Referat Fitria Heldiana Anestesi

7/26/2019 Referat Fitria Heldiana Anestesi

1/49

BAB I

PENDAHULUAN

Asma telah menjadi epidemi di seluruh dunia dengan kecendrungan

meningkatnya prevalensi dan derajat penyakit asma terutama pada anak-anak baik di

negara maju maupun di negara berkembang. Di lain pihak, walaupun banyak hal yang

berkaitan dengan asma ternyata hingga saat ini, secara keseluruhan asma masih

merupakan misteri1.

Kira-kira 2-20 p!pulasi anak dilap!rkan pernah menderita asma. "elum ada

penyelidikan menyeluruh mengenai angka kejadian asma pada anak di #nd!nesia,

namun diperkirakan berkisar antara $-10. Dilap!rkan beberapa negara dengan

kejadian asma meningkat, misalnya di %epang, &elb!urne dan 'aiwan. Di p!lklinik

(ubbagian )aru Anak *K+#-(& %akarta, lebih dari $0 kunjungan merupakan

penderita asma2.

Diagn!sis dan penanganan yang tepat sangat penting agar tercapainya tujuan

tatalaksana asma anak yaitu untuk menjamin tercapainya p!tensi tumbuh kembang

anak secara !ptimal sehingga anak dapat menjalani aktiitas, berkurangnya gejalayang muncul, uji ungsi paru n!rmal, kebutuhan !bat yang minimal dan mengurangi

penggunaan !bat yang dapat mempengaruhi tumbuh kembang anak1.

Referat KKS IKA RSUD Bangkinang oleh Fitria Heldiana 1


2/49

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI SALURAN NAPAS

*ungsi pernaasan yang utama adalah untuk mengambil !ksigen /2 dari

atm!ser ke dalam sel-sel tubuh dan untuk mentransp!r karb!n di!ksida /2 yang

dihasilkan sel-sel tubuh kembali ke atm!ser. leh karena itu, baik anat!mi maupun

isi!l!gi paru disesuaikan dengan ungsi ini$. (ecara anat!mi, ungsi pernaasan ini

dimulai dari hidung sampai ke parenkim paru. (ecara ungsi!nal saluran pernaasan

dibagi atas bagian yang berungsi sebagai k!nduksi /penghantar gas dan bagian yang

berungsi sebagai respirasi /pertukaran gas. )ada bagian k!nduksi, udara seakan-

akan b!lak-balik diantara atm!sir jalan naas. leh karena itu, bagian ini seakan-

akan tidak berungsi, dan disebut dengan dead space. Akan tetapi, ungsi tambahan

dari k!nduksi, seperti pr!teksi dan pengaturan kelembaban udara, justru dilaksanakan

pada bagian ini. Adapun yang termasuk dalam k!nduksi ialah r!ngga hidung, r!ngga

mulut, aring, laring, trakea, sinus br!nkus dan br!nki!lus n!nrespirat!rius.3

)ada bagian respirasi akan terjadi pertukaran udara /diusi yang seringdisebut dengan unit paru /lung unit, yang terdiri dari br!nki!lus respirat!rius, duktus

alve!laris, atrium dan s!kus alve!laris. "ila ditinjau dari traktus respirat!rius, maka

yang berungsi sebagai k!nduksi adalah trakea, br!nkus utama, br!nkus l!baris,

br!nkus segmental, br!nkus subsegmental, br!nkus terminalis, br!nki!lus, dan

br!nki!lus n!nrespirat!rius. rgan yang bertindak sebagai respirasi adalah

br!nki!lus respirat!rius, br!nki!lus terminalis, duktus alve!laris, sakus alve!laris dan

alve!li.$

)ercabangan trakea sampai kepada sakus alve!laris dapat diklasiikasikan

sebagai berikut 4 br!nkus utama sebagai percabangan utama, br!nkus l!baris sebagai

percabangan kedua, br!nkus segmental sebagai percabangan ketiga, br!nkus

subsegmental sebagai percabangan keempat, hingga sampai bagian yang keenam



3/49

belas sebagai bagian yang berperan sebagai k!nduksi, sedangkan bagian percabangan

yang ketujuh belas sampai ke sembilan belas yang merupakan percabangan

br!nki!lus respirat!rius dan percabangan yang kedua puluh sampai kedua puluh dua

yang merupakan percabangan duktus alve!laris dan sakus alve!laris adalah

percabangan terakhir yang seluruhnya merupakan bagian respirasi. (ecara rinci dapat

dilihat pada gambar.$

2.2 FISIOLOGI PERNAPASAN

)ernapasan atau respirasi adalah )ertukaran gas 2 dan 2 dalam tubuh

makhluk hidup. )ada dasarnya metab!lisme yang n!rmal dalam sel-sel makhluk

hidup memerlukan !ksigen dan karb!ndi!ksida. )ada hewan vertebrata terlalu besar

untuk dapat terjadinya interaksi secara langsung antara masing-masing sel tubuh



4/49

dengan lingkungan luar tubuhnya. +ntuk itu !rgan-!rgan tertentu yang bergabung

dalam sistem pernapasan dikhususkan untuk melakukan pertukaran gas-gas

pernapasan bagi keperluan seluruh tubuhnya. Ada dua tahap pernapasan, tahap

pertama !ksigen masuk ke dalam dan pengeluaran karb!ndi!ksida ke luar tubuh

melalui !rgan-!rgan pernapasan disebut respirasi eksternal, dan pengangkutan gas-

gas pernapasan dari !rgan-!rgan pernapasan ke jaringam tubuh atau sebaliknya

dilakukan !leh sistem sirkulasi.'ahap kedua adalah pertukaran 2 dari cairan tubuh

/darah dengan 2 dari sel-sel dalamjaringan, disebut respirasi internal. Diusi gas-

gas pernapasan antara lingkungan denganpembuluh darah yang terdapat di bawah

pembuluh respirat!ris dapat terjadi jika permukaantempat terjadinya pertukaran gas

harus cukup luas dan tipis, selalu basah dan permeabel terbadapgas-gas pernapasan,

dan terdapat perbedaan k!nsentrasi gas-gas pernapasan antara medium dandi luar

darah.9

2.3 DEFINISI

Asma adalah keadaan inlamasi kr!nik dengan penyempitan saluran

pernapasan yang reversibel. 'anda karakteristik berupa epis!de wheezing berulang,

sering disertai batuk yang menunjukkan resp!n terhadap !bat br!nk!dilat!r dan anti

inlamasi.3

Asma merupakan penyakit dengan karakteristik meningkatnya reaksi trakea

dan br!nkus !leh berbagai macam pencetus disertai dengan timbulnya penyempitan

luas saluran napas bagian bawah yang dapat berubah derajatnya secara sp!ntan atau

dengan peng!batan. (erangan asma dapat berupa sesak napas ekspirat!ir yang

par!ksismal, berulang dengan mengi /whee5ing dan batuk yang disebabkan !leh

k!nstriksi atau spasme !t!t br!nkus, inlamasi muk!sa br!nkus dan pr!duksi lendir

kental yang berlebihan. Asma merupakan penyakit amilier yang diturunkan secara

p!ligenik dan multi akt!rial. 'elah ditemukan hubungan antara asma dan l!kus

hist!k!mpatibilitas /67A dan tanda genentik pada m!lekul immun!gl!bulin 8

/#g82.



5/49

Asma adalah gangguan inlamasi kr!nik saluran napas yang melibatkan banyak elemen.

#nlamasi kr!nik menyebabkan peningkatan hiperresp!nsi jalan napas yang

menimbulkan gejala epis!dik berulang berupa mengi, sesak napas, dada terasa berat

dan batuk-batuk terutama pada malam hari atau dini hari. 9pis!dik tersebut

berhubungan dengan !bstruksi jalan napas yang luas, bervariasi dan seringkali

bersiat reversibel dengan atau tanpa peng!batan. Asma adalah suatu kelainan

berupa inlamasi /peradangan kr!nik saluran napas yang menyebabkan

hipereaktivitas br!nkus terhadap berbagai rangsangan yang ditandai dengan gejala

epis!dik berulang berupa mengi, batuk, sesak napas dan rasa berat di dada terutama pada malam dan

atau dini hari yang umumnya bersiat reversibel baik dengan atau tanpa peng!batan.3

(ecara khas, sebagian besar serangan berlangsung singkat selama beberapa

menit hingga beberapa jam setelah itu, pasien tampak mengalami kesembuhan klinik

yang t!tal. :amun demikian, ada suatu ase ketika pasien mengalami !bstruksi jalan

napas dengan derajat tertentu setiap harinya. *ase ini dapat ringan dengan atau tanpa

disertai epis!de yang berat atau yang lebih serius lagi, dengan !bstruksi hebat yang

berlangsung selama berhari-hari atau berminggu-minggu. Keadaan semacam ini

dikenal sebagaistatus asmatikus.)ada beberapa keadaan yang jarang ditemui, serangan

asma yang akut dapat berakhir dengan kematian.;

2.4 ETIOLOGI

)enyebab asma masih belum jelas. Diduga yang memegang peranan utama

ialah reaksi berlebihan dari trakea dan br!nkus /hiperaktiitas br!nkus. Diduga

karena adanya hambatan sebagian sistema adrenergik, kurangya en5im adenil siklase

dan meningginya t!nus sistema parasimpatik. Keadaan tersebut menyebabkan mudah

terjadinya kelebihan t!nus parasimpatik jika ada rangsangan sehingga terjadi spasme

br!nkus. "anyak aktr!yang turut menentukan derajat reaktivitas atau iritabilitas

tersebut. *akt!r genetik, bi!kimiawi, sara !t!n!m, imun!l!gis, ineksi, end!krin,



6/49

psik!l!gi dan lingkungan dapat turut serta dalam pr!ses maiestasi asma. Karena itu

asma disebut penyakit yang multiakt!rial.

