Malaria BeratCharles Julian Boru

112011208Definisi Malaria BeratMalaria berat adalah penyakit malaria akibat infeksi Plasmodium falsiparum aseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut (WHO 2006)4 :5.6.7.13

1. Malaria serebral: koma tidak bisa dibangunkan, derajat penurunan kesadaran dilakukan penilaian GCS (Glasgow Coma Skale), < 11 , atau lebih dari 30 menit setelah serangan kejang yang tidak disebabkan oleh penyakit lain.

2. Anemia berat (Hb < 5 gr% atau hematokit < 15%) pada hitung parasit >10.000/µL, bila anemianya hipokromik / mikrositik dengan mengenyampingkan adanya anemia defisiensi besi, talasemia/hemoglobinopati lainya.

3. Gagal ginjal akut (urin < 400 ml/ 24 jam pada orang dewasa atau < 12 ml/kgBB pada anak setelah dilakukan rehidrasi, dan kreatinin >3 mg%).

4. Edema paru / ARDS (Adult Respitatory Distress Syndrome) 5. Hipoglikemi: gula darah <40 mg% 6. Gagal sirkulasi atau Syok, tekanan sistolik <70 mmHg disertai keringat dingin atau perbedaan

tamperatur kulit-mukosa >10 C.7. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, traktus disgestivus atau disertai kelainan laboratorik

adanya gangguan koagulasi intravaskuler.8. Kejang berulang lebih dari 2x/24 jam setelah pendinginan pada hipertemia 9. Asidemia (pH <7.25) atau asidosis (plasma bikarbonat <15 mmol/L)10. Makroskopik hemoglobinuri (black water fever)oleh karena infeksi pada malaria akut (bukan

karena obat anti malaria pada kekurangan G-6-PD)11. Diagnosa post- mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada pembuluh kapiler pada

jaringan otakBeberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat sesuai dengan gambaran klinik daerah setempat ialah:

1. Gangguan kesadaran ringan (GCS <15) di Indonesia sering dalam keadaan delirium dan somnolen.

2. Kelemahan otot (tak bisa duduk / berjalan) tanpa kelainan neurologik3. Hiperparasitema >5% pada daerah hipoendemik atau daerah tak stabil malaria4. Ikterik (bilirubin >3 mg%)5. Hiperpireksia (temperatul rektal >400 C) pada orang dewasa /anak

Di Indonesia berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga tahun 2001, terdapat 15 juta kasus malaria dengan 38.000 kematian tiap tahunnya. Diperkiraan 35 % penduduk Indonesia tinggal didaerah yang beresiko tertular malaria. Dari 293 kabupaten / kota, 167 diantaranya merupakan daerah endemis. Daerah dengan kasus malaria tertinggi adalah Papua, Nusa Tenggara Timur, Maluku dan Sulawesi Tenggara.2Dari 400 orang yang tekena gigitan nyamuk malaria, hanya 200 orang akan terinfeksi oleh plasmodium, setengahnya (100 orang) akan memberikan gejala malaria klinis, dan hanya 2% akan menjadi malaria berat. Penelitian di Minahasa tahun 1998 melaporkan kejadian malaria berat ialah 5,8% dari kasus malaria yang masuk di Rumah Sakit.4Malaria BeratWHO 2006 mendefinisikan malaria berat jika terdapat parasitemia P.falsifarum fase aseksual dengan disertai satu atau lebih gambaran klinis atau laboratoris berikut ini: 1). Manifestasi klinis, antara lain: kelemahan, gangguan kesadaran, respiratory distress, kejang berulang, syok, edema paru, perdarahan abnormal, ikterik, hemoglobinuria; 2). Pemeriksaan laboratorium, antara lain: anemia berat, hipoglikema, asidosis, gangguan fungsi ginjal, hiperlaktatemia, hiperparasitemia.

