Referat lmn febryn.docx

8/18/2019 Referat lmn febryn.docx

1/47

Referat

Lower Motor Neuron

Disusun Oleh:

Febryn Prisiliya Paliyama

11-2013-20

Do!ter Pembimbin"

#r$%ar#y Pranata& '('

F)*+L,)' *DO*,R)N +*R.D)

*P)N.,R))N .LM+ PN/)*., ')R)F

RUMAH SAKIT UMUM BAKTHI YUDHA

DEPOK 20 o!tober 201 22 Noember 201

Page | 1


2/47

) .

PND)%+L+)N

Susunan neuromuskular terdr dar U!!er motor neuron "UM#$ dan lo%er motor

neuron "&M#$' U!!er motor neurons "UM#$ meru!akan kum!ulan sara()sara( motork *ang

men*alurkan m!uls dan area motork d korteks motork sam!a nt)nt motork d sara(

kranal d +atang otak atau kornu anteror'Berdasarkan !er+edaan anatomk dan (sologk

kelom!ok UM# d+ag dalam susunan !ramdal dan susunan ekstra!ramdal' Susunan

!ramdal terdr dar traktus kortkos!nal dan traktus kortko+ul+ar' Traktus kortko+ul+ar

(ungsn*a untuk gerakan)gerakan otot ke!ala dan le,er- sedangkan traktus kortkos!nal

(ungsn*a untuk gerakan)gerakan otot tu+u, dan anggota gerak' Sedangkan lo%er motor

neuron "&M#$- *ang meru!akan kum!ulan sara()sara( motork *ang +erasal dar +atang otak-

!esan terse+ut dar otak dlan.utkan ke +er+aga otot dalam tu+u, seseorang'1

Dar otak medula s!nals turun ke +a%a, kra)kra d tenga, !unggung dan

dlndung ole, /aran .ern, *atu /aran sere+ros!nal' Medula s!nals terdr dar +er.uta)

.uta sara( *ang mentransmskan n(ormas elektrk dar dan ke ekstremtas- +adan- oragan)

organ tu+u, dan kem+al ke otak' Otak dan medulla s!nals meru!akan sstem sara( !usat

dan *ang me,u+ungkan sara()sara( medulla s!nals ke tu+u, adala, sstem sara( !er(er'

Medula s!nals terdr atas traktus as/enden "*ang mem+a%a n(ormas d tu+u, menu.u ke

otak se!ert rangsang ra+a- su,u- n*er dan gerak !oss$ dan traktus des/enden "*ang

mem+a%a n(ormas dar otak ke anggota gerak dan mengontrol (ungs tu+u,$'1

Kelema,an0 kelum!u,an !arsal *ang rngan0 tdak lengka! atau suatu konds *ang

dtanda ole, ,langn*a se+agan gerakan atau gerakan terganggu dse+ut dengan !arese'

Kelema,an adala, ,langn*a se+agan (ungs otot untuk satu atau le+, kelom!ok otot *ang

da!at men*e+a+kan gangguan mo+ltas +agan *ang terkena' Kelema,an0kelum!u,an *ang

mengena keem!at anggota gerak dse+ut dengan tetra!arese' Hal n dak+atkan ole, adan*a

kerusakan otak-kerusakan tulang +elakang !ada tngkat tertngg "k,ususn*a !ada

erte+ra/erkals$- kerusakan sstem sara( !er(er- kerusakan neuromus/ular atau

!en*aktotot' Kerusakan dketa,u karena adan*a les *ang men*e+a+kan ,langn*a

(ungsmotork !ada keem!at anggota gerak- *atu lengan dan tungka' Pen*e+a+ k,as !ada

kerusakan n adala, trauma "se!ert ta+rakan mo+l- .atu, atau s!ort n.ur*$ atau karena

!en*akt "se!ert melts transersal- !olo- atau s!na +(da$'1

Tetra!arese +erdasarkan to!sn*a d+ag men.ad dua- *atu 2 Tetra!aress!astk *ang

ter.ad karena kerusakan *ang mengena u!!er motor neuron "UM#$-se,ngga men*e+a+kan

!enngkatan tonus otot atau ,!erton dan tetra!arese s!ast/ *ang ter.ad karena kerusakan

Page | 3


3/47

*ang mengena lo%er motor neuron "&M#$-se,ngga men*e+a+kan !enurunan tonus atot atau

,!oton'Tetra!arese da!at dse+a+kan karena adan*a kerusakan !ada susunan

neuromuskular- *atu adan*a les' Ada dua t!e les- *atu les kom!lt dan nkom!lt' &es

kom!lt da!at men*e+a+kan ke,langan kontrol otot dan sensork se/ara total dar +agan d

+a%a, les- sedangkan les nkom!lt mungkn ,an*a ter.ad kelum!u,an otot rngan "!arese$

dan atau mungkn kerusakan sensork'1

Kerusakan susunan neuromuskular +ak kerusakan !ada u!!er motor neuron

"UM#$ atau kerusakan !ada lo%er motor neuron "&M#$ atau kerusakan !ada keduan*a'

Kerusakan !ada u!!er motor neuron "UM#$ da!at dse+a+kan adan*a les medula s!nals

setngg serkal atas' Sedangkan kerusakan !ada lo%er motor neuron "&M#$ da!at mengena

motoneuron- radks dan sara( !er(er- mau!un !ada otot tu sendr' 4ka kerusakan

mengena U!!er motor neuron "UM#$dan &o%er motor neuron "&M# $ maka lesn*a

!ada &o% /er/al /ord'1

Pada +e+era!a keadaan da!at kta .um!a tetra!arese msaln*a !ada !en*akt n(eks

"msaln*a melts transersa- !olomelts$- Sndrom 5ullanBarre "S5B$- Polneuro!at-

Mastena 5ra(s- atau Am*otro!,/ &ateral S/leross"A&S$'1

Ta+el 1' Per+edaan antara UM# 6 &M#

Page | 7

UM# &M#

Kekuatan Perese 8 Paralss Perese ) Paralss

Tonus Menngkat0S!astk

9lonus ":$

Menurun )

;la//d

Re(leks Patologs ":$ ")$

Re(leks ;sologs Menngkat Menurun )Hlang

Atro! Dsuse Atro! ":$


4/47

Pem+agan kelum!u,an &M# adala, menurut letakn*a *atu se!ert +erkut23

) ..

PM)%)')N

'.NDROM 4+.LL)N )RR

)$ DF.N.'.

Sndrom Guillan Barre adala, suatu !olneuro!at *ang +ers(at ascending danakut *ang serng ter.ad setela, 1 sam!a 7 mnggu setela, n(eks akut' Menurut

Bos/,- S5B meru!akan suatu sndroma klns *ang dtanda adan*a !aralss (lasd

*ang ter.ad se/ara akut +er,u+ungan dengan !roses automun dmana targetn*a adala,

sara( !er(er- radks- dan nerus kranals'3

Sndrom 5ullan)+arre "S5B$ atau se/ara klns serng dse+ut


5/47

mnggu se+elum ge.ala neurolog tm+ul se!ert n(eks saluran !erna(asan atas atau

n(eks gastrontestnal' In(eks akut *ang +er,u+ungan dengan 5BS 23

a' In(eks 2 msal radang tenggorokan atau radang lann*a

+' In(eks rus 2 measles- Mum!s- Ru+ela- In(luenFa A- In(luenFa B-

Gar/ella Foster- In(e/tons mono nu/leoss "a//na- arola- ,e!atts n(-

/oake$

/' Gaksn 2 ra+es- s%ne (lu

d' In(eks *ang lan 2M*/o!lasma !neumona- Salmonella t,*!osa-

Bru/elloss- 9am!*lo+a/ter .e.un

e' Keganasan 2 Hodgkn>s dsease- /ar/noma- l*m!,oma

Dar (aktor !en*e+a+ datas dse+utkan +a,%a n(eks usus dengan /am!*lo+a/ter

.e.un +asan*a mem+erkan ge.ala kelum!u,an *ang le+, +erat' Hal n dkarenakan

struktur +okma dndng +akter n mem!un*a !ersamaan dengan struktur +okma

m*eln !ada radk- se,ngga ant+od *ang ter+entuk ter,ada! kuman n +sa .uga

men*erang m*eln' Pada dasarn*a gullan +arre adala,


6/47

6$ P),OF.'.OLO4.

Akson +ermeln mengkonduks m!uls sara( le+, /e!at d+andng akson tak

+ermeln' Se!an.ang !er.alanan sera+ut +ermeln ter.ad gangguan dalam sela!ut

" nodus raner $ tem!at kontak langsung antara mem+ran sel akson dengan /aran

ekstraseluler' Mem+ran sangat !ermea+el !ada nodus terse+ut- se,ngga konduks

men.ad +ak' 5erakan on)on masuk dan keluar akson da!at ter.ad dengan /e!at

,an*a !ada nodus raner - se,ngga m!uls)m!uls sara( se!an.ang sera+ut +ermeln

da!at melom!at dar satu nodus ke nodus lan" konduks salsator$ dengan /uku! kuat'7

Pada 5BS- sela!ut meln *ang mengellng akson ,lang' Sela!ut m*eln /uku!

rentan ter,ada! /edera karena +an*ak agen dan konds- termasuk trauma (sk-

,!oksema- toksk kma- nsu(sens askular- dan reaks munolog' Demelnas

adala, res!ons umum dar .arngan sara( ter,ada! +an*ak konds *ang merugkan n'

Ke,langan sera+ut meln !ada Guillain Barre Syndrome mem+uat konduks salsator

tdak mungkn ter.ad- dan transms m!uls sara( d+atalkan'Mekansme +agamana

n(eks- aksnas- trauma- atau (aktor lan *ang mem!res!tas ter.adn*a demelnsas

akut !ada 5BS mas, +elum dketa,u dengan !ast' Ban*ak a,l mem+uat kesm!ulan

+a,%a kerusakan sara( *ang ter.ad !ada sndroma n adala, melalu mekansme

munolog "!roses res!on ant+od ter,ada! rus atau +akter$ *ang menm+ulkan

kerusakan !ada s*ara( te! ,ngga ter.ad kelum!u,an'Bukt)+ukt +a,%a muno

!atogenesa meru!akan mekansme *ang menm+ulkan .e.as sara( te! !ada sndroma

n adala,2

1' Dda!atkann*a ant+od atau adan*a res!on keke+alan seluler "cell

mediated immunity $ ter,ada! agen n(eksous !ada sara( te!'

3' Adan*a auto ant+od ter,ada! sstem sara( te!

7' Dda!atkann*a !enm+unan kom!leks antgen ant+od dar !eredaran

!ada !em+ulu, dara, sara( te! *ang menm+ulkan !roses dem*elnsas sara(

te!'

Proses dem*elnsas sara( te! !ada 5BS d!engaru, ole, res!on muntas seluler

dan muntas ,umoral *ang d!/u ole, +er+aga !erst%a se+elumn*a-*ang !alng

serng adala, n(eks rus'@

Page |


7/47

Ak+at suatu n(eks atau keadaan tertentu *ang menda,ulu 5BS akan tm+ul auto

ant+od atau muntas seluler ter,ada! .arngan sstm sara()sara( !er(er' In(eks)

n(eks menngokokus- n(eks rus- s(ls atau!un trauma !ada medula s!nals- da!at

menm+ulkan !erlekatan)!erlekatan sela!ut araknod' D negara)negara tro!k

!en*e+a+n*a adala, n(eks tu+erkuloss' Pada tem!at)tem!at tertentu !erlekatan !as/a

n(eks tu da!at men.rat radks entrals "sekalgus radks dorsals$' Karena tdak

segena! radks entrals terkena .ratan- namun ke+an*akan !ada *ang +erkelom!okan

sa.a- maka radks)radks *ang dnstrumensa serkals dan lum+osakrals sa.a *ang

!alng umum dlanda !roses !erlekatan !as/a n(eks'@

Ole, karena tu kelum!u,an &M# !alng serng d.um!a !ada otot)otot anggota

gerak- kelom!ok otot)otot d sektar !ersendan +a,u dan !nggul' Kelum!u,an terse+ut

+ergandengan dengan adan*a de(/t sensork !ada kedua tungka atau otot)otot anggota

gerak' Se/ara !atologs dtemukan degeneras meln dengan edema *ang da!at atau

tan!a dserta n(ltras sel' In(ltras terdr atas sel mononuklear' Sel)sel n(ltrat

terutama terdr dar sel lm(ost +erukuran ke/l- sedang dan tam!ak !ula- makro(ag-

serta sel !olmor(onuklear !ada !ermulaan !en*akt' Setela, tu mun/ul sel !lasma dan

sel mast' Sera+ut sara( mengalam degeneras segmental dan aksonal' &es n +sa

ter+atas !ada segmen !roksmal dan radks s!nals atau terse+ar se!an.ang sara(

!er(er' Predleks !ada radks s!nals dduga karena kurang e(ekt(n*a !ermea+ltas

antara dara, dan sara( !ada daera, terse+ut'@

D$ M)N.F',)'. *L.N.'

