NYERIDEFINISIMenurut International Association for the Study of
Pais (IASP), nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang
tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik actual maupun
potensial atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut.
Dalam kenyataan hidup sehari-hari, nyeri diungkapkan sebagai
pengalaman, yang dilukiskan dengan ilustrasi. Mendefinisikan nyeri
bukan hal yang mudah, sebab nyeri adalah perasaan subjektif sama
halnya dengan melihat warna merah, kuning, mencium bau harum,
busuk; pengecapan rasa : manis, pahit yang kesemuanya itu merupakan
persepsi panca indera dan tidak lazim didefinisikan.1,2 Nyeri
merupakan masalah kesehatan yang kompleks, dan merupakan salah satu
alasan utama seseorang datang untuk mencari pertolongan medis.
Nyeri dapat mengenai semua orang tanpa memandang jenis kelamin,
umur, ras, status social, dan pekerjaan. Pada populasi anak-anak
dan remaja, sindrom nyeri yang terjadi sangat bervariasi. Nyeri
yang terjadi adalah akibat dari penyakit yang diderita seperti
kanker, trauma, dan sebagainya. Pada populasi lanjut usia kondisi
nyeri kronik meningakat sangap tajam. 1,2
Pada dasarnya nyeri adalah reaksi fisiologis karena reaksi
protektif untuk menghindari stimulus yang membahayakan tubuh.
Tetapi bila nyeri tetap berlangsung walaupun stimulus penyebab
sudah tidak ada, berarti telah terjadi perubahan patofisiologis
yang justru merugikan tubuh. Sebagai contoh, nyeri karena
pembedahan, masih tetap dirasakan pada masa pasca bedah ketika
pembedahan sudah selesai. Nyeri semacam ini tidak saja menimbulkan
perasaan tidak nyaman, tetapi juga reaksi stres, yaitu rangkaian
reaksi fisik maupun biologis yang dapat menghambat proses
penyembuhan. Nyeri patologis atau nyeri klinik inilah yang
membutuhkan terapi. Derajat nyeri dapat diukur dengan berbagai
cara, misalnya tingkah laku pasien skala verbal dasar / Verbal
Rating Scales (VRS), dan yang umum adalah skala analog visual /
Visual Analogue Scales (VAS). 1,2,3MEKANISME NYERINyeri terjadi
apabila terdapat adanya rangsangan mekanikal, termal atau kimiawi
yang melewati ambang rangsang tertentu. Proses rangsangan yang
menimbulkan nyeri bersifat destruktif terhadap jaringan yang
dilengkapi dengan serabut saraf penghantar impuls nyeri. Serabut
saraf ini disebut juga serabut nyeri, sedangkan jaringan tersebut
disebut jaringan peka- nyeri. Bagaimana seseorang menghayati nyeri
tergantung pada jenis jaringan yang dirangsang, jenis serta sifat
rangsangan, serta pada kondisi mental dan fisiknya.1,3,4Reseptor
untuk stimulus nyeri disebut nosiseptor. Nosiseptor adalah ujung
saraf tidak bermielin A delta dan ujung saraf C bermielin.
Distribusi nosiseptor bervariasi di seluruh tubuh dengan jumlah
terbesar terdapat di kulit. Nosiseptor terletak di jaringan
subkutis, otot rangka, dan sendi. Nosiseptor yang terangsang oleh
stimulus yang potensial dapat menimbulkan kerusakan jaringan.
