Recomendaciones de tratamiento para infección del … · menes resistentes en el urocultivo es un factor pronóstico para presentar falla al tratamiento ATB empírico.La edad y el

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Recomendaciones de tratamiento para infección

del tracto urinario

Autores

Dr.Ariel Izcovich

Médico Especialista en Clínica Médica.

Fellow de Medicina Basada en Pruebas.

Servicio de Clínica Médica.

Hospital Alemán

Buenos Aires,Argentina

Prof. Dr. Hugo N. Catalano

Doctor en Medicina

Profesor Adjunto Medicina Interna

Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires

Jefe de Servicio Clínica Médica

Coordinador Centro Adherente a la Red Cochrane IberoAmericana

Hospital Alemán

Buenos Aires,Argentina

INDICE

ITU en pacientes con bajo riesgo de falla terapéutica (no complicada) y bajo riesgo de complicaciones graves. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Definición: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Tratamiento empírico vs.Tratamiento con orientación microbiológica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Evaluación de esquemas ATB: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Duración del tratamiento ATB: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

ITU en pacientes con riesgo de falla terapéutica (complicada) sin riesgo de complicaciones graves.. . . . . 9ITU en pacientes con reciente hospitalización o uso de ATB: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Tratamiento empírico vs.Tratamiento con orientación microbiológica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Evaluación de esquemas ATB: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Duración del tratamiento ATB: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

ITU en pacientes con cateterismo vesical crónico:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Tratamiento empírico vs.Tratamiento con orientación microbiológica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Evaluación de esquemas ATB: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Duración del tratamiento ATB: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Recambio de sonda vesical: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Prevención de ITU: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

ITU en mujeres mayores de 65 años: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Tratamiento empírico vs.Tratamiento con orientación microbiológica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Evaluación de esquemas ATB: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Duración del tratamiento ATB: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

ITU en varones: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Tratamiento empírico vs.Tratamiento con orientación microbiológica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Evaluación de esquemas ATB: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Duración del tratamiento ATB: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

ITU en pacientes con riesgo de complicaciones graves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24ITU en pacientes con sospecha de pielonefritis o bacteriemia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Tratamiento empírico vs.Tratamiento con orientación microbiológica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Evaluación de esquemas ATB: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Duración del tratamiento ATB: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Tratamiento endovenoso (EV) vs Oral: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

ITU en mujeres embarazadas: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Tratamiento empírico vs.Tratamiento con orientación microbiológica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Evaluación de esquemas ATB: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30Duración del tratamiento ATB: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31Bacteriuria Asintomática: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

ITU en pacientes con Diabetes: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ITU en inmunocomprometidos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34ITU en pacientes con vejiga neurogénica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Evaluación de esquemas ATB: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36Duración del tratamiento ATB: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37Profilaxis antibiótica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38Cateterismo vesical permanente vs intermitente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Otras situaciones asociadas a ITU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

ITU recurrente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Intervenciones para la prevención de ITU recurrente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Antibióticos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Arándanos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41Estrógenos vaginales: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42Bacteriuria asintomática: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43Tratamiento de Bacteriuria asintomática: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Resumen de recomendaciones: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Lecturas sugeridas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

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Recomendaciones de tratamiento para la infección del tracto urinario

INTRODUCCION

La infección del tracto urinario (ITU) es aquella que compromete uno o más componentes del siste-

ma urinario comprendido por los riñones, los uréteres, la vejiga y la uretra. Las mujeres adultas son el

grupo de pacientes con mayor riesgo de padecerla y el riesgo aumenta con la edad y la actividad

sexual. Aproximadamente el 50 a 60% de las mujeres adultas reportó haber padecido una infección

urinaria en algún momento durante su vida (1) y cerca del 10% de las mujeres post-menopáusicas con-

sultadas en una encuesta telefónica reportó haber padecido una ITU en el último año (2). En hombres

jóvenes las ITU son más raras que en las mujeres pero al igual que en ellas la incidencia aumenta con

la edad.

ITU se define en la práctica como, Bacteriuria significativa en presencia de síntomas compatibles, estos

son Disuria, Urgencia miccional, Poliaquiuria,Tenesmo miccional, hematuria entre otros. No siempre

es necesario confirmar la presencia de bacteriuria para confirmar el diagnóstico, muchas veces el con-

texto clínico es suficiente para superar el umbral terapéutico y en estos casos el tratamiento empíri-

co es una opción adecuada.

La variabilidad, tanto de los gérmenes responsables, como del riesgo de esta entidad en distintas pobla-

ciones determina la existencia de múltiples escenarios que exigen distintos esquemas diagnóstico-tera-

péuticos. Por esta razón en esta revisión dividiremos el abordaje de esta entidad teniendo en cuenta

los distintos escenarios antes mencionados:

1. ITU con bajo riesgo de falla terapéutica (no complicada) y bajo riesgo de complicaciones graves.

2. ITU con riesgo de falla terapéutica (complicada) y bajo riesgo de complicaciones graves.

3. ITU con riesgo de complicaciones graves (Pielonefritis, ITU en embarazadas, ITU en inmunocom-

prometidos).

4. Otros situaciones asociadas a ITU (ITU recurrente, Bacteriuria asintomática).

Utilizaremos para recomendar tratamientos, los criterios del Grading of Recommendations,

Assessment, Development and Evaluation (GRADE) working group (3-6) que ha venido

a ofrecer una herramienta de máxima utilidad para consensos, autores de revisiones sistemáticas, guías

de práctica clínica.Y además ha abierto la expectativa de que pueda ser usada todos los días en las

decisiones prácticas que tomamos los médicos clínicos.

De manera muy clara divide las recomendaciones en fuertes, aquellas en que los beneficios son supe-

riores a los potenciales perjuicios y débiles aquellas en que los beneficios están balanceados con los

daños posibles.

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Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N°1

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Pero no solamente recomienda esta clasificación sino que deja abierta la posibilidad de su aplicabilidad

al accionar de cada día.

Ante la pregunta ¿Qué decide que una recomendación para una prescripción sea fuerte o

débil? surgen tres ámbitos de análisis que, en la discusión diaria de nuestro grupo de trabajo, agru-

pan los planteados por el GRADE, y que proponemos como pasos a seguir en la dinámica de una

prescripción:

1. La Bibliografía.

2. Lo que le interesa al accionar del médico.

3. Lo que le interesa al accionar del paciente.

ITU EN PACIENTES CON BAJO RIESGO DE FALLA

TERAPÉUTICA (NO COMPLICADA) Y BAJO RIESGO

DE COMPLICACIONES GRAVES.

Definición:

Definiremos infección urinaria con bajo riesgo de complicaciones graves como aquella que se presen-

ta en pacientes que no presentan ninguna de las siguientes características:

• Embarazo

• Diabetes Mellitus

• Sospecha de Pielonefritis o bacteremia

• Inmunocompromiso

• Vejiga neurogénica

Las razones por las cuales dichas características son consideradas factores de riesgo para presentar

complicaciones asociadas a la ITU serán abordadas más adelante en el análisis de cada subgrupo.

Dos estudios que evaluaron la respuesta al tratamiento antibiótico (ATB) empírico en un grupo de

pacientes con ITU sin riesgo de complicaciones graves (7-8) identificaron que el aislamiento de gér-

menes resistentes en el urocultivo es un factor pronóstico para presentar falla al tratamiento ATB

empírico. La edad y el sexo, dos variables clásicamente identificadas como factores de riesgo para falla

del tratamiento no se comportaron como tales en los 2 estudios antes mencionados.

Los factores de riesgo para presentar ITU con aislamiento de gérmenes resistentes en el Urocultivo

identificados en múltiples estudios (12-14) fueron:

• Utilización previa de ATB

• Hospitalización reciente

• Cateterizados

• Sexo masculino

• Edad mayor a 65 años

Consideraremos entonces como pacientes sin riesgo de complicaciones graves ni de falla de tratamiento,las mujeres no embarazadas y los pacientes independientemente del género que no sean diabéticos, noestén inmunocoprometidos, no presenten clínica compatible con pielonefritis, no padezcan trastornos vesi-cales neurogénicos, no se encuentran cateterizados a permanencia y/o que no hayan recibido tratamien-to ATB ni hospitalización reciente. A pesar de ser actualmente controvertido, los pacientes de sexo mas-culino y también aquellos mayores de 65 años, serán considerados para su análisis, como con riesgo defalla terapéutica.

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TRATAMIENTO EMPÍRICO VS.TRATAMIENTO

CON ORIENTACIÓN MICROBIOLÓGICA:

En primer lugar debe considerarse la probabilidad de hallar un germen resistente como causante de

la ITU en este grupo de pacientes; un reporte de la SADI (7) informa una incidencia de gérmenes

resistentes a Cotrimoxazol del 15,4% y a Ciprofloxacina de 3,7% en nuestro medio.

Debe tenerse en cuenta cual es el riesgo de no utilizar un antibiótico adecuado para la sensibilidad del

germen causante de la ITU. Dos estudios que evalúan la respuesta al tratamiento ATB empírico en este

grupo de pacientes muestran que los casos en los cuales el germen aislado presentaba resistencia al

ATB inicialmente elegido, tenían más chances de presentar recurrencia de los síntomas pero no com-

plicaciones graves.

