REEDUCAREA DUPĂ FRACTURA DE CALCANEU. MIJLOACE SI

METODE

CUPRINS

Introducere

Capitolul I. Actualitatea şi importanţa temei I.1. Localizarea calcaneului în sistemul osos al membrului inferior I.2. Importanţa kinetoterapiei în recuperarea şi integrarea socio-profesională a persoanelor sechela I.3. Rolul şi importanţa organizării activităţii interdisciplinareîn procesul integrativ-recuperator I.3.1. Formele de aplicare ale kinetoterapiei I.3.2. Exerciţiul fizic terapeutic I.3.3. Principiile tratamentului prin kinetoterapie I.3.4. Date anatomo-funcţionale ale calcaneului I.3.5. Aspecte privind tratamentul ortopedic şi chirurgical în facturile de calcaneu I.3.6. Examinarea disfuncţionalităţii post-fractură de calcaneu

Capitolul II. Ipoteză, scop, sarcini

II.1. Motivarea alegerii temei II.2. Ipotezele experimentului (lucrării) II.3. Scopul şi obiectivele lucrării II.4. Metode de cercetare

Capitolul III. Organizarea şi desfăşurarea cercetării III.1. Locul de desfăşurare şi condiţii de bază materială III.2. Eşantionul de subiecţi şi etapele experimentului III.3. Alcătuirea şi aplicarea programelor de kinetoterapie III.4. Program general de recuperare a fracturilor de calcaneu III.4.1. Program de kinetoterapie pentru etapa de mobilizare III.4.2. Program de kinetoterapie după suspendarea imobilizării

Capitolul IV. Prezentarea rezultatelor şi interpretarea lor IV.1. Evaluarea individuală a pacienţilor (analiza cazuisticii aflate în tratament) IV.2. Aspectele privind dinamica generală a evoluţiei pacienţilor

Concluzii BibliografieAnexe

INTRODUCERE

În ultimele decenii terapeutica modernă caută să reducă la maximum pierderile prelungite sau definitive ale capacităţii de muncă, punând accent pe conservarea şi recuperarea funcţiei periclitate sau afectate de boală.

Recuperarea este un domeniu de activitate complexă, medicală şi socio-profesională, prin care se urmăreşte restabilirea cât mai deplină a capacităţii funcţionale pierdute de un individ în urma unei boli sau traumatisme, precum şi dezvoltarea unor mecanisme compensatorii, care să-i asigure posibilitatea de muncă sau autoservire, respectiv o viată activă şi independentă economică sau socială.

Pentru realizarea lucrării de diplomă am încercat găsirea unor modalităţi de aplicare precoce şi sistematică a mijloacelor şi procedeelor kinetoterapeutice, prin care să se restabilească cât mai deplin capacităţile funcţionale, diminuate sau pierdute în urma diferitelor tipuri de fracturi de calcaneu în cadrul Spitalul Clinic de Recuperare Iaşi.

Calcaneul este cel mai voluminos os al piciorului. Este situat în partea postero-inferioară a oaselor tarsului. Are o formă neregulată cuboidă şi este alungit dinainte înapoi, urmând axul piciorului. Lungimea şi volumul său sunt în raport cu dublul rol pe care îl are:

transmite greutatea corpului în contact cu solul; serveşte ca levier pentru muşchii care întind piciorul pe gambă.

Datorită formei sale, calcaneul are 6 feţe:

1. Faţa superioară - împărţită în 3 zone: anterioară - articulată în parte cu astragalul; mijlocie - numită şi „talus"; posterioară - înapoia talusului şi corespunde tuberozităţii mari. Este rugoasă, convexă în sens

transversal şi concavă dinapoi înainte. Este perforată de orificii vasculare şi pe ea se găseşte ţesut fibroadipos interpusă între tendonul lui Ahile şi partea dorsală a articulaţiei.

Dintre toate aceste zone, cea mai importantă este zona mijlocie care cuprinde faţeta articulară din articulaţia astragalo-calcaneană. Talusul (faţa articulară postero-laterală) denumit şi „patul astragalului" are un rol foarte important în anatomia piciorului.

2. Faţa inferioară sau plantară. Posterior ea prezintă două tuberozităţi,medială şi laterală care constituie punctele de sprijin ale calcaneului pe sol.

3. Faţa laterală este plană şi rugoasă.

4. Faţa medială este concavă de sus în jos şi dinainte înapoi.

5. Faţa anterioară este cea mai mică din cele 6 feţe şi se articulează cu osul cuboid şi are o formă din profil de „S" alungit.

