in profesionalni razvoj vseh poklicnih skupin
• Planiranje kariere perspektivnih kadrov
• Vodenje z vzgledom• Na dokazih podprta praksa