Referat CHIRURGIE TORACICA

  • View
    2.658

  • Download
    10

Embed Size (px)

Text of Referat CHIRURGIE TORACICA

Pneumotoraxul este o afeciune caracterizat prin prezena unei colecii aerice n cavitatea pleural, aceasta determinnd colapsul plmnului de acea parte. Atunci cnd este n tensiune, este o urgen imediat, putnd determina decesul prin insuficien cardiopulmonar. Obiectivul referatului meu este acela de a prezenta simptomatologia pacientului cu pneumotorax precum i metodele de investigare si cele terapeutice ale acestuia. La noi n ar, primul caz de pneumotorax spontan a fost publicat n anul 1925 de ctre Daniello. n etiopatogenia pneumotoraxului este utilizat urmtoarea clasificare: A) SPONTAN a) PRIMITIV (idiopatic) - este cea mai frecvent cauz; b) SECUNDAR - are cauze infecioase (tuberculoza, pneumonii bacteriene, abcese, fibroza chistic, sdr Marfan, cancer bronho - pulmonar, la graviditate); c) NEONATAL; B) DOBNDIT a) TRAUMATIC - e ntlnit din ce n ce mai des dup traumatisme penetrante i nepenetrante; b) IATROGEN - indus de anumite manevre ca laparoscopia, toracocenteza, traheostomia; c) TERAPEUTIC - colapsoterapia tuberculozei; Tablou clinic Simptomatologia este variabil n funcie de ntinderea pneumotoraxului, rapiditatea instalrii i acumulrii aerului n cavitatea pleural. Pneumotoraxul tipic se caracterizeaz prin debut brusc unilateral, mai frecvent la tineri longilini, nsoit de tuse, dispnee accentuat de efortul fizic. Ca forme particulare amintim: - pneumotoraxul bilateral, n care tabloul clinic este dramatic cu cianoz i insuficien respiratorie acut; - pneumotoraxul deschis, aprut n urma traumatismelor deschise; simptomatologia este cu att mai grav cu ct mrimea soluiei de continuitate este mai important; - pneumotorax hipertensiv, cand efracia pleurei viscerale se insoete de un mecanism de supapa unidirecional, ce permite trecerea aerului numai dinspre cile aeriene spre pleur, cu acumularea acestuia sub tensiune. Diagnosticul pozitiv Se bazeaz pe triada clasic: - timpanism; - absena murmurului vezicular; - absena vibraiilor vocale;

La examenul fizic se poate remarca imobilizarea i bombarea hemitoracelui, respectiv timpanism, abolirea vibraiilor vocale i a murmurului vezicular. Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza simptomatologiei, examenului radiologic, prin care se vizualizeaz pleura visceral cu lipsa desenului pulmonar i hipertransparena superioar cu deplasarea controlateral a cordului i a mediastinului. n formele cu aer mult, plamanul apare colabat la hil. n forma traumatic, pneumotoraxul se nsoete ntr-un procent de 25% de hemotorax, iar radiografia documenteaz un hidropneumotorax. Examenul paraclinic a) radiografia i radioscopia deceleaz prezena aerului n cavitatea pleural i colabarea mai mult sau mai puin important a plmnului cu hipertransparen i absena desenului pulmonar, uneori cu deplasarea mediastinului contralateral; b) tomografia computerizat poate releva cauza pneumotoraxului: tumori, bula de emfizem; c) toracoscopia este o metod de diagnostic etiologic i tratament. Tratament 1. Msuri generale: repaus la pat, oxigenoterapie pe masc, sedarea durerii, calmarea tusei (codeina). Administrarea de oxigen este recomandat n cazurile de pneumotorax mic. Frecvent este ineficient i prezint dezavantaje: posibilitatea de infecie a cavitii pleurale, riscul lezrii parenchimului pulmonar i apariiei recidivelor. 2. Evacuarea aerului din cavitatea pleural: drenaj aspirativ cu tub de pleurotomie - este indicat cnd pneumotoraxul este mai mare de 30%, bolnavi cardiaci cu BPOC, pacieni care tolereaz greu pneumotoraxul. Pleurotomia const n introducerea unui tub n cavitatea pleural prin spaiul intercostal (cu anestezie locala) sau prin patul costal, dup rezecia unui fragment de coast. Exist truse sterile de unic folosin ce cuprind tot instrumentarul necesar efecturii pleurotomiei, inclusiv materiale moi la care se adaug un tub de dren Vygon, ce asigur evacuarea aerului printr-o valv unidirectional. Drenajul aspirativ poate fi pasiv (trusa de tip Beclere, care se utilizeaz n epansamentele pleurale cu fistul bronic mare) sau activ (cel mai des folosit, prin conectarea tubului de dren la o baterie de aspiraie activ). Accidentele mai frecvent ntalnite dup pleurotomie sunt: - ocul pleural; - ocul anafilactic; - hemoragie parietal; - lezare parenchim pulmonar cu hemoragie i aeroragie; - lezare organe mediastinale (cord, vase mari, esofag); - penetrare diafragm cu leziuni subfrenice (ficat, splin, stomac); - emfizem subcutanat (poziionare incorect a tubului de dren); - nevralgie intercostal (tub de dren pe marginea inferioar a coastei); - insuficiena drenajului; - edem pulmonar unilateral prin reexpansionarea (EPR) brutal a plmnului - este o complicaie foarte rar a crei patogenez este nca neelucidat iar evoluia este imprevizibil. Trebuie s ne gndim la EPR de cte ori pacientul prezint accese puternice de tuse dupa

