REFARAT RADIOLOGI KEHAMILAN EKTOPIK

8/10/2019 REFARAT RADIOLOGI KEHAMILAN EKTOPIK

1/22

KEHAMILAN EKTOPIK

I. Pendahuluan

Kehamilan ektopik adalah proses pembuahan atau kehamilan yang terjadi di luar

dari kavum uteri. Kehamilan ini merupakan salah satu kegawat daruratan akibat adanya

pendarahan masif dan merupakan insiden yang terus meningkat serta membutuhkan

diagnosis yang pasti dalam penanganannya. Proses pembuahan ini dapat di diagnosis

secara langsung dengan menggunakan USG transvaginal yang dapat mendeteksi

kelainan maupun bentuk normal dari hasil pembuahan. Namun kehamilan ini

merupakan suatu proses patologis!.

"tiologi kehamilan ektopik masih belum jelas meski sejumlah faktor risiko telah

diidentifikasi. #iagnosis kehamilan ektopik sangat sulit. $ingga saat ini di negara%

negara maju diagnosis bergantung pada kombinasi ultrasound dan pemeriksaan serum

beta human chorionic gonadotropin &h'G (%)!.

Kehamilan ektopik sudah ada sejak abad ke%!!. *perasi pertama kali dilakukan

oleh seorang dokter ahli bedah bernama +ohn ,ard &New -ork) pada tahun !/0.

1alaupun demikian angka kematian pascaoperasi pada abad ke%!2 masih sangat tinggi.

$al tersebut dibuktikan dengan angka harapan hidup pasien yang melakukan operasi

kehamilan ektopik lebih kecil dibandingkan dengan pasien yang tidak dilakukan

penanganan operasi. Pada abad ke%34 dengan adanya peningkatan dibidang anestesi

obat%obat antibiotik dan transfusi darah angka kematian menurun dengan drastis. Pada

tahun !04%!020 angka kematian kehamilan ektopik turun dari 5//6 menjadi 376

setiap !444 kasus yang ada3

#orfman dan rekan kerja melaporkan bahwa sekitar 246 dari kehamilan ini

berada di saluran telur itu sendiri & tuba fallopi ) dan yang lainnya 346 adalah

kehamilan interstitial atau abdominal 3. Kehamilan ektopik mengacu pada implantasi

telur yang telah dibuahi di lokasi di luar rongga rahim termasuk tuba falopi &sekitar

06) leher rahim ovarium daerah cornual rahim dan rongga abdominal. Kehamilan

tuba ampula adalah situs yang paling umum dari implantasi &246) diikuti oleh isthmus

&!36) fimbria &/6) kornu &36) dan interstitial &3%56)5.

II. Insiden


2/22

8nsiden kehamilan ektopik ada 3 6 yang dilapor daripada semua kehamilan dan

06 daripada semua kehamilan yang menyebabkan kematian.&5) #i 9merika serikat

sendiri angka kejadian kehamilan ektopik meningkat dari 4/ 6 pada tahun !04 hingga

mencapai !0 6 pada tahun !003 6 dari total seluruh kehamilan ibu walaupun dengan

penurunan 046 pada kadar mortality namun kehamilan ektopik masih merupakan

penyebab kematian tertinggi ibu pada trimester kehamilan.&5:)

III. Etiologi

"tiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki tetapi sebagian besar

penyebabnya tidak diketahui. ;iap kehamilan dimulai dengan pembuahan telur di

bagian ampula tuba dan dalam perjalanan ke uterus telur mulai mengalami hambatan

sehingga pada saat nidasi masih di tuba.


3/22


4/22


5/22

Getah bening yang berasal dari serviks akan mengalir ke daerah obturatorial

dan inguinal selanjutnya ke daerah vasa iliaka> dari korpus uteri saluran getah

bening ini akan menuju daerah para aorta atau para vertebra dalam. Kelenjar%

kelenjar getah bening penting artinya pada operasi karsinoma.

