Mort Maternelle

7/23/2019 Mort Maternelle

1/16

Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction (2011)40, 87102

TATS DES CONNAISSANCES

Lenqute confidentielle francaise sur les mortsmaternelles, 19962006 : quelles consquencespour les soins en obsttrique ?The confidential enquiries into maternal deaths, 19962006 in France:What consequences for the obstetrical care?

M.-H. Bouvier-Colle, M. Saucedo, C. Deneux-Tharaux , pour le CNEMM1

Unit 953, recherche pidmiologique en sant prinatale et sant des femmes et des enfants, UMRS 953 UPMC, Institut national

de la sant et de la recherche mdicale (Inserm), universit Paris 06, hpital Tenon, btiment recherche, 4, rue de la Chine,

75020 Paris, France

Recu le 11 octobre 2010 ; avis du comit de lecture le 3 decembre 2010 ; dfinitivement accept le 23 decembre 2010

MOTS CLSEnquteconfidentielle ;Mortalitmaternelle ;

Rsum LEnqute nationale confidentielle sur les morts maternelles (ENCMM) et son comit(CNEMM) ont pour but dtudier tous les dcs maternels survenant en France et den expertiserla prise en charge. Le prsent rapport concerne les dcs survenus depuis lanne 1996 miseen place de lENCMM au niveau national jusqu 2006. Aprs signalement des dcs poten-tiellement maternels par le Centre dtude pidmiologique sur les causes mdicales de dcs

Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected](M.-H. Bouvier-Colle).

1 Comit National dExperts sur la Mortalit MaternellePr. Grard Lvy, prsident du comit, Aix-en-Provence.Marie-Hlne Bouvier-Colle, responsable de lenqute, INSERM-u953, Paris.

Dr Albertine Aouba, Inserm CpiDc, Le Vsinet.Dr Andr Benbassa, Clinique Belledonne, Grenoble.Dr. Dominique Chassard, Hpital Mre-Enfant, Bron.Dr. Henri Cohen, Institut Mutualiste Montsouris, ParisDr Serge Favrin, Clinique de lUnion, ToulouseDr Daniel Fillette, Clinique Ambroise-Par, Toulouse.Mme. Marie-Jose Keller, prsidente du Conseil national de lordre des sages-femmes, Bennwihr Gare.Dr. Corinne Le Goaster, InVS, Saint-Maurice.Pr. Frdric Mercier, Hpital Antoine-Bclre et Universit Paris-Sud, Clamart.Pr. Francis Puech, Hpital Jeanne-de-Flandres, Lille.Dr. Stphane Saint-Lger, CHI Robert-Ballanger, Aulnay-sous-Bois.

0368-2315/$ see front matter 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.doi:10.1016/j.jgyn.2010.12.007
http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2010.12.007http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2010.12.007http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2010.12.007http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2010.12.007http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2010.12.007http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2010.12.007http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2010.12.007mailto:[email protected]://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2010.12.007http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2010.12.007mailto:[email protected]://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2010.12.007


2/16

88 M.-H. Bouvier-Colle et al.

Causes obsttricalesde dcs ;Soins non optimaux

(CpiDC) et acceptation des mdecins concerns, deux assesseurs (un anesthsiste-ranimateuret un gyncologue-obsttricien) collectent les informations mdicales et obsttricales auprsde lquipe ayant trait la femme au moyen dun questionnaire standard dtaill. Les dossierscompltement anonymes sont expertiss par le CNEMM. Des taux de mortalit maternelle ontt calculs par priode; la rpartition des causes obsttricales de dcs a t tudie, ainsique les caractristiques des femmes dcdes. Lvitabilit des dcs et ses principaux facteursont t estims par groupe de pathologies. De 1996 2006, 729dcs maternels ont t retenusdont 553 ont t expertiss. La plupart des dcs maternels sont de cause obsttricale directe

(73 %), principalement hmorragies (22 %), embolie amniotique (12 %), complications de lHTAet thromboembolies (environ 10% chacune). Les dcs de causes obsttricales directes ont tjugs vitables 50 %, et tout particulirement les dcs lis lhmorragie ou le sepsis. Lesfacteurs dvitabilit sont principalement le retard lintervention thrapeutique (31 %), letraitement inadapt (28%), voire la faute professionnelle (20%), labsence de diagnostic (15 %)ou la patiente irresponsable (7 %). Sept dcs sont dcrits en dtail dans une section spcialeet discuts en incluant des recommandations sur comment amliorer les soins. 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDSConfidentialenquiries;

Maternal mortality;Obstetrical causes ofdeath;Substandard healthcare

Summary The national confidential enquiry into maternal deaths (ENCMM) and its committee(CNEMM) have the target to study all maternal deaths occurring in France, in order to expertisethe care provided. The current report covers the 1996 year of the ENCMM establishment to2006 years. After being informed of the potential maternal deaths by the Epidemiological centeron medical causes of deaths (CpiDC), and agreement from the medical doctors concerned, twoassessors (one anesthetist and one obstetrician) gather the medical or obstetrical informationnear the team involved in the care of the women, by the mean of a detailed and specific ques-tionnaire. The completely anonymous files are expertised by the CNEMM. Maternal mortalityrates have been calculated by periods, the distribution of the obstetrical causes and the cha-racteristics of the dead women were calculated too. The substandard care and the avoidabilityof deaths were estimated by subgroup. Since 1996to 2006, 729maternal deaths were includedof which 553were expertised. The majority of maternal deaths were due to direct obstetri-cal causes (73%) mainly haemorrhages (22%), amniotic fluid embolism (12%), complications ofhypertension (10 %), and venous thrombo-embolism (around 10% each). Half of maternal deathswere considered preventable by the CNEMM, particularly haemorrhage and sepsis. The factorsof avoidability are delay to treat (31%) inadapted therapeutics (28%), even professional default(20%) no diagnosis (15%) or reluctant patient (7%). Seven deaths are discussed in a specific sec-tion including a detailed description of, and recommendations on how the quality of care may

be improved. 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction

Extrmement rare, la mort maternelle est un vnementtrs douloureux pour les proches de la femme mais aussipour lquipe qui lui a prodigu ses soins. Le signalementdune mort maternelle nest pas chose facile. Il a falludployer beaucoup de dtermination et obtenir de multiplessoutiens, dordre professionnel en premier lieu, mais gale-ment politique et administratif, pour faire dmarrer ltude

des morts maternelles en France.Le but de cette tude est de reconstituer le plus fine-

ment possible lhistoire de chaque femme et notammentlintrication des diffrents lments de sa prise en chargeobsttricale et ranimatoire mis en uvre, en vain. Celapour tirer au niveau national les lecons gnrales qui condui-ront laborer des recommandations propres amliorer lespratiques et lorganisation des soins.

Depuis plus de dix ans maintenant, 19962010,lEnqute nationale confidentielle sur la mortalit mater-nelle (ENCMM) analyse en profondeur chaque dcs defemme, en ge de procrer, dont la cause est directe-ment ou indirectement associe ltat de grossesse,

laccouchement ou ses suites dans un dlai de 42jours aprslaccouchement.

Aprs lenqute pilote, fortement inspire du modleanglais, et ralise par lInserm, dans six rgions volontaires[1,2],la surveillance de la mortalit maternelle fut instau-re au niveau national par un arrt (1995) [3].Un Comitnational dexperts sur la mortalit maternelle (CNEMM),constitu de praticiens en exercice libral ou public,gyncologues-obsttriciens, anesthsistes-ranimateurs et

sages-femmes et dpidmiologistes de lInserm, fut cr cette occasion. La Direction gnrale de la sant delpoque prit une part active au dveloppement de cetteapproche et la soutint financirement.

Ces efforts ne semblent pas avoir t inutiles, puisquonobserve une baisse de la mortalit maternelle (test detendance significatif) daprs la statistique des causes mdi-cales de dcs du Centre dpidmiologie des causes dedcs (CpiDC;Fig. 1),y compris aprs ajustement sur lgematernel dont llvation continue tend limiter la dcrois-sance.

