REFERATPNEUMONIA
OLEH :NITA RAHMATUNNISA1102011196
PEMBIMBINGdr. Rizki Drajat, Sp.P
TUGAS KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD
CILEGONFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSIPERIODE 27 JULI 4
OKTOBER 2015
KATA PENGANTARPuji dan syukur penyusun panjatkan ke Tuhan Yang
Maha Esa, yang dengan pertolongan-Nya, referat yang berjudul
Pneumonia dapat selesai disusun. Referat ini disusun sebagai sarana
diskusi dan pembelajaran, serta diajukan guna untuk memenuhi
persyaratan penilaian di kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Dalam
RSUD Kota Cilegon. Penghargaan dan rasa terima kasih disampaikan
kepada dr. Rizki Drajat, Sp.P yang telah memberikan dorongan,
bimbingan dan pengarahan dalam pembuatan referat ini. Penyusun juga
ingin mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu baik secara langsung maupun tidak langsung dalam
menyelesaikan referat ini. Penyusun menyadari bahwa dalam referat
ini masih jauh dari sempurna, baik mengenai isi, susunan bahasa,
maupun kadar ilmiahnya. Hal ini disebabkan oleh keterbatasan
pengetahuan dan pengalaman dari penyusun dalam mengerjakan referat
ini. Oleh karena itu penyusun mengharapkan kritik dan saran yang
bersifat membangun demi kesempurnaan referat ini. Semoga referat
ini memberikan informasi bagi masyarakat dan bermanfaat untuk
pengembangan ilmu pengetahuan bagi kita semua. Akhir kata dengan
mengucapkan Alhamdulillah, semoga Allah SWT selalu meridhoi kita
semua dan semoga tulisan ini bermanfaat bagi kita semua.
Cilegon, September 2015
Penyusun
Daftar isiKata pengantar2Daftar isi ....3Bab I Pendahuluan 4Bab
II Tinjauan Pustaka
........................................................................................................5Bab
III Kesimpulan
..........................................................................................................28Daftar
pustaka
.........................................................................................................29
BAB IPENDAHULUAN1.1. Latar Belakang.Infeksi saluran napas bawah
masih tetap merupakan masalah utama dalambidang kesehatan, baik di
negara yang sedang berkembang maupun yang sudah maju. Dari data
SEAMIC Health Statistic 2001 influenza dan pneumonia
merupakanpenyebab kematian nomor 6 di Indonesia, nomor 9 di Brunei,
nomor 7 di Malaysia, nomor 3 di Singapura, nomor 6 di Thailand dan
nomor 3 di Vietnam. Laporan WHO1999 menyebutkan bahwa penyebab
kematian tertinggi akibat penyakit infeksi didunia adalah infeksi
saluran napas akut termasuk pneumonia dan influenza.
Insidensipneumonia komuniti di Amerika adalah 12 kasus per 1000
orang per tahun dan merupakan penyebab kematian utama akibat
infeksi pada orang dewasa di negara itu. Angka kematian akibat
pneumonia di Amerika adalah 10 %. 2Di Amerika dengan cara invasif
pun penyebab pneumonia hanya ditemukan 50%. Penyebab pneumonia
sulit ditemukan dan memerlukan waktu beberapa hari untuk
mendapatkan hasilnya, sedangkan pneumonia dapat menyebabkan
kematianbila tidak segera diobati, maka pada pengobatan awal
pneumonia diberikan antibiotika secara empiris.2Pada masa yang lalu
pneumonia diklasifikasikan sebagai pneumoni tipikal yang disebabkan
oleh S. pneumoni dan atipikal yang disebabkan oleh kuman atipik
seperti M. pneumoniae. Kemudian ternyata manifestasi dari patogen
lain seperti H. influenza, S. aureus dan bakteri gram negatif
memberikan sindrom klinik yang identik dengan pneumonia oleh S.
pneumonia, dan bakteri lain dan virus dapat menimbulkan gambaran
yang sama dengan pneumonia oleh M. pneumonia. Sebaliknya legionella
spp. dan virus dapat memberikan gambaran pneumonia yang bervariasi
luas. Karena itu istilah tersebut tidak digunakan lagi. Dengan
demikian pneumonia saat ini dikenal 2 kelompok utama yaitu
pneumonia di rumah perawatan (PN) dan Pneumonia komunitas yang
didapat di masyarakat.6
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
II.1. PneumoniaII.1.1. DefinisiPneumonia adalah penyakit
pernapasan akut yang menyebabkan perubahan gambaran radiologis
paru. Penyakit ini dikelompokan berdasarkan tempat terjadinya
penularan, karena hal ini mempengaruhi kemnungkinan mikroorganisme
patogen penyebab sehingga bisa menentukan terapi empiris yang
paling tepat.1 Sedangkan Perhimpunan Dokter Paru Indonesia secara
kinis mendefiniskan pneumonia sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit).