(") Tu"a #allo$i

;uba

pars interstisialis bagian yang terdapat di dinding uterus

pars ismika merupakan bagian medial tuba yang sempit seluruhnya

pars ampullaris bagian yang terbentuk sebagai saluran agak lebartempat konsepsi terjadi

infundibulum bagian ujung tuba yang terbuka ke arah abdomen dan

mempunyai fimbria


6/22

dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan

dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua tidak sempurna malahan

kadang%kadang tidak nampak dengan mudah vili korialis menembus endosalping dan

masuk ke dalam lapisan otot%otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah.

Perkembangan janin selanjutnya tergantung pada beberapa faktor seperti tempat

implantasi tebalnya dinding tuba dan banyaknya pendarahan yang terjadi oleh invasi

tropoblas. &)

Selanjutnya korpus luteum dan tropoblas yang terbentuk akan menghasilkan

hormon progesteron yang membuat uterus menjadi besar dan lembek bahkan

menyebabkan lapisan endometrium menjadi desidua. Pada perubahan sel endometrium

ini dapat ditemukan fenomenaArias-Stellata. 9menore yang terjadi disebabkan karena

sel tropoblast yang menghasilkan hormon (%$'G. ;erjadinya proses pendarahan yang

tiba%tiba diakibatkan karena hilangnya sel tropoblas yang menghasilkan (%$'G

sehingga proses nidasi yang dipersiapkan menjadi terpecah keluar..&)

(")A"o!tus Pada Kehamilan Tu"a


7/22

@uptur intraperitoneal seluruh janin dapat keluar dari tuba bila robekan yang

terjadi besar. Namun bila robekan yang terjadi kecil pendarahan yang terjadi tidak

disetai hasil konsepsi. ,ila penderita tidak dioperasi dan tidak meninggal karena

pendarahan nasib janin bergantung pada kerusakan yang diterima dan tuanya

kehamilan. ,ila janin yang mati kecil dapat diabsorbsi tetapi jika besar dapat berubah

menjadi litopedionyang membentuk kalsifikasi.&)

VI. iagnosis

#iagnosis dari kehamilan ektopik dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis

pemerikasaan fisis serta pemeriksaan lainnya seperti pemeriksaan laboratoriumpemeriksaan ginekologi dan pemeriksaan radiologi. Namun dalam mendiagnosis

ectopic preganancy gold standard yang terutama ialah menggunakan USG transvaginal

transabdominal dan pemeriksaan laboratorium kadar A%$'G. &2)

!) 9namnesis. Pada anamnesis biasanya didapatkan keluhan terlambat haid

untuk beberapa waktu dan kadang%kadang terdapat gejala subjektif

kehamilan muda. ;erdapat nyeri perut bagian bawah nyeri bahu dan

kadang%kadang tenesmus. Perdarahan pervaginam dapat terjadi dan

biasanya terjadi setelah muncul keluhan nyeri perut bagian bawah berapa

jumlah perdarahannya warna dari darahnya apakah mengalir seperti air atau

hanya seperti tetesan saja dan apakah keluar gumpalan%gumpalan.

#itanyakan juga riwayat kehamilan sebelumnya bila sudah pernah hamil

riwayat menstruasinya./

3) Pemeriksaan umum.Pada pemeriksaan umum penderita dapat tampak pucat

dan kesakitan. Pada perdarahan dalam rongga perut aktif dapat ditemukan

tanda%tanda syok dan pasien merasakan nyeri perut yang mendadak. Pada

jenis yang tidak mendadak mungkin hanya terlihat perut bagian bawah yang

sedikit menggembung dan nyeri tekan./.3

5) Pemeriksaan ginekologi pada pemeriksaan dalam mungkin ditemukan tanda%

tanda kehamilan muda. Perabaan serviks dan gerakkannya menyebabkan

nyeri. ,ila uterus dapat diraba maka akan teraba sedikit membesar dan

kadang%kadang teraba tumor disamping uterus dengan batas yang sukar

ditentukan. Kavum #ouglas juga teraba menonjol dan nyeri raba yang


8/22


9/22

Gambar 5Gambar USG transvaginal menunjukkan intrauterin

pengumpulan cairan tanpa yolk sac atau janin= Dpseudogestational

sac D&panah). ikutip dari kepustakaan 0)