Lvolution des systmes de surveillance de la sant enFrance puis la loi de Sant publique en 2004ont modi-


3/16

Enqute confidentielle franaise sur les morts maternelles (1996-2006) 89

0

2

4

6

8

10

12

14

16

2005-062000-20041995-991990-941985-891980-84

periodes quinquennales

taux brutstaux comparatifs *

*Taux standardiss calculs avec la structure type,naissances par groupe d'ge maternel en 1980

Figure 1 Tendances de la mortalit maternelle, Francemtropole de 19801984 20052006, taux bruts et taux com-paratifs* pour 100 000 naissances vivantes.Maternal mortality trends, France metropolis, 19801984to

20052006, crude and adjusted ratios per 100 000live births.Source des donnes CpiDC.

fi le cadre rglementaire du dispositif sans lliminercar, entre temps, la notion dvnement indsirable graveavait fait son apparition comme lune des composantes delvaluation des pratiques hospitalires. La multiplicationdes revues de morbimortalit prinatales, au niveau desmaternits ou des rseaux de sant prinatale, a galementmodifi le contexte de la ralisation de lENCMM. Toutefois,la dmarche au niveau national reste mal connue et cer-tains praticiens de lobsttrique ne sont pas convaincus deson utilit.

Lobjet de cet article est de faire le point des connais-sances acquises durant la priode 19962006. La frquenceet les causes de mort maternelle, et les caractristiquescliniques des femmes dcdes seront dcrites, afin demontrer lintrt quil y a les analyser pour toujoursmieux prendre en charge les femmes enceintes, tout aulong de leur grossesse et lors de laccouchement et sessuites.

Matriel et mthodes

Principes de confidentialit et expertise

Le systme mis au point en 1996avait pour principefondamental dtre totalement confidentiel. Tous les docu-ments runis sur chaque dcs et remis au comit pourlexpertise sont totalement anonymes, tant en ce quiconcerne la patiente que les quipes ayant dlivr les soins.Pour atteindre ce but, une procdure assez complexe at concue et agre par la CNIL (demande de conseilNo 900.045en date du 3mai 1990) (Fig. 2). La ralisationconcrte de ltude a t dcrite plusieurs fois [47],unsimple rappel figure ici.

La procdure dmarre par le reprage des dcs defemme en ge de procrer et associs un tat gravido-puerpral, soit grossesse en cours (ds son dbut) ou

accouchement ou suites jusqu un an aprs la fin de la gros-sesse, CpiDC de lInserm. partir des certificats mdicauxde dcs (CMDC), le CPIDC crit au mdecin certificateurdu dcs pour linformer de lexistence de lenqute confi-dentielle sur les morts maternelles et linviter y participer.Si lui-mme nest pas en mesure de fournir les rensei-gnements complmentaires ncessaires, il lui est demanddindiquer le nom et les coordonnes du (ou des) mdecin(s)

contacter ventuellement.Les coordonnes de ces mdecins sont transmises lunit recherche pidmiologique en sant prinatale etsant des femmes, de lInserm (U149et unit 953depuisjanvier 2009), qui avise deux assesseurs, lun parmi lesgyncologues-obsttriciens, lautre parmi les anesthsistes-ranimateurs. Ceux-ci sont chargs de remplir le dossiertype, en se mettant en rapport avec la ou les quipes mdi-cales concernes par le dcs.

Les assesseurs sont choisis sur une liste qui a t dter-mine par les instances professionnelles, le Collge nationaldes gyncologues et obsttriciens francais (CNGOF), dunepart, et la Socit francaise danesthsie ranimation (Sfar),dautre part. Les assesseurs nont pas connaissance de lacause ayant t porte sur le certificat mdical de dcs.Pour identifier le dcs, ils connaissent la date de naissanceet la date de dcs de la patiente et ils disposent des coor-donnes du ou des mdecins avec lesquels se mettre enrapport.

Les assesseurs jouent un rle central, car ils ont remplir un dossier standard le plus prcisment et leplus compltement possible. Ce dossier a t labor parle comit pour tre complt partir des informationsrecueillies auprs des professionnels et partir des dossiersmdicaux (feuilles de soins, daccouchement, rsultats desexamens de laboratoire, compte-rendu opratoire, rapportdautopsie. . .). Toutes les pices complmentaires utiles

doivent tre jointes au dossier, aprs avoir t strictementanonymises. Mais il ny a quun seul dossier par cas, remplien concertation par les deux assesseurs.

Laction des assesseurs est essentielle cette tape, pourrassembler les lments indispensables au travail du Comitnational, car une fois le dossier rendu anonyme et retourn lunit 149/953 de lInserm, il nest plus possible de revenir la source pour demander des complments dinformation.Prcisons que les assesseurs sont chargs de cas survenushors de leur propre secteur dexercice et quils ne sont pasrmunrs pour cette tche; ils sont indemniss de leursfrais de dplacement.

Les dossiers parfaitement anonymes (on ne connat ni largion dorigine, ni naturellement les noms des patientes,

des tablissements ou des mdecins concerns) sont ensuiteanalyss au sein du Comit national dexperts qui serunit en commission plnire. Tous les membres du comitrecoivent copie de tous les dossiers complets. Deux rappor-teurs sont plus spcialement chargs de prsenter le casen sance afin de procder son expertise. Lexpertise estralise collgialement. Elle a pour but :

premirement, de prciser la cause du dcs (choix dunecause initiale ou principale) et donc de se prononcer surla nature obsttricale directe ou indirecte de la cause dedcs;


4/16


Figure 2 Schma de la procdure de lenqute nationale confidentielle sur la mortalit maternelle, France 19962006.Procedure pattern of the national confidential enquiry into maternal mortality, France 19962006.

deuximement, de dire si les soins ont t optimaux ounon;

troisimement, dnoncer dans quelles conditions ledcs aurait pu ventuellement tre vit, en ltatactuel des connaissances.

Des soins peuvent avoir t optimaux et cependantle dcs jug invitable la pathologie se situant au-del des ressources thrapeutiques ou vitable pourdes raisons ne relevant pas directement du contenu dessoins prodigusvnements imprvus ou lments impon-drables (panne de transport, problme dorganisationgnrale, indiscipline de la femme. . .)

Les conclusions du Comit sont arrtes aprs discussionet de manire consensuelle. Lanalyse des experts et leurjugement reposent sur un examen sans a priori qui dpenden grande partie de la prcision des observations rapportesdans le dossier denqute rempli par les deux assesseurs; unnombre encore trop lev de dossiers denqute reste inex-ploitable par la pauvret des informations, voire labsencetotale de celles relatives la surveillance prnatale.

Le choix de la cause initiale, le jugement sur la qua-lit des soins et lventuelle vitabilit du dcs en casde mort de cause obsttricale sont retenus au niveau dugroupe, par consensus. Le comit sappuie sur les preuvesscientifiques publies dans la littrature mdicale ou surlavis de praticiens comptents.

Donnes

Les donnes prsentes portent sur les annes 19962006incluse et sont relatives la France mtropolitaine.

Sont pris en compte tous les dcs de femmes classs auchapitre Grossesse, accouchement et puerpralit (codesO comportant les causes obsttricales) de la Classificationinternationale des maladies, dixime rvision (CIM-10). Onentend par mort maternelle tout dcs de cause obsttricaledaprs lenqute confidentielle.

Il sagit de donnes corriges, calcules en sommantles dcs de cause obsttricale retenus par le CNEMMet les dcs classs maternels par le CpiDC, mais nonexpertiss par le CNEMM pour une raison quelconque.Ainsi, les rsultats du CNEMM diffrent des donnespublies annuellement par le CpiDC et rappeles enintroduction.

De plus, les dcs des dpartements doutre mer (DOM)ne sont pas inclus car ltude confidentielle a pu y dmarrerseulement en 2001, partir du moment o les certificatsmdicaux de dcs ont t traits par le CpiDc; puis lamise en place de lENCMM, dans ces dpartements, a prisdu retard.

Analyse

Ltude est descriptive et comporte deux aspects : unemise en perspective pidmiologique et des extraits choi-sis de lanalyse clinique conduite par le CNEMM surles grands groupes de causes obsttricales hmorragies,embolies pulmonaires, complications de lHTA, accidentsdanesthsie, infections et maladies prexistantes delappareil circulatoire .

