DAFTAR ISIKata
Pengantar...................................................................................................i
Daftar Isi1Pendahuluan 2Tinjauan Pustaka3
Definisi3
Anatomi3Fisiologi5Epidemiologi6
Etiologi6
Patofisiologi6
Klasifikasi7
Diagnosis8
Penatalaksanaan9
Komplikasi11
Prognosis11Penutup12Daftar Pustaka13PENDAHULUANFistula ani atau
fistula perianal merupakan saluran abnormal dengan muara eksterna
yang terdapat pada daerah perianal yang terhubung dengan kanalis
analis atau rectum melalui suata muara interna. Saluran ini diduga
disebabkan oleh infeksi kriptoglandular atau abses anorektal yang
berulang. Fistula perianal lebih sering terjadi pada laki-laki,
usia 20 40 tahun. Insidensi kejadian fistula ani berkisar
1-3:10.000 jiwa. Gejala pada tiap orang bisa bervariasi, mulai dari
rasa tidak nyaman hingga sepsis. Penatalaksaan utama adalah secara
bedah dan bertujuan untuk mengeluarkan cairan dari fistula,
menghilangkan saluran fistula, dan menghindari rekurensi atau
gejala yang persisten dengan tetap menjaga fungsi sfingter
anal.TINJAUAN PUSTAKAI. DefinisiFistula perianal adalah hubungan
abnormal antara epitel dari kanalis anal dan epidermis dari kulit
perianal. Biasanya merupakan kelanjutan dari abses anorektal,
sehingga fistula perianal merupakan bentuk kronis dari abses
anorektal. Muara interna hampir selalu berada dalam kripta. Fistula
biasanya tunggal dan hanya melibatkan sebagian muskulus sfingter.
Fistula majemuk atau fistula-fistula yang melibatkan seluruh
muskulus sfingter eksterna kurang lazim ditemukan.1,2II.
AnatomiKanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan
invaginasi ektoderm, sedangkan rektum berasal dari endoderm. Karena
perbedaan asal anus dan rektum ini, maka pendarahan, persarafan,
serta aliran vena dan limfenya berbeda juga, demikian pula epitel
yang menutupinya. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus
sedangkan kanalis analis oleh anoderm yang merupakan lanjutan
epitel berlapis gepeng kulit luar. Tidak ada yang disebut mukosa
anus. Daerah batas rectum dan kanalis analis ditandai dengan
perubahan jenis epitel. Kanalis analis dan kulit luar disekitarnya
kaya akan persarafan sensoris somatik dan peka terhadap rangsangan
nyeri, sedangkan mukosa rectum mempunyai persarafan otonom dan
tidak peka terhadap nyeri.1 Kanalis analis berukuran panjang 2,5 cm
sampai 4 cm, mulai dari flexura perinealis recti. Biasanya canalis
analis dalam keadaan tertutup dan baru terbuka pada waktu defekasi.
Selaput lendir canalis mempunyai sejumlah 5-10 lipatan-lipatan
vertikal yang tetap dan dinamakan columnae rectales (columna
anales) Morgagni. Biasanya columna anales Morgagni berukuran
panjang 8 mm 12 mm, lebar 3 mm 6 mm dan membentang sampai 12 mm 20
mm di dalam orifisium analis. Diantara columna anales morgagni
terdapat lekukan-lekukan yang menyerupai kantong-kantong kecil yang
dinamakan sinus rectalis (sinus analis, crypta analis). Lipatan
yang terdapat pada ujung columna analis dan membatasi sinus
rectalis membentuk suatu katup yang dinamakan valvula analis
Morgagni. Columna anales mempunya puncak yang sering kali menjulang
ke atas tepi bawah columna rectalis dan berbentuk seperti tonjolan
kecil yang dinamakan papillae anales. Bersama-sama tepi atas
valvula anales membentuk suatu garis bergerigi yang dinamakan linea
pectinea (linea dentata). Selaput lendir di atas linea pectinea
mempunyai epitel silindris sedangkan dibawahnya epitel gepeng.
