Recommandations sur La Mort Encéphalique Diagnostic et Prise en Charge

(Avis d’experts)

Diagnostic clinique de la mort encéphalique

La mort encéphalique correspond à une perte irréversible des fonctionsencéphaliques, en particulier celles du tronc cérébral. On assiste à desmodifications physiopathologiques larges, hémodynamiques, respiratoires,endocriniennes,inflammatoires,delathermorégulationetdel’hémostase.Le diagnostic de l’état demort encéphalique (EME) est réalisé au niveau desservicesderéanimationetdesurgences.C’est une activité ordinaire, faisant partie intégrante de l’activité dumédecinanesthésiste-réanimateur,réanimateureturgentiste.Les patients en état de mort encéphalique sont scorés à 3 sur l’échelle de Glasgow. La circonstance de survenue de l’EME doit être connue et évidente ; les principales causes sont représentées par :

- Lesaccidentsvasculairescérébraux

- Letraumatisécrâniengrave

- Lesanoxiescérébrales(intoxicationauCO,noyade,pendaison…)

Lesfacteursconfondantsdoiventêtreéliminéscarilspeuventmodifierlesexamenscliniquesetparacliniques.Cesfacteurssontreprésentéspar:

- Hyponatrémie

- Hypercalcémie

- Hypoglycémie

- Autrestroublesmétaboliques

- Insuffisancehépatiquesévère

- Troublesacido-basiques

- Troublesendocriniens

- Insuffisancesurrénale

- Insuffisancethyroïdienne

- Hypothermie(<35°)

- EtatdeChoc(pressionartériellemoyenne<50mmHg)

- TraitementmédicamenteuxBarbituriques,benzodiazépines,morphiniques,propofol

- Empoisonnement,intoxicationTrichloréthylène,Méthoqualone,Méprobamate,Bacloféne.

- Curarisation

- Traumatismecervico-facialsévère

- Délabrementoculaire,fracturescomplexesdelaface

Ilestnécessaired’effectuerundosagedelabarbitémieencasdesédationauxbarbituriques,lestauxdoiventêtreinférieursauxconcentrationsthérapeutiques.Ledosagen’estpasobligatoirepourlesautressubstrats,ilfautcependantattendreundélaide5demi-viespourl’éliminationdumédicament.En l’absence de facteurs confondants, le diagnostic clinique de la mortencéphaliquereposesurles3élémentscliniquessuivants:

• UncomaprofondavecunscoredeGlasgowà3

• Uneabolitiondetouslesréflexesdutronccérébral

• L’absencederespirationspontanée,aprèsuneépreuved’hypercapnie.

Il faut signaler que certains mouvements non coordonnés peuvent êtreprésentslorsdelastimulationdouloureuseetsontàdifférencierdesréactionsde décortication et de décérébration. Ces mouvements sont liés àl’automatismemédullaire.

Lecomaaréactifestvérifiéparl’applicationd’unestimulationdouloureuseauniveausupraorbitaire.Lesautressitesdestimulationnesontpasfiables.

La disparition des réflexes du tronc cérébral (photomoteur, cornéen, oculo-céphalogyre, oculo-vestibulaire, réflexe de toux et oculo-cardiaque) est unélémentfondamentaldudiagnosticcliniquedel’EME.Pour vérifier l’absence de ventilation du patient (en l’absence de toutesédation, de curarisation et d’hypocapnie) déclenchée par un stimulushypercapnique,Lesétapessuivantesdoiventêtreconduites:

• Ventilationenoxygènepur(FIO2=1)pendant15minutes

• 1ergazdusangpourvérifierlanormocapnie(PaCO2=38-42mmHg)

• Débranchementpendant10-15minutes

• L’oxygèneestdélivréàtraversunepièceenT,ouunesondeàoxygènefineetnonocclusive,introduitedanslasondetrachéale,àundébitde5à10l/minutependant10à15minutes

• LemonitoragedelaSpO2estimpératif,pourunobjectifdeSpO2>90%

• 2èmegazdusangavantlerebranchement

La valeur de la PaCO2 ≥ 60mmHg est validée pour confirmer l’épreuve del’hypercapnieenabsencedesmouvementsrespiratoires.

Enl’absencedelamesuredesgazdusang,lavariationduCO2expiré(PetCO2)peutêtreutiliséepour l’épreuved’hypercapnie,nousproposonsunevariationde20mmHg.