Patogenesis Setelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopeles betina menggigit manusia, akan masuk kedalam sel hati dan terjadi skizogoni ektsra eritrosit. Skizon hati yang matang akan pecah dan selanjutnya merozoit akan menginvasi sel eritrosit dan terjadi skizogoni intra eritrosit, menyebabkan eritrosit mengalami perubahan seperti pembentukan knob, sitoadherens, sekuestrasi dan rosseting.4.5.14Eritrosit Parasit (EP)EP memulai proses patologik infeksi malaria falsiparum dengan kemampuan adhesi dengan sel lain yaitu endotel vaskular, eritrosit dan menyebabkan sel ini sulit melewati kapiler dan filtrasi limpa. Hal ini berpengaruh terjadinya sitoadherens dan sekuestrasi. Sitoadherens Sitoadherens adalah melekatnya EP matang di permukaan endotel vaskular. Sitoaherens merupakan proses spesifik yang hanya terjadi di kapiler dan venula post kapiler. Penumpukan EP di mikrovaskular menyebabkan gangguan aliran mikrovaskular sehingga terjadi anoksia/hipoksia jaringan.SekuestrasiSitoadherens menyebabkan EP bersekuestrasi dalam mikrovaskular organ vital. Parasit yang bersekuestrasi menumpuk di otak, paru, usus, jantung, limpa, hepar, otot dan ginjal. Sekuestrasi menyebabkan ketidak sesuaian antara parasitemia di perifer dan jumlan total parasit dalam tubuh. Penelitian di Vietnam melaporkan bahwa sekuestrasi di otak terjadi baik pada kasus malaria serebral maupun non serebral dengan jumlah kuantitatif lebih tinggi pada malaria serebral. Dilaporkan juga tidak ada kasus malaria serebral yang tidak mengalami sekustrasi. Dengan demikian sekuentrasi diperlukan dalam patogenesa malaria serebral.Rosetting Rosetting adalah perlekatan antara satu buah EP matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit sehingga berbentuk seperti bunga. Rosetting berperan dalam terjadinya obstruksi mikrovaskular. Meskipun demikian peranan rosetting dalam patogenesis malaria berat masih belum jelas.Sitokin Kadar TNF-alfa di daerah perifer meningkat secara nyata pada penderita malaria terutama malaria berat. Kadar IFN-gamma, IL-1, IL-6, LT dan IL-3 juga meningkat pada malaria berat. Sitokin-sitokin ini saling berinteraksi dan menghasilkan efek patologi. Meskipun demikian peranan sitokin dalam patogenesis malaria berat masih dalam perdebatan.3.4.

Penelitian patogenesis malaria berat terutama malaria serebral berkembang pesat akhir-akhir ini, meskipun demikian penyebab yang pasti masih belum diketahui dengan jelas. Perhatian utama dalam patogenesis malaria berat adalah sekuestrasi eritrosit yang berisi parasit stadium matang kedalam mikrovaskuler organ-organ vital. Faktor lain seperti induksi sitokin TNF-alfa dan sitokin-sitokin lainnya oleh toksin parasit malaria dan produks nitrit oksid (NO) juga diduga mempunyai peranan penting dalam patogenesa malaria berat.Seperti pada penyakit-penyakit infeksi lainnya faktor-faktor yang berperan dalam terjadinya malaria berat antara lain: a). Faktor parasit antara lain meliputi intensitas transmisi, dan virulensi parasit. Densitas parasit dengan semakin tingginya derajat parasitemia berhubungan dengan semakin tingginya mortalitas, demikian pula hanya virulensi parasit; b). Faktor host meliputi endemisitas, genetik, umur, status nutrisi dan imunologi. Pada daerah endemis malaria yang stabil, malaria berat terutama terdapat pada anak kecil, sedangkan di daerah endemisitas rendah, malaria berat terjadi tanpa memandang usia.

