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RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO
Dr. Rubén García Sánchez
GENERALIDADES
►Causa frecuente de mortalidad perinatal y neonatal.
►Peculiar patología y elevada complejidad de su asistencia y tratamiento.
►Posibilidad de secuelas: respiratorias, neuropsíquicas, sensoriales y somá>cas.
DEFINICIÓN
►Recién nacido antes de la 37 semana de EG
►8% de los RN vivos son pretérminos. ● Pretérmino límite: 36-‐37 semanas. ● Pretérmino moderado: 31-‐36 semanas. ● Pretérmino extremo: 28-‐30 semanas. ● Pretérmino muy extremo: < 28 semanas.
►Límite de la viabilidad: ● 23 semanas. ● 400 g.
ETIOPATOGENIA
►Enfermedades maternas generales: infecciones graves, cardiopaQas, anemias, hepatopaQas…
►Causas sociales: trabajo corporal intenso, toxicomanías, tabaco, alcohol, alimentación deficiente…
►Causas obstétricas y ginecológicas: mul>paridad, alteraciones cervicales y uterinas, miomas, hidramnios, desprendimiento de placenta, corioamnioni>s, edades extremas…
►Causas fetales: gemelaridad (20%), malformaciones congénitas, cromosomopaQas…
►Causas yatrogénicas: mala apreciación de la edad gestacional.
►Causas desconocidas: parto prematuro habitual en mujeres sanas.
● Mejor asistencia a la embarazada: disminuye la frecuencia de la prematuridad.
● Causa muy importante: fecundaciones in vitro.
►Estos factores: ● Acortan la duración del embarazo. ● Dificultan la nutrición y el crecimiento celular. ● Pueden lesionar directamente al feto.
►Consecuencia final: ● Inmadurez de todos los órganos y funciones del prematuro.
CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS
Crecimiento
● Intensa pérdida de peso tras el nacimiento (15%). ● Perímetro craneal pequeño pero disminución menor en comparación a otros perímetros.
Morfología general
● Gran tamaño de la cabeza respecto al cuerpo. ● Extremidades muy delgadas con escaso panículo adiposo.
● Hernias inguinales frecuentes. ● Hipotonía generalizada.
● Suturas abiertas, fontanela anterior muy amplia. ● Huesos del craneo blandos (craneotabes del prematuro).
● Apertura palpebral: 25-‐26 semanas. ● Facies afilada, pequeña y arrugada. ● Megacefalia, FA amplia y tensa, venas epicraneales ingurgitadas: aspecto pseudohidrocefálico.
● Piel fina. ● Lanugo abundante. ● Coloración eritematosa inicialmente. ● Ictericia más precoz, intensa y duradera que en el a término.
● Frecuente cianosis distal.
● Los testes no han descendido al escroto. ● Los labios mayores no cubren a los menores. ● Mamilas muy poco desarrolladas. ● No aparece la tumefacción mamaria.
CARACTERÍSTICAS FUNCIONALES
Aparato respiratorio
● Movimientos respiratorios rápidos, superficiales e irregulares.
● Respiración periódica. ● Crisis de apnea (>20 sg): con bradicardia y cianosis.
Causas que mo@van los trastornos de la respiración
►Alteraciones periféricas: debilidad de los músculos respiratorios, alveolos pulmonares y red capilar insuficientemente desarrollados, carencia total o parcial de surfactante…
►Inmadurez de los centros respiratorios y frecuente depresión del sistema nervioso central.
►Alteraciones hemodinámicas: hipertensión pulmonar persistente.
►Coexistencia de dis>ntos problemas respiratorios (enfermedad de membrana hialina, neumonía por aspiración…).
►Dificultades respiratorias de >po alto y relacionadas con la elevación diafragmá>ca.
● Principal factor de morbimortalidad del prematuro.
Aparato diges@vo
● Grandes necesidades por su intenso crecimiento. ● Reflejos de succión y deglución están abolidos o muy debilitados.
● Coordinación succión-‐deglución: 34 semanas.
● Reducida capacidad del estómago. ● Cardias poco desarrollado y ectasia transitoria de píloro.
● Debilidad de los movimientos peristál>cos.
