Università degli Studi di Padova Facoltà di Medicina e Chirurgia

Dipartimento di Scienze Radiologiche e Terapie Speciali

Corso di Perfezionamento in Ecografia Internistica

Ecografia Toracica

dottor Massimo Manzato

Anno Accademico 2004-2005

Il polmone è considerato scarsamente esplorabile con gli US; infatti l’aria ferma la progressione del

fascio ultrasonico e soltanto artefatti di riverbero sono visibili alla superficie del polmone. L’analisi

di questi artefatti fornisce tuttavia elementi utili nella diagnosi di svariate patologie; quando poi, in

condizioni patologiche, lo spazio aereo del normale tessuto polmonare viene sostituito, in

prossimità della parete toracica, da aree di consolidamento oppure lo spazio pleurico viene riempito

da fluido, si forma una finestra acustica che offre la possibilità di uno studio morfologico

ecografico, per così dire “classico”.

L’ultrasonografia integra altre tecniche per immagini, CT, Radiografia standard del torace, rispetto

alle quali presenta alcuni vantaggi, la ripetibilità, l’assenza di esposizione a radiazioni, permettere

l’aspirazione di versamenti pleurici o la biopsia di lesioni solide a contatto con la pleura, “in

sicurezza”, la facilità di esecuzione al letto del malato, ancor più in situazioni critiche, basti pensare

al paziente acutamente dispnoico, dove può contribuire a dirimere i dubbi circa l’origine

cardiogena, respiratoria o tromboembolica e ancora di più in situazioni “life threatening” ad

esempio, in situazioni di arresto cardiaco, ove evidenziare un tamponamento cardiaco oppure un

pneumotorace, può far la differenza tra la vita e la morte.

Tecnicamente una sonda convex 3.5-5 MHz combina il vantaggio di un’adeguata risoluzione e la

capacità di accedere a strutture profonde, tra le coste. Un trasduttore settoriale consente un più

ampio campo di vista, attraverso una piccola finestra acustica. Una volta identificata una

determinata zona d’interesse, una sonda lineare (7.5-10 MHz) può esser utile per ottenere dettagli

relativi all’anormalità della parete toracica, della pleura o del parenchima.

Il paziente può essere esaminato seduto, supino, prono o in decubito laterale. Le parti caudali

possono essere insonate sfruttando in particolare la finestra sottocostale dx e, pur con qualche

riserva, quella sx. Anatomicamente, la parete toracica anteriore è delimitata dall’alto al basso dalle

clavicole e dal diaframma, medialmente e lateralmente dalle articolazioni condro-sternali e dalla

linea ascellare anteriore; la parete laterale s’inscrive tra l’ascella ed il diaframma e tra le linee

ascellare anteriore e posteriore.

I piani di scansione sono molteplici; dorsalmente si utilizzano scansioni intercostali, longitudinali,

trasversali e paravertebrali; ventralmente, eccezion fatta per le paravertebrali, oltre alle scansioni

citate, vengono utilizzate le sovra e parasternali, la sottoxifoidea e le sovraclaveari.

Il cosiddetto “pattern costale”, è caratterizzato dall’ombra acustica generata da due coste contigue,

quando la sonda è disposta longitudinalmente; la pleura risulta allora, all’immagine statica, come

una linea iperecogena visibile tra due coste, 0.5 cm più sotto. L’uso di una sonda lineare ad alta

risoluzione permette di distinguere le due pleure distintamente, la viscerale più sottile della

parietale. Utilizzando una sonda convex, 3.5-5 MHz, si evidenzia un’unica banda esogena, che

misura fino a 2 mm di spessore. E’ la cosiddetta “linea pleurica”, rappresenta, nel soggetto normale,

l’insieme delle due pleure, (mentre nel pnx rappresenta solo la parietale), ha un aspetto lucente e, in

real time, si caratterizza per un movimento in va e vieni, sincrono con i movimenti respiratori, (per

lo scivolamento) del polmone; al di là solo artefatti sono visibili. Più precisamente è l’interfaccia

rappresentata dalla pleura viscerale a generare quella linea ipercogena che, in real time, scorre con

un movimento in “va e vieni” sincrono con gli atti respiratori. A tale immagine, o meglio al suo

movimento, è stato dato il nome di “segno di Gliading” o “sliding sign”; quando si verifica uno

scollamento dalla parete toracica del foglietto pleurico viscerale cessa la possibilità di reperire detto

segno. L’analisi in M-mode dimostra il classico “pattern punteggiato”, caratterizzato da una fine

granulia al di sotto della limitante pleurica, che si estende fino al fondo schermo.