Utilizando esta información confeccionaremos una recomendación de tratamiento:

GRADE Pruebas Recomendación

Calidad Metodológica Estudios observacionales Débil a favor del tratamiento empírico

Importancia del efecto Mejora los síntomas Fuerte a favor del tratamiento empírico

una vez iniciado

Magnitud del efecto No estimada No valorable

Máximo y Mínimo efecto No estimada No valorable

Molestias para el paciente Menores Fuerte a favor del tratamiento empírico

Preferencias y valores A consensuar A determinar

del paciente

Riesgo de la enfermedad Bajo Fuerte a favor del tratamiento empírico

Riesgo de la intervención Bajo Fuerte a favor del tratamiento empírico

Costos de la intervención Más bajo que la Fuerte a favor del tratamiento empírico

otra estrategia

Recomendación fuerte para iniciar tratamiento empírico sin realización de urocultivo

previo en pacientes con ITU, bajo riego de complicaciones graves y bajo riesgo de falla

de tratamiento.

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EVALUACIÓN DE ESQUEMAS ATB:

La selección del agente antimicrobiano comienza con la evaluación del espectro y las características

farmacocinéticas del mismo. Un estudio randomizado controlado (ERC) que evalúa la efectividad de

tres agentes con adecuada cobertura y concentración urinaria (Ciprofloxacina, Trimetroprima

Sufametoxazol y Nitrofurantoina) no mostró diferencias en cuanto a la efectividad para la desapari-

ción de los síntomas a 6 semanas del inicio del tratamiento (10). Un ERC de buena calidad comparó

la eficacia de Levofloxacina y Ciprofloxacina no encontrándose diferencias significaticas en cuanto a la

eficacia entre estas drogas (11).

Ciprofloxacina (Cipro) vs Cotrimoxazol (TMS) vs Nitrofurantoina (Nitro)


Calidad Metodológica ERC de buena calidad Fuerte a favor de los 3 ATB

metodológica

Importancia del efecto Desaparición de los Fuerte a favor de los 3 ATB

síntomas a 6 semanas

Magnitud del efecto Cipro = 90% efectividad, Fuerte a favor de los 3 ATB

TMS = 90% efectividad,Nitro = 89% efectividad

Máximo y Mínimo efecto Cipro IC 95% 84,9 – 94,6, Fuerte a favor de los 3 ATB

TMS IC 95% 84,6 – 94,3,Nitro IC 95% 84,4 – 94,3

Molestias para el paciente Ingerir los comprimidos Fuerte a favor de Cipro y TMS

(2 x día Cipro y TMS), Débil a favor de Nitro

(4 x día Nitro)


del paciente

Riesgo de la enfermedad Bajo Débil a favor de los 3 ATB

Riesgo de la intervención Efectos adversos no graves: Fuerte a favor de los 3 ATB

Cipro 28%,TMS 38%, Nitro 34%

Costos de la intervención Similar Fuerte a favor de los 3 ATB

Recomendación fuerte para usar Ciprofloxacina/Levofloxacina, Cotrimoxazol o Nitrofurantoina como

tratamiento empírico inicial en pacientes con ITU, bajo riesgo de complicaciones graves y

bajo riego de falla terapéutica.

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DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ATB:

Una revisión sistemática (RS) de buena calidad metodológica evaluó la efectividad del tratamiento ATB

de corta duración (3 días) vs larga duración (5 o más días) para la persistencia o recurrencia de los

síntomas a 8 semanas de iniciado el tratamiento. Los resultados mostraron un riesgo relativo (RR) de

1,09 con un IC 95%( 0,94 – 1,27) (12) para la desaparición de los síntomas.

3 días de tratamiento vs > de 5 días de tratamiento


Calidad Metodológica RS de buena calidad Fuerte a favor de cualquier duración

Importancia del efecto Desaparición de los síntomas Fuerte a favor de cualquier duración

a 8 semanas en ambas ramas

Magnitud del efecto RR 1,09 Fuerte a favor de cualquier duración

Máximo y Mínimo efecto IC 95% 0,9 – 1,2 Fuerte a favor de cualquier duración

Molestias para el paciente Ingerir los comprimidos Fuerte a favor del tratamiento de corta

3 días vs >5 días duración


del paciente

Riesgo de la enfermedad Bajo Débil a favor del tratamiento de corta

duración

Riesgo de la intervención Efectos adversos que Fuerte a favor del tratamiento de corta

requirieron discontinuar el duración

tratamiento: RR 0,51 IC 95%

(0,28 – 0,91) a favor de

tratamiento corto

Costos de la intervención Menor costo a menor duración Fuerte a favor del tratamiento de

corta duración

Recomendación fuerte para realizar tratamiento ATB por 3 días en pacientes con ITU, bajo riesgo de

complicaciones graves y bajo riego de falla terapéutica.

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ITU EN PACIENTES CON RIESGO DE FALLA TERAPÉUTICA

(COMPLICADA) SIN RIESGO DE COMPLICACIONES GRAVES.

Analizaremos en este apartado las situaciones en las que existe riesgo de falla al tratamiento ATB, el

cual como ya fue mencionado, está íntimamente relacionado con la probabilidad de presentar gérme-

nes resistentes en el urocultivo (7-8). Serán analizados:

a) ITU en pacientes con reciente hospitalización o uso de ATB.

b) ITU en pacientes can cateterismo vesical crónico.

c) ITU en mujeres mayores de 65 años.

d) ITU en varones.

ITU EN PACIENTES CON RECIENTE HOSPITALIZACIÓN O USO DE ATB:

Un estudio observacional que analizó la utilización previa de ampicilina y trimetoprima en pacientes

con ITU, mostró que la utilización de estos ATB en los 3 meses previos a la ITU, y la duración de dicho

tratamiento son factores de riesgo independientes para presentar gérmenes resistentes en el urocul-

tivo (13).

Un estudio observacional que evaluó pacientes con ITU en la comunidad, identificó a la hospitalización

reciente como un factor de riesgo independiente para presentar resistencia a la ciprofloxacina en el

urocultivo.

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Tratamiento empírico vs.Tratamiento con orientación microbiológica:


Calidad Metodológica Estudios observacionales Débil a favor de realizar Urocultivo

seguido de tratamiento empírico

Importancia del efecto No estimada No valorable



Molestias para el paciente Muestra de Orina Fuerte a favor de realizar Urocultivo



del paciente

Riesgo de la enfermedad Bajo Débil a favor de realizar Urocultivo


Riesgo de la intervención Bajo Fuerte a favor de realizar Urocultivo


Costos de la intervención Menor si se tiene en cuenta Fuerte a favor del Urocultivo

el riesgo de recurrencia seguido de tratamiento empírico

Recomendación fuerte para realizar Urocultivo y tratamiento ATB empírico hasta la obtención del germen

y su sensibilidad, ajustando posteriormente el tratamiento según dichos resultados, en pacientes con ITU

y utilización de ATB en los 3 meses previos o Hospitalizaciones recientes.

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Evaluación de esquemas ATB:

Los estudios que evalúan resistencia ATB en pacientes que recibieron tratamientos ATB previos mues-

tran una relación entre el ATB recibido y la resistencia del germen causante de la ITU (13-15).

Un estudio que evaluó la sensibilidad de los gérmenes causantes de ITU en pacientes internados en

Latinoamérica encontró que la resistencia a cotrimoxazol supera en 45%, la resistencia a ciprofloxaci-

na es aproximadamente del 19% y la resistencia a nitrofurantoina es menor a 13%.


Calidad Metodológica Estudios observacionales Débil a favor de los antibióticos que

que evaluan suceptibilidad a muestran menor resistencia (Nitrofurantoina,

los esquemas antibióticos Ciprofloxacina / Levofloxacina)




Molestias para el paciente Similares para los distintos Fuerte a favor de ciprofloxacina

Débil a favor de Nitrofurantoina


del paciente

Riesgo de la enfermedad Bajo Débil a favor de cualquier antibiótico

Riesgo de la intervención Efectos adversos no graves Débil a favor de Ciprofloxacina

minimamente menos

frecuentes con cirpofloxacina

Costos de la intervención Similares Fuerte a favor de ambos antibióticos

Recomendación fuerte para utilizar un ATB diferente al recibido previamente como tratamiento empírico

hasta obtener los resultados del urocultivo, en pacientes con ITU y tratamiento ATB reciente.

Recomendación débil para utilizar nitrofurantoina o ciprofloxacina/Levofloxacina como tratamiento

empírico hasta obtener los resultados del urocultivo en pacientes con ITU y hospitalización reciente.

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Calidad Metodológica Estudios observacionales Débil a favor de cualquier duración

que no evalúan tratamientos

de corta duración




Molestias para el pacient Menores Débil a favor de corta duración


del paciente

Riesgo de la enfermedad Bajo Débil a favor de tratamiento de corta

duración

Riesgo de la intervención Bajo Débil a favor de cualquier duración

Costos de la intervención Menor en tratamientos Fuerte a favor de tratamiento de corta

cortos duración

Recomendación fuerte para ajustar la duración del tratamiento ATB en relación a las características

del germen hallado en el Urocultivo, las comorbilidades y la respuesta al tratamiento en pacientes con ITU

y tratamiento antibiótico u hospitalización reciente.

Duración del tratamiento ATB:

No existen estudios controlados que evalúen la duración del tratamiento antibiótico en este grupo de

pacientes, por lo que las recomendaciones están basadas en observaciones.

