BAB 1PENDAHULUAN
A. Latar BelakangCedera medula spinalis traumatik berupa lesi
traumatik pada medula spinalis dengan beragam defisit motorik dan
sensorik atau paralisis. Salah satu penyebab gangguan fungsi saraf
yang sering menimbulkan kecacatan permanen pada usia muda. Kelainan
yang lebih banyak dijumpai pada usia produktif ini seringkali
mengakibatkan penderita harus terbaring di tempat tidur atau duduk
di kursi roda. Selain itu, cedera medula spinalis dikaitkan dengan
mortalitas yang tinggi, ketidakberdayaan, rehabilitasi dan
perawatan yang berkepanjangan, dan beban ekonomi yang tinggi.Data
epidemiologik dari berbagai negara menyebutkan bahwa angka kejadian
(insidensi) trauma ini sekitar 11,553,4 kasus per 100.000
penduduktiap tahunnya. Belum termasuk dalam data tersebut jumlah
penderita yang meninggal pada saat terjadinya cedera akut.
Sedangkan 40% trauma spinal ini disebabkan kecelakaan lalu lintas,
20% jatuh, 40% luka tembak, olahraga, kecelakaan kerja. Lokasi
trauma dislokasi cervical paling sering pada C2 diikuti dengan C5
dan C6 terutama pada usia dekade 3.Menurut National Spinal Cord
Injury Statistical Center (NSCISC, 2000), lebih dari sepuluh tahun
lalu angka kejadian antara pria dan wanita adalah 7 : 4, dengan
rata-rata cedera pada usia 31,8 tahun dengan 50% cedera pada usia
16-30 tahun. Setiap tahun di Amerika Serikat, sekitar 7.600 sampai
10.000 individu mengalami cedera medula spinalis. Sampai tahun
1999, diperkirakan ada sebanyak 183.000 sampai 203.000 orang yang
hidup dengan cedera medula spinalis di negara tersebut.2 Pada tahun
2004, Christopher & Dana Reeve Foundation bekerja sama dengan
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) melakukan
penelitian untuk mengetahui epidemiologi penderita cedera medula
spinalis dan yang mengalami paralisis di Amerika Serikat. Hasilnya
yaitu sekitar 1,9% dari populasi Amerika Serikat atau sekitar
5.596.000 orang melaporkan beberapa bentuk paralisis berdasarkan
definisi fungsional yang digunakan dalam survei tersebut. 4 Sekitar
0,4% dari populasi Amerika Serikat atau sekitar 1.275.000 orang
dilaporkan mengalami paralisis dikarenakan oleh cedera medula
spinalis dengan penyebab yang paling sering adalah kecelakaan kerja
(28%). Menurut Dahlberg dkk. (2005), penyebab cedera medula
spinalis yang terbanyak di Helsinki, Finlandia adalah jatuh (43%),
diikuti dengan kecelakaan lalu lintas (35%), menyelam (9%),
kekerasan (4%) dan penyebab lain (9%).Perbaikan dalam sistem
pelayanan medis emergensi, perkembangan automobil yang lebih aman,
standar keamanan okupasional yang lebih baik dan regulasi yang
lebih baik dalam beberapa jenis olahraga tertentu telah memberikan
dampak yang positif terhadap kecenderungan demografi.Sementara
insiden cedera medula spinalis traumatik menurun secara
keseluruhan, persentase cedera medula spinalis diakibatkan oleh
kekerasan domestik mulai meningkat.Bila dibandingkan dengan negara
maju, insiden cedera medula spinalis lebih tinggi di negara yang
sedang berkembang. Penyebab cedera medula spinalis di negara
berkembang bervariasi dari satu negara ke negara lain. Kecelakaan
lalu lintas mencakup sebesar 49% penyebab cedera medula spinalis di
Nigeria, 48,8% di Turki dan 30% di Taiwan. Jatuh dari ketinggian
mewakili penyebab cedera medula spinalis lainnya dengan angka
sebesar 36,5% di Turki dan 21,2% di Jordania. Di Bangladesh,
penyebab cedera medula spinalis yang paling sering adalah jatuh
saat membawa beban berat di kepala dan kecelakaan lalu lintas.