Pneumonia yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosistidak
termasuk. Sedangkan peradangan paru yang disebabkan oleh
nonmikroorganisme (bahan kimia, radiasi, aspirasi bahan toksik,
obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis.2II.1.2
EpidemiologiPenyebaran pneumonia hampir mencakup semua usia, dengan
prevalensi tertinggi terjadi pada usia lebih dari 65 tahun atau
kurang dari 2 tahun, dan pada pasien dengan gangguan kesehatan.3
Menurut data Departemen Kesehatan RI, Dirjen P2PL, Pada tahun 2007
dan 2008 per bandingan kasus pneumonia pada balita dibandingkan
dengan usia 5 tahun adalah 7:3. Artinya bila ada 7 kasus penumonia
pada balita maka akan terdapat 3 kasus pneumonia pada usia 5 tahun.
Pada tahun 2009 terjadi perubahan menjadi 6:4. namun pneumonia pada
balita masih tetap merupakan proporsi terbesar. Selain itu,
proporsi penemuan pneumonia pada bayi adalah sebesar >20% dari
semua kasus pneumonia.4
Menurut WHO, pneumonia merupakan penyebab kematian infeksi
tunggal terbesar pada anak-anak di seluruh dunia. Pada tahun 2013,
pneumonia diperkirakan telah membunuh 935.000 anak dibawah usia 5
tahun. Pneumonia berdampak pada anak-anak dan keluarga di seluruh
dunia, namun prevalensi tertinggi terjadi di Asia Selatan dan
Afrika. Berdasarkan data WHO/UNICEF tahun 2006 dalam Pneumonia: The
Forgotten Killer of Children, Indonesia menduduki peringkat ke-6
dunia untuk kasus pneumonia pada balita dengan jumlah penderita
mencapai 6 juta jiwa.5II.1.3 EtiologiPneumonia dapat disebabkan
oleh berbagai macam mikroorganisme, yaitu bakteri, virus, jamur dan
protozoa. Pneumonia komuniti yang diderita oleh masyarakat luar
negeri banyak disebabkan bakteri Gram Positif, sedangkan pneumonia
di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram Negatif sedangkan
pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob.
Akhir-akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan
bahwa bakteri yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita
pneumonia komuniti adalah bakteri Gram Negatif. 2BakteriAgen
penyebab pneumonia dibagi menjadi organisme Gram Positif atau Gram
Negatif seperti: Streptococcus pneumoniae (pnemokokus),
Streptococcus piogenes, Staphylococcus aureus, Klebsiela pneumonia,
Legionella, Haemophilus influenza. VirusInfluenza virus,
Parainfluenza virus, Syncytial adenovirus, chicken-pox (cacar air),
Rhinovirus, Sitomegalovirus, Virus herpes simpleks, Hanta virus.
FungiAspergilus, Fikomisetes, Blastomisetes dermatitidis,
Histoplasma kapsulatum. AspirasiMakanan, kerosene (bensin, minyak
tanah), cairan amnion, benda asing. Tabel 2. Penyebab Penemonia Dan
Kenapa Bisa Terjadi.6BakteriPenumonia akibat bakteri ini biasanya
terjadi setelah flu, demam, atau ISPA yang menurunkan system
imunitas tubuh. Sistem imunitas yang lemah menjadi keadaan yang
baik untuk bakteri berkembang biak di paru, dan menimbulkan
penyakit. Bermacam-macam bakteri dapat menyebabkan pneumonia, yang
tersering adalah Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) dapat
disebarkan apabila orang yang terinfeksi batuk, bersin, atau
menyentuh objek dengan tangan yang terkontaminasi. Pneumonia akibat
bakteri ini dapat menjadi lebih serius bila dibandingkan dengan
pneumonia akibat virus.
VirusBermacam-macam virus dapat menyebabkan pneumonia. Contohnya
termasuk influenza, chickenpox, herpes simplex, and respiratory
syncytial virus (RSV). Virus dapat ditularkan antar manusia ke
manusia lain melalui batuk, bersin atau menyentuh objek dengan
tangan yang terkontaminasi yang berkontak dengan cairan dari orang
yang terinfeksi.
Jamur Bermacam-macam jamur dapat menyebabkan pneumonia. Yang
paling sering adalah jamur yang terhirup dari udara luar/
lingkungan.
AspirasiPneumonia aspirasi terjadi apabila materi/ bahan-bahan
dalam lambung atau benda asing terhirup masuk ke saluran
pernafasan, menyebabkan cedera, infeksi atau penyumbatan.
II.1.4 Klasifikasi Pneumonia1. Menurut sifatnya, yaitu:a.