Mekanisme PatogenesisSetelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopheles menggigit manusia selanjutnya akan masuk kedalam sel-sel hati (hepatosit) dan kemudian terjadi skizogoni ekstra eritrositer. Skizon hati yang matang selanjutnya akan pecah (ruptur) dan selanjutnya merozoit akan menginvasi sel eritrosit dan terjadi skizogoni intra eritrositer, menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit (EP) mengalami perubahan struktur dan biomolekuler sel untuk mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan tersebut meliputi mekanisme transport membran sel, penurunan deformabilitas, perubahan reologi, pembentukan knob, ekspresi varian neoantigen dipermukaan sel, sitoadherens, rosseting dan sekuestrasi. Skizon yang matang akan pecah, melepaskan toksin malaria yang akan menstimulasi sistem RES dengan dilepaskannya sitokin proinflamasi seperti TNF alfa dan sitokin lainnya dan mengubah aliran darah lokal dan endotelium vaskular, mengubah biokimia sistemik, menyebabkan anemia, hipoksia jaringan dan organ.Gejala KlinisManifestasi klinis malaria berat bervariasi, dari kelainan kesadaran sampai gangguan organ-organ tertentu dan gangguan metabolisme. Manifestasi ini dapat berbeda-beda menurut katagori umur pada daerah tertentu berdasarkan endemisitas setempat. Pada daerah hipoendemik malaria serebral dapat terjadi dari usia anak sampai dewasa.Faktor predisposisi terjadinya malaria berat: 1). Anak-anak usia balita; 2). Wanita hamil; 3). Penderita dengan daya tahan tubuh yang rendah, misalnya penderita penyakit keganasan, HIV, penderita dalam pengobatan kortikosteroid; 4). Penduduk dari daerah endemis malaria yang telah lama meninggalkan daerah tersebut dan kembali ke daerah asalnya. Gejala-gejala klinis meliputi:Malaria SerebralDitandai dengan tandai-tanda penurunan kesadaran berupa apatis, disorientasi. Somnolen, stupor, sopor, koma yang dapat terjadi secara perlahan dalam beberapa hari atau mendadak dalam waktu hanya 1-2 jam, yang sering kali disertai kejang. Gejala lainnya berupa gejala-gejala upper motorneuron, tidak didapatkan gejala-gejala neurologi yang fokal, kelumpuhan saraf kranial, kaku kuduk, deserebrasi, deviasikonjuge, dan kadang-kadang ditemukan perdarahan retina. Penilaian penurunan kesadaran ini dievaluasi berdasarkan GCS (Glasgow Coma Score). Penurunan kesadaran ini selain karena kelainan neurologis, tetapi juga dapat diperberat karena gangguan metabolisme, seperti asidosis, hipoglikemi, yang berarti gangguan ini dapat terjadi karena beberapa proses patologis.

3

Manifestasi malaria berat bervariasi, dari kelainan kesadaran sampai gangguan organ-organ tertentu dan gangguan metabolisme. Manifestasi ini dapat berbeda menurut umur (anak/dewasa), pada daerah tertentu berdasarkan endemisitas setempat 4.6.

Tabel 1. Manifestasi klinik dan laboratorium malaria berat.

Manifestasi Klinik Gejala Laboratorium

Penurunan kesadaran GCS < 11 Anemia berat Konjuntiva, lidah, bibir,

pucat Hb <7 g/dl jika ada keluhan, atau <5 g/dl jika tanpa keluhan

Anuria atau oliguria Urine <30 ml/jam pada dewasa, dan <0,5 ml/kg/jam pada anak-anak

Serum kreatinin >3 mg/dl pada dewasa dan >1,5 mg/dl pada anak-anak

Ikterik Sklera ikterik Serum bilirubin >3 mg/dl Syok Ektremitas dingin, nadi

lemah, hipotension (TD sistolik <90)

Asidosis Metabolik Sesak nafas ( Pernapasan Kussmaul )

Plasma bikarbonat > 15 mmol/l

Udem paru / ARDS Takipnu, sesak nafas, ronkhi basah basal paru

Infiltrat bilateral pada rongsen thorak

Kejang berulang CSF untuk membedakan dengan meningitis

Perdarahan Perdarahan gusi, hidung, saluran pencernaan

Periksa kemungkinan untuk Disseminated intravascular coagulation ( DIC )

Hemoglobinuria Urin berwarna gelap (hitam)

Hemoglobin urin positif

Hipoglikemia Keringat dingin, Gula darah <40 mg/dl palpitasi, penurunan kesadaran

Gagal Ginjal AkutKelainan fungsi ginjal dapat terjadi prerenal karena dehidrasi (>50%), dan hanya sekitar 5-10% disebabkan oleh nekrosis tubulus akut. Gangguan fungsi ginjal ini oleh karena anoksia yang disebabkan penurunan aliran darah ke ginjal akibat dehidrasi dan sumbatan mkrovaskular akibat sekuestrasi, sitoadheren dan rosseting.

