FRAKTUR FEMUR Fuad Afif I. PENDAHULUAN Fraktur adalah hilangnya
kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik
yang bersifat total maupun parsial. Fraktur tidak selalu disebabkan
oleh trauma berat; kadang-kadang trauma ringan saja dapat
menimbulkan fraktur bila tulangnya sendiri terkena penyakit
tertentu. Juga trauma ringan yang terus menerus dapat menimbulkan
fraktur.1,2 Fraktur patologik adalah fraktur yang terjadi pada
tulang yang sebelumnya telah mengalami proses paotologik, misalnya
tumor tulang primer atau sekunder, mieloma multipel, kista tulang,
osteomielitis, dan sebagainya. Trauma ringan saja sudah dapat
menimbulakan fraktur.1 Fraktur stress disebabkan oleh trauma ringan
tetapi terus menerus, misalnya fraktur fibula pada pelari jarak
jauh, frkatur tibia pada penari balet, dan sebagainya.1 II.
ETIOLOGI Untuk mengetahui mengapa dan bagaimana tulang mengalami
kepatahan, kita harus mengetahui kondisi fisik tulang dan keadaan
trauma yang dapat menyebabkan tulang patah. Tulang kortikal
mempunyai struktur yang dapat menahan kompresi dan tekanan memuntir
(shearing).2 Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang
menahan tekanan membengkok, memutar dan tarikan. Trauma dapat
bersifat : Trauma langsung Trauma langsung menyebabkan tekanan
langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan.
Fraktur yang terjadi biasanya bersifat komunitif dan jaringan lunak
ikut mengalami kerusakan.1
Trauma tidak langsung Disebut trauma tidak langsung apabila
trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur,
misalnya jatuh dengan tangan extensi dapat menyebabkan fraktur pada
klavikula. Pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh.
Tekanan pada tulang dapat berupa : Tekanan berputar yang dapat
menyebabkan fraktur bersifat spiral atau oblik Tekanan membengkok
yang menyebabkan fraktur transversal Tekanan sepanjang aksis tulang
yang dapat menyebabkan fraktur impaksi, dislokasi, atau fraktur
dislokasi Kompresi vertikal dapat menyebabkan fraktur komunitif
atau memecah misalnya pada bahan vertebra.
Trauma langsung disertai dengan resistensi pada satu jarak
tertentu akan menyebabkan fraktur oblik atau fraktur Z
Fraktur oleh karena remuk Trauma karena tarikan pada ligamen
atau tendo akan menarik sebagian tulang.2
III.
PATOFISIOLOGI Fraktur traumatik yaitu yang terjadi karena trauma
yang tiba-tiba.2 Fraktur patologis dapat terjadi hanya tekanan yang
relatif kecil apabila tulang telah melemah akibat osteoporosis atau
penyakit lainnya.11 Fraktur stres yang terjadi karena adanya trauma
yang terus menerus pada suatu tempat tertentu.2
2
IV.
ANATOMI
Gambar 1. Tulang paha, femur, tampak depan, belakang, medial
*Dikutip dari kepustakaan 3V.
