PRECOCIDADES SEXUALES

UNIDAD DE ENDOCRINOLOGÍA INFANTIL SERVICIO DE PEDIATRÍA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA

PRECOCIDADES SEXUALES: ESQUEMA • Introducción • Pubertad precoz central • Pubertad adelantada • Pubertad precoz periférica • Variantes de la normalidad

– Telarquia prematura – Pubarquia prematura – Menarquia prematura – Ginecomastia

• Hipogonadismos

Introducción: Pubertad

• Fase de transición entre la edad infantil y la edad adulta

• Aparición de los caracteres sexuales secundarios • Se alcanza la maduración sexual • Talla adulta

Varones: 9 años Mujeres: 8 años

GnRH

LH FSH

Estradiol

MUJERES Pubertad = Telarquia

<8 años: precoz

8-9 años: adelantada

>9 años: normal

10,3 años: media

Cél de la granulosa Teca

Andrógenos TELARQUIA

¿?

PUBERTAD Tanner

I: No telarquia.

II: Botón mamario.

III: Aumento de mama y pezón. Contorno redondeado.

IV: Crecimiento de areola y pezón que sobresalen del resto de la mama

V: Mama adulta

GnRH

LH FSH

Testosterona

VARONES

Sertoli Leydig

Pubertad = Crecimiento testicular

<9 años: precoz

9-10 años: adelantada

>10 años: normal

12 años: medía

Espermatogénesis

↑ Vol testicular

Crecimiento del pene

¿?

PUBERTAD Tanner

4 ml

2,5 cm

15 ml

I: infantil. <4ml.

II: ≥4 ml. Crecimiento del escroto.

III: 6-12 ml. El pene aumenta de tamaño.

IV: 12-15 ml. El pene continúa aumentando (grosor).

V: >15 ml. Adulto

Precocidades sexuales: Clasificación Central

Periférica

Completa

Parcial

Isosexual

Heteroesexual

•Pubertad precoz verdadera o central •Pubertad precoz periférica

•“Pubertad precoz parcial”

Variantes de la normalidad

GnRh

LH y FSH

Hormonas sexuales Hormonas sexuales

PRECOCIDADES SEXUALES: ESQUEMA

• Introducción • Pubertad precoz central • Pubertad adelantada • Pubertad precoz periférica • Variantes de la normalidad

– Telarquia prematura – Pubarquia prematura – Menarquia prematura – Ginecomastia

• Hipogonadismos

EPIDEMIOLOGÍA: PPC Pu

bert

ad p

reco

z ce

ntra

l

•Enfermedad rara

•Predominio femenino 10:1

•Adopción: x25

•Inmigración?

ETIOLOGÍA

Pube

rtad

pre

coz

cent

ral

Aumento de la secreción de gonadotrofinas por activación del sistema hipotálamo hipófiso gonadal

Idiopático Orgánico

•Tumores: hamartoma, glioma, craneofaringioma •Secuelas de traumatismos •Radiación •Malformaciones •Genético: KISS1/KISS1R •HSC

Varón ≠ Mujer

CLÍNICA VARÓN • Aumento testicular (LH) • Tamaño del pene • Vello • Aumento de talla

MUJER • Telarquia • Modificaciones de la vulva • Menstruaciones • Aumento de talla

Pube

rtad

pre

coz

cent

ral

Estrona

Testosterona

Beta estradiol

La pubertad debe progresar

Exploración Pu

bert

ad p

reco

z ce

ntra

l

Tanner Acné Vello Caracteres sexuales secundarios Exploración neurológica Exploraciones sucesivas Hemianopsia bitemporal

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Beta estradiol y testosterona • LH y FSH basales • AFP, HCG • Test de LHRH • Ecografía pélvica • Edad ósea • Estudios genéticos • RMN:

Pube

rtad

pre

coz

cent

ral

02468

1012141618

LHFSH

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Beta estradiol y testosterona • LH y FSH basales • AFP, HCG • Test de LHRH • Ecografía pélvica • Edad ósea • Estudios genéticos • RMN:

Pube

rtad

pre

coz

cent

ral

Tamaño de ovarios Linea endometrial Longitud del cuerpo uterino Volumen uterino Relación cuerpo cuello

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Beta estradiol y testosterona • LH y FSH basales • AFP, HCG • Test de LHRH • Ecografía pélvica • Edad ósea • Estudios genéticos • RMN:

Pube

rtad

pre

coz

cent

ral

GnRH

LH FSH

TRATAMIENTO Pu

bert

ad p

reco

z ce

ntra

l

¿Por qué debemos tratar la pubertad precoz central? •Peor pronóstico de talla

•Adelanto de la actividad sexual

•Consumo de sustancias tóxicas

•TCA y depresión

•Problemas emocionales y de comportamiento

•Aumento de IMC y riesgo cardiovascular

•Cáncer de mama y testicular???