Stimulus ini disebut sebagai stimulus noksius. Selanjutnya stimulus
noksius ditransmisikan ke sistem syaraf pusat, yang kemudian
menimbulkan emosi dan perasaan tidak menyenanggan sehingga timbul
rasa nyeri dan reaksi menghindar.Antara stimulus cedera jaringan
dan pengalaman subjektif terdapat empat proses tersendiri:
transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi. a. Proses transduksi
Transduksi nyeri adalah rangsang nyeri (noksius) diubah menjadi
depolarisasi membran reseptor yang kemudian menjadi impuls saraf
reseptor nyeri. Rangsangan ini dapat berupa rangsang fisik
(tekanan), suhu (panas), atau kimia. Adanya rangsang noksius ini
menyebabkan pelepasan asam amino eksitasi glutamat pada saraf
afferent nosisepsi terminal menempati reseptor AMPA
(alpha-amino-3-hydroxy-5- methyl-D-aspartate), akibat penempatan
pada reseptor menyebabkan ion Mg2+ pada saluran Ca2+ terlepas masuk
ke dalam sel, demikian juga ion Ca2+, K+, dan H+. Terjadi aktivasi
protein kinase c dan menghasilkan NO yang akan memicu pelepasan
substansi p dan terjadi hipersensitisasi pada membran kornu
dorsalis.Kerusakan jaringan karena trauma, dalam hal ini
odontektomi, menyebabkan dikeluarkannya berbagai senyawa biokimiawi
antara lain: ion H, K, prostalglandin dari sel yang rusak,
bradikinin dari plasma, histamin dari sel mast, serotonin dari
trombosit dan substansi P dari ujung saraf. Senyawa biokimiawi ini
berfungsi sebagai mediator yang menyebabkan perubahan potensial
nosiseptor sehingga terjadi arus elektrobiokimiawi sepanjang
akson.Kemudian terjadi perubahan patofisiologis karena
mediator-mediator ini mempengaruhi juga nosiseptor di luar daerah
trauma sehingga lingkaran nyeri meluas. Selanjutnya terjadi proses
sensitisasi perifer yaitu menurunnya nilai ambang rangsang
nosiseptor karena pengaruh mediator-mediator tersebut di atas dan
penurunan pH jaringan. Akibatnya nyeri dapat timbul karena rangsang
yang sebelumnya tidak menimbulkan nyeri misalnya rabaan.
Sensitisasi perifer ini mengakibatkan pula terjadinya sensitisasi
sentral yaitu hipereksitabilitas neuron pada korda spinalis,
terpengaruhnya neuron simpatis, dan perubahan intraselular yang
menyebabkan nyeri dirasakan lebih lama.b. Proses Transmisi
Transmisi adalah proses penerusan impuls nyeri dari nosiseptor
saraf perifer melewati kornu dorsalis menuju korteks serebri. Saraf
sensoris perifer yang melanjutkan rangsang ke terminal di medula
spinalis disebut neuron aferen primer. Jaringan saraf yang naik
dari medula spinalis ke batang otak dan talamus disebut neuron
penerima kedua. Neuron yang menghubungkan dari talamus ke korteks
serebri disebut neuron penerima ketiga. c. Proses Modulasi Proses
modulasi adalah proses dimana terjadi interaksi antara sistem
analgesi endogen yang dihasilkan oleh tubuh dengan impuls nyeri
yang masuk ke kornu posterior medula spinalis. Sistem analgesi
endogen ini meliputi enkefalin, endorfin, serotonin, dan
noradrenalin memiliki efek yang dapat menekan inpuls nyeri pada
kornu posterior medula spinaslis. Proses modulasi ini dapat
dihambat oleh golongan opioid.d. Proses Persepsi Proses persepsi
merupakan hasil akhir proses interaksi yang kompleks dan unik yang
dimulai dari proses transduksi, transmisi, dan modulasi yang pada
gilirannya menghasilkan suatu perasaan yang subjektif yang dikenal
sebagai persepsi nyeri.3KLASIFIKASI NYERIBerdasarkan mekanisme
terjadinya, nyeri terbagi menjadi nyeri nosiseptif dan nyeri
neuropatik. Nyeri nosiseptif disebabkan adanya kerusakan jaringan
yang mengakibatkan dilepaskannya bahan kimiawi yang disebut
excitatory neurotransmitter seperti histamin dan bradikinin, yang
bertanggung jawab terhadap timbulnya rekasi inflamasi. Selanjutnya
bradikinin melepaskan prostaglandin dan substansi P, yang merupakan
neurotransmitter kuat. 3,4Nyeri nosiseptif dibagi menjadi nyeri
viseral dan nyeri somatik. Nyeri viseral terjadi akibat stimulasi
nosiseptor yang berada di rongga abdominal dan rongga thoraks.