● Déficit enzimá>co que se corrige paula>namente. ● Insuficiente absorción de grasas y vitaminas liposolubles: esteatorrea.
Dos situaciones opuestas
►Si alimentación escasa: caída de peso, hipoglucemia, desnutrición general…
►Si es excesiva: distensión gástrica, vómitos y diarrea.
● Inmadurez hepá>ca: hipoglucemia, hipoproteinemia, ictericia acentuada, hipoprotrombinemia…
►El cuadro clínico diges>vo más grave es la enterocoli>s necro>zante.
Termorregulación
● Metabolismo basal enlentecido. ● Inmadurez del centro termorregulador. ● Tendencia a la hipotermia. ● Gran facilidad para asimilar la temperatura ambiente: riesgo de hipertermia.
Metabolismo
● Grandes necesidades acuosas y manejo difcil: posible deshidratación o edemas.
● 120 Kcal/Kg/día, a par>r del 7º día. ● Tendencia a la acidosis.
● Pobres depósitos de glucógeno: hipoglucemia. ● Aportes excesivos o situaciones de estrés: hiperglucemia.
►Grasas: 4-‐6 g/Kg/día. ►Proteínas: 3-‐4 g/Kg/día. ►Hidratos de carbono: 11-‐16 g/Kg/día.
Sistema nervioso
● Movimientos más lentos y perezosos. ● Hipotonía. ● Reflejos del recién nacido atenuados. ● Escasa respuesta motora. ● Inmadurez del sistema nervioso vegeta>vo.
● Hemorragía intracraneal frecuente: trauma>smos durante el parto, anoxia neonatal…
● Leucomalacia periventricular: isquemia.
►Hipotonía o hipertonía intensa, convulsiones, crisis de apnea y abolición prolongada de reflejos:
● Signos de sufrimiento cerebral.
Órganos de los sen@dos
● El más afectado es el ojo. ● Re>nopaQa del prematuro: * Alteraciones vasculares de la re>na. ● Por aumento excesivo de la PaO2. ● Tratamiento quirúrgico. ● Profilaxis: oxigenoterapia cuidadosa.
►Los aminoglucósidos y ciertos diuré>cos pueden ser tóxicos para el inmaduro oído del prematuro:
● Realizar niveles y ajustar dosis.
Aparato circulatorio
● FC: 120-‐160 l/min. ● Ritmo embriocárdico. ● TAM: similar a las semanas de gestación. ● Frecuente persistencia del ductus arterioso. ● Disminución de la presión pulmonar: shunt I-‐D.
►Tratamiento inicial: restricción de líquidos, diuré>cos, oxigenoterapia, indometacina o ibuprofeno.
►Si fracasa el tratamiento médico: ligadura quirúrgica precoz.
Aparato urinario
● Deficiente concentración y filtración glomerular.
● Glucosuria, hematuria discreta y anormal excreción de fosfatos.
● Acidosis hiperclorémica.
Órganos hematopoyé@cos ● Poliglobulia inicial. ● Anemia del prematuro posterior. ● Tratamiento con eritropoye>na. ● Tendencia a la leucopenia. ● Alteraciones en la agregación plaquetaria. ● Hipoprotrombinemia.
● Deficiente inmunidad. ● Neutropenia. ● Tasa baja de IgG, carencia de IgA e IgM. ● Fagocitosis y capacidad bactericida de los leucocitos disminuida.
● Predisposición mayor para las infecciones.
Sistema endocrino
● Alteraciones de origen suprarrenal: deshidratación, edemas y acidosis.
● Tiroides: signos de hiperfunción tratando de compensar la tendencia a la hipotermia.
PRONÓSTICO
►Influenciado por el grado de prematuridad.
►Pronós>co a corto plazo (riesgo vital): ● Peso: <700 g: Mortalidad superior al 50%. >1000 g: <20%. ● E>ología. ● Complicaciones. ● Posibilidades terapéu>cas.
►Pronós>co a largo plazo (riesgo de secuelas): ● Dificultad para alcanzar los percen>les de
peso y talla de los RN a término. ● Secuelas neurológicas: 20% en <1000 g. ● Déficits sensoriales. ● Displasia broncopulmonar.