6. Faţa posterioară - are 3 zone: superioară - depăşită de tendonul tricepsului printr-o bursă şi prin ţesut

adipos; mijlocie - pe care se insera tendonul tricepsului sural; inferioară - care se înclină în jos şi înainte şi este imediat s

Calcaneul, prin poziţia pe care o are în picior făcând parte şi din tarsul posterior, este şi sprijin posterior al bolţii plantare. În picior sunt două puncte traumatice:

a) principal, reprezentat prin tarsul posterior; b) secundar, reprezentat prin antepicior, care nu are valoarea primului nici prin

frecvenţă şi nici prin forma leziunilor.

este şi sprijin posterior al bolţii plantare.

MOTIVAREA ALEGERII TEMEI

Fracturile calcaneului şi în special cele ale „talusului" constituie unul din cele mai complexe şi mai discutabile subiecte de traumatologie osoasă mai ales în ceea ce priveşte elucidarea unor aspecte legate de fracturile cu înfundare talamică.

Părerile divergente, atitudinile terapeutice contradictorii în rezolvarea acestor fracturi sunt urmarea unei cunoaşteri insuficiente a leziunilor anatomo-patologice şi adesea interpretării eronate a examenului radiologic.

Fracturile calcaneului sunt cele mai frecvente dintre fracturile oaselor tarsului. Ele sunt produse de regulă de un şoc vertical de sus în jos (căderi) sau de jos în sus (explozii).

Fracturile de calcaneu, prin mecanismul de producere şi multitudinea formelor complexe de manifestare, se repercutează negativ asupra individului prin sechelele instalate perturbându-i activităţile motrice, chiar şi pe cele mai importante ca: mersul şi alergarea, precum şi echilibrul static.

Prin această lucrare am încercat găsirea unor modalităţi de aplicare precoce şi sistematică a mijloacelor şi procedeelor kinetoterapeutice, prin care să se restabilească cât mai deplin capacităţile funcţionale diminuate sau pierdute în urma diferitelor tipuri de fracturi de calcaneu.

Apare deci necesitatea tratării acestei afecţiuni printr-o acţiune concentrată, ortopedică, chirurgicală, fizioterapeutică, kinetoterapeutică care să realizeze o recuperare totală pentru a preveni apariţia recidivelor şi a tulburărilor de statică.

IPOTEZELE CERCETĂRI

Lucrarea îşi propune să dovedească următoarele ipoteze:

În ce măsură aplicarea tratamentului recuperator prin kinetoterapie asigură optimizarea rezultatelor şi scurtarea timpului de refacere a disfuncţionalităţii sechelarului.

Dacă mijloacele şi procedeele selectate şi aplicate după principiile metodologice ale kinetoterapiei reuşesc să înlăture sechela disfuncţională (respectiv redusă) lăsată de fractura de calcaneu, ce se repercutează asupra staticii şi dinamicii corpului.

Dacă tipul de intervenţie ortopedică sau chirurgicală a influenţat durata şi rezultatele recuperării funcţionale în fracturile de calcaneu.

În ce măsură putem preveni apariţia recidivelor prin kinetoprofilaxia secundară şi terţiară în aceste afecţiuni şi proteja structurile lezate, prin programe kinetoterapeutice de întreţinere, dispozitive ortetice şi măsuri igienice de înlăturare a factorilor generatori de afectarea traumatismului calcanean.

SCOPUL LUCRĂRII

Cercetarea a cărei rezultate sunt prezentate şi interpretate în lucrare, a urmărit recuperarea funcţională prin kinetoterapie a disfuncţionalităţii apărute după fracturile de calcaneu ce apare ca sechelă a articulaţiei tibio-tarsiene.

Scopul acestei lucrări a fost de a verifica ipotezele formulate pe baza rezultatelor obţinute, de a contribui la îmbunătăţirea procesului recuperator, în sensul reducerii timpului de recuperare şi creşterea eficienţei sale. În această idee obiectivele lucrării au fost:

Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate a temei şi nivelul la care se află cercetările din domeniu;

Stabilirea ipotezelor cercetării, precum şi modalităţile prin care vor fi verificate; Depistarea şi selectarea unor cazuri reprezentative, care să servească la atingerea

scopului şi obiectivelor propuse; Organizarea activităţii concrete de recuperare, respectiv succesiunea logică şi

necesară în etapizarea sa încât activitatea în curs să derive şi să se bazeze pe cea anterioară şi să o pregătească pe următoarea;

Înregistrarea în permanenţă a rezultatelor obţinute şi interpretarea lor pentru a evidenţia evoluţia sa în dinamica sa;

Redactarea unei lucrări care să cuprindă desfăşurarea şi rezultatele finale ale cercetării, în scopul popularizării acestora printre specialiştii din domeniu.

