revisión narrativa

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SALUD ORAL Y SISTÉMICA

IntroducciónPara entender la salud y la enfermedad, se ha-ce necesario actualmente incorporar a la práctica clínica los conocimientos que nos brindan los úl-timos avances en el estudio de la microbiota hu-mana. Las modernas técnicas de secuenciación genómica como NGS (Next Generation Sequen-cing) o ITS gene sequencing permiten obtener de forma rápida ingentes cantidades de datos meta-genómicos de la microbiota humana. Estas tecno-logías se complementan con las relacionadas con la metatranscriptómica, metaproteómica y me-tabolómica. Los descubrimientos de las ciencias básicas deben conducir a mejorías en la prácti-ca clínica del día a día para obtener mejoras en la salud de las personas. Así, la tendencia actual en los cuidados de la salud es hacia una medicina personalizada, predictiva, holística, prospectiva y de precisión, basada en la epigenética, metabo-lómica y microbiómica. Desde esta perspectiva, el ser humano es contemplado como un verda-dero holobionte o superorganismo, en el que los factores genéticos y ambientales impactan sobre la salud humana no solamente por su efecto en el organismo humano y sus células eucariotas de primate, sino también por su influencia sobre la microbiota (1).El estudio de la microbiota podría considerarse que se inició con Leeuwenhoek a mediados del siglo XVII, con la observación de los primeros mi-

Microbiota oral y estilo de vida como base para la salud oral y sistémicaLa salud del cuerpo humano depende en gran medida de la salud bucodental y esta, a su vez, de una microbiota oral saludable. El estilo de vida es uno de los factores que más impactan en el estado de la microbiota oral. Los consejos sobre la alimentación y el abandono del consumo de tóxicos como el tabaco o el alcohol deberían formar parte de una intervención integral y personalizada en el tratamiento y la prevención de las patologías de la boca conjuntamente con la instauración de las herramientas y técnicas de higiene bucodental que también permiten mantener el equilibrio eubiótico de la microbiota oral. Es previsible que en un futuro a corto plazo los probióticos constituyan una parte clave de los tratamientos odontoestomatológicos. Ésta es una revisión narrativa sobre la microbiota oral, su configuración y los factores que la modulan, con un especial énfasis en el estilo de vida y la alimentación.

croorganismos (2). Hasta fechas recientes, el cul-tivo, las tinciones y la microscopía eran las herra-mientas fundamentales de este campo de estudio. Hasta hace poco, se consideraba a los microorga-nismos como algo peligroso que combatir. Es en las últimas décadas cuando se ha comenzado a considerar que la microbiota humana es una par-te inseparable del organismo y que el exceso de uso de fármacos antimicrobianos genera proble-mas inicialmente no previstos por la pérdida de la diversidad y la riqueza de la microbiota y la apa-rición de la disbiosis en los diversos nichos ecoló-gicos del cuerpo humano. El crecimiento exponencial de las publicaciones en el campo de la microbiota se hace patente so-bre todo en los últimos 10 años (3). La microbiota humana se encuentra en todo el tracto gastroin-testinal, la mucosa genitourinaria, la piel, el trac-to respiratorio y los ojos. Incluso ya se habla del microbioma de la sangre: tanto en los sujetos sa-nos como en diversas patologías crónicas, se han identificado perfiles genómicos de microorganis-mos en la sangre sin que su presencia se vincule a una bacteriemia infecciosa. Asimismo, los estu-dios comparativos de cerebros de individuos con patología neurodegenerativa y sujetos sanos han permitido establecer el inicio del estudio de los perfiles de microrganismos presentes en el teji-do cerebral.

u ContactoDra. Sari Arponenarponen@gmail.com

Artículo redactado con la colaboración de Nutribiótica

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La microbiota oralLa microbiota de la boca tiene unas característi-cas propias. Por su accesibilidad, tanto la compo-sición como la biogeografía de la microbiota oral y las complejas relaciones que se establecen entre los microrganismos que se hallan en la boca han po-dido caracterizarse de forma inicial, tanto en la sa-lud como en las enfermedades de la boca como la periodontitis y la caries. Asimismo, se han conse-guido identificar microorganismos concretos rela-cionados con patologías sistémicas cuando se pro-duce una disbiosis de la microbiota oral. En la tabla 1 se definen algunos conceptos básicos en este cam-po de estudio.Como se ha comentado, el estudio de la microbiota es algo complejo. Afortunadamente se realizan es-fuerzos por aunar los conocimientos adquiridos por diferentes equipos de investigación. A nivel global, cabe destacar el Human Microbiome Project, inicia-do por los National Institutes of Health de Estados Unidos en 2007 (NIH), que tiene como objetivo ca-racterizar las comunidades microbianas del cuerpo humano y explorar las correlaciones entre los cam-bios del microbioma y la salud humana. En 2012 se publicó en Nature el primer estudio a gran esca-la detallando las taxas bacterianas asociadas a los diferentes hábitats corporales de un sujeto humano sano (4). El proyecto MetaHIT (Metagenomics of the Human Intestinal Tract) es una iniciativa de la Co-misión Europea y China enfocada en el estudio de la microbiota intestinal y las relaciones de los genes de esta con estados de salud y enfermedad. Con es-te proyecto se han conseguido caracterizar unos 3.3 millones de genes bacterianos no redundantes pre-sentes en la microbiota intestinal humana (5). Hay otras iniciativas colaborativas para investigar la microbiota humana. Es destacable el Human Oral Microbiome Database, accesible en su versión ex-pandida en www.homd.org. Su objetivo es “proveer a la comunidad científica de información exhausti-va y organizada sobre las especies bacterianas pre-

