REFERAT

HIPERTENSI PULMONALISPembimbing: dr. Edi Nurtjahja, Sp. P Oleh: MH Yuda Alhabsy 082011101036

Pendahuluan Hipertensi pulmonal adalah suatu penyakit yang jarang didapat namun progresif oleh karena peningkatan resistensi vaskuler pulmonal Dilaporkan berkembang 12 kasus per 1 juta orang per tahun di USA. WHO melaporkan insiden kira-kira 2-5 orang per 1 juta penduduk pertahun. Rasio laki-laki dan perempuan adalah 1:2 dan umur rata-rata saat diagnosis adalah 37 tahun

Definisi Hipertensi Pulmonal adalah suatu penyakit yang ditandai dengan peningkatan tekanan arteri pulmonal lebih dari 25 mmHg saat istirahat yang dinilai menggunakan kateterisasi jantung (Guidelines, 2009) Hipertensi pulmonal adalah peningkatan resistensi vaskkular pulmonal yang menyebabkan menurunnya fungsi ventrikel kanan oleh karena peningkatan afterload ventrikel kanan (Diah, et al., 2006)

Anatomi Pembuluh Darah Arteri : Pembuluh darah yang membawa darah dari jantung dan di sebarkan ke berbagai jaringan tubuh melalui cabangcabangnya. Arteri terkecil dinamakan arteriol. Vena : Pembuluh darah yang mengalirkan darah kembali ke jantung yang banyak memiliki katup. Vena terkecil dinamakan venula. Kapiler : Pembuluh darah mikroskopis yang membentuk jalinan yang menghubungan arteriol dan venula.

Histologi Struktur Pembuluh Darah Tunika Intima : Adalah lapisan yang kontak langsung dengan darah yang di bentuk terutama oleh sel endothel Tunika Media : Adalah lapisan yang berada diantara tunika media dan tunika adventesia yang di bentuk terutama oleh sel otot polos dan jaringan elastis Tunika adventesia : Adalah lapisan yang paling luar yang tersusun oleh jaringan ika

Sistem Hemodinamik Peredaran darah dibagi menjadi 2 bagian besar yaitu Sistem kardiovaskulerSistem sirkulasi yang bertugas mengedarkan darah ke seluruh tubuh.

Sistem sirkulasi limfatikTerdiri dari kelenjar limfe, pembuluh limfe dan cairan limfe atau getah bening

Sistem Kardiovaskuler Bertugas mengedarkan darah ke seluruh tubuh dimana darah banyak mengandung oksigen dan nutrisi sari makanan yang dibutuhkan jaringan untuk metabolisme Membawa sisa metabolisme untuk di buang melalui organ ekskresi Mempunyai karakter yang khas yaitu beredar melalui pembuluh darah sehingga dinamakan peredaran darah tertutup

Sistem kardiovaskuler mendistribusikan darah ke seluruh tubuh melalui sistem peredaran darah (sirkulasi darah) Sirkulari darah terbagi menjadi Sirkulasi sistemik (sistem peredaran darah besar) Sirkulasi pulmonal (sistem peredaran darah kecil)

Sirkulasi Sistemik (sistem peredaran darah besar) Sirkulasi darah dari jantung (ventrikel kiri) ke seluruh tubuh (kecuali paru-paru).( Jantung - Tubuh - Jantung ) Darah dari ventrikel kiri dipompakan ke seluruh tubuh melalui aorta, kemudian pembuluh darah Aorta bercabang-cabang menjadi arteri dan arteri bercabang lagii membentuk aeteriol / arteri yang lebih kecil yang tersebar dan bisa mengakses ke seluruh sel tubuh Selanjutnya darah dikembalikan ke jantung bagian kanan tepatnya ke atrium kanan melalui vena cava superior( tubuh sebelah atas jantung ) maupun Vena cava inferior

Sirkulasi pulmonal Sirkulasi pulmonal atau disebut sistem peredaran darah kecil adalah sirkulasi darah antara jantung dan paru-paru (jantung paru-paru jantung) Darah dari jantung (ventrikel kanan) dialirkan ke paru-paru melalui arteri pulmonalis, darah ini banyak mengandung karbondioksida sebagai sisa metabolisme untuk dibuang melalui alveolus paru-paru Selanjutnya darah akan teroksigenasi pada kapiler paru dan kembali ke jantung (atrium kiri) melalui vena pulmonalis.