Dari sudut eti!l!gik, asma merupakan penyakit heter!gen!sa. Klasiikasi

asma dibuat berdasarkan rangsangan utama yang membangkitkan atau rangsangan yang berkaitan

dengan epis!de akut. "erdasarkan stimuli yang menyebabkan asma, dua kateg!ri

timbal balik dapatdipisahkan 4

1 Asma Ekstr!sk Im"!#$#%k

Ditemukan kurang dari 10 dari semua kasus. "iasanya terlihat pada anak-

anak umumnya tidak berat dan lebih mudah ditangani daripada bentuk intrinsik.

Kebanyakan penderita adalah at!pik dan mempunyai riwayat keluarga yang jelas dari

semua bentuk alergi dan mungkin asma br!nkial. Ditandai dengan reaksi alergik yang

disebabkan !leh akt!r akt!r pencetus yang spesiik.

Asma ekstrinsik sering dihubungkan dengan adanya suatu predisp!sisi genetik

terhadap alergi.=- 10-20

mm6g

>

?2$ mm6g

-

Kelelahan !t!t

Ot#t *a!t"

!a0as -a!

r+traks

s"0rast+r!a$

7 7 T#rak#a*-#m!a$

0ara-#ksa$

M+!% Ak8r

+ks0ras

0aksa

Ak8r

+ks0ras

I!s0ras -a!

+ks0ras

S$+!t 8+st

APE 6 9 : (9 : (: PaO2 ? ;0 mm6g ;0-30 mm6g @ 30 mm6g -

Pa'O2 @ $ mm6g @ $ mm6g ? $ mm6g -

SaO2 ? B$ B1-B$ @ B0 -

;ara! *+!t"k asma

Referat KKS IKA RSUD Bangkinang oleh Fitria Heldiana -


9/49

Disamping C g!l!ngan besar tersebut diatas terdapat bentuk asma yang tidak

dapat begitu saja di masukkan kedalamnya.

1. Asma epis!dic berat berulang

Dapat terjadi pada semua umur, tetapi biasanya pada anak kecil dan umur

sebelum sek!lah. (erangan biasanya berat dan sering memerlukan perawatan

rumah sakit. "iasanya berhubungan dengan ineksi virusa saluran napas. Di

luar serangan biasanya n!rmal dan tanda tanda alergi tidak men!nj!l.

(erangan biasanya hilang pada umur $-3 tahun. 'idak terdapat !bstruksi

saluran napas yang persisten.

2. Asma persisten pada bayi&engi yang persisten dengan takipnue untuk beberapa hari atau beberapa

minggu. Dapat terjadi pada anak umur C-12 bulan. &engi biasanya terdengar

jelas kalau anak sedang akti dan tidak terdengar kalau anak sedasng tidur.

Keadaaan umum anak biasanya tetap baik dan tumbuh kembangya juga baik.

"ebrapa anak bahkan gemuk sehingga dengan istilah at happy whi55er.

8ambaran r!ntgen paru biasanya n!rmal.Keadaan mengi yang persisten ini kemungkinan besar berhubungan dengan

kecilnya saluran napas pada g!l!ngan umur ini. 8ejala !bstruksi salurannapas pada g!l!ngan ini lebih banyak di sebabkan !leh edema muk!sa dan

hipersekresi daripada spasme !t!tnya.

C. Asma hipersekresi"iasanya terdapat pada anak kecil dan permulaan umur sek!lah. 8ambaran

utama serangan terdapat batuk, suara napas berdeerak /krek-krek, kr!k-kr!k

dan mengi. )ada pemeriksaan isik didapatkan r!nki basah kasar dan r!nki

kering. %enis ini sering keliru di !abti sebagai br!nchitis ineksi, karena

kadang-kadang menginya tidak jelas.. Asma karena beban isik

(erangan asma setelah melakukan kegiatan isik sering dijumpai pada asma

epis!dic sering dan pada asma kr!nik persisten. Disamping itu terdapat

g!l!ngan asma yang bermaniestasi klinisny baru timbul setelah ada bebean



10/49

isik yang bertambah. "iasanya pada anak besar dan akil bali.

)enanggulangan asma jenis ini termasuk yang biasanya berhasil.

$. Asma dengan allergen atau sensitiitas spesiik)ada kebanyakan anak asma biasanya banyak akt!r yang dapat mencetuskan

serangan asma, tetapi pada anak serangan asma beru timbul segera setelah

terkena alergen misalnya bulu binatang minum aspirin, 5at warna tartra5ine

atau makan makanan atau minuman yang mengandung 5at pengawet bisulit.

)ada g!l!ngan ini penghindaran biasanya jelaas hasilnya.

3. "atuk malam

"atuk malam banyak terdapat pada semua g!l!ngan asma. "atuk terjadi

karena inlamasi muk!sa, edema pr!duksi mucus yang banyak. "ila gejalamenginya tidak jelas maka tak jaranga salah diagn!sis. Eaitu pada g!l!ngan

asma anak yang berumur 2-3 tahun dengan gejala utama serangan batuk di

malam hari yang keras dan kering. "atuk biasanya terjadi pada jam 1- pagi,

dan sering mengganggu tidur si anak dan keluarganya. )ada g!l!ngan ini

didapatkan tanda adanya alergi pada anak dan keluarga.


11/49

juga sekret di dalam lumen saluran napas. "ila serang terjadi sering dan lama

atau dalam stadium lanjut, akan terlihat deskuamasi epitel, penebalan

membrane hialin basal, hyperplasia serat elastin, hiperplasi dan hipertr!i !t!t

br!nkus dan jumlah sel g!blet bertambah. Kadang kadang pada asma

menahun atau pada anak serangan yang berat terdapat penyumbatan br!nkus

!leh mukus kental yang mengandung e!s!n!il.2

(alah satu sel yang memegang peranan penting pada path!genesis

asma adalah sel mast. (el mast dapat terangsang !leh berbagai pencetus asma

misalnya allergen, ineksi, latihan dan lain-lain. (el in # akan mengalami

degranulasi dan mengeluarkan berbagai macam mediat!r misalnya histamine,

slow reaction substance, or anaphylaxis /((-A yang di kenal sebagai

leuk!trin, eoxinohyl chemotactic of anaphylaxis /9*-A, neutrophyl

chemotactic factor of anaphylaxis/:*-A,platelete activating factor/)A*,

bradikinin, en5im-en5im dan per!ksidase selain sel mast, sel bas!il, dan

beberapa sel lain juga dapat mengeluarkan mediat!r2.

"ila alergen sebagai pencetus maka allergen masuk kedalam tubuh

merangsang sel plasma atau sel pembentuk antib!dy lainya untuk

menghasilkan antib!dy reagenik yang disebut juga immun!gl!bulin 9 /#g9.

(elanjutnya #g9 akan beredar dan menempel pada resept!r yang sesuai pada

dinding sel mast. (el mast yang demikian di sebut dengan sel mast yang



12/49

tersinsitisasi. Apabila allergen yang serupa masuk kedalam tubuh, alergen

tersebut menempel pada sel mast yang tersinsitisasi dan kemudian terjadi

degradasi dinding dan degranulasi sel mast. &ediat!r dapat bereaksi langsung

dengan resept!r di muk!sa br!nkus sehinga menurunkan siklik A&)

kemudian terjadi br!nk!k!nstiksi. &ediat!r dapat juga menyebabkan

br!nk!k!nstriksi dengan mengiritasi respt!r iritan2.

&"), /&aj!r "asic )r!tein en5im pr!te!litk dan per!ksidase akan

merusak penghubung antara sel epitel muk!sa dengan demikian alergen dapat

lebih masuk sampai sel mast submuk!sa. (el mast submuk!sa mengeluarkan

mediat!r sehingga menambah jumlah mediat!r yang berada di lingkungan itu.

)ermebealitas epitel dapat juga meningkat karena ineksi. Asap r!k!k

dengan peningkatan aktiitas resept!r iritan. &ediat!r dapat pula meninggikan

permebealitas dinding kapAiler sehingga #g9 dan leuk!sit masuk ke dalam

jaringan br!nkus. Dapat juga terjadi reaksi tipe ### pada leuk!sit, lis!s!m

keluar, keursakan jaringan setempat dan pengeluaran pr!staglandin serta

mediat!r lainnya. )r!staglandin *2 /)8#*2 menurunkan silik-A&) dan

terjadi br!nk!k!nstriksi. 7awan dari )8#*2 adalah )891 yang menggikan

siklik A&) dan menyebabkan br!nk!dilatasi. 7euk!trin, pr!staglandin, )A*,

tr!mbiksan adalah hasil dari pr!ses dari asam arachid!nide.

+jung sara vagus merupakan resept!r batuk dan atau resept!r taktil

/iritan yang dapat terangsang !leh mediat!r, peradangan setempat, batuk dan

pencetus bukan allergen lainya sehingga terjadi releF parasimpatik, kemudian

br!n!k!nstriksi. "ila tingkat aktiitas br!nkus tinggi maka di perlukan jumlah

pencetus yng sedikit, sebaliknya bila tingkat hipereaktivitas rendah,

diperlukan julah pencetus yang banyak untuk menimbulkan serangan asma.

%adi, pada anak banyak akt!r yang mempengaruhi timbulnya serangan asma

atau dengan kata lain asma pada anak merupakan penyakit yang

multiakt!rial.



13/49

Fas+)as+ t+r,a-!