Pneumonia primer, yaitu radang paru yang terserang pada orang yang
tidak mempunyai faktor resiko tertentu. Kuman penyebab utama yaitu
Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus), Hemophilus influenzae,
juga Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza, Parainfluenza,
RSV). Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( atypical)
yaitu mykoplasma, chlamydia, dan legionella.b. Pneumonia sekunder,
yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi, selain
penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD, terutama juga bagi
mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus,
HIV, dan kanker,dll. 72. Berdasarkan Kuman penyebaba. Pneumonia
bakterial / tipikal. Dapat terjadi pada semua usia. Beberapa
bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka, misalnya
Klebsiella pada penderita alkoholik,Staphyllococcus pada penderita
pasca infeksi influenza.b. Pneumonia atipikal, disebabkan
Mycoplasma, Legionella dan Chlamydiac. Pneumonia virus, disebabkan
oleh virus RSV, Influenza virusd. Pneumonia jamur sering merupakan
infeksi sekunder. Predileksi terutama pada penderita dengan daya
tahan lemah (immunocompromised). 23. Berdasarkan klinis dan
epidemiologia. Pneumonia komuniti (Community-acquired pneumonia=
CAP) pneumonia yang terjadi di lingkungan rumah atau masyarakat,
juga termasuk pneumonia yang terjadi di rumah sakit dengan masa
inap kurang dari 48 jam. 2b. Penumonia nosokomial
(Hospital-acquired Pneumonia= HAP) merupakan pneumonia yang terjadi
di rumah sakit, infeksi terjadi setelah 48 jam berada di rumah
sakit. Kuman penyebab sangat beragam, yang sering di temukan yaitu
Staphylococcus aureus atau bakteri dengan gramm negatif lainnya
seperti E.coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeroginosa,
Proteus, dll. Tingkat resistensi obat tergolong tinggi untuk
bakteri penyebab HAP.8c. Pneumonia aspirasi4. Berdasarkan lokasi
infeksia. Pneumonia lobarisPneumonia focal yang melibatkan satu /
beberapa lobus paru. Bronkus besar umumnya tetap berisi udara
sehingga memberikan gambaran airbronchogram. Konsolidasi yang
timbul merupakan hasil dari cairan edema yang menyebar melalui
pori-pori Kohn. Penyebab terbanyak pneumonia lobaris adalah
Streptococcus pneumoniae. Jarang pada bayi dan orang tua. Pneumonia
yang terjadi pada satu lobus atau segmen. Kemungkinan sekunder
disebabkan oleh adanya obstruksi bronkus seperti aspirasi benda
asing, atau adanya proses keganasan. 7b. Bronko pneumonia
(Pneumonia lobularis)Inflamasi paru-paru biasanya dimulai di
bronkiolus terminalis. Bronkiolus terminalis menjadi tersumbat
dengan eksudat mukopurulen membentuk bercak-bercak konsolidasi di
lobulus yang bersebelahan. Ditandai dengan adanya bercak-bercak
infiltrate multifocal pada lapangan paru. Dapat disebabkan oleh
bakteri maupun virus. Sering pada bayi dan orang tua. Jarang
dihubungkan dengan obstruksi bronkus.7c. Pneumonia interstisial
Terutama pada jaringan penyangga, yaitu interstitial dinding
bronkus dan peribronkil. Peradangan dapat ditemumkan pada infeksi
virus dan mycoplasma. Terjadi edema dinding bronkioli dan juga
edema jaringan interstisial prebronkial. Radiologis berupa bayangan
udara pada alveolus masih terlihat, diliputi perselubungan yang
tidak merata.7II.1.5 PatogenesisPneumonia yang dipicu oleh bakteri
bisa menyerang siapa saja, dari bayi sampai usia lanjut. Pecandu
alcohol, pasien pasca operasi, orang-orang dengan gangguan penyakit
pernapasan, sedang terinfeksi virus atau menurun kekebalan tubuhnya
, adalah yang paling berisiko.9Sebenarnya bakteri pneumonia itu ada
dan hidup normal pada tenggorokan yang sehat. Pada saat pertahanan
tubuh menurun, misalnya karena penyakit, usia lanjut, dan
malnutrisi, bakteri pneumonia akan dengan cepat berkembang biak dan
merusak organ paru-paru.9Kerusakan jaringan paru setelah kolonisasi
suatu mikroorganisme paru banyak disebabkan oleh reaksi imun dan
peradangan yang dilakukan oleh pejamu. Selain itu, toksin-toksin
yang dikeluarkan oleh bakteri pada pneumonia bakterialis dapat