Gambar : tampak gambaran pseudosac pada pasien kehamilan ektopik / minggu dengan

potongan sagital transvaginal terlihat cairan disertai debris di cavum endometrial.

. ikutip dari kepustakaan !!)

Kehamilan ektopik dapat menyebabkan pembentukan kantung

pseudogestational di endometrium ,eberapa faktor penyebab ditemukannya pseudosac

adalah terdapatnya darah dalam kavum uterus decidual lining pada uterus proliferasi

endometrium yang amat tebal dan edem pada wanita yang tidak hamil.

;emuan USG lainnya terlihat dengan kehamilan ektopik termasuk korpus

luteum yang terlihat di sisi yang sama dengan kehamilan ektopik dalam 4%2/6 kasus.

Selain itu adanya darah di panggul terlihat pada sekitar 546 dari kehamilan ektopik


10/22

dan mungkin itu berasal hasil dari pecahnya tuba atau kebocoran darah dari tuba

fallopi0.

Gambar / $ematoperitoneum berupafree fluid &


11/22

Gambar . "mbrio pada kehamilan ektopik.& USG transvaginal). "mbrio yang terbentuk pada ectopic pregnancyini

telah mengalami ovulasi selama 5 minggu. ikutip dari kepustakaan !4)

kehamilan normal trimester 8 akan didapatkan tanda%tanda kehamilan berupa

intradecidual sign &gambar 5) sekitar umur : hingga / minggu yang dikelilingi oleh

cairan dengan penampakan echogenic rimyang berlokasi di endometrium. Penegakkan

diagnosis ini didasarkan melalui pemeriksaan transvaginal dan transabdominal.

Gambaran echogenic ringsangat penting didapatkan karena tanda ini umumnya terdapat

pada kehamilan ektopik maupun kehamilan normal trimester 8. Pada minggu lima

ditemukan double decidual sign . Double Decidual sign terdiri dari pada 3 garis

hyperechoic curvillancepada gestional sac dan dibedakan dengan hyperechoic material.

3 garis hyperechoic bergabung membentuk desiduas capsularis yang berada di sebelah

dalam sedangkan di bagian luar dikelilingi oleh cincin decidual vera. &5)

Semua tanda%tanda khas yang di atas dapat ditemukan pada kehamilan ektopik.

Kehamilan mola juga biasanya memberikan penampakan yang sama. Namun pada

pemeriksaan didapatkan juga tanda%tanda pembesaran uterus disertai dengan multiple

cystyang dapat terlihat dan kadar homon (%$'G yang dihasilkan !44.444m8UBm?.&!4)

!!


12/22

Gambar 2 #ouble #ecidual Sign. Gambar ini diambil melalui transvaginal USG. ;erdapat yolk

salk yang dikelilingi oleh 3 garis kurva hiperechoic. ?ingkaran dalam atau inner line &panah

panjang) merupakan deciduas capsularisdan lingkaran luar atau outer line &panah pedek)

mewakili deciduas vera.ikutip dari kepustakaan 5)

USG Collor Dopplersangat membantu dalam mendiagnosis dari penyakit ini.

Pencitraan menggunakan Collor Dopplermenunjukkan warna dari setiap bagian%bagian

!3


13/22

yang memiliki aliran darah secara langsung atau memiliki denyut dengan gambaran

aliran darah sistolik yang tampak jelas dan aliran darah diastolik yang merupakan aliran

darah dari percabangan arteri uterus.&!!)