14/49

Asma yang berlanjut dan tidak di!bati atau kurang terk!ntr!l berhubungan

dengan inlamasi di dalam dan di sekitar br!nkkus. )ada !t!psi di

temukan iniltrasi br!nkus !leh e!s!n!il dan sel m!n!nuklier. (ering di

temukan sumbatan br!nkus !leh mucus yang lengket dan kental.

#nlamasi e!s!n!il dan sel-sel m!n!nuklier terjadi akibat akt!r

kem!taktik dari sel mast seprti 9*-A dan 7'".

Akhir-akhir ini ditemukan mediat!r )A* /platelete activating act!r yang

dihasilkan !leh sel mast, bas!phil, dan makr!ag yang dapat menyebabkan

hipertr!i !t!t p!l!s dan kerusakan muk!sa br!nkus. Kedua kalianan

br!nkus ini juga sering didapatkan pada !t!p!sianak yang meninggalkarena asma. )A* juga menyebakan br!nk!k!nstirksi yang lebih kuat.

K!rtik!str!id biasanya memberikan hasil yang baik. Diduga ket!ilen

dapat juga mencegah ase ketiga ini.

(umbatan br!nkus !leh mucus ini bahkan dapat terliaht sampai alve!li.

&ucus selai mengandung sel e!s!n!il juga mungkin mengansung sel

lain. 9!s!n!il di dinding br!nkus, dahak dan darah merupakan tanda

yang penting.

1 REAKSI INFLAMASI4

)at!genesis asma dapat diterangkan secara sederhana sebagai

br!nk!k!nstriksi akibat pr!ses inlamasi yang terjadi terus-menerus pada

saluran napas. Karena itu pemberian anti-inlamasi memegang peranan

penting pada peng!batan dan k!ntr!l asma. 'erlihat bahwa setelah pemberian

inhalasi k!rtik!ster!id akan terjadi penurunan bermakna sel inlamasi dan

pertanda permukaan sel pada sediaan bilas dan bi!psi br!nk!alve!lar.

)emberian br!nk!dilat!r saja tidak dapat mengatasi reaksi inlamasi dengan

baik.

)ada tingkat sel tampak bahwa setelah terjadi pajanan alergen serta

rangsang ineksi maka sel mast, lim!sit, dan makr!ag akan melepas akt!r



15/49

kem!taktik yang menimbulkan migrasi e!sin!il dan sel radang lain. )ada

tingkat m!lekul terjadi pelepasan berbagai mediat!r serta ekspresi serangkain

resept!r permukaan. !leh sel yang saling bekerjasama tersebut yang akan

membentuk jalinan reaksi inlamasi. )ada !rkestrasi pr!ses inlamasi ini

sangat besar pengaruh sel 'h2 sebagai regulat!r penghasil sit!kin yang dapat

memacu pertumbuhan dan maturasi sel inlamasi alergi. )ada tingkat jaringan

akan tampak kerusakan epitel serta sebukan sel inlamasi sampai submuk!sa

br!nkus, dan mungkin terjadi rek!nstruksi muk!sa !leh jaringan ikat serta

hipertr!i !t!t p!l!s.

2 SENSITISASI4

"erbagai penelitian asma pada anak memperlihatkan adanya suatu

p!la hubungan antara pr!ses sensitisasi alergi dengan perkembangan dan

perjalanan penyakit alergi yang dikenal sebagai allergic march /perjalanan

alamiah penyakit alergi. (ecara klinis allergic march terlihat berawal sebagai

alergi saluran cerna /diare alergi susu sapi yang akan berkembang menjadi

alergi kulit /dermatitis at!pi dan kemudian alergi saluran napas /asma

br!nkial, rinitis alergi

(uatu penelitian memperlihatkan bahwa kel!mp!k anak dengan gejala

mengi pada usia kurang dari C tahun, yang menetap sampai usia 3 tahun,

mempunyai predisp!sisi ibu asma, dermatitis at!pi, rinitis alergi, dan

peningkatan kadar lg9, dibandingkan dengan kel!mp!k anak dengan mengi

yang tidak menetap. 7ap!ran tersebut juga menyatakan bahwa anak mengi

yang akan ber kembang menjadi asma terbu kti mempunyai kemampuan

untuk membentuk resp!ns lg9 serta resp!ns e!sin!il pada uji pr!v!kasi

berbagai stimuli. )r!ses sensitisasi diperkirakan telah terjadi sejak awal masa

kehidupan, secara bertahap mulai dari rangsang alergen makanan dan ineksi

virus, sampai kemudian rangsang aer!alergen. )r!ses tersebut akan

mempengaruhi m!dul resp!ns imun yang akan lebih cenderung ke arah



16/49

aktivitas 'h2. Kecenderungan aktivitas 'h2 akan menurunkan pr!duk #7-2

dan #*:-G !leh 'h2. 'erbukti bahwa anak deng an r e sp!ns #*:-G r endah

pada masa awal kehidupannya akan lebih tersensitisasi !leh aer!allergen dan

menderita asma pada usia 3 tahun dibandingkan dengan anak dengan resp!n

#*:-G n!rmal.

8ambar 4 )at!isi!l!gi asma



17/49

2.= MANIFESTASI KLINIS

)ada asma dengan mengetahui gambaran klinis anak, maka dapat dilihat

luas permasalahan dan seberapa jauh perlu dikerjakan upaya untuk mencegah

serangan asma. "erbagai pembagian asma pada anak telah banyak di kemukakan.

)embagian asma menurut )helan adalah sebagai berikut4

1. Asma epis!dik jarang

"iasanya terdapat pada anak umur C-3 tahun. (erangan umumnya dicetuskan

!leh ineksi virus saluran napas bagian atas. "anyaknya serangan C- kali

selama 1 tahun. 7amanya serangan paling lama beberapa hari saja jarang

merupakan serangan yang berat.

8ejala gejala yang timbul lebih men!nj!l pada malam hari. &engi /whee5ing

dapat berlangsung sekitar C- hari. (edangkan batuknya dapat berlangsung

10-1 hari. &aniestasi alergi lainya misalnya eksim jarang didapat pada

g!l!ngan ini. 'umbuh kembang anak biasanya baik. Di luar seranga tidak

ditemukan kelainan. Haktu remisi berminggu- mingu sampai berbulan-bulan.2. Asma epis!dik sering

)ada 2=C g!l!ngan ini serang pertama terjadi sebelum umur C tahun. )ada

permulaan serang berhubungan dengan ineksi saluran napas akut. )ada umur

$-3 tahun dapat terjadi serangan tanpa ineksi yang jelas. "iasanya !rang tuamenghubungkan ya dengan udara, adanya allergen, aktiitas isik dan strees,

banyak kasus yang tidak jelas pencetusnya. "anyak serangan C- kali salam

satu tahun dan setiap kali serangan beberapa hari sampai minggu. *rekuensi

serangan paling tinggi pada umur ;-1C tahun. )ada g!l!ngan lanjut kadang-



18/49

kadang sukar dibedakan dengan g!l!ngan asma kr!nik atau persisten.

+mumnya gajala paling jelek terjadi pada malam hari dengan batuk dan yang

mengi yang dapat mengganggu tidur.

)emeriksaan isik di luar serangan tergantung pada rekuensi serangan. Kalau

waktu antara serangan lebih dari 1-2 minggu, biasanya tidak di temukan

kelainan isik, tetapi lebih jarang dibangdingkan dengan g!l!ngan asma

kr!nik atau persisten. 8!l!nga ini merupakan 2; dari p!pulasi asma anak,

dan pada g!l!ngan ini jarang di temukan gangguan pertumbuhan.

C. Asma kr!nik atau asma persisten

)ada 2$ anak g!l!ngan ini serangan pertama terjadi sebelum umur 3 bulan,


19/49

sering tidak masuk sek!lah sehingga mengganggu prestasi belajarnya.

(ebagian kecil ada juga yang mengalami gangguan psik!s!sial.

(erangan akut yang spesiik jarang dilihat sebelum anak berumur 2

tahun. (ecara klinis asma dibagi menjadi C stadium24

(tadium #

Haktu terjadinya edema dinding br!nkus, batuk par!ksismal karena iritasi dan

batu kering. (putum yang kental dan mengumpul merupakan benda asing

yang merangsang batuk.

(tadium ##

(ekresi br!nkus bertambah banyak dan batuk dengan dahak yang jenrih dan

berbusa. )ada stadium ini anak akan mulai merasa sesak dan mulai berusaha

bernapas lebih dalam. 9kspirasi memanjangdan terdengar bunyi mengi.

'ampak !t!t napas tambahan turut bekerja. 'erdapat retraksi suprasternal,

epigastrium dan mungkin juga sela iga. Anak lebih sering duduk dan

membungkuk, tangan menekan pada temapt tidur atau kursi. Anak tampakgelisah, pucat dan sian!sis sekitar mulut. 'h!raks membungkuk ke depan dan

lebih bulat serta bergerak lambat pada pernapasan. )ada anak yang lebih kecil,

cendurung terjadi pernapasan abd!minal. etraksi suprasternal dan

interc!stal.

(tadium ###

bstruksi atau spasme br!nkus lebih berat, aliran udara sangat sedikit

sehingga suara napas hampir tidak terdengar. (tadium ini sanagt berbahaya

karena sering disangka ada perbaikan. %uga batuk seperti ditekan. )ernapasan

disangkal, tidak teratur dan rekuensi napas yang mendadak meninggi.



