BAB IPENDAHULUAN
1.1. Latar BelakangReLEx SMILE (Refractive Lenticule Extraction,
Small Incision Lenticule Extraction) merupakan metode berbasis
laser terbaru untuk mengatasi kelainan refraksi miopia dengan atau
tanpa astigmatisma. Seiring dengan berkembangnya teknologi,
peneliti berlomba-lomba menciptakan metode terbaru dengan invasi
seminimal mungkin dan seefektif mungkin. Keunggulan yang ditawarkan
dari metode ini adalah invasi yang minimal yaitu tanpa pemotongan
dan flap kornea. Insisi pada kornea yang dibuat sangat kecil jika
dibandingkan dengan metode-metode laser sebelumnya, sehingga
diharapkan dapat mempercepat proses penyembuhan.1 Miopia merupakan
kelainan refraktif yang paling umum ditemukan yang melibatkan
faktor genetik dan lingkungan.2,3 Sekitar 25% populasi dunia
menderita miopia. Angka kejadian miopia semakin meningkat setiap
tahunnya, dengan peningkatan yang bermakna pada kelompok anak dan
dewasa muda seiring dengan perubahan jaman mengikuti teknologi dan
alat bantu lainnya yang banyak melibatkan penggunaan mata untuk
melihat layar komputer dan sebagainya.3 Miopia tidak hanya
memberikan beban secara ekonomik dalam upaya koreksinya, namun juga
menyebabkan beberapa komplikasi, seperti peningkatan risiko
terjadinya beberapa komplikasi, seperti katarak, glaukoma,
neovaskularisasi subretinal, dan ablasio retina. Orang dengan
miopia tinggi cenderung mengalami penurunan kualitasi hidup
berkaitan dengan dampak yang ditimbulkan berkaitan dengan
fungsional, psikologis, kosmetik, dan finansial.3,4 Hal ini
mengakibatkan tingginya harapan untuk dapat mengkoreksi kelainan
refraksi secara permanen. Setelah mengenal PRK (Photorefractive
keratectomy), LASEK (Laser epithelial keratectomy), dan LASIK
(Laser in situ keratomuileusis), kini hadir ReLEx SMILE dimana
menggunakan metode khusus untuk membuat lenticule (lapisan jaringan
sirkular tipis) yang akan dikeluarkan melalui insisi kecil, kurang
dari 4 mm di kornea.1 Meskipun demikian, ReLEx SMILE merupakan
suatu tindakan bedah yang tentu memiliki risiko dan komplikasi,
sehingga penting untuk mengetahui keuntungan dan kerugian dari
tindakan yang akan dilakukan. Selain itu pentingnya untuk
mengetahui pemeriksaan awal sebelum tindakan dan mempunyai
ekspektasi yang realistis paska operasi. Berdasarkan hal-hal di
atas penulis tertarik untuk membahas mengenai koreksi kelainan
refraksi, terutama mipoia dan astigmatisma dengan penggunaan ReLEx
SMILE (Refractive Lenticule Extraction, Small Incision Lenticule
Extraction).
1.2. Rumusan MasalahApa itu ReLEx SMILE sebagai metode terbaru
dalam memperbaiki kelainan refraksi?
1.3. Tujuan1.3.1. Tujuan Umum Mengetahui ReLEx SMILE sebagai
metode terbaru dalam memperbaiki kelainan refraksi1.3.2. Tujuan
Khusus Mengetahui anatomi dari bagian mata yang berhubungan dengan
ReLEx SMILE Mengetahui definisi, metode, indikasi, kontraindikasi,
dan komplikasi dari ReLEx SMILE Mengetahui keuntungan dan kelebihan
dari ReLEx SMILE dibandingkan dengan metode lain untuk memperbaiki
kelainan refaksi pada mata
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1 AnatomiMata atau organo visus secara anatomis terdiri dari
occulus dan alat tambahan (otot-otot) disekitarnya. Occulus terdiri
dari nervus optikus dan bulbus okuli yang tersusun atas tunika dan
isi. Tunika atau selubung terdiri dari 3 lapisan, yaitu:51. Tunika
fibrosa (lapisan luar) yang terdiri dari kornea dan sklera.2.
Tunika vaskulosa (lapisan tengah) yang mengandung pembuluh darah,
terdiri dari koroid, korpus siliaris, dan iris yang mengandung
pigmen dengan muskulus sfingter pupil dan muskulus dilatator
pupil.3. Tunika nervosa (lapisang paling dalam) yang mengandung
reseptor terdiri dari 2 lapisan yaitu stratum pigmen dan
retina.
