Upload
sani-agnia
View
80
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial)
PEMBIMBING:PROF. DR. MED. H. M. SOEKRY ERFAN KUSUMA, dr, Sp.F (K), DFM
Disusun Oleh:
Kelompok UNEJ 1
Latar Belakang
DILEMA INDONESIA
Urbanisasi
Perubahan Gaya Hidup
penyakit Katastropik
Solusi ???
Pertumbuhan Ekonomi
Kita Perlu Asuransi Kesehatan !
• Yang mampu memberikan jaminan pelayanan kesehatan seumur hidup
• Yang mampu memberikan ketenangan bagi semua • Yang mampu menghindarkan kita dari kebangkrutan
Salah satu program dari Sistem Jaminan Sosial Nasional Dimulai Per 1 Januari 2014
UU no 40/2004 & UU no 24/2011
Kita Perlu Asuransi Kesehatan !
• Yang mampu memberikan jaminan pelayanan kesehatan seumur hidup
• Yang mampu memberikan ketenangan bagi semua • Yang mampu menghindarkan kita dari kebangkrutan
Salah satu program dari Sistem Jaminan Sosial Nasional Dimulai Per 1 Januari 2014
UU no 40/2004 & UU no 24/2011
DEFINISI Jaminan sosial: Asuransi sosial merupakan mekanisme pengumpulan
iuran yang bersifat wajib dari peserta, guna memberikan perlindungan kepada peserta atas risiko sosial ekonomi yang menimpa mereka dan atau anggota keluarganya.
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan :
Badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan.
Jaminan Kesehatan : Jaminan berupa perlindungan kesehatan agar
peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah
Jaminan Kesehatan : Jaminan berupa perlindungan kesehatan agar
peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah
Latar Belakang
Sistem Jaminan Sosial Nasional
Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara +
Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur
Sistem Jaminan Sosial Nasional
Reformasi
1 Januari 2014 PT. Askes (Persero) berubah menjadi BPJS Kesehatan
BPJS Mencakup Jaminan Kesehatan di Bawah Ini :• ASKES
Penyelenggara jaminan pemeliharaan atau asuransi kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun PNS dan TNI/POLRI, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya dan Badan Usaha lainnya.
• JAMSOSTEKJamsostek atau Jaminan Sosial Tenaga Kerja adalah salah satu badan penyelenggara jaminan sosial yang mengembangkan program jaminan sosial berdasarkan funded social security, jaminan sosial yang didanai oleh peserta dan masih terbatas pada masyarakat pekerja di sektor formal.
• ASKESPenyelenggara jaminan pemeliharaan atau asuransi kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun PNS dan TNI/POLRI, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya dan Badan Usaha lainnya.
• JAMSOSTEKJamsostek atau Jaminan Sosial Tenaga Kerja adalah salah satu badan penyelenggara jaminan sosial yang mengembangkan program jaminan sosial berdasarkan funded social security, jaminan sosial yang didanai oleh peserta dan masih terbatas pada masyarakat pekerja di sektor formal.