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ITU EN PACIENTES CON CATETERISMO VESICAL CRÓNICO:

Un estudio que evaluó potenciales factores de riego para presentar falla terapéutica al tratamiento

ATB empírico (9) identificó a la presencia de catéter vesical como uno de ellos. Otros estudios mos-

traron una mayor incidencia de ITU causada por gérmenes resistentes en pacientes con catéter vesi-

cal (14-15).


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Calidad Metodológica Estudios observacionales Débil a favor de realizar Urocultivo

seguido de tratamiento empirico




Molestias para el paciente Muestra de Orina Fuerte a favor de realizar Urocultivo


del paciente

Riesgo de la enfermedad Bajo Débil a favor de realizar Urocultivo

Riesgo de la intervención Bajo Fuerte a favor de realizar Urocultivo

Costos de la intervención Menor si se tiene en cuenta Fuerte a favor del Urocultivo

el riesgo de recurrencia

Recomendación fuerte para realizar Urocultivo y tratamiento ATB empírico hasta la obtención del germen

y su sensibilidad, ajustando posteriormente el tratamiento según dichos resultados, en pacientes con ITU

y cateterismo vesical permanente.


Calidad Metodológica Estudios observacionales que Débil a favor de los antibióticos que

evaluan suceptibilidad a los muestran menor resistencia

esquemas antibióticos




Molestias para el paciente Similares para los distintos Fuerte a favor de ciprofloxacina

tratamientos y cotrimoxazol


del paciente

Riesgo de la enfermedad Bajo Débil a favor de cualquier antibiotico

Riesgo de la intervención Efectos adversos graves muy Fuerte a favor de ambos antibióticos

poco frecuntes con ambos ATB

Costos de la intervención Similares Fuerte a favor de ambos antibióticos

Recomendación fuerte para iniciar tratamiento empírico con Ciprofloxacina/Levofloxacina o Cotrimoxazol

ajustando posteriormente el tratamiento al resultado del Urocultivo. Si el paciente hubiera recibido

tratamiento antibiótico reciente, se recomienda utilizar un antibiótico diferente al recibido en dicha

oportunidad.


No habiendo estudios controlados que evalúen los distintos esquemas Antibióticos en este grupo

pacientes las recomendaciones surgen de la susceptibilidad de los gérmenes más frecuentemente halla-

dos, una guía de tratamiento desarrollada en la Sociedad Argentina de Infectología recomienda como

opciones adecuadas la ciprofloxacina y el cotrimoxazol(7).

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No existen estudios controlados que evalúen la duración del tratamiento antibiótico en este grupo de

pacientes, por lo que las recomendaciones están basadas en observaciones (17).


Calidad Metodológica Estudios observacionales que Débil a favor de cualquier duración

no evaluan tratamientos de

corta duración




Molestias para el paciente Menores Débil a favor de corta duración


del paciente

Riesgo de la enfermedad Bajo Débil a favor de tratamiento de corta

duración



cortos duración

Recomendación fuerte para ajustar la duración del tratamiento ATB en relación a las características del

germen hallado en el Urocultivo, las comorbilidades y la respuesta al tratamiento.

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Recambio de sonda vesical:

Un estudio randomizado abierto evaluó la estrategia de recambio vesical previo al inicio del tratamien-

to ATB en relación a mejoría tanto de parámetros clínicos como microbiológicos; los resultados mues-

tran una disminución del número de recurrencias y un menor tiempo hasta la mejoría sintomática en

el grupo con recambio de sonda.


Calidad Metodológic Un estudio Randomizado Débil a favor del recambio de sonda

abierto

Importancia del efecto Disminución de recurrencias Débil a favor del recambio de sonda

y mejoría sintomatica

Magnitud del efecto NNT 3 Fuerte a favor del recambio de sonda

Máximo y Mínimo efecto IC 95% (2 – 9) Fuerte a favor de recamnbio de sonda

Molestias para el paciente La maniobra de recambio Débil a favor del recambio de sonda


del paciente

Riesgo de la enfermedad Bajo Débil a favor del recambio de sonda

Riesgo de la intervención Bajo Fuerte a favor del recambio de sonda

Costos de la intervención Menor si se tiene en cuenta Fuerte a favor del recambio de sonda

el riesgo de recurrencia

Recomendación Fuerte para realizar recambio de sonda vesical antes de iniciar tratamiento ATB

en pacientes con ITU y cateterismo vesical crónico.

- 16 -


Prevención de ITU:

No se identificaron estudios controlados que evalúen la frecuencia del recambio de sonda vesical

como medida preventiva para ITU; una guía de práctica clínica sobre el tema recomienda el recambio

cuando exista obstrucción mecánica del catéter vesical (17).

Una revisión sistemática no identificó estudios controlados que evalúen la utilización de antibióticos

en forma profiláctica en este grupo de pacientes (18), la información proveniente de estudios que eva-

lúan pacientes que realizan cateterismo vesical intermitente no muestra beneficios con la utilización

profiláctica de antibióticos en cuanto a la prevención de ITU (18).


Calidad Metodológica No hay estudios que evaluen Débil en contra de la utilización de

el recambio de sonda como ATB como medida preventiva

medida profilactica, las pruebas sobre antibióticos son indirectas




Molestias para el paciente Recambio de sonda: Fuerte en contra del recambio de sonda

ImportantesATB: Importantes, ya que se Fuerte en contra del uso de Antibióticos

trata de un tratamiento crónico


del paciente

Riesgo de la enfermedad Bajo Débil en contra de ambas medidas

Riesgo de la intervención Relativamente bajo Débil en contra de ambas medidas

Costos de la intervención Considerables Fuerte en contra de ambas medidas

Recomendación fuerte para realizar recambio de sonda vesical cuando exista obstrucción mecánica

de la misma.

No se puede realizar una recomendación en cuanto al recambio de sonda vesical si no existe obstrucción

mecánica de la misma

Recomendación débil para no utilizar antibióticos en forma profiláctica para la prevención de ITU en

pacientes con cateterismo vesical crónico

- 17 -


ITU EN MUJERES MAYORES DE 65 AÑOS:

El papel de la edad como factor de riesgo para presentar falla terapéutica en pacientes con ITU es

actualmente controvertido. En estudios observacionales, la edad de las pacientes evaluadas no resultó

ser un factor de riesgo para presentar falla al tratamiento antibiótico (8-9). Sin embargo otros estu-

dios mostraron que el riesgo de presentar ITU por gérmenes resistentes está asociado a la edad de

la paciente que la padece (15,19).


Teniendo en cuenta que el papel de la edad como factor de riesgo para falla del tratamiento es con-

trovertido y que el riesgo de la enfermedad es bajo, realizaremos la siguiente recomendación:


Calidad Metodológica Estudios observacionales Neutro




Molestias para el paciente Muestra de Orina Fuerte a favor del tratamiento empírico


del paciente



Costos de la intervención Bajo Fuerte a favor del tratamiento empírico

Recomendación fuerte para iniciar tratamiento empírico sin realización de urocultivo previo en pacientes

con ITU, bajo riego de complicaciones graves y edad mayor a 65 años.

- 18 -



Un estudio controlado de baja calidad metodológica comparó la efectividad de ciprofloxacina vs. cotri-

moxazol en mujeres mayores de 65 años con ITU(20). Los resultados muestran una reducción del

riesgo relativo para falla del tratamiento de 0,75 (IC 95% 0,12 – 0,93) y una reducción del riesgo abso-

luto para falla de tratamiento del 9% a favor de Ciprofloxacina. Cabe destacar que en este estudio

tanto pacientes como médicos no estaban ciegos al tratamiento indicado y existió una pérdida de

seguimiento del 15 % en el grupo de cotrimoxazol y 3% en el grupo de ciprofloxacina; analizando el

peor escenario, la diferencia entre estos antibióticos desaparece (reducción del riesgo relativo 1,3 , IC

95% 0,1 – 3,5).

Ciprofloxacina vs Cotrimoxazol


Calidad Metodológica ERC de baja calidad Débil a favor de los dos ATB

metodológica

Importancia del efecto Desaparición de los síntomas Fuerte a favor de ambos Antibióticos

Magnitud del efecto Peor escenario RRR 1,3 Débil a favor de los dos ATB

Máximo y Mínimo efecto IC 95% 0,1 – 3,5 Débil a favor de los dos ATB

Molestias para el paciente Ingerir los comprimidos Fuerte a favor de ambos antibióticos


del paciente

Riesgo de la enfermedad Bajo Débil a favor de los dos ATB

Riesgo de la intervención Efectos adversos no graves Fuerte a favor de Ciproflxacina

TMS 11% vs Cipro 2%

Costos de la intervención Similares Fuerte a favor de los 2 Antibióticos

Recomendación fuerte para iniciar tratamiento empírico con ciprofloxacina/Levofloxacina o cotromixazol

en pacientes con ITU, bajo riego de complicaciones graves y edad mayor a 65 años.

- 19 -



Una revisión sistemática que evaluó la duración del tratamiento antibiótico en mujeres mayores de 60

años, no mostró diferencias en cuanto a mejoría clínica en pacientes tratadas por 3-5 días y aquellas

tratadas por más de 6 días, RR 0,98 (IC 95% 0,6 – 1,5) (21).



