Embed Size (px)
Citation preview
1
TÜRKİYE CUMHURİYETİ
ANKARA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
REANİMASYON ÜNİTESİNDE DELİRYUM İNSİDANSI VE
EKİP FARKINDILIĞI
ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI
TIPTA UZMANLIK TEZİ
Dr. Kamuran KOÇYİĞİT
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Necmettin ÜNAL
ANKARA
2011
ii
ÖNSÖZ
Anesteziyoloji ve Reanimasyon eğitim ve öğretimim süresince verdikleri katkı ve
destek, güven içindeki çalışma şartları ile Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim
Dalı Başkanı değerli hocamız Sayın Prof. Dr. Handan Cuhruk’a ve Prof. Yüksel
Keçik’e tez çalışmamın tüm oluşum aşamalarında bilimsel desteğini, sevgi ve
hoşgörüsünü esirgemeyen tez danışman hocam Sayın Prof. Dr. Necmettin Ünal’a,
eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerini bizimle paylaşan değerli hocalarımıza,
Tez çalışmamın oluşumunda, bilgi ve tecrübelerini paylaşan, verdikleri emek ve
desteklerinden dolayı Uzm. Dr. Ali Abbas Yılmaz’a, Uzm. Dr. Özlem Selvi Can’a
Reanimasyon Ünitesi öğretim üyeleri ve çalışanlarına,
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda görevli değerli araştırma
görevlisi doktor arkadaşlarıma, kliniğimizde görevli tüm hemşire, teknisyen ve
personellere,
İstatistik konusunda yardımlarını esirgemeyen Derya Öztuna’ya,
Hayatımın her anında yanımda olan sevgi ve hoşgörü ile yardımlarını hiç eksik
etmeyen aileme,
Sonsuz saygı ve teşekkürlerimi sunuyorum.
Dr. Kamuran KOÇYİĞİT
iii
İÇİNDEKİLER
Sayfa No:
ÖNSÖZ ........................................................................................................................ ii
TABLOLAR DİZİNİ ................................................................................................... v
ŞEKİLLER DİZİNİ..................................................................................................... vi
1. GİRİŞ .................................................................................................................... 1
2. GENEL BİLGİLER .............................................................................................. 4
2.1. DELİRYUM TANIMI................................................................................. 4
2.2. DELİRYUMUN TANI METOTLARI........................................................ 6
2.3. EPİDEMİYOLOJİ..................................................................................... 10
2.4. DELİRYUM İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ................................................. 11
2.5. PATOFİZYOLOJİ..................................................................................... 19
2.5.1. Patoloji ................................................................................................... 22
2.6. KLİNİK ..................................................................................................... 23
2.6.1. Dikkat ve bilinç bozuklukları.............................................................. 24
2.6.2. Psikomotor etkinlikte bozukluklar ..................................................... 25
2.6.3. Uyku-uyanıklık döngüsünde bozulma ............................................... 26
2.6.4. Bellek bozukluğu .................................................................................. 26
2.6.5. Düşünce bozuklukları (Disorganize düşünce) .................................. 26
2.6.6. Yönelim (Oryantasyon) bozukluğu.................................................... 27
2.6.7. Yanılsamalar (İlüzyon) ........................................................................ 27
2.6.8. Varsanılar (Halüsinasyon) ................................................................... 28
2.6.9. Duygulanım (Affektivite) bozuklukları............................................. 28
2.6.10. Disgrafi/Kontruksiyonel apraksi/Disnomik afazi............................. 28
2.6.11. Motor anomaliler .................................................................................. 29
iv
2.6.12. Otonomik bozukluklar ......................................................................... 29
2.7. AYIRICI TANI ......................................................................................... 30
2.8. ÖNLEME .................................................................................................. 32
2.9. TEDAVİ .................................................................................................... 34
2.9.1. Acil tıbbi tedavi .................................................................................... 35
2.9.2. Genel tıbbi yaklaşım ............................................................................ 38
2.10. SEYİR ve PROGNOZ............................................................................... 40
3. HASTALAR VE YÖNTEM............................................................................... 42
4. BULGULAR....................................................................................................... 44
4.1. HASTALARIN DEMOGRAFİK VE MEDİKAL ÖZELLİKLERİ ......... 44
4.2. DELİRYUM İNSİDANSI ......................................................................... 46
4.3. DEMOGRAFİK VERİLERE VE RİSK FAKTÖRLERİNE GÖRE DELİRYUM GELİŞİMİ ........................................................................... 46
4.4. TEDAVİ UYGULAMALARINA GÖRE DELİRYUM GELİŞİMİ ........ 51
4.5. GİRİŞİMSEL TEDAVİLER VE DELİRYUM ARASINDAKİ İLİŞKİ .. 52
4.6. GİRİŞİMSEL TEDAVİLERİN BAŞLANGIÇ GÜNLERİ VE DELİRYUM GELİŞİMİ ARASINDAKİ İLİŞKİ ..................................... 56
4.7. HASTALIK SKORLARI İLE DELİRYUM ARASINDAKİ İLİŞKİ ...... 57
4.8. DELİRYUMA GİREN HASTALARDA EKİP FARKINDALIĞI............. 58
5. TARTIŞMA ........................................................................................................ 59
6. SONUÇ............................................................................................................... 66
7. ÖZET .................................................................................................................. 68
8. SUMMARY........................................................................................................ 69
9. KAYNAKLAR ................................................................................................... 70
v
TABLOLAR DİZİNİ
Sayfa No:
Tablo 2.1. Genel Medikal Bir Duruma Bağlı Deliryum İçin Tanı Kriterleri ........... 7
Tablo 2.2. Yoğun Bakım Hastalarında Deliryum Gelişim İçin Risk
Faktörleri............................................................................................... 12
Tablo 2.3. Deliryum nedenleri .............................................................................. 18
Tablo 2.4. Deliryuma neden olan ilaçlar ............................................................... 31
Tablo 2.5. Deliryum ve demansın ayırıcı tanısı ..................................................... 32
Tablo 4.1a Hastaların demografik verileri .........................................................................44
Tablo 4.1b Uygulanan tedaviler ve başlangıç günleri............................................. 45
Tablo 4.1c Uygulanan girişimler ve günleri ........................................................... 45
Tablo 4.2a CAM-ICU ve ICDSC’ye göre deliryum insidansları ........................... 46
Tablo 4.3a Demografik verilere göre deliryum gelişimi ........................................ 48
Tablo 4.3b Risk faktörlerine göre deliryum gelişimi .............................................. 50
Tablo 4.4. Tedavilerin başlangıç günü ve deliryum gelişimi arasındaki
ilişki ...................................................................................................... 52
Tablo 4.5. Girişimsel tedaviler ve deliryum arasındaki ilişki ................................ 55
Tablo 4.6. Girişimsel tedavilerin başlangıç günleri ve deliryum gelişimi
arasındaki ilişki ..................................................................................... 56
Tablo 4.7. Hastalık skorları ile deliryum arasındaki ilişki ..................................... 57
Tablo 4.8. Deliryuma giren hastalarda sağlık ekibinin farkındalığı....................... 58
vi
ŞEKİLLER DİZİNİ
Sayfa No:
Şekil 2.1. CAM-ICU için akış diyagramı ................................................................. 9
Şekil 4.1. CAM-ICU ve ICDSC’ye göre deliryuma girenlerde cinsiyet dağılımı... 47
Şekil 4.2. ICDSC’ye ve CAM-ICU’ya göre deliryuma girenlerde yaş dağılımı..... 47
Şekil 4.3. CAM-ICU ve ICDSC’ye göre hastaların deliryuma giriş günler............ 48
Şekil 4.4. CAM-ICU’ya göre deliryuma giren hastaların aldıkları tedavilerin
dağılımı.................................................................................................... 51
Şekil 4.5. CAM-ICU’ya göre deliryuma giren hastaların girişime maruz kalma
durumlarının dağılımı.............................................................................. 55
Şekil 4.6. ICDSC ve CAM-ICU’ya göre deliryuma giren hastalarda hastalık
skorları .................................................................................................... 58
1
1. GİRİŞ
Deliryum, herhangi bir nedenle tüm beynin kısa bir süre yaygın olarak etkilenmesi ve
bozulmasıyla ortaya çıkan, kognitif fonksiyonlarda ağır derecede bozulmanın olduğu
bir sendromdur (1). Amerikan Psikiyatri Birliğinin, Mental Bozuklukların Tanı ve
İstatistiği Klavuzu 4. revizyonu (DSM IV) (2) tarafından da, dikkatsiz bilinç
bozukluğu, kognitif veya algısal durumda kısa sürede (saatler ya da günler) meydana
gelen değişiklik ve zaman içinde dalgalanma şikayeti olarak tanımlanmıştır. Bu
kognitif bozukluk spekturumunu tanımlamak için yoğun bakım psikozu, yoğun
bakım sendromu, akut konfüzyonel durum, septik ensefalopati ve akut beyin
bozukluğu gibi birçok farklı terim kullanılagelmiştir (3,4,5). Birçok otorün bu konudaki
son görüşü ise deliryum teriminin tümünün birleştirilerek kullanılması yönündedir.
Deliryum, kendi başına bir hastalık olmayıp, genellikle altta yatan medikal hastalık
veya ilaç kullanımı gibi organik etyolojiyle ilgili, akut konfüzyonel durum olarak
tanımlanabilir (1,6,7).
Deliryum insidansı özellikle yoğun bakım ünitelerinde yüksektir ve artmış mortalite,
morbidite, gecikmiş fonksiyonel iyileşme ve uzamış hastanede kalışla sonuçlanabilir
(7,8,9). Yoğun bakımda yatmayan populasyonda, hastane alakalı deliryum gelişimi
ve hastane mortalitesi %25’den %33’e değişir, hastanede kalış süresini uzatır, evde
hemşirelik bakımına taburculuk olasılığını üç kat arttırır (10,11,12). Yapılan bir
çalışmada deliryum ölümde ya da evde hemşire bakımı durumuna gelişte tek başına
bağımsız bir prediktör olarak bulunmuştur (13). McKusker ve meslektaşları deliryum
gelişimi ile ölüm arasında 2,11’lik bir risk belirlemişlerdir. Bu mortalite bağımsız
demansiyel statusun gösterilmesiyle artmaktadır (14). Medikal yoğun bakım hastaları
arasında deliryum, mekanik ventilasyonda kalış süresinin uzamasının, yoğun
bakımda daha uzun süre kalışın, daha yüksek maliyetin, uzamış nörofizyolojik
disfonksiyonun ve hatta ölümün güçlü bir prediktörü olarak gösterilmiştir
(15,16,17,18).
2
Deliryum, bir bilinç bozukluğu sendromudur. Bilinçlilik yalnız nicel olarak
azalmamış, aynı zamanda nitel olarak da değişmiştir. Hastada ayrıca algı ve
duygulanım, dikkat, uyku-uyanıklık siklıs bozuklukları da mevcuttur (7,19). Hastada
tipik olarak delirler, halüsinasyonlar ve illüzyonlar ile çarpıtılmış iç dünya ile ilgili
düşünce uğraşları ve bunlardan kaynaklanan güçlü duygulanım değişiklikleri vardır.
Psikomotor etkinlik; genelde, huzursuzluk ve eksite davranış şeklinde artmış, bazen
de azalmıştır (7).
AMAÇ
Deliryum; yoğun bakım ünitelerinde çok yaygın rastlanan geçeci kognitif
disfonksiyonla karakterize, ciddi bir problemdir. Deliryum insidansı yüksektir ve
artmış mortalite, morbidite, gecikmiş fonksiyonel iyileşme ve uzamış hastanede
kalışla sonuçlanabilir (8,9). Deliryum genellikle altta yatan medikal hastalık veya
ilaç kullanımı gibi organik etyolojiyle ilgili, akut konfüzyonel durum olarak
tanımlanabilir (6).
Kognitif fonksiyonlarda bozulma, hastanın fiziksel durumunun ve homeostazisinin
bozulduğunu gösteren öncü bir bulgudur (20). Yoğun bakım uzmanları ve hemşireler
için yoğun bakımda klinik tanısının açıkça anlaşılmasının multiple faktörlere bağlı
olduğu deliryum tanısını koymak zor olabilir. Dahası hastalığın ciddiyeti ve sözel
iletişimin kritik hastalıklı yoğun bakım hastalarında kaybı nedeniyle; kognitif
değerlendirme bu hasta popülasyonunda kısmen güç olabilir (21). Yoğun bakımın
kendi özel düzenlemeleri ve yoğun bakım hastalarının klinik prezentasyonundan
dolayı rutin psikiyatrik değerlendirmelerin sıklıkla yapılamamasına rağmen son
zamanlarda birkaç yeni skorlama metodu klinik uygulamaya girmiştir (22,23).
Devlin ve arkadaşları; deliryum tanımlamasına olanak veren yeni teknikler
yayınlamışlardır. Yoğun bakımda deliryum için test sistemleri içinde; CAM-
ICU(Confussion Assesment Method for the Intensive Care Unit) ve ICDSC(Intensive
Care Delirium Screening Checlist ) metotları ile birçok ciddi yoğun bakım hastası iyi
değerlendirilmiş ve bu metotlar yüksek tanısal değerlilik göstermişlerdir (24,25).
3
Deliryum tanısı sıklıkla konulamaz ya da yanlış tanı konulur. Yoğun bakımda
deliryum insidansı %11-80 arasındadır (26,27,28,29), ve deliryumlu hastaların %32
-67’sinin hekimler tarafından fark edilmediği bildirilmiştir (30,31). Her hekimin
deliryumu mutlak tanıması gerekir (31).
Çalışmamızda, reanimasyon ünitesinde yatan hastalarda deliryum insidansını, etki
eden etyolojik faktörleri, deliryum insidansı ile hastalığın ciddiyeti arasındaki ilişkiyi
ve ünitede çalışan ekibin farkındalığını iki bağımsız deliryum tanımlama skorlama
sistemi ile inceledik.
4
2. GENEL BİLGİLER
2.1. DELİRYUM TANIMI
Deliryum akut başlangıçlı, dalgalanmalar gösteren kompleks bir nöropsikiyatrik
sendrom olup, hemen her türlü medikal durumda görülebilir. Deliryum Amerikan
Psikiyatri Birliğinin Mental Bozuklukların Tanı ve İstatistiği Klavuzu, 4. revizyonu
(DSM IV) (2) tarafından; dikkatsiz bilinç bozukluğu kognitif veya algısal durumda
kısa sürede (saatler ya da günler) meydana gelen değişiklik ve zaman içinde
dalgalanma şikayeti olarak tanımlamıştır. “Sundown sendrom”, “akut konfuzyonel
durum”, “akut beyin sendromu”, “yoğun bakım sendromu”, “yoğun bakım psikozu”,
“septik ensefalopati”, “akut beyin bozukluğu”(3,4,5) gibi birçok farklı isim ile
anılmasından dolayı yoğun bakım hastalarında deliryumun gerçek insidansı
bilinmemektedir.
Deliryum hastaneye yatırılan hastaların yaklaşık %10-30’unda görülebilir. Yapılan
birçok çalışmada bu oranlar değişik hasta gruplarında büyük değişkenlikler
göstermektedir. Kanser hastalarında %25, AIDS hastalarında %40, postoperatif
hastalarda %50, yaşlı hastalarda %60, ölüme yakın terminal hastalarda ve yoğun
bakım hastalarında %80 gibi oldukça yüksek oranlar söz konusudur (32,33). Medikal
yoğun bakımda deliryum prevalansı kohort çalışmaları ile %20 ile %80 arasında
rapor edilmiştir, bu çalışmalar hastalığın ciddiyeti ve deliryum tanımlama
enstrumanlarının kullanılmasına dayandırılmıştır (34,35,36). Benzer şekilde,
mekanik ventilatöre bağlı travma ve cerrahi yoğun bakım hastalarında yaklaşık %70
oranında görülmüştür (37). Ne yazık ki, deliryum klinisyenin bu komplikasyon
hakkındaki deneyimleri nedeniyle tanımlanamamaktadır (38,39). Belki de yanlışlıkla
demans, depresyon veya sadece yoğun bakım hastalarında beklenen bir şey olarak
algılanmış ya da yaşlı hasta olmasına bağlanmıştır (38).
5
Yoğun bakım hastalarında izlenen mental durum değişiklikleri çoğunlukla deliryum
tanısı ile sonuçlanmaktadır. Yoğun bakım hastalarının %80’ininde mental durumda
ani bir değişiklik veya dalgalanma, dikkat yetersizliği, düzensiz düşünme ve bilinç
seviyesinde değişiklik ile karakterize, bazen ajitasyonun da eşlik ettiği deliryum
gelişir. Ciddi derecede hasta bir kişiyi stres dolu bir ortamda uzun süre tutmak
deliryumun klinik semptomlarını artırır. Peterson ve arkadaşları (40) ventile edilen
ve non-ventile hastalarda deliryumu monitorize etmişler ve yoğun bakım hastalarında
kohort çalışma ile deliryum subtiplerini bildirmişlerdir. Bu subtiplerin %1,6’sının
hiperaktif, %43,5’inin hipoaktif, ve %54,1’inin miks olduğunu rapor etmişlerdir (41).
Hiperaktif deliryum, saf form içinde nadirdir ve daha iyi prognozla ilgilidir (42).
Ajitasyon, yorulmama, kateterleri ya da tüpleri çekmeye yeltenme, vurma, ısırma ve
emosyonel tutarsızlıkla karakterizedir (43,44). Bu subtip sıklıkla” yoğun bakım
psikozu’’ olarak refere edilir. Hipoaktif deliryum, diğer tarafta, çok sıktır ve birçok
farklı koşullar gerçekte hasta için uzun dönemde daha fazla zarar vericidir (45). Ne
yazık ki, hastaların %66’sından %84’üne yoğun bakımda hastanede veya acil
servislerde tedavi ediliyor olmasına rağmen tanımlanmamış kalmaktadır
(39,45,46,47). Bu deliryum subtipi, vazgeçme, düz affekt, apati, letarji ve azalmış
sorumluluk alma ile karakterizedir (42,48,49). Bazı otörler hipoaktif deliryumu
ensefalopati olarak, hiperaktif subtipi de deliryum ya ada yoğun bakım psikozu
olarak refere etmeye devam etmektedirler. Deliryumun dalgalanma gösteren
doğasından dolayı, hastalar her iki subtipin ara ara değişimleri ile miks tip olarak da
bulunabilirler. Birçok yoğun bakım araştırmacısı hiperaktif deliryumu, çünkü belki
de etkilen hastaların durumlarının kendilerini ve diğer insanları tehdit ediyor olması
nedeniyle hastanın dikkat çekmesi sebebiyle gelecekte daha sık rapor edecektir.
Deliryumun rutin monitorizasyonu yapılmadıkça, deliryum epizodlarının büyüklüğü,
özelikle de sessiz hipoaktif formu kaçırılacaktır.
Yoğun bakımda yatmayan populasyonda, hastane alakalı deliryum gelişimi ve
hastane mortalitesi %25’den %33’e değişir, hastanede kalış süresini uzatır, evde
hemşirelik bakımına taburculuk olasılığını üç kat arttırır (10,11,12). Üç yanlı, yoğun
6
bakımda yatmayan medikal hastada yapılan çalışmada, deliryum ölümde ya da evde
hemşire bakımı durumuna gelişte tek başına bağımsız bir prediktör olarak
bulunmuştur (13). McCusker ve meslektaşları (50) deliryum gelişimi ile ölüm
arasında 2,1’lik bir risk belirlemişlerdir. Bu mortalite bağımsız demansiyel statusun
gösterilmesiyle artmaktadır (14). Dahası, üç prospektif çalışma, deliryumun
hastaneden çıkıştaki 2 ile 3 yıl sonrasında yoğun bakımda yatmayan hastalarda
meydana gelen demans riskinde artış ile de alakalı olduğunu bulmuştur (51,52,53).
Medikal yoğun bakım hastaları arasında, deliryum; mekanik ventilasyonda kalış
süresinin uzamasının, yoğun bakımda daha uzun süre kalışın, daha yüksek maliyetin,
uzamış nörofizyolojik disfonksiyonun ve hatta ölümün güçlü bir prediktörü olarak
gösterilmiştir (15,16,17,18). Deliryumun gelişimi; önceki komorbitideler, hastalığın
ciddiyeti, koma ve analjezik veya sedatif ilaçların kullanımı hakkındaki bilgiler
kontrol edildikten sonra ölüm riskinde üç kat artışla ilgili olduğu bulunmuştur (15).
Bu veriler aynı zamanda deliryumun sadece komadan normale geçişte geçici bir
durum olmadığını; çünkü deliryumun hiç komaya girmemiş hastalar arasında da sık
meydana geldiğini ve aynı zamanda hastaların %11’inde hastaneden taburculuk
esnasında da sürdüğünü göstermiştir.
2.2. DELİRYUMUN TANI METOTLARI
Yoğun bakımda deliryum insidansı %11-80 (26,27,28,29) gibi çok yüksek olmasına
karşın, deliryum tanısı sıklıkla konulamaz ya da yanlış konulur. Deliryumlu
hastaların %32-67’sinin hekimler tarafından fark edilemediğini bildiren yayınlar
mevcuttur (30,31). Her hekimin deliryumu mutlak tanıması gerekir (31). DSM-IV
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition)’de belirtildiği
gibi hikaye ve muayene ile elde edilen bulgular deliryum tanısı için altın standardı
oluşturur (54). DSM IV’ e göre deliryumun temel özellikleri Tablo 2.1’de verilmiştir.
7
Tablo 2.1. Genel Medikal Bir Duruma Bağlı Deliryum İçin Tanı Kriterleri (DSM
IV) (54)
A. Dikkat azalması, dikkatini yönlendirme ve devam ettirmede azalma ile birlikte bilinç
bozukluğu
B.
Önceden var olan, tanı konan veya gelişmekte olan demans ile açıklanamayan bir algılama
bozukluğunun gelişmesi veya kognitif fonksiyonlarda bir değişiklik (hafıza bozukluğu,
dezoryantasyon, konuşma bozukluğu gibi)
C. Kısa bir zaman dilimi içinde (genellikle saatler ve günler içinde) bozukluk gelişmesi ve gün
içinde dalgalanma göstermesi
D.
Hikaye, fizik muayene veya laboratuar bulgularına dayanarak; genel tıbbi bir problemin direk
fizyolojik sonuçları, ilaç kullanımı veya madde intoksikasyonu, yoksunluk sendromu veya
yukarıdaki etyolojilerden birden fazlasının bir sonucu olarak bozukluğun ortaya çıkması
Deliryumun tanınması ve tanısını kolaylaştırmak amacıyla birçok skala ve tanı aracı
geliştirilmiş olmasına rağmen, yoğun bakım hastaları ile iletişim kurma zorluğu
nedeniyle bu yöntemler çoğu hastada kullanılabilir değildir. Yoğun bakımın kendi
özel düzenlemeleri ve yoğun bakım hastalarının klinik prezentasyonundan dolayı
rutin psikiyatrik değerlendirmelerin sıklıkla yapılamamasına rağmen son zamanlarda
birkaç yeni skorlama metodu klinik uygulamaya girmiştir (22,23). Devlin ve
arkadaşları; deliryum tanımlamasına olanak veren yeni teknikler yayınlamışlardır.
Yoğun bakımda deliryum için test sistemleri içinde; CAM-ICU (Confussion
Assesment Method for the Intensive Care Unit) ve ICDSC (Intensive Care Delirium
Screening Checlist) metotları ile birçok ciddi yoğun bakım hastası iyi
değerlendirilmiş ve bu metotlar yüksek tanısal değerlilik göstermişlerdir (24,25).
Deliryum tanısı iki adımlı bir süreçtir. Uyarılmanın seviyesi Richmond Agitation-
Sedation Scale (RASS) kullanılarak yapılan ilk ölçümdür (55,56). Bu skala +4 ile –
5 arasında değişen 10 puanlık bir skaladır ve 0 skoru sakin ve uyanık hastayı gösterir.
Pozitif RASS skorları +1 (hafif huzursuzluk) ila +4 (tehlikeli ajitasyon) arasında
değişen pozitif veya agresif semptomatolojiyi gösterir. Negatif RASS skorları; sözel
komutlara yanıt ile (skorlar -1 den -3) ve fiziksel stimulus (skorlar -4 ve -5)
8
arasındaki farkı gösterir. Eğer hastanın RASS skoru -4 veya -5 ise veya sözel
komutlarla uyarılabilir; deliryum gelişmesi için daha fazla kanıta gerek yoktur, çünkü
hasta komadadır ve deliryumun takdir edilmesi mümkün değildir. Uyarılabilen
hastalar için, (RASS skorları -3 ve daha yüksek), deliryum ICDSC (34) veya CAM-
ICU (36) kullanılarak gösterilebilir.
