RECLUTAMIENTO PULMONAR CON VMNI

2º Simposio de Terapia RespiratoriaSantiago 2010

Klgo. Jorge Molina BlameyMagíster de Gestión en salud

Especialista en Kinesiología Respiratoria.

Director Kinesiología Clínica Alemana-Universidad del DesarrolloDirector Denake

Past-President División de Kinesiología Sociedad Chilena de Medicina IntensivaDirector Colegio Kinesiólogos

• VMNI

• VMNI / FRA

• Reclutamiento

• VMNI / Reclutamiento

VMNI

VMNI: Éxito y falla

VMNI: Requisitos.

• Procedimiento operador dependiente.

• Personal experto.

• Selección del paciente.

• Selección del ventilador.

• Selección de la interfase.

• Selección del modo.

Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:283-291

VMNI; Evidencia

Keenan et al, Crit Care Med 1997;25:1685

Peter et al, Crit Care Med 2002;30:555-562

Lightowler et al, BMJ 2003; 326:185-189

Keenan et al, Ann Intern Med 2003; 138:861-870

Hess, Respir Care 2004; 49:810-829

Disminuye intubación y mortalidad.

Exacerbaciones de la EPOC.

VMNI; FRA Hipoxémica

• Neumonia, EPA, Trauma torácico, ARDS, Asma, FRA postoperatoria.

• VMNI v/s Oxigenoterapia

• VMNI disminuyó necesidad de intubación y mortalidad en UCI.

FerrerFerrer, Am J , Am J RespirRespir CritCrit Care Med 2003; 168:1438Care Med 2003; 168:1438

VMNI; FRA postextubación

• Promisoria en prevenir falla respiratoria en pacientes extubados (conferencia de consenso 2000).

Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:283-291

Destete - Falla

• “El mayor determinante de falla en el destete es una excesiva carga para los músculos respiratorios, luego de la extubación”

JubranJubran A, Tobin M. A, Tobin M. PathophysiologicPathophysiologic basis basis ofof acuteacute respiratoryrespiratory Distress in Distress in patientspatients whowho failfail a a trialtrial ofof weaningweaning fromfrom mechanicalmechanical VentilationVentilation..

AmAm J J RespirRespir CritCrit Care Care MedMed 1997; 155:9061997; 155:906--915915

• VMNI en extubación temprana.

• Concluyen:– Disminuye días de VM.

– Disminuye estadía UCI Y hospital.

– Disminuye neumonía nosocomial.

– Menor necesidad de traqueostomía.

– Mayor sobrevida.

– Bajas complicaciones.

VMNI

• 2 estudios randomizados no muestran beneficios en evitar FRPE.

• Aumentaría la mortalidad.

• Pacientes que desarrollan FRPE se randomizan a terapiastandard o VMNI.

• No hubo diferencias en Reintubación (48% ambos grupos)

• Mortalidad en la UCI fue más alta en el grupo con VMNI 25% v/s14%.

Esteban et al, N Engl J Med 2004; 350:2452

NAVA

Objetivo

• Aplicación temprana de VMNI, inmediatamente post-extubación es efectiva en prevenir la FRPE en un grupo de riesgo.

Pacientes

• 97 pacientes.

• Alto riesgo de FRPE:

• Hipercapnia en GSA post extubación, falla cardíaca congestiva, tos inefectiva, exceso de secreciones, mas de un intento de destete, obstrucción de la vía aérea alta.

Intervención

• Superado el trial de ventilación espontánea.

• Randomización:

�Terapia estándar

�VMNI por mas de 8 hrs en las primeras 48 hrs.

Resultados

VMNI STANDARD

Reintub 8% 24% p<0.05

FERRER

Fisiopatología de la FRPE incluye

• Obstrucción de la vía aérea alta.

• Tos inadecuada.

• Exceso de secreciones bronquiales.

• Encefalopatía.

• Disfunción cardíaca.

Factores de riesgo de FRPE

• Deterioro neurológico.

• Edad avanzada.

• Severidad del cuadro

• Falla cardíaca.

• VM prolongada.

• Anemia.

• Sedación continua

Criterios para desarrollar FRPE

• Edad mayor de 65 años.

• Falla cardíaca como causa de inicio de VM.

• Apache ll 12 o más el día de la extubación.

• Pacientes con TQT se descartaron.

Pacientes

• 2 UCI.• VM más de 48 horas.• Toleraron un trial de ventilación

espontánea.• Cumplían al menos 1 criterio para

desarrollar FRPE.• Seguidos por 90 días.• 162 pacientes entre Octubre 2001 y Febrero

2004.