Importancia del efecto Desaparición de los Fuerte a favor de cualquier duración

síntomas a largo plazo



Molestias para el paciente Ingerir los comprimidos Fuerte a favor del tratamiento de corta

3 días vs >5 días duración


del paciente

Riesgo de la enfermedad Bajo Débil a favor del tratamiento de corta

duración

Riesgo de la intervención Sin diferencias significativas Fuerte a favor del tratamiento de corta

entre ambos esquemas duración

Costos de la intervención Menor costo a menor Fuerte a favor del tratamiento de corta

duración duración

Recomendación fuerte para realizar tratamiento ATB por 3-5 días en pacientes con ITU, bajo riesgo

de complicaciones graves y edad mayor a 60 años.

- 20 -


ITU EN VARONES:

El riesgo de presentar falla al tratamiento ATB no fue mayor en pacientes de sexo masculino en un

estudio que evaluó el género y otros potenciales factores de riesgo para mala respuesta al tratamien-

to de la ITU (9). Sin embargo otros estudios mostraron que ser varón aumenta el riesgo de presen-

tar ITU por gérmenes resistentes (15).


Teniendo en cuenta que el papel del género masculino como factor de riesgo para falla del tratamien-

to es controvertido (9) y que el riesgo de la enfermedad es bajo, realizaremos la siguiente recomen-

dación:






Molestias para el paciente Muestra de Orina Fuerte a favor del tratamiento empírico


del paciente



Costos de la intervención Bajo Fuerte a favor del tratamiento empírico

Recomendación Fuerte para iniciar tratamiento empírico sin realización de urocultivo previo en pacientes

hombres con ITU y bajo riego de complicaciones graves.

- 21 -



Ante la escasez de estudios que evalúen la eficacia de los antibióticos en infecciones urinarias en varo-

nes, las recomendaciones para la selección de los mismos se basan en estudios realizados en mujeres

(7).


Calidad Metodológica Pruebas indirectas de estudios Débil a favor de ciprofloxacina,

en pacientes mujeres cotrimoxazol y Nitrofurantoína

Importancia del efecto Desaparición de los Fuerte a favor de ciprofloxacina,

síntomas a 6 semanas cotrimoxazol y Nitrofurantoína

Magnitud del efecto Cipro = 90% efectividad, Fuerte a favor de ciprofloxacina,

TMS = 90% efectividad, cotrimoxazol y Nitrofurantoína

Nitro = 89% efectividad

Máximo y Mínimo efecto Cipro IC 95% 84,9 – 94,6, Fuerte a favor de ciprofloxacina,

TMS IC 95% 84,6 – 94,3, cotrimoxazol y Nitrofurantoína

Nitro IC 95% 84,4 – 94,3

Molestias para el paciente Similares para Fuerte a favor de ciprofloxacina y

Ciprofloxacina y cotrimoxazol

cotrimixazol (2 tomas diarias),

Nitrofurantoína (4 tomas diarias)


del paciente


Riesgo de la intervención Efectos adversos no graves Débil a favor de cualquier duración

mínimamente menos

frecuentes con cirpofloxacina

Costos de la intervención Similares Fuerte a favor de los 3 antibióticos

Recomendación débil para utilizar ciprofloxacina/Levofloxacina, cotrimoxazol o Nitrofurantoína como

tratamiento empírico en pacientes de sexo masculino con ITU y bajo riesgo de complicaciones graves.

- 22 -



No hay evidencia de la utilidad de tratamiento antibióticos de corta duración en pacientes varones con

ITU, tampoco se ha demostrado que dichos esquemas de corta duración no sean efectivos en estos

pacientes. Un estudio controlado comparó la eficacia de 14 vs. 28 días de tratamiento antibiótico y no

mostró diferencia en cuanto a la desaparición de los síntomas (22). Las guías de práctica clínica reco-

miendan extender el tratamiento ATB por lo menos 7 días (6).


Calidad Metodológica ERC de moderada calidad Débil a favor de cualquier duración

metodológica




Molestias para el paciente Ingerir los comprimidos Fuerte a favor de corta duración (14 días)


del paciente

Riesgo de la enfermedad Bajo Fuerte a favor de corta duración (14 días)

Riesgo de la intervención 12 % para 14 días. 37% Fuerte a favor de corta duración (14 días)

para 28 días

Costos de la intervención A menor tiempo menor Fuerte a favor de corta duración (14 días)

costo

Recomendación débil para extender el tratamiento ATB por lo menos 7 días en hombres con ITU

y sin riesgo de complicaciones graves.

Recomendación fuerte para no extender el tratamiento ATB más allá de los 14 días en hombres con ITU

sin riesgo de complicaciones graves.

- 23 -


ITU EN PACIENTES CON RIESGO DE COMPLICACIONES GRAVES

ITU EN PACIENTES CON SOSPECHA DE PIELONEFRITIS O BACTERIEMIA:

Deben sospecharse estas entidades en pacientes con compromiso del estado general y con signos y

síntomas sugestivos. Un estudio mostró que los escalofríos y la neutrofilia son estadísticamente más

frecuentes en pacientes que presentan ITU bacteriémica(23). El riesgo de complicaciones graves en

este grupo de pacientes es relativamente alto; un estudio mostró un 22% de incidencia de shock sép-

tico en un grupo de pacientes internados por pielonefritis (24).


Un estudio que evaluó pacientes internadas por pielonefritis mostró que el 87% de las mismas presenta-

ron urocultivo positivo y el 7% hemocultivos positivos, cabe destacar que los gérmenes identificados en la

sangre fueron siempre los mismos que los identificados en la orina (25).Teniendo en cuenta los riesgos de

una eventual falla terapéutica y las recomendaciones existentes para extender la duración del tratamien-

to antibiótico en pacientes con hemocultivos positivos (7), realizaremos la siguiente recomendación:






Molestias para el paciente Muestra de Orina Débil a favor de realizar cultivos


del paciente

Riesgo de la enfermedad Alto Fuerte a favor de realizar cultivos

Riesgo de la intervención Bajo Fuerte a favor de realizar cultivos

Costos de la intervención Bajo Fuerte a favor de realizar cultivos

Recomendación fuerte para realizar Urocultivo previo al inicio del tratamiento Antibiótico empírico

en pacientes con sospecha de pielonefritis o ITU bacteriémica

Recomendación débil para realizar Hemocultivos previo al inicio del tratamiento Antibiótico empírico en

pacientes con requerimiento de internación hospitalario por sospecha de pielonefritis o ITU bacteriémica

- 24 -



Un estudio controlado de baja calidad metodológica comparó la efectividad de ciprofloxacina duran-

te 7 días vs. cotrimoxazol durante 14 días para el tratamiento de pielonefritis (26). Los resultados

muestran una reducción del riesgo relativo para falla del tratamiento de 0,36 (IC 95% 0,04 – 0,57) y

una reducción del riesgo absoluto para falla de tratamiento del 12% a favor de Ciprofloxacina. Cabe

destacar que en este estudio existió una pérdida de seguimiento del 33 % (solo el 67% del los pacien-

tes randomizados fueron incluidos en la evaluación del desenlace), teniendo en cuenta que la pérdida

de seguimiento es significativamente superior a la reducción del riesgo absoluto evidenciada no puede

concluirse que el tratamiento con ciprofloxacina es superior a cotrimoxazol. Un ERC de buena cali-

dad metodológica que comparó la eficacia de Levofloxacina y Ciprofloxacina en pacientes con diag-

nostico de Pielonefritis no mostro diferencias entre las drogas mencionadas (27).


Calidad Metodológica ERC de baja calidad Débil a favor de ciprofloxacina

metodológica

Importancia del efecto Desaparición de los síntomas Fuerte a favor de ambos Antibióticos

a 22 días de iniciado el

tratamiento

Magnitud del efecto No puede determinarse por Neutro

fallas metodológicas

Máximo y Mínimo efecto - Neutro

Molestias para el paciente Ingerir los comprimidos Fuerte a favor de ambos antibióticos


del paciente

Riesgo de la enfermedad Alto Fuerte a favor de los 2 ATB

Riesgo de la intervención Efectos adversos Débil a favor de Ciproflxacina

TMS 11% vs Cipro 6%

Costos de la intervención Similares Fuerte a favor de los 2 Antibióticos

Recomendación fuerte para iniciar tratamiento empírico con Ciprofloxacina/Levofloxacina o Cotrimoxazol

en pacientes con ITU y sospecha de pielonefritis.

Recomendación débil para elegir Ciprofloxacina/Levofloxacina como primera opción de tratamiento

empírico en pacientes con ITU y sospecha de pielonefritis.

- 25 -



Una revisión sistemática de buena calidad metodológica no encontró diferencias entre tratamientos

antibióticos de corta (entre 7 y 14 días) y larga duración, OR 1,2 (IC 95% 0,5 – 2,7)(28). No existen

estudios controlados que comparen la duración del tratamiento antibiótico en pacientes con infección

urinaria y hemocultivos positivos; las guías actuales recomiendan prolongar el tratamiento a 14 días en

este grupo.




Magnitud del efecto OR 1,2 Fuerte a favor de cualquier duración


Molestias para el paciente Ingerir los comprimidos Fuerte a favor de corta duración

Preferencias y valores A consensuar -

del paciente

Riesgo de la enfermedad Alto Fuerte a favor de corta duración

Riesgo de la intervención Sin diferencia en efectos Fuerte a favor de corta duración

adversos

Costos de la intervención Menor duración menor costo Fuerte a favor de corta duración

Recomendación fuerte para no prolongar el tratamiento antibiótico por más de 14 días en pacientes con

ITU y sospecha de pielonefritis

Recomendación débil para realizar 7 días de tratamiento antibiótico en pacientes con ITU, sospecha de

pielonefritis y buena respuesta clínica al tratamiento.