CAM-ICU; Ely ve arkadaşları (36) tarafından mekanik ventilatördeki veya kontrollü
yoğun bakım hastalarında deliryumu tanımak için geliştirilmiştir. %64 sensitivite ve
%95 spesifiteye sahiptir (57,58,59). Bu yöntem resim tanımlama, uyanıklık ölçümü,
basit evet/hayır soruları ve basit emirler gibi sözel olmayan görevleri CAM
algoritması içinde özellikleri belirlemek için kullanır (60). CAM, özellikle formal
psikiyatri eğitimi almayan sağlık çalışanları tarafından kullanılmak amacıyla
geliştirilmiş olup deliryum tanısı için DSM IV kriterleri ile uyumludur. CAM,
psikiyatrist olmayanlar tarafından en sık kullanılan deliryum değerlendirme aracı
olup, uygulaması kolay ve önemli klinik çalışmalarda kullanılabilirliği gösterilmiştir
(61,62). CAM-ICU ‘da deliryum varlığını belirlemek için takip eden dört deliryum
kriteri ve algoritması kullanılır;
a) Akut mental durum değişikliği
b) Dikkat eksikliği
c) Dezorganize düşünceler
d) Değişmiş anksiyete seviyeleri
Ely ve arkadaşlarına göre (24,57), bu kriterlerden a ve b ya da c ve d varsa hasta
deliryumda olarak kabul edilir. (CAM-ICU akış diyagramı şekil 2,1’de verilmiştir)
9
Sedasyon ve Deliryum Monitorizasyonunun İlişkilendirilmesi
Bilinç Değerlendirmesine İki Adımlı Yaklaşım
Birinci Adım: Sedasyon Değerlendirmesi
Richmond Ajitasyon ve Sedasyon Skalası: RASS
Skor Terim Açıklama
+4 Kavgacı
+3 Çok ajite
+2 Ajite
+1 Huzursuz
0 Uyanık ve sakin
-1 Uykulu
-2 Hafif sedatize
-3 Ortalama sedatize
-4 Derin sedasyonda
-5 Uyarılamaz
Eğer RASS -4 veya -5 ise DUR ve hastayı daha sonra tekrar değerlendir
Eğer RASS -4’ün üzerindeyse (-3’den +4’e) İkinci adımla devam et
Şekil 2.1. CAM-ICU için akış diyagramı
İkinci Adım: Deliryum değerlendirmesi
Mental durumda akut başlangıçlı değişiklik veya dalgalanma
Dikkat bozukluğu
Düzensiz düşünce Bilinç seviyesinde değişiklik
Ve
Ve
Veya
=DELIRYUM
10
2001’de Bergeron ve arkadaşları (58) ICDSC (Intensive Care Delirium Screening
Checlist)’yi ortaya koymuşlardır. ICDSC deliryum tanısında %94 sensitivite ve
%100 spesifite gösterir (25,57,58,59). ICDSC; DSM kriterlerini baz alan sekiz
maddeyi içerir ve deliryumun özellikleri; bilinç durumu değişiklikleri, dikkat
bozukluğu, dezoryantasyon, halüsinasyon-delüzyon psikozları, psikomotor ajitasyon
ya da retardasyon, uygunsuz konuşma ya da duygu durum, uyku-uyanıklık siklus
bozuklukları ve semptom dalgalanmaları 0’dan 8’e kadar puanlanır ve dört puandan
fazla alan deliryum pozitif olarak tanımlanır.
2.3. EPİDEMİYOLOJİ
Deliryum insidansı, bireyin yatkınlığına ve ortaya çıkan durumun tipine göre geniş
farklılıklar gösterir (7). Deliryum herhangi bir yaşta görülebilirken, yaşlılarda sıklığı
artar ve genellikle yaşlı hastalarda deliryum tanısı gözden kaçar (19). Genel toplum
için epidemiyolojik bir rakam vermek olanaksız olsa da dahiliye ve cerrahi
servislerinde %5-15, açık kalp ameliyatları sonrası ve acil servislerde %20-30, yoğun
bakımlarda %20-80 gibi geniş aralıklarda bildirilmektedir (1,34,35,36). Bu oran yaşlı
hastaların yoğunlukta olduğu birimlerde daha yüksek olabilir (1).
Yaşlı hastalardaki deliryum insidansı için değişik oranlar bildirilmiştir. Deliryumun
40 yaş üzeri hastalarda 4 kat daha fazla görüldüğü, 70 yaş üzerinde en yüksek
insidansa ulaştığı bildirilmiştir (63).
Çok merkezli bir geriatri kliniğinde yapılan bir çalışmada; hastaneye başvuru
esnasında ve yattığı dönemde, 65 yaş üzeri hastaların %35’inde deliryum tanısı
konulmuş iken; Oxford geriatri kliniğinde aynı yaş grubunda bu oran %80
bulunmuştur (63).
Genel medikal tedavi alan, yaşlı hastalarda; %14-56 oranında deliryum gelişmiştir
(19,64). Genel cerrahi girişimlerinden sonra deliryum oranı %10-14 olarak
bildirilmiş, kalça kırığı operasyonu sonrası ise %50’lere yükselebileceği
gösterilmiştir (19,63). Ameliyat sonrası deliryum gelişimine çevresel faktörleri
11
inceleyen bir çalışmada deliryum; pencereli gün ışığı alan bir yoğun bakımda %18
iken, demografik verileri arasında fark bulunmayan penceresiz yoğun bakımda yatan
hastalarda postoperatif deliryum insidansı %40 olarak bildirilmiştir (65).
Kanser hastalarında deliryum; %10-40 oranında görülürken, terminal dönem kanser
hastalarında bu oran %85 olarak bildirilmiştir (66,67).
İlerlemiş AIDS hastalarında organik mental bozuklukların sıklığı Perry (68)’nin
yaptığı bir çalışmada %90 olarak bildirilmiş, Fernandez (69); AIDS’in en yaygın
nöropsikiyatrik komplikasyonunun deliryum olduğunu bildirmiştir.
Medikal yoğun bakımda deliryum prevalansı kohort çalışmaları ile %20 ile %80
arasında rapor edilmiştir, bu çalışmalar hastalığın ciddiyeti ve deliryum tanımlama
enstrumanlarının kullanılmasına dayandırılmıştır (34,35,36). Benzer şekilde,
mekanik ventilatöre bağlı travma ve cerrahi yoğun bakım hastalarında yaklaşık %70
oranında görülmüştür (37). Ne yazık ki, deliryum klinisyenin bu komplikasyon
hakkındaki deneyimleri nedeniyle tanımlanamamaktadır (38,39). Belki de yanlışlıkla
demans, depresyon, veya sadece yoğun bakım hastalarında beklenen bir şey olarak
algılanmış ya da yaşlı hasta olmasına bağlanmıştır (38). Peterson ve arkadaşları (40)
ventile edilen veya non-ventile hastalarda deliryumu monitorize etmişler ve yoğun
bakım hastalarında kohort çalışma ile deliryum subtiplerini bildirmişlerdir. Bu
subtiplerin %1,6’sının hiperaktif, %43,5’inin hipoaktif, ve %54,1’inin miks olduğunu
rapor etmişlerdir (41).
2.4. DELİRYUM İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ
Yoğun bakımda yatmayan hastaların kohort çalışmaları deliryum gelişimi için birçok
sayıda risk faktörü belirlemiş olmasına rağmen (12) yoğun bakım hastalarında bu
risk faktörlerini araştırmış çok az çalışma vardır. Büyük olasılıkla deliryum
gelişebilecek hastaya ait ana risk faktörleri; Alzheimer hastalığı, kronik hastalık, ileri
yaş ve depresyondur (4,70,71). Dubois ve çalışma arkadaşları (72); önceki
hipertansiyon ve sigara içiminin (relatif hipoperfüzyon ve nikotin nedeniyle)
12
belirgin bir şekilde yoğun bakımda deliryum gelişimi ile ilgili olduğunu
bulmuşlardır. Başka bir araştırmada da önceki demansın yoğun bakım sonrası
dönemde deliryum gelişimi için belirgin bir risk faktörü olduğunu bildirmiştir (35).
Presipite edici ve iatrojenik risk faktörleri potansiyel modifikasyonları da bulunur ve
bu nedenle deliryumun önlenmesi ve tedavisi ayrılmalıdır. Presipite edici risk
faktörleri; hipoksi, metabolik bozukluk, elektrolit dengesizliği, çekilme sendromları,
akut enfeksiyon (sistemik ve intrakraniyal), felçler, dehidratasyon, hipertermi, uyku
yoksunluğu, kafa travması, vasküler düzensizlikler ve intrakraniyal yer kaplayan
lezyonlardır (4,70,71). Pratik terimlerle deliryum için risk faktörleri kategorilere
ayrılabilir: (1) ev sahibi faktörleri (2) akut hastalığın kendisi ve (3) iatrojenik veya
çevresel faktörler (Tablo 2.2).
Tablo 2.2. Yoğun Bakım Hastalarında Deliryum Gelişim İçin Risk Faktörleri
Yaş
Altta yatan komorbidite
Bazal kognitif bozukluk Ev sahibine ait faktörler
Genetik predispozisyon?
Sepsis
Hipoksemi
Hastalık skorunun global ciddiyeti Akut hastalık
Metabolik bozukluklar
Metabolik bozukluklar
Antikolinerjik medikasyonlar(*)
Sedatif ve analjezik medikasyonlar(*) İatrojenik veya çevresel faktörler
Uyku bozuklukları(*)
*Potansiyel modifiye edilebilir faktörler
Deliryum hastanın altta yatan spesifik bir fonksiyonu olabilmesine rağmen; medikal
yaklaşım yönetimine de bağlı olabilir ve bu belki de önlenebilir sebeplere sahiptir.
Bu risk faktörlerinin yanında; sedatif ve analjezik medikasyonlar ve uyku
yoksunluğu iatrojenik ortaya çıkabilir ve deliryumun önlenebilme ihtimali olan risk
faktörlerindendir. Yoğun bakım hastalarında deliryum gelişimi ile ilgili
antikolinerjikler, kortikosteroidler, histamin H2 antagonistleri, ve antikonvülzanlar
arasındaki ilişki ile ilgili çeşitli bilgiler vardır (38,73,74,75)
13
Yaş: Organik bir lezyonu olan hastalar yaşları ne olursa olsun, deliryum gelişimine
yatkındırlar (31,65,76,77,78). 60 Yaş ve üzeri en yüksek riski taşıyan gruptur.
Deliryuma geçiş olasılığı 65 yaş üzeri her yıl dramatik olarak artar. Yaşlılarda
deliryuma geçişte birden fazla faktör etkili olabilir (19,79). Çocukların serebral
metabolizması immatür olduğundan riskli gruptadırlar (7,80). Dışarıdan ciddi bir
etkilenme ile herkeste deliryum gelişebilme ihtimali olmasına karşın, kişisel
yatkınlıkta geniş farklılıklar vardır. Metabolik değişiklikler sonucu ya da ilaç
kullanımına bağlı bazı kişilerde deliryum gelişebilirken, bazılarında gelişmez.
Yaşlılarda deliryum, ilaçların yan etkileri (özellikle trisiklik antidepresanlar ve
antikolinerjikler), pnömoni, genitoüriner enfeksiyonlar, myokard infarktüsü, kalp
yetmezliği, pulmoner yetmezlik, kötü beslenme gibi fizik rahatsızlıkların
özelliklerinden dolayı çoktur (19,63,81).
Özellikle yaşlı hastalarda, aşağıdaki faktörlerden dolayı deliryum eğilimi fazladır;
a) Serebral hastalık(Vasküler ve dejeneratif beyin hasarı) (19,63).
b) Duyma ve görme gibi algı bozuklukları (19,63,82)
c) Nörotransmitter sentezinde azalma (19)
d) İlaç etkileşimlerinde yaşla ilgili değişiklikler (19)
e) Akut hastalıklara hassasiyet, kronik hastalıkların yüksek prevelansı (19,63)
f) Strese direnç ve homeostatik regülasyonda azalmış kapasite (19)
Yoğun bakımda deliryum; akut hastalığın kendisi, altta yatan hastalığın ciddiyeti,
sepsis, hipoksemi, hastalık skorunun global ciddiyeti (yüksek APACHE II ve SAPS
III skorları), metabolik bozukluklar, sedatif ve analjezik medikasyonlar, tanı ve
tedaviye yönelik girişimler ve buna bağlı uyku yoksunluğu gibi sebeplerden ötürü
%20 ile %80 arasında rapor edilmiştir (34,35,36).
Preoperatif kognitif testlerde düşük performans (31,76)
Düşük hasar öncesi aktivite seviyesi (31)
Kronik kognitif bozukluklar (31,78,82) %50’lere varan deliryum tespit edilmiştir.
14
Demans (31,82,83) Deliryumla ayırıcı tanısının mutlak yapılması gerekir.
Stabil olmayan genel durum (31)
Sıvı elektrolit imbalansı (31,63,76,82) Sıvı elektrolit bozukluğu deliryumlu grupta
%32 iken, deliryum olmayan grupta %6 bulunmuştur (82).
Magnezyum yetmezliği, pek çok hastalığa sebep olabilir. Açlıkta, yetersiz alınması,
çocukluk devresi, hamilelik ve laktasyonda ihtiyacın artması, alkolizm, GİS'den
malabsorpsion sonucu aşırı kayıp, diüretik kullanımına bağlı renal aşırı kayıp sonucu
"Mg yetmezliği" gelişir.
Akut hipomagnezemi; önceden Mg yetmezliği olmadan, epinefrin, soğuk stresi ve
büyük cerrahi girişimlere bağlı ciddi hasar sonucu gelişebilir. Klinikte konvülziyon,
disfaji, myoklonik kasılmalar, Chvostek ve Trousseau(nadiren) işareti, spontan
karpopedal spazm, nistagmus'u içeren nöromüsküler hiperaktivite görülebilir. Ayrıca
deliryum tabloları yanında kardiak aritmiler, ventriküler fibrilasyon ve ani ölüm
görülebilir.
Hipotansiyon (31,81)
Hiperglisemi (31,76,81)
Azotemi (31,82)
Ateş/Hipotermi/Enfeksiyonlar (31,63,67,78,82,83,84)
Cerrahi müdahale geçiren ve yoğun bakımda tedavi gören hastalar
(20,65,67,78,80,82,83,84,85,86): Deliryum, yoğun bakım birimlerinde sık
karşılaşılan bir tablodur. Koroner yoğun bakım birimlerinde lidokain uygulanan
hastaların %11'inde konfüzyon geliştiği bildirilmiştir (20). Kardiak cerrahi girişim
sonrası deliryum riski, genel cerrahi girişimlere nazaran çok daha fazladır. Genel
olarak kardiak cerrahi girişimlerden sonra deliryum sıklığının, %13-67 arası olduğu
bildirilmiştir (87). Ayrıca intraaortik balon pompası kullanımı ile deliryum arası
ilişki bulunmuştur (88).
15
Postoperatif psikiyatrik bozuklukları etkileyen faktörler; yoğun bakıma girme,
kanama miktarı ve cerrahi müdahalenin süresidir (89). Ayrıca postoperatif deliryum
ile antikolinerjik ilaç kullanım arası ilişki tespit edilmiştir (90). Yaşlı hastalarda
deliryumun en yaygın sebepleri arasında; cerrahi stres ve enfeksiyona bağlı ateş
bulunmaktadır (84). Her ne kadar ameliyat bir deliryum nedeni olarak düşünülse de,
deliryum gelişimini hazırlayıcı etmen olarak düşünmek daha doğrudur. Deliryum,
postoperatif dönemde daha sık görülür. Ameliyatın fiziki stresi, psikolojik stresler
(Anksiyete ve korku), postoperatif bakım, ağrı, uykusuzluk, çok sayıda ilaç
kullanımı, rahatsız edici ve şaşırtıcı çevre, enfeksiyonlar, elektrolit düzensizlikleri,
düzensiz solunum, kan kaybı ve ateş ameliyat sonrası deliryum gelişimine yol açan
nedenlerdendir (7,91).
Erkek cinsiyet (31,78)
Yatarken hastanın kırığının olması (31,78)
Şiddetli hastalık (20,31,63,67,76,81,82,85,92): (Kanser, serebro-vasküler
hastalıklar, kalp yetmezliği, pulmoner hastalıklar, malnutrisyon ve yanıklar).
Andreasen ve arkadaşları; yanıklı hastaların %30'unda deliryum semptomları
olduğunu ve hem yanığın şiddeti hem de hastanın yaşının deliryum sıklığını
artırdığını bildirmişlerdir (93). Blank (94); yanıklı hastalarda deliryum sıklığını %18
ve Antoon (95); çocuklarda yanık sonrası ensefalopati insidansını %14 olarak
bildirmiştir.
Preterminal hastalar, metastatik kanserli hastalar ve yoğun bakıma kabul edilen
hastalar deliryum açısından yüksek riskli hastalardır (82,92,96). Posner (66),
sistemik kanserin nörolojik komplikasyonlarını 2 kategoride sınıflandırmıştır. 1-
MSS' de kanserin yayılımı veya invazyonuyla yapısal hasar 2-Nonmetastatik
tutulum; Vital organ yetmezliği (Karaciğer, akciğer, böbrek, tiroid, adrenal), vitamin
eksikliği, elektrolit imbalansı, sepsis, DİC, radyoterapi ve kemoterapi
komplikasyonları, narkotik analjezik kullanımı sonucu metabolik ensefalopati
gelişiminde konfüzyon, sıklıkla MOY(Multiorgan yetmezliği)'ne bağlanır.
16
Pandharipande ve arkadaşlarının yoğun bakımda yatan hastalarda yaptığı bir
çalışmada hastalığın ciddiyeti ile deliryuma geçiş arasındaki ilişki artan APACHE
(Acut Physiology and Chronic Health Evaluation) skorları ile gösterilmiştir (97). Bu
çalışmaya göre APACHE II skorlarındaki her bir puanlık artış plato skor 18’e
gelinceye kadar artar, bu skor da deliryuma geçişte bağımsız bir prediktör olduğunu
gösterir.
Akut solunum yetmezliğinde, anksiyete ortaya çıkar ve deliryum riski artar (98,99).
KOAH' lı hastalarda deliryum gelişince, kan gazları ölçümü yapılmalı ve oksijen
tedavisine geçilmelidir. Hafif derecede hipoksemik hastaların %10'unda, orta
derecede hipoksemik hastaların %25'inde, ileri derecede hipoksemik hastaların
%40'ında kognitif değişiklikler ortaya çıkmıştır (98).
Multidrug kullanımı ve alkol yoksunluğu (31,76,78,80,82,83,85): Sedatif ve
analjezik medikasyonlar mekanik ventilatörde takip edilen hastalara ağrı ve
anksiyeteyi azaltmak için Society of Critical Care Medicine (SCCM), (100)’ nin
geniş olarak tanımlanmış rehberine göre rutin olarak kullanılmaktadırlar.
Araştırmalar göstermiştir ki; devamlı intavenöz sedayon uzamış mekanik
ventilasyon ve artmış morbidite ile ilgilidir (101). Benzer şekilde psikoaktif ilaçlarla
kötüleşmiş kognitif sonuçlar arasında da postoperatif hastalarda ilişkiler
bildirilmiştir. Marcantonio ve arkadaşları, (102) deliryum gelişen postoperatif
hastalarda çalışırken, benzodiazepin kullanımı ve meperidinin deliryum gelişme
sıklığıyla ilişkili olduğunu bulmuşlardır. Dubois ve ark (72) opioidlerin (morfin ve
meperidin) intravenöz veya epidural kateter yoluyla kullanımının medikal ya da
cerrahi ICU hastalarında deliryum gelişimi ile ilgili olabileceğini göstermişlerdir.
Çalışmalar; bu tür ilaçların deliryum gelişiminden mi sorumlu olduğu yoksa
deliryum sonucunda mı verildiği konusunda endişe meydana getirmişlerdir.
Nöroleptikler, narkotikler, skopalamine, propranolol, flurazepam, kemoterapotik
ajanlar gibi sedatif-hipnotikler ile narkotiklerin deliryumla güçlü ilişkisi vardır (82).
Nonnarkotik analjezikler, bazı cerrahi müdahale geçirenlerde, deliryum
patogenezinde risk faktörü olabilir (78). Nöroleptikler, benzodiazepine, narkotikler,
antihistaminikler ve antidepresan ilaçları kullananlardaki deliryum oranları,
17
kullanmayanlardan yüksek bulunmuştur (76). Deliryum ile postoperatif meperidin ve
benzodiazepinler arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. Uzun etkili benzodiazepinler,
kısa etkili ajanlara nazaran daha fazla deliryum meyline sahiptirler. Aynı şekilde
yüksek doz alanlarda meyil daha fazladır (79).
Sedatifler, analjezikler ve deliryum arasındaki geçici ilgi üzerinde yapılan bir
çalışmada (97) bir araştırmacı tekrarlayan kognitif değerlendirmeler yapmış ve bu
yaklaşımlar arasında hangi faktörlerin geçiş ya da kognitif durumda normalden
deliryuma ya da komaya olan değişikliklerde etkili olduğunu değerlendirmiştir.
Sonucunda; lorezapamın deliryuma günlük geçişte bağımsız risk faktörü olduğu
bulunmuştur ve fentanil, morfin ve propofol de artmış risk faktörü ile ilgili
bulunmuştur fakat bu tür bir geçiş için Odd’s oranına göre belirgin etkili olmadığı
bildirilmiştir (97).
Şu anda, benzodiazepin ve olası opioidler ile deliryum arasındaki ilişkinin ajanların
ürünlerinin farmokokinetik etkilerine mi yoksa ilacın farmakodinamiğine mi bağlı
olduğu hala açık değildir. Benzodiazepin ve propofol santral sinir sistemindeki
GABA reseptörlerine yüksek affiniteye sahiptirler (103). Bu GABA-mimetik etkiler;
deliryojenik olduğuna inanılan nörotransmitterlerin sayısında değişikliğe neden
olabilirler (104,105). GABA reseptörlerden kaçınan yeni çıkmış sedatif ajanlar
yoğun bakım hastalarında görülen bu kognitif disfonksiyonun bir kısmının
azalmasına yardımcı olabilirler. Opioidler ve deliryum arasındaki ilişkinin;
benzodiazepinlerle olan ilişki kadar tutarlı olmadığının bilgisinin hatırda tutulması
çok önemlidir. Meperidinin deliryumla ilişkisi birçok yayınlanmış çalışmada
gösterilmiş olmasına rağmen; hem fentanil hem de morfin için kanıtlar daha az
tatmin edicidir (72,102,106). Morrison ve ark (106) kalça cerrahisi geçirecek
hastalarda prospektif gözleme dayalı bir çalışma yürütmüşlerdir ve ağrıları morfinle
iyi kontrol edilen hastalarda diğer opioidleri alan hastalara göre daha az deliryum
geliştiğini bulmuşlardır. Bu çalışmalar yeterli analjezi üzerine odaklanarak,
psikoaktif ilaçların makul kullanımının önemine işaret ederler (107).
Psikososyal çevre: Uyku ve duygusal kayıp, immobilizasyon, psikososyal stres
(Alışılmamış çevreye göç veya terk edilmişlik) gibi durumlar, özellikle yaşlılarda
18
deliryum oluşumunu kolaylaştırır (7,19,63,108). Hem duyusal yoksunluğun (Örn. İki
gözde katarakt ameliyatı vb.) hem de duyusal aşırı yüklenmenin (Ağır uykusuzluk,
ölüm korkusu, dayanılmaz gürültü ve görsel uyaranla aşırı işkence vb.) deliryuma
geçişi kolaylaştırdığı düşünülmektedir (1,7,63).
Deliryum sebeplerini kolayca hatırlayabilmek için bir ipucu sözcük kümesi
geliştirilmiştir (81). Sebeplerin baş harfleriyle ortaya konmuş olan I WATCH
DEATH tablo 2.3’de açıklanmıştır.
Tablo 2.3. Deliryum nedenleri (1,19,63,80)
I- Infectious: Ansefalit, menenjit, sifilis, pnömoni, bakteriyemi, septisemi, AİDS, sıtma, tifo, üriner enfeksiyon
W- Withdrawal: AIkoI, barbitüratlar, sedatif-hipnotikler
A- Acute metabolic: Asidoz, alkaloz, elektrolit imbalansı, karaciğer ve böbrek yetmezlikleri
T- Trauma: Heat stroke, postoperatif, ciddi yanıklar, hipo/hipertermi (Sıcak çarpması), kafa travması, kalça kırırğı.
C- CNS pathology. Apse, infarkt, hidrosefali, tümör, vaskülit, TİA (Geçici iskemik atak), kronik subdural hematom
H- Hypoxia: Anemi, CO zehirlenmeleri, hipotansiyon, pulmoner ve kardiak yetmezlikler, akut myokard infarktüsü, aritmiler, aort stenozu.
D- Defîciencies. Bn, niasin, tiamin eksiklikleri.
E- Endocrinopathies: Hipo/hiper adrenokortikolizm, hipo/hiper glisemi, hipo/hiper tiroidi, akut pankreatit
A- Acute vascularHipertansif ensefalopati, şok
T- Toxins/Drugs, ilaçlar (bknz.tablo 2.4), böcek zehirleri, solventler.
H- Heavy metals: Kurşun, manganez, civa
Metabolik imbalans, ilaç intoksikasyonu ve yoksunluğu, kafa travması, postoperatif
durumlar deliryumun sık sebebleri iken; enfeksiyon, intrakranial lezyon, koma, ateş,
kardiovasküler hastalıklar vitamin eksiklikleri, zehirler seyrek sebepleri arasındadır (80).
Tıbbi ilaçlarla intoksikasyon, en sık tek sebeplerdendir (63,109). En sık suçlanan
ilaçlar, antikolinerjik ilaçlardır (63). Deliryumdaki hastalarda yapılan bir çalışmada,
hastaların yarıya yakınında, multipl etyoloji tespit edilmiştir. En yaygın olanları; ilaç
toksisitesi, sıvı elektrolit imbalansı ve metabolik problemlerdir (63).