1' Kelum!u,an

Man(estas klns utama adala, kelum!u,an otot)otot ekstremtas t!e lo%er motor

neurone dar otot)otot ekstremtas- +adan dan kadang)kadang .uga muka' Pada se+agan

+esar !enderta- kelum!u,an dmula dar kedua ekstremtas +a%a, kemudan

men*e+ar se/ara asenderen ke +adan- anggota gerak atas dan sara( kranals' Kadang)

kadang .uga +sa keem!at anggota gerak dkena se/ara serentak- kemudan men*e+ar

ke +adan dansara( kranals' Kelum!u,an otot)otot n smetrs dan dkut ole,

,!ore(leksa atau are(leksa' Basan*a dera.at kelum!u,an otot)otot +agan !roksmal

le+, +erat dar +agan dstal- teta! da!at .uga sama +eratn*a- atau +agan dstal le+,

+erat dar +agan !roksmal'

3' 5angguan sens+ltas

Page |


8/47

Parestes +asan*a le+, .elas !ada +agan dstal ekstremtas- muka .uga +sa dkena

dengan dstr+us srkumoral' De(st sensors o+.ekt( +asan*a mnmal dan serng

dengan dstr+us se!ert !ola kaus kak dan sarung tangan' Sens+ltas ekstrose!t( le+,

serng dkenal dar !ada sens+ltas !ro!rose!t(' Rasa n*er otot serng dtemu se!ert

rasa n*ers etela, suatu akt(tas (sk'

7' Sara( Kranals

Sara( kranals *ang !alng serng dkenal adala, #'GII' Kelum!u,an otot)otot muka

serng dmula !ada satu ss ta! kemudan segera men.ad +lateral- se,ngga +sa

dtemukan +erat antara kedua ss' Semua sara( kranals +sa dkena ke/ual #'I dan

#'GIII' D!lo!a +sa ter.ad ak+at terkenan*a #'IG atau #'III' Bla #'IJ dan #'J

terkena akan men*e+a+kan gangguan +eru!a sukar menelan- ds(ona dan !ada

kasus*ang +erat men*e+a+kan kegagalan !erna(asan karena !aralss n'larngeus'

' 5angguan (ungs otonom

5angguan (ungs otonom d.um!a !ada 3@ C !enderta 5BS' 5angguan terse+ut

+eru!a snus takkard atau le+, .arang snus +radkard- muka .ad mera, " (a/al

(lus,ng $- ,!ertens atau ,!otens *ang +er(luktuas- ,langn*a kerngat atau e!sod/

!ro(use da!,oress' Retens urn atau nkontnensa urn .arang d.um!a' 5angguan

otonom n .arang *ang meneta! le+, dar satu atau dua mnggu'

@' Kegagalan !erna(asan

Kegagalan !erna(asan meru!akan kom!lkas utama *ang da!at +erak+at (atal +la

tdak dtangan dengan +ak' Kegagalan !erna(asan n dse+a+kan ole, !aralss

da(ragma dan kelum!u,an otot)otot !erna(asan- *ang d.um!a !ada 1)77 !ersen

!enderta'

' Pa!ledema

Kadang)kadang d.um!a !a!ledema- !en*e+a+n*a +elum dketa,u dengan !ast'

Dduga karena !ennggan kadar !roten dalam /aran otot *ang men*e+a+kan

!en*um+atan ll ara/,odales se,ngga a+sor+s/aran otak +erkurang'

$ *L)'.F.*)'.

Page | ?


9/47

Sndroma 5ullan Barre dklas(kaskan se+aga +erkut2

1$ )7ute .nflammatory Demyelinatin" Polyra#i7uloneuro(athy

A/ute n(lammator* dem*elnatng !ol*rad/uloneuro!at,* "AIDP$adala,

.ens !alng umum dtemukan !ada S5B- *ang .uga /o/ok dengan ge.ala asl dar

sndrom terse+ut' Man(estas klns !alng serng adala, kelema,an anggota gerak

!roksmal d+andng dstal' Sara( kranals *ang !alng umum terl+at adala, nerus

(a/als' Peneltan tela, menun.ukkan+a,%a !ada AIDP terda!at n(ltras lm(ostk

sara( !er(er dandemelnas segmental makro(ag'

2$ )7ute Motor )8onal Neuro(athy

A/ute motor aonal neuro!at,* "AMA#$ dla!orkan selama musm !anas

S5B e!demk !ada ta,un 11 dan 13 d 9na Utara dan @@C,ngga @C dar

!asen S5B meru!akan .ens n' 4ens n le+, menon.ol !ada kelom!ok anak)anak-

dengan /r k,as degeneras motor aon'Klnsn*a- dtanda dengan kelema,an *ang

+erkem+ang /e!at dan serng dkatkan dengan kegagalan !erna!asan- mesk!un

!asen +asan*a memlk !rognoss *ang +ak' Se!ertga dar !asen dengan AMA#

da!at ,!erre(leks- teta! mekansme +elum .elas' Ds(ungs sstem !eng,am+atan

melalu nterneuron s!nal da!at menngkatkan rangsanganneuron motork'

3$ )7ute Motor 'ensory )8onal Neuro(athy

A/ute Motor Sensor* Aonal #euro!at,* "AMSA#$ adala, !en*akt akut

*ang +er+eda dar AMA#- AMSA# .uga mem!engaru, sara(sensork dan motork'

Pasen +asan*a usa de%asa- dengan karakterstkatro( otot' Dan !emul,an le+,

+uruk dar AMA#'

$ Miller Fisher 'yn#rome

Mller ;s,er S*ndrome adala, karakterstk dar trad ataa- are(leksa- dan

o(talmo!lega' Kelema,an !ada ekstremtas- !toss- (a/al!als*- dan +ul+ar !als*

mungkn ter.ad !ada +e+era!a !asen' Ham!r semua menun.ukkan Ig5 auto ant+od

ter,ada! ganglosde 51+' Kerusakan muntas tam!ak ter.ad d daera, !aranodal

!ada sara( kranals III- IG- GI- dan dorsal root gangla'Berdasarkan .urnal *ang

terkn- Mller ;s,er S*ndrome akan sem+u, sem!urna dar ge.ala ataksa dan

o(talmo!leg dalam masa tga +ulan ,ngga satu ta,un- dmana +antuan !lasma(eress

ma,u!un mmunoglo+uln tdak mem+er +an*ak +eFa !ada .angka %aktu

!en*em+u,an !en*akt'

Page |


10/47

9$ )7ute Neuro(ati7 (anautonomi7

A/ute #euro!at/ !anautonom/ adala, aran *ang !alng langka!ada S5B'

Kadang)kadang dserta dengan ense(alo!at' Hal n terkatdengan tngkat kematan

tngg- karena keterl+atan kardoaskular- danterkat dsrtma' 5angguan +erkerngat-

kurangn*a !em+entukan ar mata-mual- ds(aga- sem+elt dengan o+at !en/a,ar atau

+ergantan dengan dareserng ter.ad !ada kelom!ok !asen n' 5e.ala nons!es(k

a%al adala,kelesuan- kelela,an- sakt ke!ala- dan nsat( !enurunan dkut

dengange.ala otonom termasuk ortostatk rngan' 5e.ala *ang !alng umum saatonset

+er,u+ungan dengan ntolerans ortostatk- serta ds(ungs!en/ernaan'

$ nsefalitis atan" Ota! i7!erstaffs ;<

T!e n adala, aran le+, lan.ut dar S5B' Hal n dtandadengan onset akut

o(talmo!lega- ataksa- gangguan kesadaran-,!erre(leks atau +a+nsk* sgn'

Per.alanan !en*akt da!at mono!,as/atau terutama d otak tenga,- !ons- dan medula'

BEE mesk!un !resentasa%al !ara, +asan*a memlk !rognoss +ak' MRI

memankan !eran!entng dalam dagnoss BEE' Se+agan +esar !asen BEE tela,

dkatkandengan S5B aksonal- dengan ndkas +a,%a dua gangguan *ang eratterkat

dan mem+entuk s!e/trum lan.utan'

F$ PR=)L)N)N PN/)*.,

Kelema,an as/enden dan smetrs' Anggota gerak +a%a, ter.ad le+, dulu dar

anggota gerak atas' Kelema,an otot !roksmal le+, dulu ter.ad dar otot dstal-

kelema,an otot trunkal -+ul+ar dan otot !erna(asan .uga ter.ad' ?

Kelema,an ter.ad akut dan !rogres( +sa rngan sam!a tetra!leg dan gangguan

na(as' Pen*e+aran ,!ore(leksa men.ad gam+aran utama- !asen 5BS +asan*a

+erkem+ang dar kelema,an nerus /ranal- serngkal kelema,an nerus (asal atau

(arngeal' Kelema,an da(ragma sam!a nerus !,ren/us suda, +asa' Se!ertga !asen

5BS na! mem+utu,kan entlator mekank karena kelema,an otot res!ras atau

oro(arngeal'

1' Pun/ak de(st d/a!a mnggu

3' Re/oer* +asan*a dmula 3)mnggu

7' 5angguan sensork +asan*a rngan +sa !arast,es- +aal atau sensas se.ens

Page | 1


11/47

' 5angguan #n /ranals2 (a/al dro!- d!lo!a dsartra- ds(aga "#' GII- GI- III- G-

IJ- dan J$

@' Ban*ak !asen mengelu, n*er !unggung dan tungka

Per.alanan !en*akt 5BS da!at d+ag men.ad 7 (ase2?

1$ ;ase !rogres('

Umumn*a +erlangsung 3)7 mnggu- se.ak tm+uln*a ge.ala a%al sam!a ge.ala

meneta!- dkenal se+aga Lttk nadr>' Pada (ase n akan tm+ul n*er- kelema,an

!rogres( dan gangguan sensork dera.at ke!ara,an ge.ala +eraras tergantung

se+era!a +erat serangan !ada !enderta' Kasus 5BS *ang rngan men/a!a nadr

klns !ada %aktu *ang sama dengan 5BS *ang le+, +erat' Tera! se/e!atn*a akan

mem!ersngkat transs menu.u (ase !en*em+u,an- dan mengurang resko kerusakan

(sk *ang !ermanen' Tera! +er(okus !ada !engurangan n*er serta ge.ala'

2$ ;ase !lateau'

;ase n(eks akan dkut ole, (ase !lateau *ang sta+l- dmana tdak dda!at

+ak !er+urukan atau!un !er+akan ge.ala' Serangan tela, +er,ent- namun dera.at

kelema,an teta! ada sam!a dmula (ase !en*em+u,an' Tera! dtu.ukan terutama

dalam mem!er+ak (ungs *ang ,lang atau mem!erta,ankan (ungs *ang mas, ada'

Perlu dlakukan montorng tekanan dara,- rama .antung- !erna(asan- nutrs-

kesem+angan /aran- serta status generals' Imunotera! da!at dmula d (ase n'

Penderta umumn*a sangat lema, dan mem+utu,kan stra,at- !era%atan k,usus-

serta (sotera!' Pada !asen +asan*a dda!at n*er ,e+at ak+at sara( *ang

meradang serta kekakuan otot dan send namun n*er n akan ,lang +egtu !roses

!en*em+u,an dmula' &ama (ase n tdak da!at d!redkskan +e+era!a !asen

langsung men/a!a (ase !en*em+u,an setela, (ase n(eks- sementara !asen lanmungkn +erta,an d (ase !lateau selama +e+era!a +ulan- se+elum dmulan*a (ase

!en*em+u,an'

3$ ;ase !en*em+u,an'

Ak,rn*a- (ase !en*em+u,an *ang dtunggu ter.ad- dengan !er+akan dan

!en*em+u,an s!ontan' Sstem mun +er,ent mem!roduks ant+od* *ang

meng,an/urkan m*eln- dan ge.ala +erangsur)angsur meng,lang- !en*em+u,an sara(

mula ter.ad' Tera! !ada (ase n dtu.ukan terutama !ada tera! (sk- untuk

Page | 11


12/47

mem+entuk otot !asen dan menda!atkan kekuatan dan !ergerakan otot *ang normal-

serta menga.arkan !enderta untuk menggunakan otot)ototn*a se/ara o!tmal' Kadang

mas, dda!at n*er- *ang +erasal dar sel)sel sara( *ang +eregeneras' &ama (ase n

.uga +eraras- dan da!at mun/ul rela!s' Ke+an*akan !enderta mam!u +eker.a

kem+al dalam 7) +ulan- namun !asen lann*a teta! menun.ukkan ge.ala rngan

sama! %aktu *ang lama setela, !en*em+u,an' Dera.at !en*em+u,an tergantung dar

dera.at kerusakan sara( *ang ter.ad !ada (ase n(eks'

4$ D.)4NO'.'