ASKES
2013 2014 - 2019CAKUPAN
SEMESTA 2019
- Badan Hukum PRIVATE- Di bawah Menteri BUMN- Semula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet
- Badan Hukum PUBLIK- Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN- Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA
Kepesertaan, Iuran &Manfaat Jaminan Kesehatan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Peserta Jaminan Kesehatan
Pekerja Penerima
Upah
Pekerja Penerima
Upah
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Bukan PekerjaBukan
PekerjaFakir
MiskinFakir
Miskin
Orang Tidak
Mampu
Orang Tidak
Mampu
Peserta Jaminan Kesehatan
Ketentuan Kepesertaan Jumlah peserta dan anggota keluarga yang ditanggung oleh Jaminan Kesehatan paling banyak 5 orang (Keluarga Inti). Peserta yang memiliki jumlah keluarga lebih dari 5 orang termasuk peserta, dapat mengikutsertakan anggota keluarga lain dengan membayar iuran tambahan Sesuai Perpres Jaminan Kesehatan no 12/2013
Anggota keluarga sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ayat (1) huruf a meliputi: •Istri atau suami yang sah dari peserta •Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta, dengan kriteria: 1.Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri 2.Belum berusia 21 (Dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (Dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal Sesuai Perpres Jaminan Kesehatan no 12/2013
Anggota keluarga sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ayat (1) huruf a meliputi: •Istri atau suami yang sah dari peserta •Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta, dengan kriteria: 1.Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri 2.Belum berusia 21 (Dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (Dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal Sesuai Perpres Jaminan Kesehatan no 12/2013
Tambahan anggota keluarga dari Pekerja Penerima Upah (PPU) Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari: •Anak ke 4 dan seterusnya •Orang tua kandung (Ayah dan/atau Ibu) •Mertua Besaran iuran sebesar 1% dari gaji atau upah orang/bulanKeluarga tambahan dari PPU terdiri dari keponakan, kerabat lain, asisten rumah tangga dan lainnya, ditetapkan sesuai manfaat yang dipilih: Kelas III : Rp. 25.500,- orang/bulan Kelas II : Rp. 42.500,- orang/bulan Kelas I : Rp. 59.500,- orang/bulan
Tambahan anggota keluarga dari Pekerja Penerima Upah (PPU) Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari: •Anak ke 4 dan seterusnya •Orang tua kandung (Ayah dan/atau Ibu) •Mertua Besaran iuran sebesar 1% dari gaji atau upah orang/bulanKeluarga tambahan dari PPU terdiri dari keponakan, kerabat lain, asisten rumah tangga dan lainnya, ditetapkan sesuai manfaat yang dipilih: Kelas III : Rp. 25.500,- orang/bulan Kelas II : Rp. 42.500,- orang/bulan Kelas I : Rp. 59.500,- orang/bulan
Pendaftaran Anggota Keluarga Lainnya
Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan
HAK DAN KEWAJIBA
N PESERTA
Iuran PesertaIuran Jaminan Kesehatan bagi peserta PPU yang terdiri dari PNS, anggota TNI-Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri sebesar 5 % (Lima persen) dari Gaji atau Upah perbulan dengan ketentuan sebagai berikut:
Gaji atau Upah perbulan : Gaji Pokok + Tunjangan Tetap
3% Dibayar oleh Pemberi Kerja/Pemerintah
2% Dibayar oleh Peserta
Iuran Jaminan Kesehatan bagi peserta PPU yang terdiri dari PNS, anggota TNI-Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri sebesar 5 % (Lima persen) dari Gaji atau Upah perbulan dengan ketentuan sebagai berikut:
Gaji atau Upah perbulan : Gaji Pokok + Tunjangan Tetap
3% Dibayar oleh Pemberi Kerja/Pemerintah
2% Dibayar oleh Peserta
Perpres 12/2013 pasal 20
Manfaat Jaminan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan yang Dijamin
Peserta
Faskes Primer
Rumah Sakit
Rujuk / Rujuk Balik
Emergency
Klaim
BPJS Branch Office
Alur Pelayanan Kesehatan
Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III
Pekerja Penerima Upah
Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak
Mampu
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Peserta
Manfaat Akomodasi
Peran BPJS di Kedokteran ForensikPeraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71
Tahun 2013,
Forensik Klinik
pembuatan visum et repertum atau surat keterangan medik
berdasarkan pemeriksaan forensik
orang hidup
Psikiatri Forensik
Konsep Pelayanan Primer Dokter Umum Sebagai Pelaksana Layanan Program JKN
❶ Sustainibilitas Operasionalisasi Manfaat❷ Pemenuhan kebutuhan medik peserta❸ Kehati-hatian dan transparansi pengelolaan
Sistem Pelayanan Kesehatan(Health Care Delivery System)
Sistem Mutu Pel. Kesehatan(Health Care Quality System)
Sistem Pembayaran(Health Care Payment System)
• Penyempurnaan
• Pengembangan
Sasaran Pelayanan Kesehatan BPJS
BPJS
Pelayanan efektif dan efisien
Managed Care sebagai Landasan Operasional BPJS Kesehatan
Suatu sistem dimana pelayanan kesehatan dan pembiayaannya (pelayanan kesehatan) diselenggarakan dan tersinkronisasi dalam kerangka kendali mutu dan biaya, sehingga menghasilkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan dengan biaya yang efisien.
