REFERAT BEDAH ORTHOPEDI

PENATALAKSANAAN FRAKTUR TERTUTUP

DAN FRAKTUR TERBUKA

Pembimbing :

dr. H Bambang AgusT. K, Sp.OT.

Disusun Oleh :

Alfian Tagar A. P. G4A013039

Bunga Wiharning S. P. G4A013040

SMF ILMU BEDAH ORTHOPEDI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

2013

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN REFERAT

PENATALAKSANAAN FRAKTUR TERTUTUP

DAN FRAKTUR TERBUKA

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik

Di Bagian SMF Bedah Orthopedi

RSUD Prof. Margono Soekardjo Purwokerto

Disusun Oleh :

Alfian Tagar A. P. G4A013039

Bunga Wiharning S. P. G4A013040

Telah disetujui

Pada tanggal : September 2013

Dosen Pembimbing :

dr. H Bambang Agus T. K, Sp.OT.NIP.19710628.200212.1.006

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, yang telah

melimpahkan taufik, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat

menyelesaikan referat dengan judul “Penatalaksanaan Fraktur Tertutup Dan

Fraktur Terbuka” ini.

Penulis menyadari bahwa referat ini masih banyak kekurangannya, oleh

karena itu penulis mengharapkan saran demi perbaikan referat ini. Akhirnya

penulis berharap, semoga referat ini dapat bermanfaat bagi berbagai pihak yang

berkepentingan.

Tidak lupa penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada :

1. dr. H Bambang Agus T. K, Sp.OT.selaku dokter spesialis Bedah Orthopaedi

RSMS dan pembimbing referat ini.

2. dokter-dokter Sp. OT selaku dokter spesialis Bedah Orthopaedi RSMS

3. Rekan Co-Ass Bedah atas semangat dan dorongan serta bantuannya.

Akhirnya penulis berharap, semoga referat ini dapat bermanfaat bagi

berbagai pihak yang berkepentingan.

Purwokerto, September 2013

Penyusun

TINJAUAN PUSTAKA

I. PENATALAKSANAAN FRAKTUR TERTUTUP

Prinsip tatalaksana untuk fraktur meliputi tindakan manipulasi untuk

memperbaiki posisi fragmen, diikuti pembebatan untuk mempertahankannya

bersama sebelum semua fragmennya menyatu, lalu melakukan tindakan

rehabilitasi guna menjaga fungsi dan pergerakan sendi. Penyembuhan fraktur

dibantu oleh pembebanan fisiologis pada tulang sehingga dianjurkan melakukan

aktivitas otot dan penahanan beban lebih awal. Secara umum, komponen

tatalaksana untuk fraktur tertutup meliputi :

a. Reduce (Reduksi)

b. Hold (Mempertahankan)

c. Exercise (Latihan).

Masalahnya adalah bagaimana cara menahan fraktur secara memadai sambil

tetap menggunakan tungkai secukupnya, hal ini menjadi pertentangan antara

“penahanan” lawan “gerakan” yang perlu dicari jalan keluarnya secepatnya oleh

tenaga medis (semisal dengan fiksasi internal), tetapi dia juga ingin menghindari

risiko yang tak perlu, hal ini menjadi pertentangan antara “kecepatan” dan

“keamanan”. Adanya dua konflik ini menggambarkan empat faktor utama dalam

penanganan fraktur (kuartet fraktur).

Gambar 1. Kuartet Fraktur

Yang perlu digarisbawahi untuk fraktur tertutup adalah hubungan fraktur

dengan jaringan sekitarnya yaitu jaringan lunak di sekitar lokasi fraktur. Tscherne

(1984) mencoba mengklasifikasikan fraktur tertutup menjadi :

a. Grade 0 : fraktur ringan tanpa kerusakan jaringan lunak

b. Grade 1 : fraktur dengan abrasi superfisial atau memar pada kulit dan jaringan

subkutan

c. Grade 2 : fraktur yang lebih berat dengan kontusio di jaringan lunak bagian

dalam dan terdapat pembengkakan

d. Grade 3 : fraktur tertutup terberat dengan ancaman terdapat sindrom

kompartemen.