5am+aran 5BS +erdasarkan gam+aran klns *ang s!es(k- dsosas sto al+umk dan

kelanan elektro(sologs' 9rtera dagnoss *ang luas d!aka adala, /rtera dagnoss

dar #I#9DS ta,un 1?1'7-@

1' 5am+aran Klns

• Progres( /e!at

• Relate smetrs

• Kelu,an ge.ala sensors *ang rngan

• Dkenan*a sara( /ranal

• Pen*em+u,an dmula setela, mnggu (ase !rogres( +erak,r

•

5angguan otonom• A(e+rl !ada saat onset

3' 5am+aran /aran otak

• Pennggan kadar !roten setela, satu mnggu onset

• 4umla, sel mononu/lear /aran otak N1sel0mm7

7' 5am+aran EM5

• Terda!at !erlam+atan atau +lok ,antaran sara(

• Perlam+atan !ada segmen !roksmal dan radks sara(

%$ PMR.*'))N PN+N=)N41$ 6airan serebros(inal ;6''


13/47

2$ Pemeri!saan !e7e(atan hantar saraf ;*%'<

Man(estas elektro(sologs *ang k,as dar 5BS ter.ad ak+at dem*elnas sara(-

antara lan !rolongas masa laten motork dstal "menanda +lok konduks dstal$

dan !rolongas atau a+senn*a res!on gelom+ang ; "tanda keterl+atan +agan

!roksmal sara($- +lok ,antar sara( motork- serta +erkurangn*a KHS' Pada C

kasus 5BS *ang tela, terdagnoss- KHS kurang dar C normal'3

3$ M4

Menun.ukkan +erkurangn*a rekrutmen motor unt'Da!at !ula d.um!a

degeneras aksonal dengan !otensal (+rlas 3) mnggu setela, onset ge.ala-

se,ngga am!ltudo 9MAP dan S#AP kurang dar normal' Dera.at ,langn*a

aksonal n tela, ter+ukt +er,u+ungan dengan tngkat mortaltas *ang tngg sertadsa+ltas .angka !an.ang !ada !asen 5BS- ak+at (ase !en*em+u,an *ang

lam+at dan tdak sem!urna' Sektar 1C !enderta menun.ukkan !en*em+u,an

*ang tdak sem!urna- dengan !erode !en*em+u,an *ang le+, !an.ang "le+, dar

7 mnggu$ serta +erkurangn*a KHS dan deneras EM5'3

$ Pemeri!saan #arah

Pada dara, te!- dda!at leukostoss !olmor(onuklear sedang dengan !ergeseran

ke +entuk *ang matur- lm(ost /enderung renda, selama (ase a%al dan (ase akt(

!en*akt' Pada (ase lan.ut- da!at ter.ad lm(ostoss eosno(la .arang dtemu'

&a.u enda! dara, da!at menngkat sedkt atau normal- sementara anema

+ukanla, sala, satu ge.ala' Da!at d.um!a res!on ,!ersensttas ant+od t!e

lam+at- dengan !enngkatan mmunoglo+uln Ig5- IgA- dan IgM- ak+at

dem*elnas sara( !ada kultur .arngan' A+normaltas (ungs ,at terda!at !ada

kurang dar 1C kasus- menun.ukkan adan*a ,e!atts ral *ang akut atau sedang

+erlangsung umumn*a .arang karena rus ,e!atts tu sendr- namun ak+at

n(eks 9MG atau!un EBG'3

9$ le!tro!ar#io"rafi ;*4<

Menun.ukkan adan*a !eru+a,an gelom+ang T serta snus takkarda' 5elom+ang

T akan mendatar atau nerted !ada lead lateral' Penngkatan oltase RS kadang

d.um!a- namun tdak serng'3

$ ,es fun"si res(irasi

Page | 17


14/47

Pengukuran ka!astas tal !aru akan menun.ukkan adan*a nsu(sens

res!ratork *ang sedang +er.alan "m!endng$'3

>$ Pemeri!saan (atolo"i anatomi

Umumn*a dda!at !ola dan +entuk *ang relat( konssten *akn adan*a n(ltrat

lm(ostk mononuklear !eraskuler serta dem*elnas mult(okal' Pada (ase

lan.ut- n(ltras sel)sel radang dan dem*elnas n akan mun/ul +ersama dengan

dem*elnas segmental dan degeneras %alleran dalam +er+aga dera.at Sara(

!er(er da!at terkena !ada semua tngkat- mula dar akar ,ngga u.ung sara(

motork ntramuskuler- mesk!un les *ang ter+erat +la ter.ad !ada entral root-

sara( s!nal !roksmal- dan sara( kranal' In(ltrat sel)sel radang "lm(ost dan sel

mononu/lear lann*a$ .uga dda!at !ada !em+ulu, lm(e- ,at- lm!a- .antung- dan

organ lann*a'3

.$ PN),)L)*')N))N

Sam!a saat n +elum ada !engo+atan s!es(k untuk 5BS- !engo+atan terutama

se/ara sm!tomats' Tu.uan utama !engo+atan adala, !era%atan *ang +ak dan

mem!er+ak !rognossn*a'3-7-?-

Pera%atan umum dan (sotera!

1' men/ega, tm+uln*a luka +arng0+ed sores dengan !eru+a,an !oss tdur

3' !engamatan ter,ada! kemungknan dee! ens t,rom+oss

7' !engeluaran se/ret dar saluran na(as

' !ergerakan send)send se/ara !as(

@' !erlu d!er,atkan !em+eran /aran dan elektrolt terutama natrum

Pera%atan K,usus 2

1' Perna(asan 2 %alau!un !asen mas, +erna(as s!ontan- montorng (ungs

res!ras dengan mengukur ka!astas tal se/ara regular sangat !entng untuk

mengeta,u !rogrestas !en*akt- ka!astas tal le+, akurat untuk

mem!redks gagal na(as dar!ada analsa gas dara,' Pasen dengan ka!astas

tal N1@ ml0kg++ dserta !enngkatan P9O3C- !enurunan PO3NC

mutlak !erlu alat +antu na(as'

3' Kardoaskuler 2 montorng *ang ketat ter,ada! tekanan dara, dan EK5

sangat !entng karena gangguan (ungs otonom da!at mengak+atkan

tm+uln*a ,!otans atau ,!ertens *ang mendadak serta gangguan rama

Page | 1


15/47

.antung' H!otens dan ,!ertens *ang +erlangsung sementara tdak !erlu

do+at- teta! ,!otans *ang meneta! dan menggangu !er(us gn.al dan otak

,arus datas dengan !em+eran /aran' H!ertens *ang dse+a+kan ole,

!enngkatan akttas sara( sm!ats da!at d+erkan !ro!anolol'

7' 9aran- elektrolt- nutrs 2 leus !araltk terkadang dtemukan terutama !ada

(ase akut se,ngga !arenteral nutrs !erlu d+erkan !ada (ase n' Pada

sndroma 5ullan Barre serng ter.ad gangguan sekres ADH se,ngga !erlu

d!er,atkan !em+esaran /aran dan elektrolt terutama natrum karena serng

ter.ad retens /aran'

' Sedat(a dan analges/ 2 !ada !enderta *ang tdak memaka alat +antu na(as-

o+at)o+at sedat(a ,arus d,ndar karena akan meme!er+uruk (ungs

!erna(asan' Untuk mengatas n*er serng dgunakan o+at golongan #)SAID

"#on Sterod Ant In(lamatoar Drug$'

@' Ant+otka !ada !asen *ang +er+arng lama dan menggunakan alat a+ntu

na(as- (rekuens tm+uln*a !neumona /uku! tngg- se,ngga d+utu,kan

anto+otka *ang dsesuakan dengan ,asl kultur dan resstens kuman'

;sotera! *ang teratur dan +ak .uga !entng' ;sotera! dada se/ara teratur untuk

men/ega, retens s!utum dan kola!s !aru' 5erakan !ast !ada kak lum!u, men/ega,

dee! en t,rom+oss s!nt mungkn d!erlukan untuk mem!erta,ankna !oss

anggota gerak *ang lum!u,- dan kekauan send d/ega, dengan gerakan !as(' Segera

setela, !en*em+u,an mula (ase konalesen maka (sotera! akt( mula untuk

melat, dan menngkatkan kekuatan otot'

Me#i!amentosa

1' Pertukaran !lasma

Berman(aat +la dker.akan dalam %aktu 7 mnggu !ertama dar onset !en*akt'

4umla, !lasma *ang dkeluarkan !er e/,ange adala, ) @ ml0kg' dalam %aktu )

1 ,ar dlakukan tga sam!a lma kal !ertukaran'3

3' Kortkosterod

Page | 1@


16/47

alau!un tela, mele%at em!at de/ade !emakaan kortkosterod !ada 5BS mas,

dragu man(aatn*a' #amun demkan ada *ang +er!enda!at +a,%a !emakaan

kortkosterod doss tngg ' menguntungkan +la d+erkan !ada (ase dn

!en*akt"(ase !rogres($' Met,*l !rednsolon dulang ta! .am- kemudan

d+erkan !rednsolon oral 7 mg ta! .am setela, !engo+atan ''3

7' Immunoglo+uln

Immunoglo+uln atau 5ammaglo+uln !ada !enderta 5BS *ang !ara, da!at

mem!er/e!at !en*em+u,an se!ert ,aln*a !lasma(eress' 5amaglo+uln d+erkan '

doss tngg -gr0kgBB0,ar selama @ sam!a ,ar'3

Teta! !ada Mller ;s,er S*ndrome- !em+eran !lasma(eress atau

mmunoglo+uln tdak mem+er +an*ak !eru+a,an !ada !er.alanan

!en*em+u,an !en*akt' Berdasarkan .urnal- Mller ;s,er S*ndrome akan

sem+u, sem!urna se/ara sendrn*a dalam %aktu tga +ulan se,ngga satu ta,un- d

mana .angka %aktu !en*em+u,an adala, sama !ada !asen *ang d+erkan tera!

mmunoglo+uln dan !lasma(eress dengan *ang tdak d+erkan a!a)a!a tera!'1-11

=$ PRO4NO'.'

Da,ulu se+elum adan*a entlas +uatan le+, kurang 3 C !enderta mennggal ole,

karena kegagalan !erna(asan' Sekarang n kematan +erksar antara 3)1 C- dengan

!en*e+a+ kematan ole, karena kegagalan !erna(asan-gangguan (ungs otonom- n(eks

!aru dan em+ol !aru' Se+agan +esar !enderta ")? C$ sem+u, se/ara sem!urna

dalam %aktu enam +ulan' Se+agan ke/l ")33 C$ sem+u, dalam %aktu 13 +ulan

dengan kelanan motork rngan dan atro(otot)otot ke/l d tangan dan kak Kra)kra 7)@

C !enderta mengalam rela!s'

?

Neuro(athy Perifer

A' De(ns

#euro!at !er(er adala, stla, umum *ang dgunakan untuk men.elaskan

gangguan sara()sara( !er(er ak+at +er+aga !en*e+a+' Polneuro!at serng +erkatan

dengan !en*akt sstemk- msaln*a da+etes dan o+at- toksn lngkungan-

dan +eragam !en*akt genetk' Mononeuro!at mengs*aratkan keterl+atan (okal satu

Page | 1


17/47

+erkas sara( dan menandakan !en*e+a+ lokal se!ert trauma- !enekanan- atau

!en.e!tan'

B' Etolog

Ada +e+era!a !en*e+a+ neuro!at !er(er' Antaran*a /edera mendadak-

tekanan +erke!an.angan !ada sara(- dan destruks sara( ak+at !en*akt atau

kera/unan' Pen*e+a+ terserng neuro!at !er(er adala, da+etes melltus- de(sens

tamn- alko,olsme *ang +ersamaan dengan gF +uruk- dan kelanan +a%aan'

Tekanan !ada sara( da!at ak+at tumor- !ertum+u,an tulang a+normal- !enggunaan

kast atau kruk- atau !ostur !aksa karena kekakuan untuk .angka *ang lama' Artrts

rematod- +ras +erle+,an dar !eralatan +erat- !erdara,an !ada sara(- ,ernas

dskus- ter!a!ar dngn atau radas- dan +er+aga .ens kanser .uga da!at menekan

sara(' #euro!at !er(er *ang umum- !arestetka meralga- k,as dengan sensas

ter+akar- +aal- dan senst(tas +agan de!an !a,a' Mkroorgansme da!at men*erang

sara( se/ara langsung dengan ak+at kerusakan sara( te!' Pen*e+a+ lan adala, +a,an

toksk- termasuk logam +erat "tm+al- ar raksa- arsen$- kar+on monoksda- dan

!elarut'1

Penyebab utama Neuro(ati Perifer10

o Autommuntas "!olradkuloneuro!at demelnat( n(lamator$'

o Gaskults "kelanan .arngan kat$'

o Kelanan sstemk "da+etes- urema- sarkodoss- m*edema- akromegal$'

o Kanker "neuro!at !araneo!lastk$'

o In(eks "le!ros- kelanan &*me- AIDS- ,er!es Foster$'

o Ds!rotenema "meloma- kroglo+ulnema$

o De(sens nutrsonal serta alko,olsme'

o Kom!res dan trauma'

o Ba,an ndustr toksk serta o+at)o+atan'

o #euro!at keturunan'