Dra. Sari ArponenLicenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de Murcia (2001).Doctora en Medicina (PhD) por la Universidad Complutense de Madrid (2015 - Sobresaliente Cum Laude).Especialista en Medicina Interna por el Hospital Universitario de la Princesa (Madrid, 2002-2007).Experto universitario en Nutrición (Universidad Internacional de La Rioja).Máster en Enfermedades Infecciosas (Universidad CEU Cardenal Herrera). Máster en VIH (Universidad Rey Juan Carlos).Máster en Psiconeuroinmunología clínica (Natura Foundation y Universidad Pontificia de Salamanca).

sentes en el tracto aerodigestivo humano”. Esto in-cluye la cavidad oral, faringe, área nasosinusal y esófago. Actualmente esta base de datos inclu-ye 770 especies microbianas. De ellas, el 57% tie-nen nombre oficial, el 13% no tiene nombre, pero se han cultivado, y un 30% son filotipos no culti-vados. Otro proyecto, CORE, de la Universidad Es-tatal de Ohio (disponible en http://microbiome.osu.edu/) es una base de datos de secuencias microbia-nas orales complementaria al HOMD. Esta base de datos contiene 636 filotipos no redundantes que de-finen el core o núcleo de la microbiota oral (6).

Componentes de la microbiota oralGracias a todos estos proyectos y a los estudios de metabolómica y biogeografía, se ha podido carac-terizar la microbiota oral en situación de salud. La fracción bacteriana de la microbiota oral es la más conocida. Los Firmicutes como Streptococ-cus, Veillonella y Lactobacillus componen en con-diciones normales más de la mitad de las bacte-rias presentes en una microbiota oral sana. A los Firmicutes les siguen las Proteobacteria, los Bac-teroides y los Actinomyces, siendo la presencia de Fusobacteria y otros phylum más escasa. En la saliva, se podría decir que las bacterias están en una fase planctónica, no organizada. En las su-perficies blandas y duras de la boca, el biofilm sa-ludable que caracteriza a cada localización de la boca varía. En general, Streptococcus, Veillonella, Prevotella y Pasteurellaceae no clasificadas copan los primeros puestos de la microbiota que se loca-liza en el paladar, el dorso de la lengua, las amíg-dalas palatinas, la garganta y la mucosa yugal. En los tejidos duros la composición es algo dis-tinta, aunque Streptococcus se mantiene como el principal género. En el biofilm subgingival, Fuso-bacterium y Capnocytophaga siguen a los estrep-tococos; en el biofilm supragingival, Capnocyto-phaga y Corynebacterium están muy presentes.

“La tendencia actual en los cuidados de la salud es hacia una medicina personalizada, predictiva, holística, prospectiva y de precisión, basada en la epigenética, metabolómica y microbiómica”

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SALUD ORAL Y SISTÉMICA

En la encía queratinizada, se encuentran funda-mentalmente Streptococcus y Pasteurellaceae no clasificadas (7). La microbiota oral no se compone solamente de bacterias, si bien los otros reinos que encontramos en ella están menos estudiados. Las arqueas son microorganismos procariotas no bacterianos; en los humanos se encuentran funda-mentalmente en el intestino y la boca, aunque cons-tituyen una parte menor del microbioma oral. En la boca se encuentran más bien pocas especies de ar-queas, siendo todas ellas metanógenos como Ther-moplasmatales, Methanobrevibacter, Methanobacte-rium y Methanosarcina. Aunque se encuentran en sujetos sanos, cobran mayor relevancia en los pro-cesos de periodontitis, donde aumenta su prevalen-cia y abundancia. Parece que también pueden tener un papel patogénico en otras patologías como la pe-riimplantitis y la pericoronitis (8). En los estudios de paleoodontología en los que se analiza la com-posición de la placa dental en individuos de socie-dades del Mesolítico, Neolítico, Edad Media, Edad Moderna y el mundo actual, se comprueba cómo con los cambios en la composición de la dieta tam-bién cambia la abundancia relativa de las diversas especies de arqueas metanógenas, permitiendo es-tablecer una correlación directa entre la alimenta-ción y la composición de este reino en la microbio-ta oral (9).El árbol de la vida no es algo definitivo y estático. La división clásica de las formas de vida en ani-males, plantas, hongos, protistas (eucariotas que no pertenecen a los reinos anteriores) y monera (orga-nismos procariotas) se está redefiniendo y hoy en día se prefiere utilizar la clasificación en dominios en el que se dividirían los organismos vivos en bac-terias, arqueas y eucariotas. Sin embargo, el des-cubrimiento de nuevos microorganismos como los Candidate Phyla Radiation obligan a revisar estos conceptos (10,11). Los CPR son un nuevo tipo de microorganismos que suponen hasta el 15% de to-das las bacterias. Son microorganismos ultrapeque-ños con genomas muy reducidos y capacidad meta-

bólica limitada: no tienen ciclo de Krebs ni cadena respiratoria, y su capacidad de síntesis de aminoá-cidos o nucléotidos es muy escasa o nula. Viven co-mo episimbiontes obligados de otras bacterias. El primer CPR que se ha podido cultivar en asocia-ción con su bacteria simbionte Actinomyces odon-tolyticus actinosynbacter es TM7x, perteneciente a las Saccharibacteria. Este tipo de episimbiontes po-co estudiados interactúan de forma crítica en el de-sarrollo de la microbiota humana tanto en la salud como la enfermedad. Este y otras bacterias episim-biontes ultrapequeñas del grupo CPR como las Gra-cilibacteria y Absconditabacteria forman la “mate-ria oscura bacteriana” (12).La microbiota oral es fundamental para compren-der las relaciones que se establecen con el com-ponente bacteriano de la microbiota oral. En los estudios realizados por Ghannoum en 2010 (13) y Dupuy en 2014 (14) se ha descrito de forma inicial el micobioma oral en estado de salud. Esta mico-biota se compone en gran medida de especies no cultivables. Las especies de Candida son las pre-dominantes en la micobiota oral. Otros géneros entre los más de 75 descritos son Cladosporium, Aureobasidium, Aspergillus y Malassezia. En rea-lidad, es difícil saber si algunos de estos hongos realmente forman una parte constitucional de la microbiota oral o si se han localizado en ella co-mo sujetos pasajeros procedentes del ambiente. En cualquier caso, los hongos establecen relacio-nes complejas con las bacterias de la boca y par-ticipan de crear un esqueleto estructural en los biofilms multiespecie. Además, estimulan al sis-tema inmune del holobionte por vías distintas a las bacterias y muchas de las especies de hongos se consideran como especies clave tanto en las si-tuaciones de salud como en patologías como pe-riodontitis o caries (15,16).El viroma oral puede suponer 300-2000 genotipos virales distintos en un único individuo. Algunos de los virus que se encuentran en la boca en general se relacionan con patologías como las que producen los virus del grupo herpes, el papilomavirus huma-no o el VIH. Sin embargo, muchos de los virus de la boca de un individuo sano son bacteriófagos, virus que infectan a las bacterias presentes en la boca. Los fagos de la boca sana son fundamentalmente virus con ciclos de vida lisogénicos. La composi-ción viral de la microbiota oral varía según la loca-lización analizada, siendo la mayoría podovirus, si-phovirus, myovirus y microvirus, junto a un gran