#engan menggunakan USG Collor Doppleryang memiliki nilai resistif indeF

yang tinggi alat ini dapat membedakan antara corpus luteum dan kehamilan

ektopikwalaupun lebih peka terhadap pecahnya corpus luteum&!!)

Gambar . Korpus luteum pada pemeriksaan USG ith Color Dopple.Gambaran USG 'olor #oppler memperlihatkan heterogeneous internal echoes. ;anda ini khas

didapatkan pada USG seperti gambaran sarang laba%laba dengan benang%benang fibrin yang terbentuk.ikutip dari kepustakaan !!)

!5


14/22

Gambar 2 = Kriteria yang digunakan untuk mendiagnosis kehamilan ektopik

& dikutip dari kepustakaan !3 )

kriteria diagnosis yang digunakan adalah tampak kavum endometrium yang

kosong dengan= &!) massa asneFal inhomogen atau &3) kantung kosong eFtrauterin atau

&5) sebuah yolk sacataufetal poledengan atau tanpa aktivitas jantung pada kantung

eFtrauterin.&!3)

Pada kehamilan ektopik tipe interstisial kriteria diagnosisnya adalah sebuah

kavum endometrium yang kosong dengan produk konsepsi terletak di luar echo

endometrium dikelilingi oleh batas kontinyu dari myometrium didalam area

interstisial.&!3)

Pada kehamilan ektopik tipe servikal kriteria diagnosisnya adalah sebuah

kavum endometrium yang kosong dengan gestational sac terdapat di bawah os.

internal. ;idak tampak sliding signH dan adanya aliran darah yang tampak di sekitar

gestational sacmenggunakan color #oppler.&!3)

Pada kehamilan ektopik tipe luka cesarean section kriteria diagnosisnya adalah

sebuah kavum endometrium dan kanal servisis yang kosong dengan gestational sac

tertanam pada segmen bawah anterior dari dinding uterin dengan adanya tanda

myometrial dehiscence.&!3)

-. T/+&an

;emuan Untuk '; Scan tidak spesifik untuk kehamilan ektopik. @adiasi

pengion yang terhasil bisa menimbulkan bahaya jika kehamilan intrauterin yang normal

!:


15/22

hadir. '; scan bukanlah suatu modalitas pencitraan yang tepat untuk digunakan dalam

analisis kehamilan ektopik.&!5)

';%Scan seharusnya tidak digunakan untuk pencitraan bagi pasien hamil.

,agaimanapun peningkatan penggunaannya untuk diagnosis kasus yang gawat

menyebabkan ';%Scan digunakan tanpa sengaja sewaktu mencari sebab penyakit.

,erdasarkan pengetahuan decade ini masih tidak ada lagi deskripsi yang spesifik bagi

hasil ';%Scan untuk kehamilan ektopik.&!:)

Gambar 2. 1anita 5 tahun dengan nyeri perut akut dan kecurigaan klinis apendisitis perforasi. '; scanaksial menunjukkan pengumpulan cairan di kuadran kanan bawah dengan pelemahan $ konsisten

dengan darah &panah). ;inggi redaman fokus &panah) terletak di kanan rahim &U) menunjukkanperdarahan aktif. Pecahnya kehamilan ektopik di tuba falopi kanan dikonfirmasi melalui pembedahan.

ikutip dari kepustakaan !:)

0. M'I

Ceskipun mendiagnosis kehamilan ektopik biasanya berdasarkan temuan klinis

laboratorium dan USG kadang awalnya dapat diidentifikasi oleh C@8. #engan C@8

dapat membedakan jaringan lunak sangat baik tanpa menggunakan radiasi pengion atau

kontras intravena. Pada perdarahan akut%subakut memberikan gambaran iso%hiperintens

pada ;!18 dengan gambaran heterogen pada ;!18. ;!18 membantu mengidentifikasi

darah dan sebagai standar protocol pemeriksaan C@8 pada wanita hamil. Cagnetic

@esonance 8maging &C@8) telah digunakan pada pasien dengan kondisi stabil yang

disertai masalah khusus. Namun pemeriksaan C@8 memakan waktu dan mahal.&!5)