Semakin berat cedera yang terjadi akan lebih membutuhkan bentuk fiksasi

mekanik tertentu.

A. Reduce (Reduksi)

Meski terapi umum dan resusitasi harus selalu didahulukan, tidak boleh ada

keterlambatan dalam menangani fraktur, pembengkakan jaringan lunak

selama 12 jam pertama akan mempersulit reduksi. Akan tetapi, terdapat

beberapa kondisi yang tak memerlukan reduksi, yaitu :

1. Bila pergeseran tidak banyak atau tidak ada

2. Bila pergeseran tidak berarti (semisal fraktur clavicula)

3. Bila reduksi tampaknya tidak berhasil (semisal fraktur kompresi

vertebrae).

Penjajaran (alignment) fragmen lebih penting daripada aposisi, asalkan

diperoleh penjajaran yang normal. Yang menjadi pengecualian adalah fraktur

yang melibatkan permukaan sendi dimana ini harus direduksi sesempurna

mungkin agar tidak menimbulkan arthritis degeneratif.

Gambar 2. Reduksi Tertutup

Sejauh ini sudah diketahui ada dua metode reduksi yaitu :

a) Reduksi Tertutup

Penggunaan anestesi dan relaksasi otot yang tepat, memudahkan proses

reduksi melalui tiga tahap manuver yaitu : (1) bagian distal ditarik ke garis

tulang, (2) sementara fragmen terlepas, fragmen tersebut direposisi

(dengan membalikkan arah kekuatan asal kalau ini dapat diperkirakan), (3)

penjajaran disesuaikan di setiap bidang.

Cara ini efektif bila periosteum dan otot pada satu sisi fraktur tetap utuh,

pengikatan jaringan lunak mencegah reduksi yang berlebihan dan

menstabilkan fraktur setelah direduksi. Beberapa fraktur sulit direduksi

dengan manipulasi (seperti fraktur batang femur) karena tarikan otot

sangat kuat dan membutuhkan traksi yang lama. Reduksi tertutup

digunakan untuk semua fraktur dengan pergeseran minimal, pada fraktur

yang terjadi pada anak-anak dan pada fraktur yang stabil setelah reduksi.

b) Reduksi Terbuka

Reduksi bedah pada fraktur dilakukan atas indikasi :

1) Bila reduksi tertutup gagal, baik karena kesukaran mengendalikan

fragmen atau karena terdapat jaringan lunak di antara fragmen-fragmen

itu

2) Bila terdapat fragmen artikular yang cukup besar yang perlu

ditempatkan secara tepat

3) Bila terdapat fraktur traksi yang fragmennya terpisah.

Biasanya reduksi terbuka merupakan langkah awal untuk melakukan

fiksasi internal.

B. Hold (Mempertahankan Reduksi)

Kata imobilisasi untuk poin jarang digunakan karena sebenarnya tindakan

yang dilakukan merupakan pencegahan pergeseran. Namun pembatasan

gerakan tertentu diperlukan untuk membantu penyembuhan jaringan lunak

dan memungkinkan gerakan bebas pada bagian yang tidak terkena.

Metode yang tersedia untuk mempertahankan reduksi adalah sebagai berikut.

1) Traksi

2) Pembebatan Gips

3) Pemakaian Penahan Fungsional

4) Fiksasi Internal

5) Fiksasi Eksternal

Otot di sekeliling fraktur kalau utuh bertindak sebagai kompartemen cair;

traksi atau kompresi menciptakan efek hidrolik yang dapat membebat fraktur.

Karenanya metode tertutup cocok untuk fraktur dengan jaringan lunak yang

masih utuh dan cenderung gagal bila digunakan untuk fraktur dengan

kerusakan jaringan lunak yang hebat. Kontraindikasi lain untuk metode non-

operasi adalah fraktur yang sifatnya tidak stabil, fraktur ganda, dan fraktur

pada pasien yang tidak kooperatif.