Gambar 1. Anatomi bola mata
Sedangkan isi pada bulbus okuli terdir dari :51. Humor akuous,
zat cair yang mengisi antara kornea dan lensa kristalina, di
belakang dan di depan iris.2. Lensa kristalina, yang diliputi oleh
kapsul lentis dengan ligamentum suspensorium untuk berhubungan
dengan korpus siliaris.3. Korpus vitreus, badan kaca yang mengisi
ruangan antara lensa dengan retina. Kornea merupakan jaringan
bening, avaskular, namun mengandung banyak serabut saraf, membentuk
1/6 bagian depan bola mata, diameter 11 mm. Merupakan kelanjutan
sklera. Pertemuan kornea dengan sklera disebut limbus. Nutrisi
didapatkan melalui humor akuos dan air mata. Kornea terdiri dari 5
lapisan yaitu lapisan epitel, membran Bowman, stroma kornea,
membran Descemet, dan endotelium.5,6
Gambar 2. Lapisan-lapisan kornea
1. Lapisan EpiteliumMerupakan lapis paling luar kornea dan
berbentuk epitel gepeng berlapis tanpa tanduk. Bagian terbesar
ujung saraf kornea berakhir pada epitel ini. Setiap gangguan epitel
akan memberikan gangguan sensibilitas kornea berupa rasa sakit atau
mengganjal. Gangguan atau edema epitel kornea mengganggu daya
refraksi, sehingga mengurangi ketajaman visual. Daya regenerasi
epitel cukup besar sehingga apabila terjadi kerusakan, akan
diperbaiki dalam beberapa hari tanpa membentuk jaringan parut.6 2.
Lapisan BowmanLapisan Bowman adalah lapisan yang terletak di bawah
epitel dan berupa suatu membran tipis homogen terdiri atas susunan
serat kolagen kuat yang mempertahankan bentuk kornea. Lapisan
Bowman merupakan lapisan acellular yang terbentuk dari serat
kolagen fibril yang tersusun secara acak. Lapisan ini mempunyai
ketebalan 8 14 m dan sulit dilihat. Bila terjadi kerusakan pada
membran Bowman maka akan berakhir dengan terbentuknya jaringan
parut.6,73. Stroma korneaMerupakan lapisan tengah yang paling tebal
dari kornea dan terdiri atas jaringan kolagen yang tersusun dalam
lamel-lamel dan berjalan sejajar dengan permukaan kornea. Diantara
serat-serat kolagen ini terdapat matriks. Stroma bersifat
higroskopis yang menarik air dari bilik mata depan. Kadar air di
dalam stroma kurang lebih 70%. Kadar air dalam stroma relatif tetap
yang diatur oleh fungsi pompa sel endotel dan penguapan oleh
epitel. Apabila fungsi sel endotel kurang baik, maka akan terjadi
kelebihan kadar air sehingga timbul sembab kornea (edema kornea).
Serat di dalam stroma demikian teratur sehingga memberikan gambaran
kornea yang transparan atau jernih. Bila terjadi gangguan dari
susunan serat di dalam stroma seperti edema kornea dan sikatriks
kornea akan mengakibatkan sinar yang melalui kornea terpecah dan
kornea terlihat keruh.64. Membran DescemetMerupakan suatu lapisan
tipis aselular yang bersifat kenyal, kuat, tidak berstruktur dan
bening, terletak dibawah stroma, lapisan ini merupakan pelindung
atau barrier infeksi dan masuknya pembuluh darah.65.
EndotheliumTerdiri atas satu lapis sel yang merupakan jaringan
terpenting untuk mempertahankan kejernihan kornea. Sel endotel
adalah sel yang mengatur cairan di dalam stroma kornea. Endotel
dapat rusak atau terganggu fungsinya akibat trauma bedah, penyakit
intraokular. Usia lanjut akan melibatkan jumlah endotel
berkurang.6Sel endotel memiliki banyak mitokondria, dan memompa
cairan dari stroma kornea. Ini dengan demikian mencegah hidrasi
berlebihan matriks ekstraselular, yang akan mengakibatkan kekeruhan
kornea.Endotel tidak mempunyai daya regenerasi sehingga bila
terjadi kerusakan, endotel tidak akan normal lagi. Sel-sel endotel
akan meregang untuk mengkompensasi sel-sel yang mati sehingga
mengurangi kepadatan sel keseluruhan endotelium, yang berdampak
pada regulasi cairan. Jika endotel tidak mampu lagi untuk
mempertahankan keseimbangan cairan, stroma akan membengkak karena
kelebihan cairan. Hal ini dapat menyebabkan edema dan gangguan
kejernian kornea sehingga akan mengganggu penglihatan.