19
2.5. PATOFİZYOLOJİ
Deliryum patogenezi tam olarak aydınlatılamamıştır. Beyinin hem korteksinde hem
de uyku-uyanıklık, dikkat, algıların seçilmesi gibi yetileri düzenleyen subkortikal
merkezlerde yaygın işlev bozukluğu söz konusudur (1).
Deliryum, sinir dokusu metabolizmasında yaygın bir bozukluk sonucu ortaya çıkar.
Sinir sistemi metabolizması, serebral hemisferler, serebellum, retiküler aktive edici
sistem, periferik sinir sistemi ve otonom sinir sistemi gibi birçok düzeyde
bozulmuştur.
Deliryum patogenezi üzerine; nörobilimsel alanda çok umut verici çalışmalar
yapılmış ve uzun dönem kognitif disfonksiyonla alakalı bazı hipotezler ortaya
konmuştur. Buna göre deliryum gelişimi ile ilgili olduğu düşünülen faktörler şöyle
sıralanabilir;
1) Bozulmuş oksidatif metabolizma: Engel ve Romano (111); serebral oksidatif
metabolizmada genel bir azalma ile beraber, hem kognitif bozukluk hem de EEG
zemin aktivitesinde azalma olduğunu iddia etmişlerdir. Bu hipotez; beyinle ilgili
oksidatif metabolizmanın yaygın azalmasının davranışsal gösterilmesinin
nörotransmisyonun bir dengesizliği ile sonuçlandığını açıklamaya dener (110).
Beyinin metabolik aktivitesi için gerekli olan substratların temin edilmesi, uptake'i
ya da kullanımında azalmaya neden olan toksik ajan ya da hastalıklar deliryuma
neden olur. Engel ve Romano (111) deliryumu serebral yetersizlik olarak
varsaymışlardır ve bu serebral oksidatif metabolizmanın genel olarak bir kusurudur.
Beyin metabolizmasının azalmasını gösteren bir bulgu olan EEG de diffuz
yavaşlamanın deliryum ile alakalı olduğunu göstermişlerdir.
2) Kolinerjik yetersizlik: Blass ve meslektaşları (112) Engel ve Romano (111)
tarafından öngörülen yetersizlik durumu ile ve beyinde kolinerjik yetersizlikle
sonuçlanan bozulmuş oksidatif metabolizmanın kolinerjik blokaj hedefi önerisi
arasında bir bağlantı olabileceğini öngörmüştür. Hipoksinin asetilkolin sentezini
bozması bulgusu bu hipotezi destekler (113). Kolinerjik fonksiyondaki gerileme;
beyinde glutamat, dopamin ve norepinefrin seviyesinde artmaya neden olur. Ayrıca,
20
serotonin ve gamma GABA seviyeleri azalmıştır; bütün bu değişiklikler deliryum
gelişimine yardım ederler. Blass ve Plum (19); beyinin oksidatif metabolizmasında
bozulma sonucu, özellikle asetilkolin olmak üzere nörotransmitter sentezinde azalma
nedeniyle deliryumun ortaya çıktığı hipotezini; kolinesteraz inhibitörü olan fizostigmin
ile klinik ve deneysel deliryumların geri dönmesi ile savunmuşlardır (19).
3)Nörotransmitterler: nörobilimsel bakış açısından, kognitif fonksiyonu, davranışı,
ve duygu durumunu belirleyen nörotransmitterlerin sentezinde, dağılımında
dengesizlik ve inaktivasyonun deliryumla ilgili olduğu düşünülmüştür (42,49).
Deliryum patofizyolojisindeki üç nörotransmitter sistemi; dopamin, gamma-
aminobutirik asid (GABA), ve asetilkolini içerir (114,115). Dopamin nöronların
uyarılabilirliğini arttırdığında; GABA ve astetilkolin nöronal uyarılabilirliği azaltır
(4). Bu nörotransmitterlerin birinde veya daha fazlasında dengesizlik, nöronal
instabilite ve tahmin edilemeyen nörotransmisyonla sonuçlanır. Genel olarak;
dopamin salınımı ve asetilkolin deplesyonunun; deliryum merkezinde iki büyük
fizyolojik problem olduğuna inanılır. Deliryumun gelişiminde rolü olduğu düşünülen
diğer nörotransmitter sistemleri serotonin dengesizliği, endorfin hiperfonksiyonu ve
artmış santral nöroadrenerjik aktivitedir (42,114). İtil ve Fink (19); santral kolinerjik
ve adrenerjik dengenin bozulması sonucu medial assenden retiküler aktive edici
sistem ve medial talamik diffüz projeksiyon sisteminin etkilenmesi sonucu deliryum
oluştuğu; nitekim alkol yoksunluğu deliryumunda, santral noradrenerjik aktivitenin
arttığını öne sürmüşlerdir (7,19). Uyku-uyanıklık siklusü, uyanıklık, dikkat, öğrenme
ve normal hafıza için kolinerjik sistemin yeterli fonksiyonu gerekmektedir (63).
4) Inflamatuar mediatorler: Yoğun bakımdaki hastalarda mekanik olarak
deliryojenik olduğu düşünülen diğer faktörler; endotoksin ve stokinin indüklediği
inflamatuar anormalliklerdir (116,117,118,119). Tümör nekroz faktör (TNF-α),
interlökin-1, ve diğer stokin ve kemokinler, gibi inflamatuar mediatörler sepsiste
üretilirler ve endotelyal hasar, trombin formasyonu, ve mikrovasküler uyum
kaskadının başlamasına neden olurlar (120). Hayvan modelleri, bu inflamatuar
mediyatörlerin kan-beyin bariyerini geçtiğini gösterir (121), beyindeki vasküler
geçirgenlikte artışa neden olur (122) ve deliryumu olan septik hastalarda
elektroensafalografik (EEG) değişikliklere sebep olur (123,124). İnflamatuar
21
mediatörlerin salınımı; (1) fibrin mikroaggregatlarının, plateletler, nötrofiller ve
serebral mikrovaskülaritedeki eritrositlerin formasyonu sonucu olarak azalmış beyin
kan akımı (2) α1-adrenerjik resöptör aktivitesine bağlı serebral vazokonstrüksiyon
(125) veya (3) nörotransmitter sentezi ve nörotransmisyon arasındaki ilişkiden
meydana gelebilir (104).
5) Deliryumda “large neutral amınoacid”: Serebral nörotransmitterlerin prekürsörleri
olan çeşitli amino asitlerin plazma seviyesindeki değişiklikler onların fonksiyonunu
etkileyebilir ve bu nedenle deliryum gelişimine yardım edebilir (126). Beyne
aminoasit girmesi sodyum –bağımsız-geniş nötral aminoasit transporter tip -1 (LAT1
ile regüle edilir) (127). Serotonin prekürsörü olan esansiyel aminoasit triptofan,
tirozin, fenilalanin, valin, lösin ve izolösin gibi birçok geniş nötral aminoasitle kan –
beyin bariyerini LAT-1 transporterını kullanarak geçebilmek için yarışır. Bu yarışma
tirozinin beyne alımını belirler. Deliryum patogenezinde rol oynayabilecek diğer bir
aminoasit de fenilalanindir (110). Triptofan gibi fenilalanin de diğer LNAAlarla
(tirozin, triptofan, valin, lösin ve izolösin) kan–beyin bariyerini geçebilmek için
yarışır. Tirozin ve fenilalaninin serebral uptakeinin diğer LNAAlarla
karşılaştırıldığında artışı; daha fazla dopamin ve serotonin prekürsörünün varlığına
sebep olur ve bu iki nörotransmitter deliryumun patogenezinde bulunmuşlardır
(110).
6) Deliryumda stres; Kral (19); deliryumun akut bir reaksiyon olduğunu, özellikle
yaşlılarda olmak üzere akut stres karşısında, aşırı steroid salınımının deliryuma yol
açabileceğini iddia etmiştir.
7) Deliryumda global dikkat bozuklukları hipotezi; Geschwind (19); deliryumun,
dikkatin anatomik substratlarında akut lezyonların yansıması olduğu ve "global
dikkat bozuklukları" olarak tetkik edildiği hipotezini öne sürdü. Dikkat için hemisfer
baskınlığının olduğu ve gözlemlerde sağ hemisfer infarktüslerinde, bu durumların
sık oluştuğu tahmininde bulunmuştur.
Deliryumda beyin metabolizmasında bazı değişmelerin olduğunu gösteren en önemli
gösterge, hemen her olguda görülen EEG bulgularıdır. Yapılan çalışmalar, EEG
bulgularının deliryumun ciddiyeti ile bağlantılı olduğunu göstermiştir. Bilinçlilik
22
düzeyi ile elektriksel anormallikler arasında ilişki olduğu; deliryumun reversibl
olduğu oranda EEG bulgularının da reversibl olduğu, EEG değişikliklerinin altta
yatan özgül hastalık süreçlerinden bağımsız olduğu, klinik iyileşmenin EEG
bulgularına yansıdığı görülmüştür (7,19). Deliryumda genellikle EEG ritminde
bilateral yavaşlama olur (7).
Deliryumun diğer organ sistemlerindeki karışıklıktan da meydana gelebileceğinin
anlanması önemlidir, beynin sistemik enfeksiyona ve inflamatuar yanıtla olan
yaralanmaya yanıtı; aynı zamanda stokin üretimini, hücre infiltrasyonunu ve doku
hasarını da içerir (128,129). Raporlar beyindeki lokal inflamasyonun ve santral sinir
sisteminin kısmi aktivasyonunun immun yanıtlarının sistemik enflamasyonunun
göstergelerine eşlik ettiklerini bildirmektedirler (115,130,131), ki bunlar geniş
periferal tümör nekroz faktör alfa, interleukin-10 ve interferon-γ üretimini kapsar
(128,132,133,134). Bu nedenle beyin inflamasyonun motoru konumuna gelebilir,
gelişimini ve sonucunu komuta edebilir veya her ikisinin de multiple organ
disfonksiyonu olduğu varsayılır.
2.5.1. Patoloji
Deliryumda beyindeki gros ve mikroskobik değişiklikler genellikle nonspesifiktir ve
bilateral, simetrik ve diffüz tutulum vardır. Perivasküler ve perinöral boşlukların
genişlemesi ile birlikte beyin genellikle şişmiştir. Deliryum ciddiyse, uzamışsa ve
altta yatan sebep tedavi edilmemişse, daha ciddi ve geri dönüşümsüz patolojik
değişiklikler olabilir, böylece klinik ve patolojik demans gelişebilir (7).
Normal kognitif fonksiyonlar ile ilişkili beyin bölümleri, yaşlanmaya hassastır ve
selektif hücre kaybı görülür. Serebral korteksin dendritik ağacında azalma ve
hücresel kayıp vardır. Frontal kortex, hipokampus ve lokus sereleus selektif yapılar
arasındadır. Rafe nükleus ve lokus sereleusun hasarı, yaşlılarda görülen nokturnal
deliryum oluşumundan sorumlu tutulmaktadır (63). Sitokinler ve/veya bakteriyel
toksinler, enfeksiyonla ilişkili mental değişikliklerin olası sebebi olarak iddia
edilmiştir (78).
23
2.6. KLİNİK
Deliryumun belirtileri fark edilemeyecek kadar hafif, yaşamı tehdit edecek kadar
ciddi ya da bunların arasında herhangi bir yerde olabilir. Metabolik değişiklikler,
yaygın sinirsel doku disfonksiyonu ile sonuçlanabilir ve klinik görünüm çeşitliliği,
eş zamanlı olarak sinir dokusunun birçok yerinde etkili olan sinir doku
disfonksiyonuna bağlıdır. Metabolik bozukluklar, bazen azalmış etkinlik, bazen de
artmış etkinlik şeklinde görülür. Metabolik değişikliklerin, patolojik değişikliklere
oranla daha çabuk oluşabilmesi, klinik görünümdeki değişkenliği açıklar, beynin
kimyasal ya da fiziksel ortamdaki ani değişikliklere kötü bir uyumu olduğu iyi
bilinir (7).
Deliryumda ortaya çıkan klinik görünümün özelliklerini belirleyen etmenler
arasında; kişinin hastalık öncesi kişilik özellikleri, olaylarla başa çıkma düzenekleri
ve strese karşı gösterdiği emosyonel tepkiler de vardır (7).
Deliryum öncesinde hastada çoğu kez huzursuzluk, anksiyete, irritabilite ve uyku
bozuklukları gibi belirtiler ortaya çıkar. Bu prodromal dönem belirtileri çoğu kez
atlanır ya da başka nedenlere bağlanır. Deliryum kliniği çeşitlidir. Fakat yineleyici
deliryumda değişik nedenler de olsa, aynı kişide her deliryum epizodunda çoğu kez
aynı klinik görünüme rastlanır (7).
Klinik görünümdeki geçici değişmeler, deliryumun önemli bir diğer özelliğidir.
Tanıdaki kargaşayı yaratan, deliryumun bu özelliğidir. Hasta, "bir gözlemde açık,
ilişkiye giriyor görünürken, bir kaç dakika sonraki gözlemde dikkat ve yönelim
bozukluğu görülebilir (7).
Gün boyu değişkenlik, klinikteki değişebilirliğin diğer bir yönüdür. Deliryum her
zaman sabahın erken saatlerinde ve gece daha ciddi ve kötüdür. Bazı hastalar, yalnız
gece deliryumda görünür, gündüz açılır. Deliryumdaki bir hastada dikkat edilmesi
gereken durumlardan birisi, hastanın kendi kendine zarar verebilme olasılığıdır
(7,19). Çevresinde olup bitenleri kendisine göre yorumlayan hasta, kaçmaya
çalışırken düşerek kendine zarar verebilir, ajitasyon-eksitasyon gösterebilir. Bazı
durumlarda ameliyat dikişlerinin açılması, drenlerin çekilmesi, damar içi kataterlerin
24
çıkarılması gibi tedaviye uyumsuzluklar gösterebilir. Hasta genel olarak şaşkın
görünümlüdür.
Anlamsız, amaçsız haraketler, yatak çarşafları ile oynama, ortalıkta sinirli dolaşma
gibi davranışlar görülebilir (7).
Kognitif fonksiyonlarda (Aklın bilme ve kavrama kabiliyeti) bozulmalar vardır.
Bunlar;
1. Bilinç bozuklukları
2. Yönelim (oryantasyon) bozuklukları
3. Algı ve dikkat bozuklukları
4. Bellek bozuklukları
5. Soyut düşünmede bozukluk: Hasta mantıksal genelleme yapamaz, neden sonuç
ilişkisi kuramaz, sembollerle benzetim yapamaz, fıkralardan anlam çıkaramaz.
6. Yargılama bozukluğu; hasta kendi dürtülerinin çevreye uyup uymadığını
yargılayamaz ve bu nedenle kendini denetleyemez (1).
2.6.1. Dikkat ve bilinç bozuklukları
Dikkat bozukluğu; hastanın anormal uyarılabilirlik, şaşkınlık veya konsantrasyon
güçlüğü göstermesi olarak kabul edilir (82). Dikkat ve farkında olma yetisinin kaybı,
geleneksel olarak "Şuurun gölgelenmesi " terimiyle adlandırılmıştır.
Deliryumdaki hastada, dikkat her zaman bozulmuştur. Hastanın uyarana yanıta hazır
olma yeteneği artmış (hiperalert) ya da azalmış (hipoalert)'tır (19). Hasta dikkatini
toplamada, sürdürmede, yöneltmede çeşitli derecelerde başarısızdır. Hastanın dikkati
kolaylıkla çevredeki rastlantısal etkinliklere kayabilir. Deliryumdaki hastayla
görüşülürken, bir hasta bakıcının yürüyüşü, hastanın dikkatinin oraya kaymasına yol
açabilir. Daha sonra hasta kendisi ile görüşene dönüp, bir soru sorup sormadığını
sorabilir. Bu bozukluklar hasta iletişimini güçleştirir; çünkü ilgisiz bir uyaran
kolayca hastanın dikkatini gelebilir. Kişinin dikkatini toplayamaması nedeniyle,
25
soruların birçok kere yinelenmesi gerekir. Dikkat bozuklukları gün boyunca
dalgalanıp durur ve hasta zaman zaman daha iyi görülebilir (7).
Hastada, şuur bulanıklığından komaya uzanan bilinç değişiklikleri görülebilir. Çoğu
kez görülen, kendisinde ve çevrede olup bitenlerin net olarak farkında olmama
şeklinde tanımlanabilen bilinç bulanıklığıdır. Bilincinde gün boyu dalgalanmalar
olabilir. Bilinç bulanıklığını saptamada en iyi yol dikkati test etmedir (7,82).
2.6.2. Psikomotor etkinlikte bozukluklar
Deliryumda, psikomotor etkinlik düzeyi değişmiştir. Beyin sapı aktive edici
sistemin, hipoaktif ya da hiperaktif olmasına göre, psikomotor etkinlik artmış ya da
azalmıştır (7,19,109). Psikomotor etkinliği artmış hastalar; huzursuz, hiperaktif, ajite
ve eksitedirler. Yatak çarşaflarını çekiştirirler, yataktan kalkmayı denerler, var
olmayan nesnelerle uğraşırlar ve aniden pozisyonlarını değiştirirler. Persevarasyon
çoğu kez vardır ve hasta aynı hareketi saatler boyu sürdürebilir. Hiperaktiviteyi,
deliryumda zorunlu bir belirti olarak düşünmek yanlıştır.
Psikomotor etkinliğin azaldığı hastalar; sessiz, sakin, uykulu ve hareketsizdirler. Bu
hastalar çoğu kez deprese ya da kooperasyon kurmayan kişiler olarak
değerlendirilirler. Tanınamayan ya da geç fark edilen bir deliryumda, altta yatan
nedenin tedavi edilememesi, mortalite ve morbiditenin artmasına neden olur; ayrıca
metabolizması bozulmuş bir beyine antidepressanların antikolinerjik etkileri ile ek
bir yük verilmiş olur (7). Vakaların yarısından azında, ajite davranışlar,
hallüsinasyonlar ve delüzyonlar görülmüştür (82).
Hastaların çoğunda görülen, hipoaktif ve hiperaktif durumlardan birinden diğerine
gidip gelmelerin olduğu karışık bir görünümdür (7). Kanser hastalarında yapılan bir
çalışmada; en yaygın subtip, hiperalert tiptir (%71) ve daha kısa süreli seyretmiş,
daha iyi sonuç elde edilmiştir. Bu tip hastalar en az dozda haloperidol ile tedavi
edilmiştir (135).
26
2.6.3. Uyku-uyanıklık döngüsünde bozulma
Deliryumdaki hastanın, uyku-uyanıklık döngüsü çoğu kez tersine dönmüştür. Bütün
gece ya da gecenin çoğunda uyanık ve ajite olan hasta, gündüz saatlerinde
uyuyabilir (7,19). Kendi başına deliryum yaratabilen uyku yoksunluğunun,
deliryumdaki hastada deliryumu artırdığı düşünülmektedir. Uykuda canlı rüyalar ve
karabasanlar sık görülür ve bunlar varsanılarla iç içe girebilirler. Deliryumdaki bir
hastada normal uyku döngüsünün sağlanması tedavinin bir parçasıdır (7,82).
2.6.4. Bellek bozukluğu
Deliryumdaki hastada, bilinç ve dikkat bozuklukları nedeniyle bellek bozukluklarını
ölçmek genellikle olası değildir. Ölçülebildiğinde, bellek bozukluklarına çoğu kez
rastlanır. Deliryumdaki hastanın olayları belleğine kaydetmesi, ciddi şekilde
bozulmuştur. Zihne kaydetme, zihinde tutma ve anımsama gibi temel hususlar
bozulmuştur (7,19,82).
Özellikle anlık ve yakın bellek bozulur (20). Hastadaki bellek kusurları; dikkat
bozukluğu ve algısal yanılgılarla hipokampusun malfonksiyonu sonucudur. Bu
durum, klinikte yakın bellek bozukluğu şeklinde görülür. Deliryumun iyileşmesi
sonrasında bazı hastalar epizod konusunda tam amnestik iken, bazıları yaşadıklarını
parça parça anımsayabilirler; hastanın "Lucid interval" diye tanımlanan bu iyi
olduğu dönemleri ile parça parça anımsama arasındaki ilişki bilinmemektedir (81).
Bazı amneziler devam edebilir, bazıları da bulanık hatırlarlar (19).
2.6.5. Düşünce bozuklukları (Disorganize düşünce)
Düşünce, karmaşık-düzensiz (Disorganize) ve manasızdır (incoherent)
Deliryumdaki hastada, düşünce bozukluklarına hemen her zaman rastlanır. Düşünce
süreci bazen yavaşlamış, bazen de enkoheran'a varabilecek düzeyde hızlanmıştır.
Çağrışımlar, dağınık ve bağlantısızdır, genelde bir sonuca ulaşmaz. İç ve dış uyarılar
27
hastanın dikkatini kolayca çekebileceğinden, hastayı belli bir konuda tutmak güçtür.
Bazı zamanlar düşünce içeriğinde persevarasyon belirgindir, hasta bir düşünce ya da
konuya tekrar tekrar döner ve hastayı o konudan çekip almak oldukça güçtür.
Düşünce içeriğinde, ayrıca varsanılar ve yanılsamalarla ilgili uğraşlar, sanrılar,
korkular bulunabilir (81).
Delüzyonları (Vehim) genelde persekütif (Zulmetme) şeklindedir ve oldukça sıktır
(19). Hasta çevresinde olup bitenler ile içten gelen uyaranları gerçeğe göre
değerlendiremez, olayları neden sonuç ilişkisi içinde göremez. Hastadaki, bu gerçeği
değerlendirme ve yargılama bozuklukları, denetimsizliklere (Saldırganlık, cinsel
davranışlara) yol açabilir (81).
2.6.6. Yönelim (Oryantasyon) bozukluğu
Bozulma çoğu kez ilk olarak, zaman yöneliminde görülür (19), daha sonra yer
yönelimi bozulur. Kişi yönelimi ender olarak bozulur. Deliryumdaki hastanın
kendisini tanıdık bir yerde gibi hissetmesi ve daha önce görmediği bir kişiyi
tanıdığını belirtmesi seyrek değildir. Hastanedeki odasını, kendi evindeki yatak
odası; ilk kez gördüğü hekimi daha önceden tanıdığı bir kişi sanabilir. Şiddetli
vakalarda; yer, zaman ve şahıs yönelimi bozulur. En ağır vakalar yakınlarını
tanıyamaz (19).
Hastadaki yönelim bozukluğu, deliryumun ciddiyetine göre değişir. Açık interval
dönemlerinde, hastadaki yönelim bozuklukları düzelebilir. Ortam değişiklikleri
olduğunda ve geceleri, yönelim bozukluğu artar (7).
2.6.7. Yanılsamalar (İlüzyon)
En sık görülen, görsel (visual) türdendir, ikinci sıklıkta işitsel (auditory)
yanılsamalara rastlanır (19). Yanılsamalar, duyusal ayırt etmenin olağan durumda da
güç olduğu, karanlık ya da yarı karanlıkta daha sıktır. Hasta kıpırdayan bir perdeyi
28
davetsiz bir konuk, duvardaki karaltıyı yılan veya koridorda geçen bir konuşmayı
özel anlamlı ve kendisi ile ilgili gibi yanlış yorumlayabilir (7).
2.6.8. Varsanılar (Halüsinasyon)
Varsanılara (Yanlış algılama) da, deliryumdaki hastalarda sık rastlanır ve hastaların
çoğu gerçek olduğuna inanır (19). En sık görülenler, görsel varsanılardır, daha az
oranda genellikle birlikte olmak üzere işitsel varsanılara rastlanır. Bunlar; ışık,
geometrik şekiller ya da anlamsız sesler olabildiği gibi karmaşık/anlamlı özellikler
de içerebilir (7). Olfactory (Koklamaya ait), Kinesthetic (Derin duyumsal) ve Tactile
(Dokunma duyusuna ait) hallüsinasyonlar daha seyrektir. Hallüsinasyonlar, tanı için
gerekli değildir. Bunlar genelde korkutucu şeylerdir ve hastalar kaçma ya da uçma
eğiliminde olduklarından kendilerini yaralayabilirler (19,82).
2.6.9. Duygulanım (Affektivite) bozuklukları
Deliryumda emosyonel değişkenlik, en sık görülen duygulanım özelliğidir.
Anksiyete, korku, depresyon, irritabilite, kızgınlık, öfori, apati sıklıkla rastlanan
emosyonlardır. Sıklıkla tehdit edici varsanılar ya da zayıf olarak sistematize edilmiş
sanrıların sonucu olarak korku vardır. Korku belirgin ise, hasta çevresindekilere
veya kendine zarar verebileceğini düşünmeksizin kaçmaya kalkışabilir. Ya da yanlış
olarak tehdit edici sandığı kişiye saldırabilir. Bağırma, yardım çağırma, sövme,
homurdanma, inleme ve diğer sesler, deliryumdaki hastada bozulmuş emosyonel
durumların dışa yansımasıdır; özellikle geceleri daha belirgin olarak ortaya çıkar (7).
2.6.10. Disgrafi/Kontruksiyonel apraksi/Disnomik afazi
Çizgisiz beyaz kağıda büyük bir daire çizilip, hastadan buraya saat yapmasını ve
11'e 10 kalayı çizmesi istendiğinde; deliryumun ciddiyetine göre başarısız kalır.
