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Reconstrucción de pérdidas óseas segmentarias con trasplante de peroné vascularizado..
Dr. Alejandro Espinosa Gutierrez. Antecedentes. Uno de los problemas mas difíciles del cirujano ortopedista es la reconstrucción de grandes defectos óseos secundarios a traumatismo, defectos congénitos, tumores o infecciones óseas. La restauración de la continuidad ósea requiere en ocasiones de varias cirugías, tiempo prolongado de inmovilización con la consecuente perdida de la función de la extremidad. Los injertos óseos convencionales, son impredecibles en defectos óseos mayores de 6 cms.
El injerto óseo ideal, es una pieza ósea autologa viva que permanezca organizada, que no sufra reabsorción y que se hipertrofie. La transferencia microvascular de hueso,ha probado ser una técnica efectiva, para la reconstrucción de defectos óseos mayores de 6 cms.(1). La integración de los injertos vascularizados en el lecho receptor se presenta sin necesidad de substitución celular, los segmentos óseos pueden ser estabilizados mas rápidamente sin sacrificar su viabilidad.
La vascularidad del peroné, depende de las ramas periosticas y de la arteria nutricia, provenientes de la arteria peronea. Beppu y Yoshimura describen tres tipos de vascularidad cutánea que surgen de la arteria peronea
OBJETIVO Poder resolver con un solo procedimiento quirúrgico grandes perdidas óseas segmentarias MATERIAL Y METODOS -‐ Veintisiete casos -‐ Periodo: marzo 1995 a julio 2003. -‐ Con perdida segmentaria > 6 cms. -‐ Operados con transplante de peroné vascularizado. -‐ Instituto Nacional de Ortopedia. Criterios de inclusión -‐ Defecto óseo segmentario > de 6 cm. -‐ Etiología multifactorial. -‐ Cualquier sexo. -‐ Cualquier edad. -‐ No proceso infeccioso activo. -‐ Infección activa. -‐ Vasculopatías. -‐ Enfermedades concomitantes.
Estudios preoperatorios -‐ Historia clínica. -‐ Medición clínica de ext. afectada. -‐ Rx simples A.P. y Lat. -‐ Medición radiológica. -‐ Angiografía o estudio dopler previo. Arteriografía
Control postoperatorio -‐ Acido acetil salicilico. -‐ Dextrán. -‐ 1 día PO control horario. -‐ 2 día PO control c/2 hrs. -‐ C.E. 1,2,3,5,7,9,12 y 16 sem con rx. Técnica quirúrgica
Osteomielitis hematogena -‐ Femenina 6 A -‐ Perdida de la diafisis cubital -‐ Angulación del radio -‐ Peroné vascularizado -‐ Remodelación
Perone vascularizado -‐ Masculino 18 a. -‐ Fractura expuesta -‐ Evolución -‐ Seudoartrosis infectada
-‐ Osteotomía de cubito -‐ Elongador óseo -‐ Distracción . Transplante de perone vascularizado -‐ Fijación centromedular
-‐ Recupero longuitud -‐ Recobro alineación -‐ Mejoro arcos de movilidad -‐ No llego a recuperar los arcos de movimiento completos
Pseudoartrosis congenita -‐ Sexo femenino 16 -‐ Multiples cirugías previas -‐ No lesión de nucleo de crecimiento -‐ Gran pérdida ósea
-‐ Transplante de perone -‐ Centromedular -‐ Fijación externa -‐ Hipertrofia -‐ Función normal
Discusión Al preservar el flujo sanguíneo en el injerto, los osteocitos pueden sobrevivir y la integración del injerto se facilita, sin necesidad del reemplazamiento celular.(2) La capacidad del injerto óseo vascularizado de responder a carga fisiológica ha sido reportada por varios autores. La hipertrofia es perióstica inicialmente, aun antes de existir consolidación.(3) La fijación ósea se puede realizar con un clavo intramedular, fijador externo o placa de compresión, y produce estabilidad suficiente. Se tiene que valorar cada caso en particular.(4) Siempre que coexisten defectos de piel y hueso, un colgajo osteocutáneo vascularizado es lo más indicado. El colgajo de cresta ilíaca esta limitado en huesos largos por la curvatura del hueso.(5)
Hipertrofia : Se presento en todos los casos aun antes de que existiera evidencia
de consolidación ósea. Fue mas evidente en la extremidad inferior y en niños.
Colgajo libre vascularizado -‐ No dependen de la vascularidad del lecho receptor -‐ Lleva circulación adicional -‐Técnica microquirúrgica
-‐El dejar una pequeña isla de piel para monitorizar el flujo sanguíneo puede ser substituida por la fotopletismografía. -‐La Gamagrafía ósea y en algunos casos angiografía. La experiencia con la técnica de peroné libre microvascularizado es alentadora, sin embargo, se recomienda un seguimiento de cinco años antes de poder hacer una evaluación final. La capacidad del injerto óseo vascularizado de responder a cargas fisiológicas ha sido observado, existiendo tres formas de hipertrofia del injerto: a) Perióstica b) Endóstica c) Mixta. En la serie de Boer y Wood reportan 25% de índice de fracturas por estres que ocurrían en los primeros ocho meses después de colocado el injerto en la extremidad inferior, que curaron con inmovilización. CONCLUSIONES Ventajas Las ventajas del injerto óseo vascularizado, es que puede ser utilizado en forma confiable en defectos óseos por arriba de 6 cms. y con pobres lechos vasculares. -‐ Un solo procedimiento quirúrgico -‐ Segmento óseo vivo -‐ Se hipertrofia debido a su vascularidad -‐Se pueden usar 2 perones que por ser huesos largos resisten torsión y stress angular. -‐ Si la anastomosis falla, queda como un injerto convencional. -‐ Es un injerto tubular vivo que soporta mejor las cargas que otros injertos.
Desventajas -‐ Procedimiento quirúrgicamente largo -‐ Procedimiento electivo
-‐ Puede condicionar limitación en la extensión del hallux. -‐ Osteosíntesis particular en cada caso. -‐ Procedimiento de alta complejidad. Los resultados obtenidos son satisfactorios, ya que todos se han ido integrando a sus A,V,D, y laborales. Nuestra serie no difiere con otros autores en cuanto a complicaciones.
Bibliografia 1.-‐Júpiter J. J. Bone and Joint Surg. 75 A. (10) Oct. 2002. 2.-‐Weiland A. J.Bone and Joint Surg. 61 A -‐1 Jan. 1979 3.-‐Júpiter J. J. Bond and Joint Surg. 75 A-‐10. Oct. 1999. 4.-‐Júpiter J. J. Bond and Joint Surg. 75 A-‐10. Oct. 1998. 5.-‐Scheker L. Aust.N.Z.J. Surg 2001,60,51-‐57.