9' Klas(kas

Page | 1


18/47

Me%akl tngkat akttas sstem sara( te!- ge.ala)ge.alan*a da!at mel+atkan (ungs

sensors- motors atau otonom' Sndrom neuro!at dasar dklas(kas +erdasarkan t!e

sara( *ang d!engaru, dan +era!a lama ge.ala tela, +erkem+ang' Perkem+angan

*ang akut +erart ge.ala)ge.ala tela, tam!ak dalam +e+era!a ,ar- dan su+akut +erart

ge.alan*a tela, +erkem+ang selama +e+era!a mnggu' 5e.ala kronk a%al

+erkem+ang dalam +e+era!a +ulan sam!a +e+era!a ta,un- dan ge.ala kronk lan.ut

tm+ul setela, +erta,un)ta,un'11

1' Paralss Motors Akut

#euro!at +erkatan dengan sndrom n terutama dserta dengan gangguan sara(

motors- namun sara()sara( sensors dan otonom da!at terl+at' 5angguan *ang

+erkatan dengan sstem n adala, 5ullan Barre Sndrom- !olneuro!at d(ter

dan neuro!at !or!,*tk'

3' Paralss Sensors Motors Su+akut'

#euro!at n terutama mem!erl,atkan ge.ala)ge.ala sensors namun .uga

mem!un*a gangguan sedkt !ada kom!onen sara( motors' Kera/unan logam

+erat "tm+al- merkur dan arsen$- +a,an)+a,an kma atau o+at)o+atan serngkal

dkatkan dengan sndrom n' Da+etes- !en*akt &mme dan malnutrs- .uga

meru!akan !en*e+a+ *ang mungkn'

7' Paralss Sensors Motors Krons'

5e.ala (ssk da!at men*eru!a sndrom)sndrom *ang tela, dse+utkan datas-

namun .angka %aktu ge.ala untuk +erkem+ang le+, lama' Sndrom n ter.ad

!ada neuro!at *ang tm+ul karena kanker- da+etes- kusta- gangguan meta+olk

kongental atau +a%aan dan ,!otrodsme'

' #euro!at *ang +erkatan dengan !en*akt)!en*akt mt,ok,ondral'

Mt,ok,ondral adala, organela *ang +ertanggung .a%a+ untuk memenu,

ke+utu,an energ sel' 4ka mt,ok,ondral rusak atau ,an/ur- ke+utu,an energ sel

tdak da!at ter!enu, dan sel da!at mat'

@' Polneuro!at +erulang atau tm+ul kem+al'

Sndrom n mel!ut neuro!at *ang mem!engaru, +e+era!a sara( dan da!at

,lang tm+ul- se!ert Sndrom 5ullan Barre- !or(ra dan !olneuro!at

dem*elnsas !eradangan akut'

Page | 1?


19/47

' Mononeuro!at atau ;lekso!at'

Mononeuro!at adala, .ens neuro!at *ang ,an*a mem!engaru, sara( tunggal'

Pen*e+a+ !alng umum mononeuro!at adala, melalu kom!res (skal !ada

sara( *ang dkenal se+aga neuro!at kom!res' Sala, satu /onto, dar neuro!at

kom!res adala, 9ar!al tunnel s*ndrome' 9edera langsung ke sara(- gangguan

su!la dara, "skema$- atau !eradangan .uga da!at men*e+a+kan mononeuro!at'

' #euro!at otonom

Polneuro!at *ang mem!engaru, sstem nolunter- se+agan +esar organ

nternal' Sara()sara( n tdak +erada d +a%a, kendal kesadaran seseorang dan

+er(ungs se/ara otomats' Sera+ut sara( otonom mem+entuk koleks +esar d

toraks- a+domen dan !anggul d luar medula s!nals- namun mereka memlk

,u+ungan +ak dengan medula s!nals dan otak'

D' 5e.ala Klns

5e.ala k,as dar neuro!at adala, +erkatan dengan .ens sara( *ang terkena'

4ka sara( sensors *ang rusak- ge.ala umumn*a termasuk ke+as- kesemutan !ada

daera, *ang terkena- sensas se!ert dtusuk)tusuk- atau n*er' #*er *ang +erkatandengan neuro!at da!at /uku! kuat dan da!at dgam+arkan se!ert n*er tusuk-

ter!otong- terasa remuk- dan rasa ter+akar' Pada +e+era!a kasus rangsangan tdak

n*er da!at dter.ema,kan se+aga n*er *ang ,e+at atau n*er .uga da!at drasakan

+a,kan tan!a ada rangsangan'11-13

Kerusakan sara( motors +asan*a d ndkaskan dengan kelema,an !ada

daera, *ang d!engaru,' 4ka masala, dengan sara( motors +erlan.ut dalam suatu

!erode %aktu- atro( atau +erkurangn*a tonus otot da!at terl,at .elas'11-13

Kerusakan sara( otonom terl,at !alng .elas ketka seseorang +erdr dan

mengalam masala, se!ert ke!ala terasa rngan atau !eru+a,an tekanan dara,'

Indkas lan kerusakan sara( otonom adala, kurangn*a kerngat- ar mata dan ar lur-

konst!as- retens urn dan m!otens' Dalam +e+era!a kasus- da!at ter.ad gangguan

rama .antung dan masala,)masala, !erna(asan' 5e.ala)ge.ala da!at mun/ul dalam

+e+era!a ,ar- +ulan atau ta,un'11-13

4angka %aktu dan ,asl ak,r dar neuro!at +erkatan dengan !en*e+a+

kerusakan sara(' Pen*e+a+ !otensal termasuk !en*akt- trauma (sk- kera/unan-

Page | 1


20/47

malnutrs dan !en*ala,gunaan alko,ol' Pada +e+era!a kasus neuro!at +ukanla,

meru!akan gangguan utama- namun meru!akan suatu ge.ala dar !en*akt *ang

mendasarn*a'11-13

E' Pemerksaan konduks sara( dan elektomogra(

Dndkaskan untuk mengu. reaks otot- da!at mengkon(rmas +a,%a tela, ter.ad

kerusakan sara( dan mungkn +sa mengak+atkan kerusakan' 9onto,n*a- +e+era!a

neuro!at mem!un*a gam+aran !ada meln' Kerusakan sema/am n dtun.ukkan

ole, !en.alaran sara( *ang melam+at' 4ka aon *ang menderta kerusakan- konduks

otot +sa melam+at- namun akan .uga mengalam !enurunan kekuatan'

Elektromogra( mem+erkan n(ormas tam+a,an dengan mengukur konduks sara(

dan res!on otot- se,ngga da!at dtentukan a!aka, ge.ala terse+ut dse+a+kan ole,

neuro!at atau gangguan otot' Pada sektar 1 C kasus neuro!at !er(er +o!s sara(

da!at mem+antu' Dengan u. n se+agan ke/l .arngan sara( dam+l dan d!erksa

d+a%a, mkrosko!' Prosedur n +asan*a le+, +erguna untuk mengkon(rmas

!erkraan dagnoss dar!ada se+aga !rosedur dagnostk tu sendr'11

;' Penatalaksanaan

Tu.uan !engo+atan adala, untuk menangan !en*e+a+ neuro!at terse+ut'

Sekran*a !en*e+a+ da!at datas- neuro!at akan sem+u, dengan sendr' Satu lag

tu.uan !engo+atan adala, untuk melegakan dan mengurangkan rasa sakt *ang

dse+a+kan ole, neuro!at !er(er'17

)nti nyeri 2 Sm!tom *ang rngan da!at datas dengan o+at ant n*er' Untuk

sm!tom *ang +erat- o+at *ang le+, kuat da!at dgunakan' Ta! o+at *ang

mengandung o!od se!ert koden- da!at men*e+a+kan ketergantungan- e(ek sedat(

atau konst!as' 4ad o+at n ,an*a dgunakan a!a+la kesemua o+at lan tdak

+erkesan'17

Obat anti !e5an" 2 O+at se!ert ga+a!entn "#eurontn$- to!ramate

"To!ama$- !rega+ln "&*r/a$- /ar+amaFe!ne "Tegretol$ dan (enton "Dlantn$ !ada

asaln*a ndkasn*a adala, untuk e!le!s' Teta! da!at .uga dgunakan untuk n*er

sara(' E(ek sam!ng antaran*a adala, mual dan !usng'17

Pat7h Li#o!ain 2 Mengandung anestes to!kal' D!aka !ada area d mana

terasa sangat n*er dan !enggunaan +ole, se,ngga em!at !at/, dalam se,ar' E(ek

sam!ngn*a kurang teta! da!at ter.ad ras, !ada tem!at !emakaan'17

Page | 3


21/47

)nti#e(ressan 2 Antde!ressan trsklk se!ert amtr!t*lne dan nortr!t*lne

!ada asaln*a dgunakan untuk mera%at de!res' O+at n .uga da!at dgunakan untuk

mengurangkan rasa n*er sara( dengan /ara mengganggu !roses +okma !ada otak

dan sara( tun.ang 'In,+tor reu!take Serotonn dan nore!ne(rn duloetne .uga

ter+ukt e(ekt( untuk neuro!at !er(er dse+a+kan da+ets' E(ek sam!ng antaran*a

termasuk mual- !usng- ,lang na(su makan dan konst!as'17

,rans7utaneous ele7tri7al nere stimulation ;,N'


22/47

Mekansme munogenk memegang !eranan *ang sangat !entng !ada

!ato(solog mastena gras' O+seras klnk *ang mendukung ,al n men/aku!

tm+uln*a kelanan automun *ang terkat dengan !asen *ang menderta mastena

gras- msaln*a automun trodts- sstemk lu!us ertematosus- art,rts r,eumatod-

dan lan)lan'1-1@

Se.ak ta,un 1- tela, ddemonstraskan +agamana autoant+od !ada serum

!enderta mastena gras se/ara langsung mela%an konsttuen !ada otot' Hal nla,

*ang memegang !eranan !entng !ada melema,n*a otot !enderta dengan matena

gras' Tdak dragukan lag- +a,%a ant+od* !ada rese!tor nkotnk asetlkoln

meru!akan !en*e+a+ utama kelema,an otot !asen dengan mastena gras'

Autoant+od ter,ada! asetlkoln rese!tor "ant)A9,Rs$- tela, ddeteks !ada serum

C !asen *ang menderta acquired myasthenia gravis generalsata'1-1@

Mekansme !ast tentang ,langn*a tolerans munologk ter,ada! rese!tor

asetlkoln !ada !enderta mastena gras +elum se!enu,n*a da!at dmengert'

Mastena gras da!at dkatakan se+aga

*ang meru!akan !roduk dar sel B .ustru mela%an rese!tor asetlkoln' Peranan sel T

!ada !atogeness mastena gras mula semakn menon.ol' Tmus meru!akan organ

sentral ter,ada! muntas *ang terkat dengan sel T' A+normaltas !ada tmus se!ert

,!er!lasa tmus atau thymoma- +asan*a mun/ul le+, a%al !ada !asen dengan

ge.ala mastenk'1@

Pada !asen mastena gras- ant+od Ig5 dkom!osskan dalam +er+aga

su+klas *ang +er+eda- dmana satu ant+od se/ara langsung mela%an area

munogenk utama !ada su+unt al(a' Su+unt al(a .uga meru!akan binding site dar

asetlkoln' Ikatan ant+od rese!tor asetlkoln !ada rese!tor asetlkoln akan

mengak+atkan ter,alangn*a transms neuromuskular melalu +e+era!a /ara- antara

lan 2 katan slang rese!tor asetlkoln ter,ada! ant+od ant)rese!tor asetlkoln dan

mengurang .umla, rese!tor asetlkoln !ada neuromuscular junction dengan /ara

meng,an/urkan sam+ungan katan !ada mem+ran !ost sna!tk- se,ngga mengurang

area !ermukaan *ang da!at dgunakan untuk nsers rese!tor)rese!tor asetlkoln *ang

+aru dsntess'1@

Page | 33


23/47

D' 5e.ala Klns

Mastena gras dkarakterstkkan melalu adan*a kelema,an *ang

+er(luktuas !ada otot rangka dan kelema,an n akan menngkat a!a+la sedang

+erakttas' Penderta akan merasa ototn*a sangat lema, !ada sang ,ar dan

kelema,an n akan +erkurang a!a+la !enderta +erstra,at' 5e.ala klns mastena

gras antara lan21

• Kelema,an !ada otot ekstraokular atau !toss ' Ptoss *ang meru!akan sala, satu

ge.ala kelum!u,an nerus okulomotorus- seng men.ad kelu,an utama !enderta

mastena gras' alu!un !ada mastena gras otot leator !al!e+ra .elas

lum!u,- namun ada kalan*a otot)otot okular mas, +ergerak normal' Teta! !ada

ta,a! lan.ut kelum!u,an otot okular kedua +ela, ss akan melengka! !toss

mastena gras' Kelema,an otot +ul+ar .uga serng ter.ad- dkut dengan

kelema,an !ada (leks dan ekstens ke!ala'

• Kelema,an otot !enderta semakn lama akan semakn mem+uruk'

Kelema,an terse+ut akan men*e+ar mula dar otot o/ular- otot %a.a,- otot le,er-

,ngga ke otot ekstremtas' Se%aktu)%aktu da!at !ula tm+ul kelema,an dar otot

masseter se,ngga mulut !enderta sukar untuk dtutu!' Selan tu da!at !ula

tm+ul kelema,an dar otot (arng- lda,- !allatum molle- dan larng se,ngga

tm+ulla, kesukaran menelan dan +er+/ara' Paress dar !allatum molle akan

menm+ulkan suara sengau' Selan tu +la !enderta mnum ar- mungkn ar tu

da!at keluar dar ,dungn*a'

Page | 37


24/47

E' Klas(kas M*ast,ena 5ras

Menurut Myasthenia Gravis Foundation of America "M5;A$- mastena

gras da!at dklas(kaskan se+aga +erkut21

a' *elas .