“Streptococcus, Veillonella, Prevotella y Pasteurellaceae no clasificadas copan los primeros puestos de la microbiota que se localiza en el paladar, dorso de la lengua, amígdalas palatinas, garganta y mucosa yugal”

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número de fagos no identificados. Las relaciones de los fagos con el componente bacteriano de la micro-biota oral son complejas y su estudio se halla aún en una fase muy inicial (17,18).Los protozoos se encuentran de forma más bien es-casa en la microbiota oral y en la mayor parte de la literatura se obvian. Aunque se encuentran en la boca de individuos sanos especies como Entamoe-ba gingivalis o Trichomonas tenax, con considera-ción de saprofitos (19), también se han relaciona-do con patologías sobre todo periodontales cuando aumenta su presencia relativa en situaciones de es-casa higiene oral, que mejoran con estrategias de tratamiento que incluyan una cobertura antimicro-biana específica contra dichas especies (20).

Formación del biofilmEl establecimiento del biofilm oral en la superficie de los dientes es un proceso detalladamente descrito. Inicialmente los colonizadores bacterianos prima-rios establecen microcolonias sobre la película ad-quirida de glucoproteínas. Estos colonizadores pri-marios son bacterias grampositivas facultativas. Se unen a la película con adhesinas. Luego, estas mi-crocolonias aumentan de tamaño y se unen a los co-lonizadores secundarios como especies de Prevote-lla, Capnocytophaga o Actinomyces. Todas ellas están incrustadas en la matriz extracelular compuesta por exopolisacáridos, proteínas, ácidos nucleicos y pro-ductos del metabolismo bacteriano., junto a sales mi-nerales, componentes sanguíneos e iones (21). Los estudios de biogeografía de los biofilms dentales uti-

lizando espectroscopia de fluorescencia han permi-tido caracterizar al biofilm como una estructura tri-dimensional compleja en forma de “erizo”, en la que cada sección de la estructura tiene características es-peciales ambientales y microbianas (22). Actualmen-te, el biofilm que se constituye como una estructura de microbiota simbiótica no se debe entender como un generador de patología, sino como una estructura ineludible en una boca sana, con una gran presencia de especies generalistas. Solamente en presencia de cambios en el equilibrio de las especies, con apari-ción de microorganismos “especialistas” con funcio-nes metabólicas determinadas y elevado potencial virulento, es cuando se genera un biofilm patogéni-co que, si persiste en el tiempo, da lugar a patologías como la periodontitis o la caries dental (23).

Funciones de la microbiota oralEl equilibrio simbiótico de la microbiota oral en los biofilms orales del huésped en estado de salud per-mite que se lleven a cabo funciones beneficiosas pa-ra el ser humano. Estas funciones se podrían divi-dir en varias categorías (24):w La vía metabólica del nitrato-nitrito-óxido nítrico: una microbiota oral saludable permite una adecua-da conversión del nitrato de los alimentos en nitrito, por las nitrato reductasas bacterianas. El nitrito tie-ne actividad antiinflamatoria y antimicrobiana de forma directa. Además, se transforma a nivel sis-témico en óxido nítrico tanto por las nitrito reduc-tasas bacterianas del intestino como las humanas. El óxido nítrico es un regulador fundamental de

TÉRMINO DEFINICIÓN

Biofilm Comunidad sésil de microorganismos caracterizada por células que están unidas por sus superficies y embebidas en una matriz de sustancias poliméricas extracelulares.

Disbiosis Condición en la que el microbioma normal está alterado, con un desequilibrio a favor de microorganismos con capacidad patogénica.

Eubiosis Condición en la que el microbioma normal presenta un equilibrio que resulta beneficioso para el huésped por el cumplimiento de funciones estructurales, inmunitarias y metabólicas.

Holobionte El organismo huésped y todos sus microorganismos residentes.

Microbioma El conjunto de los microorganismos, su información genética y el ambiente en el que viven e interactúan con el huésped.

Microbiota Comunidad de microorganismos vivos, residentes en un nicho ecológico determinado.

Simbiosis Asociación íntima de organismos de especies diferentes para beneficiarse mutuamente en su desarrollo vital.

Tabla 1. Definiciones [extraído de Kilian (2)].