Nyeri somatik terbagi menjadi nyeri somatik dalam dan nyeri
kutaneus. Nyeri somatik dalam berasal dari tulang, tendon, saraf
dan pembuluh darah, sedang nyeri kutaneus berasal dari kulit dan
jaringan bawah kulit. 3,4Nyeri neuropatik berasal dari kerusakan
jaringan saraf akibat penyakit atau trauma, disebut nyeri
neuropatik perifer apabila disebabkan oleh lesi saraf tepi, dan
nyeri sentral apabila disebabkan lesi pada otak, batang otak atau
medula spinalis. Berdasarkan waktu durasi nyeri dibagi menjadi :a)
Nyeri akut: < 3 bulan, mandadak akibat trauma atau inflamasi,
tanda respon simpatis, penderita ansietas sedangkan keluarga
suportifb) Nyeri kronik: > 3 bulan , hilang timbul atau
terus-menerus, tanda respon parasimpatis, penderita depresi
sedangkan keluarga lelah. Tabel 1: Karakteristik Nyeri Akut dan
Nyeri KronikKarakteristikNyeri AkutNyeri Kronik
Pereda nyeriSangat diinginkanSangat diinginkan
Ketergantungan terhadap obatjarangSering
Komponen psikologisUmumnya tidak adaSering merupakan masalah
utama
Penyebab organikseringTidak ada
Kontribusi lingkungan dan keluargaKecilSignifikan
InsomniaJarangSering
Tujuan pengobatanKesembuhanfungsionalisasi
DepresiJarangSering
Berdasarkan Intensitas nyeri dibagi menjadi :a) Skala visual
analog score: 1-10b) Skala wajah wong Baker: Tanpa nyeri, nyeri
ringan, nyeri sedang, nyeri berat, tak tertahankanBerdasarkan
Lokasi dibagi menjadi :a) Nyeri superfisial: nyeri pada kulit,
subkutan, bersifat tajam dan terlokalisirb) Nyeri somatik dalam:
nyeri berasal dari otot, tendo, bersifat tumpul dan kurang
terlokalisirc) Nyeri visceral: nyeri berasal dari organ internad)
Nyeri alih/referred: nyeri yang dirasakan pada area yang bukan
merupakan sumber nyerinyae) Nyeri proyeksi: misalnya pada herpes
zoster, kerusakan saraf menyebabkan nyeri yang dialihkan ke
sepanjang bagian tubuh yang diinervasi oleh saraf yang rusak
tersebut.f) Nyeri phantom: persepsi nyeri yang dihubungkan dengan
bagian tubuh yang hilang, seperti: amputasi
ektremitas.4,5,6MANAJEMEN NYERISaat ini, untuk tujuan terapi, nyeri
dibagi atas nyeri akut dan nyeri kronik. Nyeri akut dikategorikan
lagi sebagai berikut. Pertama, nyeri yang muncul pada pasien, di
mana sebelumnya tidak ada nyeri kronik. Untuk pasien dengan nyeri
akut tipe ini, pengobatan ditujukan terhadap nyeri dan penyebabnya.
Kedua, nyeri yang datang tiba-tiba pada pasien yang sebelumnya
sudah menderita nyeri kronk akan tetapi nyeri akut tidak
berhubungan dengan nyeri kronik, misalnya pasien dengan nyeri
kanker yang diderita selama ini, kemudian menderita patah tulang
tanpa berhubungan dengan kankernya, dan mengalami nyeri. Pengobatan
untuk keadaan ini selain analgerik yang sesuai untuk patah
tulangnya, pelu ditambahkan obat untuk nyeri yang lama. Ketiga
nyeri akut yang merupakan eksaserbasi nyeri kronik yang selama ini
diderita oleh pasien, misalnya seorang pasien dengan nyeri kanker
kronik dan mengalami nyeri patah tulang oleh karena metastase.
Nyeri akut yang muncul disini menimbulkan kekhawatiran akan
memberatnya penyakit. Oleh karena itu kecemasan sangat mempengaruhi
intensitas nyeri. Untuk kasus seperti ini, perlu ditambahkan terapi
yang ditujukan untuk menurunkan kecemasan yang dapat berupa
dukungan emosiolan dan obat-obatan 4,5Prinsip pengobatan nyeri akut
dan berat (VAS 7-10) yaitu pemberian obat yang efek analgetiknya
kuat dan cepat dengan dosis optimal. Berbagai macam obat untuk
tujuan terapi nyeri akut dan berat saat ini telah tersedia, mulai
dari obat non steroid antiinflamasi konvensional, OAINS jenis
koksib sampai opioid. Pasien dengan nyeri kronik tidak membutuhkan
efek obat yang cepat, dan umumnya tidak mentoleransi efek samping
obat. Dalam penanganan pasien nyeri kronik, selain pemberian terapi
farmaka perlu dipertimbangkan berbagai modalitas pengobatan nyeri
yang sesuai dengan kondisi individual penderita .Modalitas tersebut
antara lain modalitas fisik dan modalitas
kognitif-behavioral.7Terapi farmaka nyeri neuropatik sampai saat
ini banyak obat yang digunakan, seperti antikonvulsan,
antidepresan, dan berbagai adjuvant analgerik lainnya (meliala
2000). Depkes RI (2002) dalam buku Pedoman Penggunaan obat opioid