!/


16/22

Gambar 0. 8mejA!ial "#-eighted fast spin-echo magnetic resonancepadapanggul. Gambar inimenunjukkan cairan yang mengandung tuba falopi yang abnormal &panah merah) di sisi kanan. Sebuah

kista ovarium sederhana kanan &panah putih) juga hadir. ikutip dari kepustakaan !5)

Gambar !4. Coronal "#-eighted fat-saturated magnetic resonance dari pelvis&pasien yang sama sepertidalam gambar sebelumnya). Gambar menunjukkan cairan yang mengandung tuba falopi yang abnormal&panah merah) di sisi kanan. Sebuah kista ovarium sederhana &putih panah) juga hadir di sebelah kanan.

ikutip dari kepustakaan !5)

!7


17/22

Gambar !!.A!ial "#-eighted fast spin echo magnetic resonance dari imej pelvis &pasien yang samaseperti dalam 3 gambar sebelumnya). Setelah ! minggu terapi konservatif kehamilan ektopik dilihat

dalam 3 gambar sebelumnya pecah. Sebuah besar mi!ed-signal-intensityhematoma kini hadir dalamkantong rectouterine &dicatat oleh $ dan panah). ikutip dari kepustakaan !5)

Gambar !3.A!ial "#-eighted gradient-echo magnetic resonancedari imej pelvis &pasien yang samaseperti pada gambar 5 sebelumnya). Setelah ! minggu terapi konservatif kehamilan ektopik dilihat dalam

5 gambar sebelumnya pecah. mi!ed-signal-intensityhematoma yang besar kini hadir dalam kantongrectouterine &dicatat oleh $ dan panah). ikutip dari kepustakaan !5)

!


18/22

(e) Kuldosintesis

Kuldosintesis dilakukan dengan menusukkan jarum dengan lumen yang agak

besar ke dalam kavum #ouglasi di garis tengah di belakang serviks uteri serviks ditarik

ke atas dan keluar. 9danyan darah yang diisap berwarna &darah tua) biarpun sedikit

membuktikan adanya darah di kavum #ouglasi. +ika yang diisap darah baru ini

mungkin dari pembuluh darah dinding vagina yang tertusuk.

+ika hasil kuldosintesis positif sebaiknya dilakukan laparotomi oleh karena

dengan tindakan itu dapat dibawa kuman dari luar ke dalam darah yang terkumpul di

kavum #ouglasi dan dapat terjadi infeksi.&7)

(%) La$a!os1o$i

?aparoskopi merupakan cara pemeriksaan yang sangat penting untuk diagnosis

kehamilan ektopik pada umunya dan kehamilan ektopik yang tidak terganggu. #engan

cara pemeriksaan ini dapat dilihat dengan mata sendiri perubahan%perubahan pada tuba.

&7)

VIII. iagnosis 2anding

-ang perlu dipikirkan sebagai diagnosis diferensial ialah infeksi pelvic abortus

iminens atau abortus inkomplit dan tumor ovarium. ,iasanya anamnesis gambaran

klinik dan beberapa metode pemeriksaan dapat menegakkan diagnosis kehamilan

ektopik.

@uptura korpus luteum dapat menimbulkan gejala yang menyerupai kehamilan

ektopik terganggu. 9nanmnesis yang cermat mengenai siklus haid penderita dapat

menduga rupture korpus leuteum. +ika keadaan mengiIinkandengan laporoskopi dapat

diperoleh kepastian apa yang menyebabkan perdarahan intraperitoneal. +ika perdarahan

banyak maka perlu dilakukan laparotomi dan keadaan sebenarnya dapat diketahui.&7)

VII. Penatala1sanaan

,ila pasien datang dengan pendarahan yang segera harus dilakukan adalah= :

!. ,ila wanita dalam keadaan syok perbaiki keadaan umumnya dengan pemberian

cairan yang cukup &dekstrosa /6 glukosa /6 garam fisiologis dan transfusi

darah).