Compte tenu de la raret de la mort maternelle, lesdonnes annuelles par cause sont soumises des variationsalatoires. Elles seront donc groupes selon les besoins de


5/16


Tableau 1 Rpartition des dcs maternels selon les principales causes obsttricales (effectifs et pourcentages) France,19962000 et 20012006.Distribution of maternal deaths according to their obstetrical causes (numbers and percent) France, 19962000and 20012006.

Classification internationale des maladies, 10e rvision 19962000 20012006 19962000 20012006

Causes obsttricales directes 248 280 75,2 70,0

Hmorragies 71 89 21,5 22,3

Conscutive grossesse ectopique 8 13 2,4 3,3Conscutive avortement 2 0 0,6 0,0 Placenta prvia, placenta accreta et per partum 10 12 3,0 3,0 Hmatome rtro placentaire 5 5 1,5 1,3Hmorragie du postpartum immdiat 34 48 10,3 12,0 Rupture utrine 12 11 3,6 2,8

Embolies amniotiques 36 53 10,9 13,3Complications de lhypertension artrielle 43 39 13,0 9,8

Prclampsie 12 13 3,6 3,3clampsie 20 17 6,1 4,3HELLP syndrome 6 6 1,8 1,5Autres 5 3 1,5 0,8

Thromboembolies 38 40 11,5 10,0 Embolie pulmonaire 32 34 9,7 8,5Thrombose veineuse crbrale 6 6 1,8 1,5

Infections 19 16 5,8 4,0 Septicmie 7 10 2,1 2,5Conscutive avortement 2 2 0,6 0,5Autres infections 10 4 3,1 1,0

Complications danesthsie 7 7 2,1 1,8Autres directes 34 36 10,3 9,0

Myocardiopathie du pri-partum 2 6 0,6 1,5Traumatisme obsttrical (Plaies chirurgicales et lsions) 15 6 4,6 1,5Autres causes obsttricales directes 17a 24b 5,2 6,0

Causes obsttricales indirectes 81 120 24,6 30,0 Accident vasculaire crbral 16 41 4,9 10,2Maladies cardiovasculaires 24 35 7,3 8,8Maladies infectieuses 4 7 1,2 1,8Maladies respiratoires 5 8 1,5 2,0 Autres 32 29 9,7 7,3

Toutes causes 329 400 100,0 100,0

Les rsultats en italique correspondent aux pourcentages.a Dont 11 dcs de cause obsttricale non prcise.b Dont 14 dcs de cause obsttricale non prcise, une statose hpatique gravidique et un diabte gestationnel.

lanalyse. Des taux de mortalit maternelle ont t calculsen rapportant les dcs maternels aux naissances vivantes

correspondantes et exprims pour 100 000.Les caractristiques des dcs ou des femmes dcdes

sont prsentes en proportion relative (pourcentages ;Tableaux 1, 2 et 3etFig. 5).

Des taux de mortalit pour 100 000 naissances vivantesont t calculs selon les grands groupes de causes obst-tricales (donnes corriges) par priode triennale de 1996 2006 (Fig. 4).

Les facteurs de lvitabilit par groupe pathologique sontdcrits avec les effectifs observs (Tableau 4).

Pour illustrer les principaux aspects relatifs aux soins, desvignettes rapportant des cas exemplaires ont t insresAnnexe 1.

Rsultats

Frquence de la mortalit maternelle etrpartition des dcs selon les causes obsttricales

De 19962000 20012006, 729dcs maternels ont trpertoris en France mtropole, en donnes corriges. Lestaux correspondants sont respectivement 8,9 (IC 7,99,9)et 8,6 (IC 7,89,5) pour 100 000 naissances vivantes.

Les morts maternelles surviennent en grande majoritdans les tablissements hospitaliers. Seulement 12,4 % seproduisent au domicile ou dans un lieu public autre quuntablissement de soins. Toutefois, au sein des hpitaux, lesdcs ne se produisent pas dans les maternits mais 65 %dans les units de ranimation ou de soins intensifs.


6/16


Tableau 2 Caractristiques des femmes dcdes de morts maternelles (expertises) France, 19962000et 20012006.Characteristics of women and deliveries among expertized maternal deaths France, 19962000 et 20012006.

Caractristiques 19962000 (n) 20012006(n)

Caractristiques dmographiques et mdicales des femmes (269) (284)ge moyen 32,3 5,8 ans 32,5 6,4ansRpartition par groupe dgesa

Moins de 25 ans 8,2 13,02529 25,5 17,03034 30,6 29,535 ans et plus 35,7 40,2

Parit (223) (232)0 22,0 22,413 66,4 62,54 et plus 11,7 15,1

Antcdents (237) (260)Mdicaux : oui 63,3 52,3

Antcdents obsttricaux (169) (220)De fausse couche : oui 24,7 24,1DIVG ou IMG : oui 30,8 21,0

Droulement de la grossesse considre (213) (232)Grossesse multiple : oui 4,9 3,5Hospitalisation au cours de la grossesse : oui 39,0 33,2ge de la grossesse au moment du dcs en SA32 21,4 29,33336 18,7 16,437 59,9 54,3

Modalits daccouchement (224) (211)Dbut de travail provoqu : oui 68,8 62,1

Si travail provoqu (148) (119)Ocytociques 31,3 19,6Prostaglandine 12,2 10,3

Csarienne 53,4 70,1

Pathologie au cours du travail : oui 76,6 (118/154) 42,1 (61/145)

Voie daccouchement (224) (211)Voie basse 25,0 26,5Voie basse instrumentale 13,8 11,8Csarienne 61,2 61,6

Les rsultats sont prsents en (n) effectifs et pourcentage.a Diffrence de la distribution la limite de significativit.

Les causes obsttricales directes reprsentent les troisquarts des dcs (Tableau 1). Le plus grand nombre de

cas de notre srie porte sur la catgorie des hmorragiesobsttricales (160/729, 22 %) qui regroupe diverses tiolo-gies, les hmorragies du postpartum immdiat, en gnraldues latonie utrine en reprsentant la moiti. Lesembolies amniotiques, 89 dcs sur 729 (12 %), sont suiviesdes complications de lhypertension (Hellp, clampsies etprclampsies svres, 82/729soit 11 %). Parmi les causesindirectes, prdominent les pathologies cardiaques 59dcs(8,1 %) et les accidents vasculaires crbraux 57 dcs(7,8%).

La frquence des principales causes de mortalit mater-nelle volue peu dans le temps (Tableau 1 et Fig. 4).Entre 19961998 et 20042006, le taux spcifique de mor-

talit a diminu de 1,32 0,64pour les complications delhypertension, tendait augmenter de 1,23 1,37 pour

lembolie amniotique et est pass de 2,27 1,84pour leshmorragies obsttricales.

Caractristiques des femmes dcdes de mortmaternelle

Cinq cent cinquante-trois dcs parmi les 729 (75,8%) ontt expertiss (Tableau 2 et Fig. 3). Un quart des mortsmaternelles a donc chapp aux investigations. Cette pro-portion na pas vari au cours du temps.

Lge moyen des femmes dcdes est de 32ans(Tableau 2).Trente-cinq quarante pour cent des dcs sont


7/16


Tableau 3 Caractristiques des dcs maternels expertiss, en pourcentages. France, 19962000 et 20012006.Characteristics of the expertized maternal deaths, in percent, France 19962000 and 20012006.

Rsultats de lexpertise des morts maternelles 19962000 20012006

Moment du dcs (n) (262) (283)Avant laccouchement 15,6 20,5Accouchement ou post partum immdiat 34,4 33,9De 25 h du post partum 41 jours 43,9 37,8 42 jours ou plus post partum 6,1 7,8

Autopsie : oui 26,7 32,5

Qualit des soins (n) (269) (284)Optimum 23,4 25,0Non optimum 60,6 47,2Non tablie 16,0 27,8

Raisons de lvitabilit(n) (125) (103)a

Retard au traitement 33,6 28,2Traitement inadapt 32,0 21,3Faute professionnelle 16,0 24,3Diagnostic non fait 12,8 17,5Ngligence de la patiente 5,6 7,7

a Questionnaire denqute distinct en 20042006.

enregistrs dans la tranche des 35 ans et plus. Les femmessont majoritairement multipares. Les deux tiers avaient desantcdents mdicaux dclars, dont les pathologies sui-vantes (classes lexclusion dune autre) : obsit (10% desfemmes), asthme (9 %), hypertension artrielle soit essen-tielle soit gravidique (7%), cardiopathies congnitales ouautres (5,3 %), infections (tuberculose, VIH, hpatites, soit5,3 % en tout), anmies falciformes (5%), et autres hmoglo-binopathies (2,5 %). Les antcdents obsttricaux sont malconnus.