20/49

2.9 PEMERIKSAAN FISIK

6asil yang didapat tergantung stadium serangan serta lamanya

serangan serta jenis asmanya. )ada asma yang ringan dan sedang tidak

ditemukan kelainan isik diluar serangan. )ada inpeksi terlihat pernapasan

yang cepat dan sukar, disertai batuk par!ksismal, kadang kadang terdapat

suara whee5ing / mengi ekspirasi memanjang dan pada inspirasi terlihat

retraksi daerah supraventricular, suprasternal, epigastrium dan sela iga. )ada

asma kr!nik terlihat bentuk th!raks emisematus, b!ngk!k kedepan, sela iga

melebar, diameter anter!p!steri!r t!raks bertambah. )ada perkusi terdengar

hipers!n!r seluruh th!raks, terutama bagian bawah p!steri!r. Daerah pekak

jantung dan hati mengecil.2

)ada auskultasi mula- mula bunyi napas kasar=mengeras, tapi pada

stadium lanjut suara napas melemah hampir tidak terdengar aliran udara

sangat lemah. Dalam keadaan n!rmal ase ekspirasi 1=C-1=2 dari ase inspirasi,

pada waktu serangan ase ekspirasi memanjang. 'erdengar juga r!nki kering

dan r!nki basah serta suara lendir bila banyak sekresi br!nkus.2

'inggi dan berat badan perlu di perhatikan bila mungkin juga

hubungan dengan tinggi badan kedua !rang tua. Asma sendiri merupakan

penyakit yang dapat menghambat perkembangan anak. 8angguan

pertumbuhan biasanya terdapat pada asma yang sangat berat. Anak perlu

diukur tinggi dan berat badan pada tiap kali kunjungan, karena perbaikan

akibat peng!batan sering dapat dinilai dari perbaikan pertumbuhanya. "entuk

th!raks perlu diperhatikan untuk melihat adanya bentuk dada burung atau

sulkus 6arris!n atau tanda !bstruksi jalan napas yang lama. 'anda ini hanya

ditemukan pada asma yang berat dan menahun dengan pengel!laan asma yang

tidakadekuat sebelumnya. 'anda-tanda yang berhubungan dengan tingkat

Referat KKS IKA RSUD Bangkinang oleh Fitria Heldiana 2.


21/49

!bstruksi jalan napas pada waktu pemeriksaan umumnya tidak atau kurang

dapat dipercaya dan sangat tergantung pada kemampuan pengamat.

6al yang lebih baik ialah mencari tanda-tanda yang berhubungan

dengan hiperinlasi dada, seperti misalnya hiperres!na, retraksi subc!stal,

tarikan trakea dan tegangnya !t!t-!t!t skalenus. "entuk kuku seperti tabuh

gendering jarang sekali didapat, bila ditemukan dapat meunjukkan

kemungkinan adanya penyait lain. 'iap anak perlu pemeriksaan isik lengkap

pada kunjungan pertama. )enting diperhatikan keadaan kulit, saluran napas

bagian atas dan telinga.2

8ejala asma bervariasi sepanjang hari sehingga pemeriksaan jasmani

dapat n!rmal. Kelainan pemeriksaan jasmani yang paling sering ditemukan

adalah mengi pada auskultasi. )ada sebagian penderita, auskultasi dapat

terdengar n!rmal walaupun pada pengukuran !bjekti /aal paru telah

terdapat penyempitan jalan napas. )ada keadaan serangan, k!ntraksi !t!t

p!l!s saluran napas, edema dan hipersekresi dapat menyumbat saluran napasI

maka sebagai k!mpensasi penderita bernapas pada v!lume paru yang lebih

besar untuk mengatasi menutupnya saluran napas. 6al itu meningkatkan kerja

pernapasan dan menimbulkan tanda klinis berupa sesak napas, mengi dan

hiperinlasi. )ada serangan ringan, mengi hanya terdengar pada waktu

ekspirasi paksa. Halaupun demikian mengi dapat tidak terdengar /silent chest

pada serangan yang sangat berat, tetapi biasanya disertai gejala lain misalnya

sian!sis, gelisah, sukar bicara, takikardi, hiperinlasi dan penggunaan !t!t

bantu napas 1(.



22/49

P+m+rksaa! $a!,"ta!


23/49

Eang sering dilakukan adalah cara 1,2 dan C. 6iperreaktiitas p!siti

bila )9*,*9J1, turun ?1$ dari niali sebelum uji pr!v!kasi dan setelah

diberi br!nk!ldilat!r nilai n!rmal akan tercapai lagi. "ila )9* dan *9J1

sudah rendah dan setelah diberi br!nk!dilat!r naik ? 1$ berarti

hiperreaktiitas /> dan uji pr!v!kasi tidak perlu.

F#t# r#!t%+! t8#raks

)emeriksaan perlu dilakukan dan pada !t! akan tampak c!rakan paru

yang meningkat. 6iperinlasi terdapat pada serangan akut dan pada asma

kr!nik. Atelectasis juga sering ditemukan. (etiap anak yang menderita asma

pertama kalinya perlu dilakuukan !t! r!ntgen paru. 'erutama untuk

menyingkirkan penyakit lain. *!t! perlu diulang bila ada indikasi pneum!nia

atau pneum!th!raks. !ntgen !t! sinus paranasalis perlu dilakukan bila

asmanya sulit terk!ntr!l.

P+m+rksaa! -ara8> +#s#!#)$> -a! ", t"*+r"$!

)emeriksaan e!s!n!il dalam darah, sekret hidung dan dahak dapat

menunjang diagn!sis asma. 9!s!n!il dapat ditemukan pada darah tepi, sekret

hidung dan sputum. Dalam sputum dapat ditemukan kristal harc!t-7eyden

dan spiral urshman. "ila ada ineksi mungkin akan didapatkan pula

leuk!sit!sis p!lim!r!nukleus.

+ji tuberculin penting bukan saja karena di #nd!nesia masih banyak

tubercul!sis, tatapi juga karena kalau ada tubercul!sis dan tidak di!abti,

asmanya pun sukar dik!ntr!l.

U, k"$t a$+r% -a! m"!#$#%

)emeriksaan ini dilakukan dengan cara g!eresan atau ditusuk. &asing-

masing cara mempunyai keuntungan dan kerugianya. Allergen yang

digunakan adalah allergen yang banyak didapat didaerahnya. 6asil p!siti



24/49

harus di c!c!kkan dengan keadaan penderita sehari-hari. "ila ada hubungan

yang jelas baru uji kulit tersebut berarti. Kedua cara uji alergi tersebut dapat

memberikan hasil p!siti palsu dalam persentase kecil mempunyai k!relasi

yang baik dengan #g9 yang beredar. )erlu diingat bahwa reaksi ini dapat di

tekan dengan pemberian antihistamin.

)emeriksaan #g9 atau #g9 spesiik dapat memperkuat diagn!sis dan

menentukan pengel!laanya. 'etapi bila tidak ditemukan kelainan ini diagn!sis

asma belum dapat disingkirkan.

+ji alergi kulit berguna untuk menunjukkan allergen yang p!tensial

sebagai pencetus. 6asil uji alergi kulit harus di hubungkan dengan keadaan

klinis dan bila c!c!k itulah allergen pencetus yang sesuai. +ntuk menentukan

hasil itu sebenarnya ada pemeriksaan yang lebih tepat. Eaitu uji pr!v!kasi

br!nkus dengan allergen yang bersangkutan.

+mumnya penderita asma sulit menilai beratnya gejala dan persepsi

mengenai asmanya , demikian pula d!kter tidak selalu akurat dalam menilai

dispnea dan mengiI sehingga dibutuhkan pemeriksaan !bjekti yaitu aal paru

antara lain untuk menyamakan persepsi d!kter dan penderita, dan parameter

!bjekti menilai berat asma. )engukuran aal paru digunakan untuk menilai1(4

1. !bstruksi jalan napas

2. reversibiliti kelainan aal paru

C. variabiliti aal paru, sebagai penilaian tidak langsung hiperes-p!nsi jalan

napas

"anyak parameter dan met!de untuk menilai aal paru, tetapi yang

telah diterima secara luas /standar dan mungkin dilakukan adalah

pemeriksaan spir!metri dan arus puncak ekspirasi /A)9 1(.

S0r#m+tr

)engukuran v!lume ekspirasi paksa detik pertama /J9)1 dan kapasiti

vital paksa /KJ) dilakukan dengan manuver ekspirasi paksa melalui



25/49

pr!sedur yang standar. )emeriksaan itu sangat bergantung kepada kemampuan

penderita sehingga dibutuhkan instruksi !perat!r yang jelas dan k!!perasi

penderita. +ntuk mendapatkan nilai yang akurat, diambil nilai tertinggi dari

2-C nilai yang repr!ducible dan acceptable. bstruksi jalan napas diketahui

dari nilai rasi! J9)1= KJ) @


26/49

2 Jariabiliti, menilai variasi diurnal A)9 yang dikenal dengan variabiliti

A)9 harian selama 1-2 minggu. Jariabiliti juga dapat digunakan

menilai derajat berat penyakit /lihat klasiikasi

:ilai A)9 tidak selalu berk!relasi dengan parameter pengukuran aal

paru lain, di samping itu A)9 juga tidak selalu berk!relasi dengan derajat

berat !bstruksi. leh karenanya pengukuran nilai A)9 sebaiknya

dibandingkan dengan nilai terbaik sebelumnya, bukan nilai prediksi n!rmalI

kecuali tidak diketahui nilai terbaik penderita yang bersangkutan 1(.

ara pemeriksaan variabiliti A)9 harian

Diukur pagi hari untuk mendapatkan nilai terendah, dan malam hari untuk

mendapatkan nilai tertinggi. ata-rata A)9 harian dapat diper!leh melalui 2

cara 1(4

1 "ila sedang menggunakan br!nk!dilat!r, diambil variasi= perbedaan

nilai A)9 pagi hari sebelum br!nk!dilat!r dan nilai A)9 malam hari

sebelumnya sesudah br!nk!dilat!r. )erbedaan nilai pagi sebelum

br!nk!dilat!r dan malam sebelumnya sesudah br!nk!dilat!r

menunjukkan persentase rata-rata nilai A)9 harian. :ilai ? 20

dipertimbangkan sebagai asma.