secara langsung merusak sel-sel system pernapasan bawah. Ada
beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan: 21. Inokulasi
langsung2. Penyebaran melalui pembuluh darah3. Inhalasi bahan
aerosol4. Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah cara
kolonisasi. Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus,
mikroorganisme atipikal, mikrobakteria atau jamur. Kebanyakan
bakteri dengan ukuran 0,5 2,0 nm melalui udara dapat mencapai
bronkus terminal atau alveoli dan selanjutnya terjadi proses
infeksi. Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung,
orofaring) kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan
terjadi inokulasi mikroorganisme, hal ini merupakan permulaan
infeksi dari sebagian besar infeksi paru. Aspirasi dari sebagian
kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal waktu tidur (50%)
juga pada keadaan penurunan kesadaran, peminum alkohol dan pemakai
obat (drug abuse). 2Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke
dalam alveoli menyebabkan reaksi radang berupa edema seluruh
alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN dan diapedesis
eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum
terbentuknya antibodi. 2Pneumonia bakterialis menimbulkan respon
imun dan peradangan yang paling mencolok. Jika terjadi infeksi,
sebagian jaringan dari lobus paru-paru, ataupun seluruh lobus,
bahkan sebagian besar dari lima lobus paru-paru (tiga di paru-paru
kanan, dan dua di paru-paru kiri) menjadi terisi cairan. Dari
jaringan paru-paru, infeksi dengan cepat menyebar ke seluruh tubuh
melalui peredaran darah. Bakteri pneumokokus adalah kuman yang
paling umum sebagai penyebab pneumonia.Terdapat empat stadium
anatomic dari pneumonia terbagi atas:1. Stadium Kongesti (4 12 jam
pertama)Disebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan
yang berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai
dengan peningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat
infeksi. Hiperemia ini terjadi akibat pelepasan mediator-mediator
peradangan dari sel-sel mast setelah pengaktifan sel imun dan
cedera jaringan. Mediator-mediator tersebut mencakup histamin dan
prostaglandin. Degranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur
komplemen. Komplemen bekerja sama dengan histamin dan prostaglandin
untuk melemaskan otot polos vaskuler paru dan peningkatan
permeabilitas kapiler paru. Hal ini mengakibatkan perpindahan
eksudat plasma ke dalam ruang interstitium sehingga terjadi
pembengkakan dan edema antar kapiler dan alveolus. Penimbunan
cairan di antara kapiler dan alveolus meningkatkan jarak yang harus
ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida maka perpindahan gas ini
dalam darah paling berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan
saturasi oksigen hemoglobin. 72. Stadium Hepatisasi Merah (48 jam
selanjutnya)Terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah merah,
eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu (host) sebagai
bagian dari reaksi peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat
oleh karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan,
sehingga warna paru menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar,
pada stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal
sehingga anak akan bertambah sesak. Stadium ini berlangsung sangat
singkat, yaitu selama 48 jam. 73. Stadium Hepatisasi Kelabu
(Konsolidasi)Terjadi sewaktu sel-sel darah putih mengkolonisasi
daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin
terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan terjadi fagositosis
sisa-sisa sel. Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai
diresorbsi, lobus masih tetap padat karena berisi fibrin dan
leukosit, warna merah menjadi pucat kelabu dan kapiler darah tidak
lagi mengalami kongesti.74. Stadium Akhir (Resolusi)Eksudat yang
mengalami konsolidasi di antara rongga alveoli dicerna secara
enzimatis yang diserap kembali atau dibersihkan dengan batuk.