Recomendación débil para realizar 14 días de tratamiento antibiótico en pacientes con ITU

y hemocultivos positivos.

- 26 -


Tratamiento endovenoso (EV) vs Oral:

Un estudio que evaluó el inicio oral vs EV del tratamiento antibiótico en pacientes con pielonefritis

sin requerimiento de internación(26), no mostró diferencias entre estas estrategias en cuanto a cura-

ción a 22 días de iniciado el tratamiento, debe recalcarse que el estudio presenta algunos problemas

metodológicos que fueron mencionados previamente.

Las guias de tratamiento actual recomiendan iniciar tratamiento antibiótico EV en aquellos pacientes

en los que existe sospecha de Bacteriemia o que requieren internación hospitalaria (7).

Una revisión sistemática evaluó el tratamiento Endovenoso vs Endovenoso inicial y rotación precoz

a vía oral en pacientes internados con diagnóstico de pielonefritis(29). Los resultados no mostraron

diferencias entre estos esquemas.


Calidad Metodológica ERC de baja calidad Débil a favor de albos esquemas

metodológica

Importancia del efecto Desaparición de los Fuerte a favor de ambos esquemas

síntomas a 22 días de

iniciado el tratamiento



Molestias para el paciente Ingerir los comprimidos Fuerte a favor del tratamiento vía oral


del paciente

Riesgo de la enfermedad Alto Fuerte a favor de ambas estrategias

Riesgo de la intervención Mayor riesgo de Fuerte a favor de vía oral

complicaciones con la

infusión endovenosa

Costos de la intervención Menor costo por vía oral Fuerte a favor de de vía oral

- 27 -



Calidad Metodológica RS Fuerte a favor de rotación precoz

Importancia del efecto Mejoria clínica y Fuerte a favor de rotación precoz

complicaciones graves

Magnitud del efecto Sin diferencias Fuerte a favor de rotación precoz

Máximo y Mínimo efecto No estimada- No valorable

Molestias para el paciente Infusión EV del ATB Fuerte a favor de rotación precoz


del paciente

Riesgo de la enfermedad alto Fuerte a favor de rotación precoz

Riesgo de la intervención Mayor riesgo a mas tiempo Fuerte a favor de rotación precoz

de tratamiento EV

Costos de la intervención Menor costo con rotación Fuerte a favor de rotación precoz

precoz

Recomendación fuerte para iniciar tratamiento antibiótico por vía Oral en pacientes con ITU y sospecha

de pielonefritis que no requieren internación hospitalaria

Recomendación fuerte para iniciar tratamiento antibiótico Endovenoso en pacientes con ITU y sospecha

de pielonefritis que requieren internación hospitalaria

Recomendación fuerte para rotar el tratamiento antibiótico a vía oral tan pronto como se evidencie

una respuesta favorable al tratamiento en pacientes con pielonefritis y requerimiento de internación

hospitalaria

- 28 -


ITU EN MUJERES EMBARAZADAS:

Las infecciones urinarias en pacientes embarazadas han sido asociadas a múltiples complicaciones gra-

ves relacionadas con el curso del embarazo, como ruptura prematura de membranas, coriamnionitis e

infecciones neonatales.


Teniendo en cuenta el riesgo de una potencial falla terapéutica en este grupo de pacientes, realizare-

mos la siguiente recomendación:








del paciente





en pacientes embarazadas con ITU.

- 29 -



Una revisión sistemática que incluyó estudios randomizados de buena calidad metodológica pero con

escaso poder para detectar diferencias estadísticamente significativas por cantidad insuficiente de

pacientes reclutados, no evidenció diferencias en cuanto a los antibióticos evaluados (cefalosporinas,

ampicilina y gentamicina)(30).

La resistencia antibiótica a la ampicilina en nuestro medio es cercana al 50% (7).

Teniendo en cuenta la escasa evidencia existente, y el perfil de resistencia de los gérmenes causantes

de ITU en nuestro medio realizaremos la siguiente recomendación:


Calidad Metodológica RS de buena calidad Fuerte a favor de los 3 ATB

(Cefalosporinas,Amicilina y Gentamicina)

Importancia del efecto Mejoria sintomática y Fuerte a favor de los 3 ATB (Cefalosporinas,

de complicaciones Amicilina y Gentamicina)

Magnitud del efecto Sin diferencias entre los No valorable

ATB (muestra insuficiente)

Máximo y Mínimo efecto Sin diferencias entre los ATB No valorable

(muestra insuficiente)

Molestias para el paciente Menores Fuerte a favor de cualquier antibiotico


del paciente

Riesgo de la enfermedad Alto Fuerte a favor de los 3 antibióticos

Riesgo de la intervención Factor de riesgo para embarazo: Fuerte a favor de Cefalosporinas de

Cefalosporinas de primera “B” primera, Nitrofurantoina y Ampicilina

Nitrofurantoina “B”Ampicilina “B”Gentamicina ” C-D”

Costos de la intervención Similar Fuerte a favor de los 3 antibióticos

Recomendación fuerte para iniciar tratamiento antibiótico empírico teniendo en cuenta el “factor de riesgo

para embarazo” del fármaco en cuestión.

Recomendación débil para elegir Cefalosporinas de primera generación o Nitrofurantoína como primera

opción para iniciar tratamiento empírico en pacientes embarazadas con ITU

- 30 -



Una revisión sistemática evaluó la duración del tratamiento ATB en este grupo de pacientes pero, por

tratarse de estudios pequeños (30), el poder de la muestra resulta insuficiente para sacar conclusio-

nes.

Ante la falta de evidencias que soporten tratamientos más cortos, las guías actuales recomiendan pro-

longar el tratamiento antibiótico por 7 días.


Calidad Metodológica Estudios observacionales que Débil a favor de cualquier duración

no evalúan tratamientos de

corta duración




Molestias para el paciente Menores Débil a favor de corta duración


del paciente

Riesgo de la enfermedad Alto Débil a favor de tratamiento de mayor

duración



cortos duración

Recomendación débil para realizar 7 días de tratamiento antibiótico en pacientes

embarazadas con ITU.

- 31 -


Bacteriuria Asintomática:

El riesgo de desarrollar pielonefritis en pacientes embarazadas con bacteriuria asintomática sin trata-

miento es del 30% (31). Una revisión sistemática que evaluó la efectividad del tratamiento antibiótico

de la bacteriuria asintomática en pacientes embarazadas (32), mostró una disminución de la incidencia

de pielonefritis (RR 0,23 IC95% 0,13 – 0,41) y de bajo peso al nacer (RR 0,66 IC95% 0,49 – 0,89) pero

no evidencio diferencias en cuanto a la incidencia de nacimientos pretérmino. Otra revisión sistemá-

tica evaluó la duración del tratamiento (33) no pudiéndose sacar conclusiones por escaso poder de la

muestra; las guías actuales recomiendan prolongar el tratamiento entre 3 y 7 días.


Calidad Metodológica Rs de buena calidad Fuerte a favor del tratamiento ATB

metodológica

Importancia del efecto Disminución de la incidencia Fuerte a favor del tratamiento ATB

de pielonefritis y bajo peso

al nacer

Magnitud del efecto RRA 15% Fuerte a favor de tratamiento ATB

NNT 6

Máximo y Mínimo efecto IC 95% 5-8 Fuerte a favor de tratamiento ATB

Molestias para el paciente Ingerir los comprimidos Fuerte a favor de tratamiento ATB


del paciente

Riesgo de la enfermedad Alto Fuerte a favor de tratamiento ATB

Riesgo de la intervención Relativamente bajo Fuerte a favor de tratamiento ATB

Costos de la intervención Relativamente bajo Fuerte a favor de tratamiento ATB

Recomendación fuerte para indicar tratamiento Antibiótico en pacientes embarazadas con bacteriuria

asintomática.

Recomendación débil para prolongar el tratamiento entre 3 y 7 días en pacientes embarazadas

con bacteriuria asintomática.

- 32 -


ITU EN PACIENTES CON DIABETES:

Las infecciones urinarias en pacientes con diagnóstico de Diabetes mellitus son clásicamente consideradas

como de alto riesgo para presentar complicaciones graves y estar asociadas a gérmenes resistentes a anti-

bióticos convencionales. Sin embargo estudios diseñados con el objetivo de evaluar este grupo de pacien-

tes muestran una realidad diferente. Dos estudios compararon la evolución de pacientes diabéticos inter-

nados por ITU y pacientes no diabéticos internados por la misma razón: los resultados no mostraron dife-

rencias en cuanto a mortalidad, frecuencia de complicaciones graves ni recurrencia de ITU (34-36). Un estu-

dio que comparó la incidencia de gérmenes resistentes entre pacientes diabéticos con ITU y pacientes no

diabéticos con el mismo diagnóstico, no encontró diferencias significativas (36).Además, en un estudio que

evaluó potenciales factores de riesgo para falla terapéutica, la Diabetes no resulto ser uno ellos (9).