In sintesi, tre elementi consentono di riconoscere la linea pleurica in ogni caso: una linea

iperecogena leggermente sotto le coste, lo scivolamento del polmone e gli artefatti da aria al di sotto

di questa linea.

Due sono i tipi di artefatti che originano dalla linea pleurica, di cui solo uno osservabile in qualsiasi

punto; la disposizione nello schermo è diametralmente opposta. L’artefatto orizzontale è

rappresentato da linee iperecogene orizzontali, grossolane, corrispondenti alla ripetizione della linea

pleurica, separate tra loro della distanza originale tra la superficie toracica e la pleura;

caratteristicamente diminuiscono rapidamente d’intensità con l’aumentare della distanza dal

trasduttore. Vi sono poi i cosidetti artefatti a coda di cometa, artefatti grossolanamente verticali, a

base stretta, iperecogeni, che originano dalla pleura e si distribuiscono a ventaglio sino al fondo

dello schermo. Possono essere patologici o fisiologici; singoli o multipli, tre o più per sezione tra

due coste, con una distanza media inferiore o uguale a 0.7 mm; possono essere localizzati o

disseminati all’intera parete anteriore. Multipli e disseminati esprimono l’equivalente ecografico

della sindrome alveolo-interstiziale radiologica. Quando patologici, prendono anche il nome di

“lung rockets” o B-line, differenziati dagli A-line, artefatti orizzontali. Vengono attribuiti alla

grande differenza di impedenza acustica all’interfaccia che si crea tra piccole strutture subpleuriche

ricche in acqua circondate da aria, presenti in tutta la superficie del polmone e separate una

dall’altra da una distanza media di 0.7 mm. La riflessione del raggio crea un fenomeno di risonanza.

L’intervallo di tempo tra successive riverberazioni è interpretato come una distanza, risultando

come un centro che si comporta come una sorgente persistente, che genera una serie di pseudo-

interfacce, molto strettamente spaziate. Il raggio sarebbe così intrappolato in un sistema chiuso,

risultando in echi in avanti e indietro. Quando il fascio incontra le parti terminali di setti ispessiti

che raggiungono la parte subpleurica si riflette indefinitivamente alla velocità di 1.450 m/s,

risultandone un artefatto composto da microriflessioni. Ogni riflessione del fascio è disposta sullo

schermo sotto la precedente, ad una distanza di circa 1 mm una dall’altra. In sostanza, le pareti dei

setti ispessiti che terminano a livello subpleurico sarebbero troppo sottili per essere visualizzate dal

fascio ultrasonoro, che ha un potere di risoluzione spaziale di circa 1 mm, ma potrebbero essere

abbastanza spesse per disturbare il fascio e creare una differenza di impedenza acustica con l’aria

circostante. Anche il cosiddetto ground glass radiologico potrebbe essere dovuto alla stretta

mescolanza di aree sub-millimetriche piene d’aria e liquido che creano un importate gradiente

d’impedenza.

Nel soggetto sano sono visibili solo artefatti orizzontali, nella parete antero-laterale del torace, e

multipli artefatti a coda di cometa, confinati lateralmente, a livello degli ultimi spazi intercostali,

sopra il diaframma.

Prima di passare alla disamina delle singole patologie, va detto che molte lesioni periferiche del

polmone, (polmonite, embolia, metastasi o carcinoma broncogeno primitivo), hanno un aspetto

abbastanza simile nelle fasi iniziali, risultando tendenzialmente ipoecogene, in seguito le lesioni non

neoplastiche subiscono dei cambiamenti abbastanza peculiari nel corso dei giorni. E’ appena il caso

di ricordare che eventuali reperti patologici vanno documentati preferibilmente in due proiezioni

perpendicolari tra loro.