Plus du tiers des femmes a t hospitalis au cours dela grossesse (Tableau 2). Toutefois, un pourcentage rela-tivement important na pas eu de consultation dans lamaternit o a eu lieu laccouchement, signe vraisembla-blement du caractre inopin, imprvu ou prmatur delultime complication. En effet, un certain nombre de dcsmaternels se produisent avant 22semaines de gestation.

Plus de 60 % des femmes ont vu leur accouchement pro-voqu, dont une trs grande majorit par csarienne, avanttravail. Les raisons en sont principalement des problmes

80706050403020100

Embolies amniotiques

Hmorragie du postpartum

Accident vasculaire crbral

Embolie pulmonaire

Maladies cardiaques

Eclampsie

Rupture utrinePr clampsie

Hmorragie conscutive grossesse ectopique

Septicmie

Placenta prvia, placenta accreta

Complications danesthsie

HELLP syndrome

Complication dun acte de chirurgie obsttricale

Maladies respiratoires

Maladies infectieuses et parasitaires

Maladies du sang

Hmatome rtro placentaire

ca

uses

dtailles

effectifs

Figure 3 Rpartition des dcs maternels expertiss selon les causes obsttricales dtailles, France 19962006

Distribution of the expertized maternal deaths according to the detailed obstetrical causes, France 19962006.


8/16


0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50

2004-20062001-20031996-1998

taux

pour100

000n

aissances

vivantes

HMORRAGIESEMBOLIES AMNIOTIQUESCOMPLICATIONS DE L'HYPERTENSION

THROMBO-EMBOLIESINFECTIONSCOMPLICATIONS D'ANESTHSIEAUTRES C. OBSTTRICALES DIRECTESCAUSES OBSTTRICALES INDIRECTES

Figure 4 Taux de mortalit maternelle par groupe de pathologies, France 19962000, 20012003et 20042006.

Maternal mortality ratios by group of pathologies, France 19962000, 20012003 et 20042006.

ftaux retard de croissance, anomalies du rythme car-diaque ftal, post-maturit (31 % des dclenchements),les complications de lhypertension (20 %), un utrus cica-triciel (4 %) ou un placenta praevia (4 %).

Caractristiques des dcs maternels

Un tiers des dcs maternels se produisent j0 (accouche-ment), contre moins de 20 % au cours des mois prcdents;environ 40% se produisent entre 24heures et 42jours, et

seulement 7 % entre 42jours et un an aprs laccouchement,Tableau 3.

Assez peu de dcs maternels donnent lieu une autopsie(30 %) bien que se produisant la plupart du temps en milieuhospitalier.

Le plus frquemment les soins ont t non optimaux etles dcs ont t estims vitables , car la prise en chargena pas t la hauteur des capacits mdicales (diagnostic,ralisation des actes obsttricaux) et du niveau daccs de lapopulation des soins de qualit, gnralement disponiblesen France.

La rpartition des facteurs de lvitabilit identifispar les experts reste sensiblement identique au cours dela dcennie: le retard la mise en uvre dun traitement

est prdominant, suivi de linadquation de la thrapeu-tique ou carrment de faute professionnelle (plus de 20 %

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Toutes

hm

orragies

(86

/120)

Complications

deHT

A(31/60)

Thrombo

embolies(13/52)

Sepsis

(21/28)

Accidentsdanesthsie

(11/13)

Emboliesam

niotiques(3/71)

Affections

cardiovasculaires(19/93)

Autres

indirectes

(nc

cardiovascul)(2

4/78)

PatienteDiagnostic pas faitFaute professionnelleInadaptation de la thrapeutiqueRetard la mise en oeuvre

Figure 5 Rpartition des facteurs dvitabilit par groupe de pathologies, en pourcentage, France 19962006

Distribution of the reasons for avoidability by group of pathologies, in percentage France 19962006.


9/16


Tableau

4

Facteursadelvitabilitdesdcsmaternelsselonlesgroup

espathologiques.France,

1996

2006.

Reasonsforavoidabilityofthematernaldeathsaccordingtotheirpathol

ogicalcategories,France,

1996

2006.

Groupesdecauses(ndcsvitables/n

dcsduslacauseconsidre)

Proportion

dvitabilit

Facteursdvitabilit,

effectifs

en%

Retardlamise

enuvre

Inadaptationde

lathrapeutiq

ue

Faute

professionnelle

Diagnostic

pas

fait

Patiente

Touteshmorragies(86/120)

71,7

42

12

16

14

2

ComplicationsdeHTA(31/60)

51,7

9

13

2

4

3

Thromboembolies(13/52)

19,2

0

6

2

3

2

Sepsis(21/28)

75,0

6

4

5

4

2

Accidentsdanesthsie(11/13)

84,6

0

5

6

0

0

Emboliesamniotiques(3/71)

4,2

2

0

1

0

0

Affectionscardiovasculaires(19/93)

20,4

3

6

2

4

4

Autresindirectes(nccardiovascul)(24/78)

30,8

5

13

2

3

1

Toutescausesobsttricales(228/553)

41,2

70

63

45

35

15

a

Lorsquilyavaitplusieursfacteu

rsdvitabilitmentionns,celuiquiprimaitsurlesautrespourcetteclassifica

tiontaitleplusimportant,etdanslo

rdredcroissant,faute

professionnelle,

puisdiagnosticnonf

ait,

leretardlamiseenuvredutraitement,linadaptationdelathrapeutique

etenfinlinsouciancedelapatiente.

en moyenne sur lensemble de la priode). Il arrive que lapatiente elle-mme soit un facteur de lvitabilit .

Limportance des facteurs dvitabilit varie sensi-blement en fonction des grands groupes pathologiques(Tableau 4 et Fig. 5). Les facteurs dvitabilit desdcs par hmorragie relvent principalement du retard la mise en uvre thrapeutique (Annexe 1: vignetteA). Dans les thromboembolies, il sagit davantage de

traitements inadapts (vignette B).Les complications anes-thsiques seraient plus souvent la consquence de fauteprofessionnelle (vignette C).Dans les affections cardiovas-culaires lvitabilit dpend de diffrents facteurs dontlinadaptation de la thrapeutique (vignette D).Labsencede diagnostic en cas de sepsis est illustre par la vignette Eet linconsquence de la patiente (vignette F).

Discussion

Notre srie de 729 dcs constitue une base importante dedonnes analyser mais elle reste imparfaite en raison dela proportion leve de non-rponse (25 %). Cette lacuneest dautant plus dplorable que les 176 dcs, qui nontpas donn lieu lENCMM et, par consquent, ne sont pasexpertiss, ont des causes obsttricales, daprs les don-nes de la certification mdicale obligatoire. Ces dcs nediffrent pas selon lge maternel, la nationalit ou le faitde rsider dans la rgion dIle-de-France, mais ils sont plussouvent survenus domicile (31versus 7%) et sont dus des causes obsttricales directes (83 % versus 59 %) pluttquindirectes.

On a de bonnes raisons de penser que ces dcs eussentt en grande partie vitables puisque 42sur 176sontdclars de cause hmorragique et 31 dautres causes obs-ttricales directes. La mconnaissance de leur contexte

pnalise indirectement les efforts damlioration des soinsdploys par ailleurs.Les dpartements doutre mer ne sont pas inclus dans

cette analyse, ce qui est regrettable car lon sait quilexiste un risque plus lev de mortalit maternelle, maiscertainement variable selon ces dpartements. Il serait par-ticulirement important de pouvoir apporter des prcisionssur les particularits propres ces zones gographiques. Uneprochaine tude sera consacre spcifiquement aux DOM,lorsque le nombre des dcs ayant t expertiss sera suf-fisant.