dalam penatalaksanaan nyeri menuliskan berbagai adjuvant analgetik
yaitu kortikosteroid, antikonvulsan, antidepresan, neuroleptic,
anestesi local, hidroksizin, psikostimulan. Perlu diketahui bahwa
OAINS dan opioid tidak berefek untuk terapi nyeri
neuropatik.6,7PENILAIAN SKALA NYERIDerajat nyeri dapat diukur
dengan macam-macam cara: Skala Pendeskripsi Verbal (Verbal
Descriptor Scale, VDS) merupakan sebuah garis yang terdiri dari
tiga sampai lima kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang
sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari tidak
terasa nyeri sampai nyeri yang tidak tertahankan./ Skala Analog
Visual (VAS, visual analoque scales). VAS adalah suatu garis lurus,
yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi
verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberi kebebasan penuh
untuk mengidentifikasi keparahan nyeri. VAS dapat merupakan
pengukuran keparahan nyeri yang lebih sensitif karena dapat
mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari pada dipaksa
memilih satu kata atau satu angka /Keterangan: 0 :Tidak nyeri 1-3 :
Nyeri ringan secara obyektif dapat berkomunikasi dengan baik 4-6 :
Nyeri sedang Secara obyektif mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti
perintah dengan baik. 7-9 : Nyeri berat Secara obyektif terkadang
tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan,
dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya,
tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi
10 : Nyeri sangat berat : tidak mampu lagi PENGUKURAN SKALA NYERI
Face Pain Rating Scale Menurut Wong dan Baker (1998) pengukuran
skala nyeri untuk anak usia pra sekolah dan sekolah, pengukuran
skala nyeri menggunakan Face Pain Rating Scale yaitu terdiri dari 6
wajah kartun mulai dari wajah yang tersenyum untuk tidak ada nyeri
hingga wajah yang menangis untuk nyeri berat./ Word Grapic Rating
Scale Menggunakan deskripsi kata untuk menggambarkan intensitas
nyeri, biasanya dipakai untuk anak 4-17 tahun. ////// 0 1 2 3 4 5 /
Tidak nyeri ringan sedang cukup sangat nyeri nyeri hebat
///////////Skala intensitas nyeri numerik / 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak nyeri sedang nyeri Nyeri hebat Skala nyeri menurut
bourbanis
PENATALAKSANAAN NYERIPrinsip Umum Penatalaksanaan Nyeri
Sebelum dilakukanya pengobatan terhadap nyeri, seorang dokter
harus memahami tata laksana pengelolaan nyeri dengan seksama. Di
dalam pengelolaan nyeri ini terdapat prinsip-prinsip umum yaitu :1.
Mengawali pemeriksaan dengan seksama2. Menentukan penyebab dan
derajat/stadium penyakit dengan tepat3. Komunikasi yang baik dengan
penderita dan keluarga4. Mengajak penderita berpartisipasi aktif
dalam perawatan5. Meyakinkan penderita bahwa nyerinya dapat
ditanggulangi6. Memperhatikan biaya pengobatan dan tindakan7.
Merencanakan pengobatan, bila perlu, secara multidisiplin
Tujuan keseluruhan dalam pengobatan nyeri adalah mengurangi
nyeri sebesar-besarnya dengan kemungkinan efek samping paling
kecil. Terdapat dua metode umum untuk terapi nyeri yaitu pendekatan
farmakologik dan non farmakologik. Pendekatan FarmakologikGaris
besar strategi terapi farmakologi mengikuti WHO Three-step
Analgesic Ladder. Tiga langkah tangga analgesik meurut WHO untuk
pengobatan nyeri itu terdiri dari :1. Pada mulanya, langkah
pertama, hendaknya menggunakan obat analgesik non opiat.2. Apabila
masih tetap nyeri naik ke tangga/langkah kedua, yaitu ditambahkan
obat opioid lemah misalnya kodein.3. Apabila ternyata masih belum
reda atau menetap maka, sebagai langkah ketiga, disarankan untuk
menggunakan opioid keras yaitu morfin.Pada dasarnya prinsip Three
Step Analgesic Ladder dapat diterapkan untuk nyeri kronik maupun
nyeri akut, yaitu :1. Pada nyeri kronik mengikuti langkah tangga ke
atas 1-2-32. Pada nyeri akut, sebaliknya, mengikuti langkah tangga
ke bawah 3-2-1
Pada setiap langkah, apabila perlu dapat ditambahkan adjuvan
atau obat pembantu. Berbagai obat pembantu (adjuvant) dapat
bermanfaat dalam masing-masing taraf penaggulangan nyeri, khususnya
untuk lebih meningkatkan efektivitas analgesik, memberantas
gejala-gejala yang menyertai, dan kemampuan untuk bertindak sebagai
obat tersendiri terhadap tipe-tipe nyeri tertentu.