29
Disnomi için hastadan nesnelerin adlandırılması; disgrafi için bir cümle yazması
istenir. Disgrafi, deliryumun en duyarlı göstergelerinden biridir (7).
2.6.11. Motor anomaliler
Birçok deliryumdaki hastada, tremor, myoklonus, asteriksis, reflex ve kas tonusu
değişiklikleri olmasına karşın, bazılarında motor sistem anomalileri görülmeyebilir
(19,82). Distal ekstremiteleri tutan, kaba düzensiz ve hızlı bir tremor vardır.
Genellikle tremor dinlenme anında belirsizdir; hareketle ortaya çıkar, incelik ve
ustalık isteyen hareketlerde en kötüdür.
Bulunmaları daha çok deliryumu düşündüren iki anormal motor özellik; asteriksis ve
multifokal myoklonustur. Asteriksis, kişinin boşlukta sabit bir postürü
sürdürebilmede başarısız kalmasıdır. Hastanın kollarını gergin olarak öne uzatması
ve ellerini hiperekstansiyonda tutması istendiğinde, deliryumdaki hasta ellerini ve
kollarını çırpar ve bu hastanın büyük çaba göstermesine karşın önlenemez. Bilateral
asteriksis, deliryum için patognomoniktir.
Multifokal myoklonus, en iyi hasta dinlenmede iken gözlenebilir. Bir kasın ya da bir
küme kasın, hızlı düzensiz, kısa, asimetrik kontraksiyonlarıdır. Multifokal
myoklonus deliryum için patognomoniktir. Asteriksis'e nazaran daha ciddi evrelerde
görülür. Bunların yokluğu, deliryumu dışlamaz (7).
2.6.12. Otonomik bozukluklar
Solukluk, kızarıklık, terleme, anhidrozis, myozis, midriyazis, taşikardi, bradikardi,
palpitasyon, hipotansiyon, hipertansiyon, ateş, hipotermi, bulantı, kusma, diyare,
konstipasyon ve inkontinans herhangi bir kombinasyonda görülebilir (7,19).
İnkontinans, deliryumla ilişkili en sık davranış bozukluklarından biridir (82).
30
2.7. AYIRICI TANI
Bir hasta deliryum olarak tanımlanmadan önce ayırıcı tanıda olabilecekler hızla
gözden geçirilmelidir. Hızlı değerlendirme amacıyla ortaya konmuş ipuçlarından
faydalanılabilinir. Bu ipucu olası tanıların baş harfleriyle meydana getirilmiştir.
Buna göre WHHHHIMP (81) [W- Wernicke ansefalopatisi/ Withdrawal, 4H-
Hipoksemi / Hipertansif ansefalopati / Hipoglisemi / Hipoperfüzyon l-İntrakranial
kanama M-Menenjit / Ansefalit P- Poisons (Zehirler) / İlaçlar] göz önüne
getirildiğinde tanılar varsa erkenden fark edilir; bozukluklarda acil önlem alınmazsa,
hastada irreversibl hasarlar ortaya çıkabilir.
W-Wernicke ansefalopatisi /Withdrawal
Wernicke ansefalopatisi tiamin yoksunluğunda ortaya çıkar. Hasta parenteral
tiaminle tedavi edilmezse kalıcı korsakoff psikozu oluşur. Bu tablo alkol
yoksunluğunda ortaya çıktığından, alkol kullanım öyküsü sorulmalıdır.
H (4H)-Hipoksemi / Hipertansif ansefalopati / Hipoglisemi / Hipoperfüzyon
Arteriyel kan gazları ölçülmesi; hipoksemi ve hipertansif ensefalopati ayırımını
kolayca yapabilir. Hipertansif ansefalopatide diastolik kan basıncı genelde 130
mmHg' dan yüksektir; bulantı, kusma, baş ağrısı, nöbetler, stupor ve koma oluşabilir.
Retinal hemorajiler, eksudalar ve papil ödemi çoğu kez vardır. Hipoksemi yaratan
durumlar; pulmoner hastalıklar, ventilasyon bozuklukları, CO zehirlenmesi ve derin
anemi gibi nedenlerdir. Hipoglisemiye bağlı deliryumda, hemen her zaman insüline
bağımlı diabet öyküsü vardır. Hipoglisemiye, karaciğer yetmezliği olan alkoliklerde
de sık rastlanır. Beyin perfüzyonunu tek başına ya da ek bir etkiyle azaltabilen çok
sayıda fenomen vardır. Bunlar, hipotansiyon, myokard infarktüsünden dolayı
azalmış kardiak output, kalp yetmezliği, aritmiler ve anemidir.
31
I-İntrakranial kanama
M-Menenjit/Ansefalit.
P-Poisons (Zehirler)/İlaçlar: Acil serviste karşılaşılan deliryum olgularında,
öncelikle toksik organik reaksiyon düşünülmelidir. Hastanedeki ve acil odalarında
deliryumun en sık sebebi hastaya verilen ilaçlardır (Tablo 2.4). Hastalardan ilaç
öyküsü alınması unutulmamalıdır.
Tablo 2.4. Deliryuma neden olan ilaçlar (19,20,31,63,81)
Antibiotikler: Aminoglikozidler, penisilinler, sefalosporinler, sülfonamidler. asiklovir, amfotericin-B, klorakin
Antienflamatuar ilaçlar: ACTH, ibuprofen, indometazin, kortikosteroidler, naproksen, fenilbutazon
Antikolinerjik ilaçlar: Antihitaminikler (Klorfeniramine, difenhidramin, hidroksizin) Antiparkinson ilaçlar (Benztropin, biperidin), antispazmodikler (atropin/homatropin, belladon alkaloidleri, prometazine, skopalamin), nöroleptikler (thorazine, thioridazine, haloperidol, klorpromazine), Trisiklik antidepressanlar (amitriptilin, imipramin), thrihexyphenidyl. Antikonvulzan ilaçlar (Fenobarbital, fenitoin, sodyum Valproat) Antiaritmikler (Quinidine. disopyramide, lidokain)
Antineoplastikler (5-fIuorouracil, sitozin arabinozid, Vinkristine, methotrexate, bleomycinejfosfamide, interferon, interlökin)
Antiparkinson ilaçlar (Amantadine, karbidopa, levodopa) Antitüberküloz ilaçlar(İNH, Rifampisin)
Analjezikler: Opiatlar, salisilatlar, sentetik narkotikler(meperidin, metadon)
İlaç yoksunlukları: Alkol, barbitüratlar, benzodiazepinler
Sedatif hipnotikler: Barbitüratlar, benzodiazepinler, glutethemide, kloralhidrat.
Sempatomimetikler Amfetaminler, fenilefrin, fenilpronolamine
Antihipertansifler (Propranolol, metildopa, reserpin)
Kardiak digitaller (Digitalis, amiodarone)
Diğerleri: Aminofillin, metoklopropamide. bromidler, klorpropamide, simetidine, disülfiram, lityum, metrizamide, metranidazol, propiltiouracil, Quinacrine, teofillin, timolol
Deliryum en çok demansla karışır. Deliryumu; özellikle demans, fonksiyonel psikoz
(Şizofreni, mani) ve psikojenik dissosiyatif durumlardan ayırt etmek gerekir.
Demans ile ayırıcı tanısının yapılması önemlidir (19) (Tablo 2.5). Özellikle
multiinfarkt demans veya Alzheimer hastalığı üzerine eklenen deliryum tanısı zor
olabilir (19).
32
Tablo 2.5. Deliryum ve demansın ayırıcı tanısı (19)
Özellik Deliryum Demans Başlangıç Hızlı, sıklıkla gece Sinsi
Gidişatı Dalgalanma, gün içinde düzelme dönemleri, geceleri fenalaşma
Gün boyunca stabil
Süre Saatler, haftalar Aylar, y ıllar Uyanıklık (Farkında olma)
Azalmış Normal
Atiklik(Uyarılma) Anormal azalmış veya artmış Genelde normal
Dikkat Seçicilik ve idare zayıflamış, dalgın, gün boyu değişken
Relatif olarak etkilenmemiş
Oryantasyon Zaman genelde bozulmuş, alışılmamış çevre ve tamdık şahıslan hatalı değerlendirme meyli
Sıklıkla bozulmuştur
Bellek Yakın ve yeni hafıza bozulmuştur Yeni ve uzak hafıza bozulmuştur Düşünce Disorganize Fakirleşmiş
Algı İllüzyon ve hallüsinasyonlar, genelde görsel ve genel
Sıklıkla yok
Konuşma İnkoheran (Abuk subuk manasız, tereddütlü, yavaş veya hızlı)
Kelimeleri bulmada zorluk
Uyku-uy anıklık siklüsü
Daima bozulmuş Parça parça uyku
Fiziki hastalık/ ilaç toksitesi
Her ikisi var Sıklıkla yok. Özellikle Alzheimer hastalığında
2.8. ÖNLEME
Deliryum özellikle yaşlılarda olmak üzere, tüm klinik gruplarda yaygın olarak
görülebilen bir sendromdur. Özellikle yoğun bakım hastalarında prevalansı oldukça
yüksek olan bu sendromun tanınması kadar gelişiminin önlenmesi de önem
kazanmaktadır.
70 yaş üstü 852 genel medikal hastanın incelendiği bir deneyde (136), deliryum
gelişimi için primer önleme çalışmaları; deliryum gelişiminde %40 azalma ile
sonuçlanmıştır. Protokol takip eden risk faktörlerinin optimizasyonu üzerine
odaklamış, hastanın gönüllü eğitimciler ve hemşirelerce reoryantasyonu, hasta için
günde üç kez kognitif stimülatör aktivitenin sağlanması, uyku/uyanıklık
periyodlarının normalizasyonu için non-farmakolojik uyku protokolünün
uygulanması, erken mobilizasyon aktiviteleri ve çeşitli hareket egzersizleri,
kateterlerin zamanında çıkarılması, muayenelerin sınırlandırılması, gözlük lens
işitme cihazı gibi kulak implantlarının kullanımının erken düzenlenmesi gibi
uygulamalar yapılmıştır (136). Ne yazık ki; bu müdahale takip eden 6 ayda kabul
33
edilebilir yararlar göstermemiştir (137). Deliryumun daha sonraki çalışmaları,
deliryum insidansını azaltmada bir başarı üretememişlerdir (138,139).
Milisen ve ark (140) ve Lundstrom ve ark (141) multifaktöryel ve multidisipliner
eğitimsel stratejilerin uygulanması üzerinde çalışmışlar ve deliryum spesifik eğitim
almış personelce bakılan hastalarda, deliryum süresinin ve ciddiyetinin azaldığını
rapor etmişlerdir. Milisen ve ark (140); hemşire aracılıklı hemşirelik personeli için
deliryum eğitimini kapsayan deliryum önleme programı, sistematik kognitif tarama,
deliryum konusunda kaynak hemşirelerin konsultatif servislerin varlığı, deliryum
üzerine planlanmış ağrı protokolü uygulamalarının deliryum üzerine etkilerini
ölçmüşlerdir. Bu araştırmalar; bu programın dahi, deliryumun insidansı, süresi ve
ciddiyeti üzerinde belirgin bir azalmaya etkisinin olmadığını belirlemiştir. Lundstrom
ve ark (141) deliryum üzerine spesifik personel katılımlı ve yatak başı hemşirelik
bakımının hasta merkezli dikkat üzerine devamını sağlamak için tekrar organize
edilmiş bir merkezde; deliryum süresi ve hastanede kalışın kısaldığını, kontrol grubu
hastalarına göre mortalitenin de azaldığını rapor etmişlerdir. Cole ve ark (139) ise
deliryum sıklığında, deliryum önleme hemşiresi tarafından bakılan ya da standart
bakım alan hastalar arasında fark bulamamışlardır. Bütün bu non-farmakolojik
‘’bakım protokolizasyonu’’ çalışmaları yoğun bakımda yatmayan hastalar üzerine
odaklanmıştır. Açıkça bu tür çalışmalar; yoğun bakımda tasarlanmalı ve
yürütülmelidir.
Deliryumun primer önlenmesi tercih edilmesine rağmen; yoğun bakımda deliryum
bazen kaçınılmazdır. Deliryum sergileyen hastalarda; uyku/uyanıklık tekrar
düzenlenmesi, kateterlerin zamanında çekilmesi, erken mobilizasyon, gereksiz
gürültü ve uyaranın minimalize edilmesi ve sık reoryantasyon gibi hasta yönetiminin
ana ilkeleri bol bol uygulanmalıdır. Ek olarak; sedatif ve analjezik ajanların hasta
konforunda çok önemli bir rolü olmasına rağmen; bu ilaçları tavsiye ederken
profesyonellerin gereksiz veya çok hevesli kullanımı azaltmak üzerine daha fazla
odaklanmaları doğru dengeye ulaşabilmek için çalışmaları özellikle vurgulanmalıdır.
Sedatif ve analjeziklerin günlük ara verilmesinin kurulumu, teslimin protokolize
edilmesi ve hedef bazlı sedasyon kurulumu bu çalışma raporları spesifik olarak
deliryumun süre ve sıklığına bakmamalarına rağmen hasta taburculuklarının artışının
34
gelişimini göstermişlerdir (142,143,144). Çalışmalar aynı zamanda; hastanın ağrısı
için morfin kullanımının, deliryum önlemedeki yararını da göstermişlerdir, çünkü
ağrı kendisi deliryum gelişimi için risk faktörü olabilir. Aile üyelerinin en az
deliryumu nasıl tanıyacakları kadar, deliryumun dalgalı periyodları konusunda da
eğitimi çok önemlidir. Deliryum sıklıkla önemsenmez, ancak hemşire ve doktorun
deliryumu erken tanıması, letal sonuçların ve medikolegal komplikasyonlarının
bilinmesi gerekir (19). Yoğun bakımda deliryum için önleyici ve yönetim stratejileri
gelecek araştırmalarda önemli bir yerde bulunacaklardır.
2.9. TEDAVİ
Deliryum için medikasyonlar; katkı sağlayıcı faktörlerin düzeltilmesine (uyku
bozukluğu, baskılar gibi) dikkat edildikten sonra ancak verilmelidir. Deliryumun;
akut, hayatı tehdit eden, acil dikkat gerektiren ( hipoksi, hiperkarbi, hipoglisemi,
metabolik bozukluk veya şok gibi) problemlerin manifestasyonu olabileceğini
hatırlamak çok önemlidir. Bu tür endişeler gösterildikten sonra, farmakolojik
yönetim düşünülmelidir. Deliryumu tedavi etmek için kullanılan ajanların algılamayı
geliştirmeye niyetli olmalarına rağmen; hepsinin duyu merkezini daha fazla
bulandırabilecek ve kognitif fonksiyon bozukluğu süresinde uzamaya ön ayak
olabilecek psikoaktif etkilerinin olduğu anlaşılmalıdır. Bu nedenle; tedavi etkilerinin
yararlarını onaylayacak bilgiler elde edilinceye kadar, bu ilaçlar olabildiğince küçük
dozlarda gerektikçe kullanılmalı ve gerekli olan en kısa zaman içinde kesilmelidir.
Bazı raporlar bütün bu psikoaktif medikasyonlardan ayrılmayı asiste etmede
deksmetotimidinin (α2 agonist) yararlarını tanımlamışlardır (145). Kardiyak cerrahi
geçirmiş postoperatif hastaların prospektif, randomize çalışmalarından alınan
başlangıç sonuçlarına göre; sternal kapatma sırasında deksmetotimidin sedasyonunun
postoperatif deliryumda diğer propofol ve benzodiazepinlerle olan %50’den fazla
insidansla karşılaştırıldığında 8% ilgili olduğu gösterilmiştir (146).
Yoğun bakımda sedasyon için çok sık kullanılan benzodiazepinler, deliryum
yönetimi için tavsiye edilmezler, çünkü over sedasyon, konfüzyonun şiddetlenmesi
ve solunum supresyonu ihtimali vardır. Bununla beraber benzodiazepinler deliryum
35
tremens (ve diğer çekilme sendromları) ve felç tedavisinde seçenek ilaç olarak
kalırlar. Benzodiazepinlerin amnestik özellikleri, tehlikeli ve hoş olmayan
prosedürler uygulanırken bu ajanları özellikle kullanışlı yaparlar. Güvenilir
populasyonlarda, altta yatan demansı olan yaşlı hastaların bir kısmında;
benzodiazepinler konfüzyon ve ajitasyonu arttırabilirler. Bu tür olgularda; devam
eden benzodiazepin tedavisinin yerini haloperidolün sedatif etkilerinin avantajı
alabilir.
Hala deliryum tedavisi için Amerikan Yiyecek ve İlaç Kurumu (U.S. Food and Drug
Administration (FDA)) tarafından onaylanmış bir ilaç yoktur. The Society of Critical
Care Medicine rehberleri (100); haloperidolü bu tavsiyenin nonrandomize olgu
serilerinden alınan aralıklı bilgiler ve anektodal raporlara (örn. Seviye C data)
dayandığının bilinmesiyle beraber seçilecek ilaç olarak tavsiye ederler. Bununla
beraber, haloperidol deliryum için çok geniş kullanılan “tipik” antipsikotik
butyrophenondur (147). Solunumu suprese etmez, ∆2 opioid reseptörünü bloke
ederek dopamin reseptör antagonisti gibi çalışır, pozitif semptomatolojinin
(halüsinasyonlar, yapısız düşünce paterni gibi) tedavisi ile sonuçlanır ve değişken
sedatif etki üretir.
Deliryum tedavisinde kullanılan özgül bir ilaç yoktur. Tedaviyi iki aşamalı olarak
düşünmek en iyisidir. İlk aşamada hastanın sedasyonu sağlanmalı, nedene yönelik
temel incelemeler yapılmalı (7,19,83) ve neden saptandıysa uygun tedaviye
başlanmalı, hemen düzeltilmediği hallerde geri dönüşümsüz hasar yaratabilecek olası
durumlar için önlemler alınmalıdır (7,19). İkinci aşamada ise, genel tıbbi ve
psikososyal desteklerin verilmeli, bulunamadıysa nedenin saptanmasına yönelik ileri
laboratuar incelemelerine başvurulmalıdır (7).
2.9.1. Acil tıbbi tedavi
Deliryumdaki hasta ajite, eksite, saldırgan, paranoid olabilir; bu durumda ilk
yapılması gereken, hastanın kendisi ya da başkalarına zarar vermesini önlemek
amacıyla kontrol altına alınmasıdır. Hastanın denetlenemediği durumlarda en sık
36
kullanılan ilaçlar antipsikotikler ve anksiyolitiklerdir (7). Ajite psikotik davranışın
kontrolünde kullanılan bir ilaç, ajitasyonu yatıştırmalı, hallüsinasyon ve paranoid
yorumlamayı kesmeli ve bilinçliliğin daha da bozulmasına yol açmadan sedasyon
sağlanmalıdır. İlaç, solunumu baskılamamalı, hipotansiyona yol açmamalı ya da
deliryum yaratma potasiyeli taşımamalıdır (Örn. Antikolinerjikler). İlacın parenteral
kullanılabilir formu olmalıdır (7).
Yoğun bakım dışı ayarlamalarda; haloperidolün tavsiye edilen başlangıç dozu 0.5 ve
1.0 mg oral ya da parenteral, her 20-30 dakikada bir istenen etkiye ulaşılıncaya kadar
tekrarlanan dozdur. Yoğun bakımda; tavsiye edilen başlangıç dozu her 6 – 12 saatte
2’den 5 mg ‘a kadar (oral veya intravenöz ), maksimal efektif doz yaklaşık 20mg/gün
civarındadır. Bu doz aralığı “teorik olarak optimal ” %60 ∆2 reseptör blokajına
ulaşmaya yeterlidir (148), bu arada komple ∆2 saturasyonu ile meydana gelebilecek
yan etkileri de önler. Birçok yoğun bakım hastasında durumun aciliyetinden dolayı –
kasıtsız santral hatların, endotrakeal tüpün ve hatta aortik balon pompalarının
çıkarılması riskine bağlı olarak - haloperidol veya sedatiflerin daha yüksek dozları
sıklıkla kullanılır. Ne yazık ki; yoğun bakımda dozaj tavsiye rehberi olarak çok az
resmi farmakolojik çalışmaya ait veri vardır. Sakin olunursa; haloperidolün çok daha
az dozları ile hasta genellikle yönetilebilir. Ne haloperidol ne de benzer ajanlar (örn,
droperidol ve klorpromazin) yoğun bakım kullanımı için yaygın olarak
çalışılmamıştır (100). Yeni “atipik antipsikotikler” (örn, risperidone, ziprasidone,
quetiapine, ve olanzapine) deliryum için yararlı olduklarını kanıtlayabilirler.149
Atipik antipsikotiklerin kullanımı haloperidolden daha mantıklı bulunmuştur
(özellikle deliryumun hipoaktif / miks subtiplerinde) (149,150,151,152). Haloperidol
kullanımının mekanik ventile edilen, yoğun bakım hastalarında retrospektif
analizinde mortaliteye yararları rapor edilmiştir (153). Kalisvaart ve ark (154) düşük
doz haloperidol profilaksisinin; kalça cerrahisinden iyileşen yaşlı hastalarda
deliryumun gerçek prevalansının azalmamasına rağmen, deliryum ciddiyeti ve
süresinin azaldığını göstermişlerdir. Skrobik ve ark. (149) olanzapine ve
haloperidolün yoğun bakımdaki hem medikal hem de cerrahi hastalardaki deliryumu
tedavi etmede eşit etkinliğe sahip olduğunu fakat olanzapinin daha az yan etkiye
sahip olduğunu rapor etmişlerdir. Kato ve ark. (155) genotiplendirmenin atipik
antipsikotik seçiminde etkili olabileceğini bildiren bir olgu rapor etmişlerdir.
37
CYP2D6 genotipine sahip hastalarda persistant deliryum olduğunu göstermişler ve
risperidonla tedavi edildiğinde ciddi ekstrapramidal semptomları demonstre
etmişlerdir. Bunun yerine quetiapine (CYP3A4 ile metabolize edilir) kullanıldığında
hastanın deliryumu yan etki olmadan iki gün içinde açılmıştır. Bu olgu sunumu
antipsikotiklerin pozitif etkilerine bir kanıt değildir, hala ilginçtir ve yakın gelecekte
farmakogenetiğin medikasyon seçimlerinde önemli bir rol oynayabileceğini önerir.
Yoğun bakım hastalarında, iv. sedasyon ve analjezi için araştırıcıların birleştiği 6
tavsiye şunlardır;
1) Morfin sülfat, tüm kritik hastalar için analjezik ve sedatif etkisinden dolayı tercih
edilir.
2) Fentanil, hemodinamik açıdan stabil olmayan kritik hastalarda ve morfin allerjisi
olanlarda tercih edilir.
3) Hidromorfin, morfine makul bir alternatif olarak kullanılabilir.
4) Midazalom veya propofol, kritik yetişkin hastalarda, anksiyetenin kısa süreli (24
saatten kısa) tedavisi için tercih edilir (156).
5) Lorazepam, kritik erişkin hastalarda, anksiyetenin uzamış tedavisi için tercih
edilir (85,156).
6) Haloperidol, kritik erişkin hastaların tedavisi için tercih edilir (156).
Özgül tedavi gerektirebilen durumlardan biri, antikolinerjik deliryumudur. Özellikle
yaşlılarda şüphelenilir ve ilaçlar kesilir ya da azaltılır. Bu deliryumdan
şüphelenildiği zaman, kan beyin engelini aşabilen bir antikolinesteraz inhibitörü olan
fizostigmin salisilat, tanısal amaçla kullanılabilir. Tanı ya da tedavi amacıyla
kullanıldığı zaman, intravenöz 1-2 mg dozda 2-3 dakikada verilir. Eğer hiç bir yanıt
yoksa 20-30 dakika sonra yinelenebilir (7,19). Fizostigmine bağlı bir toksik
reaksiyon geliştiği zaman, her mg. fizostigmin için, 0,5 mg. atropin sülfat
verilmelidir. Fizostigmin'in kontrendikasyonları; mesane ve barsak
obstrüksiyonlarını içermektedir. Kardiak aritmi ve stroke'dan sakınmak için, tedbirli
olunması gerekir (19).
38
Hastaya Wernicke ensefalopatisi tanısı konduğunda ya da şüphelenildiğinde, hemen
100 mg. tiamin verilmeli ve daha sonraki günlerde hasta ağızdan alana kadar 50 mg.
tiamin im. Verilmelidir (7).
Uzun süreli bir hipogliseminin onarılamayacak beyin hasarına yol açtığı göz önünde
tutularak, hipoglisemiye bağlı deliryumdan şüphelenildiğinde ya da nedeni
bilinmeyen deliryum olgularında, olası bir hipoglisemiyi düzeltmek amacıyla,
laboratuar tetkikleri için kan alındıktan sonra %50' lik dextrozdan 50 cc. iv
verilmelidir. Eğer hasta bir süredir hipoglisemideyse, bu miktar bilincini düzeltmeye
yetmeyebilecek, ama testler yapılırken, hasta beyninin daha ileri düzeyde bir hasara
uğraması da önlenmiş olacaktır (81).
Hipoksemi ve MSS'nin hipoperfüzyonunda tedavi, bunlara sebep olan etmene
göredir. Bunlar genellikle, solunumun düzenlenmesi, O2 verilmesi, kan basıncının
düzeltilmesi, kan transfüzyonu ve aritminin düzeltilmesi şeklindedir (81).