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procesos metabólicos y cardiovasculares, además de tener asimismo efectos antimicrobianos y anti-inflamatorios. Esta vía también participa de regu-lar la producción del mucus a nivel gástrico, lo que impacta no solo sobre la microbiota intestinal sino también sobre la oral. El uso excesivo e indiscrimi-nado de colutorios puede interferir en esta vía, pu-diendo incluso producir aumento de la tensión ar-terial por la disminución de la producción de óxido nítrico.w Exclusión de patógenos: una microbiota oral sa-ludable es capaz de competir por nutrientes y lu-gares de adhesión con microorganismos de perfil más patógeno. Además, segrega bacteriocinas que antagonizan el crecimiento de estos. Así, se gene-ran unas condiciones desfavorables para la prolife-ración de especies clave de las patologías periodon-tales y la caries. w Regulación y desarrollo del huésped por la esti-mulación del sistema inmunitario.w Contribución al metabolismo de los alimentos.w Mantenimiento de la morfología normal de las su-perficies mucosas.w Cross-talk entre huésped y microbioma: regula-ción a la baja de respuestas proinflamatorias, es-timulación de las respuestas de citoquinas antiin-flamatorias y producción de interferones. Además, esta comunicación bidireccional estimula la pro-ducción y el mantenimiento del citoesqueleto de la mucosa.

La disbiosis oral como origen de la caries y la periodontitisActualmente, tanto la caries como la periodontitis se consideran desde el punto de vista del ser huma-no como un holobionte como patologías en las que la disbiosis oral está en la base de la patogénesis (fi-gura 1). Las excelentes revisiones de Rosier (3) y La-mont (23) son altamente recomendables para pro-fundizar en el tema.En una cavidad oral con microbiota sana con un bio-film supragingival con efectos beneficiosos para la salud, las proteínas y las glicoproteínas, la urea y el

nitrato son transformados en aminoácidos, amonio y nitrito, que mantienen un ambiente con un pH ade-cuado y un flujo de iones fosfato y calcio hacia el es-malte. Con el desequilibrio de la microbiota por un consumo excesivo de polisacáridos y sacarosa, se produce un cambio del perfil de la microbiota del bio-film con un aumento de especies productoras de áci-do y tolerantes al mismo, con generación de ácidos orgánicos que promueven la salida de los iones de fosfato y calcio del esmalte. El riesgo de que se pro-duzca este tipo de alteración es mayor con el consu-mo excesivo de azúcares tantos simples como com-plejos, sobre todo si es con una frecuencia excesiva. Existe una resiliencia de la microbiota de la cavidad oral: ante un cambio en las condiciones de pH de la boca, se puede retornar a una situación fisiológica si no se realizan ingestas de alimentos con excesiva fre-cuencia. El “picoteo” de alimentos ricos en azúcares es uno de los principales responsables de este cambio de microbiota oral simbiótica hacia una microbiota cariogénica. Las especies clave de este tipo de disbio-sis son sobre todo Streptococcus mutans y Propioni-bacterium acidifaciens, junto a especies de Veillone-lla, Actinomyces, además de especies cariogénicas de Lactobacillus (2,3,23). Otras especies de estos géneros en cambio forman parte de una microbiota saludable en la cavidad oral.En cuanto a la periodontitis, en este caso el cambio de la microbiota se produce en localizaciones pe-riodontales hacia una microbiota de perfil proteo-lítico. La falta de una higiene oral adecuada, jun-to a ciertos factores de riesgo como el tabaquismo, el consumo de alcohol, la diabetes mellitus o facto-res de predisposición genética, entre otros muchos, favorecen la disbiosis periodontal. En una primera fase de gingivitis la respuesta inflamatoria se pue-de mantener proporcional y la situación aún pue-de ser revertida hacia una situación de eubiosis. Sin embargo, si los factores persisten en el tiempo, aparece la microbiota periodontítica, con una res-puesta inflamatoria exacerbada asociada a daño ti-sular crónico. Las especies clave de esta situación son Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter ac-tinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Trepo-nema denticola, T. forsythia, Fusobacterium nuclea-tum y Campylobacter rectus (2,3,7,23).La disbiosis oral es un factor que puede impactar de forma muy negativa sobre la salud sistémica, sobre todo si llega al extremo de la periodontitis. La pe-riodontitis y la disbiosis oral se han relacionado con múltiples patologías sistémicas (25–28):

“El equilibrio simbiótico de la microbiota oral en los biofilms orales del huésped en estado de salud permite que se lleven a cabo funciones beneficiosas para el ser humano”

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w Autoinmunes como la artritis reumatoide, el síndro-me de Sjögren o la enfermedad inflamatoria intestinal.w Metabólicas e inflamatorias, como la esteatosis hepática no alcohólica, la resistencia a la insulina y la diabetes, la arteriosclerosis, la enfermedad renal crónica y la hipertensión. w Neurodegenerativas, como la esclerosis múltiple o la enfermedad de Alzheimer.w Patologías neoplásicas: se ha asociado el cáncer colorrectal al F. nucleatum, o el cáncer de páncreas con P. gingivalis y A. actinomycetemcomitans. Tam-bién se han asociado los tumores de cabeza y cue-llo con los fenómenos de inflamación de bajo gra-do asociados a la periodontitis y con la producción de componentes orgánicos volátiles, por parte de una microbiota oral disbiótica, que pueden tener un efecto carcinogénico (28–30).

Configuración de la microbiota oral Factores perinatalesLa configuración de la microbiota oral inicialmente depende de la microbiota materna. Durante el emba-razo, los microorganismos presentes en la boca de la mujer sufren fenómenos de traslocación a través de la mucosa. La microbiota placentaria se determina fundamentalmente por la microbiota oral; es por ello que es tan importante que las mujeres en edad fértil cuiden su salud bucodental desde bastante antes del embarazo. La disbiosis oral que caracteriza a la pe-riodontitis se asocia no solo a problemas en la poste-rior programación de la microbiota del bebé; también se ha asociado a parto pretérmino y al bajo peso. La microbiota placentaria se asemeja sobre todo a la microbiota oral, especialmente la localizada en la lengua y las amígdalas (31). Esta microbiota pla-centaria entrena al sistema inmunitario fetal en la tolerancia a los antígenos microbianos. Zaura et al. (32) sugieren que el sangrado gingival del embara-zo tendría un papel fundamental en el paso de las bacterias orales de la madre a la placenta (y a la le-che materna en el período postnatal). En el período prenatal, las células presentadoras de antígenos del feto interactuarían con los antígenos de estas bacte-rias, presentando luego la información a los linfoci-tos T reguladores. Así, tras el nacimiento, el sistema inmunitario del bebé reconocerá los microorganis-