Obat adalah bentuk pengendalian nyeri yang paling sering
digunakan. Terdapat tiga kelompok obat nyeri yaitu analgesik non
opioid, analgesik opioid dan antagonis dan agonis-antagonis opioid.
Kelompok keempat obat disebut adjuvan atau koanalgesik.
Penatalaksanaan farmakologik dengan obat-obat analgesik harus
digunakan dengan menerapkan pendekatan bertahap. Ada pula mengatasi
nyeri secara terpadu yaitu bila pada proses transduksi diberikan
NSAID, bila pada proses transmisi diberikan anestesi lokal, dan
bila pada proses modulasi diberikan narkotik.1. Analgesik
non-opioid (obat anti inflamasi non steroid/OAINS) Langkah pertama,
sering efektif untuk penatalaksanaan nyeri ringan sampai sedang,
menggunakan analgesik nonopioid, terutama asetaminofen (tylenol)
dan OAINS. Tersedia bermacam-macam OAINS dengan efek antipiretik,
analgesik, dan anti inflamasi (kecuali asetaminofen). OAINS yang
sering digunakan adalah asam asetil salisilat (aspirin) dan
ibuprofen (advil). OAINS sangat efektif untuk mengatasi nyeri akut
derajat ringan, penyakit meradang yang kronik seperti artritis, dan
nyeri akibat kanker ringan.
Pembagian Obat Anti Inflamasi Non SteroidOAINS mengahasilkan
analgesia dengan bekerja di tempat cedera melalui inhibisi sintesis
prostaglandin dari prekursor asam arakidonat. Prostaglandin
mensensitisasi nosiseptor dan bekerja secara sinergis dengan produk
inflamatorik lain di tempat cedera, misalnya bradikinin dan
histamin, untuk menimbulkan hiperalgesia. Dengan demikian, OAINS
mengganggu mekanisme transduksi di nosiseptor dengan menghambat
sintesis prostaglandin.
Berbeda dengan opioid, OAINS tidak menimbulkan ketergantungan
atau toleransi fisik. Semua memiliki ceiling effect yaitu
peningkatan dosis melebihi kadar tertentu tidak menambah efek
analgesik. Penyulit yang tersering berkaitan dengan pemberian OAINS
adalah gangguan saluran cerna, meningkatnya waktu pendarahan,
pengelihatan kabur, perubahan minor uji fungsi hati, dan
berkurangnya fungsi hati, dan berkurangnya fungsi ginjal.7,8,92.
Analgesik opioidOpioid saat ini adalah analgesik paling kuat yang
tersedia dan digunakan dalam pengobatan nyeri sedang sampai berat.
Obat-obat ini merupakan patokan dalam pengobatan nyeri pasca
operasi dan nyeri terkait kanker. Morfin adalah suatu alkaloid yang
berasal dari getah tumbuhan opium poppy yang telah dikeringkan dan
telah digunakan sejak berabad-abad yang lalu karena efek analgesik,
sedatif dan euforiknya. Morfin adalah salah satu obat yang paling
luas digunakan untuk mengobati nyeri berat dan masih standar
pembanding untuk menilai obat analgesik lain. Berbeda dengan OAINS,
yang bekerja di perifer, morfin menimbulkan efek analgesiknya di
sentral. Mekanisme pasti kerja opioid telah semakin jelas sejak
penemuan resptor-reseptor opioid endogen di sistem limbik, talamus,
PAG, substansia gelatinosa, kornu dorsalis dan usus. Opioid endogen
seperti morfin menimbulkan efek dengan mengikat reseptor opioid
dengan cara serupa dengan opioid endogen (endorfin-enkefalin);
yaitu morfin memiliki efek agonis (meningkatkan kerja reseptor).
Dengan mengikat reseptor opioid di nukleus modulasi-nyeri di batang
otak, morfin menimbulkan efek pada sistem-sistem desenden yang
menghambat nyeri. 8Obat-obat golongan opioid memiliki pola efek
samping yang sangat mirip termasuk depresi pernafasan, mual,
muntah, sedasi, dan konstipasi. Selain itu, semua opioid berpotensi
menimbulkan toleransi, ketergantungan dan ketagihan (adiksi).