!2


19/22

3. Setelah diagnosa jelas dan keadaan umum baik segera lakukan laparotomi

untuk menghilangkan sumber pendarahan= dicari diklem dan dieksisi sebersih

mungkin &salpiektomi) kemudian diikat sebaik%baiknya

5. Sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin supaya penyembuhan

lebih cepat

:. ,erikan antibiotik yang cukup dan obat antiinflamasi

/. Penderita yang dicurigai kehamilan ektopik harus dirawat inap di rumah sakit

untuk penanggulangannya

Pada beberapa referensi penanganan kasus non%emergensi setelah ditegakkan

diagnosis dibagi atas 3 yaitu penanganan dengan operasi maupun obat%obatan sistemik.

3. O$e!asi

a. +al$ingostom*

Prosedur ini digunakan pada kehamilan dengan panjang kurang dari 3 cm dan

berlokasi sepertiga distal tuba fallopi. 8nsisi secara linier dengan panjang !4%!/ mm

atau kurang yang dibuat sesuai dengan ukuran kehamilan ektopik berdasarkan hasil

USG yang didapatkan. Pendarahan kecil yang terjadi sewaktu operasi yang terjadi dapat

dihentikan dengan menggunakan eletrokauter atau laser. Semua prosedur ini dilakukan

melalui laparaskopi.&!!)

". +al$inge&tom*

Pada salpingectomy dilakukan proses eksisi tuba. Proses ini biasa dilakukan

pada tuba unruptur maupun yang telah ruptur. *perasi ini dilakukan untuk

menghilangkan resiko terjadinya kembali kehamilan ektopik pada daerah tuba yang

sama.&!!)

&. +egmental 'ese&tion and Anastomosis

@eseksi massa ektopik dan anastomosis tuba kadang dilakukan pada kehamilan

ektopik yang tidak disertai dengan ruptur daerah isthmus tuba karena salpingostomy

dapat menyebabkan rusaknya lumen isthmus yang kecil akibat adanya pembentukan

jaringan kolagen berupascaryang menutup lumen tuba sehingga dihilangkan sebagian

dan disambung kembali.&!!)

!0


20/22

d. La$a!otomi

#ilakukan pada pasien dengan rupture tuba. Pada laparotomi perdarahan selekas

mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari adneksa yang menjadi sumber

pendarahan. Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah di rongga perut

sebanyak mungkin dikeluarkan.&7)

-. Pengo"atan +istemi1

CetotreFat ialah obat yang bekerja menghambat pembentukan asam folat yang

akan menghambat proliferasi dari sel tropoblas. Pengobatan ini tidak dapat dilakukan

pada wanita yang konsentrasi h'G &J/444m8UBml) karena akan megalami kegagalan

terapi. Kestabilan hemodinamik dan kadar $'G kurang dari !/.444 8U merupakan

faktor yang mendukung keberhasilan terapi. &)

,iasanya diberikan secara intramuskular dengan dosis tunggal &/4mg per m3)

dengan dilanjutkan ,%h'G. &!7)

I4. P!ognosis

Kematian karena kehamilan ektopik cenderung turun dengan diagnosis dini dan

persediaan darah yang cukup walaupun gejalanya belum timbul. ;etapi bila

pertolongan terlambat angka kematian dapat tinggi. Kehamilan ini merupakan salah

satu kegawatdaruratan yang tidak selalu dihiraukan di UG# akibat adanya pendarahan

masif dan merupakan insiden yang terus meningkat serta membutuhkan diagnosis yang

pasti dalam penanganannya. #okter harus memiliki pengetahuan tentang riwayat

pemeriksaan fisik dan kadar ,%h'G dalam penanganan kehamilan ektopik. 9ngka

kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 6 sampai !/6. &!!!)

