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Reacciones Transfusionales
Dra. Deyanira Durán
MIHGSJDD
Objetivos• Recordar los principios básicos de los grupos
sanguíneos• Conocer las principales reacciones adversas a
la transfusión de hemoderivados• Identificar cuando hay una reacción
transfusional• Conocer el manejo y tratamiento de las
reacciones transfusionales
Historia • Siglo XV Papa Inocencio VIII• Siglo XVII Jean Baptiste
Dennis transfundió sangre de cordero
• Karl Landsteiner, siglo XX, ABO
• 1930 primeros bancos de sangre
• 1965, Judith Pool, crioprecipitados
LOS GRUPOS SANGUÍNEOS
Grupo ABO
• Actividad antigénica por glucopéptidos o glucolipidos
• Gen O se considera no funcional• Isoaglutininas del sistema ABO
Munker R. Modern Hematology. Humana press, 2007.
Munker R. Modern Hematology. Humana press, 2007.
Grupo Rhesus• Segundo grupo sanguíneo mas importante• 50 antígenos diferentes• D, C, c, E, e• Anticuerpos anti-Rh pueden obtenerse por
transfusiones o embarazo• Anti-D
Munker R. Modern Hematology. Humana press, 2007.
Otros tipos• Kell, Duffy, Lewis, Kidd, Lutheran• Kell es el tercero en antigenicidad• Duffy es inusual• La glicoproteína Duffy es el receptor del
plasmodium
Munker R. Modern Hematology. Humana press, 2007.
TEST DE COOMBS
• Detecta anticuerpos que cubren los globulos rojos.
• Coombs directo detecta anticuerpos en la célula in vivo.
• Coombs indirecto detecta anticuerpos en suero.• Positivo en:
Anemia hemolítica autoinmune
Anemia hemolítica aloinmune
Anemia hemolítica inducida por medicamentos
Munker R. Modern Hematology. Humana press, 2007.
TIPOS DE HEMOCOMPONENTES
• Sangre completa• Células empacadas• Plaquetas• Plasma fresco congelado• Crioprecipitado
Sangre Completa
• Ya no se utiliza• Material para otros
hemocomponentes
Células empacadas
• Hematocrito de 50-80%• Contiene 20-150 ml de plasma• 42.5-80 mg de hemoglobina• 147-278 mg de hierro• 1 unidad : hemoglobina1.0-1.5 gr/dl o 3% de hematocrito• Almacenada a 4 C°
American Red Cross. Practice guidelines for blood transfusion, a compilation of recent peer reviewed literature. 2007.
Indicaciones• Masa eritrocitaria inadecuada• Exanguinotransfusión• Recambio eritrocitario• Hemoglobina <7 gr/dl
American Red Cross. Practice guidelines for blood transfusion, a compilation of recent peer reviewed literature. 2007.
Plaquetas• Aféresis 250 ml de plasma• Fraccionamiento 50 ml de plasma• Almacenadas a 20-22 C°• Agitadas, 5 días
American Red Cross. Practice guidelines for blood transfusion, a compilation of recent peer reviewed literature. 2007.
Indicaciones• Hemorragia• Riesgo de hemorragia • Metas terapéuticas• Estable y sin hemorragia >10,000• Inestable y sin hemorragia >20,000• Procedimiento invasivo o hematológicos>50,000• PTI o PTT solo si hemorragia
American Red Cross. Practice guidelines for blood transfusion, a compilation of recent peer reviewed literature. 2007.
Plasma fresco congelado• Porción acelular• 6-8 horas después• -18 C° o menos• Factores de coagulación
American Red Cross. Practice guidelines for blood transfusion, a compilation of recent peer reviewed literature. 2007.
Indicaciones• Hemorragia activa o riesgo de hemorragia por
deficiencia de múltiples factores de coagulación• Intoxicación por warfarina• Coagulopatías• PTT
American Red Cross. Practice guidelines for blood transfusion, a compilation of recent peer reviewed literature. 2007.
Crioprecipitado• Descongelar PFC -1 a -6 C°• Fibrinogeno, factor III, factor VIII, factos de von
willebrand, factor XIII• Hemorragia por deficiencia de fibrinógeno o
factor XIII• Factor VIII y VwD
Tipos de Reacciones Transfusionales
• Inmunológicas• Infecciosas• Químicas y físicas
• Agudas• Tardías
Reacciones Hemolíticas
• Aguda• Tardía• Intravascular• Extravascular
REACCIÓN HEMOLÍTICA INTRAVASCULAR AGUDA
Fisiopatología• Glóbulos rojos incompatibles• ABO (IgM anti A y anti B)• Fijación de complemento • Activación de citocinas• C3a y C5a• C5b-9 ataca la membrana
Presentación Clínica• Triada clásica fiebre, dolor abdominal y orina
rojiza• Escalofríos• Dolor lumbar• Hipo/hipertensión• Taquicardia • Taquipnea• CID
New York State Council on Human Blood and Transfusion services. Transfusion reaction fact sheets. 2008
Hallazgos de laboratorio• Hemoglobinuria• Hemoglobinemia• Hiperbilirrubinemia• LDH elevada• Coombs directo positivo
Manejo Inicial1.Detenga la transfusión, no descarte la trasnfusión
2.Mantenga la vía periférica permeable
3.Mantenga la vía aérea, revise PA y FC
4.Inicie solución salina normal para estimular la diuresis y evitar hipotensión.