2.2 Definisi ReLEx SMILE (Refractive Lenticule Extraction, Small
Incision Lenticule Extraction)Sejak laser femtosecond pertama kali
diperkenalkan ke dunia operasi refraktif, tujuan utama adalah
membuat lenticule intrastromal yang dapat secara manual dihilangkan
sebagai sebuah kesatuan sehingga menghindari kebutuhan untuk
melakukan photoablation oleh laser. Tehnik ReLEx (Refractive
Lenticule Extraction) yang pertama kali digunakan adalah dengan
picosecond laser untuk membuat intrasomal lenticule yang dapat
dihilangkan secara manual setelah mengangkat flap. Namun, cara ini
mengakibatkan permukaan yang ireguler. Kemudian, digunakan
femtosecond laser untuk memperbaiki presisi, prosedur ini disebut
Flex (Femtosecond Lenticule Extraction). Mengikuti kesuksesan dari
Flex, prosedur baru yang disebut SMILE (Small Incision Lenticule
Extraction) dikembangkan. Prosedur ini menggunakan disektor yang
dimasukan melewati lubang kecil ukuran 2-3 mm untuk memisahkan
titik pertemuan lenticular, sehingga memungkinkan untuk
meyingkirkan lenticular. Cara ini mengeliminasi kebutuhan untuk
membuat flap. Jadi, ReLEx SMILE adalah sebuah tehnik ekstraksi
lentikular yang minimal invasive karena dilakukan melalui insisi
yang sangat kecil tanpa membuat flap.1
2.3 Metode ReLEx SMILE (Refractive Lenticule Extraction, Small
Incision Lenticule Extraction)Setelah dilakukan anesthesia local
dan insersi speculum, yang dilakukan terlebih dulu adalah
memfiksasi mata pasien. Saat prosedur SMILE dilakukan, pasien akan
diposisikan sehingga mata pasien menempel dengan contact glass dari
femtosecond laser. Saat terjadi kontak antara contact glass yang
telah dikalibrasi kelengkungannya dengan kornea pasien, robekan
dari meniscus film akan terjadi, dimana pasien dapat melihat target
fiksasi secara sangat jelas karena akomodasi dari pupil akan fokus
sesuai dengan refraksi dari pasien. Pada fase ini, dokter akan
menginstruksikan pasien untuk melihat lurus ke arah lampu hijau dan
saat sudah di posisi, corneal suction ports akan teraktivasi untuk
memfiksasi mata pada posisi ini. Dengan begitu, aksis visual dari
mata pasien akan terautosentrasi, sehingga pusat dari kornea dan
pusat dari contact glass akan terpusatkan ke sistem laser. Posisi
ini akan dicek kembali oleh dokter yang akan melakukan operasi,
jika sudah sesuai maka prosedur akan dilanjutkan.7,8
Akibat suction kornea dan kelengkungan dari contact glass maka
tekanan intraocular dinaikkan jadi 70-80 mmHg, masih cukup rendah
untuk sirkulasi intraocular, sehingga penglihatan pasien masih
dapat dipertahankan sepanjang prosedur. Titik temu bawah dari
intrastromal lenticular dibuat terlebih dulu (lenticule cut),
dilanjutkan dengan titik temu atas (cap cut), dan kemudian dibuat
insisi tunnel sepanjang 2-3 mm yang menyambungkan cap cut dengan
permukaan kornea. Waktu total suction kurang lebih selama 35 detik
tergantung dari tingkat gangguan refraksi. Pasien kemudian pindah
ke mikroskop surgical untuk pemisahan lenticular dan bagian
ekstraksi dari prosedur. Insisi kecil yang terbuka, tepi atas dan
bawah dari lenticular disejajarkan. Titik temu atas biasanya
dipisahkan terlebih dulu dengan tehnik standard lamellar corneal.
Titik temu bawah kemudian didiseksi dengan tehnik yang sama.