Adan*a kelema,an otot)otot okular- kelema,an !ada saat menutu! mata- dan

kekuatan otot)otot lan normal'

+' *elas ..

Terda!at kelema,an otot okular *ang semakn !ara,- serta adan*a kelema,an

rngan !ada otot)otot lan selan otot okular'

/' *elas ..a

Mem!engaru, otot)otot aksal- anggota tu+u,- atau keduan*a' 4uga terda!at

kelema,an otot)otot oro(arngeal *ang rngan'

d' *elas ..b

Mem!engaru, otot)otot oro(arngeal- otot !erna!asan atau keduan*a' Kelema,an

!ada otot)otot anggota tu+u, dan otot)otot aksal le+, rngan d+andngkan klas

IIa'

e' *elas ...

Terda!at kelema,an *ang +erat !ada otot)otot okular' Sedangkan otot)otot lan

selan otot)otot o/ular mengalam kelema,an tngkat sedang'

(' *elas ...a

Mem!engaru, otot)otot anggota tu+u,- otot)otot aksal- atau keduan*a se/ara

!redomnan' Terda!at kelema,an otot oro(arngeal *ang rngan'

g' *elas ...b

Page | 3


25/47

Mem!engaru, otot oro(arngeal- otot)otot !erna!asan- atau keduan*a se/ara

!redomnan' Terda!at kelema,an otot)otot anggota tu+u,- otot)otot aksal- atau

keduan*a dalam dera.at rngan'

,' *elas .?

Otot)otot lan selan otot)otot okular mengalam kelema,an dalam dera.at *ang

+erat- sedangkan otot)otot okular mengalam kelema,an dalam +er+aga dera.at'

' *elas .?a

Se/ara !redomnan mem!engaru, otot)otot anggota tu+u, dan atau otot)otot

aksal' Otot oro(arngeal mengalam kelema,an dalam dera.at rngan'

.' *elas .?b

Mem!engaru, otot oro(arngeal- otot)otot !erna!asan atau keduan*a se/ara

!redomnan' Selan tu .uga terda!at kelema,an !ada otot)otot anggota tu+u,-

otot)otot aksal- atau keduan*a dengan dera.at rngan' Penderta menggunakan

feeding tube tan!a dlakukan ntu+as'

k' *elas ?

Penderta terntu+as- dengan atau tan!a entlas mekank'

Basan*a ge.ala)ge.ala mastena gras se!et !toss dan stra+smus tdak akan

tam!ak !ada %aktu !ag ,ar' D %aktu sore ,ar atau dalam /ua/a !anas- ge.ala)

ge.ala tu akan tam!ak le+, .elas' Pada !emerksaan- tonus otot tam!akn*a agak

menurun'1

;' Dagnoss M*ast,ena 5ras

Untuk !enegakan dagnoss mastena gras- da!at dlakukan !emerksaan

se+aga +erkut21

1' Penderta dtugaskan untuk meng,tung dengan suara *ang keras' &ama kelamaan

akan terdengar +a,%a suaran*a +ertam+a, lema, dan men.ad kurang terang'

Penderta men.ad anartrs dan a(ons'

Page | 3@


26/47

3' Penderta dtugaskan untuk menged!kan matan*a se/ara terus)menerus' &ama

kelamaan akan tm+ul !toss' Setela, suara !enderta men.ad !arau atau tam!ak

ada !toss- maka !enderta dsuru, +erstra,at' Kemudan tam!ak +a,%a

suaran*a akan kem+al +ak dan !toss .uga tdak tam!ak lag'

Untuk memastkan dagnoss mastena gras- da!at dlakukan +e+era!a tes

antara lan21

1' +5i ,ensilon ;edrophonium chloride)

Untuk u. tenslon- dsuntkkan 3 mg tenslon se/ara ntraena- +la tdak

terda!at reaks maka dsuntkkan lag se+an*ak ? mg tenslon se/ara ntraena'

Segera sesuda, tenslon dsuntkkan ,endakn*a d!er,atkan otot)otot *ang lema,

se!ert msaln*a kelo!ak mata *ang mem!erl,atkan !toss' Bla kelema,an tu

+enar dse+a+kan ole, mastena gras- maka !toss tu akan segera len*a!' Pada

u. n kelo!ak mata *ang lema, ,arus d!er,atkan dengan sangat seksama-

karena e(ekttas tenslon sangat sngkat'

3' +5i Prosti"min ;neostigmin<

Pada tes n dsuntkkan 7 // atau 1-@ mg !rostgmn mer,*lsul(at se/ara

ntramuskular "+la !erlu- d+erkan !ula atro!n Q atau mg$' Bla kelema,an tu

+enar dse+a+kan ole, mastena gras maka ge.ala)ge.ala se!ert msaln*a !toss-

stra+smus atau kelema,an lan tdak lama kemudan akan len*a!'

7' +5i *inin

D+erkan 7 ta+let knna masng)masng 3 mg' 7 .am kemudan d+erkan 7ta+let lag "masng)masng 3 mg !er ta+let$' Bla kelema,an tu +enar

dse+a+kan ole, mastena gras- maka ge.ala se!ert !toss- stra+smus- dan lan)

lan akan +ertam+a, +erat' Untuk u. n- se+akn*a dsa!kan .uga n.eks

!rostgmn- agar ge.ala)ge.ala mastenk tdak +ertam+a, +erat'

Page | 3


27/47

4$ Pemerksaan Penun.ang

1. Pemeri!saan Laboratorium

o Antiasetil!olin reseptor antibody

Hasl dar !emerksaan n da!at dgunakan untuk mendagnoss suatu

mastena gras- dmana terda!at ,asl *ang !ostt( !ada C !asen' ?C

dar !enderta mastena gras generalsata dan @C dar !enderta dengan

mastena okular murn menun.ukkan ,asl tes ant)asetlkoln rese!tor

ant+od *ang !ost(' Pada !asen t,*moma tan!a mastena gras serng kal

ter.ad (alse !oste ant)A9,R ant+od*'1

o Antistriated muscle "antiSM# antibody

Meru!akan sala, satu tes *ang !entng !ada !enderta mastena

gras' Tes n menun.ukkan ,asl !ost( !ada sektar ?C !asen *ang

menderta thymoma dalam usa kurang dar ta,un' Pada !asen tan!a

thymoma dengan usa le+, dar ta,un- ant)SM A+ da!at menun.ukkan

,asl !ost('1

o Antistriational antibodies

Dalam serum +e+era!a !asen dengan mastena gras menun.ukkan

adan*a ant+od* *ang +erkatan dalam !ola crossstriational !ada otot rangka

dan otot .antung !enderta' Ant+od n +ereaks dengan e!to! !ada rese!tor

!roten ttn dan r*anodne "R*R$' Ant+od* n selalu dkatkan dengan !asen

thymoma dengan mastena gras !ada usa muda' Terdeteksn*a ttn0R*R

ant+od* meru!akan suatu ke/urgaaan *ang kuat akan adan*a thymoma !ada

!asen muda dengan mastena gras'1

$. .ma"in"

o %hest &ray "(oto roentgen t,orak$'

Da!at dlakukan dalam !oss antero!osteror dan lateral' Padaroentgen t,orak- thymoma da!at ddent(kas se+aga suatu massa !ada

Page | 3


28/47

+agan anteror medastnum' Hasl roentgen *ang negat( +elum tentu da!at

men*ngkrkan adan*a thymoma ukuran ke/l'1

o %hest %tscan untuk mengdent(kas thymoma !ada semua kasus mastena

gras- terutama !ada !enderta dengan usa tua'

o MRI !ada otak dan or+ta se+akn*a tdak dgunakan se+aga !emerksaan

rutn' MRI da!at dgunakan a!a+la dagnoss mastena gras tdak da!at

dtegakkan dengan !emerksaan !enun.ang lann*a dan untuk men/ar

!en*e+a+ de(st !ada sara( otak'1

'. le!tro#ia"nosti!

o (epetitive )erve Stimulation "R#S$

Pada !enderta mastena gras terda!at !enurunan .umla, rese!tor

asetlkoln- se,ngga !ada R#S tdak terda!at adan*a suatu !otensal aks'1

o Singlefiber *lectromyography "S;EM5$

Menggunakan .arum singlefiber - *ang memlk !ermukaan ke/l

untuk merekam serat otot !enderta' S;EM5 da!at mendeteks suatu jitter

"ara+ltas !ada nteral nter!otensal dantara 3 atau le+, serat otot tunggal

!ada motor unt *ang sama$ dan suatu fiber density ".umla, !otensal aks dar

serat otot tunggal *ang da!at drekam ole, .arum !erekam$' S;EM5

mendeteks adan*a de(ek transms !ada neuromuscular fiber +eru!a

!enngkatan .tter dan fiber density *ang normal'1

H' Penatalaksanaan

Se/ara gars +esar- !rns! !engo+atan Mastena gras- *atu21@

1' Mem!engaru, transms neuromuskuler2

o Istra,at

Dengan stra,at- +an*akn*a A9, dengan rangsangan sara(

akan+ertam+a, se,ngga serat)serat otot *ang kekurangan A9,R d

+a%a,am+ang rangsang da!at +erkontraks'

Page | 3?


29/47

o Mem+lokr !eme/a,an A/,

Ant kolnesterase- se!ert !rostgmn- !rdostgmn- edro!onum atau

am+enonum d+erkan sesua tolerans !enderta- +asan*a dmula doss ke/l

sam!a d/a!a doss o!tmal' Pada +a* da!at dmula dengan doss 1 mg

!rdostgmn dan !ada anak +esar 7 mg - kele+,an doss da!at

men*e+a+kan krss kolnergk'

3' Mem!engaru, !roses munologk

o Plasma E/,ange "PE$

4umla, !asen *ang menda!at tndakan +eru!a ,os!talsas dan

ntu+as dalam %aktu *ang lama serta trakeostom- da!at dmnmalsaskan

karena e(ek dramats dar PE' Dasar tera! dengan PE adala, !emnda,an ant)

asetlkoln se/ara e(ekt(' Res!on dar tera! n adala, menurunn*a tter

ant+od' PE !alng e(ekt( dgunakan !ada stuas dmana tera! .angka

!endek *ang menguntungkan men.ad !rortas' Tera! n dgunakan !ada

!asen *ang akan memasuk atau sedang mengalam masa krss' PE da!at

memaksmalkan tenaga !asen *ang akan men.alan t,*mektom atau !asen

*ang kesultan men.alan !erode !osto!erate'

Belum ada regmen standar untuk tera! n- teta! +an*ak !usat

kese,atan *ang menggant sektar satu olume !lasma ta! kal tera! untuk @

atau kal tera! seta! ,ar' Al+umn "@C$ dengan larutan saln *ang

dsu!lementaskan dengan kalsum dan natrum da!at dgunakan untuk

re!la/ement' E(ek PE akan mun/ul !ada 3 .am !ertama dan da!at +erta,an

,ngga le+, dar 1 mnggu'

E(ek sam!ng utama dar tera! PE adala, ter.adn*a !ergeseran /aranselama !ertukaran +erlangsung' Ter.ad retens kalsum- magnesum- dan

natrum *ang da!at menm+ulkan ter.adn*a ,!otens' Trom+osto!ena dan

!eru+a,an !ada +er+aga (aktor !em+ekuan dara, da!at ter.ad !ada tera! PE

+erulang' Teta! ,al tu +ukan meru!akan suatu keadaan *ang da!at

d,u+ungkan dengan ter.adn*a !erdara,an- dan !em+eran (res,)(roFen

!lasma tdak d!erlukan'1

o Intraenous Immunoglo+uln "IGI5$

Page | 3


30/47

Produk tertentu dmana C meru!akan Ig5 adala, /om!lement)

a/tatng aggregates *ang relat( aman untuk d+erkan se/ara ntraena'

Mekansme ker.a dar IGI5 +elum dketa,u se/ara !ast- teta! IGI5

d!erkrakan mam!u memodulas res!on mun' Reduks dar tter ant+od*

tdak da!at d+uktkan se/ara klns- karena !ada se+agan +esar !asen tdak

terda!at !enurunan dar tter ant+od' E(ek dar tera! dengan IGI5 da!at

mun/ul sektar 7) ,ar setela, memula tera!' IGI5 dndkaskan !ada

!asen *ang .uga menggunakan tera! PE- karena kedua tera! n memlk

onset *ang /e!at dengan duras *ang ,an*a +e+era!a mnggu' Teta!