FACTOR VARIABLES ASOCIADAS

Edad

-Cambios en el huésped y sus hábitos-Transferencia horizontal de microorganismos-Microevolución-Cambios en la diversidad

Huésped y ambiente

-Factores genéticos-Sistema inmunitario-Ambiente, dieta y hábitos-Cambios en las defensas del huésped

Hábitat

-Oxígeno-Superficie (diente, mucosa, lengua, surco subgingival, …)-Estado nutricional-pH-Higiene oral-Flujo salival y fluido crevicular gingival-Descamación celular en la mucosa

Maduración del biofilm

-Densidad-Ambiente-Interacciones microbianas-Respuesta inmunitaria-Higiene oral Tabla 2. Factores que determinan la composición

de la microbiota oral [tomado de Rosier (3)].

“El 'picoteo' de alimentos ricos en azúcares es uno de los principales responsables de este cambio de microbiota oral simbiótica hacia una microbiota cariogénica”

“La disbiosis oral es un factor que puede impactar de forma muy negativa sobre la salud sistémica, sobre todo si llega al extremo de la periodontitis”

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mos de la microbiota materna como “seguros”. La microbiota del bebé se hereda de la madre sobre to-do en el nacimiento, aunque se considera ya que in-cluso durante el embarazo se puede comenzar a es-tablecer la microbiota sobre todo intestinal, si bien este aspecto está en discusión (33). En lo que res-pecta a la microbiota oral y su configuración, hay varios factores perinatales que influyen:w La administración de antibióticos durante el par-to puede modificar la composición de la microbiota oral del bebé (34).w El tipo de parto puede tener un impacto prolonga-do: los niños nacidos por parto vaginal tienen una mayor diversidad taxonómica a los 3 meses del na-cimiento (35). Por otro lado, los niños nacidos por cesárea adquieren S. mutans de forma precoz con respecto a aquellos nacidos por vía vaginal (36). Los niños nacidos por parto vaginal tienden a tener una mayor abundancia de Prevotella, Bacteroides y TM7, mientras que los nacidos por cesárea presentan una abundancia relativa de Propionibacterium, Staphylo-coccus, Slackia y Veillonella (37). Hay otros cambios descritos en función del tipo de parto, no solo en la microbiota oral, lógicamente, sino también en la in-testinal, respiratoria o cutánea. Tanto es así, que es importante evitar la realización de un excesivo nú-mero de exploraciones vaginales o la aplicación de productos antisépticos en la zona genital durante el parto, puesto que su impacto puede ser muy pro-fundo en la programación de la microbiota del be-bé, con efectos potencialmente perjudiciales en su salud futura (38).w Un factor que influye de forma determinante la composición de la microbiota del bebé es el tipo de lactancia. Por ejemplo, los bebés que reciben lactan-cia materna son portadores de cepas de lactobacilos con propiedades antimicrobianas no presentes en los niños que reciben leche de fórmula, aunque no es ni mucho menos el único cambio de la microbiota oral según el tipo de lactancia que recibe el bebé (39).En estos primeros momentos de la vida se esta-blecen comunidades bacterianas orales que se ad-quieren probablemente por transmisión directa de la madre: Streptococcus, Fusobacterium, Neisseria, Prevotella y Porphyromonas. Después del nacimien-to, los factores ambientales modulan la configura-ción de la microbiota del cuerpo, incluyendo la oral. En particular, el aumento de Streptococcus spp, so-bre todo S. salivarius, se asocia al contacto con los primeros oligosacáridos de la leche en la boca del recién nacido. En los primeros meses y años de la

infancia, aumentan la diversidad y variedad de la microbiota oral. Los eventos relacionados con la aparición de los dientes de leche de forma progre-siva y el posterior cambio a la dentición definitiva, son factores fundamentales que determinan cam-bios en la microbiota oral (2). La microbiota que se hereda de la madre se mantiene relativamente esta-ble en los primeros 3 años de vida. Posteriormente, los factores ambientales actúan cada vez con ma-yor intensidad. El ambiente configura la microbio-ta de todo el cuerpo con mucha mayor intensidad que cualquier factor genético o heredado. Tanto es así, que la microbiota adquirida por herencia al ini-cio de la vida se puede perder por completo, produ-ciéndose perfiles de disbiosis en los nichos ecológi-cos que determinan la aparición de patología (40). Durante los besos íntimos también se produce una transferencia de microorganismos, que puede pro-ducir cambios persistentes en la microbiota oral de ambos miembros de una pareja estable (41).

Factores postnatales que modulan la microbiota oralLa microbiota oral a lo largo de la vida se comporta como un sistema dinámico. Los factores que determi-nan su composición e interacciones se pueden clasifi-car en 4 grandes categorías, con diversas variables en cada una de ellas (tabla 2) (3). Sobre muchos de estos factores no se puede influir. Por ello, es interesante conocer aquellos que sí se pueden modular y que son grandes determinantes del estado eubiótico o disbió-tico de la microbiota oral. En el caso de la microbiota oral, la alimentación y otros hábitos del estilo de vi-da, incluyendo la higiene oral, son los grandes deter-minantes modificables de la microbiota oral. La boca es la primera barrera para la entrada de todo lo ex-terno al cuerpo: los alimentos, el aire con sus conta-minantes, los tóxicos como el tabaco o el alcohol, pa-san indefectiblemente por la boca, impactando sobre la microbiota. Cualquier intervención sobre la salud no solo del aparato masticatorio de una persona sino también sobre la salud de todo el organismo, debería pasar por revisar estos factores.