Parenkim paru kembali menjadi penuh dengan cairan dan basah sampai
pulih mencapai keadaan normal.7II.1.6 Diagnosis Pneumonia1 Gambaran
Klinis dan Pemeriksaan Fisik Gejala-gejala pneumonia serupa untuk
semua jenis pneumonia. Gejalanya meliputi: Gejala Mayor: 1.Batuk
2.Sputum produktif 3.Demam (suhu>38 0c)
Gejala Minor: 1. sesak napas 2. nyeri dada 3. konsolidasi paru
pada pemeriksaan fisik 4. jumlah leukosit >12.000/L
Gambaran klinis biasanya didahului oleh infeksi saluran napas
akut bagian atas selama beberapa hari, kemudian diikuti dengan
demam, menggigil, suhu tubuh kadang-kadang melebihi 40 C, sakit
tenggorokan, nyeri otot dan sendi. Juga disertai batuk, dengan
sputum mukoid atau purulen, kadang-kadang berdarah.2Pada
pemeriksaan fisik dada terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu
bernafas , pada palpasi fremitus dapat mengeras, pada perkusi
redup, pada auskultasi terdengar suara napas bronkovesikuler sampai
bronchial yang kadang-kadang melemah. Mungkin disertai ronkhi
halus, yang kemudian menjadi ronkhi basah kasar pada stadium
resolusi. 2
2 Pemeriksaan Laboratorium Pada pemeriksaan laboratorium
terdapat peningkatan jumlah leukosit, biasanya >10.000/ul
kadang-kadang mencapai 30.000/ul, dan pada hitungan jenis leukosit
terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED. Untuk
menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak, kultur
darah dan serologi. Kultur darah dapat positif pada 20-25%
penderita yang tidak diobati. Anlalisa gas darah menunjukkan
hipoksemia dan hiperkarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi
asidosis respiratorik. 83 Gambaran RadiologisGambaran Radiologis
pada foto thorax pada penyakit pneumonia antara lain:
Perselubungan/konsolidasi homogen atau inhomogen sesuai dengan
lobus atau segment paru secara anantomis. Batasnya tegas, walaupun
pada mulanya kurang jelas. Volume paru tidak berubah, tidak seperti
atelektasis dimana paru mengecil. Tidak tampak deviasi
trachea/septum/fissure/ seperti pada atelektasis. Silhouette
sign(+) : bermanfaat untuk menentukan letak lesi paru ; batas lesi
dengan jantung hilang, berarti lesi tersebut berdampingan dengan
jantung atau di lobus medius kanan. Seringkali terjadi komplikasi
efusi pleura. Bila terjadinya pada lobus inferior, maka sinus
phrenicocostalis yang paling akhir terkena. Pada permulaan sering
masih terlihat vaskuler. Pada masa resolusi sering tampakAir
Bronchogram Sign (terperangkapnya udara pada bronkus karena tidanya
pertukaran udara pada alveolus).Foto thoraks saja tidak dapat
secara khas menentukan penyebab pneumonia, hanya merupakan petunjuk
ke arah diagnosis etiologi, misalnya penyebab pneumonia lobaris
tersering disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat
mengenai beberapa lobus.81.Pneumonia LobarisFoto Thorax
Tampak gambaran gabungan konsolidasi berdensitas tinggi pada
satu segmen/lobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral)) atau
bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar. Air bronchogram
biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini.CT Scan
Hasil CT dada ini menampilkan gambaran hiperdens di lobus atas
kiri sampai ke perifer.
2. Bronchopneumonia (Pneumonia Lobularis)Foto Thorax
Pada gambar diatas tampak konsolidasi tidak homogen di lobus
atas kiri dan lobus bawah kiri.
CT Scan
Tampak gambaran opak/hiperdens pada lobus tengah kanan, namun
tidak menjalar sampai perifer.3. Pneumonia InterstisialFoto
Thorax
Terjadi edema dinding bronkioli dan juga edema jaringan
interstitial prebronkial. Radiologis berupa bayangan udara pada
alveolus masih terlihat, diliputi oleh perselubungan yang tidak
merata.
CT Scan
Gambaran CT Scan pneumonia interstitiak pada seorang pria
berusia 19 tahun. (A) Menunjukan area konsolidasi di percabangan
peribronkovaskuler yang irreguler. (B) CT Scan pada hasil follow up
selama 2 tahun menunjukan area konsolidasi yang irreguler tersebut
berkembang menjadi bronkiektasis atau bronkiolektasis (tanda
panah)
4 Pemeriksaan BakteriologisBahan berasal dari sputum, darah,
aspirasi nasotrakeal/transtrakeal, torakosintesis, bronkoskopi,
atau biopsi. Kuman yang predominan pada sputum disertai PMN yang
kemungkinan penyebab infeksi. 2Pengambilan dahak dilakukan pagi
hari. Pasien mula-mula kumur-kumur dengan akuades biasa, setelah
itu pasien diminta inspirasi dalam kemudian membatukkan dahaknya.
Dahak ditampung dalam botol steril dan ditutup rapat. Dahak segera
dikirim ke labolatorium (tidak boleh lebih dari 4 jam). Jika
terjadi kesulitan mengeluarkan dahak, dapat dibantu nebulisasi
dengan NaCl 3%. Kriteria dahak yang memenuhi syarat untuk
pemeriksaan apusan langsung dan biarkan yaitu bila ditemukan sel
PMN > 25/lpk dan sel epitel < 10/lpk. 2II.1.7 Diagnosis
BandingTuberculosis Paru (TB)Tuberculosis Paru (TB) adalah suatu
penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh M. tuberculosis.