Si l’épreuve d’hypercapnie n’est pas réalisable (lésions pulmonairesimportantes, broncho-pneumopathie chronique…) le diagnostic doit êtreconfirméparunexamenparacliniqueréglementaire.

Confirmationparacliniquedelamortencéphalique

(etqualificationmorphologiquedesgreffons)

Introduction:

Lesdeuxexamensparacliniquespermettantdeconfirmerlediagnosticclinique

d’état de mort encéphalique (EME) sont l’angioscanner ou

l’électroencéphalogramme(EEG).LeDopplertranscrânien(DTC)estutilepour

choisirlemomentdeleurréalisation.

1. Angisocannercérébral

Le but est de confirmer le diagnostic clinique d’EME en montrant un arrêt

circulatoirecérébral.

Ildoitêtreréalisé:

• Aprèsundélaide6heuressuivantlediagnosticclinique

• Chezunpatientstableauplanhémodynamique(PAM>65mmHg).

• L’insuffisancerénalenedoitpasfairecontreindiquercetexamen.

a- Technique(Figure1):

• Unpassagecérébralsansinjection

• Deuxpassagescérébrauxaprèsinjectionduproduitdecontraste

• Uneétudethoraco-abdomino-pelvienneaprèsinjection

Figure1:Protocoled’explorationauScanner

b- Lecture:

b-1- A l’étage cérébral: Score de non opacification vasculaire

cérébrale(Figure2)

• Pré requis: visualisation des artères temporales superficielles droite et

gauche,attestantdelabonneinjectionduproduitdecontraste

• Etude de l’opacification des branches corticales des artères cérébrales

moyennes(M4)etdesveinescérébralesinternes,droitesetgauches.

• Sémiologie: Absence d’opacification = 1 point, non opacification = 0

point.

• Apartird’unscorede3,l’arrêtcirculatoirecérébralestaffirmé.

• Laconclusiondel’examendoitêtre:«arrêtcirculatoirecérébral».

• L’examenconfirmealorslediagnosticcliniquedel’EME.

• Dans le cas contraire, la conclusion de l’examen est «absence d’arrêt

circulatoirecérébral».Lediagnosticcliniquen’estalorspasconfirmé.

SPC20sec608090sec

Figure2:Scoreangioscannerdenonopacificationcérébraleaucoursdel’état

demortencéphalique(D’aprèsFregevilleetalJRadiol2010).

b-2- Aux étages thoraco-abdomino-pelvien: Qualification des greffons

potentielsparscannercorpsentier.

Après injection pour la confirmation de l’EME, on profite de l’examen pour

rechercher une contre indication au don d’organe(tumeur…) et l’étude des

variantesanatomiques.

2. Electroencéphalogramme.

L’électro-encéphalogramme(EEG)doitêtreréaliséaprès lediagnosticclinique

d’étatdemortencéphalique(EME).Ils’agitd’unexamendeconfirmation.

Ilfautaupréalableexclurel’influencepossibledemédicamentsdépresseursdu

système nerveux central, dont la concentration dans le sang pourrait gêner

l’interprétationdel’EEG.

Lestroublesmétaboliques importants(dysnatrémies,hypoglycémie…)doivent

êtretraités.

L’hypothermie(<35°C)doitêtrecorrigéeavantlaréalisationdecetexamen.

Deux EEG doivent être réalisés à un intervalle minimal de 4 h, avec une

amplificationmaximalesuruneduréed’enregistrementde30min.

Dans l’EME, on observe un silence électro-cérébral et aréactif, défini par

l’absenced’activitéscérébralesd’uneamplitude>5µV.

L’interprétation doit être réalisée immédiatement par un neurologue ou

électro-physiologiste.

3. Echographie-Dopplertrancrânien(DTC)

Indications:

• LeDTCnepermetpasdeconfirmerlediagnosticdemortencéphalique.

Ilnedispensepasdel’angioscanneroudel’EEG.

• Ilpermetdesuspecterunarrêtcirculatoirecérébraletdedéterminerle

bonhorairepourréaliserl’angioscanneroul’EEG.

Iléviteainsidesangioscanners(oudesEEG)tropprécocesquiobligentà

réaliserunsecondexamen.

Matérielettechnique:

• LeDTCdoitêtreréaliséchezunpatientstableauplanhémodynamique

(PAM>65mmHg)

• LeDTCévalueledébitsanguincérébralparlefluxdesartèrescérébrales

moyennes (ACM) droite et gauche. L’examen des artères cérébrales

antérieuresetdutroncbasilaireestinutile.