Por lo antes mencionado realizaremos la siguiente recomendación:


Calidad Metodológica Estudios observacionales de Fuerte a favor de considerar la ITU

buena calidad en pacientes diabéticos como con bajo

Importancia del efecto Evaluacion de la diabetes riesgo de complicaciones

como factor de riesgo para presentar mala evolución clinica



Molestias para el paciente Considerables teniendo en Fuerte a favor de considerar la ITU

cuenta los estudios a realizar en pacientes diabéticos como con bajo

y tratamientos mas agresivos riesgo de complicaciones


del paciente

Riesgo de la enfermedad Bajo Fuerte a favor de considerar la ITU en

pacientes diabéticos como con bajo riesgo

de complicaciones

Riesgo de la intervención Bajo Fuerte a favor de cualquier esquema terapéutico

Costos de la intervención Menor en tratamientos Fuerte a favor de considerar la ITU

cortos y menos agresivos en pacientes diabéticos como con bajo

riesgo de complicaciones

Recomendación fuerte para considerar a los pacientes con Diabetes mellitus cursando una ITU como de

bajo riesgo para presentar complicaciones graves y bajo riego de falla terapéutica, y seleccionar la

estrategia terapéutica correspondiente a este grupo de pacientes.

- 33 -


ITU EN INMUNOCOMPROMETIDOS:

El manejo de este grupo de pacientes dependerá del tipo y grado de inmunocompromiso. Aquellos

pacientes con inmunodepresiones que conllevan alto riesgo de infecciones graves, como los neutropé-

nicos, deberán ser considerados como portadores de ITU bacteriémica aunque la signo sintomatolo-

gía no lo sugiera, y deberán ser tratados según lo descripto para este grupo de pacientes; el tratamien-

to antibiótico empírico deberá ser de amplio espectro considerando la cobertura de gérmenes como

Pseudomona Aeruginosa(37).


Calidad Metodológica Sin evidencias No valorable




Molestias para el paciente Menores Fuerte a favor de esquema terapéutico

agresivo


del paciente

Riesgo de la enfermedad Alto Fuerte a favor de esquema terapéutico

agresivo

Riesgo de la intervención Bajo Fuerte a favor de esquema terapéutico

agresivo

Costos de la intervención Relativamente bajo Fuerte a favor de esquema terapéutico

agresivo

Recomendación fuerte para considerar a los pacientes con inmunocompromiso severo cursando una ITU

como de alto riesgo de complicaciones graves e iniciar una estrategia terapéutica correspondiente a

pacientes con ITU bacteriémica

Recomendación fuerte para utilizar Antibióticos de amplio espectro considerando los potenciales gérmenes

responsables según la susceptibilidad especifica asociada a la inmunosupresión del huésped.

- 34 -


ITU EN PACIENTES CON VEJIGA NEUROGÉNICA:

Un estudio que evaluó el pronóstico de pacientes con lesión espinal y compromiso neurológico mues-

tra que las infecciones del tracto urinario representan una causa importante de hospitalización en este

grupo de pacientes.


El riesgo de padecer una ITU por gérmenes resistentes a ATB convencionales y de falla al tratamien-

to antibiótico está aumentado en este grupo de pacientes (15, 38).Teniendo en cuenta además el ries-

go de complicaciones que representa una falla terapéutica en este grupo de pacientes realizamos la

siguiente recomendación:








del paciente





en pacientes con ITU y vejiga neurogénica.

- 35 -



No se identificaron estudios que hayan comparado distintos esquemas antibióticos empíricos en este

grupo de pacientes. Un estudio que evaluó ciprofloxacina como tratamiento antibiótico empírico en

pacientes con ITU asociada a vejiga neurogénica y sin antecedentes de Urocultivos positivos para gér-

menes resistentes a dicho antibiótico (39), mostró una mejoría sintomática en el 63% de los pacien-

tes a 3 días de tratamiento. Otro estudio de baja calidad metodológica, que evaluó la eficacia de

Levofloxacina en esta población informa un 82% de mejoría sintomática(40).


Calidad Metodológica Estudio Randomizado que Débil a favor de ciprofloxacina

compara dos duraciónes de

tratamiento

Importancia del efecto Mejoria de los síntomas a Fuerte a favor de ciprofloxacina

3 días de tratamiento

Magnitud del efecto Cipro = 63% efectividad Débil a favor de ciprofloxacina/Levofolxacina

Levofoxacina = 82%

Máximo y Mínimo efecto No estimado No valorable

Molestias para el paciente Menores Fuerte a favor de cualquier antibiótico


del paciente


Riesgo de la intervención Efectos adversos no graves Débil a favor de ciprofloxacina

minimamente menos frecuentes

con cirpofloxacina

Costos de la intervención Relativamente bajos Fuerte a favor de ciprofloxacina

Recomendación débil para elegir Ciprofloxacina/Levofloxacina como tratamiento antibiótico empírico

en pacientes con ITU asociada a vejiga neurogénica (sin antecedentes de ITU por gérmenes resistentes

a estos ATB)

- 36 -



Un estudio que comparó ciprofloxacina 3 días vs 14 días en este grupo de pacientes (39) no encon-

tró diferencias en cuanto a mejoría sintomática ni recurrencia.


Calidad Metodológica 1 ERC de buena calidad Fuerte a favor de cualquier duración

metodológica

Importancia del efecto Mejoría de los signos Fuerte a favor de cualquier duración

y síntomas


Máximo y Mínimo efecto IC 95% 0,5 – 1,5

Molestias para el paciente Ingerir los comprimidos por Fuerte a favor de 3 días de tratamiento

3 días o más tiempo


del paciente

Riesgo de la enfermedad Intermedio Débil a favor de 3 días de tratamiento

Riesgo de la intervención Relativamente bajo Débil a favor de 3 días de tratamiento

Costos de la intervención Menor costo a menor Fuerte a favor de 3 días de tratamiento

duración de tratamiento

Recomendación fuerte para realizar 3 días de tratamiento antibiótico en pacientes con ITU asociada

a vejiga neurogénica.

- 37 -


Profilaxis antibiótica:

Una revisión sistemática que evaluó la utilidad del tratamiento antibiótico profiláctico en pacientes con

vejiga neurogénica con y sin bacteriuria (41), no evidenció disminución en la incidencia de ITU.


Calidad Metodológica RS de buena calidad Fuerte en contra del tratamiento profiláctico

metodológica

Importancia del efecto Sin disminución en la Fuerte en contra del tratamiento

incidencia de ITU profiláctico

Magnitud del efecto p >0,05 Fuerte en contra del tratamiento profiláctico


Molestias para el paciente Ingerir los comprimidos Fuerte en contra del tratamiento

a largo plazo profiláctico


del paciente

Riesgo de la enfermedad Intermedio Débil en contra del tratamiento profiláctico

Riesgo de la intervención Relativamente bajo Débil en contra del tratamiento profiláctico

Costos de la intervención Tratamiento prolongado Fuerte en contra del tratamiento profiláctico

Recomendación fuerte para no indicar tratamiento antibiótico profiláctico en pacientes con vejiga

neurogénica.

- 38 -


Cateterismo vesical permanente vs intermitente:

Una revisión sistemática (42) no pudo identificar estudios de buena calidad de metodológica que

hubieran comparado el sondaje vesical intermitente vs permanente. Una guía de práctica clínica (43)

recomienda la utilización del cateterismo intermitente en aquellos pacientes motrizmente capaces de

realizarlo.


Calidad Metodológica Sin evidencias No valorable




Molestias para el paciente Permanencia del catéter vs Débil a favor del cateterismo intermitente

maniobra de cateterismo

intermitente


del paciente

Riesgo de la enfermedad Alto Fuerte a favor de ambas estrategias

Riesgo de la intervención Bajo Fuerte a favor de ambas estrategias

Costos de la intervención Similares Fuerte a favor de ambas estrategias

Recomendación débil para elegir cateterismo intermitente en aquellos pacientes motrizmente

capaces de realizarlo.

- 39 -


OTRAS SITUACIONES ASOCIADAS A ITU

ITU RECURRENTE:

La infección urinaria recurrente se define en la literatura como tres episodios de ITU en los últimos

12 meses o dos episodios en los últimos 6 meses. Es causa importante de morbilidad de quien la pade-

ce y genera un costo económico importante para el sistema de salud. Múltiples estrategias preventi-

vas existen en la actualidad.

Intervenciones para la prevención de ITU recurrente:

Antibióticos:

Una revisión sistemática que evaluó distintos esquemas antibióticos para la prevención de ITU recu-

rrente mostró una disminución de la incidencia en la rama tratamiento con un Riesgo relativo de 0,21(IC 95% 0,13 – 0,33) (44). Los antibióticos utilizados fueron cotrimixazol, nitrofurantoina, norfloxaci-

na y cinoxacina y el resultado fue el mismo para cada antibiótico por separado. Ninguno de los estu-

dios incluidos evaluó los resultados más allá del año de tratamiento.