Kelainan Hati (Malaria Biliosa)Ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria falsifarum, hal ini mungkin disebabkan karena sekuestrasi dan sitoadheren yang menyebabkan obstruksi mikrovaskular. Ikterik karena

4

hemolitik sering terjadi. Ikterik yang berat karena P. Falsifarum lebih sering terjadi pada penderita dewasa dibandingkan pada penderita anak-anak, hal ini karena hemolisis, kerusakan sel-sel hepatosit. Selain itu juga terjadi penurunan kadar serum albumin dan peningkatan ringan kadar serum transaminase dan 5 nukleotidase. Gangguan fungsi hati ini juga dapat menyebabkan hipoglikemi, asidosis laktat, gangguan metabolisme obat-obatan.

Edeme Paru/ARDSEdema paru dapat terjadi oleh karena hiperpermiabilitas kapiler dan atau kelebihan cairan dan mungkin juga oleh karena peningkatan TNF alfa. Gangguan pernafasan (respiratory distress) juga dapat disebabkan:- kompensasi pernafasan dalam keadaan asidosis metabolik.- efek langsung dari parasit atau peningkatan tekanan intrakranial pada pusat pernafasan di otak.- infeksi sekunder pada paru-paru.- anemia berat.- kelebihan dosis antikonvulsan terutama phenobarbital yang menekan pusat pernafasan.

AnemiaTerjadi oleh karena percepatan dekstrusi sel-sel darah merah dan peningkatan bersihan oleh limpa, dan bersamaan dengan hal tersebut juga disertai gangguan (inefektifitas) sistem eritropoesis. Gambaran umum malaria berat adalah anemia yang sering kali memerlukan transfusi darah yang terdapat pada sekitar 30% kasus. Indikasi transfusi bila kadar Hb <5 g/dl atau bila hematokrit <15%. Bila pada keadaan hiperparasitemia disertai dengan anemia berat diperlukan transfusi ganti (exchange blood transfusion).

HipoglikemiHipoglikemi sering terjadi pada anak-anak, wanita hamil, dan penderita dewasa dalam pengobatan quinine. Hipoglikemi terjadi karena:- Cadangan glukosa yang kurang pada penderita Starvasi atau malnutrisi.- Cadangan absorbsi glukosa oleh karena berkurangnya aliran darah ke splanchnicus.- Meningkatnya metabolisme glukosa di jaringan.- Pemakaian glukosa oleh parasit.- Sitokin akan mengganggu glukoneogenesis.- Hiperinsulinemia yang terjadi sewaktu pengobatan quinine.Metabolisme anaerob glukosa akan menyebabkan asidemia dan produksi laktat yang akan memperburuk prognosis malaria berat.

Haemoglobinuria (Black Water Fever)Klinis ditandai oleh demam, anemia hemolitik, haemoglobinuria, oliguria dan ikterik, yang bukan disebabkan oleh karena defisiensi G6PD.

Malaria AlgidTerjadi gagal sirkulasi atau syok, tekanan sistolik <70mmHg, disertai keringat dingin atau perbedaan temperatur kulit-mukosa > 1 derajar celcius. Syok umumnya terjadi karena dehidrasi dan biasanya bersamaan dengan sepsis. Pada kebanyakan kasus didapatkan tekanan darah normal rendah yang disebabkan karena vasodilatasi.

5

AsidosisAsidosis (bikarbonat <15 meq) atau asidemia (pH <7,25), pada malaria menunjukan prognosis yang buruk. Keadaan ini dapat disebabkan:- Perfusi jaringan buruk oleh karena hipovolemia yang akan menurunkan pengangkutan oksigen.- Produksi laktat oleh parasit.- Terbentuknya laktat karena aktifitas sitokin terutama TNF alfa, pada fase respon akut.- aliran darah ke hati yang berkurang, sehingga mengganggu bersihan laktat.- gangguan fungsi ginjal, sehingga terganggunya ekskresi asam.Asidosis metabolik dan gangguan metabolik lainnya, ditandai dengan pernafasan Kussmaul, peningkatan asam laktat, dan pH darah menurun (<7,25) dan penurunan bikarbonat (<15meq), pada keadaan asidosis biasanya disertai keadaan lain yang memperburuk yaitu edema paru, syok, gagal ginjal, hipoglikemia. Gangguan metabolik lainnya adalah hipokalsemia, hipofosfatemia, dan hipoalbuminuria.

Gastro IntestinalGejala gatsrointestinal sering dijumpai pada malaria falsifarum berupa keluhan tak enak diperut, flatulensi, mual, muntah, kolik, diare atau konstipasi.

HiponatremiaTerjadinya hiponatremia disebabkan karena kehilangan cairan dan garam melalui muntah dan mencret.