reexpansionare pulmonar. Tratamentul indicat este intubarea bolnavului, bronhoaspiraia concomitent cu administrarea de antiinflamatorii steriodiene. 3. Tratamentul chirurgical propriu-zis este indicat n cazul eecului drenajului aspirativ continuu, n pneumotoraxul spontan cronic, n cazul existenei bulelor multiple, n hemotoraxul masiv etc. Tehnicile chirurgicale utilizate sunt: a) excizia sau ligtura la baza blebs-urilor, asociat sau nu cu pleurotomie apical; b) abraziune (ponsaj pleural) inclusiv a pleurei diafragmatice, cu excepia pleurei mediastinale, cu sau fra ageni simfizani (tetracicline sau talc); c) rezecii atipice ale zonei pulmonare afectate; d) lobectomie (foarte rar); e) pleurectomie total pentru recidiva pneumotoraxului, pneumotorax pe plmn unic, BPOC; f) excizia leziunilor de endometrioz n cazurile rare de pneumotorax catamenial; Interveniile chirurgicale pot fi practicate fie clasic prin toracotomie (axilar, postero-lateral, antero-lateral), sternotomie (pneumotorax bilateral) sau prin tehnici miniinvazive (chirurgie toracoscopic). 4. Kineziterapia respiratorie vizeaz evitarea formrii de aderene. 5. Prevenirea recidivelor se poate realiza prin inducerea de simfize pleurale: montarea unui tub de dren intrapleural sau instalarea intrapleural a unor ageni iritani (tetraciclina, talc, snge propriu). Evoluie Evoluia este n general favorabil, cu resorbia coleciei gazoase pleurale i revenirea plmnului la perete n interval de zile-sptmni. Totui, recidive se nregistreaz n 15-20% din cazuri. Cronicizarea se definete prin absena reexpansionrii plmnului dup 3 luni. O caracteristic important a pneumotoraxului este tendina de recidiv. Riscul de recuren dup prima recidiv este de 20-30%, iar dup al doilea episod, de 60-80%. Ca factori de risc pentru recuren amintim: 1) mai mult de un episod n antecedente; 2) BPOC; 3) pierderi aeriene mai mult de 48 de ore la primul episod; 4) chisturi aeriene vizibile radiologic; Complicaiile - hemopneumotorax (determinat cel mai adesea de ruptura unei bride pleurale) i piopneumotorax frecvent n pneumotoraxul spontan secundar. n aceste cazuri, prognosticul este mai rezervat din cauza bolii pulmonare de baz, complicaiile i cronicizarea fiind regula. Prognosticul Este n general favorabil. Pneumotoraxul cu supapa reprezint o urgen major, pacientul putnd deceda n absena unei intervenii medicale corecte i rapide.

Concluzii 1. Toate formele de pneumotorax prezint un risc acut pentru viaa pacientului mai ales dac recidivez, iar pleurotomia este o procedur care nu este lipsit de complicaii, aceast procedur putnd s ajung s pun n pericol viaa bolnavului. 2. Cea mai grav complicaie cu potenial letal este pneumotoraxul sufocant sau de ventilaie, care limiteaz drastic funcia respiratorie i cea circulatorie. 3. n pneumotoraxul spontan, prognosticul este bun, mai ales c acesta apare n general la persoane fr probleme anterioare i se vindec de la sine. n pneumotoraxul operat, ansele de vindecare sunt 95% cu risc foarte sczut de recidiv la locul unde s-a intervenit chirurgical. 4. Cu toate c pneumprotaxul este tratabil, acesta, n unele situatii din evoluia sa poate determina multiple complicaii care pun n pericol viaa pacientului.

Bibliografie:

1. Rodica Avram - Elemente de clinica medical - Aparat Respirator, Editura Orizonturi Universitare Timioara 2010, Ediia a 2-a, pag. 153-154. 2. Viorel erban, Romulus Timar - Vademecum de Medicin Intern, LITO U.M.F.T. 2009, pag. 140-142. 3. Nicolae Angelescu - Tratat de Patologie Chirurgical, Editura Medical Bucureti 2003, pag. 949-952. 4. Coman C.G. Coman B. C. C. - Urgene Medico - Chirurgicale Toracice, Editura Medical, Bucureti 1989. 5. www.sfaturimedicale.ro/pneumotoraxul/.html. 6.www.pagina medicala.ro/boli-afectiuni/Pneumotorax_579.

Manolescu Cristina Laura An V Seria B Grupa 13