5.Obtenga una muestra de laboratorio de sangre y orina
6.Alerte al banco de sangre, busque errores en el procedimiento.
Silvergleid, et al. Inmmunologic Transfusion Reactions. Up to date. Sept, 2011.
Tratamiento• Mantener soluciones 100-200 ml/hr• Mantener EU a 100 ml/hr• Monitorizar pruebas renales• Evaluar uso de vasopresores
REACCIÓN HEMOLÍTICA EXTRAVASCULAR AGUDA
…
• No hay fijación del complemento• Hemólisis en bazo e hígado• Hiperbilirrubinemia, DHL elevada• No requiere mayor intervención
REACCIONES HEMOLÍTICAS TARDÍAS
• Fisiopatología similar a la reacción aguda• Respuesta “anamnésica” de anticuerpos por
reexposición a células extrañas• Kidd o Rh• 3-10 dias postransfusión• No requiere mayor tratamiento
Presentación clínica
Clínico
• Hematocrito o hemoglobina no aumentan
• Fiebre• Ictericia• Puede ser
asintomatica
Laboratorio• DHL elevada• Coombs directo positivo• Leucocitosis
New York State Council on Human Blood and Transfusion services. Transfusion reaction fact sheets. 2008
REACCIÓN FEBRIL NO HEMOLÍTICA
• Es la reacción más común• Fiebre, escalofríos, leve
disnea• 1-6 horas postransfusión• T° 1 grado mayor• Mediada por citocinas• IL-1, IL-6, IL-8 y TNFa• 0.5% de las trasnfusiones• Múltiples transfusiones,
mujeres multíparas
Manifestaciones Clínicas• Fiebre y escalofríos
brevemente tras una transfusión
• Malestar general, fríos, tremor• Cefalea• Nausea y/o vómitos• Taquicardia, palpitaciones• No suele durar mas de 8-20
horasNew York State Council on Human Blood and Transfusion services. Transfusion reaction fact sheets. 2008
Manejo y Tratamiento• 1.Detenga la transfusión• 2.Asegurese que no se esta llevando a cabo una
reacción hemolítica.• 3.Administre antipiréticos• 4.Si comprueba que no hay mayor reacción puede
continuar transfusión.
Silvergleid, et al. Inmmunologic Transfusion Reactions. Up to date. Sept, 2011.
Prevención• Leucorreducción• Premedicar no es útil
Silvergleid, et al. Inmmunologic Transfusion Reactions. Up to date. Sept, 2011.
REACCIONES TRANSFUSIONALES ALÉRGICAS
• 1% de las transfusiones• Urticaria leve, rash, prurito, broncoespasmo,
anafilaxia• Mediadas por IgE e histamina• Reacción antígeno-anticuerpo• Reacciones leves pueden continuar transfusión
Piel Tracto respiratorio
Tracto GI cardiovascular
• Urticaria• Prurito• Ruboración• Eritema• Angioedema
• Tos• Ronquera• Sibilancias• Disnea
• Cólicos• Nausea• Vómitos• Diarrea
• Taquicardia• Arritmias
New York State Council on Human Blood and Transfusion services. Transfusion reaction fact sheets. 2008
Urticaria• Alérgenos en el
plasma del donador• Mastocitos y basófilos
liberan histamina• Mediadas por IgE• Antihistamínicos
(difenihidramina o bloqueadores H1)
• 1-3%
Anafilaxia• Se caracteriza por choque, angioedema y
dificultad respiratoria.• Plasma con IgA en pacientes con anticuerpos
anti- IgA• Cualquier hemoderivado• 1:20,000
Tratamiento1.Detenga la transfusión
2.Epinefrina
3.Resucitación con líquidos en pacientes hipotensos
4.Manejo de via aérea
5.Vasopresores si fueran necesarios
Silvergleid, et al. Inmmunologic Transfusion Reactions. Up to date. Sept, 2011.
REACCIONES CAUSADAS POR AGENTES FÍSICOS O QUÍMICOS
Agentes físicos y químicos• Nunca deben
agregarse medicamentos
• Reacción termal• Toxicidad a citrato• Hiperkalemia• Alcalosis metabólica• Hipotermia• Sobrecarga de hierro
Transfusion reactions caused by chemical and physical agents. Up to Date. Abril, 2011.
Contaminación bacteriana• Gram negativos• Pseudomonas,
Yersinia, Enterobacter, Flavobacterium
• Fiebre, escalofríos• IRA, mialgias, CID,
PCR
Presentación clínica• Fiebre• Escalofríos• Hipotensión• CID
Manejo Inicial
• Detenga la transfusión
• Mantenga la vía IV• Realice gram y cultivo
de la bolsa• Realice cultivos del
paciente..• Realice coombs
directo.