OBIECTIVELE PROGRAMULUI RECUPERATOR

combaterea durerii; îndepărtarea edemului; facilitarea drenajului vasculo-limfatic; asigurarea troficităţii ţesuturilor; combaterea amiotrofiei musculare; refacerea mobilităţii articulare; reducerea aderenţelor cicatriceale; pregătirea pentru mersul liber; corectarea piciorului plat.

Aceste obiective au fost realizate prin următoarele mijloace folosite:

masajul membrului afectat; posturi de drenaj venulo-limfatic, antideclive, gimnastica vasculară Burger; mobilizări articulare globale; mobilizări articulare locale; mobilizări de tip Maigne; aplicaţii crioterapice şi cu sulfat de magneziu; balneofizioterapie însoţită de kinetoterapie; electroterapie antalgică; mobilizări pasive asistate şi active asistate; exerciţii izometrice; exerciţii izotonice pentru musculatura membrului inferior; purtarea aparatelor ortetice: susţinătoare plantare, gleznieră, ciorapi elastici; tehnici de relaxare, iniţiere ritmică; reeducarea mersului.

Cercetarea s-a desfăşurat astfel:

în prima etapă a avut loc documentarea teoretică care a constat în studierea materialului din literatura de specialitate şi am luat legatura cu specialiştii din echipa de recuperare.

în etapa a II a mi-am pregătit materialele pentru testare şi pentru programul kinetoterapeutic.

în a III a etapă am elaborat şi aplicat programele de kinetoterapie în vederea recuperării pacientului.

în etapa finală am apreciat evoluţia dinamică a parametrilor, am prelucrat datele culese şi am interpretat datele obţinute.

Pentru cercetare am selecţionat 4 cazuri care au efectuat tratament recuperator post-fractură de calcaneu în perioada februarie 2009 - mai 2009, în cadrul Spitalului Clinic de Recuperare laşi, sub îndrumarea doamnei profesor Carmen Gaţu. Am putut beneficia de dotarea acestei unităţi precum şi de colaborarea cadrelor specializate în domeniu. Pacienţii au fost examinaţi iniţial şi final la 3 luni, pentru a constata evolutia si eficacitatea programului recuperator. Durata programului recuperator a fost în medie de 3 luni, efectuându-se de aproximativ 2 – 3 ori pe saptămână.

TESTE ȘI MĂSURĂTORI EFECTUATE

Anamneza se realizează prin chestionarea pacientului asupra vârstei, profesiei, antecedentelor personale, familiale şi ale istoricului afecţiunii. Aceste date ne oferă posibilitatea de a cunoaşte pacientul sub raport psihologic, social, educaţional;

Examenul somatoscopic se face prin observarea caracterelor şi aspectelor individuale globale şi apoi a celor parţiale. Primele caractere globale sunt: înălţimea, greutatea corporală, armonia dintre părţi, atitudinea şi comportamentul motric. Apoi se cercetează caracterele şi aspectele morfologice ale corpului, ale tegumentelor şi fanerelor, ale ţesutului subtegumentar, muşchilor, oaselor şi articulaţiilor;

Palparea ne poate oferi informaţii asupra:

- depistarea punctelor dureroase la presiune sau tracţiune şi la mişcare;

- depistarea diferitelor modificări de consistenţă a ţesuturilor moi: hipotonia musculară, cordonul tromboflebitei, retracţia tendinoasă, duritatea cicatricei, miozite calcare etc.

- crepitaţia ţesutului moale (sinovita, hematoame subcutanate cartilaginoase).

Măsurătorile se fac comparativ cu membrul sănătos. Se măsoară:

- circumferinţa gleznei (crescută în edem, hidartroze);

- circumferinţa medio-plantară;

- circumferinţa gambei;

- lungimea membrului afectat.

Bilanţul articular constă în măsurarea unghiurilor de mişcare articulară și se efectuează cu ajutorul goniometrului şi prin aprecieri vizuale în funcţie de mişcarea articulară. Aprecierea gradului de mobilitate articulară se face respectând regulile acestui test:

- subiectul va fi relaxat, aşezat confortabil şi instruit asupra manevrelor ce vor urma;

- unghiul de mobilitate articular se măsoară din poziţia „0" (poziţie anatomică) până la poziţia maximă (finală) permisă de articulaţie:

- goniometrul trebuie plasat pe segmente şi va fi aplicat pe partea laterală a articulaţiei;

- gradul de mobilitate a unei articulaţii este egal cu valoarea unghiului maxim măsurat.