En outre, et dune manire gnrale, les donnes desurveillance prnatale sont insuffisantes (absence de ren-seignements, imprcisions ou incompltudes) refltant le

parcours non linaire de la patiente, la difficult des asses-seurs davoir accs au dossier obsttrical et/ou la mauvaisetenue des dossiers dobsttrique. En revanche, les infor-mations danesthsie et de ranimation qui concernent lapresque-totalit des femmes sont compltes et dtailles.

Mais ltude repose sur une srie importante de dcsmaternels, au niveau national, ce qui permet de fonder lesanalyses et donner davantage de poids aux rsultats. Lestaux de mortalit maternelle obtenus classent la France auniveau des pays europens qui ont mis en place des sys-tmes renforcs dtude de la mortalit maternelle commeles Pays-Bas[8]et le Royaume-Uni[9]ou la Finlande et nonplus loin derrire eux comme cela a pu tre le cas dans


10/16


les annes 1990 [1012]. Toutefois, il faut se garder dutriomphalisme car on observe des oscillations et mme desaugmentations (rcemment aux Pays-Bas)[13],dont on nesait si elles rsultent de fluctuations alatoires ou si ellestraduisent un dbut de hausse infime mais relle.

Malgr les difficults de comparaison entre pays, larpartition des causes se distingue en France de celleobserve aux Pays-Bas, o la cause la plus frquente est

lhypertension ou, au Royaume-Uni, les thromboembolies[9,13].Une fois cartes les habitudes de classement (choixde la cause initiale en particulier[14])les raisons de ces dif-frences dagencement restent inexplores. Il serait utilede dvelopper un projet commun, europen, portant uneattention spciale aux conditions de prvention et de priseen charge de la morbidit maternelle svre (MMS) et auxcaractristiques des femmes en tat gravidopuerpral, pourque progressent nos connaissances.

Les caractristiques des femmes dcdes ne sontpas surprenantes, en termes dge, nettement pluslev en moyenne que celui des naissances (32 anscontre 29 30 ans), dantcdents mdicaux, de modedaccouchements, mais aussi de soudainet de la compli-cation et de la rapidit de son aggravation : elles rappellentque toute grossesse est risque de complications svres,mais davantage encore les grossesses de femmes de plusde 35ans et/ou porteuses de maladies de systme ou decardiopathies.

La frquence observe des soins non optimaux nest pasun dfaut propre la France ; des proportions comparables(1/2) sont dcrites dans les pays europens o se droulentdes enqutes confidentielles et qui recherchent les dysfonc-tionnements du systme de soins[8,9].

Cest par la description de chaque dcs jug vitable,et en noncant les facteurs de cette vitabilit, que leCNEMM a pu pointer les retards aux soins, les thrapeutiques

inadaptes et les aspects non optimaux de lorganisation quiont contribu au dcs. Diffrente de la notion de soinsnon optimaux, la notion dvitabilit nest pas en usageaux Pays-Bas ni au Royaume-Uni. En effet, certains dcssont invitables malgr des soins parfaitement optimaux,se situant en dehors de toute ressource thrapeutique. Desdcs peuvent mme tre vitables malgr des soins opti-maux en raison dlments imprvisibles, indpendants dessoins.

Inversement, il est fort probable que tous les soins nonoptimaux ne conduisent pas au dcs de femmes atteintesde complications svres. Bien videmment, les cas les plusfrquents sont les dcs vitables, ayant recu des soins nonoptimaux.

Suivant la mise en vidence dinsuffisances des soins,le CNEMM a nonc des recommandations parfois vite

concrtises; ainsi le constat de labsence de dpt desang dans les maternits prives a conduit, dans les annes2000 en assouplir les conditions. Les recommandationspour la pratique clinique des hmorragies du postpartumont t publies en 2004[15].

Ces analyses incitent parfois considrer les innova-tions thrapeutiques avec circonspection avant den dciderla gnralisation, notamment si les conditions de mise en

uvre ne sont pas absolument garanties dans le contextedonn (exemple embolisation et perte de temps, au lieude recourir lhystrectomie dhmostase demble). Cestpourquoi, le comit, dans son dernier rapport[7],a recom-mand plusieurs volutions ou mise jour dans les mthodesde prise en charge. Mais des analyses plus dtailles sontncessaires et seront dveloppes partir de lexpertise desdcs de 2007.

Au terme de 15annes dexprience, le contexte delvaluation des pratiques hospitalires ayant considrable-ment volu, tandis que des rseaux de sant prinatalese sont mis en place dans toutes les rgions, le CNEMM ajug indispensable de faire voluer lenqute. Dsormaisles rseaux prinatals seront impliqus, notamment dansle signalement spontan des dcs. Bien quil ny ait riendobligatoire, leur participation semble se renforcer actuel-lement. On peut escompter une augmentation du nombrede rpondants lenqute et une amlioration de la qualitdes donnes. De plus, le dossier denqute a t entire-ment refondu afin dtre plus prcis et mieux adapt auxconditions actuelles dexercice.

Enfin, les trs rares dcs maternels sont laboutissementmalheureux de complications graves beaucoup plus fr-quentes. Il faut dvelopper des tudes portant sur la MMS.Comme lanalyse des dcs suggre que des lments deprise en charge ne sont pas optimaux, il serait intressantdanalyser ceux-ci parmi les femmes prsentant une MMS

comparable mais ayant survcu. Le projet EPIMOMS que nouslancerons en 2011devrait nous permettre de rpondre pro-chainement plusieurs de ces questions.

Remerciements

Pour leur soutien financier, :

la Direction gnrale de la Sant de 1996 2005 ; lInstitut de veille sanitaire depuis 2006.

Grande reconnaissance tous les assesseurs qui par leurcollaboration active ont contribu la ralisation de cette

enqute, et en particulier pour la dernire priode, mes-dames et messieurs:


11/16


Dr. Jean-Pascal Agher Clinique Saint-Jean ToulonDr. Xavier Aireau Centre hospitalier de Cholet CholetDr. Christophe Aveline Polyclinique Svign Cesson-SvignDr. Khaldoun Bachour CHU de Besancon BesanconDr. Pierre-Yves Barrier CHG de Villefranche/Sane Villefranche/SaneDr. Francoise Bayoumeu CHU Plegrin ToulouseDr. G. Fabrice. Blum Mulhouse MulhouseDr. Frank Bolandard Polyclinique Htel-Dieu Clermont-Ferrand

Dr. Marie-Pierre Bonnet Hpital Antoine-Bclre ClamartDr. Ali Bouariche CH Louis-Pasteur CherbourgDr. Anne Marie Bousseroles CH mile-Roux Le Puy-en-VelayDr. Florence Bretelle Hpital de la Conception MarseilleDr. Francoise Broisin Hpital de la Croix-Rousse LyonDr. Batrice Bruneau Hpital Robert-Debr ParisDr. Marie Bruyere Hpital Antoine-Bclre ClamartDr. Gilles Burlet Hpital Arnaud-de-Villeneuve MontpellierDr. Dominique Cambon CH de Saintes SaintesDr. Patrick Casali CH mile-Roux Le Puy-en-VelayDr. Robert Chapuis CH du Hasenrein MulhouseDr. Christine Chirossel CHU de Grenoble GrenoblePr. JC Colau Hpital Foch Suresnes

Dr. Philippe Condominas CH de Bretagne-Sud LorientDr. Philippe Dailland Hpital Necker ParisDr. Gilles Dauptain CH de Gonesse ParisDr. Bertrand Debaene Hpital Jean-Bernard PoitiersDr. Nelly Dequidt Metz MetzDr. Roland Desprats CHU de Toulouse ToulouseDr. Patricia Diallo Institut Mutualiste Montsouris ParisDr. Pierre Diemunsch Hpital de Hautepierre StrasbourgDr. Christian Dognin CH Douai DouaDr. Ccile Douge CHG de Pontarlier PontarlierDr. Jean-Francois Doussin CH de Lyon-Sud LyonDr. Pierre Dro CH Mulhouse-Hassenrain MulhouseDr. Jacques Dubourdieu Hpital Arnaud-de-Villeneuve MontpellierDr. Anne-Sophie Ducloy-Bouthors CHRU Jeanne-de-Flandre Lille