+erdasarkan !engalaman dan +e+era!a data- tdak terda!at res!on *ang sama

antara tera! PE dengan IGI5- se,ngga +an*ak !usat kese,atan *ang tdak

menggunakan IGI5 se+aga tera! a%al untuk !asen dalam konds krss'

Doss standar IGI5 adala, mg0kg++0,ar !ada @ ,ar !ertama-

dlan.utkan 1 gram0kg++0,ar selama 3 ,ar' IGI5 dla!orkan memlk

keuntungan klns +eru!a !enurunan leel ant)asetlkoln rese!tor *ang

dmula se.ak 1 ,ngga 1@ ,ar se.ak dlakukan !emasangan n(us'

E(ek sam!ng dar tera! dengan menggunakan IGI5 adala, n*er

ke!ala *ang ,e+at- serta rasa mual selama !emasangan n(us- se,ngga tetesan

n(us men.ad le+, lam+at' ;lulke s*mdrome se!ert demam- mengggl-

mual- munta,- sakt ke!ala- dan malase da!at ter.ad !ada 3 .am !ertama' 1

o Kortkosterod

D+erkan !rednson doss tunggal atau alternatng untuk men/ega,

e(ek sam!ng' Dmula dengan doss ke/l- dnakkan !erla,an)la,ans am!a

d/a!a doss *ang dngnkan' Ker.a kortkosterod untuk men/ega,

kerusakan .arngan ole, !engaru, munologk atau +eker.a langsung !ada

transms neromuskuler'1@

o Imunosu!res(

AFat,o!rne- 9*/los!orne- 9*/lo!,os!,amde "9PM$' #amun

+asan*a dgunakan aFat,o!rn "muran$ dengan doss 3 mg0kg BB'

AFat,o!rne meru!akan o+at *ang se/ara relat( da!at dtolerans dengan +ak

ole, tu+u, dan se/ara umum memlk e(ek sam!ng *ang le+,

sedktd+andngkan dengan o+at munosu!res( lann*a' Per+akan lam+at

Page | 7


31/47

sesuda, 7)13 +ulan' Kom+nas aFat,o!rne dan kortkosterod le+, e(ekt(

*ang dan.urkan terutama !ada kasus)kasus +erat'1@

o T,*me/tom* "Surg/al 9are$

Tu.uan neurolog utama dar T,*me/tom n adala, ter/a!an*a

!er+akan sgn(kan dar kelema,an !asen- mengurang doss o+at*ang ,arus

dkonsums !asen- serta dealn*a adala, kesem+u,an *ang !ermanen dar

!asen' Tmektom dan.urkan !ada M5 tan!a tmoma *ang tela, +erlangsung

7)@ ta,un' Dengan tmektom- setela, 7 ta,un 3@C !enderta akan

mengalam rems klnk dan)@C mengalam !er+akan'1@

Perio#i! Paralisis

A' De(ns

Perodk !aralss meru!akan kelanan !ada mem+ran *ang sekarang n

dkenal se+aga sala, satu kelom!ok kelanan !en*akt /,anello!at,es !ada otot

skeletal' Kelanan n dkarakterstkkan dengan ter.adn*a suatu e!sodk kelema,an

t+a)t+a *ang dserta gangguan !ada kadar kalum serum' Paralss !erodk adala,

suatu sndrom klns dengan kelema,an0!aralss otot akut' Pen*akt *ang +erat da!at

dmula !ada masa anak)anak- sedangkan kasus *ang rngan serngkal mula !ada

dekade ketga' Pen*akt n se+agan +esar +ers(at ,eredter dan dturunkan se/ara

autosomal domnan' Prealens 1 !er 1' !o!ulas' Mekansme *angmendasar

!en*akt n adala, mal(ungs !ada on /,annel !ada mem+ran otot skelet 0

/,annelo!at,*'1

Kelom!ok !en*akt otot *ang dkenal dengan !erodk !aralss "PP$ /rn*a

adala, e!sode kelema,an (laksd otot *ang ter.ad !ada nteral *ang tdak teratur'

Umumn*a dturunkan dan le+, e!sode dar!ada !erode' Pen*akt n da!at d+ag

dengan +ak dalamkelanan !rmer dan sekunder'1

D+edakan men.ad !aralss !erodk !rmer dan sekunder' Paralss

!erodk !rmer memlk karakterstk2 +ers(at ,eredter- se+agan +esar +er,u+ungan

dengan !eru+a,ankadar kalum dalam dara,- kadang dserta motona- adan*a

gangguan !ada on /,annels' Paralss !erodk !rmer mel!ut !aralss !erodk

,!okalema- ,!erkalema dan!aramotona' Paralss !erodk trotokskoss adala,

Page | 71


32/47

!aralss !erodk sekunder' Atas dasar kadar kalum dara, !ada saat serangan-

d+edakan 7 .ens !aralss !erodk *atu2 1

• Paralss !erodk ,!okalema

• Paralss !erodk ,!erkalema

• Paralss !erodk normokalem

B' Pato(solog

Dasar (sologs kelema,an otot (laksd adala, tdak adan*a eksta+ltas

mem+ranotot "*akn- sarkolema$' Peru+a,an kadar kalum serum +ukan de(ek utama !ada PP !rmer!eru+a,anmeta+olsmse kalum adala, ak+at PP' Pada !rmer dan

trotokskoss PP-!aralss (laksdter.ad dengan relat( sedkt !eru+a,an dalam kadar

kalum serum-sementara !ada PP sekunder-dtanda kadar kalum serum tdak

normal'1

Tdak ada mekansme tunggl *ang +ertanggung .a%a+ untuk kelanan !ada

kelom!ok !en*akt n' Kelema,an +asan*a se/ara umum teta! +sa .uga lokal' Otot)

otot kranal dan !erna!asan +asan*atdak terkena' Re(lek regang tdak ada atau

+erkurang selama serangan' Serat otot se/ara elektrk tdak ada ,antaran selama

serangan' Kekuatan otot normal dantara serangan- teta! setela,+e+era!a ta,un-

tngkat kelema,an *ang meneta! semakn +erkem+ang !ada +e+era!a t!e

PP"k,ususn*a PP !rmer$' Semua +entuk PP !rmer ke/ual Be/ker m*otona

kongental "M9$ .ugaterkat autosomal domnan atau s!oradk "!alng serng mun/ul

dar !ant mutaton$'1

Ion /,annel *ang senst( tegangan se/ara tertutu! meregulas !ergantan

!otensalaks"!eru+a,an sngkat dan reers+el tegangan me+ran sel$' Dsana terda!at

!ermea+eltason/,annel *ang selekt( dan +eraras' Energ tergantung oltase on

/,annel terutama gradenkonsentras' Selama +erlangsungn*a !otensal aks on

natrum +ergerak melntas mem+ranmelalu oltage)gated on /,annel'1

Masa stra,at mem+ran serat otot d!olarsas terutama ole, !ergerakan

klorda melalu/,annel klorda dan d!olarsas kem+al ole, gerakan kalum- natrum-

klorda dan kalsum/,annelo!at se+aga se+ua, gru! - d,u+ungkan dengan m*otona

Page | 73


33/47

dan PP' Su+unt (ungsonal/,annel natrum- kalsum dan kalum adala, ,omolog'

#atrum /,annelo!at le+, d!a,amdar!ada kalsum atau klorda /,annelo!at' 1

9' Klas(kas

• H!erkalemk Perodk Paralss

Onset !ada umur kurang dar 1 ta,un' Pasen +asan*a men.ekaskan suatu

rasa +erat dankekakuan !ada otot' Kelema,an dmula !ada !a,a dan +ets- *ang

kemudan men*e+ar ke tangan dan le,er' Predomnan kelema,an !roksmal otot)

otot dstal mungkn +saterl+at setela, lat,an)lat,an*ang melela,kan' 1

Pada anak- suatu ld lag m*otonk "kelam+atan kelo!ak mata atas saat

menurunkan!andangan$ +sa men.ad ge.ala a%a' Paralss kom!let .arang dan

mas, ada sedkt ssa gerakan'Keterl+atanotot na!as .am serangan terak,r

kurang dar 3 .am dan !ada se+agan+esar kasus-kurang dar 1 .am' S!nkter tdak

terl+at' Ds(ungs!en/ernaan dan +ul dse+a+kan ole,kelema,an otot a+domen'1

Kelema,an ter.ad selama stra,at setela, suatu lat,an +erat atau selama

!uasa' Hal n .uga+sa d/etuskan ole, kalum- dngn- etanol- kar+odrat- atau

stres' Pen*akt n +sadsem+u,kandengan lat,an rngan atau ntake kar+o,drat'

Pasen .uga mungknmela!orkann*er otot dan !arestesa' Be+era!a keluarga tdak

mem!un*a m*otona' Kelema,an nterktal- .ka ada- tdak se+erat,!okalemk PP' 1

• H!okalemk Perodk !aralss

Kasus *ang +erat mun/ul !ada a%al masa kanak)kanak dan kasus *ang rngan

mungkn mun/ulselam+at)lam+atn*a dekade ketga' Se+agan +esar kasus mun/ul

se+elum umur 1 ta,un' Kelema,an +sa +ertngkat mula dar kelema,an se!ntas

!ada sekelom!ok otot *ang tersolas sam!akelema,an umum*ang +erat'Serangan +erat d mula !ada !ag ,ar- serng dengan lat,an *ang+erat atau

makan tngg kar+o,drat !ada ,ar se+elumn*a' Pasen +angun dengan

kelema,ansmetrs +erat-serng dengan keterl+atan +atang tu+u,' Serangan rngan

+sa serng dan ,an*a mel+atkan suatu kelom!ok otot !entg- dan +sa unlateral-

!arsal- atau monomel/' Hal n +sa mem!engaru, kak se/ara !redomnan

kadang)kadang- otot ektensor d!engaru, le+, dar (leksor' Duras +eraras dar

+e+era!a .am sam!a ,am!r ? ,ar teta! .arang le+, dar 3 .am'Serangann*a

ntermten dan n(rekuen !ada a%aln*a teta! +sa menngkat (rekuensn*a sam!a

Page | 77


34/47

serangan ter.ad ,am!r seta! ,ar' ;rekuens mula +erkurang ole, usa 7 ta,un

,al n .arangter.ad setela,umur @ ta,un' 1

•

#ormokalemk Perodk !aralss

Paralss !erod/ normokalemk menm+ulkan man(estas *ang tdak +er+eda

dengan .ens ,!erkalemk' Han*a masa kelum!u,ann*a sa.a *ang .au, le+,

lama- se,ngga .ens ,!erkalemk n le+, serng d,ada!kan ke dokter'

Pem+eran kalum mem!er+uruk keadaan- teta! !em+eran #a9l doss +esar !er

oral mem+erkan kesem+u,an' 1

D' Pemerksaan Penun.ang


Kadar kalum serum +sa menngkat setngg @) mE 0&' Kadang +sa datas

+atas normal- dan .arang men/a!a kadar *ang kardo toksk' Kadar natrum serum

+sa turun karenakenakan kadar kalum' Hal n +sa ter.ad karena masukn*a on

natrum kedalam otot' Ar .uga +ergerak !ada ara, n- men*e+a+kan

,emokonsentras dan selan.utn*a ,!erkalem' H!erregulas +sa ter.ad !ada

ak,r serangan-dse+a+kan ,!okalem' Duress ar kretnura- dan !enngkatan

kadar 9PK .uga +sa ter.ad !ada ak,r serangan' EK5 +sa menun.ukkan

gelom+ang T tngg' 1

• H!okalemk Perodk Paralss

Penurunan kadar serum- teta! tdak selalu d+a%a, normal- selama serangan'

Pasen !un*a !engalaman retens urn dengan !engkatan kadar sodum- kalum

dan klorda urn' Penurunan kadar (os(or serum se/ara +erta,a! .uga ter.ad'

Kadar (os(oknase "9PK$ menngkat selama serangan' E95 +sa menunn.ukkan

snus +radkard dan +ukt ,!okalem "gelom+ang T datar- gelom+ang U d lead

II- G3- G7 dan G dan de!res segment ST$' 1

E' Penatalaksanaan

Page | 7


35/47

;' Det


Det !ermen *ang +ers glukosa atau kar+o,drat dengan renda, kalum+sa

mem!er+ak kelema,an


Det renda, kar+o,drat dan renda, natrum +sa menurunkan (rekuensserangan'1

5' Prognoss


o

Ketka tdak d,u+ungkan dengan kelema,an- kelanan n +asan*a tdak mengganggu!eker.aan'

Page | 7@


36/47

o M*otona +sa memerlukan !engo+atan

o Hara!an ,du! tdak dketa,u'


Pasen *ang tdak do+at +sa mengalam kelema,an !oksmal meneta!- *ang +sa

menggangguakttas'Be+era!a kematan suda, dla!orkan- !alng +an*ak

d,u+ungkan dengan as!ras!neumona atau ketdakmam!uan mem+ers,kan

sekres' 1

PR.OD.* P)R)L.'.' %.PO*)LM.)