Didaerah ini terdapat kripta anus dan kelenjar muara anus antara
kolumna rektum. Infeksi yang terjadi disini dapat menimbulkan abses
anorektum yang dapat membentuk fistel. Lekukan antar sfingter
sirkuler dapat diraba di dalam kanalis analis sewaktu melakukan
colok dubur, dan menunjukkan batas antara sfingter interna dan
sfingter eksterna (garis Hilton).
Cincin sfingter anus melingkari kanalis analis dan terdiri dari
sfingter interna dan eksterna. Sisi posterior dan lateral cincin
ini terbentuk dari fusi sfingter interna, otot longitudinal, bagian
tengah dari otot levator ( puborektalis ), dan komponen m. sfingter
eksternus. Muskulus sfingter ani internus terdiri atas serabut otot
polos, sedangkan muskulus sfingter ani eksternus terdiri atas
serabut otot lurik.1
Gambar 1: Anatomi Kanalis Analis dan Rektum.3Rectum dan canalis
analis mendapat perdarahan dari :
1.Arteri hemoroidales superior adalah kelanjutan langsung a.
mesenterika inferior.
2.Arteri hemoroidalis medialis merupakan percabangan anterior
a.iliaka interna.
3.Arteri hemoroidalis inferior adalah cabang dari arteri pudenda
interna.
Arteri hemoroidales superior merupakan nadi utama untuk rectum.
Pendarahan di pleksus hemoroidalis merupakan kolateral luas dan
kaya sekali darah.1,3
Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemoroidalis
internus dan berjalan ke arah cranial ke dalam vena mesenterika
inferior dan seterusnya melalui vena lienalis ke vena porta. Vena
ini tidak memiliki katup sehingga tekanan abdomen menentukan
tekanan di dalamnya. Vena hemoroidalis inferior mengalirkan darah
ke dalam vena pudenda interna dan ke dalam vena iliaka interna dan
sistem kava.
Pembuluh limfe dari kanalis membentuk pleksus halus yang
mengalirkan isinya menuju ke kelenjar limfe inguinal, selanjutnya
dari sini cairan limfe terus mengalir sampai ke kelenjar limfe
ilaka. Infeksi dan tumor di daerah anus dapat mengakibatkan
limfadenopati inguinal. Pembuluh limfe dari rectum diatas garis
anorektum berjalan seiring dengan v.hemoroidalis superior dan
berlanjut ke kelenjar limfe mesenterika inferior dan aorta.
Persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan parasimpatik.
Serabut simpatik berasal dari pleksus mesenterikus inferior dan
dari sistem parasakral yang terbentuk dari ganglion simpatis lumbal
ruas kedua, ketiga, dan keempat. Unsur simpatis plesksus ini menuju
ke arah struktur genital dan serabut otot polos yang mengendalikan
emisi air mani dan ejakulasi. Persarafan parasimpatis (nervi
ergentes) berasal dari saraf sacral kedua, ketiga, keempat dan
kelima. Serabut saraf ini menuju ke jaringan erektil penis dan
klitoris serta mengendalikan ereksi dengan cara mengatur aliran
darah ke dalam jaringan ini.