Setelah kedua lapisan dipisahkan, lenticular kemudian disingkirkan
dari kornea dengan mikro-forsep retina atau bisa diekstraksi
langsung dengan instrument pemisahan lenticular terbaru. Pada akhir
prosedur, sisa dari lenticular (cap) yang tertinggal akibat dari
panjang yang tidak sesuai antara bed dengan cap setelah ekstraksi
didistribusikan secara merata pada tepi untuk menghindari
microfolds dari sisa lenticular.7
2.4 Indikasi dan Kontraindikasi ReLEx SMILE adalah teknik
operasi menggunakan laser yang masih dapat dikatakan baru. Seperti
teknik operasi mata menggunakan laser yang sebelumnya, SMILE juga
digunakan untuk mengoreksi kelainan dari refraksi mata, baik
kelainan miopia, astigmatisma, ataupun hipermetropia.Indikasi untuk
dilakukannya tindakan ini pada pasien dengan myopia atau
astigmatisma adalah sebagai berikut 1: Kelainan dengan spheris
setara S -0.50 sampai dengan -10.00 dioptri Kelainan silinder
setara dengan C 0 sampai 5.00 dioptri Kelainan setara dengan
spheris -0.75 sampai dengan -10.00 dioptriTeknologi pembedahan
dengan laser ini dapat pula dilakukan untuk mata yang hypermetropia
dan telah dilakukan penelitian yang menyatakan efektivitas dari
teknik ini, namun untuk indikasi tindakan ini masih diperlukan
penelitian lebih lanjut. 9Untuk kontraindikasi dilakukannya tindak
pembedahan mata dengan laser ini kurang lebih sama dengan tindakan
bedah mata laser lainnya. Hal tersebut dapat berupa seperti adanya
kelainan pada kornea pasien yang dapat diperparah dengan penipisan
kornea, atau adanya kondisi pasien yang dapat menyebabkan gangguan
penyembuhan pada kornea. Terdapat pula kriteria pasien yang paling
baik untuk mengikuti operasi laser ini. Kriteria tersebut antara
lain 10 : Usia 18- 40 tahun: operasi tidak dilakukan pada usia
dibawah 18 tahun karena masih terdapat kemungkinan terdapatnya
perkembangan gangguan refraksi. Untuk pasien diatas 40 tahun dapat
dipilih teknik operasi lainnya karena sudah terdapat presbyopia dan
dibutuhkan kacamata baca. Tipe kelainan refraksi: operasi laser
dapat dilakukan kepada semua macam kelainan refraksi, tetapi pada
prakteknya paling banyak dilakukan pada pasien dengan kelainan
myopia. Kelainan refraksi yang stabil.: operasi akan dilakukan pada
kelainan yang stabil setidaknya 1 tahun.
2.5 KomplikasiSeperti tindakan medis lainnya, tindakan operasi
laser SMILE ini juga dapat menyebabkan komplikasi. Namun kompilasi
yang terjadi cukup sedikit dibandingkan dengan LASIK. Adapun
komplikasi yang dapat timbul dibagi menjadi dua yakni komplikasi
intraoperatif dan paska operatif.Komplikasi intraoperatif 9: Abrasi
epitel korneaAbrasi ini mungkin kornea mata luka yang paling umum
dan mungkin salah satu yang paling diabaikan .Abrasi kornea terjadi
karena gangguan pada integritas epitel kornea. Abrasi kornea
terjadi akibat adanya trauma yang disebabkan oleh operasi laser
SMILE. 10 Robekan pada insisiPada operasi SMILE dilakukan sedikit
insisi, namun insisi yang dilakukan dapat menyebabkan robekan pada
kornea. Ekstraksi lentikuler yang sulitEkstaksi lentikuler yang
sulit dapat terjadi akibat dari insisi operasi SMILE yang kecil
sehingga mempersulit ekstraksi lentikuler.
Komplikasi paska operasi 9,11 : Pandangan berkabutPandangan
berkabut terjadi karena adanya kerusakan pada epitel kornea
sehingga akan terjadi pembauran cahaya dan menyebabkan pandangan
berkabut. Mata keringMasalah mata kering paling sering terjadi,
namun tidak sebanyak jumlahnya yang disebabkan oleh LASIK. Mata
kering atau yang lebih dikenal dry eyes ini disebabkan karena
dengan SMILE akan merusak kornea yang dimana banyak ujung-ujung
saraf termasuk saraf trigimenal. Dengan adanya kerusakan kornea
akan menyebabkan turunnya sensitivitas saraf kornea sehingga mata
gagal untuk mendeteksi kebutuhan lubrikan mata dan berakibat pada
inadekuatnya produksi air mata.13 Infeksikerusakan pada epitel
kornea menyebabkan barrier pada kornea menjadi rusak dan dapat
mempermudah masuknya bakteri, virus ataupun jamur dan menyebabkan
inflamasi pada kornea.