Darah dari ventrikel kanan dialirkan ke paru-paru kemudian kembali ke jantung dan diedarkan ke seluruh tubuh dari ventrikel kiri melalui aorta. Aorta akan bercabang-cabang menjadi arteri, arteriola / pembuluh kapiler. Selanjutnya dikembalikan ke jantung melalui venula -vena vena cava (pembuluh balik).

Etiologi dan Klasifikasi Berdasarkan penyebabnya dibagi menjadi 2 yaitu : Hipertensi Pulmonal Primer(PAH)/Hipertensi Arteri Pulmonal Idiopatik (IPAH) adalah penyakit yang ditandai dengan peningkatan tekanan pembuluh arteri paru-paru lebih dari 25 mmHg saat istirahat atau lebih dari 30 mmHg saat melakukan aktivitas yang penyebabnya tidak di ketahui Hipertensi pulmonal sekunder adalah kondisi yang lebih umum yang di tandai dengan peningkatan pembuluh arteri paru-paru yang penyebabnya sudah diketahui, yaitu berasal dari jantung, paru atau ekstra thorak

Tipe Tipe 1.a

Tipe 1.b

Keterangan Etiologi Hipertensi arteri pulmonalis Idiopatik, genetik, induksi obat dan racun, (Hipertensi Arteri Pulmonal penyakit jaringan ikat, infeksi HIV, hipertensi Idiopatik) portal, penyakit jantung kongenital, scistosomiasis, anemia hemolitik kronis, autoimun Penyakit hipertensi veno-pulmonal Obstruksi vena besar paru oleh karena penyakit fibrosis (fibrosis mediastinum, tumor, sarkoidosis, histiositosis) Hipertensi pulmonal kelainan jantung kiri dengan Disfungsi sistolik, disfungsi diastolik, penyakit valvular

Tipe 2 Tipe 3

Hipertensi pulmonal dengan COPD, panyakit paru interstisial, penyakit paru kelainan paru-paru/hipoksia dengan gabungan dari kelainan restriktif dan obstruktif, sleep upnea desease, gangguan hipoventilasi alveolar Hipertensi pulmonal tromboemboli kronis dengan Oklusi trombotik proksimal, oklusi trombotik distal oleh karena benda asing

Tipe 4

Tipe 5

Hipertensi den gan multifaktorial Gangguan mieloproliferatif dan splenektomi, vaskulitis, gangguan tiroid, tumor,gagal ginjal kronis

Klasifikasi Kelas Fungsional Menurut WHO Kelas I: Pasien dengan hipertensi pulmonal tanpa keterbatasan dalam melakukan aktifitas sehari-hari Kelas II : Pasien dengan hipertensi pulmonal, dengan sedikit keterbatasan dalam melakukan aktifitas sehari hari. Kelas III: Pasien dengan hipertensi pulmonal, yang bila melakukan aktifitas ringan akan merasakan sesak dan rasa lelah yang hilang bila istirahat. Kelas IV: Pasien dengan hipertensi pulmonal, yang tidak mampu melakukan aktifitas apapun (aktifitas ringan akan merasakan sesak), dengan tanda dan gejala gagal jantung kanan.

Faktor Resiko Obat-obatan Aminorex , Fenfluramin Obat anoreksigen ini berhubungan dengan inhibitor poten uptake serotonin (5-HT) yang fungsinya untuk melepaskan norepinephrin pada ujung sarafbebas dan meningkatkan kadar serotonin serum, yang mengakibatkan proliferasi sesl-sel otot polos pada arteri paru Methamphetamine dan Cocaine Berhubungan dengan hipertrofi dari arteri paru, namun mekanismenya masih belum jelas

Hubungan dengan lingkungan Hipoksia akut Menyebabkan produk endotel (endotelin-1 dan serotonin) melakukan perubahan yang reversible pada tonus vaskuler paru Hipoksia Kronis Menyebabkan remodeling struktur, proliferasi sel-sel otot polos vaskuler dan peningkatan deposisi matrik vaskuler yang menyebabkan vaskuler menjadi mengeras sulit untuk berdilatasi