34


21/22

A#TA' P+TAKA

!. anitha N Sivalingam 1 'olin #uncan "mma Kirk ?ucy 9 Shephard 9ndrew 1

. Diagnosis and $anagement of %ctopic Pregnancy. & jurnal on internet ) 34!!.

L citied on !0 dec 34!: M = 35!%3:4. 9vailable from =

http=BBwww.medscape.comBviewarticleB/42!

3. Gretchen C. ?entI @oger 9. ?obo #avid C. Gershenson ern ?. KatI.

Comprehensive gynecology& e!pert consult online and print' (th edition. "lsevier

Cosby Philadelphia P9 US9 34!3. 057 pages

5. icken P Sepilian.%ctopic Pregnancy. & jurnal on internet ) 34!:. citied on L 34

#ec 34!: M . 9vailabe on http=BBemedicine.medscape.comBarticleB34:!035%

overviewaw3aab7b3b3

:. #ella #avid Giustina. %ctopic pregnancy. Ljurnal on internetM 3442. Lcitied on !0

#ec 34!:M= L/7/%/2:M. 9vailable from= U@?= http=BBwww.della%giustina3445.com

/. 1iknjosastro $anifa. )ehamilan %ktopik. *lmu Kebidanan edisi ketiga. +ayasan

,ina Pustaka Sarono Prairoharo. +akarta.344/.hal 535%552

7. 'unningham < Gary. et all. 344. bstetri /illiams 35rd ed. US9 = ;he CcGraw%$ill

'ompanies 8nc. 'unninghan 344.pg !:!/.

0. $eather Curray $anadi ,aakdah ;revor ,ardell ;ogas ;ulandi. Diagnosis and

treatment of ectopic pregnancy.344/.Lcitied on !0 #ec 34!:M. 9vailable from =

http=BBwww.cmaj.caBcontentB!5B2B04/.full.pdfQhtml.

!4. Caulik #. Dopller ultrasound in gynecology and obstetrics.1th

%dition.Springer=9pplegain Street>344/.pg /2%/2!

!!. ?evine #eborah%ctopic pregnancyLarticle on internetM 344. Lcited on 344 Nov

3ndM. 9vailable from= U@?=httpBBwww.radiology.rsna.orgcontent3:/352/.full.pdf

!3. Kirk " ,ourne ;.Diagnosis of %ctopic Pregnancy ith Ultrasound. ,est Practice

@esearch 'linical *bstetric and Gynecology. "lsevier. 3440. p.!%5

23. 9uthor= #ouglas ,ourgon C#> 'hief "ditor= "ugene ' ?in C# Computed

"omography Larticle on internetM 34!! Lcitied 9pril !3 34!!M. 9vailable from=

http=BBemedicine.medscape.comBarticleB:45473%overviewa34

3!
http://www.medscape.com/viewarticle/750781http://emedicine.medscape.com/article/2041923-overview#aw2aab6b2b2http://emedicine.medscape.com/article/2041923-overview#aw2aab6b2b2http://www.della-giustina2003.com/http://emedicine.medscape.com/article/2041923-overview#aw2aab6b2b2http://emedicine.medscape.com/article/2041923-overview#aw2aab6b2b2http://www.della-giustina2003.com/http://www.medscape.com/viewarticle/750781


22/22

!:. 9uthors and #isclosures4elical C"& 5upture of %ctopic Pregnancy 9vailable from=

http=BBwww.medscape.comBviewarticleB/4!004O2
http://www.medscape.com/viewarticle/501990_8http://www.medscape.com/viewarticle/501990_8

Documents

REFARAT RADIOLOGI KEHAMILAN EKTOPIK