Definisi

Perodk !aralss ,!okalema adala, kelanan *ang dtanda dengan kadar kalum

"kalum$ *ang renda, "kurang dar 7'@ mmol0&$ !ada saat serangan- dserta r%a*at e!sode

kelema,an sam!a kelum!u,an otot skeletal' Pada ,!okalema sedang kadar kalum serum

3-@)7 mE0&- dan ,!okalema +erat kadar kalum serumn*a kurang dar 3-@ mE0&'17-1

*alium

Kalum memlk (ungs mem!erta,ankan mem+ran !otensal elektrk dalam tu+u,

dan meng,antarkan alran sara( d otot' Kalum mem!un*a !eranan *ang domnan dalam ,al

eksta+ltas sel- terutama sel otot .antung- sara(- dan otot lurk' 17-1

Kalum mem!un*a !eran tal d tngkat sel dan meru!akan on utama ntrasel' Ion n

akan masuk ke dalam sel dengan /ara trans!ort akt(- *ang memerlukan energ' ;ungs kalum

akan nam!ak .elas +la (ungs terse+ut terutama +er,u+ungan dengan akttas otot .antung- otot

lurk- dan gn.al' Eksta+ltas sel se+andng dengan raso kadar kalum d dalam dan d luar sel'

Berart +a,%a seta! !eru+a,an dar raso n akan mem!engaru, (ungs dar sel 8 sel *atu tdak

+er(ungsn*a mem+rane sel *ang tdak eksta+el- *ang akan men*e+a+kan tm+uln*a kelu,an 8

kelu,an dan ge.ala 8 ge.ala se,u+ungan dengan tdak sem+angn*a kadar kalum' 17-1

Kadar kalum normal ntrasel adala, 17@ 8 1@ mE0& dan ekstrasel adala, 7-@ 8 @-@

mE0&' Per+edaan kadar *ang sangat +esar n da!at +erta,an- tergantung !ada meta+olsme sel'

Dengan demkan stuas d dalam sel adala, elektronegat( dan terda!at mem+rane !otensal

stra,at kurang le+, se+esar ) molt' 17-1

Page | 7


37/47

tiolo"i #an Patofisiolo"i

H!okalema da!at ter.ad karena adan*a- msaln*a2 17-1

a' Setela, ola, raga

Pada saat ola, raga .arngan mele!askan kalum *ang menngkatkan konsentras lokal

kalum' Hal n men*e+a+kan asodlatas !em+ulu, dara,- dmana ,al terse+ut akan

meng,alang tres,old sstemk dar kalum tu sendr ak+at asodlatas !em+ulu,

dara,' Hal n da!at men*e+a+kan kerusakan sel dan r,a+domolss'

+' ,!ernsuln

Insuln .uga da!at mem!engaru, kelanan n !ada +an*ak !enderta- karena nsuln

akan menngkatkan alran kalum ke dalam sel' Pada saat serangan akan ter.ad

!ergerakan kalum dar /aran ekstra selular masuk ke dalam sel- se,ngga !ada

!emerksaan kalum dara, ter.ad ,!okalema'

/' o+at

Kalum +sa ,lang le%at urn karena +e+era!a alasan' Yang !alng serng adala,

ak+at !enggunaan obat diureti! tertentu *ang men*e+a+kan gn.al mem+uang natrum-

ar dan kalum dalam .umla, *ang +erle+,an' O+at)o+atan asma "al+uterol- ter+utaln

dan teo(ln$- menngkatkan !er!nda,an kalum ke dalam sel dan mengak+atkan

,!okalema' Teta! !emakaan o+at ) o+atan n .arang men.ad !en*e+a+ tunggal

ter.adn*a ,!okalema'

d' sindroma %ushing

Pada sindroma %ushing - !elenjar adrenal meng,aslkan se.umla, +esar ,ormon

kostkosterod termasuk aldosteron' Aldosteron adala, ,ormon *ang men*e+a+kan

gn.al mengeluarkan kalum dalam .umla, +esar'

e' asu!an *ang kurang

H!okalema .arang dse+a+kan ole, asu!an *ang kurang karena kalum +an*ak

dtemukan dalam makanan se,ar),ar' Asu!an K : normal adala, 13 mmol0,ar'

Umumn*a n +erkurang !ada !asen +eda, *ang suda, anoreksa dan tdak se,at'

(' Ke,langan kalum

5n.al *ang normal da!at mena,an kalum dengan +ak' 4ka konsentras kalum dara,

terlalu renda,- +asan*a dse+a+kan ole, gn.al *ang tdak +er(ungs se/ara normal atau

terlalu +an*ak kalum *ang ,lang melalu saluran !en/ernaan "karena dare- munta,-

menstruas$'

g' Kelanan genetk otosomal domnan

Page | 7


38/47

H!okalema !erodk !aralss " +ypo,, $ meru!akan +entuk umum dar ke.adan

!erodk !aralss *ang dturunkan' Dmana kelanan n dturunkan se/ara autosomal

domnan'Dar ke+an*akan kasus !ada !erodk !aralss ,!okalem ter.ad karena

mutas dar gen rese!tor d,dro!rdn !ada kromosom 1' Rese!tor n meru!akan

calcium channel *ang +ersama dengan rese!tor r*anodn +er!eran dalam !roses

coupling !ada ekstas)kontraks otot'-@ ;ontane et'al tela, +er,asl memetakan

mengena lokus gen dar kelanan +ypo,, n terletak te!atn*a d kromosom 13171'

Dmana gen n mengkode su+unt al(a dar -type calcium channel dar otot skeletal

se/ara sngkat d kode se+aga 9A9#&1A7' Mutas dar 9A9#&1A7 n da!at

dsu+stus ole, 7 .ens !roten argnn "Arg$ *ang +er+eda- dantaran*a Arg)@3?)Hs-

Arg)137)Hs- dan Arg)137)5l*' Pada Arg)@3?)Hs ter.ad sektar @ C kasus !ada

!erodk !aralss ,!okalem (amlal dan kelanan n ke.adann*a le+, renda, !ada

%anta d+andng !ra'Pada %anta *ang memlk kelanan !ada Arg)@3?)Hs dan Arg)

137)Hs sektar setenga, dan se!ertgan*a tdak menm+ulkan ge.ala klns'

4e5ala *linis

5e.ala +asan*a mun/ul !ada kadar kalum N3-@ mE0&' Se+aga ge.ala klns dar

!erodk !aralss ,!okalem n dtanda dengan2 17-1

a$ Mual dan munta,

b$ Dare

7$ Polura

#$ fatigue

da!at men.ad ge.ala a%al *ang tm+ul se+elum serangan namun ,al n tdak selalu

dkut dengan ter.adn*a serangan kelema,an'

e$ #*er otot0kram

f$ kelema,an otot)otot skeletal

Dstr+us kelema,an otot da!at +eraras' Kelema,an !ada tungka +asan*a ter.adle+, dulu dar!ada lengan- da!at .uga ter.ad se+alkn*a dmana kelema,an le+, dulu

ter.ad !ada lengan *ang kemudan dkut kelema,an !ada kedua tungka' Otot)otot

lan *ang .arang sekal lum!u, dantaran*a otot)otot dar mata- %a.a,- lda,- !,arng-

larng- da(ragma- namun !ada kasus tertentu kelema,an n da!at sa.a ter.ad'

"$ tdak ada gangguan dar sensors atau!un kognt( *ang +er,u+ungan dengan kadar

kalum *ang renda, d dalam dara,

h$ .antung +erde+ar)de+ar

Pemeri!saan fisi!

Page | 7?


39/47

Pada !emerksaan (sk dtemukan2 17-1

a$ Re(leks tendon menurun

+$ Kelema,an anggota gerak

/$ Kekuatan otot menurun

d$ Rasa sensors mas, +ak

e$ Artma .antung

Pen#e!atan Dia"nosti! 1

• Anamness +asan*a memungknkan dent(kas (aktor !en*e+a+'

• !H dara, d+utu,kan untuk mengnter!retaskan K: *ang renda,' Alkaloss +asa

men*erta ,!okalema dan men*e+a+kan !ergeseran K: ke dalam sel' Asdoss

men*e+a+kan ke,langan K: langsung dalam urn

4e5ala :

1' Kelema,an !ada otot

3' Perasaan lela,

7' #*er otot

' Restless legs s*ndrome

@' Tekanan dara, da!at menngkat' Kelum!u,an atau ra+domolss ".ka !enurunan K amat +erat$

' 5angguan tolerans glukosa

?' 5angguan meta+olsme !roten

' Polura dan !old!sa

1' Alkaloss meta+olk

5e.ala klns nomor 1-3-7- d atas meru!akan ge.ala !ada otot *ang tm+ul .ka kadar kalum

kurang dar 7 mE0lter'

Koreksi Hipokalemia Perioperatif

Page | 7


40/47

• K9& +asa dgunakan untuk menggantkan de(sens K:- karena .uga +asa dserta

de(sens 9l)'

• 4ka !en*e+a+n*a dare kronk- KH9O7 atau kalum strat mungkn le+, sesua'

• Tera! oral dengan garam kalum sesua .ka ada %aktu untuk koreks dan tdak ada

ge.ala klnk'

• Penggantan mmol K: meng,aslkan kenakan 11-@ mmol0& dalam K:

serum- teta! n s(atn*a sementara karena K: akan +er!nda, kem+al ke dalam sel'

Pemantauan teratur dar K: serum d!erlukan untuk memastkan +a,%a de(st

terkoreks'

Penyulit:

1' Kelema,an otot

3' &ela,

7' Ke.ang atau kaku otot

' Konst!as

@' Ileus

' Paralss (laksd

' H!ore(leks

?' Ra+domolss

6atatan:

1' H!okalema meru!akan keadaan *ang serng dtemukan dalam klnk'

3' Ekskres kalum dalam urn renda,- dserta alkaloss meta+olk- !ertanda dar munta,

kronk- atau !em+eran duretk lama'

7' Ekskres kalum dalam urn tngg- dserta alkaloss meta+olk- dan tekanan dara,

renda,- !ertanda sndrom Bartter'

' Ekskres kalum dalam urn tngg- dserta alkaloss meta+olk- dan tekanan dara,tngg- !ertanda dar ,!eraldosteronsme !rmer'

Page |


41/47

@' Ekskres kalum *ang +erle+,an melalu gn.al dserta asdoss meta+olk meru!akan

!ertanda adan*a ketoasdoss da+etk atau renal tu+ular a/doss "RTA$ +ak *ang dstal

mau!un !roksmal' 1

RENAL TUBULAR A!"#$!$

Asdoss Tu+ulus Renals adala, suatu !en*akt dmana tu+ulus renals tdak da!at

mem+uang asam dar dara, ke dalam ar kem, se/ara adekuat'

Penyebab

Asdoss tu+ulus renals +sa meru!akan suatu !en*akt keturunan atau +sa tm+ul ak+at

o+at)o+atan- kera/unan logam +erat atau !en*akt automun "msaln*a lu!us ertematosus

sstemk atau sndroma S.ogren$' 1

4e5ala

Se+aga ak+atn*a ter.ad !enm+unan asam d dalam dara,- keadaan n dse+ut asdoss

meta+olk- *ang +sa menm+ulkan masala, +erkut2

) renda,n*a kadar kalum dalam dara,

) !engenda!an kalsum d dalam gn.al

) ke/enderungan ter.adn*a de,dras

) !erlunakan dan !em+engkokan tulang *ang menm+ulkan rasa n*er "osteomalasa atau

rakts$'

Terda!at 7 .ens asdoss tu+ulus renals- *ang masng)masng memlk ge.ala *ang +er+eda'

4ka kadar kalum dara, renda,- maka ter.ad kelanan neurologs se!ert kelema,an otot-

!enurunan re(leks dan +a,kan kelum!u,an'

1 2 3

Page | 1


42/47

&okas Tu+ul dstal Tu+ul !roksmal Adrenal

AsdossV Ya "+erat$ Ya Sedang

Potasum0K H!okalema H!okalema H!erkalema

Pato(solog Sekres H: Rea+sor+s +kar+onat ,!oaldosteraon

Dia"nosa 2Dagnoss dtegakkan +erdasarkan ge.ala)ge.alan*a atau ,asl !emerksaan dara,

*ang menun.ukkan tnggn*a keasaman dara, dan renda,n*a kadar kalum dara,'

D.),' .N'.P.D+'

Definisi

Diabetes insi(i#us- adala, suatu !en*akt dengan smtoma !olura dan !old!sa

4e5ala

Buang ar ke/l *ang +erle+,an dan ,aus *ang ekstrm "terutama untuk ar dngn dan

kadang)kadang ar es atau es$ *ang k,as +ag DI' 5e.ala da+etes ns!dus /uku! mr!

dengan da+etes melltus *ang tdak do+at- dengan !er+edaan +a,%a ken/ng tdak mans

karena tdak mengandung glukosa dan tdak ada ,!erglkema "gula dara,$' Pengl,atan

ka+ur adala, langka' Tanda)tanda de,dras .uga da!at mun/ul !ada +e+era!a nddu karena

tu+u, tdak da!at meng,emat +an*ak ".ka ada$ ar *ang d+utu,kan masuk 1

Klas(kas

Neuro"eni!