Dr. Anne-Marie Dumas CH de Lyon-Sud LyonDr. Jean-Marie Dumeix CH de Montceau-les-Mines Montceau-les-MinesDr. Jean-Louis Galtier Polyclinique Le Languedoc NarbonneDr. Philippe Gillard CHU Htel-Dieu AngersDr. Patrice Goeusse CH Gustave-Dron TourcoingDr. Orlando Goncalves Hpital Bichat ParisDr. Marie-Christine Grenouillet Hpital priv Ouest parisien TrappesDr. Hlne Guillaume CH de Manosque ManosqueDr. Michel Gurfinkiel CH Louis-Pasteur Le CoudrayDr. Batrice Guyard Boileau Hpital Paule-de-Viguier ToulouseDr. Frdric Guyon Institut Bergoni BordeauxDr. Bernard Guyot CH Saint-Germain-en-Laye Saint-Germain-en-LayeDr. Jean-Pierre Halgrain Polyclinique Saint-Claude Saint-Quentin

Dr. Thierry Harvey Hpital des Diaconesses ParisDr. Denis Heitz Hpital de Poissy PoissyDr. Jean-Claude Jorrot Hpital St-Vincent-de-Paul ParisDr. Philippe Koebeerle CHU de Besancon BesanconDr. Daniel Laverdisse Clinique du Pont-de-Chaume MontaubanDr. Vronique Lejeune CHG Auch AuchDr. Philippe Leger Grenoble GrenobleDr. Michel Lemine CH F.-Robert AncenisPr. Michel Levardon Hpital Beaujon ClichyDr. Eric Lopard Hpital N-D-Bon-Secours ParisDr. Patrick Malassine CH de Mulhouse ParisDr. Jean-Christophe Mangin CHRU Bretonneau Tours


12/16


Dr. Alfred Manela Beauvais BeauvaisDr. Martine Marechaud Hpital Jean-Bernard PoitiersDr. Sylvie Martel-Jacob CHI de Crteil CrteilDr. Franck Martin Clinique Ambroise-Par ToulouseDr. Jean-Marc Mascaro Clinique Belledonne St-Martin-dHresDr. Annick Mayaud CHR de Caen CaenDr. Dominique Milon CHRU hpital Sud RennesDr. Christian Minguet CH de Sallanches Sallanches

Dr. Christine Monrigal CHU dAngers AngersDr. Estelle Morau CHU Arnaud-de-Villeneuve MontpellierDr. Jean Moutet Nantes NantesDr. Jean-Michel Muray CH Ren-Dubos PontoiseDr. Max Neveu CH de Rambouillet RambouilletDr. Denis Ortega Hpital Nord MarseilleDr. Maryse Palot Hpital Maison-Blanche ReimsDr. Pierre Panel Hpital de Versailles Le ChesnayDr. Olivier Parant Hpital Paule-de-Viguier ToulouseDr. Gilles Pennehouat CH de Belley BelleyDr. Patrice Poulain CHU Pontchaillou RennesDr. Bernard Portal CH Jacques-Cur BourgesDr. Alain Proust Hpital priv dAntony Antony

Dr. Brigitte Rachet CH de Rouen RouenDr. Marc Raucoules Hpital LArchet II NiceDr. Pierre Raynal Hpital de Versailles Le ChesnayDr. Kamel Rezig Hpital Robert-Ballanger Aulnay/s boisDr. Bruno Robine Centre Mdicochir. Parly II Le ChesnayDr. Georges Robinet Nice NiceDr. Sandrine Roger-Christoph Hpital Antoine-Bclre ClamartDr. Daniel Rotten Hpital Delafontaine Saint-DenisDr. Yahn Rouquet Clinique des Noriets Vitry-sur-SeineDr. Didier Samson Hpital de la Conception MarseilleDr. Eric Savoye Maternit rgionale A.-Pinard NancyDr. Vronique Schaeffer CHU Pellegrin-Tripode BordeauxDr. Jean-Claude Schumacher Landser StrasnbourgDr. Fabrice Sergent Hpital Charles-Nicolle Rouen

Dr. Alain Simon Clinique Ambroise-Par ToulouseDr. Daniel Simonin Hpital Louis-Pasteur ChartresDr. Brigitte Storme Maternit Htel-Dieu Clermont-FerrandDr. Jean-Jacques Terzibachian CH de Belfort BelfortDr. Gilles Theeten CH dAvignon AvignonDr. Olivier Thiebaugeorges Maternit A.-Pinard NancyDr. Richard Torrielli CHU hpital Pellegrin BordeauxDr. Marie-Francoise Toubas Hpital Saint-Vincent-de Paul ParisDr. Marc Tschiember Hpital du Hasenrain MulhouseDr. Denis Ulmann Hpital Pasteur CherbourgDr. Francois Vandenbosshe Bordeaux BordeauxDr. Jean-Marc Ventre Annecy AnnecyDr. Patrick Verhoest CHU dAmiens Amiens

Dr. Florence Vial Maternit rgionale A.-Pinard NancyDr. Patrick Vige CH de Saint-Cloud Saint-CloudDr. Anne Vincelot CHU Dupuytren LimogesDr. Robert Walch Groupe hospitalier du Havre Le HavreDr. Gilles Wattrisse CH de Roubaix RoubaixDr. Bernard Weyl Hpital Gnral-Broussais Saint-MaloDr. N.G. Wingtin Hpital Delafontaine Saint-Denis


13/16


Annexe 1. Vignettes

Vignette A. Retard la mise en uvrethrapeutique

Hmorragie par atonie compliquant un accouchementpar voie basseUne femme ge de 36 ans, quatrime geste, troisime pare,porteuse dune drpanocytose htrozygote, sans antc-dent mdicochirurgical par ailleurs ni complications connuesaux accouchements prcdents, a t suivie correctementpendant sa grossesse laquelle sest droule sans difficult.

40 semaines dge gestationnel, un dclenchementartificiel du travail est dcid, en raison de la constatationdun liquide amniotique teint lamnioscopie, et ralispar perfusion docytocine. Le col est long de 2 cm, rsistant,permable deux doigts avec une prsentation cphaliqueapplique , 3 cm, une pridurale est pose. La dilatationest complte en 4h 10. Lexpulsion est spontane avec nais-sance dune fille bien portante de plus de 3 kg. La dlivranceest naturelle et complte. Toutefois, en raison dun dbut

dhmorragie avec dbris et caillots aprs la dlivrance,une rvision utrine (RU) est ralise rapidement.Dans les 30mn suivant la rvision, et en raison de sai-

gnements jugs importants , une injection de Syntocinon

en IVD (10UI) et 20UI supplmentaires en perfusion sontassocis un massage utrin .

Soixante-cinq minutes aprs le diagnostic dhmorragie,le saignement tant toujours jug anormal, le mdecin estappel. On fait 15 UI de Syntocinon en intramural .

Une heure 30postdiagnostic, la patiente est mise sous O2,une deuxime RU et un examen sous valves sont pratiqussans rsultats et lon dbute le remplissage par Voluven.

Une heure 40 aprs le diagnostic prescription de Nalador

la seringue lectrique (une ampoule en un heure); la pres-

sion artrielle est 90/70, on contrle lhmoglobine quiest 6,6g/100ml.

Prs de deux heures postdiagnostic, les radiologues sontcontacts en vue de procder une embolisation qui ne peutavoir lieu faute de disponibilit du service. Devant la ten-sion devenue instable, et le pouls filant, dcision est prise detransfrer laccouche au bloc opratoire pour laparotomie.Quatreculots globulaires et quatreplasmas frais congels(PFC) sont commands.

En cours de laparotomie, on ralise successivement uneligature des hypogastriques, puis un capitonnage selonB Lynch puis une hystrectomie sub-totale dhmostase.Un arrt cardiaque non rcuprable survient en fin

dintervention.

CommentairesLes soins ont t jugs non optimaux et le dcs vitable .Il ny a pas eu dadministration de dlivrance dirige,contrairement aux recommandations ; linjection intramu-rale de syntocinon tait inutile, surtout quil stait passplus dune heure 30 entre le diagnostic ayant conduit uneRU rapide et la prise en charge adapte dune hmorragiepersistante (Nalador, contrle biologique, remplissage etcommande adapte des produits sanguins).