Penyebab lainnya yaitu luka tembak (antara 1,9% dan 29,3% di
Turki), luka tusuk (antara 1,38% dan 3,33% di Turki, 25,8% di
Jordania) dan kecelakaan saat menyelam. Secara keseluruhan, 60%
pasien mengalami paraplegia dan 40% tetraplegia. Usia rata-rata
saat cedera adalah 30 tahun di Nigeria, 35,5 dan 15,1 tahun di
Turki, 33 tahun di Jordania dan 10-14 tahun di Bangladesh.
Perbandingan laki-laki dan perempuan adalah 10:1 di Nigeria, 1,7 :
1 di Taiwan dan 5,8 : 1 di Jordania.Cedera akut tulang belakang
spinal cord merupakan penyebab yang paling sering dari kecacatan
dan kelemahan setelah trauma.Oleh karena itu, evaluasi dan
pengobatan pada cedera tulang belakang, spinal cord dan nerve roots
memerlukan pendekatan yang terintegrasi. Diagnosa dini, prevervasi
fungsi spinal cord dan pemeliharaan aligment dan stabilitas
merupakan kunci keberhasilan manajemen.
B. Rumusan MasalahRumusan masalah dari referat ini adalah apakah
definisi, klasifikasi, penyebab, pemeriksaan, penatalaksanaan serta
rehabilitasi medik dalam menangani masalah cedera medula
spinalis.
C. TujuanTujuan penulisan referat ini adalah sebagai tugas
kepaniteraan klinik stase rehabilitasi medik Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta di RSOT Prof Dr Soeharso
Surakarta.
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
A. DefinisiCedera medula spinalis dapat didefinisikan sebagai
semua bentuk cedera yang mengenai medula spinalis baik yang
menimbulkan kelainan fungsi utamanya (motorik, sensorik, otonom dan
reflek) secara lengkap atau sebagian.1B. EpidemiologiMenurut
NSCISC, di USA terjadi 11.000 kasus cedera medula spinalis tiap
tahun.1 Penyebab utama cedera medula spinalis antara lain
kecelakaan (50,4%), terjatuh (23,8%), dan cedera yang berhubungan
dengan olahraga (9%). Sisanya akibat kekerasan terutama luka tembak
dan kecelakaan kerja.1,3C. AnatomiMedula spinalis merupakan bagian
dari susunan saraf pusat (SSP).Terbentang dari foramen magnum
sampai dengan L1, di L1 melonjong dan agak melebar yang disebut
conus terminalis atau conus medullaris (Gambar 1).Terbentang
dibawah conus terminalis serabut-serabut bukan saraf yang disebut
filum terminale yang merupakan jaringan ikat.
8 pasang saraf servikal
12 pasang saraf torakal
5 pasang saraf lumbal5 pasang saraf sakral1 pasang saraf
koksigeal
Gambar 1. Anatomi medula spinalis.4Terdapat 31 pasang saraf
spinal: 8 pasang saraf servikal, 12 pasang saraf torakal, 5 pasang
saraf lumbal, 5 pasang saraf sakral dan 1 pasang saraf koksigeal.
Akar saraf lumbal dan sakral terkumpul yang disebut dengan kauda
equina.Setiap pasangan saraf keluar melalui intervertebral
foramina.Saraf spinal dilindungi oleh tulang vertebra dan ligamen
dan juga oleh meningen spinal dan CSF.Struktur internal medula
spinalis terdiri dari substansi abu abu dan substansi
putih.Substansi Abu-abu membentuk seperti kupu-kupu dikelilingi
bagian luarnya oleh substansi putih.Terbagi menjadi bagian kiri dan
kanan oleh anterior median fissure san median septum yang disebut
dengan posterior median septum.Keluar dari medula spinalis
merupakan akar ventral dan dorsal dari saraf spinal.Substansi
abu-abu mengandung badan sel dan dendrit dan neuron efferen, akson
tak bermyelin, saraf sensoris dan motoris dan akson terminal dari
neuron. Substansi abu-abu membentuk seperti huruf H dan terdiri
dari tiga bagian yaitu: anterior, posterior dan komisura abu-abu.
Bagian posterior sebagai input /afferent, anterior sebagai
output/efferent, komisura abu-abu untuk refleks silang dan
substansi putih merupakan kumpulan serat saraf bermyelin.