Menenjit ve ansefalit olgularında, özgül tedavi yanında ortaya çıkan ateşle de
mücadele edilmelidir. Hastanın ateşi 40,5°C yi aşarsa deliryum, hatta ölüm
oluşabilir; böyle durumlarda ateşi düşürmeye yönelik girişimler (periferik soğutma,
antipiretik) yapılmalıdır (81).
Konvülziyon ve ventriküler aritmi gibi hipomagnezemi durumlarında 1gr. (8,1 mEq)
magnezyum sülfat verilmelidir (157).
2.9.2. Genel tıbbi yaklaşım
Deliryumun altta yatan temel bozukluğunun düzeltilmesi, her zaman deliryumun
düzeltilmesine yetmez. Yani temel bozukluğun nedeni ve tedavisi bilinmemekte ya
da temel bozukluğun düzeltilmesinden ancak bir süre sonra deliryum düzelmektedir.
Deliryum nedeninin saptanamadığı, saptanan nedenin tedavisinin olmadığı
durumlarda tedavi şöyledir; a) Çevrenin düzenlenmesi b) Genel tıbbi destek c)
Belirtilerin giderilmesine yönelik tedavi
39
a) Çevre düzenlenmesi: Çevre ile ilgili düzenlemeler yararlı olmakla beraber, birincil
tedavi gibi düşünülmemelidir. Deliryumdaki hasta için en iyi ortam; sessiz,
disiplinli, basit acele edilmeyen bir ortamdır. Uyaranların çok olduğu cerrahi ve
dahiliye servisleri bu hastalar için uygun değildir; en kötü yer ise yoğun bakımlardır.
Pencereli bir oda, hastanın olağan gece-gündüz değişikliklerine yönelmesine
yardımcı olabilir. Gece boyunca odanın fazla parlak olmayan bir ışıkla
aydınlatılması genellikle korkutucu yanılsamaları azaltır. Karanlık, hastanın görsel
algılamasındaki zorlukları artırdığından, görsel varsanıları da başlatabilir. Hafif
sözel uyaranlar önemlidir; bir radyo yararlı olabilir. Saat takvim gibi tanıdık
nesnelerin odaya yerleştirilmesi, zaman yöneliminin düzelmesinde yardımcı olabilir
(7,19). Tıbbi personel formaları ile kolayca tanınabilir olmalı ve hastaya kendilerini
tekrar tekrar tanıtmalı görevlerini ve ne yaptıklarını açıklamalıdırlar. Aynı hekim ve
hemşirenin hastayı izlemesi çoğu kez yararlıdır. Hastaya güvende olduğu, bulunduğu
yer, gün, ay, yıl tekrar tekrar söylenmelidir (7).
İyi hemşire bakımı önemlidir ve hastanın tekrar güvenini kazanması,
oryantasyonunun düzelmesi amaçlanır (19). Hemşireler, deliryumun erken
semptomlarını tanımak için eğitilmelidir (19).
b) Genel tıbbi destek: Deliryumda, mental ve fizik yorgunluğa yol açan eksitasyon
ve ajitasyon çoğu kez belirgindir. Uykusuzluk direngen olabilir, rüyalar ve
karabasanlar sürebilir. Deliryumdakilerde ateş sıklıkla yükselir ve bazen tehlikeli
düzeyleri bulur. Hareketsizlik ve ateş, bir de yetersiz sıvı alınımı varsa, sıvı elektrolit
dengesizliğine neden olabilir. Ciddi elektrolit dengesizlikleri, dehidratasyon, hatta
vasküler kollaps görülebilir.
Semptomatik ve destek tedavisi önemlidir. Deliryumdaki hastaların uykuları
düzeltilmeli, sıvı elektrolit dengesi düzenlenmeli, ateş varsa düşürülmeli, olası
vitamin eksiklikleri yerine konmalıdır. Çoğu kez hastanın yaşaması, asıl nedenin
bulunarak tedavi edilmesine değil, tıbbi komplikasyonların başarılı bir şekilde
düzeltilmesine bağlıdır (7,19).
c) İlaç verilmesi: Anksiyolitikler ve antipsikotikler; korku, anksiyete, huzursuzluk,
hiperaktivite ve uykusuzluk tedavisinde etkilidir. Bu iki ilaç kümesinden, birinin
40
diğerinden daha etkili olduğuna dair bir kanıt yoktur. İlaç seçiminde daha çok her
hastada "ortaya çıkabilecek yan etkilerden kaçınma" dikkate alınmalıdır (7).
Tipik ve atipik antipsikotiklerin yan etkileri; hipotansiyon, akut distoniler,
ekstrapramidal etkiler, laringeal spazm, malign hipertermi, glukoz ve lipid
disregülasyonu ve ağız kuruluğu, konstipasyon ve üriner retansiyon gibi
antikolinerjik etkileri içerir. Belki de bu antipsikotiklerin en hızlı, hayatı tehdit eden
yan etkileri Toras –de – points’dir ve bu ajanlar uzamış Q-T intervali olan hastalara
çok kesin gereklilik olmadıkça verilmemelidir. Önemli miktarda tipik veya atipik
antipsikotik ilaç alan ya da yanında aritmojenik ilaç kullanan hastalar
elektrokardiyografi ile yakın monitorize edilmelidir. 2005‘in başlarında, atipik
antipsikotik ilaç kullanımı ile yaşlı hastalar arasında mortalite ilgisi yayınlanmıştır.
Bu uyarı; demansı ve psikotik semptom deneyimi olan antipsikotik medikasyon
kullanan çok geniş miktardaki hasta tedavilerinden ortaya çıkan bilgilerin meta
analizleri ile desteklenmiştir (158). Benzer ilgiler başka çalışmacılar tarafından
yüksek strok riski ve mortalite ile ilgili de rapor edilmiştir (159,160). Akabinde; diğer
çalışmalar antipsikotiklerle tedavi edilen yoğun bakımda yatmayan yaşlı hastalarda
ölüm riskinde artışın atipik antipsikotiklerle sınırlandırılamayacağını önermişler;
Schneider ve ark (159) konvansiyonel antipsikotik ajan olan haloperidolün de artmış
mortalite riskine sahip olduğunu bulmuşlardır.
Deliryumun önlenmesi ve tedavisi için protokoller ve kanıta dayalı stratejiler; hem
nonfarmakolojik hem de farmakolojik devam eden randomize klinik çalışmaların
verileri bulundukça aciliyeti konusunda şüphe kalmayacağı kanıtlanacaktır.
2.10. SEYİR ve PROGNOZ
Deliryum, genelde kısa zaman içinde kimi zaman aniden, kimi zaman da günler ya
da saatler içinde ortaya çıkan ya tam düzelme ya da ölümle sonuçlanan geçici bir
durum olarak kabul edilir. Ancak, olguların çoğunda seyir kısa süreli olsa da,
yaklaşık 1/3 olguda uzamış ya da yineleyici seyir görülür, pek çok olguda düzelme
kalıcı sekellerle gelişir. Bir deliryum epizodu genelde kısa sürer (Yaklaşık 1 hafta)
41
(7,19). Düzelme hızı altta yatan nedene bağlıdır ve çoğunlukla 10-12 günde tam
düzelmeyle sonuçlansa da %15 olgu bir aya kadar uzayabilir. Deliryumdaki hastanın
prognozunda çeşitli olasılıklar vardır; 1-hastalıktan önceki duruma tam dönüş 2-
Stupor ve/veya komaya ilerleme 3-Nöbetler 4-Kronik beyin sendromları 5-Ölüm 6-
Eşlik eden morbidite ile birlikte 1'den 4'e değişen durumlar (81).
Deliryum, sıklıkla altta yatan ciddi bir hastalığın işaretidir; epizodu kötüleşmekte
olan ciddi bir fizik hastalığı işaret edebileceği unutulmamalıdır.
Yoğun bakım ünitelerinde depresyon ve deliryum, mortalite ve morbidite riskini
artırırken (161), akut hastalık ve bozuklukların, metabolik bozuklukların ve
psikoaktif ilaç almayanların prognozunun daha iyi olduğu tesbit edilmiştir (30).
Deliryumlu hastalarda, mortalite oranları %4-65 olurken (19,31,63,76,82,162,163)
nondeliryumlu hastalarda mortalite %0,3'dür (76). Hastaneden taburculuktan sonraki
ilk 6 ay içerisinde ölüm oranları bazı çalışmalarda %25’lere varmaktadır.
Bedford, hastaneye girişte deliryum görülen 4000 hastanın %30'unun bir ay içinde
öldüğünü, yaşayanların %80'inin bir aydan kısa bir zamanda düzelirken, %5'inde 6
aydan fazla konfüzyonun devam ettiğini bildirmiştir (63).
Deliryum gelişenlerde, ortalama hastanede yatış süresi 12-18 gün civarında iken,
deliryumsuz grupta yatış süresi ortalama 7 gün olarak tespit edilmiştir (76,78,82).
Uzun süreli rehabilitasyon desteği gereken hasta oranı; deliryumlu grupta %36 iken,
deliryumsuz grupta %11 bulunmuştur (76). Mortalite ve yatış süresinde artış daha
çok hipoaktif deliryumda görülür çünkü en çok gözden kaçan subtip hipoaktif
deliryumdur.
Deliryum, tanı, tedavi ve rehabilitasyon süreçlerini zora soktuğu gibi, neden olduğu
morbidite sonucunda hastanede yatış sürelerini de uzatır ve buna bağlı olarak mali
yükü arttırır.
42
3. HASTALAR VE YÖNTEM
Bu çalışmada Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dalı Reanimasyon Ünitesine Ocak 2010 ve Temmuz 2010 tarihleri
arasında çeşitli sebeplerle kabul edilen toplam 280 hasta etik kurul onayı alındıktan
sonra deliryum açısından prospektif çalışma protokolünde takip edildi.
Reanimasyon ünitesine kabul edilen bütün hastalar kabullerinden 24 saat sonra
takibe alındılar öncelikle bütün hastaların Glasgow Koma Skalası değerlendirmeleri
yapıldı. Glasgow Koma Skalası>10 olan, önceden bilinen nörolojik ve kognitif
fonksiyon bozukluğu olmayan, 18 yaşından büyük, 5 günden uzun süreli yatışı
öngörülen hastalar çalışmaya kabul edildi Hastalara rutin tedavi uygulamaları ve
ilaçları ile ilgili herhangi bir müdahalede bulunulmadı, sabah akşam ziyaretleriyle
anket ve gözleme dayalı bir çalışma yürütüldü. Çalışmada hasta takipleri 7 gün
süreyle yapıldı. Hastaların kabul günlerindeki genel durumları ve laboratuar
verileriyle, hastaların mortalite tahminlerini yapabilen ve hastalığın ciddiyetini
gösteren yine uluslararası kabul görmüş SAPSIII skorlaması ilk günkü değerleriyle
bilgisayar ortamında yapıldı skor ve mortalite tahminleri kaydedildi. Yine gün
içindeki ziyaretlerde hastaların hastalıklarının şiddetiyle orantılı olarak hesaplanan
APACHEII (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) skorları günlük
olarak kaydedildi. Yedi günlük takiplerinde sabah ziyaretlerinde uluslararası ölçekte
deliryum tanısında geçerli olan ICDSC (Intensıve Care Delirium Screening
Checklist) anket sistemi uygulandı, gerekli sorular soruldu. Akşam ziyaretinde
hastaya o gün yapılan tedavi girişimleri ve uygulamalar kaydedildi yine deliryum
değerlendirmesinde uluslararası kabul görmüş bir anket olan CAM-ICU (Confussion
Assesment Method for the ICU) uygulandı. Her iki deliryum değerlendirme skalası
da anket yöntemiyle uygulanıyor olup, hastalara ek yük getirmemektedir.. Deliryum
etyolojisinde risk faktörü olarak belirlenmiş tedavi uygulamalarının kliniğimizde
hastalara uygulanıp, uygulanmadığı ve uygulamaya başlama günleri/saatleri
kaydedildi. Bu uygulamalar enteral beslenme, parenteral beslenme, mekanik
ventilasyon, sıvı resüssitasyonu, vasopressör ajan kullanımı, albumin replasmanı, kan
43
transfüzyonu, steroid kullanımı, mekanik venöz tromboemboli proflaksisi,
hemodiyaliz, plazmaferez, hemofiltrasyon, mobilizasyon ve sedasyon olarak
belirlendi. Sıvı resüssitasyonu normal günlük idame sıvı gereksinimleri dışındaki sıvı
uygulamaları olarak alındı. Deliryum etyolojisinde yer alma olasılığı olan her türlü
girişimsel uygulamalar, uygulandıkları gün, saat ve uygulama sıklığını içerecek
şekilde kaydedildi. Bu uygulamalar, periferik damar yolu açılması, santral venöz
kateterizasyon yapılması, invaziv arter kanülasyonu, trakeotomi açılması perkutan
endoskopik gastrostomi açılması, nazogastrik sonda takılması, idrar sondası
takılması, trakeotomi kanülü değiştirilmesi, entübasyon, göğüs tüpü takılması,
cerrahi saha pansumanı, yara yeri bakımı ve brokoskopi, cerrahi diğer uygulamalardı.
Hastaların takibi kabulu takip eden 7 gün boyunca her gün iki ziyaret şeklinde
yapıldı.Yedi gün içinde hastaların skorlama sistemleri ile deliryuma girip girmediği
ve ekip farkındalığının olup olmadığı kaydedildi. Araştırma prospektif, gözlemsel ve
anket araştırması şeklinde uygulandı, hastaların tedavilerine herhangi bir müdahalede
bulunulmadı ilaç ya da rutin normal tedavilerinin dışında yeni bir tedavi uygulaması
yapılmadı.
İstatistiksel analizler için SPSS 11.5 programı kullanılmıştır. Ölçümle elde edilen
değişkenler bakımından bağımsız iki grubun karşılaştırılmasında parametrik test
varsayımları sağlanmadığı için Mann-Whitney U testi kullanılmıştır. Kategorik
değişkenler bakımından ilişki ya da gruplar arası farklılık incelemesinde ki-kare testi
uygulanmıştır. Tanımlayıcı istatistik olarak nitel değişkenlerde sayı ve oran, nicel
değişkenlerde ise ortalama±standart sapma verildi. p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı
kabul edildi.
44
4. BULGULAR
4.1. HASTALARIN DEMOGRAFİK VE MEDİKAL ÖZELLİKLERİ
Bu çalışmaya toplam 280 hasta dahil edilmiş olup bu hastaların 140’ı kısa yatış
süresi, 27’si takip eden yedi günde RASS≤ 4 olması ve 9 hasta da takip eden yedi
günde GKS<10 olması nedeniyle değerlendirme dışı bırakılmış olup çalışma toplam
104 hasta üzerinden değerlendirilmiştir.
Çalışmaya dahil edilen hastaların yaş ortalamaları 50.0±19.8 yıldı. Bu hastaların
%51.9’u erkek, %48.1’i kadındı. Hastaların ünitemize kabul edilmeden önceki
tedavilerinin sürdürüldüğü yerler %26.9 genel cerrahi yoğun bakım ünitesi, %25 acil
servis, %31.7 servis hastası, %16.3 dış merkezlerden yoğun bakım üniteleriydi.
Hastaların ünitemize kabul edilmeden önceki yatış süreleri 10.7±10.3 gün olarak
saptandı. Hastaların ünitemize kabul nedenleri %40.4 medikal sebepler, %16.3
travma, %32.7 cerrahi, %10.6 intoksikasyonlardı. Hastaların %72.1’inde eşlik eden
herhangi bir hastalık varken, eşlik eden hastalık sayısı 2.8±1.5olarak bulundu.
Hastaların %52.9’unda birden fazla eşlik eden hastalık tespit edilmiştir (Tablo 4.1a).
Tablo 4.1a Hastaların demografik verileri
Yaş (yıl) 50±19.8
Cinsiyet (K/E; n=104) 50/54
Ünitesi Öncesi Hastanede Yatış süresi (gün) 10.7±10.3
Kabul nedeni (%)
Medikal (n=42)
Travma (n=17)
Cerrahi (n=34)
İntoksikasyon (n=11)
40.4
16.3
32.7
10.6
Geldiği yer (%)
Genel cerrahi yoğun bakım (n=28)
Acil servis (n=26)
Servis (n=33)
Dış merkez yoğun bakım (n=17)
26.9
25
31.7
16.3
Eşlik eden hastalık (%) Var (n=75)
Yok (n=29)
72.1
27.9
45
Deliryum etyolojisinde risk faktörü olarak belirlenmiş tedavi uygulamalarının
kliniğimizde hastalara uygulanış oranları incelenmiştir. Hastaların hangi tedavileri ne
sıklıkla aldığı ve tedavilere yoğun bakıma yatışının kaçıncı gününde başlandığı
kaydedilmiş ve tabloda gösterilmiştir (Tablo 4.1b).
Tablo 4.1b Uygulanan tedaviler ve başlangıç günleri
Uygulama yapılan hastalar n(%)
Tedavinin başlangıç günü
Enteral beslenme 85 (%81.7) 2.7±1.5
Parenteral beslenme 82 (%78.8) 1.1±0.6
Mekanik ventilasyon 85 (%81.7) 1.9±0.6
Sıvı resussitasyonu 53 (%51) 1.2±0.6
Vazopressör 38 (%36.5) 1.3±1.0
Albumin replasmanı 55 (%52.9) 1.3±0.8
Kan transfüzyonu 60 (%57.7) 1.3±0.7
Steroid 33 (%31.7) 1.1±0.5
Mekanik venöz tromboembolizm profilaksisi 85 (%81.7) 1±0.3
Hemodiyaliz 7 (%6.7) 1.4±0.7
Plazmaferez 20 (%19.2) 1.7±1.4
Hemofiltrasyon 3 (%2.9) 1.6±1.1
Sedasyon uygulanması 66 (%63.5) 1.7±1.2
Mobilizasyon 27 (%26) 2±1.1
Deliryum etyolojisinde rol oynayabilecek girişimsel tedaviler ve bu girişimlerin ilk
yapıldığı günlerin ortalaması tabloda gösterilmiştir (Tablo 4.1c).
Tablo 4.1c Uygulanan girişimler ve günleri
Uygulama yapılan hastalar n(%)
Girişimin yapıldığı gün
Periferik damar yolu açılması 101 (%97.1) 1.8±0.6
Santral venöz kateterizasyon 69 (%66.3) 1.2±0.5
İnvaziv arter kanülasyonu 69 (%66.3) 1.4±0.9
Trakeotomi açılması 4 (%3.8) 3±1.4
Perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) 1 (%1) 4±0.0
Nazogastrik sonda 83 (%79.8) 1.3±0.7
İdrar sondası 98 (%94.2) 1.1±0.4
Trakeotomi kanül değişimi 5 (%4.8) 1.9±1.3
Entübasyon ve entübasyon tüpü değişimi 70 (%67.3) 1.2±0.7
Göğüs tüpü 12 (%11.5) 1.8±1.8
Cerrahi saha pansumanı 60 (%57.7) 1.1±0.4
Yara bakımı 61 (%58.7) 1,1±0.4
Diğer girişimler 41 (%39.4) 2.3±1.5
46
4.2. DELİRYUM İNSİDANSI
Sonuçlar incelendiğinde CAM-ICU’ya göre hastaların %68.3’ü (n=71), ICDSC’ye
göre %66.3’ü (n=69) çalışmaya kabulü takip eden yedi gün içinde deliryuma
girmiştir. Deliryuma girme oranları açısından CAM-ICU ile ICDSC
karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı bulunmuştur (p=0.75).
ICDSC’nin, deliryum değerlendirmesinde altın standart olarak kabul edilen CAM-
ICU ile karşılaştırıldığında duyarlılığı %91.5, seçiciliği %87.9 olarak hesaplanmıştır
(Tablo 4.2a).
Tablo 4.2a CAM-ICU ve ICDSC’ye göre deliryum (D) insidansları
CAM - ICU
D.Var D.Yok Toplam
D.Var 65 (%94.2) 4 (%5.8) 35 (%33.7) ICDSC
D.Yok 6 (%17.1) 29 (%82.9) 69 (%66.3)
Toplam 33 (%31.7) 71 (%68.3) 104
4.3. DEMOGRAFİK VERİLERE VE RİSK FAKTÖRLERİNE GÖRE
DELİRYUM GELİŞİMİ
Deliryuma girme riski cinsiyetlere göre karşılaştırıldığında her iki test metoduyla da
erkeklerde daha yüksek bulunmuştur. CAM-ICU’ya göre erkeklerin %77.8’i (n=42)
deliryuma girerken kadınlarda bu oran %58 (n=29) olarak bulunmuştur. Buna göre
deliryuma girme riski erkeklerde 2.5 (1.1-5.9) kat daha fazla bulunmuştur ve bu
istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.03). ICDSC’ye göre erkeklerin %74.1’i (n=40)
deliryuma girerken kadınlarda bu oran %58 (n=29) olarak bulunmuştur. ICDSC’ye
göre de erkekler de yine risk yüksektir ve bu risk %95 güven aralığıyla 2.7(0.9- 4.7)
olarak hesaplanmıştır fakat; ICDSC’ye göre bu risk artışı istatistiksel olarak anlamlı
değildir (p=0.083) (Şekil 4.1).
47
Şekil 4.1. CAM-ICU ve ICDSC’ye göre deliryuma girenlerde cinsiyet dağılımı
Deliryuma girme riskine yaşa göre bakıldığında hem CAM-ICU ya göre hem de
ICDSC’ye göre anlamlı fark bulunmuştur. CAM-ICU’ya göre deliryuma girenlerin
yaş ortalamaları 54.6±19.8 olarak bulunmuşken deliryuma girmeyenlerin yaş
ortalamaları 39.9±15.9 olarak bulunmuştur. ICDSC’ye göre deliryuma girenlerin yaş
ortalamaları 55.2±18.9 olarak bulunmuşken deliryuma girmeyen hastaların yaş
ortalamaları 39.6±17.3 olarak bulunmuştur (Şekil 4.2). CAM-ICU ve ICDSC ile
yapılan değerlendirmeler artan yaşın deliryuma girme olasılığını anlamlı olarak
arttırdığını göstermiştir (sırası ile p=0.001 ve p=0.000) (Tablo 4.3a).
Şekil 4.2. ICDSC’ye ve CAM-ICU’ya göre deliryuma girenlerde yaş dağılımı
48
CAM-ICU’ya göre deliryuma giren ve girmeyen hastaların ünitemize kabul
edilmeden önceki hastanede yatış süreleri sırası ile 12.9± 10.5 ve 6± 7.9 gündür ve
aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.000). ICDSC’ye göre deliryuma
girenlerin ünitemize kabul edilmeden önceki yatış süreleri 13±10.5 gün olarak
bulunurken bu süre deliryuma girmeyenlerde 6.2±8.2 gün olarak bulunmuştur ve
aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.000) (Tablo 4.3a).
Tablo 4.3a Demografik verilere göre deliryum (D) gelişimi
CAM-ICU ICDSC Deliryum
D.Var D.Yok p D.Var D.Yok P
Erkek(n=54) %77.7 %32.3 %74.1 %25.9 Cinsiyet
Kadın(n=50) %58 %42 0.03
%58.0 %42.0 0.08
Yaş (yıl) 54.6±19.8 39.9±15.9 0.001 55.2±18.9 39.6±17.3 0.00
Yatış süresi (gün) 12.9±10.5 6±7.9 0.000 13.0±10.5 6.2±8.2 0.00
Eşlik eden hastalıklar %80 %20 0.000 %78.7 %21.3 0.00
Hastaların yoğun bakım ünitesine kabul edildikten sonraki günlük takipleriyle
deliryuma girmeleri arasındaki güne dayalı ilişki incelenmiştir. Hastaların
%71.8’inin CAM-ICU’ya göre, %66.7’sinin de ICDSC’ye göre yoğun bakım
ünitesine kabul edildikleri ilk günde deliryumda oldukları, takip eden günlerde ise
deliryum gelişme oranının azaldığı görülmüştür (Şekil 4.3).
Şekil 4.3. CAM-ICU ve ICDSC’ye göre hastaların deliryuma giriş günler
49
Eşlik eden hastalığı bulunan hastaların %80’i CAM-ICU’ya göre, %78.7’si
ICDSC’ye göre deliryuma girmiştir. Deliryuma girmeyen hastalarla
karşılaştırıldığında aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.000) (Tablo
5.3a). CAM-ICU’ya göre deliryuma girme riski eşlik eden hastalığı bulunanlarda
%95 güven aralığıyla 6.5 (2.6-16.7) kat daha fazladır. ICDSC’ye göre ICDSC’ye
göre deliryuma girme riski eşlik eden hastalığı olanlarda %95 güven aralığı ile 7
(2.7–18.0) kat daha fazladır.
Eşlik eden hastalığın bir ya da birden fazla olmasıyla deliryuma girme riski
araştırıldığında CAM-ICU’ya göre birden fazla eşlik eden hastalığı bulunanlarda
deliryuma girme oranı %85.5 olarak bulunmuştur. Eşlik eden tek hastalığı
bulunanlarda deliryuma girme oranı ise %49 olarak bulunmuştur ve aralarındaki fark
istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.000). CAM-ICU’ya göre deliryuma girme riski
birden fazla eşlik eden hastalığı bulunanlarda %95 güven aralığıyla 6.1 (2.4–15.6)
kat artmıştır. ICDSC’ye göre birden fazla eşlik eden hastalığı bulunanlarda
deliryuma girme oranı %85.5 olarak bulunmuştur. Eşlik eden tek hastalığı olanlarda
deliryuma girme oranı %44.9 olarak bulunmuştur ve aralarındaki fark istatistiksel
olarak anlamlıdır (p=0.000). ICDSC’ye göre deliryuma girme riski birden fazla eşlik
eden hastalığı bulunanlarda %95 güven aralığıyla 7.2 (2.8–18.4) kat artmıştır.