“Un factor con un impacto muy profundo sobre la microbiota del bebé es el tipo de lactancia”

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Los factores total o parcialmente modificables o modulables que influyen sobre el complejo ecosis-tema de la microbiota oral son:w La respiración bucal: impacta de forma negativa en la producción de la saliva, que es un componen-te fundamental para mantener una microbiota oral saludable por las múltiples funciones que realiza y las sustancias que contiene. Uno de los efectos dele-téreos de la respiración bucal puede ser el aumento

del riesgo de desarrollar un exceso de colonias de S. mutans, la especie clave de la caries (42).w La situación hormonal sistémica, especialmente en el caso de las mujeres, tiene un impacto direc-to sobre el estado de la microbiota oral y el ambien-te proinflamatorio que puede aparecer en determi-nados momentos de la vida cuando se producen cambios en el ambiente hormonal. En este sentido, el embarazo y la menopausia son momentos críti-

Figura 1A y 1B. Adaptado de Marsh (24). En el estado de salud, se mantiene un equilibrio entre el huésped y los factores ambientales que permiten mantener una microbiota estable y saludable que beneficia al huésped. Los cambios ambientales pueden romper este estado de equilibrio, conduciendo a un estado de disbiosis que puede generar patología por la aparición de microorganismos con capacidad patogénica.

Interacciones entre microorganismos

Interacciones entre huésped y microorganismos

Estado de salud oral

Dieta saludableSalivaEstilo de vidaEquilibrio hormonalHigiene oralSistema inmunitario antiinflamatorio

Equilibrio dinámico Equilibrio activo

Eubiosis

Alteración de las interacciones entre:l Microorganismosl Huésped y microorganismos

CariesEnfermedad periodontal

Patología sistemática

Dieta inadecuadaHigiene oral subóptimaAlteración del flujo salivalAlteración del sistema inmunitarioFactores del estilo de vidaAntibióticos de amplio espectro

Disbiosis

1A

1B

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cos en los que es fundamental mantener un estado de eubiosis oral para evitar patologías locales o sis-témicas. En concreto, en el embarazo hay un au-mento del número total de microroganismos via-bles. Además se produce un incremento de especies patogénicas como P. gingivalis y A. actinomycetem-comitans junto a especies de Candida (43). En la menopausia también es frecuente el aumento de P. gingivalis y Tannerella forsythia, especies claves en la patogénesis de la periodontitis (44). Estos efectos vienen mediados no solo por los cambios en el sis-tema inmunitario - que se modula en parte por las hormonas sexuales - sino también por la presencia de receptores beta estrogénicos en la mucosa oral y las glándulas salivales. La adolescencia en ambos géneros supone un momento importante de cambio a nivel de la microbiota oral y se considera que una parte de este proceso puede ser debido a los cam-bios en las hormonas sexuales (2,3). Es posible que la exposición a fármacos con efecto hormonal como los anticonceptivos o el efecto de los disruptores en-docrinos como el bisfenol tengan un impacto difícil de estimar en la microbiota oral.w La contaminación ambiental atmosférica y acuáti-ca tiene un efecto deletéreo no solo sobre la micro-biota intestinal, sino también sobre la oral (45–47).w El uso de antibióticos y colutorios orales de forma indiscriminada puede provocar una disbiosis oral. Adicionalmente, se sabe que el 25% de los fárma-cos no antimicrobianos impactan de forma negati-va sobre la microbiota intestinal. Pero no sólo sobre la intestinal, también sobre la oral. Los inhibidores de la bomba de protones (los -prazoles) quizá sean los fármacos más utilizados que tienen un impac-to deletéreo sobre las microbiotas oral e intestinal (48). Los fármacos que producen sequedad de boca, como por ejemplo muchos psicofármacos, de forma indirecta pueden acabar impactando sobre la mi-crobiota oral (49). Otros fármacos como la fenitoína, los antagonistas del calcio o la ciclosporina pueden producir una hipertrofia de la encía, lo que también altera el equilibrio de la microbiota periodontal.

w El tabaco, el alcohol y otras drogas tienen un efec-to perjudicial directo sobre la salud de la boca, no solo por su impacto sobre la microbiota oral e intes-tinal. El abandono de este tipo de hábitos debería formar parte del consejo que se le da a un pacien-te en la consulta de cualquier profesional sanita-rio (50–53). w El estrés psicosocioemocional mantenido, habi-tual en la vida moderna, tiene un impacto negativo directo sobre la microbiota oral y se ha comprobado que puede favorecer la aparición de periodontitis y empeorar su evolución (54). En este sentido, prácti-cas como el mindfulness pueden ser de ayuda para mejorar la resiliencia y la tolerancia al estrés. w No es objeto de esta revisión incidir en las medi-das locales de higiene oral pero cabe recordar que el cepillado tras cada comida y el uso de dispositi-vos de higiene interdental según indicación del pro-fesional de la salud oral junto a las revisiones pe-riódicas por un profesional odontólogo cualificado son parte imprescindible del cuidado de la boca y su microbiota.