Muskulus puborektal mempertahankan sudut anorectum; otot ini
mempertajam sudut tersebut bila meregang dan meluruskan usus bila
mengendur.1,3III. FisiologiNormalnya, kelenjar di rektum yang
terdapat di kripta antar kolumna rektum berfungsi sebagai barrier
terhadap lewatnya mikroorganisme penyebab infeksi yang berasal dari
lumen usus ke daerah perirektal. Kelenjar ini mengeluarkan lendir
yang berguna sebagai pelicin/lubrikasi. Saluran ini memiliki katup
satu arah agar produksi lendir bisa keluar tapi feses tidak bisa
masuk. Terhalangnya jalan keluar produksi dari kelenjar ini akibat
stasis menyebabkan mikroorganisme dari feses masuk ke dalam
kelenjar. Mikroorganisme berkembang biak ke dalam kelenjar,
membentuk peradangan yang jadi abses. Abses akan mencari jalan
keluar dan membentuk semacam pipa yang menembus kulit. Akibatnya,
kulit jadi tampak seperti bisul lalu pecah. Pecahan ini tidak bisa
menutup karena nanah selalu keluar dan tidak bisa kering karena
berhubungan dengan feses. Kondisi ini bisa berlangsung
berbulan-bulan hingga bertahun-tahun.1IV. Epidemiologi
Fistula perianal lebih sering terjadi pada laki laki berusia 20
40 tahun, berkisar 1-3: 10.000. Sebagian besar fistula terbentuk
dari sebuah abses anorectal, akan tetapi tidak semua abses menjadi
fistula. Sekitar 40% pasien dengan abses akan terbentuk fistula.4V.
EtiologiKebanyakan fistula merupakan kelanjutan dari proses
pengeluaran nanah pada abses anorektal. Terdapat sekitar 7-40%
kasus abses anorektal yang berlanjut menjadi fistula perianal.
Organisme yang biasanya terlibat dalam pembentukan abses adalah
Escherichia coli, Enterococcus sp dan Bacteroides sp. Fistula juga
sering ditemukan pada penderita dengan penyakit Crohn,
tuberkulosis, divertikulitis, kanker atau cedera anus maupun
rektum, aktinomikosis dan infeksi klamidia. Fistula pada anak-anak
biasanya merupakan cacat bawaan. Fistula yang menghubungkan rektum
dan vagina bisa merupakan akibat dari terapi sinar x, kanker,
penyakit Crohn dan cedera pada ibu selama proses persalinan.2,4VI.
Patofisiologi
Pada kanalis anal terdapat kelenjar kriptoglandular yang
mengalir menuju kripta pada linea dentata. Bila kelenjar mengalami
infeksi dan salurannya tersumbat akan menyebabkan abses anorektal.
Lokasi abses dapat berada pada ruang perianal, ischiorectal,
intersphincteric, maupun pelvirectal.
Bila keadaan ini terus berlanjut akan berlanjut menjadi fistula
dimana abses akan berusaha mencari jalan keluar dan dapat timbul
juga setelah tindakan drainase, dimana jaringan granulasi berlapis
dapat tertinggal dan menyebabkan gejala berulang.1,2,4
Gambar 2: Teori Kriptoglandular.5VII. KlasifikasiSistem
klasifikasi Parks menjelaskan ada 4 tipe fistula perianal yang
terjadi akibat infeksi kriptoglandular, yaitu:
a) Intersphincterica merupakan bentuk fistula yang paling sering
terjadi. Saluran fistel dimulai dari linea dentata menuju ke
sfingter internal dan ruang intersphincteric kemudian berakhir di
kulit perianal.b) Transphincterica, biasanya disebabkan oleh abses
ischiorectal. Fistula dimulai dari linea dentata menuju ke sfingter
internal dan eksternal, fossa ischiorectal dan berakhir di kulit
perianalc) Suprasphincterica, biasanya merupakan hasil dari abses
supralevator. Perjalanannya mirip transphincterica tapi saluran
berada di atas sfingter eksternal dan ada perforasi di m. levator
ani.d) Ekstrasphincterica, biasanya terjadi karena penetrasi benda
asing. Saluran dimulai dari lapisan kulit perianal, ke fossa
isiorektal melalui m. levator ani dan berakhir di dinding rectum
tanpa melewati mekanisme sfingter.1,2,4,5
Gambar 3: Sistem Klasifikasi Parks.5Menurut klasifikasi Parks,
fistula bisa terbagi menjadi simpleks dan kompleks. Yang termasuk
fistula simpleks adalah fistula submukosa, intersphinterica dan
transsphincterica rendah. Sedangkan yang termasuk fistula kompleks
adalah fistula transsphincterica tinggi, suprasphincterica,
extrasphincterica maupun fistula multipel.Fistula ani terdiri muara
interna dan eksterna. Dengan melihat muara eksterna dapat
diperkirakan letak muara internanya dan salurannya dengan Goodsalls
rule. Secara umum, jika muara eksterna berada di sebelah anterior
dari garis transversal anal maka salurannya berjalan radier
membentuk garis lurus. Sebaliknya bila muara eksterna berada di
sebelah posterior dari garis transversal anal maka saluran akan
melengkung menuju posterior midline.1,2,4
Gambar 4: Goodsalls Rule.5VIII. DiagnosisDari anamnesis
didapatkan adanya riwayat kambuhan abses perianal dengan selang
waktu di antaranya. Biasanya pasien mengeluh ada nyeri pada daerah
anus yang diperberat dengan gerakan, defekasi dan batuk, bengkak,
dan keluar cairan purulen atau darah baik secara spontan maupun
melalui operasi. Dapat juga ditemukan malaise dan demam
ringan.Temuan pemeriksaan fisik tetap menjadi andalan diagnosis.