Penyakit Sirosis hepatisBerhubungan dengan gangguan ketidakseimbangan metabolisme oleh hati dari substansi seperti prostasiklin, trombiksan A2, Endotelin 1 dan Nitrik Oxide yang berpengaruh pada vaskuler paru

HIVBerhubungan dengan mudahnya terserang infeksi yang menyebabkan proses inflamasi yang merangsang pelepasan leukosit, trombosit dan juga fibrinogen yang akan memicu dari pembekuan darah dan memicu adanya trombosis pada pembuluh darah

PatogenesisHiperplasi otot polos vaskular

Kelainan arteri pulmonalis

Trombosis

Peningkatan tahanan vaskular

Hiperplasi IntimaGagal jantung kanan

Pathway Hipertensi PulmonalKerusakan/sumbatan jaringan vaskuler paruPeningkatan tekanan arteri pulmonal Tahanan Vaskuler pulmonal meningkat Konstriksi arteri pulmonal Bendungan aliran darah

Penurunan jaringan vaskuler pulmonal

Peningkatan tahanan dan tekanan pulmonal Overload ventrikel kanan

Lanjutan...

Hipertrofi ventrikel kanan Nyeri dada mediastinum

Kegagalan Veetrikel kanan

Gangguan Sirkulasi CO2

Gagal Jantung kanan

Gangguan Difusi O2

Gangguan pertukaran gas Sesak Nafas

Fleksogenik arteriopati primerDisorganisasi pembuluh darah kapiler pulmonal. Merupakan bentuk hipertensi pulmonal yang berat yang banyak ditemukan karena genetik

Tromboemboli arteriopatiDi tandai dengan fibrosis eksentrik pada tunika intima. Bnayak ditemukan pada Hipertensi pulmonal sekunder yang berisi gumpalan besar di tengah lumen yang menyebabkan sumbatan pada pembuluh darah kecil

Oklusi vena pulmonalisPenipisan pada tunika intima dan merupakan bentuk yang jarang di dapat

Ketidakseimbangan Mediator Vasoaktif Prostasiklin dan tromboksan A2Metabolit asam arakidonat sel endotel dan sel otot polos. Prostasiklin>> vasodilator poten, penghambat agregasi trombosit dan antiproliferatif Tromboksan A2>> vasokonstriktor poten. Ketidakseimbangan kedua molekul ini menyebabkan penyempitan pada pembuluh darah pulmonal terutama pada IPAH(Idiopatik Pulmonal Artery Hypertension)

Endotelin 1Adalah vasokonstriktor poten dan memiliki Aktifitas mitogenik pada sel otot polos arteri

Nitrik OxideAdalah vasodilator poten, penghambat platelet dan penghambat proliferasi sel otot vaskuler. Penurunan NO sintetase pada pasien IPAH akan menyebabkan vasokonstriksi dan proliferasi sel yang menyebabkan tahanan vaskuler meningkat.

SerotoninAdalah vasokonstriktor yang meningkatkan hiperplasi dan hipertrofi otot polos

AdrenomedulinAdalah vasodilator vena-vena pulmonalis, meningkatkan aliran darah paru dan di sintesis oleh sel paru normal. Peningkatan pada kadar plasma akan meningkatkan tekanan pada atrium kanan, tahanan vaskuler paru dan terkanan arteri paru

Vasoactive Intestinal PeptideAdalah vasodilator poten, menurunkan tekanan arteri pulmonal dan tahanan vaskuler pulmonal, dan menghambat aktifasi platelet

Vascular Endothelial Growth FactorHipoksia akut dan kronik menyebabkan produksi VEGF meningkat

Pemeriksaan Fisik Tidak spesifik menegakkan diagnosis Pemeriksaan paru sering ditemukan dalam batas normal Pemeriksaan paling khas adalah peninggian bunyi jantung 2(P2) akibat peningkatan kekuatan penutupan katup pulmonal karena peningkatan tekanan arteri pulmonal saat diastolik Adanya trikuspid regurgitasi karena tekanan yang overload Pembesaran Ventrikel kanan Hepatomegali Asites Retensi cairan perifer

Manifestasi KlinisSymptoms Dyspnea saat aktivitas Kelelahan Sinkop Nyeri dada Anginal Hemoptisis Fenomena Raynaud Distensi vena Jugular Impuls ventrikel kanan yang cepat Menekankan komponen katup pulmonal (P 2) Terdengar suara jantung ketiga (S 3) Murmur insufisiensi tricuspid Hepatomegali Edema perifer Signs

Diagnosa Ekokardiografi Right ventricular size (chamber diameter and volume, and wall thickness) Right ventricular/left ventricular diastolic volume Right ventricular contractility Pericardial effusion (presence, size) Inferior vena cava (IVC) size, respiratory variation Tricuspid regurgitation (severity and velocity) Left ventricular (LV) early diastolic filling velocity.