Toleransi adalah kebutuhan fisiologik untuk dosis yang lebih tinggi
untuk mempertahankan efek analgesik obat. Toleransi terhadap opioid
tersebut diberikan dalam jangka panjang, misalnya pada terapi
kanker. Walaupun terdapat toleransi silang yang cukup luas diantara
obat-obat opioid, hal tersebut tidaklah komplete. Misalnya codein,
tramadol, morfin solutio.7,8
Mekanisme kerja obat untuk nyeri3. Antagonis dan
agonis-antagonis opioidAntagonis opioid adalah obat yang melawan
efek obat opioid dengan mengikat reseptor opioid dan menghambat
pengaktifannya. Nalokson, suatu antagonis opioid murni,
menghilangkan analgesia dan efek samping opioid. Nalokson digunakan
untuk melawan efek kelebihan dosis narkotik, yaitu yang paling
serius adalah depresi nafas dan sedasi.
Obat opioid lain adalah kombinasi agonis dan anatagonis, seperti
pentazosin (talwin) dan butorfanol (stadol). Apabila diberikan
kepada pasien yang bergantung pada narkotik, maka obat-obat ini
dapat memicu gejala-gejala putus obat. Agonis-antagonis opioid
adalah analgetik efektif apabila diberikan tersendiri dan lebih
kecil kemungkinannya menimbulkan efek samping yang tidak diinginkan
(misalnya depresi pernafasan) dibandingkan dengan antagonis opioid
murni.8,94. Adjuvan atau koanalgesikObat adjuvan atau koanalgetik
adalah obat yang semula dikembangkan untuk tujuan selain
menghilangkan nyeri tetapi kemudian ditemukan memilki sifat
analgetik atau efek komplementer dalam penatalaksanaan pasien
dengan nyeri. Sebagian dari obat ini sangat efektif dalam
mengendalikan nyeri neuropatik yang mungkin tidak berespon terhadap
opioid. Anti kejang, seperti karbamazepin atau fenitoin (dilantin),
telah terbukti efektif untuk mengatasi nyeri menyayat yang
berkaitan dengan kerusakan saraf. Anti kejang ini efektif untuk
nyeri neuropatik karena obat golongan ini menstabilkan membran sel
saraf dan menekan respon akhir di saraf. 8,9Antidepresan trisiklik,
seperti amitriptilin atau imipramin, adalah analgetik yang sangat
efektif untuk nyeri neuropatik serta berbagai penyakit lain yang
menimbulkan nyeri. Aplikasi-aplikasi spesifik adalah terapi untuk
neuralgia pasca herpes, invasi struktur saraf karena karsinoma,
nyeri pasca bedah, dan artritis reumatoid. Pada pengobatan untuk
nyeri, antidepresan trisiklik tampaknya memiliki efek analgetik
yang independen dari aktivitas antidepresan. Obat adjuvan lain yang
bermanfaat dalam pengobatan nyeri adalah hidroksizin (vistaril),
yang memiliki efek analgetik pada beberapa penyakit dan efek aditif
apabila diberikan bersama morfin; pelemas otot misalnya diazepam
(valium), yang digunakan untuk mengobati kejang otot yang berkaitan
dengan nyeri; dan steroid misalnya dexametason, yang telah
digunakan untuk mengendalikan gejala yang berkaitan dengan kompresi
medula spinalis atau metastasis tulang pada pasien
kanker.8,9Adjuvan lain untuk analgesia adalah agonis reseptor
adrenergik-alfa (misalnya, agonis alfa-2, klonidin), yang sering
diberikan secara intraspinal bersama dengan opioid atau anestetik
lokal; obat ini juga memiliki efek analgetik apabila diberikan
secara sistemis karena memulihkan respons adrenergik simpatis yang
berlebihan di reseptor sentral dan perifer. Antagonis alfa-1,
prazosin, juga pernah digunakan dalam penatalaksanaan nyeri yang
disebabkan oleh sistem simpatis. Efek samping utama dari obat-obat
ini adalah hipotensi dan potensial depresi pernafasan yang
diinduksi oleh opioid.8,9,10Pendekatan NonfarmakologikWalaupun
obat-obat analgesik sangat mudah diberikan, namun banyak pasien dan
dokter kurang puas dengan pemberian jangka panjang untuk nyeri yang