Alimentación y microbiota oralEn cuanto a la alimentación, se sabe que el impacto que tiene ésta sobre la microbiota intestinal es rela-tivamente rápida. Es uno de los principales factores que participan de modular la microbiota (55–57). También la microbiota oral se ve influenciada por la alimentación: la boca es donde en primer lugar co-mienzan los procesos de digestión. El tipo de alimentación que realiza actualmente una gran parte de la sociedad industrializada provoca múltiples efectos negativos para la salud de las per-sonas. También es así en el caso de la salud oral. Se consume un exceso de alimentos con alta carga glu-cémica. Es un tipo de dieta que contiene escasos mi-cronutrientes, necesarios para mantener cualquier barrera corporal en condiciones óptimas de salud. Además, suele tener una carga ácida excesiva y baja concentración de fibra soluble celular, con una pre-sencia excesiva de fibra acelular que tiene efectos ne-gativos para la salud metabólica. También es epidé-mico el desequilibrio entre los ácidos grasos omega 6 y omega 3, con un consumo excesivo de los prime-ros y deficitario de los segundos. El déficit relativo de ácidos grasos omega 3 supone un problema para la producción por parte del sistema inmunitario de mo-léculas con propiedades resoléomicas y antiinflama-torias, y el exceso relativo de ácidos grasos omega 6 resulta ser directamente proinflamatorio (58). El con-

“El tipo de alimentación que realiza actualmente una gran parte de la sociedad industrializada provoca múltiples efectos negativos para la salud de las personas. También es así en el caso de la salud oral”

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sumo de bebidas carbonatadas y ricos en fructosa y sacarosa en formato líquido es especialmente perni-cioso para la salud oral, al estimular la proliferación de bacterias que predisponen a la disbiosis cariogé-nica y provocan cambios en el pH de la cavidad oral. Por otro lado, la costumbre de realizar hasta 5 o 6 co-midas al día, con algún picoteo intermedio, acidifica también el medio oral y abona el terreno para la pro-liferación de bacterias patogénicas.Entonces, ¿cuál sería la alimentación óptima para una salud oral y general óptima? Se podrían dar las siguientes pautas, que también son adecuadas para mantener un hueso alveolar saludable (59):w Comer 2-3 veces al día y procurar que el ayuno nocturno sea de un mínimo de 13 horas. El ayuno intermitente con ayunos nocturnos más prolonga-dos tiene múltiples beneficios a nivel de salud me-tabólica (60), aunque aparentemente no se han pu-blicado aún estudios directos sobre su impacto en la salud oral. w Comer los alimentos en su formato natural en la medida de lo posible, huyendo de los ultraprocesa-dos que contienen endulzantes, emulsionantes, gra-sas industriales o trans y otros aditivos que se ha comprobado que influyen de forma deletérea en la microbiota intestinal y probablemente también en la oral (61). w Aumentar el consumo de fibra soluble y celular, es decir, la procedente de la verdura y la fruta. En par-ticular, los vegetales con nitratos, como la remola-cha o las verduras de hoja verde, son especialmente interesantes para asegurar el adecuado funciona-miento de la vía metabólica nitrato-nitrito-óxido ní-trico (62). También los polifenoles presentes en los alimentos de origen vegetal como frutas, verduras y especias colaboran a mejorar la salud oral. Los po-lifenoles son sustancias que se absorben en su for-ma original solamente en un 5-10%; el resto debe ser metabolizado por la microbiota. El metabolis-mo de los polifenoles comienza en la cavidad oral. Se ha comprobado que pueden tener un efecto di-recto contra microorganismos como S. mutans, in-hibir la adhesión de otras bacterias patógenas y evi-tar la formación de un biofilm disbiótico. Además, los polifenoles pueden inhibir las respuestas infla-matorias del huésped por los patógenos periodonta-les. Hay estudios que demuestran los efectos benefi-ciosos en la salud oral de sustancias procedentes de la uva y la semilla de uva, el té y el café, la menta, el anís, los arándanos rojos y azules, el limón, la man-zana, la cúrcuma, el cacao puro o la granada (63).

Incluso el vino tinto puede tener algún efecto bene-ficioso en este sentido, pero no se debería recomen-dar el consumo de vino como medida para mejorar la salud. El vino desalcoholizado podría mantener las propiedades beneficiosas de los polifenoles pa-ra la salud oral, sin el efecto perjudicial del etanol. El aloe vera también ha mostrado beneficios con su capacidad de inhibir patógenos periodontales, ade-más de ser un adyuvante interesante para prevenir y tratar la gingivitis (64).w Aumentar el consumo de pescado, marisco, algas y moluscos para asegurar un adecuado aporte de ácidos grados omega 3 (62,65). w El café y el té verde -también el negro aunque en menor medida- tienen un impacto favorable sobre la microbiota oral por su alto contenido en micronu-trientes que propician la producción de sustancias antiinflamatorias. El té verde en concreto reduce la presencia de S. mutans y lactobacilos cariogénicos y aumenta la abundancia de Shuttleworthia satelles, que se asocia a menor presencia de caries. Sobre el café hay resultados entre neutros y favorables, probablemente porque depende de la forma en la que se prepara y si se toma con endulzantes o lác-teos añadidos. Además de proteger contra neopla-sias de cabeza y cuello, el consumo de café en al-gunos estudios se ha asociado a una disminución de la presencia de S. mutans y lactobacilos cario-génicos (66). w Las setas son un alimento de uso minoritario. Sin embargo, aumentar su consumo tiene un impacto muy favorable no solo para el sistema inmunitario (67) y la microbiota intestinal (68), sino también so-bre la salud oral (69,70).En determinadas ocasiones, como en el caso de que el paciente tenga periodontitis, se pueden uti-lizar ciertos suplementos como adyuvantes. La lactoferrina es especialmente interesante como tratamiento adicional en múltiples procesos pa-tológicos de la boca en aplicación tópica (71,72). Otras suplementaciones interesantes son la vita-

“La alimentación y otros hábitos del estilo de vida, incluyendo la higiene oral, son los grandes determinantes modificables de la microbiota oral”

revisión narrativa

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mina C, el ácido fólico, la vitamina D, o el uso de coenzima Q10 de forma tópica. También el extrac-to de té verde se puede utilizar de forma tópica pa-ra proteger la dentina, por su actividad contra S. mutans y la capacidad de inhibir la adhesión de bacterias patógenas (27). Otra medida que puede resultar interesante es el oil pulling con aceite de coco o de oliva (73).