Jalan masuk untuk organism M. tuberculosis adalah saluran
pernafasan, saluran pencernaan. Gejala klinis TB antara lain batuk
lama yang produktif (durasi lebih dari 3 minggu), nyeri dada, dan
hemoptisis dan gejala sistemik meliputi demam, menggigil, keringat
malam, lemas, hilang nafsu makan dan penurunan berat badan.10
Tampak gambaran cavitas pada paru lobus atas kanan pada foto
thorax proyeksi PAAtelektasisAtelektasis adalah istilah yang
berarti pengembangan paru yang tidak sempurna dan menyiratkan arti
bahwa alveolus pada bagian paru yang terserang tidak mengandung
udara dan kolaps. Memberikan gambaran yang mirip dengan pneumonia
tanpa air bronchogram. Namun terdapat penarikan jantung, trakea,
dan mediastinum ke arah yang sakit karena adanya pengurangan volume
interkostal space menjadi lebih sempit dan pengecilan dari seluruh
atau sebagian paru-paru yang sakit. Sehingga akan tampak thorax
asimetris. 10
Atelektasis pada foto thorax proyeksi PAEfusi PleuraMemberi
gambaran yang mirip dengan pneumonia, tanpa air bronchogram.
Terdapat penambahan volume sehingga terjadi pendorongan jantung,
trakea, dan mediastinum kearah yang sehat. Rongga thorax membesar.
Pada edusi pleura sebagian akan tampak meniscus sign (+) tanda khas
pada efusi pleura. 10
Efusi pleura pada foto thorax posisi PAII.1.8
PenatalaksanaanPengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan
suportif. Pemberian antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya
berdasarkan data mikroorganisme dan hasil uji kepekaannya, akan
tetapi karena beberapa alasan yaitu : 111. penyakit yang berat
dapat mengancam jiwa2. bakteri patogen yang berhasil diisolasi
belum tentu sebagai penyebab pneumonia.3. hasil pembiakan bakteri
memerlukan waktu.Maka pada penderita pneumonia dapat diberikan
terapi secara empiris. Secara umum pemilihan antibiotic berdasarkan
baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut : 11,2,91.
Pemberian Antibiotik Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia
(PSSP) Golongan Penisilin TMP-SMZ MakrolidPenisilin resisten
Streptococcus pneumoniae (PRSP) Betalaktam oral dosis tinggi (untuk
rawat jalan) Sefotaksim, Seftriakson dosis tinggi Marolid baru
dosis tinggi Fluorokuinolon respirasiPseudomonas aeruginosa
Aminoglikosid Seftazidim, Sefoperason, Sefepim Tikarsilin,
Piperasilin Karbapenem : Meropenem, Imipenem Siprofloksasin,
LevofloksasinMethicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
Vankomisin Teikoplanin LinezolidHemophilus influenzae TMP-SMZ
Azitromisin Sefalosporin gen. 2 atau 3 Fluorokuinolon
respirasiLegionella Makrolid Fluorokuinolon RifampisinMycoplasma
pneumoniae Doksisiklin Makrolid FluorokuinolonChlamydia pneumoniae
Doksisikin Makrolid FluorokuinolonTabel 3. Rekomendasi Terapi
Empiris (ATS 2001) 8
Kategori Keterangan Kuman Penyebab Obat Pilihan I Obat Pilihan
II
Kategori I Usia penderita < 65 tahun-Penyakit Penyerta
(-)-Dapat berobat jalan
-S.pneumonia-M.pneumonia-C.pneumonia-H.influenzae-Legionale
sp-S.aureus-M,tuberculosis-Batang Gram (-) Klaritromisin 2x250 mg
-Azitromisin 1x500mg Rositromisin 2x150 mg atau 1x300 mg
Siprofloksasin 2x500mg atau Ofloksasin 2x400mg Levofloksasin
1x500mg atau Moxifloxacin 1x400mg Doksisiklin 2x100mg
Kategori II -Usia penderita > 65 tahun- Peny. Penyerta
(+)-Dapat berobat jalan -S.pneumonia H.influenzae Batang gram(-)
Aerob S.aures M.catarrhalis Legionalle sp -Sepalospporin generasi
2-Trimetroprim +Kotrimoksazol-Betalaktam
-Makrolid-Levofloksasin-Gatifloksasin-Moxyfloksasin
Kategori III-Pneumonia berat.- Perlu dirawat di RS,tapi tidak
perlu di ICU-S.pneumoniae-H.influenzae-Polimikroba termasuk
Aerob-Batang Gram (-)-Legionalla sp-S.aureusM.pneumoniae -
Sefalosporin Generasi 2 atau 3- Betalaktam +Penghambat
Betalaktamase +makrolid-Piperasilin + tazobaktam-Sulferason
Kategori IV-Pneumonia berat-Perlu dirawat di
ICU-S.pneumonia-Legionella sp-Batang Gram (-)
aerob-M.pneumonia-Virus-H.influenzae-M.tuberculosis-Jamur endemic
Sefalosporin generasi 3 (anti pseudomonas) + makrolid Sefalosporin
generasi 4 Sefalosporin generasi 3 + kuinolon-Carbapenem/ meropenem
-Vankomicin-Linesolid-Teikoplanin
2. Terapi Suportif Umum1. Terapi O2 untuk mencapai PaO2 80-100
mmHg atau saturasi 95-96% berdasarkan pemeriksaan analisis gas
darah.2. Humidifikasi dengan nebulizer untuk pengenceran dahak yang
kental, dapat disertai nebulizer untuk pemberian bronkodilator bila
terdapat bronkospasme.3. Fisioterapi dada untuk pengeluaran dahak,
khususnya anjuran untuk batuk dan napas dalam. Bila perlu
dikerjakan fish mouth breathing untuk melancarkan ekspirasi dan
pengeluarn CO2. Posisi tidur setengah duduk untuk melancarkan
pernapasan.114. Pengaturan cairan. Keutuhan kapiler paru sering
terganggu pada pneumonia, dan paru lebih sensitif terhadap
pembebanan cairan terutama bila terdapat pneumonia bilateral.