Eşlik eden hastalık sayısı açısından deliryuma girme riskine bakıldığında CAM-
ICU’ya göre deliryuma giren hastalarda ortalama eşlik eden hastalık sayısı 3±1.5
iken deliryuma girmeyenlerde ise 2.4±1.7 olarak bulunmuştur ve eşlik eden hastalık
sayısı açısından deliryuma girenlerle girmeyenler arasında istatistiksel olarak anlamlı
fark bulunmamıştır (p=0.189). ICDSC’ye göre deliryuma giren hastalarda ortalama
eşlik eden hastalık sayısı 3.0±1.5, deliryuma girmeyenlerde ise 2.3±1.6 olarak
bulunmuştur ve eşlik eden hastalık sayısı açısından deliryuma girenlerle girmeyenler
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p=0.07). Deliryum
etyolojisinde etkili risk faktörleri ile deliryum gelişimi arasındaki ilişki incelenmiş ve
sonuçlar tabloda gösterilmiştir (Tablo 4.3b) (Şekil 4.4).
50
Tablo 4.3b Risk faktörlerine göre deliryum gelişimi
CAM-ICU’ya göre deliryum gelişen ICDSC’ye göre deliryum gelişen Uygulama yapılan
%(n) Uygulama yapılmayan
%(n) p
Uygulama yapılan %(n)
Uygulama yapılmayan %(n)
p
Enteral beslenme %77,5(55) %22,5(16) Ns %75,4(52) %24,6(17) 0,03
Parenteral beslenme %88,7(63) %11,3(8) 0,001 %87(60) %13(9) 0,01
Mekanik ventilasyon %93(66) %7(5) 0,000 %95,7(66) %4,3(3) 0,000
Sıvı resüssitasyonu %64,8(46) %35,2(25) 0,000 %63,8(44) %36,2(25) 0,000
Vasopressör kullanımı %49,3(35) %50,7(36) Ns %50,7(35) %49,3(34) Ns
Albumin replasmanı %64,8(46) %35,2(25) 0,001 %65,2(45) %34,8(24) 0,001
Kan transfüzyonu %64,8(46) %35,2(25) 0,001 %63,8(44) %36,2(25) Ns
Steroid kullanımı %39,4(28) %60,6(43) 0,02 %40,6(28) %59,4(41) 0,007
Mekanik VTE proflaksisi %93(66) %7(5) 0,000 %94,2(65) %5,8(4) 0,000
Hemodiyaliz %8,5(6) %91,5(65) Ns %7,2(5) %92,8(64) Ns
Plazmaferez %15,5(11) %84,5(60) Ns %15,9(11) %84,1(58) Ns
Hemofiltrasyom %1,4(1) %98,6(70) Ns %1,4(1) %98,6(68) Ns
Mobilizasyon %22,5(16) %77,5(55) Ns %24,6(17) %75,4(52) Ns
Sedasyon %80,3(57) %19,7(14) 0,000 %79,7(55) %20,3(14) 0,000
Ns: İstatiksel olarak anlamlı değil
51
Şekil 4.4. CAM-ICU’ya göre deliryuma giren hastaların aldıkları tedavilerin dağılımı
4.4. TEDAVİ UYGULAMALARINA GÖRE DELİRYUM GELİŞİMİ
Mekanik ventilasyonun başladığı gün ve CAM-ICU’ya göre deliryuma girme
arasındaki ilişki incelendiğinde deliryuma giren hastaların daha erken mekanik
ventilasyon tedavisine alındıkları bulunmuştur. Tedavinin başladığı gün ile deliryum
gelişimi arasındaki ilişki anlamlı bulunmuştur (p=0.000). CAM-ICU’ya göre deliryum
gelişen hastalar kabul edildikten sonra takiplerinin 1.1±0.5’inci gününde mekanik
ventilatöre bağlanmışlardır. Mekanik ventilasyonun başladığı gün ve ICDSC’ye göre
deliryum gelişimi arasındaki ilişki de yine anlamlı bulunmuştur (p=0.000). Buna göre
ICDSC’ye göre deliryum gelişen hastalar kabul edildikten sonra takiplerinin
1,1±0,6’ıncı gününde mekanik ventilatöre bağlanmışlardır (Tablo 4.4).
Mobilizasyon ve deliryum gelişimi arasındaki ilişkiye baktığımızda CAM-ICU’ya
göre deliryuma girme ile mobilizasyonun başlangıç günü arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark bulunmazken (p=0.162), ICDSC’ye göre deliryum gelişimi ve
mobilizasyonun başlangıç günü arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur
52
(p=0.018). ICDSC’ye göre mobilizasyonun başlangıç günü 2.4±1.2 olanlarda
deliryum gelişirken, takiplerinin 1.4±0.9’uncu gününde mobilizasyonun başladığı
hastalarda deliryum gelişmemiştir (Tablo 4.4).
Tablo 4.4. Tedavilerin başlangıç günü ve deliryum gelişimi arasındaki ilişki
CAM-ICU
Deliryum
ICDSC
Deliryum
Var Yok p Var Yok P
Mekanik ventilasyon (gün) 1.1±0.5 1.5±0.9 0.000 1.1±0.6 1.4±0.7 0.000
Mobilizasyon 2.3±1.2 1.6±1 Ns 2.4±1.2 1.4±0.9 0.018
4.5. GİRİŞİMSEL TEDAVİLER VE DELİRYUM ARASINDAKİ İLİŞKİ
Periferik damar yolu açılmasıyla deliryum gelişimi arasındaki ilişki incelendiğinde,
tüm hastalara periferik damar yolu açıldığından istatistiki inceleme yapılmamış,
değerlendirme dışı tutulmuştur.
Santral venöz kateterizasyon yapılan hastaların %73.2 (n=52)’si deliryuma girerken,
santral venöz kateterizasyon yapılmayan hastaların sadece %26.8 (n=17)’inde
deliryum geliştiği CAM-ICU ile tespit edilmiştir ve aradaki fark istatistiksel olarak da
anlamlıdır (p=0.029). ICDSC’ye göre deliryuma girenlerin %76.8 (n=53)’ine santral
venöz kateterizasyon yapılırken, %23.2 (n=16)’sine santral venöz kateterizasyon
yapılmamıştır. Santral venöz kateterizasyon ve deliryum gelişimi oranları arasındaki
fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.002) (Tablo 4.5).
İnvaziv arter kanülasyonu yapılan hastaların %76.1 (n=54)’i deliryuma girerken,
invaziv arter kanülasyonu yapılmayan hastaların sadece %23.9 (n=17)’unda deliryum
geliştiği CAM-ICU ile tespit edilmiştir ve aradaki fark istatistiksel olarak da
anlamlıdır (p=0.002). ICDSC’ye göre deliryuma girenlerin %79.7 (n=55)’sinde
invaziv arter kanülasyonu yapılırken, %20.3 (n=14)’ünde invaziv arter kanülasyonu
yapılmamıştır. İnvaziv arter kanülasyonu ile ICDSC’ye göre deliryum gelişim oranları
arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.000) (Tablo 4.5).
53
Trakeotomi açılmasıyla deliryum gelişimi arasındaki ilişki incelendiğinde toplamda
dört hastaya trakeotomi açıldığı için değerlendirme dışı tutulmuştur.
Perkutan endoskopik gastrostomi açılmasıyla deliryum gelişimi arasındaki ilişki
incelendiğinde PEG açılan tek hastada hem CAM-ICU hem de ICDSC’ye göre
deliryum gelişmiştir. Tek hasta olduğu için istatistiki değerlendirme yapılmamıştır
(Tablo 4.5).
Nazogastrik sonda takılmasıyla deliryum gelişimi arasındaki ilişki incelendiğinde
CAM-ICU’ya göre deliryum gelişen hastaların %88.7 (n=63)’sine nazogastrik sonda
takılırken, %11.3 (n=20)’üne nasogastrik sonda takılmamıştır. Nazogastrik sonda
takılmasıyla CAM-ICU’ya göre deliryum gelişimi oranı arasındaki fark istatistiksel
olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.001). ICDSC’ye göre deliryuma giren hastaların
%91.3 (n=63)’üne nazogastrik sonda takılırken, %8.7 (n=20)’ine nasogastrik sonda
takılmamıştır. Nazogastrik sonda takılmasıyla ICDSC’ye göre deliryum gelişimi
oranı arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.0001) (Tablo 4.5).
İdrar sondası takılması ile deliryum gelişimi arasındaki ilişki incelendiğinde CAM-
ICU’ya göre deliryuma giren hastaların %94.4 (n=67)’üne idrar sondası takılırken,
%5.6 (n=4)’sına idrar sondası takılmamıştır. İdrar sondası takılmasıyla CAM-ICU’ya
göre deliryum gelişimi oranı arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı
bulunmamıştır (p=0.93). ICDSC’ye göre deliryuma giren hastaların %95.7
(n=66)’sine idrar sondası takılırken, %4.3 (n=3)’üne idrar sondası takılmamıştır.
İdrar sondası takılması ile ICDSC’ye göre deliryum gelişimi oranı arasındaki fark
istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p=0.38) (Tablo 4.5).
Trakeotomi kanülü değişimi ile deliryum gelişimi arasındaki ilişki incelendiğinde
trakeotomi kanülü değiştirilen 5 hastadan 4’ünde CAM-ICU’ya göre, 3’ünde
ICDSC’ye göre deliryum gelişmiş olup istatistiksel fark bulunmamıştır (sırayla
p=0.56 ve p=0.75) (Tablo 4.5).
Entübe edilen hastaların %83.1 (n=59)’i deliryuma girerken, entübasyon yapılmayan
hastaların sadece %16.9 (n=11)’unda deliryum geliştiği CAM-ICU ile tespit
edilmiştir ve aradaki fark istatistiksel olarak da anlamlıdır (p=0.000). ICDSC’ye göre
54
deliryuma giren hastaların %87 (n=60)’si entübe edilirken, %13 (n=10)’ü entübe
edilmemiştir. Entübasyonla ICDSC’ye göre deliryum gelişimi oranları arasındaki
fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.000) (Tablo 4.5).
Göğüs tüpü takılmasıyla deliryum gelişimi arasındaki ilişki incelendiğinde göğüs
tüpü takılan toplam 12 hastadan 7’sinde hem CAM-ICU’ya göre hem de ICDSC’ye
göre deliryum gelişmiş olup istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p=0.4)
(Tablo 4.5).
Cerrahi saha pansumanı ile deliryum gelişimi arasındaki ilişki incelendiğinde, CAM-
ICU’ya göre deliryuma giren hastaların %67.6 (n=49)’sına cerrahi saha pansumanı
yapılırken, %32.4 (n=12)’üne cerrahi saha pansumanı yapılmamıştır. Cerrahi saha
pansumanı ve CAM-ICU’ya göre deliryuma girme oranları arasındaki fark
istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.003). ICDSC’ye göre deliryuma giren
hastaların %65.2 (n=45)’sine cerrahi saha pansumanı yapılırken, %34.8 (n=15)’ine
cerrahi saha pansumanı yapılmamıştır. Cerrahi saha pansumanı ve ICDSC’ye göre
deliryuma girme oranları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur
(p=0.029) (Tablo 4.5).
Yara bakımı ile deliryum gelişimi arasındaki ilişki incelendiğinde, CAM-ICU’ya
göre deliryuma giren hastaların %67.6 (n=48)’sına yara bakımı yapılırken, %32.4
(n=13)’üne yara bakımı yapılmamıştır. Yara bakımı yapılması ve CAM-ICU’ya göre
deliryuma girme oranları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur
(p=0.007). ICDSC’ye göre deliryuma giren hastaların %65.2 (n=45)’sine yara bakımı
yapılırken, %34.8 (n=16)’ine yara bakımı yapılmamıştır. Yara bakımı yapılması ve
ICDSC’ye göre deliryum gelişme oranları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı
bulunmamıştır (p=0.06) (Tablo 4.5).
Diğer girişimsel tedavi uygulamalarıyla deliryum gelişimi arasındaki ilişki hem
CAM-ICU ile hem de ICDSC ile istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (sırasıyla
p=0.2 ve p=0.6) (Tablo 4.5) (Şekil 4.5).
55
Tablo 4.5. Girişimsel tedaviler ve deliryum arasındaki ilişki
CAM-ICU’ya göre deliryum var ICDCS’ye göre deliryum var Uygulama
yapılan%(n) Uygulama
yapılmayan%(n) p
Uygulama yapılan%(n)
Uygulama yapılmayan%(n)
P
Santral venöz kateterizasyon
%73.2(52) %26.8(19) 0.029 %76.8(53) %23.2(16) 0,002
İnvaziv arter kanülasyonu
%76.1(54) %23.9(17) 0.002 %79.7(55) %20.3(14) 0,000
Trakeotomi %5.6(4) %94.4(67) Ns %4.3(3) %95.7(66) Ns
PEG %1.4(1) %98.6(70) Ns %1.4(1) %98.6(68) Ns
Nasogastrik sonda %88.7(63) %11.3(8) 0.001 %91.3(63) %8.7(6) 0.00
İdrar sondası %94.4(67) %5.6(4) Ns %95.7(66) %4.3(3) Ns
Trakeotomi kanül değişimi
%5.6(4) %94.4(67) Ns %4.3(3) %95.7(66) Ns
Entübasyon %83.1(59) %16.9(12) 0.000 %87(60) %13(9) 0.000
Göğüs tüpü %9.9(7) %90.1(64) Ns %10.1(7) %89.9(62) Ns
Cerrahi saha pansumanı
%67.6(48) %32.4(23) 0.003 %65.2(45) %34.8(24) Ns
Yara bakımı %67.6(48) %32.4(23) 0.007 %65.2(45) %34.8(24) Ns
Diğer girişimler %35.2(25) %64.8(46) Ns %37.7(26) %62.3(43) Ns
Ns: İstatiksel olarak anlamsız
Şekil 4.5. CAM-ICU’ya göre deliryuma giren hastaların girişime maruz kalma
durumlarının dağılımı
56
4.6. GİRİŞİMSEL TEDAVİLERİN BAŞLANGIÇ GÜNLERİ VE
DELİRYUM GELİŞİMİ ARASINDAKİ İLİŞKİ
Girişimsel tedavi uygulamalarının başladığı günler ve deliryum gelişimi arasındaki
ilişki incelendiğinde bazı girişimlerin erken yapılmasının deliryum gelişimi üzerinde
etkili olduğu sonucuna ulaşılmıştır.
Santral venöz kateterizasyonun 1.1±0.3’üncü günde yapıldığı hastalarda CAM-
ICU’ya göre deliryum gelişirken, 1.5±0.8’inci günde santral venöz kateterizasyon
uygulanan hastalarda deliryum gelişmediği ve aralarındaki farkın istatistiksel olarak
anlamlı olduğu bulunmuştur (p=0.003). Santral venöz kateterizasyon uygulamasının
1.1±0.1’inci günde yapıldığı hastalarda ICDSC’ye göre deliryum gelişirken,
uygulamanın 1.4±1.9’uncu günlerde yapıldığı hastalarda deliryum gelişmediği ve
aralarındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı bulunmuştur (p=0.084)
(Tablo 4.6).
Entübasyonun yapıldığı gün ve deliryum gelişmesi arasındaki ilişki incelendiğinde
CAM-ICU’ya göre deliryum gelişen hastalarda entübasyon 1±0.8’inci günde
yapılmış olup, deliryum gelişmeyen hastalarda entübasyonun 1.8±1.8’inci günde
yapıldığı bulunmuştur ve aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.000).
ICDSC’ye göre deliryum gelişen hastalarda ise entübasyon 1.1±0.2’inci günde
yapılmış olup, deliryum gelişmeyen hastalarda entubasyonun 1.8±1.9’uncu günde
yapıldığı tespit edilmiş olup aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur
(p=0.008) (Tablo 4.6).
Tablo 4.6. Girişimsel tedavilerin başlangıç günleri ve deliryum gelişimi arasındaki
ilişki
CAM-ICU Deliryum ICDSC Deliryum
Var Yok p Var Yok P
Kateterizasyon günü 1.1±0.3 1.5±0.8 0,003 1.1±0.1 1.4±0.8 Ns
Entübasyon günü 1.0±0.2 1.8±1.8 0.000 1.1±0.2 1.8±1.9 0.008
57
4.7. HASTALIK SKORLARI İLE DELİRYUM ARASINDAKİ İLİŞKİ
CAM-ICU’ya göre deliryum gelişen hastalarda ortalama APACHEII skorunun
18.7±8.3 olduğu, gelişmeyen hastalarda ise 6.6±5.5 olduğu tespit edilmiş olup
aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.000). APACHE II
skorunun ICDSC’ye göre deliryum gelişen hastalarda 19.1±8.1 olduğu, gelişmeyen
hastalarda ise 6.9±6.1 olduğu tespit edilmiş olup aralarındaki fark istatistiksel olarak
anlamlı bulunmuştur (p=0.000) (Tablo 4.7).
Hastaların kabullerindeki SAPSIII puanı CAM-ICU’ya göre deliryuma giren
hastalarda 70.5±23.5 girmeyen hastalarda ise 47.1±18.3 olarak tespit edilmiş olup
aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.000). ICDSC’ye göre
deliryuma giren hastalarda SAPSIII puanı 71.2±23.3, girmeyen hastalarda ise
46.4±17.3 olarak tespit edilmiş olup aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı
bulunmuştur (p=0.000) (Tablo 4.7).
SAPSIII mortalite tahminleri ile deliryum gelişimi arasındaki ilişki incelendiğinde,
CAM-ICU’ya göre deliryuma giren hastalarda mortalite ihtimali %55±29, girmeyen
hastalarda ise %29±24 olarak tespit edilmiş olup aralarındaki fark istatistiksel olarak
anlamlı bulunmuştur (p=0.000). ICDSC’ye göre deliryuma giren hastalarda ise
SAPSIII mortalite tahmini %56±29, girmeyen hastalarda %28±23 olarak tespit
edilmiş olup, aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.000)
(Tablo 4.7).
Tablo 4.7. Hastalık skorları ile deliryum (D) arasındaki ilişki
CAM-ICU ICDSC
D.Var D.Yok p D.Var D.Yok P
APACHE II 18.9±8.3 6.6±5.5 0.000 19.1±8.1 6.9±6.1 0.000
SAPS III puan 70.2±23.5 47.1±18.3 0.000 71.2±23.3 46.4±17.3 0.000
SAPS III mortalite beklentisi (%)
55±29 29±24 0.000 56±29 28±23 0.000
58
Şekil 4.6. ICDSC ve CAM-ICU’ya göre deliryuma giren hastalarda hastalık skorları
4.8. DELİRYUMA GİREN HASTALARDA EKİP FARKINDALIĞI
Deliryuma giren hastaların sağlık ekibi tarafından fark edilip edilmediğine
bakıldığında, CAM-ICU’ya göre deliryuma giren hastaların %60.6 (n=43)’sının
sağlık ekibi tarafından fark edilmediği ve fark edilenlerle karşılaştırıldığında oranın
istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulunmuştur (p=0.000). ICDSC’ye göre deliryuma
girenlerin ise %60.9 (n=42)’unun sağlık ekibi tarafından fark edilmediği, fark
edilenlerle karşılaştırıldığında oranın istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulunmuştur
(p=0.000) (Tablo 4.8)
Tablo 4.8 Deliryuma giren hastalarda sağlık ekibinin farkındalığı.
Sağlık ekibine göre deliryum
Var%(n) Yok%(n) P
CAM-ICU’ya göre deliryum var %39.4(n=28) %60.6(43) 0.000
ICDSC’ye göre deliryum var %39.1(27) %60.9(42) 0.000
59
5. TARTIŞMA
Deliryum; kognitif fonksiyonlarda bozulma ile seyreden; hastanın fiziksel durumu
ve homeostazisinin bozulduğunu gösteren (20) uzamış hastanede kalış süresi, kötü
fonksiyonel iyileşme, yüksek mortalite ve komplikasyon oranları olan (76), akut
beyin yetmezliğidir (1,81).
Millar ve Seymour; cerrahi girişim geçiren yaşlı hastalarda, deliryum sıklığının
%10–14 olduğunu bildirmişlerdir (19). Williams da kalça kırığı olan yaşlı
hastalarda, ameliyat sonrası deliryum sıklığının %50'lere vardığını gösteriştir (164).
Genel medikal ve cerrahi hastalarda; %10–15 oranında deliryum geliştiği
bildirilmiştir (81). Postoperatif dönemde, pencereli yoğun bakımda takip edilen
hastalarda %18 oranında deliryum görülürken, penceresiz yoğun bakımda takip
edilen hastalarda %40 oranında görülmüştür (65). Bizim bu çalışmayı yürüttüğümüz
yoğun bakım ünitemizin hem pencereli hem de penceresiz odaları bulunmaktadır ve
deliryum insidansı %66.3 ile %68.3 arasında bulunmuştur.
Kanser hastalarında %10–40 oranında görülen deliryum sıklığı (66), terminal kanser
hastalarında %85'lere çıkmıştır (67) Dubin ve arkadaşları; postkardiyotomi
vakalarının %13–67’ sinde deliryum tespit etmişlerdir (165).
Bizim çalışmamızdaki toplam 280 hastanın 71’inde (%25,35) deliryum gelişirken,
deliryum açısından yedi gün süreyle düzenli takip edilebilen 104 hastanın iki farklı
değerlendirme sistemiyle 71’inde (%68.3) ve 69’unda (%66,3) deliryum gelişti. En
genç deliryum görülen hasta 17 yaşında, en yaşlı hasta 92 yaşında idi. CAM-ICU’ya
göre deliryum gelişenlerin yaş ortalaması 54,6±19,8, deliryum gelişmeyenlerin yaş
ortalaması 39,9±15,9 olarak bulundu (p=0,001). ICDSC’ye göre deliryum
gelişenlerin yaş ortalaması 55,2±18,9, deliryum gelişmeyenlerin yaş ortalaması
39,63±17,3 olarak bulundu (p=0,000). Yaşlılık, deliryuma eğilimi arttıran
faktörlerden biridir (27,28). Bizim çalışmamızdaki deliryum sıklığının nispeten
düşük olması, 60 yaşından aşağı hasta popülasyonunun fazla olmasına bağlanabilir.
60
Cinsiyetin erkek olması, deliryum eğilimini artıran faktörlerdendir (31,78). Bizim
çalışmamızda da cinsiyet açısından hem CAM-ICU ile hem de ICDSC ile deliryum
görülme sıklığı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı. CAM-ICU’ya
göre deliryuma girenlerin %59,2 (n=42)’si erkek cinsiyetteyken %40,8 (n=29)’i
kadın cinsiyetteydi. CAM-ICU’ya göre erkekler deliryuma girme açısından kadınlara
göre 2,53 (1,03–5,95) kat daha riskli bulundular. ICDSC’ye göre deliryuma
girenlerin %74,1 (n=40)’i erkek cinsiyetteyken, %58 (n=29)’i kadın cinsiyette
saptandı. ICDSC’ye göre de yine erkekler 2,07 (0,94–4,73) kat riskli bulunmakla
birlikte bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi(p=0,083).
Kishi ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada; acil servisten yoğun bakıma kabul
edilen hastaların %16'sında deliryum gelişmiştir (166). Postoperatif deliryum
gelişimi için; hastanın yoğun bakıma girmesi, kanama miktarı ve cerrahi girişimin
süresi gibi faktörlerin etkili olduğu bulunmuştur (86). Biz çalışmamızda cerrahi
girişim süreleri ve kanama miktarlarını değerlendirmeye tabi tutmadık ama hastaların
yoğun bakım ünitemize kabul edilmeden önceki tedavilerinin sürdürüldüğü yerleri
inceledik. Bizim çalışmamızda, 28 (%26,9) vaka genel cerrahi yoğun bakımdan
26(%25,0) vaka acilden kabul edildi. Kabul edildiği yere göre deliryum gelişimi
açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı.