A)9 malam - A)9 pagiJariabiliti harian L -------------------------------------------- F 100

1=2 /A)9 malam > A)9 pagi

2 &et!de lain untuk menetapkan variabiliti A)9 adalah nilai terendah

A)9 pagi sebelum br!nk!dilat!r selama pengamatan 2 minggu,

dinyatakan dengan persentase dari nilai terbaik /nilai tertinggi A)9

malam hari 1(.



27/49

P+ra! 0+m+rksaa! $a! "!t"k -a%!#ss

1. +ji )r!v!kasi "r!nkus

+ji pr!v!kasi br!nkus membantu menegakkan diagn!sis asma. )ada

penderita dengan gejala asma dan aal paru n!rmal sebaiknya dilakukan uji

pr!v!kasi br!nkus . )emeriksaan uji pr!v!kasi br!nkus mempunyai

sensitiviti yang tinggi tetapi spesiisiti rendah, artinya hasil negati dapat

menyingkirkan diagn!sis asma persisten, tetapi hasil p!siti tidak selalu

berarti bahwa penderita tersebut asma. 6asil p!siti dapat terjadi pada

penyakit lain seperti rinitis alergik, berbagai gangguan dengan penyempitan

jalan napas seperti ))K, br!nkiektasis dan ibr!sis kistik 1(.

2. )engukuran (tatus Alergi

K!mp!nen alergi pada asma dapat diindentiikasi melalui pemeriksaan uji

kulit atau pengukuran #g9 spesiik serum. +ji tersebut mempunyai nilai kecil

untuk mendiagn!sis asma, tetapi membantu mengidentiikasi akt!r risik!=

pencetus sehingga dapat dilaksanakan k!ntr!l lingkungan dalam

penatalaksanaan 1(.

+ji kulit adalah cara utama untuk mendiagn!sis status alergi=at!pi,

umumnya dilakukan dengan prick test. Halaupun uji kulit merupakan cara

yang tepat untuk diagn!sis at!pi, tetapi juga dapat menghasilkan p!siti

maupun negati palsu. (ehingga k!nirmasi terhadap pajanan alergen yang

relevan dan hubungannya dengan gejala harus selalu dilakukan. )engukuran

#g9 spesiik dilakukan pada keadaan uji kulit tidak dapat dilakukan /antara

lain dermat!phag!ism, dermatitis= kelainan kulit pada lengan tempat uji kulit,

dan lain-lain. )emeriksaan kadar #g9 t!tal tidak mempunyai nilai dalam

diagn!sis alergi= at!pi 1(.

2. DIAGNOSIS



28/49

(erangan batuk dan mengi yang berulang sering lebih nyata pada

malam hari, atau bila ada beban isik sangat karakteristik untuk asma sehingga

diagn!sis pada umumnya mudah dibuat. Halaupun demikian cukup banyak

asma anak dengan batuk kr!nik berulang, terutama terjadi pada malam hari

ketika hendak tidur, disertai sesak, tetapi tidak jelas mengi dan sering

didagn!sis sebagai br!nchitis kr!nik. )ada anak yang demikian sudah dapat

melakukan uji aal paru /pr!v!kasi br!nkus sebagian besar akan terbukti

adanya siat siat asma. (elanjutnya bila diberi !bat asma akan menunjukkan

perbaikan yang nyata. "atuk malam yan gmenetap dan yang tidak berhasil

di!bati dengan !bat batuk biasa dan kemudian cepat menghilang setelah

mendaa br!nk!dilat!r sangat mungkin merupakan bentuk asma.

&asalah penting pada m!rbiditas asma adalah kemampuan untuk

menegakkan diagn!sis, dan seperti telah kita ketahui bahwa diagn!sis asma

pada anak tidak selalu mudah untuk ditegakkan. "eberapa criteria diagn!sis

untuk itu selalu mempunyai berbagai kelemahan, tetapi umumnya disepakati

bahwa hiper reaktivitas br!nkus tetap merupakan bukti !bjekti yang perlu

untuk diagn!sis asma, termasuk untuk asma pada anak.

8ejala klinis utama asma anak pada umumnya adalah mengi berulang

dan sesak napas, tetapi pada anak tidak jarang batuk kr!nik dapat merupakan

satusatunya gejala klinis yang ditemukan. "iasanya batuk kr!nik itu

berhubungan dengan ineksi saluran napas atas. (elain itu harus dipikirkan

pula kemungkinan asma pada anak bila terdapat penurunan t!leransi terhadap

aktivitas isik atau gejala batuk malam hari.

(ebagian besar maniestasi akan muncul sebelum usia 3 tahun dan

kebanyakan gejala awal sudah ditemukan pada masa bayi, berupa mengi

berulang atau tanpa batuk yang berhubungan deng an ineksi virus .

6ubungan antara mengi semasa bayi dengan kejadian asma pada masa

Referat KKS IKA RSUD Bangkinang oleh Fitria Heldiana 2-


29/49

kehidupan selanjutnya telah banyak dibahas, para peneliti umumnya

melap!rkan bahwa hanya sebagian kecil saja /C-10 dari kel!mp!k bayi

mengi yang berhubungan dengan ineksi virus tersebut akan memperlihatkan

pr!gresivitas klinis menjadi asma br!nkial.



30/49

8ambar 4 Alur diagn!sis asma pada anak

2.1 DIAGNOSIS BANDING

&engi dan dispnue ekspirat!ir dapat terjadi pada bermacam-macam keadaanyang menyebabkan !bstruksi saluran napas

1. )ada bayi adanya k!rpus alineum di saluran napas dan es!phagus atau

kelenjar timus yang menekan trakea

2. )enyakit paru kr!nik yang berhubungan dengan br!nk!ektasis atau ibr!sa

kistik

C. "r!nki!lits akut, biasanya mengenai anak dibwaha umur 2 tahun dan

terbanyak di bawah umur 2 tahun dan terbanyak di bawah umur 3 bulan

dan jarang berulang.

. "r!nchitis. 'idak ditemukan e!sin!philia, suhu biasanya tinggi dan tidak

herediter. "ila sering berulang dan kr!nik biasanya di sebabkan !leh asma.

$. 'ubercul!sis kelenjar lime di daerah trake!br!nkial

3. Asma kardial. (angat jarang pada anak. Dispnue par!ksisma terutama

malam hari dan biasanya didaptkan tanda-tanda kelainan jantung


31/49

)ada ))K sesak bersiat irreversibel, terjadi pada usia 0 tahun keatas

dan biasanya dengan riwayat paparan 5at alergen dalam watu yang

cukup lama.

2. "r!nkitis kr!nik

Keluhan sesak naas disertai dengan batuk pr!dukti yang terus menerus

selama C bulan dalam 2 tahun berturut turut.

C. 8agal %antung K!ngesti

(esak biasanya hilang timbul dan kumat-kumatan. Keluhan sesak

biasanya terjadi setelah melakukan aktivitas. (elain itu sesak naas juga

terjadi pada saat tidur telentang sehingga pasien akan merasa lebih

nyaman jika tidur mnggunakan 2-C buah bantal.. bstruksi mekanis /misal tum!r

Keluhan sesak biasanya bertahan lama. 6al ini disebabkan karena

adanya penyempitan permanen dari saluran pernaasan. "unyi mengi

juga akan terdengar setiap saat.

Anak 1(.

1. "enda asing di saluran napas

Keluhan sesak disertai dengan riwayat tertelan benda asing. (etelah

benda asing berhasil dikeluarkan maka keluhan sesak akan hilang secara

permanen.2. 7aring!trake!malasia

7aring!trake!malasia adalah kelainan yang disebabkan !leh

melemahnya struktur supragl!tis dan dinding trakea, sehingga terjadi

k!laps dan !bstruksi saluran napas yang menimbulkan gejala utama

berupa strid!r. Kelainan ini dapat hadir sebagai laring!malasia atau

trake!malasia saja.

C. 'um!r

Keluhan sesak biasanya juga bertahan lama sama seperti tum!r pada

dewasa. 6al ini disebabkan karena adanya penyempitan permanen dari

saluran pernaasan. "unyi mengi juga akan terdengar setiap saat.. "r!nki!litis

&erupakan ineksi virus pada br!nki!lus dan biasanya menyerang anak

dibawah usia 2 tahun



32/49

2.11 KOMPLIKASI

"ila asma sering terjadi dan telah berlangsung lama, maka akan terjadi

emisema dan mengakibatkan perubahan bentuk t!raks yaitu th!raks

membungkuk kedepan dan memanjang. )ada !t! r!ntgen th!raks terlihat

diragma letak nya rendah, gambaran jantung meneyempit, c!rakan hilus kiri

dan kanan bertambah. )ada asma kr!nik dan berat dapat terjadi bentuk dara

dan tampak sulkus 6arris!n.

"ila sekret banyak dan kental salah satu br!nkus dapat tersumbat

sehingga dapat terjadi atelectasis pada l!bus segmen yang sesuai.