tidak terkait keganasan. Situasi ini mendorong dikembangkannya
sejumlah metode nonfarmakologik untuk mengatasi nyeri. Metode
nonfarmakologik untuk mengendalikan nyeri dapat dibagi menjadi dua
kelompok yaitu terapi dan modalitas fisik serta strategi
kognitif-perilaku. Sebagian dari modalitas ini mungkin berguna
walaupun digunakan secara tersendiri atau digunakan sebagai adjuvan
dalam penatalaksanaan nyeri.1. Terapi dan Modalitas FisikTerapi
fisik untuk meredakan nyeri mencakup beragam bentuk stimulasi kulit
(pijat, stimulasi saraf dengan listrik transkutis, akupuntur,
aplikasi panas atau dingin, olahraga). Stimulasi kulit akan
merangsang serat-serat non-nosiseptif yang berdiameter besar untuk
menutup gerbang bagi serat-serat berdiameter kecil yang
menghantarkan nyeri sehingga nyeri dapat dikurangi. Dihipotesiskan
bahwa stimulasi kulit juga dapat menyebabkan tubuh mengeluarkan
endorfin dan neurotransmiter lainnya yang menghambat nyeri. Salah
satu strategi stimulasi kulit tertua dan paling sering digunakan
adalah pemijatan atau penggosokan. Pijat dapat dilakukan dengan
jumlah tekanan dan stimulasi yang bervariasi terhadap berbagai
titik diseluruh tubuh. Pijat akan melemaskan ketegangan otot dan
meningkatkan sirkulasi lokal. Pijat punggung memiliki efek
relaksasi yang kuat dan apabila dilakukan oleh individu yang penuh
perhatian maka akan menghasilkan efek emosional yang
positif.Stimulasi saraf dengan listrik melalui kulit (TENS atau
TNS) terdiri dari suatu alat yang digerakkan oleh batere yang
mengirim impuls listrik lemah melalui elektroda yang diletakkan di
tubuh. Elektroda pada umumnya diletakkan diatas atau dekat dengan
bagian yang nyeri. TENS digunakan untuk penatalaksanaan nyeri akut
dan kronik; nyeri pascaoperasi, nyeri punggung bawah, phantom limb
pain, neuralgia perifer dan artritis rematoid.Akupuntur adalah
teknik kuno dari cina berupa insersi jarum halus ke dalam berbagai
titik akupuntur di seluruh tubuh untuk meredakan nyeri. Metode
noninvasif lain untuk merangsang titik-titik pemicu adalah memberi
tekanan dengan ibu jari, suatu teknik yang disebut akupresur.Range
of motion (ROM) exercise (pasif, dibantu, atau aktif) dapat
digunakan untuk melemaskan otot, memperbaiki sirkulasi dan mencegah
nyeri yang berkaitan dengan kekakuan dan imobilitas.Aplikasi panas
adalah tindakan sederhana yang telah lama dikeketahui sebagai
metode yang efektif untuk mengurangi nyeri atau kejang otot. Panas
dapat disalurkan melalui konduksi (botol air panas, bantalan
pemanas listrik, lampu, kompres basah panas), konveksi (whirpool,
sitz bath, berendam air panas), konversi (ultrasonografi,
diatermi). Nyeri akibat memar, spasme otot, dan artritis berespon
baik terhadap panas. Karena melebarkan pembuluh darah dan
meningkatkan aliran darah lokal, panas jangan digunakan setelah
cidera traumatik saat masih ada edema dan peradangan. Karena
meningkatkan aliran darah, panas mungkin meredekan nyeri dengan
menyingkirkan produk-produk inflamasi seperti bradikinin, histamin,
dan prostaglandin yang menimbulkan nyeri lokal.Berbeda dengan
terapi panas, yang efektif untuk nyeri kronik, aplikasi dingin
efektif untuk nyeri akut (misalnya trauma akibat luka bakar,
tersayat, terkilir). Dingin dapat disalurkan dlam bentuk berendam
atau komponen air dingin, kantung es, aquamatic K pads, dan pijat
es. Aplikasi dingin mengurangi aliran darah ke suatu bagian dan
mengurangi edema serta perdarahan. Diperkirakan bahwa terapi dingin
menimbulkan efek analgetik dengan memperlambat kecepatan hantaran
saraf sehingga impuls nyeri yang mencapai otak lebih sedikit.