Cet exemple illustre parfaitement le trop peu et troptard .

Dans ces situations compliquant les accouchements parvoie basse, on rappelle que la prise en charge codifie depuisla publication en 2004des recommandations de lHAS et duCNGOF, prvoit :

Sur le plan obsttrical, trois tapes se suivant de 2030 minutes dintervalle, marqus par RU ou dlivrance arti-ficielle le cas chant, examen sous valves et administrationde syntocinon ; prescription de Nalador ; gestes invasifs

adapts la patiente et la gravit de la situation.Et en parallle, surveillance horodate de la patiente etde ses constantes; contrle biologique rapide de lHb etdu Bilan dhmostase; prise en charge adapte en termesde remplissage et de transfusions sanguines et de moyenslourds de ranimation (gros abord veineux central si besoin,monitorage invasif de la pression artrielle et dispositifacclrateur et rchauffeur de transfusion).

Vignette B. Diagnostic non fait et thrapeutiqueinadapte

Embolie pulmonaire en postpartum tardif

Une femme de 35ans prsente une mort ftale in utero 37,5SA. Elle est cinquime geste, quatrime pare(quatre accouchements voie basse), modrment obse(IMC=30), en cours de sevrage tabagique et a dveloppun diabte gestationnel dont le traitement par insulineest mal observ. Le travail est dclench sous analgsiepridurale et une rvision utrine systmatique est raliseaprs lexpulsion. Son traitement de sortie comprend duParlodel, du paractamol et de libuprofne. j19, lapatiente est amene par les pompiers aux urgences pourdouleurs thoraciques, agitation, dyspne et hmoptysie. Onlui conseille de voir un psychiatre car elle est trs angois-se et elle rentre chez elle avec comme seuls traitements du

Diantalvic

et du Lexomil

. j36, elle est amene par sonmari pour malaise et spasmophilie . La pression artrielleest 98/72 mmHg, la femme est confuse et prsente unepleur intense. Rapidement, survient un arrt cardiorespira-toire qui est rcupr aprs intubation-ventilation, massagecardiaque externe (20 minutes) et adrnaline. Lchographiecardiaque montre une distension du ventricule droit quiconduit effectuer une thrombolyse de sauvetage. Nan-moins, ltat cardiorespiratoire de la patiente reste prcaireet elle dcde quatre heures plus tard en ranimation.

CommentairesBien quil ny ait pas eu dautopsie, le dcs est trs proba-blement d une embolie pulmonaire massive, jug vitableet rattach des soins non optimaux. En effet, lorsque lapatiente a consult aux urgences j19, il existait dj dessignes trs vocateurs qui nont pas t pris en compte etqui nont pas donn lieu une investigation adapte.

Vignette C. Erreur thrapeutique

Choix discutable de lanesthsie la 37e semaine de grossesse, une femme de 34 ans, troi-sime geste, deuxime pare avec antcdent dasthme, seprsente 10 cm de dilatation la maternit et accoucherapidement et spontanment dun enfant vivant. Une rvi-


14/16


sion utrine pour rtention placentaire est dcide, sousanesthsie gnrale, combinant propofol et succinylcholine.Immdiatement aprs injection, tachycardie, on constataitune chute de la pression artrielle et un rythme gn-ralis. Malgr une ranimation bien conduite, la patienteest dcde dans les 12 heures aprs cet accident avec untableau de CIVD, dme pulmonaire et insuffisance rnale.La tryptase srique tait presque quatrefois la normale

(49g/L) et le diagnostic retenu aprs concertation avecles allergologues est celui de choc anaphylactique la suc-cinylcholine.

CommentairesIl sagit du premier cas de choc allergique la succinyl-choline document en obsttrique depuis plusieurs annes.Dans ce cas, la ranimation a t bien conduite mais lapatiente est malheureusement dcde. On peut se poserla question de la ncessit dune rvision utrine sousanesthsie gnrale avec intubation dans ce cas prcis(induction en squence rapide). La patiente ntait pasobse, lhmorragie ntait pas trs active et la patiente

ntait pas jeun (repas moins de trois heures). Une rachi-anesthsie tait sans doute une solution possible pour viterlabord trachal, difficile sur un estomac plein, et lusagede produits danesthsie intraveineux fort potentiel aller-gisant. Une anesthsie gnrale en ventilation spontane,donc sans curare ntait pas indique dans cette situation.

Vignette D. Thrapeutique inadapte

Femme porteuse dune ectasie aortiqueIl sagissait dune patiente ge de 40 ans primipare sa deuxime grossesse, porteuse dune ectasie aortiqueconnue et suivie depuis trois ans. Au cours de la grossesse, lasurveillance cardiologique est effectue sans mise en uvredun traitement de fond. 26SA, la femme est transfre duCHG vers le CHU pour rupture prmature des membranes ;elle est mise sous salbutamol pendant un mois. 29 SA, lapatiente prsente une douleur thoracique et une dyspnequi disparaissent spontanment, on observe une augmen-tation de la taille de laorte lchographie cardiaque(63 mm). La csarienne programme sous rachianesthsiepermet la naissance dune fille de 1900g en bonne sant.Les suites opratoires immdiates sont simples. Mais j1, lapatiente prouve une douleur pigastrique, spasmodique,avec angoisse. Un scanner thoraco-abdominal montre unedissection de laorte dans son ensemble. La patiente esttransfre pour la mise en place dune prothse aortique.

Elle dcdera en post opratoire.

CommentairesCe dcs a t considr comme vitable pour plusieurs rai-sons: la patiente ntait pas suivie dans un tablissementadapt, elle na pas bnfici dun traitement de fond pardes -bloquants, et les -mimtiques (salbutamol) ont puavoir un rle aggravant, et il ny a pas eu de surveillancechographique adapte.

Laugmentation du dbit cardiaque et la fragilisation dutissu vasculaire induit par la progestrone augmentent lerisque de dissection vasculaire au cours de la grossesse.Cinquante pour cent des dissections vasculaires chez les

femmes de moins de 40 ans apparatraient durant la gros-sesse ou dans le dcours du postpartum.

Ce cas est lillustration de ce que les grossesses tardivessemblent tre plus exposes ce type de complications,puisque dans notre srie six cas de dissection aortique furentobservs, dont lge moyen des femmes tait 38 ans.

Vignette E. Absence de diagnostic

Sepsis post-csarienneUne femme de 33 ans, troisime geste, deuxime pare, sansrisque identifi a une csarienne 39 SA en raison dune pr-sentation transversale associe une antibioprophylaxie.Les suites sont marques dans la nuit par un syndrometrs algique, une hyperthermie 38, une dyspne, desfrissons. Ds le lendemain elle prsente un tat de chocmal expliqu et un transfert est immdiatement orga-nis vers un service de ranimation. Le choc septique estpatent avec une tachycardie 160b/m, une acidose lactique(pH : 6,90), une CIVD. Une antibiothrapie Augmentin etGentalline est mise en place, puis est ralise une lapa-

rotomie exploratrice qui constate une ncrose complteabdominale (grle, clon, utrus et retro-pritoine). Ledcs survient sixheures aprs. Lhmoculture reviendrapositive pour le Streptocoque du groupe A.

CommentairesLattitude fondamentale avoir dans ces situations est laprise de conscience des premiers signes de la septicmie etleur reconnaissance par lobservation clinique.

La plupart de ces cas dmontrent que le dbut peuttre insidieux ou trompeur avec une dtrioration cliniqueextrmement rapide et que ce transfert en ranimation, siessentiel, est souvent trop tardif.

Il faut rappeler que les signes les plus importantssont: la tachycardie maternelle, des douleurs abdominalesconstantes. Ils doivent ds le dbut de la septicmie treconsidrs comme une urgence mdicale.

Des vomissements, une diarrhe associs des douleursabdominales, sont tous des symptmes dinfection gni-tale mais souvent attribus une gastroentrite (pathologiedigestive). Un rash cutan peut tre observ. La dcolo-ration ou les marbrures de la peau peuvent indiquer unecellulite. Une fivre devrait toujours tre investigue puistraite mais elle nest pas toujours prsente. Une aug-mentation de la C Reactive Protein, des globules blancs ouune neutropnie sont des signes importants et doivent treexplors plus avant.