• Première étape: échographie 2D de repérage de la grande aile du

sphénoïde

• Seconde étape: Doppler couleur. Il repère l’ACM dans sa portion

proximale (M1)sous formed’un fluxpositif (rouge),perpendiculaireau

sphénoïde,parfaitementalignéaveclefaisceaud’ultrasons.

• Troisième étape: Doppler pulsé sur le segmentM1 de l’ACM.Mesure

desvitessessystolique(Vs),diastolique(Vd)etmoyenne(Vm)etl’indice

de pulsatilité (IP = VS – Vd /Vm) en traçant le contour d’un spectre.

L’aspectd’unDTCnormalestmontréenFigure3a.

Interprétation:

• Valeursnormales:Vs=60–150cm/s.Vd>20cm/s,Vm>30cm/s,IP=

0,8–1,4.

• Un arrêt circulatoire cérébral est suspecté devant uneVd nulle (Figure

3b)ouunevaleurnégativedecettedernière(fluxpendulaire,Figure3c).

LaVspeutêtrelongtempsconservée.L’IPesttoujourstrèsélevé.

Le troisième aspect d’arrêt circulatoire est une Vs effondrée sans flux

diastolique(Figure3d).

Figure 3. 3a: Spectre normal de l’artère cérébrale moyenne dans sa portion M1. 3b: Abolition du flux

diastolique et vélocité systolique conservée. 3c: Flux pendulaire. 3d: Abolition du flux diastolique et flux

systolique effondré. Les aspects 3b, 3c, 3d correspondent à un très probable arrêt circulatoire cérébral.

Associés à un tableau clinique de mort encéphalique, ces 3 types de spectre autorisent la confirmation

paraclinique (EEG ou angioscanner) avec un faible risque de non arrêt circulatoire cérébral lors de

l’angioscanner.

cm/s

a b c d

Démarchedécisionnellepourlediagnosticd’étatdemortencéphalique(EME)

GlasgowComaScaleà3chezunmaladeventilé=

Suspiciond’étatdemortencéphalique(EME)

Eliminerlesfacteursconfondants

Diagnosticclinique(sédationarrêtée!):- Comanonréactif(GCSà3)- Abolition detouslesréflexesdutronccérébral- Absencedeventilationspontanéeàl’épreuved’hypercapnie

Dopplertranscranien:Vdnulleounégative(fluxpendulaire)ouVseffondréesansfluxdiastolique

Angioscanner:NonopacificationdusegmentM4d’unedes2artèrescérébralesmoyennes etdesdeux

veines cérébralesinternes(Score=3)

EEG:

Deuxtracésvalidantsà4heuresd’intervalle

Confirmationdudiagnosticd’EME

Informationsurlagravité

InformationsurrechercheEME

InformationEMEavantapprochesurdedon

Ou

Priseenchargedespatientsenétatdemortencéphaliqueenvued’undond’organes

Définitiondelamortencéphalique:

• Lamortencéphaliquecorrespondàuneperteirréversibledesfonctionsencéphaliques, en particulier celles du tronc cérébral.On assiste à desmodifications physiopathologiques larges, hémodynamiques,respiratoires,endocriniennes,inflammatoires,delathermorégulationetdel’hémostase.

• L’optimisation du donneur influence directement le nombre d’organesprélevés, d’où l’intérêt d’une grande implication de toute l’équipe deréanimation:uneréanimationd’organes.

Physiopathologiedel’étatdemortencéphalique(EME):

• Les troubles hémodynamiques sont d’origine multifactorielle avec uneévolution biphasique. La première phase est caractérisée par un oragesympathique en rapport avec une destruction ischémique du noyauvague,responsabled’unehypertensionartérielle,unetachycardieetunevasoconstriction.Cetétatfaitcourir lerisqued’ischémieviscéraleetdecardiomyopathieaigue.Ladeuxièmephasesecaractériseparunepertedu tonus sympathique avec comme résultat une vasodilatation, unehypotensionartérielleetunehypoperfusiondetouslesgreffons.

• L’atteinte pulmonaire du patient en état de mort encéphalique estmultifactorielle.Lesprincipauxmécanismessontunœdèmepulmonaired’origine neurogène, le SIRS, la réanimation cardiopulmonaire, laventilation mécanique, la pneumopathie et l’inhalation du contenugastrique.