Le aree di consolidamento e le raccolte fluide, a seconda della loro struttura interna, si distinguono

ipo-iso- o iperecogene, alla scale dei grigi, se confrontate con l’ecogenicità di riferimento

rappresentata dal parenchima epatico e dalla colecisti a digiuno.

Polmonite

La radiografia convenzionale descrive due quadri paradigmatici corrispondenti alla polmonite

interstiziale e alla polmonite alveolare, ovverosia il classico “addensamento”. L’ecografia, nel

primo caso, trattandosi di una sindrome alveolo-interstiziale, presenta il quadro dell’edema,

caratterizzato dalla presenza di numerosi segni artefattuali a coda di cometa. Nel secondo caso, in

ragione del grado di aerazione residua del parenchima, si palesano immagini più o meno

ipoecogene, al cui interno sono visibili spot iperecogeni lenticolari riferibili a bronchioli terminali e

alveoli ancora areati; talvolta assumono l’aspetto di diramazioni arboriformi, il cosiddetto

“broncogramma aereo”. La polmonite alveolare passa attraverso differenti fasi, distinguibili

ecograficamente: precocissimo è il pattern dell’edema, poi si evidenzia una lesione ipoecogena

d’aspetto irregolare, con margini dentellati, piuttosto sfumati, con spot ecogeni all’interno, simile al

fegato, fino alla riduzione del contenuto aereo e l’aspetto francamente ipoecogeno. La risoluzione

segue le fasi nell’ordine inverso.

Agli US, la lesione appare più piccola che alla radiografia convenzionale per la presenza di un

numero sempre maggiore di artefatti che “oscurano” l’aspetto del focolaio pneumonico. Nel caso la

lesione appaia più grande è probabile ciò sia dovuto alla presenza di effusioni parapneumoniche.

All’interno dell’area di consolidamento, oltre al broncogramma aereo è stata segnalata l’immagine

del cosidetto “broncogramma fluido”, descritto come una struttura tubulare anecogena, variamente

arborizzata, a pareti di ecogenicità superiore rispetto alla vene. L’accumulo di fluidi endobronchiali,

sarebbe responsabile dell’aspetto e farebbe sospettare una polmonite post-stenotica, rendendone

imperativo un approfondimento diagnostico. L’assenza di flusso al Color Doppler in tali strutture,

sarebbe il carattere distintivo dai vasi.

Un gruppo italiano, Ferrari F.S-Cozza S. et al, 1996, ha confutato l’ipotesi del broncogramma fluido

dimostrando che tutte le immagini anecogene con forma allungata, non pulsatili, ramificate e non,

variamente orientate rispetto al piano pleurico, all’ecocolor doppler assumevano un codice

cromatico di flusso; nello specifico alla codificazione in rosso, flusso centrifugo, corrispondeva un

tracciato arterioso con scarsa o assente componente diastolica, che richiamava il profilo

flussimetrico dei vasi con elevate resistenze distali. Alla codificazione in blu, flusso centripeto,

corrispondeva un tracciato doppler venoso polifasico, caratterizzato da ampie oscillazioni con

variazioni velocimetriche cicliche. Il mancato rilievo della pulsatilità vasale sarebbe invece da

ascriversi alla rigidità del parenchima perivasale. Quanto alla supposta differenza di ecogenicità

delle strutture vasali e bronchiali, l’ecogenicità parietale dei vasi polmonari, veniva dimostrato,

variava in funzione dell’angolo d’incidenza del fascio US. L’assenza di pulsatilità e la supposta

iperecogenicità della parete non costituiscono, secondo gli autori, elementi in grado di differenziare

all’ecografia i bronchi occupati da fluido dai vasi polmonari .