1. Traksi

Adalah alat imobilisasi yang menggunakan kekuatan tarikan yang

diterapkan pada suatu bagian distal anggota badan dengan tujuan

mengembalikan fragmen tulang ke tempat semula.

Traksi dibagi menjadi beberapa macam, yaitu :

a) Traksi terus-menerus

Traksi dilakukan pada tungkai di bagian distal femur supaya

melakukan tarikan terus menerus pada poros panjang tulang itu. Cara

ini berguna untuk fraktur batang yang bersifat oblique atau spiral yang

mudah tergeser oleh kontraksi otot.

Traksi tidak dapat menahan fraktur tetap diam, traksi dapat menarik

tulang panjang secara lurus dan mempertahankan panjangnya tetapi

reduksi yang tepat kadang susah dipertahankan. Sementara itu pasien

dapat menggerakkan sendinya dan melatih ototnya.

b) Traksi dengan gaya berat

Digunakan pada cedera tungkai atas. Karenanya bila menggunakan

kain penggendong lengan, berat lengan akan memberikan traksi terus-

menerus pada humerus, untuk kenyamanan dan stabilitas, terutama

pada fraktur melintang.

c) Traksi kulit

Traksi dibebankan pada kulit dan jaringan lunak. Dilakukan bila daya

tarik yang diperlukan kecil (sekitar 4-5 kg). Penggunaannya dengan

ikatan elastoplast ditempelkan pada kulit yang telah dicukur dan

dipertahankan dengan suatu pembalut. Beberapa macam traksi kulit

adalah :

1) Traksi Bucks (digunakan pada fraktur femur, pelvis, dan lutut)

2) Traksi Bryants (untuk dislokasi sendi panggul pada anak)

3) Traksi Russells (untuk fraktur femur)

d) Traksi skeletal

Traksi dibebankan pada tulang pasien dengan menggunakan pin

logam dan atau kawat Kirschner, biasanya di belakang tuberkel tibia

untuk cedera pinggul, paha dan lutut, di sebelah bawah tibia atau pada

kalkaneus untuk fraktur tibia. Kalau digunakan pen, dipasang kait

yang dapat berputar dengan bebas, dan tali dipasang pada kait itu

untuk menerapkan traksi. Dilakukan bila daya tarik yang diperlukan

lebih besar (1/5 dari berat badan) dan untuk jangka waktu lama.

Komplikasi yang mungkin terjadi adalah :

a) pada anak-anak, traksi dan pembalut melingkar dapat menghambat

sirkulasi

b) pada orang yang lebih tua, traksi dapat menyebabkan cedera saraf

peroneus communis yang menyebabkan drop-foot.

c) Sindroma kompartemen yang terjadi akibat traksi berlebihan melalui pen

kalkaneus.

Gambar 3. Jenis-jenis traksi

2. Bebat Gips

Penggunaan gips (plaster of paris) sebagai bebat imobilisasi yang cukup

mudah dan murah untuk dilakukan, dimana pasien juga dapat pulang lebih

cepat. Biasanya digunakan untuk fraktur tungkai distal dan untuk fraktur

pada anak. Meskipun diketahui gips ini membuat pasien kurang nyaman

karena kerasnya gips dalam mengimobilisasi jaringan di bawahnya dan

kecepatan penyatuannya tidaklah lebih baik dibandingkan dengan traksi.

Tehnik pemasangan gips :

Setelah fraktur direduksi, pasang kaus kaki pada tungkai dan tonjolan

tulang dilindungi dengan wol. Gips kemudian dipasang. Sementara gips

mengeras, tenaga medis membentuknya agar tonjolan tulang tidak

tertekan. Pembebatan gips ini tidak boleh dihentikan sebelum fraktur

berkonsolidasi, kalaupun diperlukan perubahan gips, diperlukan

pemeriksaan sinar-X.