&ediastinum tertarik kearah atelectasis. "ila atelectasis berlangsung lama

dapat berubah menjadi br!nk!ektasis dan bila ineksi akan terjadi

br!nk!pneum!nia. (erangan asma yang terus menerus dan berlangsung

beberapa hari serta berat dan tidak dit!l!ng dengan semestinya dapat

menyebabkan kematian, kegagalan pernapasan dan kegagalan jantung.

2.12 TATALAKSANA

)ada masa anak terjadi pr!ses tumbuh- kembang isis, aal, imun!l!gi,

dan perilaku yang memberi peluang sangat besar bagi kita untuk

melakukan upaya pencegahan, k!ntr!l, sel-management, dan peng!batan

asma. Halaupun medikament!sa selalu merupakan unsur penting peng!batan

asma anak, harus tetap diingat bahwa hal tersebut hanyalah merupakan salah

satu dari berbagai k!mp!nen utama penatalaksanaan asma. )enatalaksanaan

asma yang baik harus dis!k!ng !leh pengertian tentang peran genetik,

alergen, p!lutan, ineksi virus, serta lingkungan s!si!ek!n!mi dan psik!l!gis

pasien beserta keluarga.12

)endidikan dan penjelasan tentang asma pada pasien dan kelua rga

merupakan unsur penting penatalaksanaan asma pada anak. )erlu penjelasan



33/49

sederhana tentang pr!ses penyakit, akt!r risik!, penghindaran pencetus,

manaat dan cara k!ntr!l lingkungan, cara mengatasi serangan akut,

pemakaian !bat dengan benar, serta hal lain yang semuanya bertujuan untuk

meminimalkan m!rbiditas isis dan psikis serta mencegah disabilitas. "ila

ditangani dengan baik maka pasien asma dapat memper!leh kualitas hidup

yang sangat mendekati anak n!rmal, dengan ungsi paru n!rmal pada usia

dewasa kelak walaupun tetap menunjukkan saluran napas yang hiperresp!nsi.

)eng!batan asma pada dasarnya bertujuan untuk mendapatkan dan

menjaga status aktivitas anak n!rmal dan aal paru n!rmal, mencegah

timbulnya asma kr!nik, serta mencegah pengaruh buruk tindakan peng!batan.

(ecara umum !bat asma dapat dibagi menjadi dua kel!mp!k, yaitu !bat

pelega /relievers dan !bat peng!ntr!l /c!ntr!llers.

bat pelega asma bertujuan untuk melegakan saluran napas dan

menghilangkan serangan serta eksaserbasi akut dengan pemberian

br!nk!dilat!r. "r!nk!dilat!r yang banyak dipakai saat ini adalah M2- ag!nis,

selain Fantin dan antik!linergik. bat peng!ntr!l asma bertujuan menjaga

dan meng!ntr!l asma persisten dengan mencegah kekambuhan. bat

peng!ntr!l asma yang banyak dipergunakan adalah k!rtik!ster!id, selain anti-

inlamasi lain seperti s!dium kr!m!lin, ned!kr!mil, inhibit!r dan antag!nis

leuk!trien, serta berbagai antihistamin generasi baru.11

bat M2 Nag!nis bermanaat untuk dipakai sebagai terapi intermiten

asma epis!dik, sebagai tambahan terapi intermiten, atau terapi rutin penunjang

anti-inlamasi pada asma relaps berulang atau kr!nis, sebelum aktiitas isik

untuk menghambat eFercise induced asthma, dan untuk pen!l!ng asma akut.

bat ini tersedia dalam bentuk !ral, atau inhalasi yang eekti dilakukan

dengan inhaler d!sis terukur, r!t!haler, atau nebuliser.1C

'e!ilin merupakan preparat metil-Fantin yang pada masanya sangat

p!puler untuk terapi rumatan asma kr!nik ringan, dan sebagai penunjang



34/49

peng!batan asma kr!nik berat. Halaupun saat ini masih banyak dipakai,

te!ilin tidak begitu menarik lagi setelah peng!batan anti-inlamasi untuk

asma lebih ter!kus kepada k!rtik!ster!id. (elama ini eek anti-inlamasi

te!ilin memang masih sering dipertanyakan. (elain itu metab!lisme te!ilin

diketahui akan terganggu dalam keadaan demam !leh penyakit tertentu,

seperti inluen5a, atau !leh !bat seperti eritr!misin, simetidin, dan

sipr!l!ksasin. )ada anak, te!ilin juga diketahui dapat mempengaruhi

prestasi sek!lah sehingga tidak di anjur k an untuk diberikan pada anak deng

an gangguan psik!l!gis atau gangguan belajar.

bat antik!linergik selain bersiat br!nk!dilat!r juga akan mengurangi

hipersekresi mukus dan mengatasi iritabilitas resept!r batuk. bat ini

tersedia dalam bentuk inhalasi dan nebulasi, terbukti eekti untuk asma akut

bila diberikan bersama M2-ag!nis.1C

(eperti telah disebutkan maka peng!ntr!l asma merupakan peng!batan

yang eekti untuk pencegahan asma dan dipergunakan untuk semua tingkatan

asma. K!rtik!ster!id merupakan !bat terpilih dan sangat eekti, baik dalam

bentuk parenteral dan !ral untuk jangka pendek, maupun bentuk inhalasi yang

terutama dicadangkan untuk pemakaian jangka panjang. (ejak mula pertama

dipergunakan lebih dari 20 tahun lalu terlihat bahwa k!rtik!ster!id inhalasi

jelas memberi eek terapi sangat baik untuk asma ringan, sedang, dan beratI

baik untuk peng!batan jangka pendek maupun jangka panjang. (ejauh ini

tidak ditemukan eek buruk yang berarti bila diberi dengan d!sis yang

dianjurkan.11

S+ra!%a! asma a!ak -a! 0+!a!%%"$a!%a!


35/49

yang berat yang tidak dapat diatasi dengan !bat-!batan yang biasanya dapat

mengatasi serangan terssebut. (erangan itu demikian beratnya hingga dapat

mengancam jiwa anak, karena itu perlu did rawat diurmah sakit.

(erangan asma yang ringan biasanya cukup dibati dengan br!k!dilat!r

!ral atau aer!s!l, bahkan ada yang demikian ringanya hingga tidak

memerlukan peng!batan. (erangan asma yang sedang dan akut perlu

peng!batan yang cepat kerjanya. &isalnya br!nk!dilat!r aer!s!l atau

br!nk!dilat!r subkutan misalnya adrenalin. )ada serangan ringan akut tidak

diperlukan k!rtik! strer!id tetapi pada serangan ringan kr!nik atau serangan

sedang mungkin perlu di tambahkan k!rtik!strer!id di samping br!nk!dilat!r.

)ada serangan sedang !ksigen perlu diberikan 1-2=menit.

)ada serangan asma yang berat bila gagal dengan br!nk!dilat!r

aer!sal atau subkutan dan k!rtik!ster!is perlu the!phylline intravena dan

k!reksi penyimpangan cairan asam basa dan elektr!lit. ksigen sangat perlu

pada penderita ini. "la dengan upaya upaya itu gagal atau diduga akan gagal

dan keadaaan jiwa anak mungkin terancam berarti anak sudah masuk kedalam

keadaan status asmatikus .

T","a! 0+!ata$aksa!aa! asma4

1. &enghilangkan dan mengendalikan gejala asma

2. &encegah eksaserbasi akutC. &eningkatkan dan mempertahankan aal paru se!ptimal mungkin

. &engupayakan aktivitas n!rmal termasuk eFercise

$. &enghindari eek samping !bat

3. &encegah terjadi keterbatasan aliran udara /airl!w limitati!n

ireversibel


36/49

2. 'idak ada keterbatasan aktivitas termasuk eFercise

C. Kebutuhan br!nk!dilat!r /ag!nis b2 kerja singkat minimal /idealnya

tidak diperlukan. Jariasi harian A)9 kurang dari 20

$. :ilai A)9 n!rmal atau mendekati n!rmal

3. 9ek samping !bat minimal /tidak ada


37/49

cuaca buruk, tetapi di luar pajanan pencetus tersebut gejala tidak ada dan aal

paru n!rmal 1(.

(erangan berat umumnya jarang pada asma intermiten walaupun

mungkin terjadi. "ila terjadi serangan berat pada asma intermiten, selanjutnya

penderita di!bati sebagai asma persisten sedang 1(.

)eng!batan yang la5im adalah ag!nis beta-2 kerja singkat hanya jika

dibutuhkan, atau sebelum eFercise pada eFercise-induced asthma, dengan

alternati kr!m!lin atau leuk!triene m!diiersI atau setelah pajanan alergen

dengan alternati kr!m!lin. "ila terjadi serangan, !bat pilihan ag!nis beta-2

kerja singkat inhalasi, alternati ag!nis beta-2 kerja singkat !ral, k!mbinasi

te!ilin kerja singkat dan ag!nis beta-2 kerja singkat !ral atau antik!linergik

inhalasi. %ika dibutuhkan br!nk!dilat!r lebih dari sekali seminggu selama C

bulan, maka sebaiknya penderita diperlakukan sebagai asma persisten ringan

1(.

Asma P+rsst+! R!%a!

)enderita asma persisten ringan membutuhkan !bat peng!ntr!l setiap

hari untuk meng!ntr!l asmanya dan mencegah agar asmanya tidak bertambah

beraI sehingga terapi utama pada asma persisten ringan adalah antiinlamasi

setiap hari dengan gluk!k!rtik!ster!id inhalasi d!sis rendah. D!sis yang

dianjurkan 200-00 ug "D= hari atau 100-2$0 ug *)=hari atau ekivalennya,

diberikan sekaligus atau terbagi 2 kali sehari 1(.