Alcuni parametri semiquantitativi ricavati sulla base del profilo del tracciato doppler, caratterizzano

diversamente la polmonite semplice e quella ostruttiva. Il color doppler mostra un flusso regolare

nelle normali rami delle arterie polmonari; l’indice di pulsatilità, (picco sistolico di velocità-velocità

telediastolica/velocità media) dell’onda spettrale del flusso sanguigno, nella polmonite ostruttiva è

più alto che nella polmonite semplice mentre il tempo di accelerazione, (la durata dall’inizio alla

velocità di picco sistolica in ms corretta per la f.c. da moltiplicare per 1000 e dividere per la

lunghezza dl ciclo cardiaco), risulta più basso, ad indicare che la resistenza del flusso distale è più

alta nelle arterie polmonari nella polmonite ostruttiva.

L’ascesso polmonare

Si tratta di una lesione abitualmente tondeggiante o ovalare per lo più anecogena; la presenza di

echi sfumati all’interno indicano la presenza di pus denso. Il bordo è abitualmente liscio ed

iperecogeno. Naturalmente sotto guida ecografia si può procedere alla evacuazione del contenuto.

Embolia polmonare

L’ecografia documenta il risultato dell’embolizzazione di una arteria polmonare periferica. La

congestione degli alveoli, (per l’infiltrazione dei fluidi interstiziali e eritrociti nel lume alveolare e

l’alterazione del surfattante), rappresenta la condizione favorente la trasmissione degli US e la

formazione dell’immagine. Le lesioni, nelle fasi precoci, cosiddetto infarto precoce da embolia

polmonare, si presentano omogenee, con ecogenicità consistentemente più bassa di quella di un

polmone areato, arrotondate, a base pleurica e meno distintamente delimitate dal polmone ventilato.

L’evidenza di un vaso congesto all’apice dell’area infartuate prende il nome di “segno delle vene”.

Lesioni più vecchie appaiono ben demarcate, a forma di cuneo, con struttura eco grossolana. C’è

una riflessione centrale ipercogena, che suggerisce la presenza di aria, corrispondente allo spazio

occupato dal bronchiolo. Sempre dalla letteratura, un autore, Kroschel 1991, ha rilevato il così detto

“segno degli emboli”, ovverosia piccole emorragie o infarti da TVP, trascurati dalla scintigrafia

perfusoria, ma estremamente utili perchè considerati quale spia di un’imminente evento embolico

polmonare, minaccioso per la vita,. Negli stadi precoci il color doppler non rileva aree di flusso

arterioso.

Sotto il profilo anatomopatologico, qualche minuto dopo l’embolizzazione di un’arteria

segmentaria o subsegmentaria, l’area d’ischemia distale all’embolo o trombo è sede di stravaso di

sangue, fibrina e fluidi dai capillari o altre piccole vene; gli alveoli vengono riempiti con sangue e

edema. Se non si verifica un infarto, questo stadio viene chiamato variamente: infarto polmonare

precoce, emorragia polmonare o zona ischemica.

Volendo sintetizzare gli aspetti ecografici differenziali rispetto alla polmonite e al tumore

polmonare, possiamo dire che l’aspetto della prima è di una lesione grossolanamente strutturata,

con numerose zone iperecogene a forma di lente, a margini sfumati, di forma irregolare e non

segmentaria; le forme neoplastiche hanno abitualmente forma policiclica, arrotondata, margini ben

definiti, talvolta spiculati.

La metodica ha, secondo le casistiche dei vari autori, Kroschel 1991, Fae et all. 1996, Raneburger

1996, Mathis 1990-1993, una sensibilità variabile tra il 77 e il 98 %, specificità tra il 66 e l’83% e

accuratezza diagnostica tra l’85 e il 90%.

Tumore polmonare

Un tumore polmonare o una secondarietà che contraggano rapporti con la superficie pleurica hanno

abitualmente una forma tondeggiante o policiclica, omogeneamente ipoecogeni, usualmente con un

rinforzo acustico posteriore. L’uso del color doppler caratterizza un flusso sanguigno irregolare,

evidenzia malformazioni artero-venose oppure il cosiddetto “segno del cavatappi” al margine della

lesione, attribuibile alla tortuosità dei vasi. Al doppler, il flusso è irregolare, aumentato; la

resistenza distale del flusso è bassa nelle vene polmonari nel tumore; questo riflette il caratteristico

flusso a basse resistenze del tumore, ad indicare l’esistenza di anormali neo-vascolarizzazioni. Un

pattern di flusso costante ha un’alta correlazione con malignità mentre un flusso pulsatile o trifasico

può essere visto tanto nelle forme benigne che maligne. Un tumore maligno ha abitualmente un

indice di pulsatilità basso, (1.43±-0.13, sensibilità 97%, specificità 95%), tempo di accelerazione

alto ed una velocità di picco sistolica bassa, indice di resistenza pari a 0.52 ± 0.13, (sensibilità 100

%, specificità 95%), ed una velocità telediastolica alta se comparato alle forme benigne.