KLASIFIKASI FRAKTUR.2 Klasifikasi etiologis Fraktur traumatik
Yang terjadi karena trauma yang tiba-tiba Fraktur patologis
3
Terjadi karena kelemahan tulang sebelumnya akibat kelainan
patologis di dalam tulang Fraktur stres Terjadi karena adanya
trauma yang terus menerus pada suatu tempat tertentu. Klasifikasi
klinis Fraktur tertutup (simple fracture) Adalah suatu fraktur yang
tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar. Fraktur terbuka
(compound fracture) Adalah fraktur yang mempunyai hubungan dengan
dunia luar melalui lika pada kulit dan jaringan lunak, dapat
berbentuk from within (dari dalam) atau from without (dari luar)
Fraktur dengan komplikasi (complicated fracture) Adalah fraktur
yang disertai dengan komplikasi, misalnya malunion, delayed union,
nonunion, infeksi tulang. Klasifikasi radiologis Klasifikasi ini
berdasarkan atas :1. Lokalisasi (gambar 2.1)
Diafisial Metafisial Intra-artikuler Fraktur dengan
dislokasi
4
Gambar 2.1. klasifikasi fraktur menurut lokalisasia. Fraktur
diafisis b. Fraktur metafisis
c. Dislokasi dan fraktur d. Fraktur intra-artikule
*Dikutip dari kepustakaan 22. Konfigurasi (gambar 2.2)
Fraktur transversal Faktur oblik Fraktur spiral Fraktur Z
Fraktur segmental Fraktur komunitif, fraktur lebih dari dua fragmen
Fraktur baji biasanya pada vertebra karena trauma kompresi Fraktur
avulsi, fragmen kecil tertarik oleh otot atau tendo misalnya
fraktur epikondilus humeri, fraktur patela
5
Fraktur depresi, karena trauma langsung misalnya pada tulang
tengkorak
Fraktur impaksi Fraktur pecah (burst) dimana terjadi fragmen
kecil yang berpisah pada fraktur vertebra, patela, talus,
kalkaneus
Fraktur epifisis
Gambar 2.2. klasifikasi fraktur sesuai konfigurasi. a.
Transversal b. Oblik c. Spiral d. Kupu-kupu e. Komunitif f.
Segmental g. Depresi *Dikutip dari kepustakaan 23. Menurut ekstensi
(gambar 2.3)
6
Fraktur total Fraktur tidak total (fraktur crack) Fraktur buckle
atau torus Fraktur garis rambut Fraktur green stick
Gambar 2.3. Beberapa gambaran radiologik konfigurasi fraktur a.
Transversal b. Oblik c. Segmental
7
d. Spiral dan segmental e. Komunitif f. Segmental g. Depresi
*Dikutip dari kepustakaan 24. Menurut hubungan antara fragmen
dengan fragmen lainnya (gambar 2.4)
Tidak bergeser (undisplaced) Bergeser (displaced) Bergeser dapat
terjadi dalam 6 cara : a) Bersampingan b) Angulasi c) Rotasi d)
Distraksi e) Over-riding f) Impaksi Gambar 2.4 *Dikutip dari
kepustakaan 2
VI.
KLASIFIKASI FRAKTUR FEMUR FRAKTUR PROXIMAL FEMUR.4
Intracapsular fraktur termasuk femoral head dan leher femur
(gambar 3.1)
8
Capital Subcapital
: uncommon : common
Transcervical : uncommon Basicervical : uncommon Gambar 3.1
*Dikutip dari kepustakaan 4
Entracapsular fraktur termasuk trochanters (gambar 3.2)
Intertrochanteric Subtrochanteric
Gambar 3.2 *Dikutip dari kepustakaan 4 FRAKTUR LEHER FEMUR.5
Tingkat kejadian yang tinngi karena faktor usia yang merupakan
akibat dari berkurangnya kepadatan tulang
Fraktur leher femur dibagi atas intra- (rusaknya suplai darah ke
head femur) dan extra- (suplai darah kedalam intak) capsular.