Calidad Metodológica Rs de buena calidad Fuerte a favor de profilaxis ATB

metodológica

Importancia del efecto Disminución de la incidencia Fuerte a favor de profilaxis ATB

ITU recurrente durante el

tratamiento

Magnitud del efecto NNT 1,85 Fuerte a favor de profilaxis ATB

Máximo y Mínimo efecto IC 95% 1,6 – 2,2 Fuerte a favor de profilaxis ATB

Molestias para el paciente Ingerir los comprimidos Débil a favor de profilaxis ATB


del paciente

Riesgo de la enfermedad Bajo Débil a favor de profilaxis ATB

Riesgo de la intervención No se reportaron efectos Fuerte a favor de profilaxis ATB

adversos severos

Costos de la intervención Moderada por tratarse de Neutro

un tratamiento prolongado

- 40 -


Arándanos:

Una revisión sistemática que evaluó la eficacia de distintos productos que contienen Arándano para la

prevención de ITU en pacientes con ITU recurrente mostró beneficios en la rama tratamiento con un

riesgo relativo de 0,61 (IC 95% 0,40 – 0,91)(45). Cabe destacar que este beneficio no se manifestó en

el subgrupo de pacientes mayores de 60 años.


Calidad Metodológica Rs de buena calidad Fuerte a favor de profilaxis con Arándanos

metodológica

Importancia del efecto Disminución de la incidencia Fuerte a favor de profilaxis con Arándanos

ITU recurrente durante el

tratamiento

Magnitud del efecto NNT 19 Débil a favor de profilaxis con Arándanos

Máximo y Mínimo efecto IC 95% 9 - 333 Débil a favor de profilaxis con Arándanos

Molestias para el paciente Ingerir los productos de Débil a favor de profilaxis con Arándanos

Arándanos


del paciente

Riesgo de la enfermedad Bajo Débil a favor de profilaxis con Arándanos

Riesgo de la intervención No se reportaron efectos Débil a favor de profilaxis con Arándanos

adversos severos, alta tasa

de suspensión del tratamiento



- 41 -


Estrógenos vaginales:

Una Revisión Sistemática identifico de buena calidad metodológica que evaluó la utilización de estró-

genos vaginales para la prevención de ITU en mujeres post-menopáusicas con ITU a repetición, mos-

tró beneficios con el tratamiento en relación al placebo (46).


Calidad Metodológica 2 ERC de buena calidad Fuerte a favor de profilaxis con

Estrógenos vaginales

Importancia del efecto Disminución de la incidencia Fuerte a favor de profilaxis con

ITU recurrente durante el Estrógenos vaginales

tratamiento

Magnitud del efecto NNT 2,7 Fuerte a favor de profilaxis con


Máximo y Mínimo efecto IC 95% 2 - 4 Fuerte a favor de profilaxis con


Molestias para el paciente Aplicación vaginal de los Débil a favor de profilaxis con

estrógenos Estrógenos vaginales


del paciente

Riesgo de la enfermedad Bajo Débil a favor de profilaxis con


Riesgo de la intervención No se reportaron efectos Fuerte a favor de profilaxis con

adversos severos Estrógenos vaginales



Recomendación fuerte para indicar profilaxis con Antibióticos como primera elección o Arándanos

como segunda elección en pacientes menores de 60 años con ITU recurrente.

Recomendación fuerte para indicar profilaxis con Antibióticos o Estrógenos vaginales en pacientes

postmenopáusicas con ITU recurrente

- 42 -


BACTERIURIA ASINTOMÁTICA:

Se define como la presencia de bacterias en una muestra de orina adecuadamente recogida de un

paciente que no presenta signos ni síntomas atribuibles a ITU

TRATAMIENTO DE BACTERIURIA ASINTOMÁTICA:

El objetivo del tratamiento sería la prevención de complicaciones como infecciones urinarias sintomá-

ticas. El tratamiento de la bacteriuria asintomática no ha demostrado beneficios en las siguientes situa-

ciones:

Mujeres jóvenes premenopáusicas, un estudio prospectivo de buena calidad metodológica mos-

tró que en el 92% de las mujeres que presentaban bacteriuria asintomática, esta, desaparecía espontá-

neamente (47). Otro estudio randomizado de moderada calidad metodológica no mostro diferencias

a largo plazo entre las pacientes que recibían tratamiento y las que no (48).


Calidad Metodológica 1 ERC de moderada calidad Débil a favor de no indicar tratamiento

Importancia del efecto Sin disminución de la Fuerte a favor de no indicar tratamiento

incidencia ITU

Magnitud del efecto Sin diferencias Fuerte a favor de no indicar tratamiento

Máximo y Mínimo efecto No estimado No evaluable

Molestias para el paciente Ingerir los comprimidos Débil a favor de no indicar tratamiento


del paciente

Riesgo de la enfermedad Bajo Fuerte a favor de no indicar tratamiento

Riesgo de la intervención No se reportaron efectos Débil a favor de no indicar tratamiento

adversos severos

Costos de la intervención Costo del tratamiento ATB Fuerte a favor de no indicar tratamiento

Recomendación fuerte para no indicar tratamiento antibiótico en mujeres premenopáusicas con

bacteriuria asintomática.

- 43 -


Mujeres postmenopáusicas, un estudio randomizado de moderada calidad metodológica no mos-

tró diferencias en cuanto a la incidencia de ITU a 6 meses de tratamiento (RR 0,6 IC 95% 0,3-1,4)

(49).


Calidad Metodológica 1 ERC de moderada calidad Débil a favor de no indicar tratamiento

Importancia del efecto Sin disminución de la Débil a favor de no indicar tratamiento

incidencia ITU

Magnitud del efecto Sin diferencias Débil a favor de no indicar tratamiento




del paciente



adversos severos


Recomendación fuerte para no indicar tratamiento antibiótico en mujeres postmenopáusicas

con bacteriuria asintomática.

- 44 -


Diabéticos, un estudio randomizado de buena calidad metodológica no mostró diferencias en cuan-

to a la incidencia de ITU a 3 años del inicio del tratamiento profilactico (RR 1,19 IC 95% 0,2-1,8)


Calidad Metodológica 1 ERC Fuerte a favor de no indicar tratamiento

Importancia del efecto Sin disminución de la Fuerte a favor de no indicar tratamiento

incidencia ITU

Magnitud del efecto Sin diferencias Fuerte a favor de no indicar tratamiento

Máximo y Mínimo efecto - -



del paciente



adversos severos


Recomendación fuerte para no indicar tratamiento antibiótico en pacientes diabéticos con bacteriuria

asintomática

Varones, no se identificaron estudios que evalúen el tratamiento de bacteriuria asintomática en

este grupo de pacientes por lo que la recomendación será basada en los estudios realizados en

mujeres antes mencionados.

Recomendación fuerte para no indicar tratamiento antibiótico en varones con bacteriuria asintomática

Pacientes con cateterismo vesical permanente, la recomendación fue realizada en la sec-

ción correspondiente.

Pacientes con vejiga neurogénica, la recomendación fue realizada en la sección correspon-

diente.

- 45 -


El tratamiento de la bacteriuria asintomática se considera en las siguientes situaciones:

Embarazadas, la recomendación fue realizada en la sección correspondiente.

Pacientes sometidos a procedimientos urológicos con riesgo de sangrado, las recomen-

daciones en este grupo de pacientes se basan en evidencias obtenidas de estudios realizados en

pacientes sometidos a prostatectomía transuretral. Un estudio de adecuada calidad metodológica que

comparó profilaxis antibiótica vs placebo en el grupo de pacientes antes mencionado evidencio una

disminución significativa de las complicaciones infecciosas en el periodo postoperatorio (50).

Basándose en este y otros trabajos de peor calidad metodológica, las guías actuales (7) recomiendan

indicar tratamiento antibiótico, iniciándolo la noche previa al procedimiento y finalizando el mismo

inmediatamente luego del procedimiento. En pacientes que requieren cateterismo vesical luego del

procedimiento, recomiendan mantener el tratamiento antibiótico hasta la remoción de la sonda.


Calidad Metodológica 1 ERC de buena calidad y Fuerte a favor de indicar tratamiento

otros de baja calidad

Importancia del efecto Disminución de la incidencia Fuerte a favor de indicar tratamiento

de complicaciones infecciosas

Magnitud del efecto No estimado No evaluable


Molestias para el paciente Menores Fuerte a favor de indicar tratamiento


del paciente

Riesgo de la enfermedad Alto Fuerte a favor de indicar tratamiento

Riesgo de la intervención Relativamente bajo Fuerte a favor de indicar tratamiento

Costos de la intervención Costo del tratamiento ATB Fuerte a favor de indicar tratamiento

Recomendación fuerte para realizar screening y eventual tratamiento antibiótico en pacientes

que serán sometidos a procedimientos urológicos con riesgo de sangrado.

Recomendación débil para iniciar el tratamiento la noche anterior al procedimiento.

- 46 -


Recomendación débil para finalizar el tratamiento inmediatamente después de realizado el

procedimiento en pacientes que no permanecen con sondaje vesical.

Recomendación débil para continuar el tratamiento hasta la extracción de la sonda vesical en pacientes

con requerimiento de cateterismo posterior al procedimiento

Pacientes que serán sometidos a cirugías vasculares limpias o con colocación de

prótesis, no existen evidencias sobre el tratamiento de bacteriuria asintomático en este

grupo de pacientes, sin embargo los expertos (7) recomiendan el screening y eventual trata-

miento antibiótico.

Recomendación débil para realizar screening y eventual tratamiento antibiótico en pacientes

que serán sometidos a cirugías vasculares limpias o con colocación de prótesis.

- 47 -


RESUMEN DE RECOMENDACIONES:

• Recomendación fuerte para iniciar tratamiento empírico sin realización de urocultivo previo enpacientes con ITU, bajo riego de complicaciones graves y bajo riesgo de falla de tratamiento.