GnRH

LH FSH

TRATAMIENTO

Análogos de GNRH: 80-90 ug/kg cada 28 días

Pube

rtad

pre

coz

cent

ral

Control Efectos secundarios •Reacciones locales, sangrados, síntomas menopaúsicos, IMC Retirada del tratamiento: •Edad ósea:

Mujeres: 12-12,5 años Varones: 13-13,5 años

•Edad cronológica Mujeres: 11 años Varones: 12 años

Etiológico y…

PRECOCIDADES SEXUALES: ESQUEMA • Introducción • Pubertad precoz central • Pubertad adelantada • Pubertad precoz periférica • Variantes de la normalidad

– Telarquia prematura – Pubarquia prematura – Menarquia prematura – Ginecomastia

• Hipogonadismos

PUBERTAD ADELANTADA

• Varones: 9-10 años • Mujeres: 8-9 años

Cada vez más frecuente

Velocidad de progresión

Ansiedad materna

Problemas escolares (sobre todo en las niñas)

PRECOCIDADES SEXUALES: ESQUEMA

• Introducción • Pubertad precoz central • Pubertad adelantada • Pubertad precoz periférica • Variantes de la normalidad

– Telarquia prematura – Pubarquia prematura – Menarquia prematura – Ginecomastia

“Variantes de la normalidad” “Pubertad precoz parcial”

• Muy frecuente • Importante realizar diagnóstico diferencial

– Pubertad precoz “central” o ”periférica” – Hiperplasia suprarrenal congénita

“Variantes de la normalidad” “Pubertad precoz parcial”

• Telarquia prematura – No hay activación del eje. Transitorio. No progresa – Frecuente

• Menarquia precoz idiopática • Pubarquia prematura

– Andrógenos suprarrenales (DHEAs) – No hay estrógenos – Activación transitoria de la suprarrenal

• Ginecomastia

Quistes ováricos

• Telarquia prematura – No hay activación del eje. Transitorio. No progresa – Frecuente

• Menarquia prematura • Pubarquia prematura

– Andrógenos suprarrenales (DHEAs) – No hay estrógenos – Activación transitoria de la suprarrenal

• Ginecomastia

“Variantes de la normalidad” “Pubertad precoz parcial”

Menarquia prematura •Menarquia prematura idiopática •Cuerpo extraños •Vulvovaginitis •Malformaciones úterovaginales •Infecciones •Tumores •Traumatismo •Alteraciones en la coagulación •Abuso sexual •Pubertad precoz central •Pubertad precoz perfiérica

NO ES PUBERTAD

• Telarquia prematura – No hay activación del eje. Transitorio. No progresa – Frecuente

• Menarquia precoz idiopática • Pubarquia prematura

– Andrógenos suprarrenales (DHEAs) – No hay estrógenos – Activación transitoria de la suprarrenal

• Ginecomastia

GINECOMASTIA

•Neonatal

•Puberal

•Senil

PRECOCIDADES SEXUALES: ESQUEMA

• Introducción • Pubertad precoz central • Pubertad adelantada • Pubertad precoz periférica • Variantes de la normalidad

– Telarquia prematura – Pubarquia prematura – Menarquia prematura – Ginecomastia

• Hipogonadismos

Pubertad precoz periférica

Isosexual Heterosexual

GnRH

LH FSH

Estradiol

Cél de la granulosa Teca

Andrógenos

Telarquia

Aumento del pene

Caracteres sexuales 2º

¿?

GnRH

LH FSH

Testosterona

Sertoli Leydig

Espermatogénesis ↑ Vol testicular

¿?