Diklasifikasikan dan9
berdasarkan anatominya. Intracapsular dibagi subcapital,
transcervical
basicervical. Extracapsular tergantung dari fraktur
pertrochanteric Gambar 4.1 *Dikutip kepustakaan 5 Biasanya pada
wanita dewasa; dibawah usia 60 tahun, laki-laki lebih sering
terkena (biasanya extrakapsular fraktur) Sering ditemukan pada
pasien yang mengkonsumsi berbagai macam obat seperti
corticosteroids, thyroxine, phenytoin and frusemide
dari
Kebanyakan hanya berkaitan dengan trauma kecil Fraktur
Intracapsular diklasifikasikano
Grade I rusak
:
Incomplete,
korteks inferior tidak sepenuhnya
o
Grade II tidak angulasi
: Complete, korteks inferior rusak, tapi trabekulum
o Grade III o Grade IV
: Slightly displaced, pola trabekular angulasi : Fully
displaced, grade terberat, sering kali tidak
ada kontinuitas tulang
10
Gambar 4.2 *Dikutip dari kepustakaan 5 FRAKTUR PADA POROS/BATANG
FEMUR. Pada patah tulang diafisis femur biasanya pendarahan dalam
cukup luas dan besar sehingga dapat menimbulkan syok. Secara klinis
penderita tidak dapat bangun, bukan saja karena nyeri, tetapi juga
karena ketidakstabilan fraktur. Biasanya seluruh tungkai bawah
terotasi ke luar, terlihat lebih pendek, dan bengkak pada bagian
proksimal sebagai akibat pendarahan ke dalam jaringan lunak.
Pertautan biasanya diperoleh dengan penanganan secara tertutup, dan
normalnya memerlukan waktu 20 minggu atau lebih.6
11
Gambar 4.3.a. Comminuted mid-femoral shaft fracture postinternal
*Dikutip dari kepustakaan 5 FRAKTUR DISTAL FEMUR.1 Supracondylar
Nondisplaced Displaced Impacted Continuited
Gambar 4.3.b. Femoral fixation. shaft fracture
Gambar 4.4 *Dikutip dari kepustakaan 4
Condylar Intercondylar DIAGNOSIS
VII.
12
A. PEMERIKSAAN FISIK Pada pemeriksaan awal penderita, perlu
diperhatikan adanya: 1. Syok, anemia atau pendarahan 2. Kerusakan
pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang atau
organ-organ dalam rongga toraks, panggul dan abdomen3. Faktor
predisposisi, misalnya pada fraktur patologis.2
B. PEMERIKSAAN LOKAL1. Inspeksi (Look)
Bandingkan dengan bagian yang sehat Perhatikan posisi anggota
gerak Keadaan umum penderita secara keseluruhan Ekspresi wajah
karena nyeri Lidah kering atau basah Adanya tanda-tanda anemia
karena pendarahan Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan
lunak untuk membedakan fraktur tertutup atau terbuka Ekstravasasi
darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari Perhatikan
adanya deformitas berupa angulasi, rotasi dan kependekan Lakukan
survei pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada organ-organ lain
Perhatikan kondisi mental penderita Keadaan vaskularisasi.2
13
2. Palpasi (Feel)
Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita
biasanya mengeluh sangat nyeri. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
Temperatur setempat yang meningkat Nyeri tekan; nyeri tekan yang
bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh kerusakan jaringan
lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang Krepitasi; dapat
diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-hati
Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa
palpasi arteri radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis
posterior sesuai dengan anggota gerak yang terkena Refilling
(pengisian) arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal daerah
trauma, temperatur kulit. Pengukuran tungkai terutama pada tungkai
bawah untuk
mengetahui adanya perbedaan panjang tungkai. 23. Pergerakan
(Move)
Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara
aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang
mengalami trauma. Pada penderita dengan fraktur, setiap gerakan
akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh
dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan
kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf. 2
4. Pemeriksaan neurologis
14
Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris
dan motoris serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia,
aksonotmesis atau neurotmesis. Kelainan saraf yang didapatkan harus
dicatat dengan baik karena dapat menimbulkan masalah asuransi dan