Pemberian cairan pada pasien harus diatur dengan baik, termasuk
pada keadaan gangguan sirkulasi dan gagal ginjal. Overhidrasi untuk
maksud mengencerkan dahak tidak diperkenankan. 125. Pemberian
kortikosteroid pada fase sepsis berat perlu diberikan. Terapi ini
tidak bermanfaat pada keadaan renjatan septik.6. Obat inotropik
seperti dobutamin atau dopamin kadang-kadang diperlukan bila
terdapat komplikasi gangguan sirkulasi atau gagal ginjal
prerenal.7. Ventilasi mekanis, indikasi intubasi dan pemasangan
ventilator pada pneumonia adalah:a. Hipoksemia persisten meskipun
telah diberikan O2 100% dengan menggunakaan masker. Kosentrasi O2
yang tinggi menyebabkan penurunan pulmonary compliance hingga
tekanan inflasi meninggi. Dalam hal ini perlu dipergunakan PEEP
untuk memperbaiki oksigenisasi dan menurunkan FiO2 menjadi 50% atau
lebih rendah.12b. Gagal napas yang ditandai oleh peningkatan
respiratory distress, dengan atau didapat asidosis respiratorik.c.
Respiratory arrest.d. Retensi sputum yang sulit diatasi secara
konservatif.8. Drainase empiema bila ada.9. Bila terdapat gagal
napas, diberikan nutrisi dengan kalori yang cukup yang didapatkan
terutama dari lemak (>50%), hingga dapat dihindari pembentukan
CO2 yang berlebihan.123. Terapi Sulih (switch therapy)Masa
perawatan di rumah sakit sebaiknya dipersingkat dengan perubahan
obat suntik ke oral dilanjutkan dengan berobat jalan, hal ini untuk
mengurangi biaya perawatan dan mencegah infeksi nosokomial.
Perubahan ini dapat diberikan secara sequential (obat sama, potensi
sama), switch over (obat berbeda, potensi sama) dan step down (obat
sama atau berbeda, potensi lebih rendah). Pasien beralih dari
intravena ke oral terapi ketika hemodinamik sudah stabil dan
perbaikan terbukti secara secara klinis, dapat menelan obat-obatan,
dan memiliki saluran pencernaan berfungsi normal. 13Kriteria untuk
Pneumonia terkait stabilitas klinis adalah : 121. Temp 37,8 C,
Kesadaran baik2. Denyut jantung 100 denyut / menit,3. Respirasi
rate 24 napas / menit4. Tekanan darah sistolik 90 mmHg5. Saturasi
O2 arteri 90% atau pO2 60 mmHg pada ruang udara,6. Kemampuan untuk
mengambil asupan oral.II.1.9Komplikasi Pneumonia1. Efusi pleura dan
empiema. Terjadi pada sekitar 45% kasus, terutama pada infeksi
bakterial akut berupa efusi parapneumonik gram negative sebesar
60%, Staphylococcus aureus 50%. S. pneumoniae 40-60%, kuman anaerob
35%. Sedangkan pada Mycoplasmapneumoniae sebesar 20%. Cairannya
transudat dan steril. Terkadang pada infeksi bakterial terjadi
empiema dengan cairan eksudat.2. Komplikasi sistemik. Dapat terjadi
akibat invasi kuman atau bakteriemia berupa meningitis. Dapat juga
terjadi dehidrasi dan hiponatremia, anemia pada infeksi kronik,
peningguan ureum dan enzim hati. Kadang-kadang terjadi peninggian
fostase alkali dan bilirubin akibat adanya kolestasis
intrahepatik.3. Hipoksemia akibat gangguan difusi.4. Abses Paru
terbentuk akibat eksudat di alveolus paru sehingga terjadi infeksi
oleh kuman anaerob dan bakteri gram negative.5. Pneumonia kronik
yang dapat terjadi bila pneumonia berlangsung lebih dari 4-6 minggu
akibat kuman anaerob S. aureus, dan kuman Gram (-) seperti
Pseudomonas aeruginosa.6. Bronkiektasis. Biasanya terjadi karena
pneunomia pada masa anak-anak tetapi dapat juga oleh infeksi
berulang di lokasi bronkus distal pada cystic fibrosis atau
hipogamaglobulinemia, tuberkulosis, atau pneumonia nekrotikans.