• Lediabèteinsipidelorsdel’EMEestliéàlanécrosedelaposthypophyse.L’hyperglycémie est secondaire à la diminution de la concentrationplasmatiqueeninsulineetàl’insulinorésistance.

Priseenchargedel’étatdemortencéphalique:

v Priseenchargehémodynamique:

• Lemonitoragedebasedoitcomprendreauminimum:

§ Unélectrocardioscope§ Uneoxymétriedepouls§ Uncathétérismedel’artèreradiale,pourunemesurecontinuede

la pression artérielle et la réalisation de prélèvementsgazométriquesetbiologiques.

§ Uncathétérismeveineuxcentral,parvoiejugulaireinternedroite,pourlamesuredelapressionveineusecentraleetl’administrationdesdroguesvasoactives.

§ Unesurveillancedelatempératurecorporelle,aumieux,centrale.§ Unsondagevésicalpourlasurveillancedeladiurèse.

• L’évaluationdelavolémiepeutêtreréaliséeparlarecherchedesindices

dynamiques de réponse au remplissage vasculaire, à savoir lesmodificationsrespiratoiresdelapressionartériellepulsée(deltaPP),parlamesuredelapressionveineusecentrale,ainsiqueparletestdeleverdejambespassif.

• Chez les patients en EME, très instables ou lors d’un prélèvementd’organes thoraciques, le monitorage hémodynamique peut êtrecomplété,enfonctiondeshabitudesde l’équipesoignante(monitoragehémodynamiqueadditionnel)par:

§ Uneéchocardiographie§ Unmonitoragecontinududébitcardiaque

• L’évaluation de la qualité du greffon cardiaque, doit se faire à l’aide

d’uneéchocardiographie,pratiquéeparuncardiologueentrainé.

• Lesobjectifshémodynamiquesrecommandéssont:§ Unefréquencecardiaqueentre60et120bpm§ Unepressionartériellemoyenneentre65et75mmHg§ Unediurèseentre0,5et1ml/kg/h

• Lesobjectifsgazométriquessont:

§ UnpHentre7,35et7,45§ UnePaO2≥80mmHg§ UneSaO2≥95%§ UnePaCO2entre35et45mmHg§ Untauxdelactatenormal

• Lesautresobjectifshémodynamiquesencasdemonitorageadditionnel

sont:§ Unindexcardiaqueentre2,2et4l/min/m2§ Un volume d’éjection systolique indexé (stroke volume index)

entre40et60ml/m2§ Desrésistancesvasculairessystémiquesindexées(RVS)à2000+/-

500dyn.s.cm-5/m2§ Un volume sanguin intrathoracique indexé entre 850 et

1000ml/m2§ L’eaupulmonaireextra-vasculaireindexéeentre3et7ml/kg

• Concernantlapriseencharged’uneinstabilitéhémodynamique:

§ Le remplissage vasculaire doit être fonction des indicesdynamiques

§ Ilpeutêtreassuréparlescristalloïdes§ Il faut éviter un remplissage vasculaire massif qui peut être

délétèrepourlesgreffons§ Maitriser la polyurie liée à un diabète insipide afin d’éviter un

remplissagemassif§ La noradrénaline est la drogue de choix pour corriger une

instabilitéhémodynamique§ Encasdéfaillancemyocardique,ladobutaminerestel’inotropede

choix

§ Pouréviter lescomplications liéesauxdrogues, il fautdonner lesdoses minimales qui permettent d’atteindre les objectifsthérapeutiques.

• Le recours aux produits sanguins labiles peut être nécessaire pourrépondreauxprincipauxobjectifstransfusionnels:

§ Untauxd’hémoglobineentre7et9g/dl§ Untauxd’hématocriteentre20et30%§ Untauxdeplaquettes>50000/mm3§ Untauxdefibrinogène>1g/l§ Untauxdeprothrombine(TP)>40%§ Untempsdecéphalineactivée(TCA)<1,5ratio

v Priseenchargemétabolique:

• Lediabèteinsipidenécessiteundiagnosticprécoce,d’oùl’intérêtd’unesurveillance stricte dubilan d’entrée et de sortie et de la natrémie. Sapriseenchargerépondauxrèglessuivantes:

§ La desmopressine est lemédicament de première intention à ladosede0,5à4µgenbolus intraveineuxavecuneévaluation30minaprès:

§ Si la diurèse chute brusquement (une anurie est possible):L’hypovolémieest symptomatiqueet sonéquilibredoit êtrerétabli. Dans cette situation, il n’y a pas d’indication auxdiurétiques.