tuntutan (klaim) penderita serta merupakan patokan untuk pengobatan
selanjutnya. 2 5. Pemeriksaan radiologi Macam-macam pemeriksaan
radiologi yang dapat dilakukan untuk menetapkan kelainan tulang dan
sendi :
Foto Polos Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat mencurigai
adanya fraktur. Walaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan
untuk menentukan keadaan, lokasi serta ekstensi fraktur. Untuk
menghindarkan bidai yang bersifat radiolusen untuk imobilisasi
sementara sebelum dilakukan pemeriksaan radiologis. Tujuan
pemeriksaan radiologis : Untuk mempelajari gambaran normal tulang
dan sendi Untuk konfirmasi adanya fraktur Untuk melihat sejauh mana
pergerakan dan konfigurasi fragmen serta pergerakannya Untuk
menentukan teknik pengobatan Untuk menentukan apakah fraktur itu
baru atau tidak Untuk menentukan apakah fraktur intra-artikuler
atau ekstraartikuler Untuk melihat adanya keadaan patologis lain
pada tulang15
Untuk melihat adanya benda asing, misalnya peluru Pemeriksaan
radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip dua: Dua posisi
proyeksi, dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada antero-posterior
dan lateral Dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto,
di
atas dan di bawah sendi yang mengalami fraktur Dua anggota
gerak. Pada anak-anak sebaiknya dilakukan foto
pada ke dua anggota gerak terutama pada fraktur epifisis. Dua
trauma, pada trauma yang hebat sering menyebabkan fraktur pada dua
daerah tulang. Misalnya pada fraktur kalkaneus atau femur, maka
perlu dilakukan foto pada panggul dan tulang belakang. Dua kali
dilakukan foto. Pada fraktur tertentu misalnya
fraktur tulang skafoid foto pertama biasanya tidak jelas
sehingga biasanya diperlukan foto berikutnya 10-14 hari
kemudian.2
Gambar 5.1. Fraktur batang femur *Dikutip dari kepustakaan 7
Pemeriksaan radiologis lainnya : CT-Scan : suatu jenis pemeriksaan
untuk melihat lebih detail mengenai bagian tulang atau sendi,
dengan membuat
16
foto irisan lapis demi lapis. Pemeriksaan ini menggunakan
pesawat khusus.8 MRI : MRI dapat digunakan untuk memeriksa
hampir semua tulang, sendi, dan jaringan lunak. MRI dapat
digunakan untuk mengidentifikasi cedera tendon, ligamen, otot,
tulang rawan, dan tulang.9
Gambar 5.2. MRI, kepala femur tampak pipih yang disebabkan
fraktur kompresi. *Dikutip dari kepustakaan 10 Arthografi :
memasukkan kontras positif kedalam
rongga sendi kemudian membuat foto AP dan lateral. Kontras yang
bisa dipakai urografin dan lain-lain.7
17
Gambar 5.4. MR Artografi pada proximal femur *Dikutip dari
kepustakaan 10 Pneumoartografi membuat foto.8 Bone scanning :
dengan menyuntikkan bahan radioisotop : memasukkan kontras negatif,
misalnya
udara atau o2 kedalam rongga sendi. Kemudian baru kita
kedalam tubuh (IV), kemudian dibuat scanning pada tulang.
Biasanya dipakai Tc 99 m (technicium pertechneteit 99 m). Bisa
dilakukan whole body bone scanning.8 VIII. PENGOBATAN Prinsip Umum
Pengobatan bedah ortopedi secara umum mengikuti prinsip dasar
pengobatan penyakit lainnya dan berpedoman kepada hukum penyembuhan
(law of nature), sifat penyembuhan, serta sifat manusia pada
umumya. Disamping pemahaman tentang prinsip dasar pengobatan yang
rasional, metode pengobatan disesuaikan pula secara individu
terhadap setiap penderita. Pengobatan yang diberikan juga harus
berdasarkan alasan mengapa tindakan ini dilakukan serta kemungkinan
prognosisnya.2 Secara umum prinsip pengobatan bedah ortopedi adalah
: Jangan mebuat keadaan lebih buruk bagi penderita (Iatrogenik)
Pengobatan berdasarkan pada diagnosis dan prognosis yang tepat
Pilih jenis pengobatan yang sesuai dengan keadaan penyakit
penderita Ciptakan kerja sama yang baik tanpa melupakan hukum
penyembuhan alami Pengobatan yang praktis dan logis Pilih
pengobatan secara individu Jangan melakukan pengobatan yang tidak
perlu.2
18
Metode pengobatan kelainan bedah ortopedi Pada umumnya
penanganan pada bidang bedah ortopedi dapat dibagi dalam tiga cara,
yaitu: 1. Tanpa pengobatan Sekurang-kurangnya 50% penderita (tidak
termasuk fraktur) tidak memerlukan tindakan pengobatan dan hanya
diperlukan penjelasan serta nasihat-nasihat seperlunya dari dokter.