Mekanisme lain yang mungkin bekerja bahwa persepsi dingin menjadi
dominan dan mengurangi persepsi nyeri.11,122. Strategi
kognitif-perilaku Strategi kognitif-perilaku bermanfaat dalam
mengubah persepsi pasien terhadap nyeri, mengubah perilaku nyeri,
dan memberi pasien perasaan yang lebih mampu untuk mengendalikan
nyeri. Strategi-strategi ini mencakup relaksasi, penciptaan
khayalan (imagery), hipnosis, dan biofeedback. Walaupun sebagian
besar metode kognitif-perilaku menekankan salah satu relaksasi atau
pengelihatan, pada praktik keduanya tidak dapat dipisahkan.Cara
lain untuk menginduksi relaksasi adalah dengan olahraga dan
bernafas dalam, meditasi dan mendengarkan musik-musik yang
menenangkan. Teknik-teknik relaksasi akan mengurangi rasa cemas,
ketegangan otot, dan stress emosi sehingga memutuskan siklus
nyeri-stress-nyeri, saat nyeri dan stress saling memperkuat.
Teknik-teknik pengalihan mengurangi nyeri dengan memfokuskan
perhatian pasien pada stimulus lain dan menjauhi nyeri. Menonton
televisi, membaca buku, mendengar musik, dan melakukan
percakapan.11,12Penciptaan khayalan dengan tuntutan adalah suatu
bentuk pengalihan fasilator yang mendorong pasien untuk
mevisualisasikan atau memikirkan pemandangan atau sensasi yang
menyenangkan untuk mengalihkan perhatian menjauhi nyeri. Tehnik ini
sering dikombinasikan dengan relaksasi. Hipnosis adalah suatu
metode kognitif yang bergantung pada bagaimana memfokuskan
perhatian pasien menjauhi nyeri; metode ini juga bergantung pada
kemampuan ahli terapi untuk menuntun perhatian pasien ke
bayangan-bayangan yang paling konstruktif. Umpan-balik hayati
adalah suatu teknik yang bergantung pada kemampuan untuk memberikan
ukuran-ukuran terhadap parameter fisiologik tertentu kepada pasien
sehingga pasien dapat belajar mengendalikan parameter tersebut
termasuk suhu kulit, ketegangan otot, kecepatan denyut jantung,
tekanan darah dan gelombang otak.11,12DAFTAR PUSTAKA
1. Meliala L, Pinzon R. Breakthrough in Management of Acute
Pain. [serial online] Oktober 2007 [cited 2008 February 2008] : [4
screens]. Available from: URL : http://www.dexa-medica.com2.
Nicholson B. Differential Diagnosis: Nociceptive and Neuropathic
Pain. The American Journal of Managed Care. Juni 2006. p256-61.3.
Argoff CE. Managing Neuropathic Pain: New Approaches For Today's
Clinical Practice. [online] 2002 [cited 2008 February 8] : [31
screens]. Available from: URL :
http://www.medscape.com/viewprogram/2361.htm 4. Romanoff ME.
Neuropathic Pain. In: Ramamurthy S, Alanmanou E, Rogers JN.
Decision Making in Pain Management. 2nd ed. Philadelphia: Mosby,
2006: p86-895. Richeimer S. Understanding neuropathic pain.
[online] 2007 [cited 2008 February 8] : [6 screens]. Available from
URL : http://www.spineuniverse.com6. Suzuki R, Dickenson A.
Neuropathic pain. [serial online] 2003 Maret 3 [cited 2008 February
8]: [3 screens]. Available from: URL:
http://www.chemistanddruggist.com7. Beydoun A. Symptomatic
treatment of neuropathic pain: a focus on the role of
anticonvulsants. [online] April 2001 [cited 2008 Februari 2008] :
[20 screens]. Available from: URL :
http://www.medscape.com/viewprogram/220.htm 8. Zeltzer L. The use
of topical analgesics in the treatment of neuropathic
pain:mechanism of action, clinical efficacy, and psychologic
correlates. [online] 2004 [cited 2008 Februari 8] : [2 screens].
Available from: URL: http://www.medscape.com9. Meliala L,
Suryamiharja A, Purba, JS. 2000. Konsensus Nasional Penanganan
Nyeri Neuropatik. Kelompok Studi Nyeri, Perhimpunan Dokter
Spesialis Saraf Indonesia10. Corwin,E.J.1997.Buku Saku
Patofisiologi.Penerbit Buku Kedokteran EGC.Jakarta.11. Moeliono,
MA. 2008. Modalitas Fisik dalam Penatalaksanaan Nyeri. Bandung.12.
Woolf CJ. 2004. Pain : Moving from Symptom Control Toward
Mechanism-Specific Pharmacologic Management, Ann Intern Med. 140:
441-451.