§ Dans les cas de polyurie persistante, la glycémie doit êtrevérifiée pour exclure la diurèse osmotique (et corrigée sinécessaire) avant toute nouvelle administration dedesmopressine.

§ Unetitrationrépétéedeladesmopressineestnécessaireencasderéapparitiondessymptômesdudiabèteinsipide.

§ Lavasopressinepeutêtreunealternativeàladesmopressine.Elleest administrée en continu à une dose de 0,8 à 1 UI / h (effetantidiurétique).

§ Il faut une correction suffisante de la volémie avec unesurveillanceobligatoiredestauxd'électrolytesetdelaglycémie.

§ En cas d'hypernatrémie avec hypovolémie, le volumeintravasculaire doit être rétabli en premier avec le sérum saléisotonique (0,9%), puis la correction du déficit en eau par unesolutiondeglucoseà5%ouàdéfautpardel’eauplateparsondenasogastrique.

§ En cas d’hypernatrémie sans hypovolémie, il convient d’éviterl’administration d’apports sodés. Dans ce cas, le furosémide estprescrit, et les pertes sont compensées par une solution deglucoseà5%.

• Ledéséquilibreglycémiquedoitêtrecorrigé(glycémiecible<1,5g/L).

v Priseenchargehormonale:

• Jusqu'àcequedes résultatsconfirmatifsdesétudessoientdisponibles,

le traitement hormonal substitutif doit être réservé aux patientsinstables.

• Un traitement par hémisuccinate d’hydrocortisone à la dose de 200 à300mg/jpermetderéduirelesdosesdenoradrénalinechezlespatientsinstables.

• Compte tenu du manque d'études prospectives randomisées, quant àl'avantagedel'administrationsystématiquedetri-iodothyronine(T3),cetraitementn'estactuellementpasrecommandé.

• Unehypokaliémiedoitêtrecorrigéeparunapportdepotassium.• Il faut maintenir une température centrale entre 35,5° et 37°C. Une

fièvre (T>38°C)pourrait sevoirendehorsd’une infection,et s’expliqueparl’altérationdelarégulationdelatempératurecentraleetleSIRS.

v Priseenchargerespiratoire:

• Le patient doit bénéficier d’une ventilation protectrice avec desmanœuvresderecrutement:

§ Unvolumecourantentre6et8ml/kgdupoidsidéal.§ Une PEEPà 5, voire entre 8 et 10 cm H2O si un prélèvement

pulmonaireestprévu.§ Unepressionplateau<30cmH2O.

• La fibroscopie bronchique est systématique si un prélèvement

pulmonaireenvisagé.

• Leprélèvementpulmonairen’estpascontre-indiquéencasdepositivitéde l’examen bactériologique direct de l’aspiration bronchique, enl’absencedepneumonie.

• En cas de pneumonie bactérienne postopératoire précoce, laconnaissance de la flore bactérienne du donneur permet d’orienterl’antibiothérapieprophylactiqueetcurativechezlesreceveurs.

• Laprésenced’une infectionavéréechez ledonneurpotentieln’estpasunecontre-indicationformelleauprélèvement,sil’agentpathogèneestisolé.Untraitementefficaceserainstaurépendantuneduréed’aumoins24à48heures.

• Encasdeprélèvementdepoumonsoucoeur-poumons,l’administrationd’une antibiothérapie par amoxicilline-acide clavulanique 1 g/8 heuresestrecommandée.

v Priseenchargependantletransportetaublocopératoire:

Avantletransport,l’équipesoignantedoitvérifiermatérieletmédicamentsnécessaires(Respirateur,bouteilled’oxygène,BAVU,monitorage,masque,matérield’intubation,droguesderéanimation…).

• LetransportdupatientenEMEversleblocopératoireoulescannerest

unesituationàhautrisque.Ildoitêtreassuréparuneéquipeseniorisée.

• LapriseenchargeperopératoiredupatientenEMEdoitêtreassuréeparunmédecinanesthésisteréanimateur.

§ Lepatientdoitêtresousmonitorage,réchaufféetsurveillé§ Ilfautêtretrèsattentifparrapportaupositionnementdupatient

• L’utilisationdemyorelaxantsetd’analgésiquesestrecommandée.

• L’antibioprophylaxien’estpassystématique.

• Lapriseenchargeinitialementinstituéeenréanimationdoitêtre

maintenueenperopératoire.