WWWW#eurogenk da+etes ns!dus- le+, dkenal se+aga da+etes ns!dus sentral- adala,

karena kurangn*a !roduks aso!resn dalam otak'

Page | 3

http://id.wikipedia.org/wiki/Penyakithttp://id.wikipedia.org/wiki/Simtomahttp://id.wikipedia.org/wiki/Poliuriahttp://id.wikipedia.org/wiki/Polidipsiahttp://id.wikipedia.org/wiki/Penyakithttp://id.wikipedia.org/wiki/Simtomahttp://id.wikipedia.org/wiki/Poliuriahttp://id.wikipedia.org/wiki/Polidipsia


43/47

Ne(hro"eni7

WWWW#e!,rogen/ da+etes ns!dus adala, karena ketdakmam!uan gn.al untuk meres!on

se/ara normal untuk ADH'

• Pen*e+a+ 2 gagal gn.al kronk " !olkstk-!elone(rts$

• 5angguan elektrolt ",!okalema 0,!erkalema$

• O+at)o+atan2 "ltum-aseto,eksamd$

• S/kle /ell

Di(so"eni7

WWWWD!sogen/ DI ak+at /a/at atau kerusakan !ada mekansme ,aus- *ang terletak d

,!otalamus' 9a/at n mengak+atkan !enngkatan a+normal dalam asu!an /aran *ang ,aus

dan menekan sekres ADH dan menngkatkan out!ut urn' Desmo!ressn tdak e(ekt(- dan

da!at men*e+a+kan oerload /aran se+aga ,aus teta!'

Patofisiolo"i

Elektrolt dan ,omeostass olume mekansme kom!leks *ang men*em+angkan

ke+utu,an tu+u, untuk tekanan dara, dan natrum-elektrolt utama dan kalum' Se/ara umum-

elektrolt menda,ulu regulas regulas olume' Ketka olume terkuras- +agamana!un-

tu+u, akan mena,an ar dengan mengor+ankan derangng kadar elektrolt'

Pengaturan !roduks urn ter.ad d ,!otalamus- *ang meng,aslkan ADH dalam nt

su!rao!tk dan !araentrkular' Setela, sntess- ,ormon dangkut dalam +utran

neurose/retor* menurun akson neuron ,!otalamus ke lo+us !osteror kelen.ar ,!o(ss d

mana dsm!an untuk dkeluarkan nant' Selan tu- ,!otalamus mengatur sensas ke,ausan

d nukleus entromedal dengan merasakan !enngkatan osmolartas serum dan

men*am!akan n(ormas n ke korteks'

Page | 7


44/47

Organ e(ektor utama untuk ,omeostass /aran gn.al' ADH +ertndak dengan

!ermea+ltas ar menngkat d duktus !engum!ul dan tu+ulus dstal +er+elt- k,ususn*a

+ertndak !ada !roten *ang dse+ut aua!orns *ang ter+uka untuk memungknkan ar ke

dalam sel)sel duktus !engum!ul' Penngkatan !ermea+ltas memungknkan rea+sor!s ar ke

dalam alran dara,- se,ngga urn +erkonsentras' 1

Pemeri!saan (enun5an"

a' &a+oratorum

Kadar elektrolt serum dan urn17-1

- Konsentras kalum serum !ada 7-)7-@ mE0& +er,u+ungan dengan suatu

keadaan klns se!ert kelema,an otot rngan- (atgue- dan malga'- Pada konsentras serum kalum 3-@)7- mE0& kelema,an otot men.ad le+,

+erat terutama !ada +agan !romal dar tungka'

- Ketka serum kalum turun ,ngga d+a%a, dar 3-@ mE0& maka da!at ter.ad

kerusakan struktural dar otot- termasuk r,a+domolss dan mogo+nura'

1' ;ungs gn.al

3' Kadar glukosa dara,

!engam+lan glukosa dara, ke dalam sel men*e+a+kan kalm +er!nda, dar luar

sel "dara,$ ke dalam sel)sel tu+u,

7' !H dara,

d+utu,kan untuk mengnter!retaskan K : *ang renda,'

- Alkaloss +asa men*erta ,!okalema dan men*e+a+kan !ergeseran K : ke

dalam sel'

- Asdoss men*e+a+kan ke,langan K : langsung dalam urn'

' Hormon trod2 T7-T dan TSH

untuk men*ngkrkan !en*e+a+ sekunder ,!okalema'

Penatala!sanaan

a$ Koreks ,!okalema

de(st "mE$ X ' 8 K:Z [ 1

o Rute

- Oral' K9& meru!akan su!lemen oral *ang e(ekt(' Da!at d+erkan se+aga

lud " rasan*a tdak enak$ atau !l' Kalum *ang terda!at !ada makanan

kurang +egtu e(ekt( d+andng su!lemen K9& oral'

Page |


45/47

- .?' Da!at se/ara /e!at menngkatkan kadar kalum' Muda, d+erkan' Da!at

mengrtas ena' Perlu ,at),at dalam mem+erkann*a'

o Doss

- Oral' Perlu d+atas ,ngga mE dalam ) .am'

-

.?$1 mE !er 4am dengan !er!,eral lnes and 3 mE !er.am dengan/entral lnes'

+' Koreks Magnesum

H!okalema tdak da!at dkoreks a!a+la konsentras magnesum renda,- se,ngga

!erlu .uga d!erksa kadar magnesum' Peran magnesum dalam (ungs seluler adala, +er!eran

dalam !ertukaran on kalsum- natrum dan kalum transmem+ran !ada (ase de!olarsas dan

re!olarsas- melalu aktas enFm %aA,ase dan )aA,ase' De(sens Mg akan menurunkan

konsentras kalum dalam sel dan menngkatkan konsentras #a dan 9a dalam sel *ang !ada

ak,rn*a mengurang ATP ntraseluler- se,ngga Mg dangga! se+aga sta+lsator mem+rane sel'

Magnesum .uga meru!akan regulator dar +er+aga kanal on' Konsentras Mg *ang renda,

ntraseluler mem+uat kalum keluar sel se,ngga mengganggu konduks dan meta+olsme sel'

Pada !asen dengan ,!omagnesum- montorng untuk serum magnesum *ang ngn d/a!a

adala, antara 3 8 mmol0lter' 17-1

) ...

*'.MP+L)N

5angguan !ada &o%er Motor #euron "&M#$ meru!akan gangguan *ang ter.ad !ada

.aras &M# *atu mula dar keluarn*a sara( melalu /ornu anteror medulla s!nals ,nggala,

ke otot)otot' &es !ada &M# memlk /r antara lan2 !enurunan tonus otot- !enurunan

kekuatan- re(leks (sologs +erkurang atau ")$- re(leks !atologs ")$' Da!at d.um!a atro(

otot rangka *ang d!ersara( ole, &M# *ang +ersangkutan- (askulas "gerakan nolunter$

dan !aralss' Pen*e+a+ les !ada &M# +erma/am)ma/am dan da!at dkelom!okkan

+erdasarkan letak lesn*a'

5angguan !ada &M# da!at dkelaskan ke!ada +e+era!a +agan +erdasarkan letak les

terse+ut' 4ka les terse+ut terda!at !ada /ornu anteror maka gangguan *ang terda!at adala,

!olom*elts' 4ka les terletak !ada rad medulla s!nals adala, ter.adn*a 5ullan Barre

s*ndrome dan ,erna nu/leus !ul!osus' #amun serngn*a 5ullan Barre s*ndrome ter.ad

kerusakkan !ada sera+ut m*eln terse+ut' 4ka les terse+ut !ada neuromus/ular .un/ton akan

men*e+a+kan !en*akt m*ast,ena gras'

Page | @


46/47

4ka terda!at les !ada sara( te! maka ter.adn*a neuro!at *ang da!at dak+atkan

ole, +er+aga !en*e+a+' Sekran*a les terletak !ada otot gangguan *ang ter.ad !ada otot

adala, mo!at !ada !erod/ !aralss' Mo!at da!at dse+a+kan ole, keturunan "+a%aan$

*ang terda!at +er+aga .ens kelanan dstro( otot atau!un dda!at dar n(eks atau lan)lan'

#amun +egtu- !enatalaksanaan ter,ada! !en*akt terse+ut adala, +erdasarkan

!en*e+a+n*a terse+ut' Tdak ada !engo+atan s!es(k untuk gangguan !ada &M#

Daftar Pusta!a

1' 5angguan susunan neuromuskular' Dundu, dar ,tt!200%%%'s/r+s'/om0

3' #goera,- I' 5' #' 5- Dasar)dasar Ilmu Pen*akt Sara(' Arlanga Unerst* Press' Page2

71)7@' 11'

7' Seneratne U MD"S&$- MR9P' Guillainbarre syndrome/ %linicopathological types and

electrophysiological diagnosis. 0epartement of )eurology )ational )euroscience

2nstitute SG+ %ampus37'

' Sd,arta P- Mard.ono M' Kelum!u,an &M#- dalam #eurolog Klns Dasar' Ed 11' Dan

Hara!an' 4akarta- 31)7- ?- 1'

@' 5ullan Barre S*ndrome' Dundu, dar ,tt!200%%%'n/+'nlm'n,'go0 !u+med,ealt,

' 4a!ard I' 5ullan Barre S*ndrome' Dundu, dar,tt!200l+rar*'usu'a/'d0do%nload0(k0+eda,)skandarC3.a!ard'!d(

' 5ullan)Barr\ S*ndrome' Dundu, dar ,tt!200+od*and,ealt,'/anada'/om0

?' 5lro* 4o,n' Bas/ neurolog*' 3nd edton' Snga!ore2 M/5ra%)Hll In/' 13' !'7)

7?'

' Ro%land' ,eripheral neuropathies n Meritt3s neurology' 11th edition' #e% York2

&!!n/ot llams 6 lkns 3@' !' 7)'

1' England 4D- As+ur* AK' ,eripheral )europathy' Gol' 77' USA2 T,e &an/et 3' !'31@1)1'

11' Per!,eral neuro!at,*2 MedlnePlus Med/al En/*/lo!eda' Dundu, dar

%%%'nlm'n,'go0medlne!lus0en/*0art/le

13' ,eripheral neuropathy. Dundu, dar %%%'ma*o/ln/'/om0,ealt,

17' Ho%ard- 4' ;' 317' Myasthenia gravis. 0o4nloaded from ,tt!200%%%'nnds'n,'go' On

Se!tem+er 31'

1' Ho%ard- 4' ;' M*ast,ena 5ras' Dundu, dar ,tt!200%%%'nnds'n,'go

Page |

http://www.scribs.com/http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi46.pdfhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000593.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000593.htmhttp://www.mayoclinic.com/healthhttp://www.ninds.nih.gov/http://www.scribs.com/http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi46.pdfhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000593.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000593.htmhttp://www.mayoclinic.com/healthhttp://www.ninds.nih.gov/


47/47

1@' &e%s- R'A- Sel%a 4';- &sak- R'P' M*ast,ena 5ras2 Immunolog/al Me/,ansms and

Immunot,era!*' Ann #eurol' 7"S1$2S@1)S3' 1@'

1' Perodk Paralss' Dundu, dar ,tt!200%%%'s/r+d'/om0
http://www.scribd.com/http://www.scribd.com/

Documents

Referat lmn febryn.docx