Komplikasi yang mungkin terjadi adalah sebagai berikut.

a) Cetakan gips yang ketat

Pasien akan mengeluh nyeri yang difus kemudian muncul

pembengkakan. Tungkai harus ditinggikan untuk mengurangi

keluhan. Kalaupun nyeri tetap ada, penanganannya adalah melepas

gips.

b) Luka akibat tekanan

Gips dapat menekan kulit pada tonjolan tulang (patella, tumit, siku)

dan pasien akan mengeluh nyeri lokal di atas tempat tekanan.

c) Abrasi kulit

Terjadi bila pelepasan gips tidak dilakukan dengan benar

Gambar 4. Pemasangan Gips

3. Pemakaian Penahan Fungsional

Penggunaan alat ini biasanya untuk fraktur femur, tibia, akan tetapi

penahan ini bersifat tidak kaku, sehingga hanya dipakai bila fraktur mulai

menyatu, semisal 3-6 minggu setelah traksi atau pemasangan gips.

Adapun penggunaan alat ini harus memenuhi syarat sebagai berikut.

a) Fraktur dapat dipertahankan dengan baik,

b) Sendi dapat digerakkan,

c) Fraktur menyatu dengan kecepatan normal,

d) Memastikan metode yang dipakai itu aman.

Hal ini cukup berisiko bila pemasangan alat ini tidak oleh tenaga

berpengalaman dikarenakan dapat menyebabkan mal-union pada fraktur

yang lebih besar.

Tehnik pemasangannya adalah dengan menstabilkan frakturnya terlebih

dahulu (dalam gips atau traksi), lalu dipasang alat ini yang dapat menahan

fraktur tapi memungkinkan gerakan sendi, dan selalu dianjurkan

melakukan aktivitas fisik fungsional termasuk penahanan beban.

Gambar 5. Alat Penahan Fungsional

4. Fiksasi Internal

Fragmen tulang dapat diikat dengan sekrup, pen, paku pengikat, plat

logam dengan sekrup, paku intramedular yang panjang (dengan atau tanpa

sekrup pengunci), atau kombinasinya.

Bila dipasang dengan semestinya, fiksasi internal menahan fraktur dengan

aman sehingga gerakan dapat segera dilakukan. Semakin segera gerakan

dapat dilakukan, semakin rendah pula risiko terjadinya kekakuan dan

edema. Dalam hal kecepatan, pasien dapat meninggalkan rumah sakit

segera setelah luka sembuh, dikarenakan fraktur yang terjadi sudah

dipertahankan dengan jembatan logam.

Bahaya yang mungkin terjadi adalah infeksi yang dapat menyebabkan

sepsis. Risiko infeksi ini tergantung pada kebersihan luka yang dibuat

pada tubuh pasien, keterampilan tenaga medis dalam melakukan

pembedahan dan jaminan asepsis saat di ruang operasi.

Tindakan ini baru bisa dilakukan atas indikasi :

a) Fraktur yang terjadi tidak dapat direduksi kecuali dengan operasi

b) Fraktur yang tidak stabil secara bawaan dan cenderung akan bergeser

setelah direduksi.

c) Fraktur yang penyatuannya kurang baik dan perlahan, terutama fraktur

leher femur

d) Fraktur patologis dimana penyakit yang mendasarinya mencegah

penyembuhan

e) Fraktur multipel

f) Fraktur pada pasien yang sulit perawatannya (pasien lanjut usia,

pasien paraplegia)

Gambar 6. Fiksasi Internal

Gambar 7. Tangga Indikasi

Indikasi untuk fiksasi tidak tetap; karena itu, jika ketrampilan operasi atau daya dukung fasilitas

(staff, sterilitas dan perlengkapan) kurang memadai, fiksasi internal diindikasikan

hanya bila alternatifnya tidak dapat diterima (missal pada fraktur leher femur). Bila

tingkat ketrampilan dan fasilitas sedang, fiksasi diindikasikan bila metode alternaif

dapat dilakukan tetapi sukar atau tidak bijaksanan (missal cedera multiple). Bila

ketrampilan dan fasilitas baik, fiksasi pantas dilakukan jika menghemat waktu, uang

atau lama perawatan.