• Gatekeeper concept Primary care • Quality Assurances Credentialing & Recredentialing• Benefit komprehensif• Fokus pada promotif dan preventif• Sistem Rujukan berjenjang• Drugs Formularium• Sistem Pembayaran yang Efektif• Utilization review (Prospektif, Konkuren dan retrospektif)• Dewan Pertimbangan Medik (Medical Advisory Board)
Fitur Managed Care :
Kapitasi,Pay for Performance
Kapitasi,Pay for Performance
DRG/INA CBG’sDRG/INA CBG’s
DRG/INA CBG’sDRG/INA CBG’s
Pola Pembayaran BPJS Sistem Pelayanan Berjenjang
PERPRES No 12 Tahun 2013 Pasal 39
Lanjutan..
1. Surat Ijin Praktik;2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);3. Perjanjian kerja sama dengan laboratorium, apotek, dan
jejaring lainnya; dan 4. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang
terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional.
Persyaratan yang harus dipenuhi bagi Faskes tingkat pertama
Praktik dokter atau dokter gigi harus memiliki:A. Kriteria Administratif
B. Kriteria Teknis
1. Sumber Daya Manusia2. Sarana dan Prasarana3. Peralatan Medis dan Obat-obatan4. Lingkup Pelayanan 5. Komitmen Pelayanan
Lanjutan..
1. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, pemberian surat rujukan ke faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di faskes tingkat pertama;
2. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana, skrining kesehatan;
3. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;4. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita 5. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi6. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;7. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; dan8. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; 9. pelayanan rujuk balik dari faskes lanjutan10. Pelaksanaan Prolanis dan home visit untuk faskes tingkat pertama yang
berbasis kedokteran keluarga
Cakupan Pelayanan Primer
Peran Dokter Umum
No Item Askes BPJS
1 Gatekeeper 1. Dok Keluarga2. Puskesmas
1. Dokter praktek (perorangan/ bersama)2. Klinik Pratama 3. Puskesmas 4. Faskes milik TNI dan Polri5. Bidan/Perawat untuk daerah yang tidak
memiliki tenaga dokter
2 Kompetensi • Kompetensi yang wajib:Standar kompetensi dokter umum
sesuai dengan Perkonsil tentang SKDI
• Kompetensi tambahan (tidak mutlak):1. Standar Kompetensi Dokter
Keluarga2. Sertifikat Keahlian Medis
Endokrin
• Kompetensi yang wajib:Standar kompetensi dokter umum sesuai
dengan Perkonsil tentang SKDI• Kompetensi tambahan (tidak mutlak):
1. Standar Kompetensi Dokter Keluarga2. Advance Trauma Life Support (ATLS) 3. Advance Cardiac Life Support (ACLS)4. Sertifikat Keahlian Medis Endokrin5. Sertifikat Pelatihan Kesehatan Lainnya
3 Jejaring Faskes Primer
Tidak diwajibkan Diwajibkan. Menjadi syarat waktu mengajukan kerjasama
Konsep Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (1)
No Item Askes BPJS
4 Acuan pelayanan primer
Clinical judgement (statistics based)
Panduan Praktik Klinis/Panduan Nasional Pelayanan Kedokteran (Evidence Based)
5 Pemantauan pelaksanaan fungsi pelayanan primer
Monitor terhadap fungsi pelayanan primer sebagai first contact + pelaksanaan prolanis (fungsi continuing and comprehensive care)
Dipastikan faskes primer menjalankan fungsi pelayanan primer, yaitu :1.First Contact (kontak pertama) 2.Continuity (Kontinuitas pelayanan) 3.Comprehensiveness (komprehensif)4.Coordination (Dokter sbg “Care Manager”)
6 Model Pembayaran
Kapitasi Kapitasi
7 Monitoring dan evaluasi
SIM Dokkel SIM Dokkel yang terintegrasi dengan Faskes rujukan
Konsep Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (2)
No Item Saat Ini BPJS
8 Indikator performa
1. Functional indicator: First Contact, Kontinuitas dan
Komprehensif (sebagian)2. Clinical indicator (sebagian) :
a. Luaran kesehatan pesertab. Kepatuhan terhadap panduan
klinis3. Financial indicator: Angka Rujukan dan kunjungan
1. Functional indicator: First Contact, Kontinuitas,
Komprehensif dan Koordinasi2. Clinical indicator
a. Luaran kesehatan pesertab. Kepatuhan terhadap panduan
klinis3. Financial indicator: Angka Rujukan dan kunjungan
9 Audit Medis Belum optimal Dilakukan oleh Tim Kendali Mutu pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan
Konsep Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (3)
Sistem Rujukan Berjenjang
Gate Keeper
INA CBGs
(BERJENJANG)Koordinasi Timbal Balik
(Dukungan IT, Regulasi)
ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATANGATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIFMemperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG. PermenKes No. 001 thn 2012 ttg Sistem Rujukan Pelkes Perorangan
Model Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS
1) Pelayanan kesehatan bagi Peserta dilaksanakan secara berjenjang sesuai kebutuhan medis dimulai dari Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.
2) Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama bagi Peserta diselenggarakan oleh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar.
PROSEDUR PELAYANANPERMENKES No 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN Pasal
14Pasal
14
4) Dalam keadaan tertentu, ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak berlaku bagi Peserta yang: a. berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama tempat Peserta terdaftar; atau b. dalam keadaan kedaruratan medis.
5) Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat memilih Fasilitas Kesehatan tingkat pertama selain Fasilitas Kesehatan tempat Peserta terdaftar pertama kali setelah jangka waktu 3 (tiga) bulan atau lebih.
Lanjutan...Pasal 14
Pasal 14
1) Dalam hal Peserta memerlukan Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas indikasi medis, Fasilitas Kesehatan tingkat pertama harus merujuk ke Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan terdekat sesuai dengan Sistem Rujukan yang diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan.
2) Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Pasal 15
Pasal 15
PERMENKES No 71 Tahun 2013tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
3) Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama.
4) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dikecualikan pada keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan permasalahan kesehatan pasien, pertimbangan geografis, dan pertimbangan ketersediaan fasilitas.
PERMENKES No 71 Tahun 2013tentang Pelayanan Kesehatan pada JKNPasal
15Pasal
15
• Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik, baik vertikal maupun horizontal.
• Rujukan vertikal: rujukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan, dapat dilakukan dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya.
• Rujukan horizontal: rujukan antar pelayanan kesehatan dalam satu tingkatan.
Permenkes No. 001 Tahun 2012tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
Pasal 3, 7
Pasal 3, 7
Tantangan dan Harapan
a. Peraturan perundangan turunan dari UU SJSN dan UU BPJS perlu segera diterbitkan sebagai dasar operasionalisasi BPJS Kesehatan.
b. Sosialisasi ke seluruh masyarakat tentang pentingnya jaminan sosial terutama jaminan kesehatan bagi seluruh masyarakat.
c. Ketersediaan tenaga kesehatan di daerah remote area untuk menjamin portabilitas pelayanan.
d. Standarisasi kompetensi tenaga kesehatan untuk memberikan pelayanan kesehatan bermutu.
e. Standarisasi fasilitas kesehatan.f. Sistem rujukan berjenjangg. Perbaikan pola koordinasi antara Dokter pelayanan Primer dengan
dokter spesialis dalam sistem rujukan timbal-balik.h. Standar pelayanan medik yang berlaku sama di seluruh Indonesia.
TANTANGAN
Dukungan profesi untuk secara konsisten menerapkan pelayanan yang efisien, efektif dan berkualitas melalui penerapan Clinical Pathways dan kaidah-kaidah evidence based
Partisipasi aktif profesi dalam menyusun standarisasi pelayanan
Kesediaan untuk meningkatkan kompetensi
Kesiapan untuk mengisi kebutuhan Profesi di seluruh wilayah
Harapan pada Profesi
TERIMA KASIH
Pertanyaan 1. Bpjs memberi jatah tertentu untuk pengobatan ,
bila biaya pengobatan melebihi klaim bagaimana aspek medikolegalnya ?
2. Dasar pembiayaan bpjs berdasarkan pembagian ina cbg dan perkapita bagaimana bedanya ?
3. Peserta yang hanya membayar iuran sebagian saja ?
4. Bagaimana untuk pendidikan di rumah sakit bagi DM ?
PERTANYAAN
1. BPJS PADA PELAYANAN DI BIDANG FORENSIK ? Apa ada selain forensik klinik ?