Sugama et a.l 1988, ha stabilito dei criteri ecografici di valutazione del grado di estensione di un

tumore alla pleura ed alla parete toracica, secondo 3 pattern ultrasonici: UP 1, tumore in contatto

con la pleura viscerale; UP2, estensione oltre la viscerale e contatto con la parietale; UP3,

estensione alla parete toracica. La linea pleurica viscerale è intatta in UP1, invasa o interrotta in

UP2 e 3 rispettivamente. In UP3 c’è diretta visualizzazione del tumore esteso alla parete toracica.

Il movimento del tumore con la respirazione è inalterato in UP1, disturbato in UP2 e vanificato in

UP3. L’accuratezza degli US nello specifico è migliore della TAC.

Patologia pleurica

Versamenti

In rapporto alla natura, alle cause e alla cronicità di una raccolta fluida, gli aspetti ecografici

possono essere classificati in quatto tipi: anecogeno, complesso non settato, complesso settato,

omogeneamente ecogeno.

Anecogeno: spazio completamente privo di echi tra pleura viscerale e parietale.

Complesso non settato: materiale ecogeno all’interno di un versamento altrimenti anecogeno.

Complesso settato: filamenti di fibrina o setti fluttuanti, all’interno del versamento.

Omogeneamente esogeno: spazio ecogenicamente omogeneo, (tipicamente visibile nelle effusioni

emorragiche e nell’empiema; la natura di detta ecogenicità è probabilmente il risultato della

presenza di detriti tessutali, particelle ricche di proteine, fibrina o sangue nel fluido pleurico.

Un versamento si presenta abitualmente come una area completamente anecogena circoscritta tra

due limitanti, la linea pleurica superficialmente e la pleura viscerale in profondità. Lo spazio

ecoprivo tra viscerale e parietale può cambiare forma con la respirazione. La limitante profonda, ha

altresì un caratteristico movimento sinusoidale, dal fondo all’ apice, sincronizzato con gli atti

respiratori all’M-mode; è il cosiddetto “segno del sinusoide”.

Il polmone va incontro ad un’atelettasia da compressione; molto spesso appare come una lingua di

tessuto abbastanza uniformemente esogena, con echi sparsi più intensi, in ragione della minor o

maggiore obliterazione delle vie aeree all’interno.

Una grossolana distinzione ecografia del contenuto di un versamento cavitario tende a considerare il

trasudato povero di echi, mentre un essudato contiene echi mobili, espressione della presenza di un

“sovranatante” fatto di eritrociti, leucociti, fibrina particelle proteiche etc.

La sensibilità degli US nell’identificare un versamento pleurico è stimata intorno all’86 %, ma

raggiunge il 97 % se si trascurano i versamenti < a 10 mm. La specificità è del 94 %.

Ispessimenti pleurici

Si tratta di un’area ipoecogena, irregolarmente ispessita della pleura viscerale o parietale, che

interrompe la linea pleurica, maggiore di 3 mm in ampiezza con o senza margini irregolari. I

tumori pleurici appaiono come lesioni nodulari ben definite, iso- o ipoecogene, localizzate alla

pleura viscerale o parietale. Mesotelioma e metastasi possono apparire come noduli polipoidi o un

ispessimento pleurico “a lenzuolo” associati a effusione pleurica. Differenziare minime raccolte da

ispessimenti pleurici può talvolta risultare difficoltoso, a tal proposito gli US rappresentano il modo

migliore per distinguere un versamento da un ispessimento pleurico. Entrambe le lesioni possono

apparire anecogene alla scala di grigi e così l’assenza di echi non è un segno attendibile.