Marcantonio ve arkadaşları; deliryum gelişen hastalarda ortalama hastanede kalış
süresini 15 gün, gelişmeyen hastalarda 7 gün olarak tespit etmişlerdir. Aynı
çalışmada uzun süreli rehabilitasyon desteği gereken hastalarda deliryum oranlarının
artarak %36’ya ulaştığı saptanmıştır (76). Başka bir çalışmada; deliryum gelişen
hastaların hastanede kalış süresi 18,8 gün iken, deliryum gelişmeyen hastaların 7,3
gün olarak bulunmuştur (78). Yaptığımız literatür taramasında yoğun bakım
öncesinde hastanede yatış süresi ile yoğun bakım ünitesinde deliryum gelişim
olasılığını değerlendiren herhangi bir araştırma bulamadık. Bu nedenle hastalarımızın
yoğun bakım ünitemize gelmeden önceki yatış sürelerini de inceledik. Bizim
çalışmamızda CAM-ICU’ya göre deliryuma giren hastaların ünitemize kabul
edilmeden önceki hastanede yatış süreleri 12,9±10,5 gün olarak bulunmuştur ve fark
istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0,000). ICDSC’ye göre deliryuma giren hastalarda
yine ünitemize kabul edilmeden önceki hastanede yatış süreleri 13,0±10,5 gün olarak
61
bulunmuştur ve fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0,000). Çalışmamız
göstermiştir ki ünitemize kabul edilmeden önceki hastanede kalış süresi uzadıkça
hastaların deliryuma girme sıklığı da artış gösterir. Bu sonuçlar hastaların yoğun
bakım ünitesine kabulü öncesindeki hastanedeki yatış süresinin yoğun bakımda
deliryum gelişimini etkileyen önemli bir faktör olduğunu göstermektedir. Yoğun
bakım öncesinde hastanede yatan hastalarda uygulanan tedavi yaklaşımlarının ve
hastalıkların nitelik ve süresinin yoğun bakım deliryumu gelişme olasılığı üzerindeki
olası etkileri ise bizim çalışmamızın hedefleri dışındadır ve önemli bir belirleyici
olduğu literatür bilgilerine göre söylenebilir. Gerçekten de Schor ve arkadaşları,
hastanede yatan yaşlı hastalar üzerinde yaptıları araştırmada bu durumu ortaya
koymuşlardır. Schor ve arkadaşlarının araştırmalarında deliryum gelişen hastaların
%37,4'ünde enfeksiyon, %16,5'unda kardiak hastalık, %22'sinde respiratuar hastalık,
%15,4'ünde hipotansiyon, %89'unda ateş/hipotermi, %11'inde sodyum anormalliği,
%11'inde glikoz anormalliği, %19,8'inde üremi tespit edilmiştir (78). Başka bir
çalışmada; yoğun bakımdaki hastaların %32'sinde ateş/hipotermi, %26'sında sodyum
anormalliği, %70'inde azotemi, %32 hastada, sıvı-elektrolit imbalansı tespit
edilmiştir (82).
Bizim çalışmamızda eşlik eden hastalık varlığının deliryuma girme riskini attırdığı
bulundu. CAM-ICU’ya göre deliryuma giren hastaların %84,5’inde eşlik eden
hastalık tespit edildi (p=0,000). CAM-ICU’ya göre deliryuma girme riski eşlik eden
hastalık varlığında 6,54 kat daha fazla bulunmuştur. ICDSC’ye göre deliryuma giren
hastaların %78,7’sinde eşlik eden hastalık tespit edildi (p=0,000). ICDSC’ye göre
deliryuma girme riski eşlik eden hastalık varlığında 7 kat daha fazla bulunmuştur.
Birden fazla eşlik eden hastalık varlığında deliryuma girme riskinin arttığı fakat eşlik
eden hastalık sayısının istatistiksel olarak anlamlı olmadığı bulundu. CAM-ICU’ya
göre deliryuma giren hastaların %85,5’inde birden fazla eşlik eden hastalık tespit
edildi (p=0,000). Deliryuma girme riskinin birden fazla eşlik eden hastalık varlığında
6,12 kat arttığı bulundu. ICDSC’ye göre deliryuma giren hastaların ise yine
%85,5’inde birden fazla eşlik eden hastalıklarının bulunduğu ve deliryuma girme
riskinin 7,2 kat arttığı bulundu (p=0,000). Klinik olarak her iki tanı yöntemiyle de
deliryuma giren hastalarda eşlik eden hastalık sayısı 3 (1–6) olarak bulunmuştur
62
fakat istatistiksel olarak eşlik eden hastalık sayısı ile deliryum gelişimi olasılığı
arasındaki ilişki anlamlı değildir (p=0,19).
Pandharipande ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada mekanik ventilatöre bağlı
travma ve cerrahi yoğun bakım hastalarında deliryum insidansı %70 olarak
bulunmuştur (37). Bizim çalışmamızda hem CAM-ICU’ya hem de ICDSC’ye göre
deliryuma girenlerin %77,6’sında mekanik ventilasyon tedavisinin yapıldığı tespit
edilmiş olup, istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,000). Bu sonuçlar
mekanik ventilasyon uygulamasının deliryum gelişimi açısından önemli bir risk
faktörü olduğunu ortaya koymaktadır.
Araştırmamızda parenteral beslenme uygulanan hastalarda deliryum gelişme
olasılığının %73.2 ile %88.7 olduğu ve bu uygulamanın deliryum gelişimi açısından
önemli bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir (sırasıyla p=0,000 ve p=0,004).
Yaptığımız literatür taramasında bu tedavi uygulamasının deliryum gelişimi
açısından risk faktörü olup olmadığını araştıran herhangi bir çalışma bulamadık.
Diğer taraftan sıvı resüssitasyonu, vasopressör kullanımı, albumin replasmanı, kan
transfüzyonu, steroid kullanımı ve mekanik venöz tromboemboli proflaksisi
yapılması gibi uygulamaların da deliryum gelişimi açısından risk faktörü oldukları
araştırmamız sonucunda açık olarak ortaya koyulmuştur. Ancak bu uygulamaların
deliryum gelişimi açısından risk faktörü olmalarının direk olarak uygulamaların
kendisinden mi kaynaklandığı yoksa daha ciddi yoğun bakım hastalarında
uygulanmış olmaları nedeni hastalık ciddiyeti ve yatış süresi ile alakalı artmış
deliryum gelişme olasılığının indirek göstergeleri mi olduğu açık değildir. Bu
konunun daha geniş yoğun bakım hastaları üzerinde yapılan araştırmalar ile
irdelenmesi gerekmektedir
Çalışmamızda yapılan tedavi uygulamalarının bazılarının başlangıç günlerinin de
deliryum gelişimi açısından riski arttırdığı tespit edilmiştir. Mekanik ventilasyonun
başladığı gün ve CAM-ICU’ya göre deliryuma girme arasındaki ilişki incelendiğinde
deliryuma giren hastaların daha erken mekanik ventilasyon tedavisine alındıkları
bulunmuştur ve tedavinin başladığı gün ile deliryum gelişimi arasındaki ilişki
anlamlı bulunmuştur. CAM-ICU’ya göre deliryum gelişen hastalar yoğun bakım
63
ünitesine kabul edildikten sonra takiplerinin 1,1±0,5’inci gününde mekanik
ventilatöre bağlanmışlardır. Mekanik ventilasyonun başladığı gün ve ICDSC’ye göre
deliryum gelişimi arasındaki ilişki de yine anlamlı bulunmuştur. Buna göre
ICDSC’ye göre deliryum gelişen hastalar yoğun bakım ünitesine kabul edildikten
sonra takiplerinin 1,1±0,6’ıncı gününde mekanik ventilatöre bağlanmışlardır.
Mobilizasyon ve deliryum gelişimi arasındaki ilişkiye baktığımızda CAM-ICU’ya
göre deliryuma girme ile mobilizasyonun başlangıç günü arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark bulunmazken, ICDSC’ye göre deliryum gelişimi ve mobilizasyonun
başlangıç günü arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur. ICDSC’ye
göre mobilizasyonun başlangıç günü 2,4±1,2 olanlarda deliryum gelişirken
takiplerinin 1,4±0,9’ıncı gününde mobilizasyonun başladığı hastalarda deliryum
gelişmemiştir. Mobilizasyon yapılan hastalar ile ilgili literatürde çalışmaya
rastlamadık. Bu nedenle tedavilerin başlangıç günü ve deliryum gelişimi arasındaki
ilişkiyi gösteren detaylı çalışmaların yapılması gerektiği kanaatindeyiz.
Girişimsel tedaviler ve deliryum arasındaki ilişki incelendiğinde santral venöz kateter
takılması, invaziv arter kanulasyonu, entübasyon, cerrahi saha pansumanı, yara
bakımı gibi bazı tedavi girişimleri ile hem CAM-ICU’ya hem de ICDSC’ye göre
deliryum gelişimi arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur. Bu
girişimlerden de yine bazılarının uygulandığı gün ile deliryum gelişimi açısından da
anlamlı fark tespit edilmiştir. CAM-ICU’ya göre deliryuma girenler hastalarda
santral venöz kateterizasyon 1,1±0,3’üncü günde yapılırken, girmeyen hastalarda
1,5±0,8’inci günde yapılmıştır ve aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır.
ICDSC’ye göre deliryuma girenler hastalarda santral venöz kateterizasyon
1,2±0,4’üncü günde yapılırken, deliryuma girmeyen hastalarda 1,4±0,8’inci günde
yapılmıştır ve aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. CAM-
ICU’ya göre deliryuma girenler hastalarda entübasyon 1,0±0,2’inci günde yapılırken,
deliryuma girmeyen hastalarda 1,8±1,7’inci günde yapılmıştır ve aralarındaki fark
istatistiksel olarak anlamlıdır. ICDSC’ye göre deliryuma giren hastalarda entübasyon
1,1±0,2’inci günde yapılırken, deliryuma girmeyen hastalarda 1,8±1,8’inci günde
yapılmıştır ve aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır.
64
Marcantonio ve arkadaşları (102) deliryum gelişen postoperatif hastalarda çalışırken,
benzodiazepin kullanımı ve meperidinin deliryum gelişme sıklığıyla ilişkili olduğunu
bulmuşlardır. Dubois ve ark (72) opioidlerin (morfin ve meperidin) intravenöz veya
epidural kateter yoluyla kullanımının medikal ya da cerrahi yoğun bakım
hastalarında deliryum gelişimi ile ilgili olabileceğini göstermişlerdir. Bizim
çalışmamızda sedasyon uygulaması yapılan hastaların %80,3 (n=57)’ünün, sedasyon
uygulaması yapılmayan hastaların %19,7 (n=14)’sinin CAM-ICU’ya göre deliryuma
girdiği ve aralarındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu tespit edilmiştir.
Sedasyon uygulaması yapılan hastaların %79,7 (n=55)’sinin, sedasyon uygulaması
yapılmayan hastaların %20,3 (n=14)’ünün ICDSC’ye göre deliryuma girdiği ve
aralarındaki farkın yine istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulunmuştur. Yoğun
bakım hastalarında deliryum gelişiminin mortalite, morbidite, yatış süresi ve maliyet
üzerindeki etkileri göz önüne alındığında yoğun bakım ünitelerindeki sedasyon
uygulamalarında ciddi değişiklikler yapılması gerektiği ortaya çıkmaktadır.
Yoğun bakımda yatan hastalarda yaptığı bir çalışmada hastalığın ciddiyeti ile
deliryuma geçiş arasındaki ilişki artan APACHE (Acute Physiology and Chronic
Health Evaluation) skorları ile gösterilmiştir (97). Bu çalışmada APACHEII skoru
18 ve üzerinde olduğunda deliryum gelişim riskinin arttığı bildirilmiştir.
Pandharipande ve arkadaşları artan APACHEII skorunun deliryum gelişimi üzerinde
bağımsız bir rsik faktörü olduğunu ortaya koymuşlardır. Bizim çalışmamızda CAM-
ICU’ya göre deliryuma giren hastaların APCHEII skorları 18,7±8,3, deliryuma
girmeyen hastalarınki ise 6,6±5,5 olarak bulunmuştur. ICDSC’ye göre deliryuma
giren hastaların APACHEII skorları ise 19,1±8,1, girmeyen hastaların 6,9±6,1 olarak
tespit edilmiştir. Çalışmamızda yine hastalığın ciddiyetini gösteren bir skorlama
sistemi olan SAPSIII ile deliryuma geçiş arasındaki ilişkiyi de inceledik. Buna göre
CAM-ICU’ya göre deliryuma giren hastalarda SAPSIII puanı 70,2±23,49, mortalite
ihtimali %55±29, girmeyen hastalarda ise SAPSIII puanı 47,1±18,3, mortalite
ihtimali %29±24 olarak tespit edilmiştir. ICDSC’ye göre deliryuma giren hastalarda
ise SAPSIII puanı 71,2±23,3, mortalite ihtimali %56±29, girmeyen hastalarda
SAPSIII puanı 46,4±17,3, mortalite ihtimali %28±23 olarak tespit edilmiş olup,
aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. SAPSIII puanı ve buna
65
göre hesaplanan mortalite ihtimali ile deliryuma girme olasılığına ilişkin daha önce
yapılmış herhangi bir çalışma literatürde bulunmamaktadır.
Deliryum tanısı sıklıkla konulamaz ya da yanlış tanı konulur. Yoğun bakımda
deliryum insidansı %11-80 arasındadır (26,27,28,29) ve deliryumlu hastaların %32 -
67’sinin hekimler tarafından fark edilmediği bildirilmiştir (30,31). Dolaysı ile
deliryum tanısının gerek yoğun bakım doktorları gerekse yoğun bakım
hemşirelerince kolayca koyulmasını sağlayacak şekilde eğitim yapılmasının
gerekliliği açıkça ortadadır. Çalışmamızda deliryuma giren hastaların sağlık ekibi
tarafından fark edilip edilmediğine bakıldığında, CAM-ICU’ya göre deliryuma giren
hastaların %60,6 (n=43)’sının sağlık ekibi tarafından fark edilmediği ve fark edilen
hastalarla karşılaştırıldığında oranın istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulunmuştur.
ICDSC’ye göre deliryuma giren hastaların ise %60,9 (n=42)’unun sağlık ekibi
tarafından fark edilmediği, fark edilen hastalarla karşılaştırıldığında oranın
istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulunmuştur.
Deliryumun etyolojisi karmaşık ve multifaktöriyeldir. Deliryum tanısı konan
hastaların %80 ile 95’inde, organik etyolojik faktörler tespit edilmiş, geri kalan %5
ile 20’sinin sebebi aydınlatılamamıştır (30,31). Etyolojik nedenin saptanması, özgün
tedavinin yapılabilmesi açısından çok önemlidir.
Metabolik imbalans, sıvı-elektrolit imbalansı, ilaç toksisitesi, kafa travması ve
postoperatif durumlar deliryumun sebepleri arasındadır (63,80).
Deliryum geçici bir bozukluktur; kimi zaman aniden, kimi zaman da günler ya da
saatler içinde ortaya çıkar. Bir deliryum epizodu genelde kısa sürer (yaklaşık bir
hafta) (19,81). Deliryumdaki hastaların prognozunda çeşitli olasılıklar vardır; 1-
Hastalıktan önceki duruma tam dönüş 2-Stupor ve/veya komaya ilerleme 3-Nöbetler
4-Kronik beyin sendromları 5-Ölüm 6-Eşlik eden morbidite ile birlikte 1'den 4'e
değişen durumlar. Deliryum, çoğu kez diğer bozukluklara dönüşmeden çözülür.
Farkına varılmayan ya da tedavi edilmeksizin sürüp giden deliryumda geri
dönüşümsüz beyin sekelleri ve ölüm olasılığı fazladır (80,81). Deliryum, sıklıkla
altta yatan ciddi bir hastalığın işaretidir. Bu nedenlerle deliryum her hekim
tarafından tanınmalı ve tedavisine erken başlanmalıdır.
66
6. SONUÇ
Deliryum yoğun bakımlarda genellikle gözden kaçan bir sendromdur. Deliryumun
belirtileri fark edilemeyecek kadar hafif, yaşamı tehdit edecek kadar ciddi ya da
bunların arasında bir yerde olabilir.
Beyinin kimyasal ve fiziksel ortamdaki ani değişimlere kötü bir uyumu olduğu iyi
bilinir. Deliryum gelişen hastanın kliniği gün içinde değişkendir. Bu hastalar sabahın
erken saatlerinde ve geceleri daha ciddi ve kötüdür. Kognitif fonksiyonlarda bozulma
vardır. Bunlar, bilinç, yönelim, algı ve dikkat, bellek, soyut düşünme ve yargılama
yetileridir. Hastanın kliniği; hiperaktif olup kendine zarar verebilir veya hipoaktif
olup gözden kaçabilir. Deliryum sıklıkla altta yatan fiziki bir hastalığın ciddiyetinin
habercisi ve prognozun kötüye gittiğini gösteren bir işarettir.
Bu çalışmada öncelikli amacımız, yoğun bakım ünitemizdeki deliryum gelişimi
insidansını iki farklı değerlendirme ölçeği kullanarak hesaplamak ve bu iki ölçeğin
birbiri ile olan korelasyonunu kıyaslamak idi. Aynı zamanda deliryum gelişimi ile
hastalığın ciddiyeti arasındaki ilişki ve yoğun bakımda çalışan sağlık ekibinin
hastalarda deliryum gelişimini fark edip etmediklerini ortaya koymaktı.
Çalışmamızda elde ettiğimiz veriler topluca gözden geçirildiğinde, aşağıda
sıralanmış olan sonuçlar ortaya çıkmıştır.
• Yoğun bakım ünitemizde deliryum insidansı nispeten daha düşüktür.
• Deliryum değerlendirmesinde kullandığımız her iki değerlendirme ölçeğinin
duyarlılık ve seçicilikleri birbirine yakındır, dolayısı ile birbirlerinin yerine
kullanılabilirler.
• Deliryuma girme olasılığı erkeklerde daha fazladır.
• Yoğun bakım ünitemize kabul edilmeden önceki yatış sürelerinin uzaması
deliryum gelişimini arttırır.
• Yoğun bakıma kabul edilen hastalardaki eşlik eden hastalıkların varlığı deliryum
gelişimini arttırır.
67
• Hastalara uygulanan girişimsel ya da girişimsel olmayan tedavilerin bazıları ve
tedavilerin yapıldığı günler deliryum gelişimini etkiler. Fakat bu sonucun
tedavilerin kendisi ile mi yoksa hastalığın ciddiyeti ile mi ilgili olduğunun net
olarak ortaya konabilmesi için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
• Sedasyon uygulaması yapılan hastalarda deliryuma girme olasılığı da artmaktadır.
Doğru sedasyon stratejilerinin belirlenmesi yoğun bakımda sedasyon uygulaması
klavuzlarının kullanımının arttırılması gerekmektedir.
• Hastalığın şiddeti arttıkça deliryuma girme olasılığı da artmaktadır.
• Yoğun bakım ünitelerinin kendi iş yoğunluğu içinde deliryum genellikle gözden
kaçmaktadır. Özellikle hipoaktif, hiperaktif ve miks deliryum alttiplerinin fark
edilmesi ve ayırımının yapılabilmesi için daha fazla çalışmalara ihtiyaç vardır.
Deliryum sıklıkla önemsenmez, ancak hemşire ve doktorun deliryumu erken
tanıması, letal sonuçların ve medikolegal komplikasyonlarının bilinmesi gerekir.
68
7. ÖZET
Reanimasyon Ünitesinde Yatan Kritik Hastalarda Deliryum İnsidansı ve Ekibin
Farkındalığı
Araştırmamızın sonucunda deliryum gelişimini saptamak için kullanılan iki farklı
yöntemin (CAM-ICU ve ICDSC) deliryum tanısında birbiri yerine kullanılabilecek
düzeyde etkin olduğu saptandı.
Araştırmamızda yoğun bakım hastalarının deliryum insidansının ikifarklı
değerlendirme sistemiyle %68.3 ile %66.3 olduğu, deliryum gelişiminin erkeklerde
kadınlardan daha fazla olduğu ve ilerleyen yaşın deliryuma girme olasılığını
arttırdığı tespit edildi.
Yoğun bakım ünitelerinde yapılan tedaviler (parenteral beslenme, mekanik
ventilasyon, sıvı resüssitasyonu, albumin replasmanı, kan transfüzyonu, steroid
kullanılması, mekanik venöz tromboembolizm proflaksisi, sedasyon uygulaması) ve
diğer girişimsel tedavilerin (santral venöz kateterizasyon, invaziv arter kanülasyonu,
nasogastrik sonda takılması, entübasyon ve entübasyon tüpü değişimi) deliryum
olasılığını arttırması net olarak gösterilmiştir.
Diğer taraftan sedasyon uygulamalarının yoğun bakım deliryumu gelişimini ciddi
olarak arttırdığı da tespit edilmiştir. Yoğun bakım deliryumunun bu yüksek
insidansına karşılık yoğun bakım ekibi tarafından tanınmasının nispeten düşük
olduğu tespit edilmiştir.
Tüm bu sonuçlar yoğun bakım deliryumunun tanısı ile ilgili eğitim uygulamalarının
yaygınlaştırılması, sedasyon pratiğinin değiştirilmesi veya sonlandırılması, yoğun
bakım ünitesine kabulün daha erken ve hastanede yatış süresini kısaltacak şekilde
yapılmasının, yoğun bakım ünitelerinde yapılan tedavi ve uygulamaların başlanması
ve sürdürülmesinde azami hassasiyet gösterilmesi gerektiğini ortaya koymuştur.
Anahtar Kelimeler: Deliryum, yoğun bakım, skorlama, test sistemi, tanı.
69
8. SUMMARY
Delirium Incidence in Critical Intensive Care Unit Patients and Team
Awareness
As a result of our research, it is determined that two different methods (CAM-ICU
and ICDSC) used for identifying delirium development are efficient enough to be
used instead of each other in the diagnosis of delirium.
In our research, it is determined that the delirium incidence of intensive care patients
is 68.3% and 66.3% by two different evaluation methods, that delirium development
is more in men than women, and that age progression increases the possibility of
entering delirium.
Treatments done in intensive care units (parenteral nutrition, mechanical ventilation,
fluid resuscitation, albumin replacement, blood transfusion, using steroid,
mechanical prophylaxis of venous thromboembolism, applying sedation) and other
interventional treatments (central venous catheterization, invasive arterial
cannulation, nasogastric catheter insertion, intubation, and intubation tube changes)
are clearly shown to increase the possibility of delirium.
On the other hand, it is also determined that sedation applications increase the
development of intensive care delirium seriously. It is determined that, in this high
incidence of intensive care delirium, the possibility of being identified by the
intensive care team is relatively low.
All of these results reveal that one should show maximum sensitivity in the
dissemination of educational practices related to the diagnosis of intensive care
delirirum, modification or termination of the practice of sedation, making the
intensive care unit admission more early and in a way to shorten the duration of
hospital stay, initiating and maintaining the treatments and applications in intensive
care units.
Keywords: Delirium, ICU, scoring, testing, diagnosis
70
9. KAYNAKLAR
1 Öztürk MO. Organik ruhsal bozukluklar, ruh sağlığı ve bozuklukları.7.baskı
Ankara 1997 sy: 371-77
2 American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual Of
Mental Disorders, 4th ed, text rev. Washington, DC, American Psychiatric
Association, 2000
3 Granberg A, Engberg B, Lundberg D: Intensive care syndrome: A literature
review. Intensive Crit Care Nurse 1996; 12:173-182.
4 Webb JM, Carlton EF, Geeham DM: Delirium in the intensive care unit: Are
we helping the patient?. Crit Care Nurs Q 2000; 22:47-60.
5 Ely EW, Siegel MD, Inouye SK: Delirium in the intensive care unit: An under-
recognized syndrome of organ dysfunction. Semin Respir Crit Care
Med 2001; 22:115-126.
6 Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th edn, revised (2000)
American Psychiatric Association, Washington, DC
7 Tuncer S, Bayraktar E, Özmen E. Deliryum.Organik Mental bozukluklar. Ege
üniv. yayınları İzmir 1989 sy:1-27
8 Ely EW, Gautam S, Margolin R, Francis J, May L, Speroff T, Truman B,
Dittus R, Bernard R, Inouye SK (2001) The impact of delirium in the intensive
care unit on hospital length of stay
9 Inouye SK, Rushing JT, Foreman MD, Palmer RM, Pompei P (1998) Does
delirium contribute to poor hospital outcomes? A tree-site epidemiologic study.
J Gen Intern Med 13:234–242
10 Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ: Delirium: A symptom of how hospital
care is failing older persons and a window to improve quality of hospital care.
Am J Med 1999; 106:565-573.
71
11 Levkoff SE, Evans DA, Liptzin B, et al: Delirium: The occurrence and
persistence of symptoms among elderly hospitalized patients. Arch Intern
Med 1992; 152:334-340.
12 American Psychiatric Association: Practice guideline for the treatment of
patients with delirium. Am J Psychiatry 1999; 156:1-20.
13 Inouye SK, Rushing JT, Foreman MD, et al: Does delirium contribute to poor
hospital outcomes?. A three-site epidemiologic study. J Gen Intern
Med 1998; 13:234-242.
14 Inouye SK, Rushing JT, Foreman MD, et al: Does delirium contribute to poor
hospital outcomes?. A three-site epidemiologic study. J Gen Intern
Med 1998; 13:234-242.
15 Ely EW, Shintani A, Truman B, et al: Delirium as a predictor of mortality in
mechanically ventilated patients in the intensive care unit.
JAMA 2004; 291:1753-1762.
16 Lin SM, Liu CY, Wang CH, et al: The impact of delirium on the survival of
mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2004; 32:2254-2259.
17 Milbrandt EB, Deppen S, Harrison PL, et al: Costs associated with delirium in
mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2004; 32:955-962
18 Ely EW, Gautam S, Margolin R, et al: The impact of delirium in the intensive
care unit on hospital length of stay. Intensive Care Med 2001; 27:1892-1900.