HARUS diperbaiki

PERLU diperbaiki

DAPAT diperbaiki

DASAR KETRAMPILAN

Berikut ini merupakan gambaran beberapa jenis tehnik pemasangan

fiksasi internal.

A B

C

Gambar 8. Jenis Fiksasi Internal

(A) Screws – interfragmentary compression (B) Interlocking nail & screw

(C) Flexible intramedullary nails (D) Tension-band wiring (E) Kirschner wires

(F) Dynamic compression screw & plate (G) Plate & screw

Komplikasi yang sering terjadi akibat fiksasi internal adalah infeksi, non-

union (dikarenakan terdapat gap yang cukup jauh antar sekrup yang

dipasang pada plat logam yang ditanam), kegagalan implan (dikarenakan

buruknya kualitas plat logam yang keropos) dan fraktur kembali

(dikarenakan terlalu cepat melepas plat logam yang dipasang). Waktu

minimal yang dibutuhkan untuk melepas plat logam tersebut adalah

sekitar satu tahun.

D E

F G

5. Fiksasi Eksternal

Fiksasi eksternal ini dilakukan atas indikasi :

a) Fraktur disertai kerusakan pembuluh darah atau saraf

b) Fraktur disertai kerusakan jaringan lunak yang hebat

c) Fraktur dengan keadaan sangat kominutif dan sangat tidak stabil

d) Fraktur disertai dengan keadaan infeksi

Gambar 8. Alat Fiksasi Eksternal

Laki-laki ini mengalami fraktur kaki dalam kecelakaan ski. Meskipun dilakukan fiksasi internal,

fraktur mengarah pada non-union. (a) osteotomi dan kalotasis pada setengah bagian proksimal

tulang itu memungkinkan dilakukannya secara serentak pemanjangan TIBIA dan fiksasi kompresi

pada fraktur yang tak menyatu (b,c,d) sementara pasien berjalan dengan fiksator luar (e) tiga bulan

kemudian fraktur menyatu dan fiksator luar dapat dilepas.

Teknik

Prinsip fiksasi eksternal sederhana yaitu tulang ditransfiksikan di atas dan di

bawah fraktur dan sekrup atau kawat transfiksasi bagian proksimal dan distal

dihubungkan satu sama lain dengan batang yang kaku.

Komplikasi fiksasi eksternal adalah sebagai berikut:

- Overdistraksi fragmen sehingga dipertahankan terpisah

A ECB D

- Berkurangnya penyaluran beban melalui tulang, yang menunda

penyembuhan fraktur dan menyebabkan osteoporosis, karena alesan

tersebut sehingga fiksasi luar dilepas setelah 6-8 minggu kemudian diganti

dengan jenis pembebatan yang memungkinkan pembebanan tulang

- Infeksi di tempat pen

C. Exercise

Pengertian Exercise dalam konteks ini adalah suatu tindakan rehabilitatif

guna memperbaiki pergerakan sendi dan kekuatan otot agar bisa kembali

menjalankan fungsi kehidupannya seperti sedia kala.

Beberapa tindakan yang dapat dilakukan dalam poin ini, yaitu:

- Mencegah edema

Alasan mengapa elevasi ini dilakukan guna mengurangi edema yang

terjadi akibat fraktur, adapun edema yang terjadi ini dapat menyebabkan

kekakuan sendi terutama di tangan.

- Peninggian

Tungkai yang cedera perlu ditinggikan, setelah reduksi pada fraktur kaki,

kkaki tempat tidur ditinggikan dan latihan dimulai. Jika kaki digips,

tungkai hanya boleh pada posisi di bawah.jika gips dilepas, kaki dibalut

dan latihan aktif disertai peninggian pengaturan peredaran darah.