Naturalmente se la lesione cambia morfologia con gli atti respiratori e se contiene filamenti mobili

o echi densi è verosimilmente liquida. Tuttavia nel caso di minime raccolte fluide oppure “saccate”

è più utile ricercare il “color flow pattern”. Nel caso di una raccolta fluida, al color doppler, il

movimento trasmesso dalla respirazione o il ciclo cardiaco si traduce in immagini colore; è questo il

cosiddetto “fluid sign” che, secondo alcuni autori (Yang Kuo et al.), ha dimostrato avere una

sensibilità del 89.2 % e specificità del 100 %.

Infine, un accenno alle modalità di quantificazione del volume di una raccolta endocavitaria. In

letteratura si trovano differenti modalità, basate su calcoli volumetrici indaginosi; un modo

sicuramente più semplice, per quanto arbitrario, lo hanno proposto due autori, Yang Pan Chry e

Tsai Tzu Hsiu, 2003, definendo: minimo, lo spazio ecoprivo visibile all’interno dell’angolo

costofrenico, piccolo, uno spazio ecoprivo maggiore dell’angolo costofrenico ma ancora contenuto

nell’ambito del campo di vista di una sonda, moderato, se compreso tra due sonde, massivo se più

esteso di due sonde.

Pleurite

La radiografia convenzionale non sempre suffraga il sospetto clinico di pleurite (dolore puntorio

aumentato dagli atti respiratori), perché la pleura infiammata e la presenza in cavo piccole quantità

di liquido non sono visibili. Un autore, Gehmacher et a.l 1997, ha riportato aspetti ecografici

anormali nel 91 % di 47 pazienti con diagnosi clinica, ma non radiologica, di pleurite. Gli aspetti

includevano:

l’interruzione della linea pleurica;

un consolidamento ipoecogeno, subpleurico, di forma irregolare, poco demarcato;

un’effusione pleurica localizzata;

un aumentato flusso al color doppler.

Pneumotorace

Segni ecografici chiave sono:

l’assenza di sliding sign;

un artefatto orizzontale esagerato;

la perdita degli artefatti a coda di cometa;

l’allargamento della linea pleurica ad una banda.

E’ appena il caso di ricordare che nel caso del segno di Sliding o Gliading, la linea iperecogena, di

cui si segue il movimento di scorrimento in va e vieni, sincrono con i movimenti respiratori, è

prodotta dalla pleura viscerale. E’ intuitivo che, allo scollamento dalla parete toracica del foglietto

pleurico viscerale, cessa la possibilità di reperire detto segno. Falsi positivi si riscontrano nel caso di

aderenze pleuriche e nell’ARDS. L’analisi in M-mode, in questo caso, perde quel “pattern

punteggiato”, caratterizzato da una fine granulia al di sotto della limitante pleurica, per manifestare

il cosidetto “pattern lineare”, ovverosia una regolare successione di linee estendentesi fino in fondo

allo schermo (da immobilità dei tessuti). Alcuni autori hanno curiosamente definito questo segno

come “segno della stratosfera”.

Schematicamente, un pattern considerato classico per pnx è dato dall’assenza di sliding + A-line,

che separatamente offrono una specificità rispettivamente del 91 % e del 77 %. A-line sign ha, in

altre casistiche, una sensibilità del 100 % ed una specificità del 60 %. Comparato alla CT la

sensibilità è del 95 % e la specificità del 91 %.

Un pneumotorace può essere escluso in presenza di: A-line + lung sliding oppure B-line anteriori

+/- lung sliding. L’artefatto a coda di cometa, ha assunto particolare valore, in quanto esclude il

pnx. Come per il segno di gliading, si genera in prossimità della pleura viscerale, quindi cessa

d’essere visibili in caso di pnx. Il loro valore più pregnante è di poter escluder, se presenti, un pnx,

indipendentemente dallo sliding sign.

L’uso combinato di assenza di gliading sign e perdita di comet tail artifact ha riportato una

sensibilità del 100%, specificità del 96.5% ed un valore predittivo negativo del 100%.