MANEJO OBSTÉTRICO
►El mejor entorno para el feto es el útero materno.
►Ante amenaza de parto pretérmino: ● Reposo. ● Fármacos tocolí>cos: * Inhibidor de los receptores de oxitocina. * β adrenérgicos. * Inhibidor de las prostaglandinas. ● Cor>coterapia materna
►Si hay rotura prematura de membranas: ● Cobertura an>bió>ca. ● Acabar la gestación en menos de 24h si es mayor de 37 semanas.
►Conducta ante la amenaza de parto pretérmino: ● Si >34 semanas: dejar evolucionar. ● Entre 23-‐34 semanas: intentar tocolisis.
►Antes de la semana 34: ● Con cérvix modificado: * Cor>coides. * Si bolsa rota: an>bió>cos. * Dejar evolucionar.
►Antes de la semana 34: ● Cérvix sin modificar: * Reposo. * Tocolisis. * Cor>coides. * Si bolsa rota: an>bió>cos.
TRATAMIENTO
● Si es posible, en un centro con UCIN. ● Asistencia durante el parto: equipo especializado en reanimación neonatal, material adecuado, incubadora de transporte…
● Evitar el “trauma fsico” y el “trauma térmico”. ● Estabilización inicial.
Control de la termorregulación
● Evitar la hipo e hipertermia. ● Colocar en incubadora (35-‐36⁰C). ● Atmósfera húmeda: contrarresta las pérdidas insensibles por piel.
Manejo respiratorio ● En los prematuros extremos: intubación precoz (valorar surfactante).
● Vigilancia analí>ca periódica de los parámetros gasométricos: arteria umbilical.
● PaO2 óp>ma: 40-‐60 mmHg. ● Monitorización, PtO2, PtCO2. ● SatO2: 88-‐92%.
● Soporte ven>latorio que precise: Ven>lación mecánica invasiva, CPAP…
● Crisis de apnea: es>mulación tac>l. * Si no hay mejoría: bolsa autoinflable. ● Profilaxis de las apneas: citrato de cafeína. ● Mínima FiO2 que mantenga una aceptable PaO2.
Nutrición
● Alimentación trófica temprana. ● Aumentar los aportes según la tolerancia. ● Nutrición parenteral complementaria.
Prevención de las infecciones
● Gran suscep>bilidad. ● Signos de alarma: decaimiento, hipotermia, apneas, mala tolerancia diges>va…
● Si se sospecha: Cul>vos y an>bioterapia. ● Sepsis precoz: Strep. agalac,ae, E. coli. ● Sepsis nosocomial: Staph. epidermidis.
Otros tratamientos ● Mínima es>mulación en las primeras horas. ● Evitar la hipocalcemia e hipoglucemia. ● Vitamina K. ● Eritropoye>na (<32 semanas). ● Tratamiento de la hiperbilirrubinemia. ● Facilitar el contacto con los padres.
COMPLICACIONES
►Dos primeros días: ● Hipotermia. ● Hipotensión. ● Hipocalcemia. ● Hiperbilirrubinemia. ● Hipo e hiperglucemia. ● Poliglobulia o anemia.
● Sufrimiento cerebral. ● Enfermedad de membrana hialina. ● Infección prenatal. ● Hipernatremia, hiperkalemia. ● Íleo paralí>co. ● Hipoproteinemia. ● Hemorragias.
►De tres a quince días: ● Crisis de apnea. ● Infección postparto. ● Acidosis metabólica tardía. ● Hiponatremia. ● Acidosis respiratoria.
● Edemas. ● Persistencia del ductus arterioso. ● Enterocoli>s necro>zante. ● Tapón meconial. ● Insuficiencia pulmonar.
►Pasados quince días: ● Anemia. ● Leucomalacia periventricular. ● Displasia broncopulmonar. ● Re>nopaQa. ● Infección nosocomial.
ALTA
● Solventadas las complicaciones agudas, se alimenta correctamente y >ene un peso adecuado.
● Las adquisiciones psicomotoras: según su “edad corregida”.
● Es>mulación precoz y rehabilitación. ● Calendario vacunal según su edad cronológica (hepa>>s B a los 2 Kg).