10II.1.10Prognosis PneumoniaAngka morbiditas dan mortalitas
pneumonia menurun sejak ditemukannya antibiotik. Faktor yang
berperan adalah patogenitas kuman, usia, penyakit dasar dan kondisi
pasien. Secara umum angka kematian pneumonia pneumokokus adalah
sebesar 5%, namun dapat meningkat menjadi 60% pada orang tua dengan
kondisi yang buruk misalnya gangguan imunologis, sirosis hepatis,
penyakit paru obstruktif kronik, atau kanker. Adanya leukopenia,
ikterus, terkenanya 3 atau lebih lobus dan komplikasi ekstraparu
merupakan petanda prognosis yang buruk. Kuman gram negatif
menimbulkan prognosis yang lebih jelek. 13Prognosis pada orang tua
dan anak kurang baik, karena itu perlu perawatan di RS kecuali bila
penyakitnya ringan. Orang dewasa ( 60 tahun.b. Dijumpai adanya
gejala pada saat masuk perawatan RS: frekuensi napas > 30 x/m,
tekanan diastolik < 60 mmHg , leukosit abnormal
(30.000).II.1.11Pencegahan Pola hidup sehat termasuk tidak merokok
Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)Sampai saat ini
masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya. Pemberian
vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi misalnya
usia lanjut, penyakit kronik , diabetes, penyakit jantung koroner,
PPOK, HIV, dll. Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah > 2
tahun.Efek samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal
dan reaksi yang jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 3.
BAB 3KESIMPULAN
Pneumonia adalah salah satu penyakit akibat infeksi parenkim
paru yang dapat menyerang segala usia. Pneumonia paling banyak
disebabkan oleh infeksi bakteri Streptococcus pneumonia dengan
gejala yang muncul seperti demam, batuk berdahak, sesak napas, dan
terkadang disertai nyeri dada.Pemeriksaan radiologi, dalam hal ini
foto thorax konvensional dan CT Scan menjadi pemeriksaan yang
sangat penting pada pneumonia. Gambaran khas pada pneumonia adalah
adanya konsolidasi dengan adanya gambaran air bronchogram. Namun
tidak semua pneumonia memberikan gambaran khas tersebut. Untuk
menentukan etiologi pneumonia tidak dapat hanya semata-mata
menggunakan foto thorax, melainkan harus dilihat dari riwayat
penyakit, dan juga pemeriksaan laboratorium.Penatalaksanaan medis
pada pneumonia adalah pemberian antibiotik yang sesuai dengan kuman
penyebab pneumonia disamping terapi supportif lainnya. Prognosis
pneumonia secara umum baik jika mendapat terapi antibiotik yang
adekuat, faktor predisposisi pasien dan ada tidaknya komplikasi
yang menyertai.
DAFTAR PUSTAKA1. Patrick, D., 2005. At a Glance Medicine,
Jakarta: Erlangga2. PDPI, 2003. Pneumonia Komuniti-Pedoman
Diagnosis Dan Penatalaksaan Di Indonesia, Perhimpunan Dokter Paru
Indonesia .3.
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/pneumonia.html#cat57.4.
Soepardi, J., 2010. Pneumonia Balita. Jakarta: Buletin Jendela
Epidemiologi, Vol. 3 Bulan September Tahun 2010. 5.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/6. Sudoyo, 2005.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III Edisi IV, Jakarta:
Penerbit FK UI.7. Price SA, Wilson LM., 2005. Patofisiologi: Konsep
Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2 Jakarta: Penerbit
EGC8. PDPI, 2003. Pedoman Diagnosis dan penatalaksanaan Pneumonia
Nosokomial, Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.9. Dahlan, Z., 2006.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Pulmonologi, Jakarta: Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas kedokteran
Universitas Indonesia. 10. Soedarsono, 2004. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Paru. Bagian Ilmu Penyakit Paru, Surabaya: FK UNAIR11.
Barlett JG, et al., 2000 Practice guidelines for management
community-acquiredd pneumonia in adults. Clin infect Dis 2000; 31:
347-8212. Menendez R, 2007. Treatment failure in community-acquired
pneumonia, 007;132:134813. Niederman MS., 2007. Recent advances in
community-acquired pneumonia inpatient and outpatient, Chest
2007;131;1205
13