Tapi tidak jarang penderita belum merasa puas bila hanya diberikan
nasihat (terutama oleh dokter umum) sehingga perlu dirujuk kedokter
ahli bedah tulang untuk penjelasan rinci tentang penyakit yang
diderita dan prognosisnya.2 2. Pengobatan non-operatif Istirahat
Istirahat merupakan salah satu jenis metode pengobatan, baik secara
umum ataupun hanya lokal dengan mengistirahatkan anggota
gerak/tulang belakang dengan cara-cara tertentu.2 Pemberian alat
bantu Alat bantu ortopedi dapat terbuat dari kayu, aluminium atau
gips, berupa bidai, gips korset, korset badan, ortosis (brace),
tongkat atau alat jalan lainnya. Pemberian alat bantu bertujuan
untuk mengistirahatkan bagian tubuh yang mengalami gangguan, untuk
mengurangi beban tubuh, membanu untuk berjalan, untuk stabilisasi
sendi atau utuk mencegah deformitas yang ada bertambah berat. Alat
bantu ortopedi yang diberikan bisa bersifat sementara dengn
menggunakan bidai, gips pada badan (gips korset), bisa juga untuk
pemakaian jangka waktu lama/permanen misalnya pemberian ortosis,
protesa, tongkat atau pemberian alat jalan lainnya untuk menyangga
bagian-bagian dari anggota tubuh/anggota gerak yang mengalami
kelemahan atau kelumpuhan pada penderita.2 Pemberian obat-obatan
Pemberian obat-obatan dalam bidang ortopedi meliputi: a. Obat-obat
anti-bakteri19
b. Obat-obat anti inflamasi c. Analgetik dan sedatif d.
Obat-obat khusus e. Obat-obat sitostatika f. Vitaming. Injeksi
lokal.2
3. Pengobatan operatif a. Amputasi Indikasi pelaksanaan amputasi
adalah: Mengancam kelangsungan hidup penderita misalnya pada
luka
remuk (crush injury), sepsis yang berat (misalnya gangren),
adanya tumor-tumor ganas. Kematian jaringan baik akibat diabetes
melitus, penyakit vaskuler, setelah suatu trauma, kombusio atau
nekrosis akibat dingin. Anggota gerak tidak berfungsi sama sekali
(merupakan gangguan
atau benda asingsaja), sensibilitas anggota gerak hilang sama
sekali, adanya nyeri hebat, malformasi hebat atau osteomilitis yang
disertai dengan kerusakan hebat.2 b. Eksostektomi Ini adalah
operasi pengeluaran tonjolan tulang/tulang rawan misalnya pada
osteoma tulang frontal atau osteokondroma.2 c. Osteotomi Osteotomi
merupakan tindakan yang bertujuan mengoreksi deformitas pada
tulang, misalnya osteotomi tibial akibat malunion pada tibia
(akibat angulasi atau akibat rotasi) atau pada kubitus varus sendi
siku setelah suatu fraktur suprakondiler humeri pada anak.