19 Lipowski, JZ. Delirium(Acute Confusional States). JAMA. 1987; 258:1789-
1792
20 Özkan S. Deliryum ve demans. Psikiyatrik Tıp: Konsultasyon- Liyezon
Psikiyatrisi- İstanbul 1993 sy:27-33
21 Pisani M, Inouye SK, McNicoll L, Redlich CA (2003) Screening for pre-
existing cognitive impairment in older intensive care unit patients:use of proxy
assessments.J Am Geriatr Soc 51:689–693
72
22 Neelon VJ, Champagne MT, Carlson JR, Funk SG (1996) The NEECHAM
Confusion Scale: construction, validation, and clinical testing. Nurs Res
45:324–330
23 Hart RP, Levenson JL, Sessler CN, Best AM, Schwartz SM, Rutherford LE
(1996) Validation of a cognitive test for delirium in medical ICU patients.
Psychosomatics 37 45:324–330
24 Ely EW, Inouye SK, Bernard GR Gordon S, Francis J, May L, Truman B,
Speroff T, Gautam S, Margolin R, Hart RP, Dittus R (2001) Delirium in
mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion
assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). J Am Med Assoc
286:2703–2710
25 Lemiengre J, Nelis T, Joosten E, Braes T, Foreman M, Gastmans C, Milisen K
(2006) Detection of delirium by bedside nurses using the confusion assessment
method. J Am Geriatr Soc 54:685–689
26 Ely EW, Gautam S, Margolin R, FrancisJ, May L, Speroff T, Truman B,Dittus
R, Bernard R, Inouye SK (2001) The impact of delirium in the intensive care
unit on hospital length of stay. Intensive Care Med 27:1892–1900
27 Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, Gordon S, Francis J, May L, Truman B,
Speroff T, Gautam S, Margolin R, Hart RP, Dittus R (2001) Delirium in
mechanically ventilated patients:validity and reliability of the confusion
assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA 286:2703–
2710
28 Ely EW, Margolin R, Francis J, May L, Truman B, Dittus R, Speroff T,
Gautam S, Bernard GR, Inouye SK (2001) Evaluation of delirium in critically
ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive
Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Med 29:1370–1379
29 Ely EW, Shintani A, Truman B, Speroff T, Gordon SM, Harrell FE Jr, Inouye
SK, Bernard GR, Dittus RS (2004) Delirium as a predictor of mortality in
mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 291:1753–
1762
73
30 Dubos G, Gonthier R, Simeone I, at al. Confusion syndromes in hospitalized
aged patients: polymorphism of symptoms and course. Prospective study of
183 patients. Rev Med Interne 1996 17:12 979-86
31 Inouye SK. The Dilemma of Delirium: Clinical and Research Controversies
Regarding Diagnosis and Evaluation of Delirium in Hospitalized Elderly
Medical Patients. The American Journal of Medicine 1994;97:278-88
32 Trzepac P, Breitbart W, Franklin J, et al. American Psychiatric Association
practice guidelines: practice guideline for the treatment of patients with
delirium. Am J Physchiatry 1999;156(5 suppl):1-9.
33 Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, et al. Clinical practice guidelines for the
sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care
Med 2002;30:119-41.
34 Bergeron N, Dubois MJ, Dumont M, et al: Intensive Care Delirium Screening
Checklist: Evaluation of a new screening tool. Intensive Care
Med 2001; 27:859-864.
35 McNicoll L, Pisani MA, Zhang Y, et al: Delirium in the intensive care unit:
Occurrence and clinical course in older patients. J Am Geriatr
Soc 2003; 51:591-598.
36 Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, et al: Delirium in mechanically ventilated
patients: Validity and reliability of the confusion assessment method for the
intensive care unit (CAM-ICU). JAMA 2001; 286:2703-2710.
37 Pandharipande P, Cotton B, Costabile S, Ely EW: Prevalence of delirium in
surgical ICU patients. Crit Care 2005; 33:167-S.
38 Francis J, Martin D, Kapoor WN: A prospective study of delirium in
hospitalized elderly. JAMA 1990; 263:1097-1101
39 Inouye SK: The dilemma of delirium: Clinical and research controversies
regarding diagnosis and evaluation of delirium in hospitalized elderly medical
patients. Am J Med 1994; 97:278-288.
74
40 Peterson JF, Truman BL, Shintani A, et al: The prevalence of hypoactive,
hyperactive, and mixed type delirium in medical ICU patients (abstract). J Am
Geriatr Soc 2003; 51:S174
41 Peterson JF, Pun BT, Dittus RS, et al: Delirium and its motoric subtypes: A
study of 614 critically ill patients. J Am Geriatr Soc 2006; 54:479-484
42 Meagher DJ, Trzepacz PT: Motoric subtypes of delirium. Semin Clin
Neuropsychiatry 2000; 5:75-85
43 Milisen K, Foreman MD, Godderis J, et al: Delirium in the hospitalized
elderly: Nursing assessment and management. Nurs Clin North
Am 1998; 33:417-436
44 O'Keeffe ST, Lavan JN: Clinical significance of delirium subtypes in older
people. Age Ageing 1999; 28:115-119.
45 Marcantonio ER, Goldman L, Mangione CM, et al: A clinical prediction rule
for delirium after elective noncardiac surgery. JAMA 1994; 271:134-139.
46 Sanders AB: Missed delirium in older emergency department patients: A
quality-of-care problem. Ann Emerg Med 2002; 39:338-341
47 Hustey FM, Meldon SW: The prevalence and documentation of impaired
mental status in elderly emergency department patients. Ann Emerg
Med 2002; 39:248-253.
48 Meagher DJ, Hanlon DO, Mahony EO, et al: Relationship between symptoms
and motoric subtype of delirium. J Neuropsychiatry Clin
Neurosci 2000; 12:51-56
49 Justic M: Does “ICU psychosis” really exist?. Crit Care Nurse 2000; 20:28-
37.
50 McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, et al: Delirium predicts 12 month
mortality. Arch Intern Med 2002; 162:457-463.
51 Rockwood K, Cosway S, Carver D: The risk of dementia and death after
delirium. Age Ageing 1999; 28:551-556.
75
52 Rahkonen T, Luukkainen-Markkula R, Paanilla S, Sulkava R: Delirium
episode as a sign of undetected dementia among community dwelling subjects:
A 2 year follow up study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69:519-521
53 McCusker J, Cole M, Dendukuri N, et al: Delirium in older medical inpatients
and subsequent cognitive and functional status: a prospective study.
CMAJ 2001; 165:575-583.
54 Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington, DC:
American Psychiatric Association, 1994.
55 Sessler CN, Gosnell M, Grap MJ, et al: The Richmond Agitation-Sedation
Scale: Validity and reliability in adult intensive care patients. Am J Respir Crit
Care Med 2002; 166:1338-1344.
56 Ely EW, Truman B, Shintani A, et al: Monitoring sedation status over time in
ICU patients: Reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation
Scale (RASS). JAMA 2003; 289:2983-2991.
57 Ely EW, Margolin R, Francis J, May L, Truman B, Dittus R, Speroff T,
Gautam S, Bernard GR, Inouye SK (2001) Evaluation of delirium in critically
ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive
Care Unit (CAM-ICU).Crit Care Med 29:1370–1379
58 Bergeron N, Dubois M-J, Dumont M, Dial S, Skrobnik Y (2001) Intensive care
delirium screening checklist: evaluation of a new screening tool. Intensive Care
Med 27:859–864
59 Altman DG (1991) Practical statistics for medical research. Chapman and Hall,
London
60 Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI (1990)
Clarifying confusion: the Confusion Assessment Method. A new method for
the detection of delirium. Ann Intern Med 113:941–948
61 Smith MJ, Breitbart WS, Meredith MP. A critique of instruments and methods
to detect, diagnose, and rate delirium. J Pain Symptom Manage 1995;10:35-77.
76
62 Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, et al. A multicomponent
intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Eng J Med
1999;340:669-76.
63 Lipowski Z.J. Transient Cognitive Disorders(Delirium, Acute Confusional
States) in the elderly. Am. J. Psychiatry 1983; 140: 1426-1436
64 Inouye SK,Viscoli CM, at al. A predictive model for delirium in hospitalized
elderly medical patients based on admission characteristics. Ann Intern Med.
1993; 119:474-81
65 Wilson LM. Intensive Care Delirium: the effect of outside deprivation in a
windowless unit. Arch. Intern Med. 1972; 130:225-226.
66 Massie MJ, Holland J, Glass E. Delirium in terminally ill cancer patients. Am J
Psychiatry 1983; 140:1048-50
67 Zimberg M, Berenson S. Delirium in patients with cancer: nursing assessment
and intervention. Oncol Nurs Forum 1990 Jul-Aug 17:4 529-38
68 Perry SW: Orgnic Mental disorders caused by HIV: update on early diagnosis
and treatment. Am J Psychiary 1990 147:696710
69 Fernandez F, Levy JK, Mansell PWA: Management of delirium in terminally
ill AIDS patients. Int J Psychiatry Med 1989; 19:165172
70 Francis J: Drug-induced delirium: Diagnosis and treatment. CNS
Drugs 1996; 5:103-114.
71 Inouye SK, Charpentier PA: Precipitating factors for delirium in hospitalized
elderly persons: Predictive model and interrelationship with baseline
vulnerability. JAMA 1996; 275:852-857.
72 Dubois MJ, Bergeron N, Dumont M, et al: Delirium in an intensive care unit:
A study of risk factors. Intensive Care Med 2001; 27:1297-1304.
73 Lipowski ZJ: Delirium in the elderly patient. N Engl J Med 1989; 320:578-
582
77
74 Inouye SK, Viscoli CM, Horwitz RI, et al: A predictive model for delirium in
hospitalized elderly medical patients based on admission characteristics. Ann
Intern Med 1993; 119:474-481.
75 Francis J, Kapoor WN: Delirium in hospitalized elderly. J Gen Intern
Med 1990; 5:65-79.
76 Marcantonio ER, Goldman L, Mangione CM, at al. A clinical Prediction Rule
for Delirium After Elektive Noncardiac Surgery. JAMA. 1994;271:134-39
77 Radanov BP, Basetti C. Deliriurrr.occurence, diagnosis and therapy. Schweiz
Rundsch Med Prax 1995 Nov 14 84;46
78 Schor JD, Levkoff SE, Lipsitz LA. et al. Risk faktors for Delirium in
Hospitalized Elderly. JAMA. 1992; 267: 827-31
79 Marcantonio-ER, Juarez-G, Goldman-L, Mangione-CM, Ludwing- LE, at al.
The relationship of postoperative delirium with psychoactive medikasyons.
JAMA 1994 Nov 16; 272(19): 1518-22
80 Haller E, Binder R. Delirium,Demantia, Amnestic disorders. Review of
General Psychiatry , Howard H.Goldman . Fourt edition 176-81
81 Wise MG. Delirium, in American psychiatric Press Textbook of
Neuropsychiatry. Edited by Hales RE, Yudofsky SC. Washington DC,
American Psychiatric Press 1987, pp 89105
82 Francis J, Martin D, Kapoor WN. A prospective study of Delirium in
Hospitalized Elderly. JAMA. 1990 ,263:1097-1101
83 Hege-Scheuing G. Postoperative Transitory Syndrome and delirium
.Anaesthesist 1989 Sep 38:9 443-451
84 Lazaro-L,Marcos-T, Cirera-E, Pujol-J.Delirium in an elderly population
admitted at a general hospital. Med- Clin-Barc. 1995 Mar 11 ¡104(9):329-33
85 Fish-DN. Treatment of delirium in the critically ill patient. Clin- Pharm. 1991
Jun; 10(6):456-66
78
86 Hayashi-H, Maeda-Y, Morichika-H, Miyama-T, Suzuki-T. Surgical stress and
transient postoperative psychiatric disturbances in aged patients studied using
the Yamaguchi University Mental Disorder Scale Surg-Today 1996;
26(6):413-8.
87 Espinoza MT, Parer JT: Mechanisms of asphyxial brain damage and possible
pharmacologic interventions in the fetus. Am J Obstet Gynecol 1991;
164:15821591
88 Sanders KM , Stern TA. Management of delirium associated with use of the
intraaortic balloon pump. Am J Crit Care sep 1993 2(5):371-7
89 Seneff-MG, Mathews- RA. Use of haloperidol infusions to control delirium in
critically ill adults: Ann-Pharmacother. 1995 Jul-Aug; 29(7-8): 690-3
90 Tune-L, Carr-S, Cooper-T, Klug-B, Golinger-RC. Association of
anticholinergic activity of prescribed medications with postoperative delirium.
J-Neuropsychiatry- Clin-Neurosci. 1993 Spring; 5(2):208-10.
91 Berger-I, Waldhom-RE. Analgesia, sedation and paralysis in the intensive care
unit. Am-Fam-Physician. 1995 Jan;51(1): 166-72.
92 Stiefel F, Razavi D. Common psychiatric disorders in cancer patients. II.
Anxiety and acute confusional states. Support Care Cancer 1994 jul 2:4 233-7
93 Andreasen N[J] C, Noyes R, Hartford C, et al: Management of emotional
reactions in seriously burned adults. N.Engi J Med 1972; 286:656
94 Adams RD,Viktor M:Principles of Neurology, 4 th Edition . Newyork, Mc
Graw- Hill, 1989
95 Antoon AY, Volpe JJ, Crawford JD: Burn encephalopathy in children.
Pediatrics 1972; 50: 609616
96 Mercadante-S; De- Conno-F, Ripamonti-C. Propofol in terminal care. J-Pain-
Symptom-Manage. 1995 Nov; 10(8): 639-42
79
97 Pandharipande P, Shintani A, Truman P, et al: Lorazepam is an independent
risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients.
Anesthesiology 2006; 104:21-26.
98 Agle BP, Baum CL:Psychological Aspects of chronic obstructive pulmonary
disease, in wise TN, Reading A(eds), The medical clinics of North America.
Volume 61, Number 4, July 1977 Symposium on Psychiatry in Internal
Medicine W.B. Saunders company.
99 Mc Cartney-JR; Boland-RJ. Anxiety and delirium in the intensive care unit.
Crit- Care- Clin 1994 Oct; 10(4): 673-80
100 Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, et al: Clinical practice guidelines for the
sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care
Med 2002; 30:119-141
101 Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, et al: The use of continuous i.v. sedation is
associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest 1998; 114:541-
548
102 Marcantonio ER, Juarez G, Goldman L, et al: The relationship of postoperative
delirium with psychoactive medications. JAMA 1994; 272:1518-1522.
103 Mihic S, Harris R: GABA and the GABAA receptor. Alcohol Health Res
World 1997; 21:127-131.
104 Van Der Mast RC: Pathophysiology of delirium. J Geriatr Psychiatry
Neurol 1998; 11:138-145.
105 Van Der Mast RC: Delirium: The underlying pathophysiological mechanisms
and the need for clinical research. J Psychosom Res 1996; 41:109-113.
106 Morrison RS, Magaziner J, Gilbert M, et al: Relationship between pain and
opioid analgesics on the development of delirium following hip fracture. J
Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003; 58:76-81
107 Pandharipande P, Ely EW: Narcotic-based sedation regimens for critically ill
mechanically ventilated patients. Crit Care 2005; 9:247-248.
80
108 Rabins PV. Psychosocial and management aspect of delirium. Int
psychogeriatr 1991 3:319324
109 Geary-SM. Intensive care unit psychosis revisited: Understanding and
managing delirium in the critical care setting. Crit-Care-Nurs-Q. 1994 May;
17(1):51-63.
110 Lipowski ZJ: Delirium: Acute Confusional States, rev ed. New York, Oxford
University Press, 1990.
111 Engel GL, Romano J: Delirium, a syndrome of cerebral insufficiency. J
Chronic Dis 1959; 9:260-277.
112 Blass JP, Gibson GE, Duffy TE, Plum F: Cholinergic dysfunction: A common
denominator in metabolic encephalopathies. In: Pepeu G Ledinsky H, ed.
Cholinergic Mechanisms: Phylogenetic Aspects, Central and Peripheral
Synapses, and Clinical Significance, New York: Plenum Press; 1981:921-928.
113 Gibson GE, Peterson C, Sansone J: Decreases in amino acids and acetylcholine
metabolism during hypoxia. J Neurochem 1981; 37:192-201
114 Crippen D: Treatment of agitation and its comorbidities in the intensive care
unit. In: Hill NS, Levy MM, ed. Ventilator Management Strategies for Critical
Care, New York: Marcel Dekker; 2001:243-284.
115 Pavlov VA, Wang H, Czura CJ, et al: The cholinergic anti-inflammatory
pathway: A missing link in neuroimmunomodulation. Mol Med 2003; 9:125-
134.
116 Fulkerson W, MacIntyre N, Stamler J, Crapo J: Pathogenesis and treatment of
the adult respiratory distress syndrome. Arch Intern Med 1996; 156:29-38.
117 Bellingan G: The pulmonary physician in critical care—6: The pathogenesis of
ALI/ARDS. Thorax 2002; 57:540-546.
118 Arvin B, Neville LF, Barone FC, Feurstein GZ: Brain injury and inflammation:
A putative role for TNF-alpha. Ann N Y Acad Sci 1995; 116:62-71.
81
119 Fink MP, Evans TW: Mechanisms of organ dysfunction in critical illness:
Report from a round table conference held in Brussels. Intensive Care
Med 2002; 28:369-375.
120 Wheeler AP, Bernard GR: Treating patients with severe sepsis. N Engl J
Med 1999; 340:207-214
121 Papadopoulos MC, Lamb FJ, Moss RF, et al: Faecal peritonitis causes oedema
and neuronal injury in pig cerebral cortex. Clin Sci (Lond) 1999; 96:461-466.
122 Huynh HK, Dorovini-Zis K: Effects of interferon-gamma on primary cultures
of human brain microvessel endothelial cells. Am J Pathol 1993; 142:1265-
1278
123 Krueger JM, Walter J, Dinarello CA, et al: Sleep-promoting effects of
endogenous pyrogen (interleukin-1). Am J Physiol 1984; 246:R994-R999.
124 Papadopoulos MC, Davies DC, Moss RF, et al: Pathophysiology of septic
encephalopathy: A review. Crit Care Med 2000; 28:3019-3024
125 Breslow MJ, Miller CF, Parker SD, et al: Effect of vasopressors on organ blood
flow during endotoxin shock in pigs. Am J Physiol 1987; 252:H291-H300.
126 Van Der Mast RC, Fekkes D, Moleman P, Pepplinkhuizen L: Is postoperative
delirium related to reduced plasma tryptophan?. Lancet 2003; 338:851-852.
127 Wurtman RJ, Hefti F, Melamed E: Precursor control of neurotransmitter
synthesis. Pharmacol Rev 1980; 32:315-335.
128 Perry VH, Andersson B, Gordon S: Macrophages and inflammation in the
central nervous system. Trends Neurosci 1993; 16:268-273.
129 Rothwell NJ, Luheshi G, Toulmond S: Cytokines and their receptors in the
central nervous system: Physiology, pharmacology and pathology. Pharmacol
Ther 1996; 69:85-95.
130 Czura CJ, Friedman SG, Tracey KJ: Neural inhibition of inflammation: The
cholinergic anti-inflammatory pathway. J Endotoxin Res 2003; 9:409-413.
82
131 Munford RS, Tracey KJ: Is severe sepsis a neuroendocrine disease?. Mol
Med 2002; 8:437-442.
132 Woiciechowsky C, Asudullah K, Nestler D, et al: Sympathetic activation
triggers systemic interleukin-10 release in immunodepression induced brain
injury. Nat Med 1998; 4:808-813
133 Woiciechowsky C, Schoening B, Daberkow N, et al: Brain IL-1 beta induces
local inflammation but systemic anti-inflammatory response through
stimulation of both hypothalamic-pituitary-adrenal axis and sympathetic
nervous system. Brain Res 1999; 816:563-571.
134 Nicholson TE, Renton KW: The role of cytokines in the depression of CYP1A
activity using cultured astrocytes as an in vitro model of inflammation in the
CNS. Drug Metab Dispos 2002; 30:42-46.
135 Olofsson- SM, Weitzner-MA,Walentine-AD, Baile-WF,Meyers-CA. A
retrospective study of the psychiatric management and outcome of delirium in
the cancer patient. Support-Care-Cancer 1996 Sep;4(5):351-7
136 Inouye SK, Bogardus Jr ST, Charpentier PA, et al: A multicomponent
intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J
Med 1999; 340:669-676.
137 Bogardus ST, Desai MM, Williams CS, et al: The effects of a targeted
multicomponent delirium intervention of postdischarge outcomes for
hospitalized older adults. Am J Med 2003; 114:383-390.
138 Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ, Resnick NM: Reducing delirium
after hip fracture: A randomized trial. J Am Geriatr Soc 2001; 49:516-522.
139 Cole MG, McCusker J, Bellavance F, et al: Systematic detection and
multidisciplinary care of delirium in older medical inpatients: A randomized
trial. CMAJ 2002; 167:753-759.
140 Milisen K, Foreman MD, Abraham IL, et al: A nurse-led interdisciplinary
intervention program for delirium in elderly hip-fracture patients. J Am Geriatr
Soc 2001; 49:523-532.
83
141 Lundstrom M, Edlund A, Karlsson S, et al: A multifactorial intervention
program reduces the duration of delirium, length of hospitalization, and
mortality in delirious patients. J Am Geriatr Soc 2005; 53:622-628.
142 Kollef MH, Levy NT, Ahrens T, et al: The use of continuous IV sedation is
associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest 1999; 114:541-
548.
143 Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, et al: Effect of a nursing implemented
sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Crit Care
Med 1999; 27:2609-2615.
144 Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB: Daily interruption of sedative
infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J
Med 2000; 342:1471-1477.
145 Siobal MS, Kallet RH, Kivett VA, Tang JF: Use of dexmedetomidine to
facilitate extubation in surgical intensive-care-unit patients who failed previous
weaning attempts following prolonged mechanical ventilation: A pilot study.
Respir Care 2006; 51:492-496.
146 Maldonado JR, van der Starre PJ, Wysong A: Postoperative sedation and the
incidence of ICU delirium in cardiac surgery patients.
Anesthesiology 2003; 99:A465.
147 Ely EW, Stephens RK, Jackson JC, et al: Current opinions regarding the
importance, diagnosis, and management of delirium in the intensive care unit:
A survey of 912 healthcare professionals. Crit Care Med 2004; 32:106-112.
148 Kapur S, Remington G, Jones C, et al: High levels of dopamine d2 receptor
occupancy with low-dose haloperidol treatment: a pet study. Am J
Psychiatry 1996; 153:948-950.
149 Skrobik Y, Bergeron N, Dumont M, Gottfried SB: Olanzapine vs haloperidol:
Treating delirium in a critical care setting. Intensive Care Med 2004; 30:444-
449.
150 Tune L: The role of antipsychotics in treating delirium. Curr Psychiatric
Rep 2002; 4:209-212.
84
151 Foreman M, Milisen K, Marcantonia EM: Prevention and treatment strategies
for delirium. Prim Psychiatry 2004; 11:52-58.
152 Alao AO, Soderberg M, Pohl EL, Koss M: Aripiprazole in the treatment of
delirium. Int J Psychiatry Med 2005; 35:429-433.
153 Milbrandt EB, Kersten A, Kong L, et al: Haloperidol use is associated with
lower hospital mortality in mechanically ventilated patients. Crit Care
Med 2005; 33:226-229.
154 Kalisvaart KJ, de Jonghe JF, Bogaards MJ, et al: Haloperidol prophylaxis for
elderly hip-surgery patients at risk for delirium: A randomized placebo-
controlled study. J Am Geriatr Soc 2005; 53:1658-1666.
155 Kato D, Kawanishi C, Kishida I, et al: Delirium resolving upon switching from
risperidone to quetiapine: Implication of the CYP2D6 genotype.
Psychosomatics 2005; 46:374-375.
156 Shapiro-BA, Warren-J,Egol-AB, at al. Practice parameters for intravenous
analgesia and sedation ssfor adult patients in the intensive care unit: an
executive summary. Society of critical care medicine. Crit- Care- Med. 1995
sep; 23(9): 1596-600
157 Flink EB. Magnesium deficiency. Etiology and clinical spectrum. Acta Med
Scand Suppl. 1981 647:125-37
158 Wang PS, Schneeweiss S, Avorn J, et al: Risk of death in elderly users of
conventional vs. atypical antipsychotic medications. N Engl J
Med 2005; 353:2335-2341.
159 Schneider LS, Dagerman KS, Insel P: Risk of death with atypical antipsychotic
drug treatment for dementia: Meta-analysis of randomized placebo-controlled
trials. JAMA 2005; 294:1934-1943.
160 Sink KM, Holden KF, Yaffe K: Pharmacological treatment of neuropsychiatric
symptoms of dementia: A review of the evidence. JAMA 2005; 293:596-608.
161 Gipson-WT. Fatigue and depression in the patient in the intensive care unit.
Prim-Care. 1991 Jun;18(2):359-67
85
162 Cameron D, Thomas R, Mulvihill M, at al: Delirium: a test of the Diagnostic
and Statistical Manual III criteria on medical inpatients. J.Am Geriatr Soc
1987; 35:10071010
163 Rabins PV, Folstein MF. Delirium and dementia: Diagnostic criteria and
fatality rates. Br J Psychiatry 1982, 140:149153
164 Williams MA, Campel EB, Raynour SM, et al. Reducing acute confusional
states in elderly patients with hip fraktures. RES Nurse Health 1985;8:329-37
165 Dubin WR, Field NL Postkardiotomi delirium: a critical review.J.Thorac
Cardiovasc Surg. 1979;77:586594
166 Kishi Y et al Delirium in critical care unit patients admitted through en
emergency room. Gen-Hosp-Psychiatry.1995 Sep;17(5):371-9