2.6 Keuntungan ReLEx SMILE dibandingkan dengan metode laser
lain
Adapun beberapa keuntungan relex smile dibandingkan dengan
prosedur lasik 1, 12, 13ReLEx SmileLASIK
Minimal invasiveDapat memperbaiki gangguan refraksi hingga
ametropia (-0.50 D)
Small incision20mmSehingga lapisan superior dari kornea tidak
tersentuhDapat dilakukan teknik terapi wavefront baik pada kornea
maupun pada seluruh bagian mata
Mengurangi terjadinya sindroma mata keringDapat memperbaiki
kelainan refraksi hipermetropia hingga +4.00 D
Menghindari komplikasi dari flap yang dibentukWaktu yang
dibutuhkan untuk perbaikan visus paska tindakan lebih singkat
Proses reversible. Potongan lenticular kornea dapat dikembalikan
ke posisi semula jika pasien sudah mengalami presbyopia dan
myopianya menurunProses non reversible yaitu proses menggunakan
laser untuk mengablasi dan menghancurkan jaringan kornea
Teknik yang dilakukan adalah dengan ekstraksi lenticular,
sehingga saat dilakukan koreksi pada gangguan refraksi tinggi,
waktu yang dibutuhkan lebih singkat
Berbagai kondisi karakteristik kornea tidak mempengaruhi
reproduksi insisi lentikular
BAB IIIKESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA
1. Carl Zeiss Meditec AG. Relex The Step Toward Flapless,
Minimally Invasive Laser Correction. Germany: 20112. Pan CW,
Ramamurthy D, Saw SM. Worldwide prevalence and risk factors for
myopia. Ophthalmic Physiol Opt. 2012;32(1):3-16.3. Foster PJ, Jiang
Y. Epidemiology of myopia. Eye 2014;28:202-208.4. Heiting G. Why
myopia progression is a concern [homepage on the Internet]. c2014
[updated 2014 June; cited 2015 Mar 06]. Available from:
http://www.allaboutvision.com/parents/myopia-progression.htm5.
Riordan-Eva P, Whitcher JP. Vaughan & Asburys General
Ophthalmology. 17th ed. New York: McGraw-Hill. 2008.6. Ilyas S,
Mailangkay HHB, Taim H, Saman RR, Simarmata M, Widodo P. Ilmu
penyakit mata untuk dokter umum dan mahasiswa kedokteran edisi
ke-2. Jakarta : Sagung Seto. 2010.7. Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe
M. Small incision lenticule extraction (SMILE) history,
fundamentals of a new refractive surgery technique and clinical
outcomes. Eye and Vision 2014, 1:3. Diunduh dari
http://www.eandv.org/content/1/1/38. Ang et al. Small incision
lenticule extraction (SMILE) versus laser in-situ keratomileusis
(LASIK): study protocol for a randomized, non-inferiority trial.
Trials 2012, 13:75. Diunduh dari
http://www.trialsjournal.com/content/13/1/759. Reinstein DZ, Archer
TJ, Gobbe M. Small incision lenticule extraction (SMILE) history,
fundamentals of a new refractive surgery technique and clinical
outcomes. Eye Vis. 2014 Oct 16; 1 (1):310. Who is the suitable
candidate for the surgery? Cited from
http://www.ocniklinikahp.cz/en/who-suitable-candidate-surgery 11.
Corneal Abrasion. 2014 Jun 5 [cited 2015 Apr 15]; Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/1195402-overview12. Zhao J,
He L, Yao P, Shen Y, Zhou Z, Miao H, et al. Diffuse lamellar
keratitis after small- incision lenticule extraction. J Cataract
Refract Surgery. 201513. Kim HR, Hwang HB, Mun SJ, Chung YT, Kim
HS. Efficacy, predictability, and safety of small incision
lenticule extraction: 6- months prospective cohort study. BMC
Ophthalmol. 2014 OCT 3; 14 (1):11714. Epstein RL, MD. Dry Eyes and
LASIK [Internet]. All About Vision. [cited 2015 Apr 15]. Available
from:
http://www.allaboutvision.com/visionsurgery/lasik-dry-eyes.htm 15.
Ming PY. What are the advantages and disadvantages of the ReLex
SMILE procedure compared to LASIK. Cited from
http://www.quora.com/What-are-the-advantages-and-disadvantages-of-the-ReLEx-SMILE-procedure-compared-to-LASIK.
[8 April 2015] 16. Ang M, Tan D, Mehta JS. Small incision lenticule
extraction (SMILE) versus laser in-situ keratomileusis (LASIK):
study protocol for a randomized, non-inferiority trial. Trials.
2012; 13:75
5