Elektrokardiografi

Elektrokardiograf Sering menunjukan gambaran pembesaran atrium dan ventrikel kanan. Perubahan EKG bukan merupakan indikator yang spesifik pada hipertensi pulmonal

RadiologiPada hipertensi pulmonal sering ditemukan pembesaran dari ventrikel kanan ataupun atrium kanan dan dilatasi dari arteri pulmonalis

Tes Faal ParuPengukuran FVC, FEV1, MVV, Kapasitas difusi karbonmonoksida, volume alveolar afeksti dan kapasitas paru total adalah komponen penting untuk hipertensi pulmonal

CT Scanntuk membedakan apakah primer atau sekunder. CT scan tanpa kontras untuk menilai parenkim paru. Dengan zat kontras untuk menilai adanya penyakit tromboemboli

Kateterisasi Jantung (Gold Standart) Systemic arterial pressure (BP) and heart rate (HR) Right atrial pressure (RAP) Right ventricular pressure (RVP) Pulmonary artery pressure (PAP) Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) Cardiac output and index Pulmonary vasoreactivity Systemic and pulmonary arterial oxygen saturation

Tes VasodilatorMenggunakan CCB jangka panjang. Tujuannya adalah untuk menentukan terapi lanjutan pasien

Tes Berjalan 6 MenitUntuk menilai kelas fungsional pasien hipertensi Pulmonal

Biopsi ParuJarang dilakukan, digunakan untuk pasien diduga IPAH dan degna pemeriksaan standart tidak kuat untuk diagnosis

LaboratoriumAnalisa gas darah, pemeriksaan kimia darah, dan darah lengkap

Penatalaksanaan Calcium-Channel Blocker (CCB)Digunakan pada pasien dengan tes vasodilator akut positif. Nivedipine dan diatiazem adalah preparat yang sering di gunakan

ProstanoidAdalah analog prostasiklin yang berkaitan erat dalam patogenesis IPAH Epoprostenol Treprostinil Iloprost Inhalasi Beraprost

Antagonis Reseptor EndotelinPemberian antagonis reseptor endotelial bertujuan untuk menhambat dari reseptor dalam mengikat endotelial-1 yang berefek sebagai vasokonstriktor Bosentan Sitaxsentan Ambrisentan

Phosphodiesterase InhibitorMeningkatkan respon vaskuler paru pada NO inhalasi dan endogen pada hipetensi plmonal Dipyridamole Sildenafil

Nitrik Oxide dan ArginineBerfungsi sebagai vasodilator, antiplatelet, dan antiinflamasi NO inhalasi Suplemen Arginine

Terapi Bedah Atrial SeptostomiMembuat suatu right to left interatrial shunt, untuk mengurangi tekanan dan volume overload pada jantung kanan

Transplantasi paru-paruPilihan pada pasien dengan usia kurang dari 65 tahun yang memiliki hipertensi pulmonal yang tidak bersepon dengan menejemen medis

Prognosis Kemungkinan kelangsungan hidup setelah diagnosis hipertensi pulmonal primer adalah lebih kurang 3tahun, tapi angka ini sangat bervariasi. Sebagai hasil dari pengobatan baru, pasien tanpa bukti hemodinamik disfungsi ventrikel kanan dapat bertahan hidup selama lebih dari 10 tahun. Prognosis untuk pasien dengan hipertensi pulmonal sekunder tergantung pada penyakit yang mendasari, serta fungsi ventrikel kanan. Sebagai contoh, pasien dengan PPOK dan obstruksi aliran udara moderat memiliki tiga tahun angka kematian 50 persen setelah onset kegagalan ventrikuler kanan. Survival adalah juga dipengaruhi pada pasien dengan penyakit paru-paru interstisial dan hipertensi pulmonal.