Gangguan PerdarahanGangguan perdarahan oleh karena trombositopenia snagat jarang. Perdarahan lebih sering disebabkan oleh koagulasi intravaskuler diseminata (KID).

Patologi Di OtakTerjadi perdarahan dan nekrosis sekitar venule dan kapiler. Kapiler dipenuhi lekosit dan monosit, terjadi sumbatan pembuluh darah oleh susunan roset eritrosit yang terinfeksi. Juga bisa didapati adanya fibrin dan trombus dalam kapiler sebagai pertanda adanya KID.Penelitian dengan imunofluresensi memperlihatkan adanya deposit antigen P. Falsifarum dan imunoglobulin G dalam kapiler otak dan ruang ekstravaskular diarea inflamasi akut.

Malaria Pada KehamilanWanita hamil lebih rentan terhadap infeksi P.falsifarum yang dapat menyebabkan terjadinya abortus, kematian janin intrauterin, lahir mati dan lahir prematur, hal ini terjadi karena sekuestrasi dan rosseting di mikrosirkulasi plasenta yang pada gilirannya mengakibatkan gangguan nutrisi melalui plasenta dan diperberat karena terjadinya anemia karena adanya penghancuran eritrosit pada saat terjadinya skizogoni. Tindakan menurunkan suhu penderita malaria pada kehamilan sangat penting untuk mencegah gawat janin dan peningkatan aktifitas uterus.Kejadian hipoglikemia juga lebih banyak ditemukan pada kasus kehamilan oleh karena: 1). Respon terhadap starvasion terjadi lebih cepat. 2). Pankreas hiperresponsif terhadap kina. Edema paru juga lebih mudah timbul pada wanita hamil.

Pengobatan Malaria Berat

6

Pengobatan malaria berat secara garis besar terdiri atas 3 komponen:a). Pengobatan suportif (perawatan umum dan pengobatan simtomatis), b). Pengobatan spesifik dengan kemoterapi anti malaria, c). Pengobatan komplikasi

Pengobatan Suportif Menjaga keseimbangan cairan elektrolit dan keseimbangan asam-basa karena pada

malaria terjadi gangguan hidrasi, maka sangat penting mengatasi keadaan hipovolemia ini. Selain cairan perlu diperhatikan oksigenasi dengan memperlihatkan tekanan oksigen, lancarnya saluran nafas dan kalau perlu dengan ventilasi bantu.

Bila suhu 40°C. 1). Kompres dingin intensif. 2). Pemberian antipiretik paracetamol 15mg/kgBB/kali, setiap 4 jam.

Bila anemia diberi transfusi darah, yaitu bila Hb <5 g/dl atau hematokrit <15%. Pada keadaan asidosis perbaikan anemi merupakan tindakan yang utama sebelum pemberian koreksi bikarbonat.

Kejang diberi Diazepam 10-20mg intravena diberikan secara perlahan atau phenobarbital 100mg um/kali (dewasa) diberikan 2 kali sehari.

Pengobatan SpesifikArtemisin. Golongan artemisin merupakan pilihan pertama untuk pengobatan malaria berat mengingat keberhasilan selama ini dan mulai didapatkannya kasus-kasus malaria falsifarum yang resisten terhadap klorokuin maupun kuinin. Golongan artemisin yang dipakai untuk pengobatan malaria berat antara lain:

Arthemeter. Arthemeter diberikan dengan dosis 3,2mg/kgBB/hari IM pada hari pertama, kemudian dilanjutkan dengan 1,6mg/kgBB/hari (biasanya diberikan dosis 160mg dilanjutkan dengan dosis 80mg) sampai 4 hari (penderita dapat minum obat), kemudian dilanjutkan dengan obat kombinasi peroral.

Artesunate. Artesunate diberikan dengan dosis 2,4mg/kgBB IV pada waktu masuk (time=0), kemudian pada jam ke 12 dan jam ke 24, selanjutnya setiap hari sekali sampai penderita dapat minum obat dilanjutkan dengan obat oral kombinasi.Pengobatan lanjutan peroral pada penderita yang sebelumnya mendapatkan pengobatan dengan Artemeter IM atau Artesunate IV dapat berupa kombinasi Artesunate dengan Amodiaquin selama 3 hari atau kombinasi Kuinin dengan Tetrasiklin/Doksisiklin/Klindamisin selama 7 hari.