Diseño

• Posterior a 30-120 minen prueba de tubo T Randomización

• Grupo control masc venturi.

• Grupo Tto VMNI

• Vision de Respironics.

• 24 horas.

Falla respiratoria post-extubación

• Presencia y persistencia 72 hrs. (2)– Acidosis respiratoria.

– PO2 < 60mmHg o Sat < 90%.

– FR > 35 min.

– Deterioro de conciencia, agitación.

– Signos de fatiga musc resp.

Resultados

TIEMPO FRPE

Sobrevida

NUESTRO GRUPO

• 72 pacientes VM.

• Protocolo de destete con:– PS 10 Peep 5

• FRPE: CRITERIOS:– FR > 35

– Uso musculatura accesoria

– Sat < 90% con FIO2 0.5 Journal of respiratory care and applied technology 2007:1;71-76

• 72 pacientes

• 16 pacientes FRPE (22,2%)

• 13 rescatados exitosamente (81,2%)

Journal of respiratory care and applied technology 2007:Vol1;71-76

Mirage

IQ

SoftFit

Spectrum

Breeze

PhantomTotal face mask

Comfort Gel

“Toda medida terapéutica

que genere una recuperación morfológica y fisiológica

de un acino pulmonar colapsado”.

RECLUTAMIENTO PULMONAR

Esquinas A. Tratado de ventilación mecanica no invasiva Práctica clínica y metodologia. Grupo Aula médica 2006.

Concepto de Reclutamiento

• Posición sedente

• Deambulación Precoz

• Tos

• Ejercicios respiratorios

• Incentivador inspirométrico

• Estrategias ventilatorias de reclutamiento

Esquinas A. Tratado de ventilación mecanica no invasiva Práctica clínica y metodologia. Cap. 79 ;Grupo Aula médica 2006.

Insuficiencia respiratoria grave

• Intubación

• VMI

• Protectoras

• Reclutamiento

• VMNI

• No existen estudios que utilicen maniobras de reclutamiento alveolar con VMNI / CPAP.

Reclutamiento con VMNI/CPAP

Efectos CPAP.

CPAP

APERTURA DE ALVEOLOSCOLAPSADOS

MEJORALA OXIGENACION

MEJORACRF

DISMINUYE EL SHUNT INTRAPULMONAR

Efectos de CPAP

Reclutamiento alveolar con VMNI en pacientes con

Insuficiencia Respiratoria Hipoxémica.

Hidalgo V, Moreno R, Pérez R, Keymer JE, Vargas P, Hormazábal G, Budini H, Marmolejo J, Molina J, Tomicic V.

OBJETIVO GENERAL

Evaluar el efecto de la aplicación de maniobras de

reclutamiento alveolar con VMNI (CPAP) en pacientes con

Insuficiencia Respiratoria Aguda Hipoxémica.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

• Conocer el comportamiento de las variables gasométricas en pacientes sometidos a maniobras de reclutamiento alveolar (MRA) con VMNI.

• Conocer el comportamiento de las variables hemodinámicas de los pacientes sometidos a MRA con VMNI.

• Conocer el comportamiento de la variables ventilatorias en los pacientes sometidos a MRA con VMNI.

Método

Estudio Prospectivo donde se evaluaron a 14 pacientes durante el periodo de enero 2008 a julio 2009 sometidos a MRA con VMNI en modo CPAP.

Método

Control Seriado• Parámetros Ventilatorios• Parámetros Hemodinámicas• Parámetros Gasométricos

Gases Arteriales• Previo a la conexión• A la hora, 12 y 24 horas.

LIS (lung injury score)

Control de sedación

Criterios de Inclusión

( 2 o más)

FR>30/min

Uso de musculatura accesoria

Presencia de ATL en Rx de tórax.

SpO2<90 % FiO2>0.5

(PaO2/FiO2 < 300)

Método

Criterios de Exclusión :

• Falla respiratoria hipercápnica.

• EPOC descompensado.

• Limitación al esfuerzo terapéutico

• Pacientes crónicos usuarios de VMNI en domicilio.

• Fístula broncopleural o pleurostomizados.

Método

• Equipo: Vision ®

• Interfase : máscara facial total.

• Operador: Kinesiólogo entrenado en la técnica y protocolo de MRA.