Probióticos para una salud oral óptimaAdemás de con una alimentación antiinflamato-ria y prebiótica, que no solo no haga daño a la sa-lud oral sino que promueva una microbiota oral e intestinal saludable, la microbiota oral se pue-de modular de forma directa con la utilización de probióticos de derivación humana. Los probióticos son microorganismos vivos que en las cantidades adecuadas promueven beneficios en el organismo humano. Son fundamentalmente lactobacilos y bi-fidobacterias, además de algunas otras bacterias, hongos o levaduras. No tienen la consideración de medicamentos sino de complemento alimenticio, por lo que en Europa se regulan por la EFSA. En-tre sus mecanismos de acción destacan la sínte-sis de sustancias antimicrobianas, la mejoría de la función de barrera mucosa, el estímulo del sis-tema inmunitario asociado a mucosas y la promo-ción de la producción de fabricación de mediados antiinflamatorios. Los efectos beneficiosos de los probióticos para la salud oral están mediados por varios mecanismos (74,75):w Una interacción directa, con inhibición de la adhe-sión de patógenos, colonización y formación de un biofilm saludable, producción de proteínas citopro-tectoras en las superficies celulares del huésped e inhibición de colagenasas.w Exclusión competitiva: producción de sustancias químicas (como bacteriocinas) que inhiben la pro-liferación de las bacterias patogénicas, competición en la formación de las uniones entre las bacterias y participación en el metabolismo de los sustratos.w Interacción indirecta por su efecto en la inmuni-dad local y la regulación de la permeabilidad mu-cosa, además de la modulación de la función inmu-nitaria sistémica y su efecto sobre mecanismos de defensa no inmunológicos. Además, participan en evitar la formación de una placa disbiótica al neu-tralizar radicales libres. Las cepas más investigadas y que se encuentran en una microbiota sana son fundamentalmente

L. casei y paracasei, L. acidophilus, L. fermentum, L. plantarum, L. salivarius, L. reuteri, L. rham-nosus, B. lactis, S. salivarius y S. dentisani. En múltiples estudios clínicos han demostrado efec-tos beneficiosos en la salud oral en procesos de periodontitis, caries, halitosis o periimplantitis. Se pueden usar de forma directa tópica en la ca-vidad oral. No obstante, puesto que la disbiosis oral causa disbiosis intestinal por la deglución de los microorganismos de la boca, es una estrate-gia interesante administrar también probióticos vía oral y/o tópica con cepas dirigidas a mejo-rar la salud intestinal, como S. boulardii, E. fae-cium UBEF41 y algunas de las que también son útiles para la disbiosis oral. S. boulardii es espe-cialmente interesante para disminuir la presencia de un exceso de Candida. En una estrategia ade-cuada de regulación de la microbiota oral e intes-tinal, en primer lugar, se debería proceder a redu-cir la carga de bacterias patógenas, para después reemplazarlas por cepas bacterianas con propie-dades beneficiosas. Los probióticos son especial-mente interesantes para ser utilizados de forma adyuvante con los tratamientos locales periodon-tales o de la caries que se realicen según las ne-cesidades del paciente.

ConclusionesLa salud del cuerpo humano depende en gran medida de la salud bucodental y esta, a su vez, de una micro-biota oral saludable. El estilo de vida es uno de los fac-tores que más impactan en el estado de la microbiota oral. Los consejos sobre la alimentación y el abandono del consumo de tóxicos como el tabaco o el alcohol de-berían formar parte de una intervención integral y per-sonalizada en el tratamiento y la prevención de las pa-tologías de la boca conjuntamente con la instauración de las herramientas y técnicas de higiene bucodental que también permiten mantener el equilibrio eubióti-co de la microbiota oral. Es previsible que en un futuro a corto plazo los probióticos constituyan una parte cla-ve de los tratamientos odontoestomatológicos.

“La microbiota oral se puede modular de forma directa con la utilización de probióticos de derivación humana”

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ResumenAntecedentes La microbiota es un componente inseparable del holobionte humano. Actualmente en cual-quier patología crónica es imprescindible conocer los complejos mecanismos relacionados con los factores ambientales y del estilo de vida y cómo impactan sobre la salud humana y el equilibrio de la microbiota. La microbiota oral en estado de equilibrio permite mantener un estado de salud bucodental óptimo. La rotura de este equilibrio puede conducir a una si-tuación de disbiosis mantenida que subyace en la patogénesis de la caries, la periodontitis y otros procesos patológicos orales. En última instancia, la disbiosis oral también es causa di-recta de disbiosis intestinal y se relaciona con múltiples patologías sistémicas.

MétodosEsta es una revisión narrativa sobre la microbiota oral, su configuración y los factores que la modulan, con un especial énfasis en el estilo de vida y la alimentación. Se ha rea-lizado una búsqueda en la literatura científica en Pubmed con los términos (solos o en combinación) “oral microbiota”, “oral health”, “periodontitis”, “caries”, “systemic disea-ses”, “probiotics”, “prebiotics”, “nutrition”, “diet” y “lifestyle”. Además se han revisado

capítulos de libros del campo de la microbiota y la salud oral, incorporando en la revi-sión referencias de los textos generalistas.

ResultadosLa bibliografía sobre la microbiota oral y los efectos de la disbiosis oral en la patología sistémi-ca es muy amplia, sobre todo en lo que se refiere a estudios de ciencia básica. Las publicaciones sobre las aplicaciones en la práctica clínica aún no son tan abundantes. Aun así, se pueden rea-lizar recomendaciones sobre el estilo de vida, la alimentación y el uso de probióticos que pue-den resultar beneficiosos para la salud oral desde la perspectiva del cuidado de la microbiota.

ConclusionesLa evidencia científica existente sobre la importancia de la microbiota oral en la patogéne-sis de la patología de la boca es exponencialmente creciente en los últimos años. Los co-nocimientos de las ciencias básicas y las aplicaciones clínicas derivados de estos deben ser incorporados en la práctica clínica habitual, incluyendo la medicina oral.

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