Pentru articulaţiile tibio-tarsiene şi ale piciorului examinarea goniometrică se face astfel:o pentru articulaţia tibio-tarsiană - aprecierea amplitudinii mobilităţii articulare se face din

poziţia „0" şezând în decubit dorsal, plasând goniometrul cu braţul fix pe peroneu, orientat spre maleola externă şi cu braţul mobil pe metatarsul V, braţul mobil urmăreşte mişcarea articulară de flexie şi extensie (flexie dorsală). Valorile sunt:

Flexie dorsală (flexie) 20° - 25°

Flexie plantară (extensie) 45°

o pentru articulaţia subastragaliană şi mediotarsiană (Chopart) - examinarea goniometrică se face astfel: măsurarea mişcărilor de abducţie şi adducţie se fac din poziţia de decubit dorsal sau întreg aşezat (având genunchiul întins), se plasează goniometrul în centrul calcaneului, iar braţele sale spre al II-lea şi al III-lea metatarsian. Celelalte mişcări sunt apreciate cu goniometre speciale sau vizual. Valorile normale sunt: 

o pentru articulaţiile metatarsofalangiene se apreciază goniometric mişcările de flexie şi extensie, valorile fiind:

o pentru articulaţiile interfalangiene valorile sunt:

Abducţie 15°

Adducţie 25°

Supinaţie 45°

Pronaţie 25 - 30°

Flexie – extensie calcaneu 5°

Flexie 30 - 40°

Extensie 70 - 80°

Flexie 30 - 40°

Extensie 0°

Testing-ul muscular permite o evaluare analitică a forţei musculare. Cotarea testing-ului muscular se face în scara de 6 trepte (5 - 0):

Pentru o testare musculară corectă sunt necesare câteva condiţii de respectat.

Pentru mușchiul triceps sural testarea se face astfel:o Forţa 1 - palparea solearului în porţiunea distală posterioară a gambei şi

gemenii la inserţia pe femur a celor două capete. La încercarea de a executa mişcarea se înregistrează uşoare fibrilaţii musculare;

o Forţa 2 - subiectul execută flexia plantară prin alunecare pe planul patului;

5 Forţa normală

Muşchiul putând executa mişcarea pe toată amplitudinea contra unei forţe exterioare, egală cu valoarea forţei normale. Durerea face

inutilă testarea.

4 Forţa bunăReprezintă capacitatea muşchiului de a deplasa antigravitaţional

segmentul contra unei rezistenţe medii.

3 Forţa acceptabilăEste forţa unui muşchi de a mobiliza complet segmentul, dar fără

gravitaţie.

2 Forţa mediocră Permite muşchiului să mobilizeze segmentul, dar fără gravitaţie.

1 Forţa schiţată Reprezintă sesizarea contracţiei.

0 Forţa 0 Muşchiul nu realizează mişcare, nici un fel de contracţie.

o Forţa 2 - subiectul execută flexia plantară prin alunecare pe planul patului;o Forţa 3 - flexie plantară completă;o Forţa 4 - subiectul execută flexia plantară contra unei rezistenţe aplicată pe talpă

(genunchiul extins) sau pe partea posterioară a astragalului;

o Forţa 5 - din poziţia stând, ridicarea pe vârfuri (genunchiul extins).

CAZ IV

Pacient: D.G. Vârsta: 52 ani; Sex: feminin; Profesia: merceolog; Diagnostic clinic: fractură calcaneu stâng; Diagnostic clinic şi funcţional: redoare articulară tibio-tarsiană stângă după post-

fractură cominutivă de calcaneu cu rezolvare pe cale chirurgicală, cu fenomene de algoneurodistrofie prezente.

Data intrării în tratament: 15.03.2009. Data ieşirii din tratament: 16.05.2009. Locul de efectuare a tratamentului: Spitalul Clinic de Recuperare Iaşi. Anamneza: traumatismul s-a produs prin cădere de pe o rampă de încărcare de la

înălţimea de 1,5 metri, pe un loc denivelat, provocând fractura cominutivă a calcaneului stâng. Se practică intervenţia chirurgicală după care se imobilizează în aparat gipsat timp de 10 săptămâni. S-a prezentat la serviciul de recuperare pe data de 15.03.2009.