Un altro segno ecografico da considerare è il cosiddetto “lung point”, pattern ecografico dei

pneumotoraci parziali, in cui il quadro di pnx è sostituito da polmone normale, (sliding e comet

tail), in un’area definita di torace. Si osserva in pazienti supini, in situazioni in situazioni di pnx

parziale, con la sonda posta appena sopra al livello del polmone; l’atto inspiratorio fa aumentare la

superficie polmonare di contatto con la parete toracica e così la sonda, mantenuta nella posizione

iniziale, evidenzia una fugace pattern polmonare, (lung sliding e/o B line o artefatti a coda di

cometa). Com’è ovvio si tratta di una tecnica real-time.

In sintesi si caratterizza per 3 punti: 1) pattern suggestivo per pnx, 2) improvviso cambiamento,

inspiratorio, con lung sliding, B-line o A-line, 3) comparsa di questi segni nell’inspirazione e

ritorno del pnx pattern nell’espirazione.

Idro-pneumotorace

L’idropneumotorace offre, dal punto di vista morfologico e dinamico, alcune peculiarità. Oltre agli

elementi statici visibili alla radiografia tradizionale, (ovverosia una linea orizzontale che divide il

livello aria-liquido, la raccolta pleurica di cui aggiunge alcuni caratteri relativi all’ecostruttura,

potendo risultare il fluido anecogeno, polimicrobolloso o esogeno, l’evidenza del collasso

polmonare attraverso la finestra acustica offerta dal liquido pleurico), fornisce alcuni elementi

distintivi dinamici: 1) la perdita del segno di gliading della superficie polmonare al di sopra del

livello aria-fluido; 2) la progressiva discesa, durante l’inspirio, degli echi di riverbero del

pneumotorace, danno l’impressione di una tenda che gradualmente maschera le strutture fluide

sottostanti, il cosiddetto “segno della tenda”.

Trauma toracico

Potremmo dire che il trauma toracico riassume in sè un gran numero di segni ecografici propri del

consolidamento parenchimale alla superficie toracica, basti pensare alle contusioni, caratterizzate

dal pattern della sindrome alveolo-interstiziale, comet-tail artifact, alle aree ipoecogene, più o meno

rappresentate, (stravasi emorragici, fino ai veri e propri ematomi), alle possibili zone ateletettasiche

o alle complicanze infettive su aree disventilate. Degli eventuali aspetti ecografici di un emo- o

pneumotorace, abbiamo già discusso. Lo studio della parete toracica, oltre a verificare lo stato dei

tessuti molli, può contribuire all’analisi delle coste e dello sterno. L’ecografia toracica si è

dimostrata due volte più sensibile della radiografia tradizionale nella ricerca di fratture costali,

pagando tuttavia il prezzo della mancanza di panoramicità e richiedendo, una certa collaborazione

da parte del paziente, altrimenti non richiesta. Morfologicamente vanno ricercati segni

d’interruzione della continuità ossea, la presenza di scalini e/o di artefatti, come nel caso del

cosiddetto “segno del camino o del faro”; si tratta di artefatti di riverbero, che si approfondiscono

brevemente sotto il limite costale, verosimilmente dovuti ad una discontinuità ossea, che crea un

modello anatomico assimilabile a quello osservato negli spazi intercostali.

Durante la fase acuta di guarigione, lo spazio della frattura aumenta in ecogenicità, a rappresentare

la formazione del callo osseo. Con il tempo la calcificazione del callo può proiettare una piccola

ombra acustica. A consolidamento avvenuto può essere evidente una lieve irregolarità della

corticale.

Diaframma

Il diaframma viene meglio esaminato attraverso gli spazi intercostali e visto come una linea

ecogenica di circa 1 mm di spessore sopra fegato e milza.

Classica applicazione dello studio morfologico-funzionale del torace agli US scaturisce dal reperto

alla radiografia convenzionale di un’opacità basale con anormale elevazione del diaframma. Può

essere stabilita la reale posizione del diaframma, la motilità e contrattilità, (in real time può essere

osservato un movimento paradosso rispetto alla respirazione mentre morfologicamente può apparire

atrofico, meno contrattile e accorciabile nell’inspirio), l’eventuale presenza di raccolte

subpolmonari o subfreniche.

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