Pada pemeriksaan fisik di daerah anus (dengan pemeriksaan
digital/rectal toucher) ditemukan satu atau lebih muara eksternal
fistula atau teraba adanya fistula di bawah permukaan kulit. Muara
eksterna fistula tampak sebagai bisul (bila abses belum pecah) atau
tampak sebagai saluran yang dikelilingi oleh jaringan granulasi.
Muara interna fistula dapat dirasakan sebagai daerah indurasi atau
nodul di dinding anus setinggi linea dentata.1,2,5Tidak ada studi
laboratorium khusus yang diperlukan kecuali pemeriksaan preoperatif
yang dilakukan berdasarkan usia dan komorbiditas.Untuk pemeriksaan
radiologi dapat dilakukan fistulografi, USG endoanal, CT Scan atau
MRI. Namun untuk fistula simpleks tidak perlu dilakukan pemeriksaan
ini. Fistulografi merupakan injeksi kontras melalui pembukaan
internal, diikuti dengan pengambilan gambaran x-ray dari
anteroposterior maupun lateral oblik untuk melihat jalur fistula.
USG endoanal dilakukan dengan menggunakan transduser 7 atau 10 MHz
yang dimasukkan ke dalam kanalis ani untuk membantu melihat
differensiasi muskulus intersfingter dari lesi transfingter.
Transduser water-filled ballon membantu evaluasi dinding rectal
dari beberapa ekstensi suprasfingter. MRI dipilih apabila ingin
mengevaluasi fistula kompleks sehingga rekurensi diharapkan
menurun. CT Scan umumnya diperlukan pada pasien dengan penyakit
Crohn atau irritable bowel syndrome yang memerlukan evaluasi daerah
inflamasi. Dapat juga dilakukan pemeriksaan anal manometri yang
merupakan evaluasi tekanan pada mekanisme sfingter dan berguna pada
pasien tertentu seperti pada pasien dengan fistula karena trauma
persalinan, atau pada fistula kompleks berulang yang mengenai
sphincter ani.2,5,6IX. PenatalaksanaanTujuan terapi dari fistula
ani adalah eradikasi sepsis tanpa menyebabkan inkontinensia. Terapi
dari fistula tergantung dari jenis fistulanya sendiri.
Persiapan preoperatif yang dapat dilakukan adalah irigasi rektal
dengan enema pada pagi hari sebelum operasi, pemberian antibiotic
preoperatif, dan pemberian anestesi baik secara umum, lokal dengan
pemberian sedasi intravena, atau blok regional.Simple
intersphincteric fistula sering diterapi dengan fistulotomi
(membuka saluran fistula), kuretase, dan penyembuhan sekunder.