D. PatofisiologiPatofisiologi yang mendasari cedera medula
spinalis penting untuk dipahami, sehingga dapat segera dilakukan
intervensi farmakologi yang tepat dengan tujuan untuk mengurangi
atau mencegah efek dari cedera sekunder.1
(A) (B)Gambar 2. (A) Skema medula spinalis potongan sagital, A.
Medula spinalis intak (sebelum trauma), B. Medula spinalis setelah
cedera.5Pada skema (Gambar 2), menggambarkan kombinasi dari
berbagai macam tipe cedera medula spinalis.Banyak sel di medula
spinalis mati seketika secara progresif setelah terjadinya
cedera.Kista biasanya terbentuk setelah cedera memar.Setelah
mengalami luka tusuk, sel dari sistem saraf perifer seringkali
menyebabkan daerah yang terkena tusuk membentuk jaringan parut yang
bergabung bersama astrosit, sel progenitor, dan mikroglia.Akson
asending dan desending banyak yang terganggu dan gagal memperbaiki
diri.Beberapa akson membentuk sirkuit baru, akson dapat menembus
kedalam trabekula dan dibentuk oleh sel ependim.Segmen akson
bermielin yang terputus difagosit oleh makrofag. Sebagian
remielinasi muncul spontan, yang terbanyak dari sel schwan.5Pada
umumnya, cedera medula spinalis disertai kompresi dan angulasi
vertebra yang parah, misalnya terjadinya hipotensi yang parah
akibat infark dari medula atau distraksi aksial dari unsur kolumna
vertebralis akan mengakibatkan tarikan (stretch) pada medula.
Biasanya cedera medula spinalis disertai subluksasi dengan atau
tanpa rotasi dari vertebra yang menekan medula diantara tulang yang
dislokasi. Kompresi aksial tulang belakang jarang menyebabkan
kerusakan atau pendesakan pada vertebra, dan tulang lain atau
fragmen diskus intervertebralis dapat menekan ke dalam kanalis
spinalis dan menjepit medula dan arteri spinalis. Cedera seringkali
terjadi pada orang tua dengan artritis degeneratif dan stenosis
vertebra servikalis, termasuk hiperekstensi leher disertai ligantum
flavum yang terletak di kanalis vertebra posterior dari medula.
Medula spinalis terjepit diantara spurs (osteofit) anterior dari
tulang yang mengalami artritis dan posterior dari ligamentum
flavum, sehingga menyebabkan cedera yang dikenal dengan sebutan
sindroma medula sentral.2Patofisiologi terjadinya cedera medula
spinalis meliputi mekanisme cedera primer dan sekunder.1 Terdapat
empat mekanisme cedera primer pada medula spinalis, pertama adalah
dampak cedera disertai kompresi persisten, pada umumnya terjadi
akibat fragmen tulang yang menyebabkan kompresi pada spinal,
fraktur dislokasi, dan rupture diskus akut. Kedua, Dampak cedera
disertai kompresi sementara, dapat terjadi misalnya pada seseorang
dengan penyakit degeneratif tulang cervikal yang mengalami cedera
hiperekstensi.Ketiga adalah distraksi, terjadi jika kolumna
spinalis teregang berlebihan pada bidang aksial akibat distraksi
yang dihasilkan dari gerakan fleksi, ekstensi, rotasi atau adanya
dislokasi yang menyebabkan pergeseran atau peregangan dari medula
spinalis dan atau asupan darahnya.Biasanya mekanisme seperti ini
tanpa disertai kelainan radiologis dan pada umumnya terjadi pada
anak-anak dimana vertebranya masih terdiri dari tulang rawan,
ototnya masih belum berkembang sempurna, dan ligamennya masih
lemah.Pada orang dewasa, cedera medula spinalis tanpa disertai
kelainan radiologis umumnya terjadi pada seseorang dengan penyakit
degeneratif tulang belakang.Keempat yaitu laserasi atau transeksi,
dapat terjadi akibat luka tembak, dislokasi fragmen tulang tajam,
atau distraksi yang parah. Laserasi dapat terjadi mulai dari cedera