CLÍNICA VARÓN • Muy leve aumento testicular • Tamaño del pene • Vello • Aumento de talla

MUJER • Telarquia • Modificaciones de la vulva • Menstruaciones • Aumento de talla

Pube

rtad

pre

coz

perif

éric

a

Estrona

Testosterona

Beta estradiol

La pubertad debe progresar

Exploración Pu

bert

ad p

reco

z pe

rifér

ica

Pruebas complementarias • Beta estradiol y testosterona • LH y FSH basales • 17OHP • Test de LHRH • AFP y HCG • Edad ósea • Pruebas de imagen (ECO; TAC o RMN) • Estudios genéticos dirigidos Pube

rtad

pre

coz

perif

éric

a

Pube

rtad

pre

coz

perif

éric

a Etiología

Varón • Testotoxicosis • Hiperplasia suprarrenal • DAX1 • Tumor testicular/adrenal • Tumor productor de βHCG • Esteroides exógenos

Mujer • Sd Mc Cune Albright (GNAS1)

• Tumor ovárico/suprarrenal • Quiste ovárico • Estrógenos exógenos

Síndrome de McCune -Albright Pubertad precoz periférica

Manchas café con leche Displasia fibrosa

Varones y mujeres

Síndrome de McCune -Albright Pubertad precoz periférica

Manchas café con leche Displasia fibrosa

Alteración GNAS1 Quistes ováricos

Puede asociar otras endocrinopatías

Pubertad desordenada

•Sangrados vaginales

Tratamiento

•Inhibidores de la aromatasa

•Tamoxifeno

Testotoxicosis Mutación en el receptor de LH

Sólo afecta a varones (AD)

Aumento del tamaño testicular

Tratamiento

•Ketoconazol

•Espirinolactona + inhibidores de la aromatasa

Pube

rtad

pre

coz

perif

éric

a Tratamiento - Etiología

Varón • Testotoxicosis • Hiperplasia suprarrenal • DAX1 • Tumor testicular/adrenal • Tumor productor de βHCG • Esteroides exógenos

Mujer • Sd Mc Cune Albright (GNAS1)

• Tumor ovárico/suprarrenal • Quiste ovárico • Estrógenos exógenos

PUBERTAD RETRASADA HIPOGONADISMOS

Dr. Pablo Prieto Matos Unidad de Endocrinología Infantil

Hospital Universitario de Salamanca

Endocrinología Infantil. Asignatura de Pediatría

Endocrinología 2. Consultas de Pediatría. Planta Semisótano. Hospital Clínico de Salamanca pprieto@saludcastillayleón.es

Tipos de retrasos puberales

• Retraso constitucional del crecimiento • Hipogonadismo hipogonadotropo • Hipogonadismo hipergonadotropo

Mujer: 13 años Varón: 14 años

RETRASO CONSTITUCIONAL DEL CRECIMIENTO

CARACTERÍSTICAS

•Muy frecuente

•Retrasos puberales familiares

•Velocidad de crecimiento normal

•Armónico

•Edad ósea retrasada

•Ausencia de otra patología

•Diagnóstico diferencial DGH

•¿Tratamiento?

LH, FSH, GH, IGF1, hormonas sexuales

Hipogonadismos hipogonadotropos

• Insuficiencia hipotálamo hipofisaria • Etiología

– Idiopáticos – Lesión HH – Genético: Kallman, PROP1, GPR54/Kisspeptina,

DAX1 – Sindrómico: Prader Willi

Síndrome de Prader Willi Deleccion cromosoma 15

otros

Hipogonadismos hipergonadotropo

• Alteración gonadal • Etiología

– Lesión gonadal: RT, QT, torsión, “criptorquidia” – Genético – Sindromes: Klinefelter

Síndrome de Turner • Cariotipo

– 45X0 – 45X0/46XX – Delecciones / isocromosoma / en anillo – 45X0/46XY con fenotipo femenino

• Talla baja • Disgenesia gonadal

Ausencia de gen SHOX Ausencia de genes implicados en

diferenciación ovárica Ausencia de otros muchos genes

Clínica y exploración • Retraso del crecimiento pre/postnatal • Disgenesia gonadal • Tórax ancho y mamilas separadas • Orejas grandes displásicas • Cuello corto, pterigium coli • Implantación baja de pelo • Paladar ojival • Malformación renal • Alteraciones linfáticas, linfedema • 4º metacarpianos corto • Múltiples nevus • Enfermedades autoinmunes • Alteraciones cardiacas: estenosis aórtica, coartación

Sínd

orm

e d

eTur

ner

Tratamiento

• Varón • Mujer

• Fertilidad

GnRH

LH FSH

¿?

Testosterona Estrógenos