EVOLUȚIA DURERII ȘI A TUMEFIERII

EVOLUŢIA DURERII (articulaţia gleznei)

EVOLUŢIA TUMEFIERII (articulaţia gleznei)

0

1

2

3

15.03.09 13.04.09 16.05.09

0

1

2

3

15.03.09 13.04.09 16.05.09

Durerea: 0 - absentă 1 - uşoară 2 - moderată 3 - intensă

Tumefiere: 0 - absentă 1 - peste 1 cm 2 - peste 1,5 cm 3 - peste 2 cm

EVOLUŢIA MOBILITĂŢII ÎN ARTICULAŢIA GLEZNEI ŞI PICIORULUI

Legendă:Articulaţia tibiotarsiană şi mediotarsiană Articulaţia metatarsofalangianăA – flexie plantară E – flexie plantarăB – flexie dorsală F – flexie dorsalăC – abducţieD – adducţie

17

30

45

58

15

58

10 10

15

25

10

15

20 20

30

40

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

A B C D E F

15.03.2009 13.04.2009 16.05.2009

EVOLUŢIA FORŢEI MUSCULARE

3 3

2 2 2 2

4

3 3

4 4 4

3

4

3

5

4 4

5 5 5

4

5

4

5 5 5

0

1

2

3

4

5

6

A B C D E F G H I

15.03.2009 13.04.2009 16.06.2009

Legendă :Testing muscularA – muşchi ischiogambieri F – muşchi peronieriB – muşchi qvadriceps G – muşchi lambricaliC – muşchi triceps sural H – muşchi flexori degeteD – muşchi tibial anterior I – muşchi extensori degeteE – muşchi tibial posterior

1.Formarea mobilităţii tibio-tarsiene şi imitarea mersului in descărcare.

2. Ridicări de bazin cu menţinerea tălpii pe sol.

3. Mobilizare pasivă de flexie cu rezistenţă.

4. Mobilizare pasivă de dorsiflexie.

5. Exersarea dorsiflexiei şi mişcărilor circulare pe o pernă cu aer (imitarea terenului accidentat).

6. Exersarea mobilităţii tibio-tarsiene (flexie şi dorsiflexie) şi

căpătarea elasticităţii tendonului ahilean.

7. Exersarea mobilităţii tibio-tarsiene (flexie şi dorsiflexie) şi

căpătarea elasticităţii tendonului ahilean.

8. Exerciţii la cicloergometru pentru exersarea triplei flexii (şold –

genunchi - gleznă).

9. Exerciţii la helcometru Kettler pentru dezvoltarea musculaturii qvadricepsului (mal vast intern).

În urma programului de kinetoterapie implementat s-a constat:at:

Din însumarea parametrilor cuantificaţi că în urma aplicării tratamentului, la examinarea finală s-a obţinut un scor clinic general pozitiv privind recuperarea fracturii de calcaneu.

Aceste progrese semnificative, după cum se poate observa, au fost obţinute cu ajutorul incontestabil al exerciţiilor kinetoterapice la care s-au asociat forme complementare ale kinetoterapiei cum ar fi masajul.

CONCLUZII

Aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic la sechelarzi după fracturi de calcaneu (în diversele lor mecanisme de producere şi tipuri de fractură) a dus la rezultate bune privind refacerea funcţională a zonei afectate, într-un timp relativ scurt, o lună şi jumătate pentru cei care nu au prezentat fenomene algoneurodistrofice şi motorii şi respectiv 4 – 5 luni pentru cei care au prezentat intervenţii ortopedico-chirurgicale şi complicaţiile inerente acestui tip de fracturi.

Prin mijloacele selectate şi aplicate după metodologia expusă în cadrul programelor de recuperare s-a înlăturat sechela disfuncţională a articulaţiei tibio-tarsiene, conferindu-i forţa necesară de propulsie ce asigură echilibrul static şi dinamic al corpului, dând posibilitatea pacientului de a reveni la viaţa socio-profesională.

Tratamentul recuperator trebuie continuat la domiciliul pacientului sau la locul de muncă, în limitele permise de contraindicaţiile locale sau generale ale traumatismului.

Şedinţele de tratament trebuie să aibă un caracter permanent de reeducare a funcţiilor diminuate în urma afectării zonei implicate în traumatism, care să asigure pacientului integrarea cât mai completă.

Astfel, prin concluziile la care s-a ajuns în urma efectuării cercetării, precum şi confirmarea ipotezei de la care s-a pornit, constituie un exemplu ce demonstrează faptul că kinetoterapia este mijlocul de tratament fizical ce nu poate fi înlocuit de către alt mijloc recuperator, el ocupând un loc central în recuperarea funcţiei pierdute.