Kuinin HCL Kuinin HCL 25% 500mg (dihitung BB rata-rata 50kg) dilarutkan dalam 500cc Dextrose

5% atau Dextrose dalam larutan saline diberikan selama 8 jam, atau pemberian infus dalam cairan tersebut diberikan selama 4 jam, kemudian diulang dengan cairan yang sama terus menerus sampai penderita dapat minum obat dan dilanjutkan dengan pemberian kuinin peroral dengan dosis 3 kali sehari 10mg/kgBB (3x600mg), dengan total pemberian kuinin keseluruhannya selama 7 hari.

Kuinin HCL 25% dengan dosis loading 20mg/kgBB dalam 100-200cc cairan dextrose 5% (NaCl 0,9%), selama 4 jam dan dilanjutkan dengan 10mg/kgBB dilarutkan dalam dextrose 5% diberikan dalam waktu 4 jam. Selanjutnya diberikan dengan dosis dan cairan serta waktu yang sama setiap 8 jam. Bila sudah sadar dapat minum obat dan dilanjutkan dengan dosis 3 kali sehari 10mg/kgBB (3x600mg), dengan total pemberian kuinin keseluruhannya selama 7 hari. Dosis loading ini tidak dianjurkan pada penderita yang

7

telah mendapatkan pengobatan kuinin atau meflokuin dalam 24 jam sebelumnya, penderita usia lanjut atau pada penderita dengan pemanjangan Q-Tc interval/ aritmia pada hasil pemeriksaan EKG.

KlorokuinKarena banyak kasus P. Falsifarum yang resisten terhadap klorokuin maka sekarang klorokuin jang dipakai untuk pengobatan malaria berat. Klorokuin diberikan bila masih sensitif atau pada kasus demam kencing hitam atau pada mereka yang diketahui hipersensitif terhadap kina. Kloroquin diberikan dengan:

Dosis loading 10mg/kgBB dilarutkan dalam 500ml NaCl 0,9% diberikan dalam 8 jam, kemudian dilanjutkan dengan dosis 5mg/kgBB perinfus selama 8 jam dan sebanyak 3 kali (dosis total 25mg/kgBB selama 32 jam)

Bila secara IV tidak memungkinkan, dapat diberikan secara IM atau subkutan dengan cara: 3,5mg/kgBB kloroquin basa dengan interval setiap 6 jam, atau 2,5mg/kgBB kloroquin basa dengan interval setiap 4 jam.

Transfusi Ganti (Exchange transfusion). Tindakan transfusi ganti dapat menurunkan secara cepat keadaan parasitemia. Tindakan ini berguna untuk mengeluarkan eritrosit yang berparasit, menurunkan toksin hasil parasit dan metabolismenya (sitokin dan radikal bebas) serta memperbaiki anemia. Indikasi transfusi tukar:

Parasitemia >30% tanpa komplikasi berat Parasitemia >10% disertai komplikasi berat; malaria serebral, gagal ginjal akut, edema

paru, ikterik (bilirubin >25mg/dL) dan anemia berat. Parasitemia >10% dengan gagal pengobatan setelah 12-24 jam pemberian kemoterapi

antimalaria yang optimal, atau didapatkan skizon matang pada sediaan darah perifer.Pengobatan KomplikasiGagal ginjal akut. Hemodialisis atau hemofiltrasi dilakukan sesuai dengan indikasi umumnya. Dialisis dini akan memperbaiki prognosis.Hipoglikemia. Pada penderita yang tidak sadar harus dilakukan pemeriksaan GDS setiap 4-6 jam. Bila terjadi hipoglikemia beri suntikan 50ml Dextrosa 40% IV, dilanjutkan dengan infus dextrosa 10% dan gula darah tetap dipantau tiap 4-6 jamKoma. Jaga jalan nafas, singkirkan penyebab lain dari koma (hioglikemi, meningitis bakteri). Hindari pemakaian kortikosteroid, heparin dan adrenalin.Syok. Suspek septikemia, pemeriksaan kultur darah antimikroba parenteral, atasi gangguan hemodinamik.

PrognosisPrognosis pada malaria berat bergantung pada:Kecepatan/ketepatan diagnosis dan pengobatan, banyaknya kegagalan fungsi organ, dan kepadatan parasit pada pemeriksaan hitung parasit.

8