- Latihan rehabilitatif aktif,

Latihan rehabilitatif pun dilakukan atas alasan agar membantu

memompa cairan edema yang ada, menstimulasi sirkulasi, mencegah

terjadinya adhesi jaringan lunak, dan dapat mempercepat penyembuhan

fraktur

- Gerakan berbantuan,

Latihan yang dimaksud disini adalah bukan latihan aktif berat,

melainkan latihan aktivitas normal yang tidak memberatkan. Adapun bila

pasien tidak bisa melakukan tindakan rehabilitatif aktif, bisa digunakan

alat rehabilitatif pasif menggunakan mesin yang dinamakan CPM

(Continuous Passive Motions).

Gambar 9. Alat CPM

- Aktivitas fungsional.

Seiring waktu berjalan, pasien juga harus diajarkan kembali bagaimana

melakukan kegiatan sehari-hari seperti berjalan, mandi, berpakaian, dan

lain-lain. Pasien juga diajarkan agar tidak takut menggunakan anggota

tubuh yang mengalami fraktur. Adapun dukungan keluarga cukup banyak

membantu dalam proses kesembuhan pasien dan perbaikan kualitas hidup

pasien ke depannya.

II. PENATALAKSANAAN FRAKTUR TERBUKA

Pencegahan infeksi pada fraktur terbuka penting dilakukan yaitu berupa

pembalutan luka dengan segera, profilaksis antibiotika, debridement luka secara

dini, dan stabilisasi fraktur.

Klasifikasi (Gustilo, Merkow, Templeman, 1990):

Tipe I : luka kecil, luka tusuk bersih pada tempat tulang menonjol keluar.

Terdapat sedikit kerusakan pada jaringan lunak, tanpa penghancuran dan

fraktur tidak kominutif.

Tipe II : luka lebih dari 1 cm, tetapi tidak ada penutup kulit. Tidak banyak

terdapat kerusakan jaringan lunak, dan tidak lebih kehancuran atau

kominusi faraktur tingkat sedang.

Tipe III : Terdapat kerusakan yang luas pada kulit, jaringan lunak dan

struktur neurovascular, disertai kontaminasi luka.

Tipe IIIA : tulang yang fraktur tertutup jaringan lunak

Tipe IIIB : terdapat pelepasan periosteum, selain fraktur kominutif

berat

Tipe IIIC : Terdapat cedera arteri yang perlu diperbaiki, tidak peduli

berapa banyak kerusakan jaringan lunak lain

Penanganan dini

Penanganan dini luka harus tetap ditutup hingga pasien tiba di kamar bedah.

Pemberian antibiotik dilakukan secepat mungkin. Antibiotik yang diberikan

berupa kombinasi benzilpenisilin dan fluloksasilin tiap 6 jam selama 48 jam,

sedangkan jika luka terkontaminasi dapat diberikan gentamisin atau metronidazol

selama 4 atau 5 hari.

Pemberian profilaksis tetanus toksoid pada pasien yang telah diimuniasi dan

antiserum manusia pada pasien yang belum diimunisasi.

Gambar 10. Manajemen fraktur terbuka. Flow Chart menunjukkan

manajemen dari fraktur terbuka tibia.

Debridemen

Operasi bertujuan untuk membersihkan luka dari bahan asing dan jaringan

mati, serta memberikan persediaan darah yang baik di seluruh bagian tersebut.

Dalam anestesi umum, pakaian pasien dilepas, sementara itu asisten

mempertahankan traksi pada tungkai yang mengalami cedera dan menahannya

agar tetap diam. Pembalut yang sebelumnya digunakan pada luka diganti dengan

bantalan yang steril dan kulit di sekitarnya dibersihkan dan dicukur. Kemudian

bantalan diangkat dan luka diirigasi seluruhnya dengan garam fisiologis. Irigasi

akhir dapat disertai antibiotik seperti basitrasin. Tornikuet tidak digunakan karena

dapat membahayakan sirkulasi dan menyulitkan pengenalan struktur yang mati.