'erapi lain adalah br!nk!dilat!r /ag!nis beta-2 kerja singkat inhalasi

jika dibutuhkan sebagai pelega, sebaiknya tidak lebih dari C- kali sehari. "ila

penderita membutuhkan pelega= br!nk!dilat!r lebih dari F= sehari,

pertimbangkan kemungkinan beratnya asma meningkat menjadi tahapan

berikutnya 1(.

Asma P+rsst+! S+-a!%

)enderita dalam asma persisten sedang membutuhkan !bat peng!ntr!l

setiap hari untuk mencapai asma terk!ntr!l dan mempertahankannya.



38/49

#dealnya peng!ntr!l adalah k!mbinasi inhalasi gluk!k!rtik!ster!id /00-;00

ug "D= hari atau 2$0-$00 ug *)= hari atau ekivalennya terbagi dalam 2 d!sis

dan ag!nis beta-2 kerja lama 2 kali sehari. %ika penderita hanya mendapatkan

gluk!k!rtik!ster!id inhalasi d!sis rendah /O 00 ug "D atau ekivalennya dan

belum terk!ntr!lI maka harus ditambahkan ag!nis beta-2 kerja lama inhalasi

atau alternatinya. %ika masih belum terk!ntr!l, d!sis gluk!k!rtik!ster!id

inhalasi dapat dinaikkan. Dianjurkan menggunakan alat bantu= spacer pada

inhalasi bentuk #D'=&D# atau k!mbinasi dalam satu kemasan /iF

c!mbinati!n agar lebih mudah 1(.

'erapi lain adalah br!nk!dilat!r /ag!nis beta-2 kerja singkat inhalasi

jika dibutuhkan , tetapi sebaiknya tidak lebih dari C- kali sehari. . Alternati

ag!nis beta-2 kerja singkat inhalasi sebagai pelega adalah ag!nis beta-2 kerja

singkat !ral, atau k!mbinasi !ral te!ilin kerja singkat dan ag!nis beta-2 kerja

singkat. 'e!ilin kerja singkat sebaiknya tidak digunakan bila penderita telah

menggunakan te!ilin lepas lambat sebagai peng!ntr!l 1(.

Asma P+rsst+! B+rat

'ujuan terapi pada keadaan ini adalah mencapai k!ndisi sebaik

mungkin, gejala seringan mungkin, kebutuhan !bat pelega seminimal

mungkin, aal paru /A)9 mencapai nilai terbaik, variabiliti A)9 seminimal

mungkin dan eek samping !bat seminimal mungkin. +ntuk mencapai hal

tersebut umumnya membutuhkan beberapa !bat peng!ntr!l tidak cukup hanya

satu peng!ntr!l. 'erapi utama adalah k!mbinasi inhalasi gluk!k!rtik!ster!id

d!sis tinggi /? ;00 ug "D= hari atau ekivalennya dan ag!nis beta-2 kerja

lama 2 kali sehari. Kadangkala k!ntr!l lebih tercapai dengan pemberian

gluk!k!rtik!ster!id inhalasi terbagi kali sehari daripada 2 kali sehari 1(.

'e!ilin lepas lambat, ag!nis beta-2 kerja lama !ral dan leuk!triene

m!diiers dapat sebagai alternati ag!nis beta-2 kerja lama inhalasi dalam

perannya sebagai k!mbinasi dengan gluk!k!rtik!ster!id inhalasi, tetapi juga

dapat sebagai tambahan terapi selain k!mbinasi terapi yang la5im

Referat KKS IKA RSUD Bangkinang oleh Fitria Heldiana 3-


39/49

/gluk!k!rtik!ster!id inhalasi dan ag!nis beta-2 kerja lama inhalasi. %ika

sangat dibutuhkan, maka dapat diberikan gluk!k!rtik!ster!id !ral dengan

d!sis seminimal mungkin, dianjurkan sekaligus single d!se pagi hari untuk

mengurangi eek samping. )emberian budes!nid secara nebulisasi pada

peng!batan jangka lama untuk mencapai d!sis tinggi gluk!k!rtik!ster!id

inhalasi adalah menghasilkan eek samping sistemik yang sama dengan

pemberian !ral, padahal harganya jauh lebih mahal dan menimbulkan eek

samping l!kal seperti sakit tengg!r!k= mulut. (ehngga tidak dianjurkan untuk

memberikan gluk!k!rtik!ster!id nebulisasi pada asma di luar serangan= stabil

atau sebagai penatalaksanaan jangka panjang 13.

I!-kat#r asma t-ak t+rk#!tr#$

1 Asma malam, terbangun malam hari karena gejala-gejala asma

2 Kunjungan ke darurat gawat, ke d!kter karena serangan akut

C Kebutuhan !bat pelega meningkat /bukan akibat ineksi pernapasan,

atau eFercise-induced asthma 1(.

)ertimbangkan beberapa hal seperti kekerapan= rekuensi tanda-tanda

/indikat!r tersebut di atas, alasan= kemungkinan lain, penilaian d!kterI maka

tetapkan langkah terapi, apakah perlu ditingkatkan atau tidak. Alasan =

kemungkinan asma tidak terk!ntr!l 4

1 'eknik inhalasi 4 9valuasi teknik inhalasi penderita

2 Kepatuhan 4 'anyakan kapan dan berapa banyak penderita

menggunakan !bat-!batan asma

C 7ingkungan 4 'anyakan penderita, adakah perubahan di sekitar

lingkungan penderita atau lingkungan tidak terk!ntr!l

K!nk!mitan penyakit saluran napas yang memperberat seperti

sinusitis, br!nkitis dan lain-lain

"ila semua baik pertimbangkan alternati diagn!sis lain 1(.

P+!%#*ata! s+s"a *+rat s+ra!%a! asma

(emua tahapan 4 ditambahkan ag!nis beta-2 kerja singkat untuk pelega

bila dibutuhkan, tidak melebihi C- kali sehari.



40/49

(emua tahapan 4 "ila tercapai asma terk!ntr!l, pertahankan terapi

paling tidak C bulan, kemudian turunkan bertahap sampai mencapai terapi

seminimal mungkin dengan k!ndisi asma tetap terk!ntr!l 1

Berat Asma Medikasi

Pengontrol Harian

Alternatif/Piliha

n ain

Alternatif

ain

Intermitten Persisten

Ringan

Gl%kokortiko(teroid

inhala(i 82..4.. %g

BD#hari ata%

ekialenn0a9

&eolin le'a(

la$)at

Kro$olin

:e%kotriene

odier(

Persisten

Sedang

Ko$)ina(i inhala(i

gl%kokortiko(teroid

84..-.. %g BD#hariata% ekialenn0a9

dan agoni( )eta2

kera la$a

Gl%kokortiko(teroi

d inhala(i 84..

-.. %g BD ata%ekialenn0a9

dita$)ah &eolin

le'a( la$)at

;ata%

Gl%kokortiko(teroi

d inhala(i 84..

-.. %g BD ata%

ekialenn0a9

dita$)ah agoni(

)eta2 kera la$a

oral; ata%

Gl%kokortiko(teroi

d inhala(i do(i(

tinggi 8-.. %g

BD ata%

ekialenn0a9 ata%

Gl%kokortiko(teroi

d inhala(i 84..

-.. %g BD ata%

ekialenn0a9

dita$)ahle%kotriene

$odier(

Dita$)ah

agoni( )eta2

kera la$aoral; ata%

Dita$)ah

teolin le'a(

la$)at

Persisten

Berat

Ko$)ina(i inhala(i

gl%kokortiko(teroid

8 -.. %g BD ata%

ekialenn0a9 dan

agoni( )eta2 kera

,redni(olon#

$etil'redni(olon

oral (elang (ehari

1. $g

dita$)ah agoni(

Referat KKS IKA RSUD Bangkinang oleh Fitria Heldiana 4.


41/49

la$a; dita$)ah 1 di

)a


42/49

G$"k#k#rtk#st+r#- !8a$as


43/49

)asien dengan nilai *9J1 atau )9* pada pre-treatment kurang dari

20 atau pasien dengan nilai *9J1 atau )9* pada p!st-treatment kurang dari

0 merupakan indikasi untuk dilakukan rawat inap pada pasien asma. )ada

pasien dengan nilai *9J1 atau )9* pada p!st-treatment antara 0-30 dapat

dipulangkan namun dengan syarat harus diawasi secara adekuat. (edangkan

pasien dengan nilai *9J1 atau )9* pada p!st-treatment lebih dari 30 dapat

langsung dipulangkan 1


44/49

Amin!ilin b!lus dilanjutkan

drip

ksigen

K!rtik!ster!id #J

MENGAN'AM JIA

K+sa-ara!

*+r"*a85m+!"r"!