Les signes vitaux doivent tre surveills et lesentres/sorties reportes. Les gaz du sang doivent treeffectus trs tt pour dtecter une acidose mtabolique.

Une tachycardie persistante, une chute de la tension,une oligurie, une acidose mtabolique, une augmentationde la frquence respiratoire, une diminution de la satura-tion en oxygne indiquent une situation critique ncessitantune prise en charge urgente.

Les cas de septicmie puerprale classique due unstreptocoque du groupe A dmontrent quau moment o lasepticmie est cliniquement manifeste, linfection est djbien tablie et que la dtrioration gnralise, associantlacidose mtabolique, un Syndrome de dtresse respira-


15/16


toire aigu (SDRA) et une dfaillance multiviscrale, est dslors souvent irrversible.

Une quipe pluridisciplinaire, associant des hmato-logues, des microbiologistes, des anesthsistes et desspcialistes des soins intensifs, doit tre mobilisable trsrapidement.

Rappel

Les infections invasives streptocoque du groupe A (SGA)sont des infections nosocomiales rares mais svres. Ellesrentrent dans le cadre du signalement obligatoire des infec-tions nosocomiales, au Centre interrgional de coordinationde la lutte contre les infections nosocomiales (CClin) et laDirection dpartementale des affaires sanitaires et sociales(Ddass), qui les transmet lInstitut de veille sanitaire(InVS), en raison du caractre rare et particulier du germeen cause et ventuellement en cas de dcs de la personne(dcret no 2001-671 du 26/07/2001).

Le rservoir du germe est humain et la transmissionpeut se faire partir dune personne infecte ou porteuseasymptomatique. Le portage peut tre pharyng, cutan,

anal ou vaginal; la transmission se fait par arosols degouttelettes ou contact direct partir dune personne infec-te ou porteuse, plus rarement par des contacts indirectspar des objets. La prvention des infections nosocomialesinvasives SGA passe par le respect des recommandationsdhygine de base lors des soins: prcautions standard,lavage et antisepsie des mains, compltes de mesures sp-cifiques en salle daccouchement et au bloc opratoire (portdu masque). Les hyginistes contacts mentionnaient desdifficults les faire appliquer. Des dfaillances dans lespratiques dhygine taient mises en vidence dans la plu-part de ces pisodes, en particulier en termes de port dumasque en salle daccouchement.

Vignette F. Patiente inconsquente et retard laprise en charge

PrclampsieUne femme de 32ans, troisime geste, primipare, sansantcdent particulier, est suivie rgulirement dans un ta-blissement priv (dix consultations au total). Au deuximeet dbut du troisime trimestre, elle est traite pourcol un peu raccourci par loxen et salbumol. Les chiffrestensionnels lors des consultations sont normaux : 120/80,110/65, 110/70mm Hg. 33SA, la femme ressent unecrampe pigastrique irradiation dorsale, associe desvomissements, qui est diagnostique comme un reflux

gastro-sophagien (PA : 105/60). 34 SA et deux jours, loccasion dune consultation

pour suspicion de retard de croissance intra-utrin dpist lchographie deux semaines auparavant, la pression art-rielle est 180/84, et 204/125aprs dix minutes dedcubitus. La patiente refuse une hospitalisation le jourmme pour des raisons personnelles. Lhospitalisation nalieu que le lendemain aprs-midi, la patiente prsente descphales, sa PA est 170/100, une perfusion de Loxen

4 mg/h est dbute. Deux jours aprs, devant laggravationdes signes cliniques (douleurs abdominales, cphales, oli-gurie), la dcision de transfrer la patiente dans unematernit de type 3 est prise; trois hpitaux sont contacts

en vain; le quatrime qui peut rpondre positivement lademande doit retarder ladmission pour manque de place. larrive, la patiente prsente une barre pigastrique, descphales, un dme du visage. Sous perfusion de Loxen,la PA est 160/110. Rapidement, une csarienne est ralisesous rachianesthsie, permettant la naissance dune fille de1700g.

La patiente est ramene dans sa chambre. Elle se

plaint dune douleur importante de lpaule ; une heureplus tard, elle recoit du Profnid ; une heure 30aprs laplainte, apparition dune dyspne, associe une oppres-sion thoracique; deuxheures aprs, a lieu la prescriptiondoxygnothrapie. 2 h 30 : appel de la patiente pour dys-pne et scapulalgie, sans suite. Quatre heures aprs lapremire plainte, la patiente est retrouve en arrt car-diorespiratoire.

Lautopsie ralise conclut une prclampsie avechmatome sous-capsulaire du foie.

CommentairesLe dcs est donc une cause obsttricale directe, vitable.

La gravit de la situation na pas t value srieuse-ment. Le refus dhospitalisation de la patiente alors queles chiffres tensionnels taient dj trs levs aurait puconduire trs vite une situation dramatique. La dcisionde transfert aurait pu tre prise plus rapidement, avant queles conditions cliniques ne se dgradent. La surveillancepostopratoire aurait pu avoir lieu en unit de soinsintensifs.

Conflit dintrt

Aucun.

Rfrences

[1] Bouvier-Colle MH, Varnoux N, Brart G. Les morts maternellesen France. Paris: ditions Inserm; 1994.

[2] Bouvier-Colle MH, Varnoux N, Costes P, Hatton F. Reasons forthe underreporting of maternal mortality in France, as indi-cated by a survey of all deaths among women of childbearingage. Int J Epidemiol 1991;20:71721.

[3] Rapport du Comit National dExperts sur la Mortalit Mater-nelle (CNEMM). 2006: http://www.invs.sante.fr/publications/2006/mortalite maternelle/rapport.pdf.

[4] Bouvier-Colle MH, Deneux C, Szego E, Couet C, Michel E,Varnoux N, et al. Estimation de la mortalit maternelle enFrance. Une nouvelle mthode. J Gynecol Obstet Biol Reprod2004;33:4219.

[5] Saucedo M, Deneux-Tharaux C, Bouvier-Colle MH. pidmiolo-giedes morts maternelles en France 20012006. Bull EpidemiolHebd 2010;2-3:104.

[6] Philibert M, Boisbras F, Bouvier-Colle MH. pidmiologie dela mortalit maternelle en France: frquence, facteurs etcauses, de 1999 2002. Bull Epidemiol Hebd 2006;50:3925.

[7] Rapport du Comit National dExperts sur la MortalitMaternelle (CNEMM) 20012006. France 2010: http://www.invs.sante.fr.

[8] Schutte J. Safe motherhood. Confidential enquiries into mater-nal deaths in the Netherlands, 19932005. Vrije Universiteit;2010.

[9] Lewis G. Saving mothers lives: reviewing maternal deaths tomake motherhood safer 20032005. In: The seventh report of
http://www.invs.sante.fr/http://www.invs.sante.fr/http://www.invs.sante.fr/http://www.invs.sante.fr/


16/16


the Confidential Enquiries into maternal deaths in the UnitedKingdom. London: CEMACH; 2007.

[10] Wildman K, Bouvier-Colle MH. Maternal mortality as an indica-tor of obstetric care in Europe. Bjog 2004;111:1649.

[11] Gissler M, Deneux-Tharaux C, Alexander S, et al. Pregnancy-related deaths in four regions of Europe and the United Statesin 19992000: characterisation of unreported deaths. Eur JObstet Gynecol Reprod Biol 2007;133:17985 [Epub 2006 Sep28].

[12] Hogan MC, Foreman KJ, Naghavi M, et al. Maternal morta-lity for 181countries, 19802008: a systematic analysis of

progress towards Millennium Development Goal 5. Lancet2010;375:160923.

[13] Schutte JM,SteegersEA, SchuitemakerNW, et al.Rise in mater-nal mortality in the Netherlands. Bjog 2010;117:399406.

[14] Deneux-Tharaux C, Berg C, Bouvier-Colle MH, et al. Underre-porting of pregnancy-related mortality in the United States andEurope. Obstet Gynecol 2005;106:68492.

[15] Hemorragies du post-partum immediat. Recommandationspour la pratique clinique, labores par le Collge national des

gyncologues et obsttriciens francais. J Gynecol Obstet BiolReprod (Paris) 2004; 33:4S1135.

Documents

Mort Maternelle