Kulit

Pertahankan kulit semaksimal mungkin, luka dieksisi sedikit mungkin dari

tepi luka. Luka sering diperluas dengan insisi yang terencana untuk

memperoleh daerah terbuka yang memadai. Setelah diperluas, pembalut dan

bahan asing lainnya dapat dilepas.

Fasia

Fasia dibelah secara meluas sehingga sirkulasi tidak terhalang.

Menerima dari unit orthopedi

Hari ke 0

Hari ke 2

Hari ke 4

Transfer ke unit Bedah Plastik kecuali jika pasien memiliki cedera multipel

Gabungan penilaian konsultanRencana Manajemen

DebridemenMonitoring Kompartemen

Pengamatan keduaDebridemen lebih lanjut

Penutupan jaringan lunak jika memungkinkan

Pengamatan kembali dan jika perlu penutupan jaringan lunak

Fasciotomi mungkin

diperlukan pada setiap

waktu sebelum 5 hari pertama

Otot

Otot yang mati dapat membahayakan karena otot tersebut dapat menjadi

sumber makanan bagi bakteri. Otot yang mati ini biasanya dapat dikenali

dengan adanya perubahan warna yang keungu-unguan, konsistensi buruk,

tidak dapat berkontraksi jika dirangsang, dan tidak berdarah jika dipotong.

Semua otot mati dan kemampuan hidupnya meragukan sebaiknya dieksisi.

Pembuluh darah

Pembuluh darah yang banyak mengalami perdarahan diikat dengan cermat

tetapi untuk meminimalkan jumlah benang yang tertinggal dalam luka,

pembuluh kecil dijepit dengan gunting tang arteri dan dipilin.

Saraf

Saraf yang terpotong dan baik akan dibiarkan saja. Jika luka bersih dan

ujung saraf dijahit dengan bahan yang tidak dapat diserap untuk memudahkan

pengenalan di hari berikutnya.

Tendon

Biasanya tendon yang terpotong juga dibiarkan saja. Seperti halnya saraf,

penjahitan diperbolehkan hanya kalau luka itu bersih dan diseksi tidak

diperlukan.

Tulang

Permukaan fraktur dibersihkan secara perlahan dan ditempatkan kembali

pada posisi yang benar. Tulang seperti kulit harus diselamatkan, fragmen baru

boleh dibuang bila kecil dan lepas semua sekali.

Sendi

Cedera sendri terbuka diterapi dengan pembersihan luka, penutupan

sinovium dan antibiotika sistemik. Drainase atau irigasi sedang hanya

digunakan jika terjadi kontaminasi hebat.

Penutupan luka

Luka kecil tipe 1 dan tidak terkontaminasi yang dibalut dalam beberapa jam

setelah cedera , setelah debridemen dan dapat dijahit (asalkan dapat dilakukan

tanpa tegangan) atau dilakukan pencangkokan kulit. Luka yang lain harus

dibiarkan terbuka hingga bahaya tegangan dan infeksi terlewati. Luka dibalut

sekedarnya dengan kassa steril dan diperiksa setelah 5 hari. Jika bersih, luka

tersebut dijahit atau dilakukan pencangkokan kulit ( penutupan primer tertunda).

Luka tipe III mungkin perlu debridement lebih dari sekali dan memrlukan

bedah plastic untuk penutupan luka, serta penggunaan penutup otot vaskuler.

Idealnya, penutupan luka seharusnya terjadi selama 72 jam, atau lebih cepat.

Penutupan luka hamper selalu membutuhkan cangkok kulit atau penutup lainnya

(penutup bebas, fasciocutenus, dan vaskularisasi).