G+$sa8

Sa!#ss

Ga%a$ !a)as

(eperti serangan akut berat

)ertimbangkan intubasi dan

ventilasi mekanis

+8D=(

#+

A!,"ra! 0+makaa! a$at !8a$as s+s"a "sa 0a-a a!ak

2.13 PEN'EGAHAN1


"sa A$at !8a$as

& ta8"! :ebuli5er

&D# /meterted d!se #nhaler dengan alat

perenggang /spacer aer!chamber, babyhaler

&9 ta8"! :ebuli5er

&D# dengan spacer

D)# /dry p!wder inhaler4 diskhaler,

turbuhaler,

69 ta8"! :ebuli5er

&D# /meterted d!se #nhaler dengan alat

perenggang /spacer

D)#

&D# tanpa spacer


45/49

+paya pencegahan asma anak mencakup pencegahan dini sensitisasi

terhadap alergen sejak masa etus, pencegahan maniestasi asma br!nkial

pada pasien penyakit at!pi yang belum menderita asma, serta pencegahan

serangan dan eksaserbasi asma. K!ntr!l lingkungan merupakan upaya

pencegahan untuk menghindari pajanan alergen dan p!lutan, baik untuk

mencegah sensitisasi maupun penghindaran pencetus. )ara peneliti umumnya

menyatakan bahwa alergen utama yang harus dihindari adalah tungau debu

rumah, kec!ak, bulu hewan peliharaan terutama kucing, sp!ra jamur, dan

serbuk sari bunga. )!lutan harus dihindari adalah asap tembakau sehingga

mutlak dilarang mer!k!k dalam rumah. )!lutan yang telah diidentiikasi

berhubungan dengan eksaserbasi asma adalah asap kendaraan, kayu bakar,

!5!n, dan (2. )enghindaran maksimal harus dilakukan di tempat anak biasa

berada, terutama kamar tidur dan tempat bermain sehari-hari. +ntuk

#nd!nesia, walaupun belum ada data yang meny!k!ng, agaknya kita harus

menghindari !bat nyamuk dan asap lampu minyak.

"eberapa klinik telah melakukan upaya pencegahan sensitisasi

terhadap etus dan bayi, antara lain dengan memberikan diet hip! dan n!n

alergeni k serta penghindaran asap r!k!k. Halaupun secara te!ritis pemberian

diet hip!alergenik pada masa trimester ketiga kehamilan sangat menarik,

ternyata bukti klinis penelitian tersebut tidaklah menggembirakan. 'idak

terlihat perbedaan kejadian penyakit alergi pada umur $ tahun antara

kel!mp!k perlakuan dan kel!la. 6asil lebih baik justru akan terlihat pada bayi

yang mendapat A(# dari ibu dengan diet hip!alergenik pada masa laktasi.

(ebaliknya terbukti bahwa ibu per!k!k akan membahayakan

perkembangan paru bayi baik dilakukan pada masa sebelum maupun setelah

kelahiran, yang berpengaruh terhadap peningkatan risik! terjadinya mengi dan

ineksi virus serta asma kr!nik anak. "erdasarkan pengetahuan dasar tentang

pr!ses sensitisasi dan allergic march maka upaya pencegahan asma dilakukan



46/49

juga dengan mencegah dan menghambat perjalanan alamiah penyakit alergi.

+paya tersebut antara lain adalah den gan mencegah timbulnya suatu

penyakit alergi /asma pada anak yang telah tersensitisasi. (uatu uji klinis

multisenter 9'A /early treatment ! the at!pic child telah menunjukkan

manaat setiri5in untuk menghambat timbulnya asma pada anak kecil

penderita dermatitis at!pi yang sudah tersensitisasi terhadap alergen tertentu

tetapi belum menderita asma. +ntuk anak yang sudah menderita asma

dilakukan peng!batan pencegahan dan k!ntr!l asma yang bertujuan untuk

mencegah kekambuhan , atau menurunkan kekerapan serta derajat serangan

asma, dengan pemberian s!dium kr!m!lin, ket!tien, inhibit!r dan antag!nis

leuk!trien, serta k!rtik!ster!id.

(!dium kr!m!lin sulit diaplikasi pada anak kecil, sedangkan inhibit!r

serta antag!nis leuk!trien baru di anjur kan untuk anak besar /?12 t ahun

saja . Ket!tien sejauh ini memberikan eek pr!ilaksis terutama untuk asma

ringan. "erbagai jenis antihistamin generasi baru mungkin dapat bermanaat

pula sebagai pencegah asma tetapi uji klinis yang memadai untuk itu belum

ada. (ejauh ini k!rtik!ster!id merupakan antiinlamasi terpilih yang paling

eekti untuk pencegahan asma. )emberian k!rtik!ster!id inhalasi dapat

meng!ntr!l asma kr!nik dengan baik, walaupun pada anak kecil relati lebih

sulit dilakukan sehingga membutuhkan alat bantu inhalasi

2.14 PROGNOSIS

(ulit untuk meramalkan pr!gn!sis dari asma br!nkial yang tidak

disertai k!mplikasi. 6al ini akan tergantung pula dari umur, peng!batan, lama

!bservasi dan deinisi. )r!gn!sis selanjutnya ditentukan banyak akt!r. Dari

kepustakaan didapatkan bahwa asma pada anak menetap sampai dewasa

sekitar 23 -


47/49

+mumnya, lebih muda umur permulaan timbulnya asma, pr!gn!sis

lebih baik, kecuali kalau mulai pada umur kurang dari 2 tahun. Adanya

riwayat dermatitis at!pik yang kemudian disusul dengan rinitis alergik, akan

memberikan kemungkinan yang lebih besar untuk menetapnya asma sampai

usia dewasa. Asma yang mulai timbul pada usia lanjut biasanya berat dan

sukar ditanggulangi. (mith menemukan $0 dari penderitanya mulai

menderita asma sewaktu anak. Karena itu asma pada anak harus di!bati dan

jangan ditunggu serta diharapkan akan hilang sendiri. K!mplikasi pada asma

terutama ineksi dan dapat pula mengakibatkan kematian 12,1C.

KESIMPULAN

Asma adalah gangguan inlamasi kr!nik saluran napas yang melibatkan banyak elemen.

#nlamasi kr!nik menyebabkan peningkatan hiperresp!nsi jalan napas yang

menimbulkan gejala epis!dik berulang berupa mengi, sesak napas, dada terasa berat

dan batuk-batuk terutama pada malam hari atau dini hari. 9pis!dik tersebut

berhubungan dengan !bstruksi jalan napas yang luas, bervariasi dan seringkali

bersiat reversibel dengan atau tanpa peng!batan . (erangan asma dapat berupa

serangan sesak napas ekspirat!ir yang par!ksismal, berulang-ulang dengan mengi

/whee5ingP dan batuk yang disebabkan !leh k!nstriksi atau spasme !t!t br!nkus,

inlamasi muk!sa br!nkus dan pr!duksi lendir kental yang berlebihan. &eskipun

asma dapat terjadi pada semua usia, namun lebih sering terjadi pada anak-anak,terutama sekali pada anak mulai usia $ tahun.

)ada masa anak terjadi pr!ses tumbuh- kembang isis, aal, imun!l!gi, dan

perilaku yang memberi peluang sangat besar bagi kita untuk melakukan upaya

pencegahan, k!ntr!l, sel-management, dan peng!batan asma. Halaupun



48/49

medikament!sa selalu merupakan unsur penting peng!batan asma anak, harus tetap

diingat bahwa hal tersebut hanyalah merupakan salah satu dari berbagai k!mp!nen

utama penatalaksanaan asma.

K!ntr!l lingkungan merupakan upaya pencegahan untuk menghindari pajanan

alergen dan p!lutan, baik untuk mencegah sensitisasi maupun penghindaran pencetus.

DAFTAR PUSTAKA

1 onsensus !asional "sma "nak.+nit Kerja K!!rdinasi )ulm!n!l!gi, #katan

D!kter Anak #nd!nesia. (ari )ediatriI2/12000. )$0-33

2 (ta )engajar #lmu Kesehatan Anak *akultas Ked!kteran +niversitas#nd!nesia. "uku Kuliah C #lmu Kesehatan Anak. etakan Ke


49/49

; !bbins dkk. "uku Ajar )at!l!gi ##. 9disi . Alih "ahasa 4 (ta pengajar

7ab!rat!rium )at!l!gi Anat!mik *akultas Ked!kteran +niversitas Airlangga.

)enerbit "uku Ked!kteran 98 4 %akarta, 1BB$.

B )rice, (ylvia A., Hils!n, 7!rraine &. 200$. )at!isi!l!gi K!nsep Klinis

)r!ses-)r!ses )enyakit 9disi 3 J!lume 1. Alih "ahasa4 "rahm

+.)endit,6uriawati 6artant!, )ita Hulansari, Dewi Asih &ahanani. %akarta4

98.10 )erhimpunan D!kter )aru #nd!nesia. Asma 4 )ed!man Diagn!sis dan

)enatalaksaan di #nd!nesia. "alai )enerbit *K+# 4 %akarta, 200.

11 #sselbacher. 6arris!n )rinsip-prinsip #lmu )enyakit dalam. 9disi 1C. J!lume

C. 9dit!r 9disi bahasa #nd!nesia 4 Ahmad 6. Asdie. )enerbit "uku

Ked!kteran 98 4 %akarta, 2000.12 8ern %9, 7emanske %r *. )ediatric allergy4 can it be prevented #mmun!l

Allergy lin :!rth Amer 1BBBI1B42CC-$2.

1C (herrill D7, (tein , 6al!nen &, 6!lberg %, Hright A, &artine5 *D. '!tal

serum lg9 and its ass!ciati!n with asthma sympt!ms and allergic sensiti5ati!n

am!ng children. % Allergy lin #mmun!l 1BBBI 1042;-C3.1 (aphir! 88. &anagement ! pediatric asthma. are by the specialist.

#mmun!l Allergy lin :!rth Am 1BB;I 1;41-2C.

1$ (uy!n!. 2003. "uku Ajar #lmu )enyakit Dalam %ilid ##. %akarta4 *K+#13 K!nsensus )D)#. 200C. Asma )ed!man Diagn!sis dan )enatalaksanaan di

#nd!nesia. %akarta4)D)#

1< 8#:A /8l!bal #nitiative !r AsthmaI#ocket 'uide for "sthma (anagementand #revension )n hildren. www. 8inaasthma.!rg.2010.

Documents

Referat Fitria Heldiana Anestesi