Osteotomi juga untuk mengurangi rasa nyeri pada osteoartritis di
suatu sendi. Pada osteoartritis akibat genu varus misalnya, untuk
mengurangi nyeri terutama pada kompartemen medial sendi lutut
dilakukan osteotomi tinggi tibia.2
20
d. Osteosintesis Osteosintesis adalah operasi tulang untuk
menyambung dua bagian tulang atau lebih dengan menggunakan
alat-alat fiksasi dalam seperti plate, screw, nail plate,
wire/k-wire. Teknik osteosintesis yang terkenal adalah metode
AO-ASIF (Association for the Study of Internal Fixation) yang
mengadakan kursus secara teratur di Davos, Swistzerland. Prinsip
dasar metode ini adalah fiksasi rigid dan mobilisasi dini pada
anggota gerak.2 e. Bone grafting (tandur alih tulang) Dikenal tiga
sumber jaringan tulang yang dapat dipakai dalam bone graft yaitu :
Autograft Disebut autograft bila sumber tulang berasal dari
penderita senidri (dari kristal iliaka,kosta, femur distal, tibia
proksimal atau fibula). Daerah sumber disebut daerah donor
sedangkan daerah penerima disebut resipien. Allograft (homograft)
Disebut allograft bila sumber tulang berasal dari orang lain yang
biasanya disimpan dalam bank tulang, misalnya setelah operasi sendi
panggul atau operasi-operasi tulang yang besar. Selain itu,
allograft juga bisa dari tulang mayat. Xenograft (heterograft)
Disebut heterograft bila sumber tulang bukan berasal dari tulang
manusia, tetapi dari spesies yang lain.2
IX.
PROGNOSIS Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis
yang menakjubkan. Tidak seperti jaringan lainnya, tulang yang
mengalami fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut. Pengertian
tentang reaksi tulang yang hidup dan periosteum pada penyembuhan
fraktur mulai terjadi segera21
setelah
tulang
mengalami
kerusakan
apabila
lingkungan
untuk
penyembuhan memadai smapai terjadi konsolidasi. Faktor mekanis
yang penting seperti imobilisasi fragmen tulang secara fisik sangat
penting dalam penyembuhan, selain faktor biologis yang juga
merupakan suatu faktor yang sangat esensial dalam penyembuhan
fraktur.2
DAFTAR PUSTAKA1. Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik, Edisi
Kedua, Iwan Ekayuda
(editor), FK UI, Jakarta, 2006. Hal 31
22
2. Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Penerbit
PT Yarsif
Watampone, Jakarta, 2009. Hal 82-85, 92-94, 355-361, 3643. Putz,
R., Pabst. R. Atlas Anotomi Manusia Sobotta Jilid 2. Edisi 21.
Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran. 2000. Hal. 276,278.4.
Weissleder, R., Wittenberg, J., Harisinghani, Mukesh G., Chen, John
W.
Musculoskeletal Imaging in Primer of Diagnostic Imaging, 4th
Edition. Mosby Elsevier. United States. 2007. Page 408-4105.
Holmes, Erskin J., Misra, Rakesh R. A-Z of Emergency Radiology.
Cambridge University, 2004. Page 140-1436. Sjamsuhidat. R., De
Jong. Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah.. Edisi 2. Penerbit
Buku Kedokteran. Jakarta. 2003. Hal. 880.7. James
E
Keany,
MD.
Femur
Fracture.
In
site
http://emedicine.medscape.com/article/824856-overview#showall8.
Adnan, M. Tulang dan Sendi dalam: Diktat Radiologi IV. Bursa
Buku
Kedokteran Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas
Hasanuddin, 1983. Hal 2.9. Lawrence M Davis, MD. Magnetic Resonance
Imaging (MRI). In site
http://www.emedicinehealth.com10. Kramer. Josef., Czerny. C.,
Pfirrmann. Christian W., Hofmann. S.,
Scheurecker. A. In Internal Derangements of the Hip and Proximal
Femur (Including Intra- and Extra-articular Snapping Hip). Imaging
of the Musculoskeletal System. Elsevier. 2008. In site
http://imaging.consult.com
23