Stabilisasi fraktur

Stabilisasi fraktur diperlukan untuk mengurangi kemungkinan infeksi dan

pemulihan jaringan lunak. Cara fiksasi tergantung derajat kontaminasi, lamanya

dari kejadian hingga operasi, serta kerusakan jaringan lunak. Jika tidak terdapat

kontaminasi nyata dan selang waktunya kurang dari 8 jam, fraktur terbuka dari

semua grade hingga tipe IIIA dapat ditangani seperti luka tertutup, berupa cast

splintage, pemberian paku intramedular atau fiksasi eksternal dapat dilakukan

tergantung karakteristik dari fraktur dan luka. Luka yang sangat parah hampir

akan melibatkan bedah bplastik dan bedah orthopedi. Metode dalam stabilisasi

tergantung luasnya dari penutup jaringan lunak yang membutuhkan pemakaian

penutup, meskipun fiksasi internal dapat mengatasi masalahnya. Pada unit

tertentu, jika pekerja memiliki pengalaman yang banyak dalam penyembuhan

fraktur terbuka yang parah, meskipun luka grade IIIB dapat diatasi dengan

mengunci paku. Plat dan screw dapat digunakan untuk fraktur metafisis atau

artikuler, dengan syarat ahli bedah tersebut berpengalaman dalam

menggunakannya dan keadaannya ideal.

Gambar 11. Fraktur terbuka - terapiStabilisasi fraktur sangat menentukan dan biasanya terbaik dicapai dengan fiksasi eksternal.

Perawatan sesudahnya

Tungkai ditinggikan di atas tempat tidur dan sirkulasinya diperhatikan dengan

cermat. Syok mungkin masih membutuhkan terapi. Antibiotik dilanjutkan jika

luka terbuka, kultur sudah didapat dan jika perlu penggantian antibiotik.

Jika luka dibiarkan terbuka, periksa setelah 5-7 hari. Penjahitan primer

tertunda sering aman, atau jika terdapat banyak kehilangan kulit dapat dilakukan

pencangkokan kulit. Jika terus terjadi toksemia atau septicemia meskipun telah

diberi kemoterapi, luka tersebut didrainase (terapi aman satu-satunya jika fraktur

yang tidak ditangani 24 jam setelah cedera).

Gambar 12. Fraktur terbuka – Infeksi(a).Fragmen tibia bagian atas telah menembus kulit, namun fraktur tetap diberi plat.

(b).Luka sembuh dengan cepat; fraktur tidak; beberapa bulan kemudian kulit menjadi merah dan parah (c).Plat dilepas setelah 1 tahun (d)-tulang masih terinfeksi, fraktur masih

belum terkonsolidasi.

Sequele pada fraktur terbuka

Kulit

Jika terdapat kehilangan kulit atau kontraktur, pencangkokan mungkin

diperlukan. Bila dilakukan operasi perbaikan atau rekonstruksi pada jaringan yang

lebih dalam, pencangkokan kulit dengan ketebalan penuh sangat diperlukan.

Tulang

Infeksi dapat mengakibatkan sekuster dan sinus. Sekuester yang kecil harus

disingkirkan secara dini, tetapi potongan tulang yang besar tidak boleh dieksisi.

Penundaan penyatuan tidak dapat dielakkan setelah infeksi fraktur, tetapi

penyatuan akan terjadi jika infeksi dikendalikan dan terapi dilanjutkan dalam

waktu yang cukup lama.

Sendi

Bila fraktur yang terinfeksi mempunyai hubungan dengan suatu sendi, prinsip

terapinya sama seperti infeksi tulang, yaitu pengobatan, drainase, dan

pembebatan. Sendi itu harus dibebat dalam posisi optimum untuk ankilosis, agar

ini tidak terjadi. Pada fraktur terbuka, meskipun tidak berhubungan dengan sendi,

kekakuan hampIr tidak dapat dihindari. Keadaan ini dapat diminimalkan dengan

latihan aktif yang ditingkatkan secara perlahan atau dengan gerakan pasif yang

terus menerus, bila telah dipastikan bahwa infeksi telah dapat diatasi.