New York State Council on Human Blood and Transfusion services. Transfusion reaction fact sheets. 2008
TRANSFUSION-RELATED ACUTE LUNG INJURY (TRALI)
• Tercera causa de muerte relacionada con transfusiones
• 1-6 horas postransfusión• Puede progresar a SIRA• Cualquier hemoderivado• 1 de cada 1000 a 2400 unidades transfundidas• Mortalidad del 5-8%
• Factores de riesgo
Factores de riesgo• Almacenamiento prolongado• PFC• Cirugía• Tratamiento con citocinas• Transfusión masiva• Infección activa• En UCI: cirugía de emergencia, malignidad
hematológica, sepsis, VM, APACHE elevado
Fisiopatología• Aumento de la permeabilidad vascular• Teoría de los anticuerpos antileucocitos.• Activación de granulocitos y la hipotesis de “two
hit”
Transfusion-related acute lung injury (pulmonary leukoagglutinin reactions). Uptodate. Sept, 2011.
Anticuerpos anti-leucocitos
• Inmunoglobulinas contra granulocitos • Anticuerpos específicos para antígenos HLA
clase I y II.• Anticuerpos antileucocitos comunes en mujeres
multiparas• Incompatibilidad entre hemoderivados de
diferente donador
Activación de granulocitos y la hipótesis de “two hit”• Un estimulo activa los neutrófilos• Las células endoteliales presentan un aumento
den las moléculas de adhesión• Aumento de la permeabilidad capilar
Presentación clínica• Disnea• Infiltrados pulmonares bilaterales• Hipoxemia (Sat O2 <90%, PaFiO2 <300)• Cianosis• No hay evidencia de sobrecarga circulatoria• Hipotensión• Fiebre• Taquicardia
Manejo inicial• Tratamiento de soporte• Mantenga la vía aérea• Ventilación mecánica si necesario• Trate hipotensión
Pronóstico• Mayoría de pacientes resuelve en 48 horas • No hay riesgo de recurrencia• Investigar al donador
TRANSFUSION ASSOCIATED VOLUME/CIRCULATORY OVERLOAD (TACO)
• Precaución en ancianos, recién nacidos e ICC
• Primeras 6 hrs postransfusión
• Provocada por exceso de volumen
Presentación clínica• Disnea• Ortopnea• Tos• Estertores subcrepitantes• Cianosis• Taquicardia• Hipertensión
New York State Council on Human Blood and Transfusion services. Transfusion reaction fact sheets. 2008
Manejo• Mantener al paciente sentado• Manejo de vía aérea• Diuréticos• Inicie manejo de reacción transfusional• Solicitar BNP• Evaluar flebotomía
Prevención• Transfundir a 2.0-2.5 ml/kg/hr• Falla cardíaca: 1ml/kh/hr• No transfundir una unidad de CE en menos de 2
horas• No transfundir mas de 2 unidades/día
New York State Council on Human Blood and Transfusion services. Transfusion reaction fact sheets. 2008
ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUÉSPED
• Complicación rara• Linfocitos inmmunocompetentes en receptor no
inmmunocompetente• Fatal en 20-25% en transplantes y 90% de los
casos en transfusión• 8-10 días postransfusión
Fisiopatología • Normalmente los linfocitos del donante son
destruidos• Principalmente en pacientes
inmmunocomprometidos• Pacientes heterocigotos para HLA y
homocigotos para HLA• Riesgo recibir donaciones de familiares
Transfusion associated graft vs host diseade. Uptodate. Agosto, 2011.
Jenq R. Allogeneic haematopoietic stem cell transplatation. Nature reviews cancer 10, 213-221. (March 2010)
Presentación clínica• Alteraciones en piel, hígado, tracto GI y MO.• Fiebre• Rash maculopapular• Diarrea• Vómitos• Elevación de pruebas hepáticas• Pancitopenia refractaria• 4 días postransfusión
New York State Council on Human Blood and Transfusion services. Transfusion reaction fact sheets. 2008
Diagnóstico• Biopsia de piel• Vacuolización de la capa basal e infiltrado
histiocítico• Patognomónico: disqueratosis satelital• Linfocitos circulantes con fenotipo HLA diferente
a la del huésped
Transfusion associated graft vs host diseade. Uptodate. Agosto, 2011.
Tratamiento y prevención• Poca respuesta• Esteroides, azatioprina, globulina anti timocito,
metrotexate y ciclosporina• Radiación de hemocomponentes• Cesio 137 o cobalto 60
Transfusion associated graft vs host diseade. Uptodate. Agosto, 2011.
PURPURA POSTRANSFUSIÓN
• Rara • Autolimitada• 5-10 días postransfusión• Anticuerpos contra antígeno específico de
plaquetas (HPA-1 a) • Común en multíparas
Presentación clínica• Trombocitopenia• Melena• Hematuria• Hemorragia vaginal
New York State Council on Human Blood and Transfusion services. Transfusion reaction fact sheets. 2008
Tratamiento• Inmunoglobulina• Plasmaféresis• Esteroides
New York State Council on Human Blood and Transfusion services. Transfusion reaction fact sheets. 2008