Fistulotomi dilakukan dengan memasukan probe melewati muara
eksterna dan interna. Kemudian kulit, jaringan subkutan, dan
m.sfingter eksterna subkutan dipotong dengan menggunakan pisau atau
elektrokauter sehingga seluruh saluran fistula terbuka. Kuretase
dilakukan untuk menghilangkan sisa jaringan granulasi pada dasar
saluran.2,4,5Pada fistula transsphinteric terapi tergantung dari
lokasi kompleks sphincter yang terkena. Bila fistula kurang dari
30% otot sphincter yang terkena dapat dilakukan sphincterotomy
tanpa menimbulkan inkontinensia yang berarti. Bila fistulanya high
transsphincteric dapat dilakukan dengan pemasangan seton.
Pada fistula suprasphenteric biasanya diterapi juga dengan
pemasangan seton.
Pada fistula extrasphincteric terapi tergantung dari anatomi
dari fistula, biasanya bila fistula diluar sphincter dibuka dan
didrainase.
Seton digunakan untuk identifikasi tract, sebagai drainase, dan
merangsang terjadinya fibrosis dengan tetap menjaga fungsi dari
sphincter. Cutting seton terbuat dari karet yang diletak pada
fistula untuk merangsang fibrosis. Noncutting seton terbuat dari
plastic yang digunakan sebagai drainase. Indikasi pemasangan seton
adalah pada fistula kompleks, fistula yang rekuren setelah
dilakukan fistulotomi, fistula anterior pada pasien wanita, pasien
dengan Crohn disease dan pasien dengan
imunodefisiensi.2,4,5Beberapa metode telah diperkenalkan untuk
mengidentifikasi tract fistula saat berada di kamar operasi:2,5
Memasukkan probe melalui lubang eksternal sampai ke bukaan
internal, atau sebaliknya.
Menginjeksi cairan warna seperti methylene blue, susu, atau
hidrogen peroksida, dan memperhatikan titik keluarnya di linea
dentata.
Mengikuti jaringan granulasi pada traktus fistula.
Memperhatikan lipatan kripta anal saat traksi dilakukan pada
traktus. Hal ini dapat berguna pada fistula sederhana namun kurang
berhasil pada varian yang kompleks.2,5
Terapi medikamentosa dengan pemberian analgetik, antipiretik
serta profilaksis antibiotik jangka panjang untuk mencegah fistula
rekuren. Kemungkinan terulangnya timbul kembali fistula selalu ada
( 20% - 40%) tergantung jenis dan letak fistula tersebut.2Terapi
pembedahan: Fistulotomi: Fistel di insisi dari lubang asalnya
sampai ke lubang kulit, dibiarkan terbuka,sembuh per sekundam
intentionem. Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan fistulotomi.
Fistulektomi: Jaringan granulasi harus di eksisi keseluruhannya
untuk menyembuhkan fistula. Terapi terbaik pada fistula ani adalah
membiarkannya terbuka.
Seton: Benang atau karet diikatkan malalui saluran fistula.
Terdapat dua macam Seton, cutting Seton, dimana benang Seton
ditarik secara gradual untuk memotong otot sphincter secara
bertahap, dan loose Seton, dimana benang Seton ditinggalkan supaya
terbentuk granulasi dan benang akan ditolak oleh tubuh dan terlepas
sendiri setelah beberapa bulan.
Advancement Flap: Menutup lubang dengan dinding usus, tetapi
keberhasilannya tidak terlalu besar.
Fibrin Glue: Menyuntikkan perekat khusus (Anal Fistula Plug/AFP)
ke dalam saluran fistula yang merangsang jaringan alamiah dan
diserap oleh tubuh. Penggunaan fibrin glue memang tampak menarik
karena sederhana, tidak sakit, dan aman, namun keberhasilan jangka
panjangnya tidak tinggi, hanya 16%.2,4,5,6Pada operasi fistula
simpleks, pasien dapat pulang pada hari yang sama setelah operasi.