Método

• Nivel de CPAP post MRA

Se ajustó el valor de CPAP previo al

escalón donde ocurrió reducción del Vt y/o caída de la SpO2. (de-reclutamiento clínico).

Análisis Estadístico

• Para comparar los parámetros basales, 1 hora,12 horas y 24 horas se usó ANOVA para medidas repetidas.

• Para comparar el impacto del ascenso del CPAP en las variables ventilatorias (Vt, Fuga,Vol min) y variables hemodinámicas (PAS, PAD, PAM) se usó Prueba de Kruskal-Wallis con corrección de Bonferroni .

• Las variables se expresan como media ± DS y mediana rango según la distribución y se consideró significativo con un valor de p < 0,05

Distribución según Diagnóstico

43%36%

21%

Neumonia

Quirurgico

Sepsis

Resultados

n=14 Mediana (rango)

Edad 56 (17-80)

APACHE II 14 (4-21)

LIS2 (1.3-2.7)

Mortalidad 0

Comportamiento de variables durante la MRA

380

400

420

440

460

480

500

520

C PA P 10 C PA P 12 C PA P 14 C PA P 16 C PA P 18 C PA P2 0

Vt

74

76

78

80

82

84

86

C PA P10

CPA P12

C PAP14

C PA P16

C PA P18

CPA P2 0

PAM

22,523

23,524

24,525

25,526

26,527

27,5

C PA P10

C PA P12

C PAP14

C PA P16

C PA P18

C PA P2 0

FR

0

20

40

60

80

100

120

CPA P10

C PA P12

C PAP14

CPA P16

C PA P18

C PAP2 0

SpO2

Volumen Corriente

Frecuencia Respiratoria

Presión arterial media

Saturaciòn

PaO2 /FiO2 V/S Tiempo.

0

50

100

150

200

250

300

Basal 1 Hr 12 Hrs 24 Hrs

PaO2/FiO2

p = 0.002

PaO2/FiO2

Tiempo

169.09

261.08 280.20 295.41

** *

Promedio ± DS

Nivel de CPAP a la Nivel de CPAP a la hrhr y 24 y 24 hrshrspost MRApost MRA

• El nivel de CPAP programado post MRA fue en promedio 14.92 a la hora y 14.15 a las 24 horas.

Necesidad de Intubación

86%

14%

Éxito

Fracaso

Discusión

• La MRA escalonada ascendente con CPAP en este grupo de pacientes (IRAH) demostró mejoría sustancial en el intercambio de gases sin deterioro hemodinámico, beneficios que permanecieron durante 24 horas.

• El volumen corriente, hemodinamia y oximetría de pulso no sufrieron cambios significativos, tanto durante como después de la MRA.

• Del total de pacientes tratados con MRA sólo 2 fueron intubados y conectados a VM invasiva (14%).

• La inclusión de MRA podrían modificar los resultados del uso de VMNI en la IRAH.

Conclusión

• Nuestros datos sugieren que el uso de MRA con CPAP es una alternativa promisoria y de bajo riesgo antes de abortar la VMNI e intubar a este tipo de pacientes

Hidalgo V, Moreno R, Pérez R, Keymer JE, Vargas P, Hormazábal G, Budini H, Marmolejo J, Molina J, Tomicic V.

Proyecciones

• Conocer el comportamiento por subgrupos de pacientes con IRAH y su respuesta a la MRA.

• Realizar estudio clínico controlado aleatorizado para determinar el rol terapéutico de la MRA en pacientes con IRAH.

How to iniciate a noninvasive ventilation program; bringing the evidenceto the bedside

• VMNI poco utilizada a pesar evidencia en pacientes seleccionados con FRA.

• Su uso requiere que los clínicos la vean mejor que VMI, Aplicable, resultados visibles.

• Las barreras al empleo de NIV incluyen la falta de conciencia depruebas, falta de acuerdo con pruebas, falta de autoeficacia, expectativas de resultado poco realistas, y la inercia de práctica anterior.

• Conocimiento, formación, flexibilidad del clínico son esenciales.• Las directrices y protocolos pueden ser útiles como recursos

educativos, evitar el conflicto clínico y consolidar la autoridad. Iniciado un programa VMNI es importante reconocer que no evita intubación en todos los casos. El éxito a menudo se mejora con la experiencia.

Hess D. Respir Care. 2009 Feb;54(2):232-43; discussion 243-5

El objetivo……..

• ………. principal de nuestro quehacer

es el bienestar de nuestros pacientes

GRACIASGRACIAS