• Recomendación fuerte para usar Ciprofloxacina/Levofloxacina, Cotrimoxazol o Nitrofurantoinacomo tratamiento empírico inicial en pacientes con ITU, bajo riesgo de complicaciones gravesy bajo riego de falla terapéutica

• Recomendación fuerte para realizar tratamiento ATB por 3 días en pacientes con ITU, bajo ries-go de complicaciones graves y bajo riego de falla terapéutica.

• Recomendación fuerte para realizar Urocultivo y tratamiento ATB empírico hasta la obtencióndel germen y su sensibilidad, ajustando posteriormente el tratamiento según dichos resultados,en pacientes con ITU y utilización de ATB en los 3 meses previos o Hospitalizaciones recientes.

• Recomendación fuerte para utilizar un ATB diferente al recibido previamente como tratamien-to empírico hasta obtener los resultados del urocultivo, en pacientes con ITU y tratamiento ATBreciente.

• Recomendación débil para utilizar Nitrofurantoina o Ciprofloxacina/Levofloxacina como trata-miento empírico hasta obtener los resultados del urocultivo en pacientes con ITU y hospitali-zación reciente.

• Recomendación fuerte para ajustar la duración del tratamiento ATB en relación a las caracte-rísticas del germen hallado en el Urocultivo, las comorbilidades y la respuesta al tratamiento enpacientes con ITU y tratamiento antibiótico u hospitalización reciente.

• Recomendación fuerte para realizar Urocultivo y tratamiento ATB empírico hasta la obtencióndel germen y su sensibilidad, ajustando posteriormente el tratamiento según dichos resultados,en pacientes con ITU y cateterismo vesical.

• Recomendación fuerte para iniciar tratamiento empírico con Ciprofloxacina/Levofloxacina oCotrimoxazol ajustando posteriormente el tratamiento al resultado del Urocultivo. Si el pacien-te hubiera recibido tratamiento antibiótico reciente, se recomienda utilizar un antibiótico dife-rente al recibido en dicha oportunidad.

• Recomendación fuerte para ajustar la duración del tratamiento ATB en relación a las caracte-rísticas del germen hallado en el Urocultivo, las comorbilidades y la respuesta al tratamiento.

• Recomendación débil para realizar recambio de sonda vesical antes de iniciar tratamiento ATBen pacientes con ITU y cateterismo vesical crónico.

• Recomendación fuerte para realizar recambio de sonda vesical cuando exista obstrucciónmecánica de la misma.

- 48 -


• No se puede realizar una recomendación en cuanto al recambio de sonda vesical si no existeobstrucción mecánica de la misma

• Recomendación débil para no utilizar antibióticos en forma profiláctica para la prevención deITU en pacientes con cateterismo vesical crónico

• Recomendación débil para iniciar tratamiento empírico sin realización de urocultivo previo enpacientes con ITU, bajo riego de complicaciones graves y edad mayor a 65 años.

• Recomendación fuerte para iniciar tratamiento empírico con Ciprofloxacina/Levofloxacina oCotromixazol en pacientes con ITU, bajo riego de complicaciones graves y edad mayor a 65años.

• Recomendación fuerte para realizar tratamiento ATB por 3-5 días en pacientes con ITU, bajoriesgo de complicaciones graves y edad mayor a 60 años.

• Recomendación débil para iniciar tratamiento empírico sin realización de urocultivo previo enpacientes hombres con ITU y bajo riego de complicaciones graves.

• Recomendación débil para utilizar Ciprofloxacina/Levofloxacina o Cotrimoxazol como trata-miento empírico en pacientes de sexo masculino con ITU y bajo riesgo de complicaciones gra-ves.

• Recomendación débil para extender el tratamiento ATB por lo menos 7 días en hombres conITU y sin riesgo de complicaciones graves.

• Recomendación fuerte para no extender el tratamiento ATB más allá de los 14 días en hom-bres con ITU y sin riesgo de complicaciones graves.

• Recomendación fuerte para realizar Urocultivo previo al inicio del tratamiento Antibiótico empí-rico en pacientes con sospecha de pielonefritis o ITU bacteremica

• Recomendación débil para realizar Hemocultivos previo al inicio del tratamiento Antibióticoempírico en pacientes con requerimiento de internación hospitalario por sospecha de pielone-fritis o ITU bacteriemica

• Recomendación fuerte para iniciar tratamiento empírico con Ciprofloxacina/Levofloxacina oCotrimoxazol en pacientes con ITU y sospecha de pielonefritis.

• Recomendación débil para elegir Ciprofloxacina/Levofloxacina como primera opción de trata-miento empírico en pacientes con ITU y sospecha de pielonefritis

• Recomendación fuerte para no prolongar el tratamiento antibiótico por más de 14 días enpacientes con ITU y sospecha de pielonefritis

• Recomendación débil para realizar 7 días de tratamiento antibiótico en pacientes con ITU, sos-pecha de pielonefritis y buena respuesta clínica al tratamiento.

- 49 -


• Recomendación débil para realizar 14 días de tratamiento antibiótico en pacientes con ITU yhemocultivos positivos.

• Recomendación fuerte para iniciar tratamiento antibiótico por vía Oral en pacientes con ITU ysospecha de pielonefritis que no requieren internación hospitalaria

• Recomendación fuerte para iniciar tratamiento antibiótico Endovenoso en pacientes con ITU ysospecha de pielonefritis que requieren internación hospitalaria

• Recomendación fuerte para rotar el tratamiento antibiótico a vía oral tan pronto como se evi-dencie una respuesta favorable al tratamiento en pacientes con pielonefritis y requerimiento deinternación hospitalaria

• Recomendación fuerte para realizar Urocultivo previo al inicio del tratamiento Antibióticoempírico en pacientes embarazadas con ITU

• Recomendación fuerte para iniciar tratamiento antibiótico empírico teniendo en cuenta el “fac-tor de riesgo para embarazo” del fármaco en cuestión.

• Recomendación débil para elegir Cefalosporinas de primera generación o Nitrofurantoínacomo primera opción para iniciar tratamiento empírico en pacientes embarazadas con ITU

• Recomendación débil para realizar 7 días de tratamiento antibiótico en pacientes embarazadascon ITU.

• Recomendación fuerte para indicar tratamiento Antibiótico en pacientes embarazadas con bac-teriuria asintomática

• Recomendación débil para prolongar el tratamiento entre 3 y 7 días en pacientes embarazadascon bacteriuria asintomática

• Recomendación fuerte para considerar a los pacientes con Diabetes mellitus cursando una ITUcomo con bajo riesgo de complicaciones graves y bajo riego de falla terapéutica, y seleccionarla estrategia terapéutica correspondiente a este grupo de pacientes.

• Recomendación fuerte para considerar a los pacientes con inmunocompromiso severo cursan-do una ITU como de alto riesgo de complicaciones graves e iniciar una estrategia terapéuticacorrespondiente a pacientes con ITU bacteriemica

• Recomendación fuerte para utilizar Antibióticos de amplio espectro considerando los potencia-les gérmenes responsables según la susceptibilidad especifica asociada a la inmunosupresión delhuésped.

• Recomendación fuerte para realizar Urocultivo previo al inicio del tratamiento Antibióticoempírico en pacientes con ITU y vejiga neurogénica.

- 50 -


• Recomendación débil para elegir Ciprofloxacina/Levofloxacina como tratamiento antibióticoempírico en pacientes con ITU asociada a vejiga neurogénica (sin antecedentes de ITU por gér-menes resistentes a este ATB)

• Recomendación fuerte para realizar 3 días de tratamiento antibiótico en pacientes con ITU aso-ciada a vejiga neurogénica.

• Recomendación fuerte para no indicar tratamiento antibiótico profiláctico en pacientes con veji-ga neurogénica

• Recomendación débil para elegir cateterismo intermitente en aquellos pacientes motrizmentecapaces de realizarlo.

• Recomendación fuerte para indicar profilaxis con Antibióticos o Arándanos en pacientes meno-res de 60 años con ITU recurrente.

• Recomendación fuerte para indicar profilaxis con Antibióticos o Estrógenos vaginales en pacien-tes postmenopausicas con ITU recurrente

• Recomendación fuerte para no indicar tratamiento antibiótico en mujeres premenopáusicas conbacteriuria asintomática

• Recomendación fuerte para no indicar tratamiento antibiótico en mujeres postmenopáusicascon bacteriuria asintomática

• Recomendación fuerte para no indicar tratamiento antibiótico en pacientes diabéticos con bac-teriuria asintomática

• Recomendación fuerte para no indicar tratamiento antibiótico en hombres con bacteriuria asin-tomática

• Recomendación fuerte para realizar screening y eventual tratamiento antibiótico en pacientesque serán sometidos a procedimientos urológicos con riesgo de sangrado

• Recomendación débil para iniciar el tratamiento la noche anterior al procedimiento

• Recomendación débil para finalizar el tratamiento inmediatamente después de realizado el pro-cedimiento en pacientes que no permanecen con sondaje vesical

• Recomendación débil para continuar el tratamiento hasta la extracción de la sonda vesical enpacientes con requerimiento de cateterismo posterior al procedimiento

• Recomendación débil para realizar screening y eventual tratamiento antibiótico en pacientesque serán sometidos a cirugías vasculares limpias o con colocación de prótesis.

- 51 -


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