Namun pada fistula kompleks mungkin membutuhkan rawat inap beberapa
hari. Setelah operasi mungkin akan terdapat sedikit darah ataupun
cairan dari luka operasi untuk beberapa hari, terutama sewaktu
buang air besar. Perawatan luka pasca operasi meliputi sitz bath
(merendam daerah bokong dengan cairan antiseptik), dan penggantian
balutan secara rutin. Obat obatan yang diberikan untuk rawat jalan
antara lain antibiotika, analgetik dan laksatif. Aktivitas sehari
hari umumnya tidak terganggu dan pasien dapat kembali bekerja
setelah beberapa hari. Pasien dapat kembali menyetir bila nyeri
sudah berkurang. Pasien tidak dianjurkan berenang sebelum luka
sembuh, dan tidak disarankan untuk duduk diam berlama-lama.5X.
KomplikasiKomplikasi dini pasca operasi, sebagai berikut :
Retensi urin
Perdarahan
Impaksi tinja.4Komplikasi tertunda pascaoperasi, sebagai berikut
:
Abses rekuren Inkontinensia alvi Stenosis Anal: Proses
penyembuhan menyebabkan fibrosis dari kanalis anal. Penyembuhan
luka yang tertunda: Penyembuhan leengkap seharusnya terjadi pada
minggu kedua belas kecuali ada kelainan lain yang mendasari
(rekurensi, Crohn disease).4XI. PrognosisSetelah fistulotomi
standar, tingkat kekambuhan dilaporkan adalah 0-18% dan tingkat
dari setiap inkontinensia talvi adalah 3-7%. Setelah menggunakan
Seton, dilaporkan tingkat kekambuhan adalah 0-17% dan inkontinensia
alvi adalah 0-17%. Setelah flap mukosa, tingkat kekambuhan adalah
1-17% dan inkontinensia alvi adalah 6-8%.2PENUTUPHampir semua
fistula ani, yang biasanya disebut fistel perianal atau fistel
pra-anal, disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses
anorektum, sehingga kebanyakan fistel mempunyai satu muara di
kripta diperbatasan anus dan rectum dan lobang lain di perineum di
kulit perianal. Kadang fistel disebabkan oleh colitis yang disertai
proktitis, seperti TBC, amubiasis, atau morbus Crohn.
Fistel dapat terletak disubkutis, submukosa, antar sfingter,
atau menembus sfingter, mungkin fistel terletak anterior, lateral,
atau posterior. Bentuknya mungkin lurus, bengkok, atau mirip sepatu
kuda. Umumnya sfingter bersifat tunggal, kadang ditemukan yang
kompleks. Fistel dengan lubang kripta di sebelah anterior umumnya
berbentuk lurus, fistel dengan lobang yang berasal dari kripta di
sebelah dorsal umumnya tidak lurus, tetapi bengkok ke depan karena
radang dan pus terdorong ke anterior di sekitar m.puborektalis dan
dapat membentuk satu lobang perforasi atau lebih di sebelah
anterior, sesuai Hukum Hoodsall.Penatalaksanaan fistula ani
bertujuan untuk eradikasi sepsis tanpa menyebabkan inkonstinensia.
Terapi dari fistula tergantung dari jenis fistulanya sendiri.
Terapi konservatif medikamentosa dengan pemberian analgetik,
antipiretik serta profilaksis antibiotik jangka panjang untuk
mencegah fistula rekuren.
DAFTAR PUSTAKA
1. Towsend MC. Sabiston textbook of surgery. 19th ed.
Philadelphia: Saunders Elsevier.2012.p.1389-91.2. Brunicardi DC,
Andersen DK. Schwartzs principle of surgery. 10th ed. New York:
McGraw-Hill.2014.p.1176, 1229-31.3. Netter FH. Atlas of human
anatomy. 6th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier.2014.p.315.4.
Sjamsuhidajat R, Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2.
Jakarta: Penerbit EGC.2004.h.747-8.5. Doherty GM. Current diagnosis
and treatment surgery. 13th ed. New York:
McGraw-Hill.2010.p.712-4.6. Ellis H, Calne SR, Watson C. Lecture
notes: general surgery. 12th ed. West Sussex:
Blackwell.2011.p.221-2. 7