yang ringan sampai transeksi lengkap.1Cedera primer yang terjadi
cenderung merusak pusat substansia grisea dan sebagian mengenai
substansia alba. Hal tersebut terjadi karena, konsistensi
substansia grisea lebih lunak dan banyak vaskularisasi. Pada cedera
primer, tahap awal akan terjadi perdarahan pada medula spinalis
dilanjutkan dengan terganggunya aliran darah medulla spinalis
menyebabkan hipoksi dan iskemia sehingga terjadi infark lokal. Hal
ini menyebabkan substansia grisea rusak.1Kerusakan terutama pada
gray matter (substansia grisea) karena kebutuhan metaboliknya yang
tinggi.Saraf yang mengalami trauma secara fisik terganggu dan
ketebalan myelinnya berkurang.Perdarahan mikro (mikrohemorrages)
atau edema di sekitar saraf yang mengalami cedera, dapat
menyebabkan saraf tersebut semakin terganggu. Hal tersebut yang
mendasari pemikiran bahwa substansia grisea mengalami kerusakan
yang ireversibel selama satu jam pertama, sedangkan substansia alba
mengalami kerusakan selama 72 jam setelah cedera.1Segera setelah
terjadi cedera medula spinalis, fungsi disertai perubahan patologis
akan hilang secara sementara. Pada permulaan terjadinya cedera
memicu timbulnya kaskade yang terdiri dari akumulasi produksi asam
amino, neurotransmiter, eicosanoid vasoaktif, radikal bebas
oksigen, dan produk dari peroksidasi lipid.Program jalur kematian
sel juga teraktivasi. Terjadi kehilangan darah dari barier medula
akibat edema dan peningkatan tekanan jaringan.2 Selama
berlangsungnya perdarahan pada medula, maka suplai darah menjadi
terbatas, sehingga menyebabkan iskemia yang mengakibatkan kerusakan
medula lebih lanjut sehingga timbul cedera sekunder.1,2 Cedera
sekunder meliputi syok neurogenik, gangguan vaskular seperti
perdarahan dan reperfusi-iskemia, eksitotoksisitas, cedera primer
yang dimediasi kalsium dan gangguan cairan elektrolit, trauma
imunologik, apoptosis, gangguan fungsi mitokondria, dan proses
lainnya.1E. KlasifikasiMetode klasifikasi menurut American Spinal
Injury Association (ASIA) berdasarkan hubungan antara kelengkapan
dan level cedera dengan defisit neurologis yang timbul (Gambar
3):61. Komplit: Tidak ada fungsi motorik dan sensorik yang tersisa
pada segmen sakral S4-S52. Inkomplit: Terdapat fungsi sensorik
tanpa fungsi motorik di bawah lesi termasuk segmen sakral S4-S5.3.
Inkomplit: Terdapat fungsi motorik di bawah lesi dan lebih dari
separuh memiliki kekuatan otot kurang dari 3.4. Inkomplit: Terdapat
fungsi motorik di bawah lesi dan lebih dari separuh memiliki
kekuatan otot 3 atau lebih.5. Normal: Fungsi motorik dan sensorik
normal.
Gambar 3. Kategori pasien cedera medula spinalis berdasarkan
tingkat dan derajat defisit neurologis menurut sistem
ASIA.6Bulbocavernosus reflex (BCR) adalah refleks polisinaptik yang
digunakan untuk menguji adanya syok tulang belakang dan pada
dasarnya digunakan untuk mengidentifikasi dan mencatat adanya
cedera tulang belakang atau impotensi neurogenik (disfungsi ereksi
karena penyakit saraf). Tanggapan reflek ini juga disebut sebagai
Osinski reflek yang melibatkan otot bulbokavernosus (juga dikenal
sebagai otot bulpospongiosus). Hal ini juga mengacu pada kontraksi
sfingter anal dalam menanggapi rangsangan. Hal ini dikatakan
dilakukan untuk menilai integritas sumsum tulang belakang seseorang
yang pada dasarnya mencerminkan fungsi serat sensorik dan motorik
sakral. Secara khusus, menguji integritas tulang belakang sacral,
S2, S3 dan S4. Tujuan dasar dari BCR ini adalah untuk mengetahui
keberadaan cedera dan syok tulang belakang. Dalam perkembangannya
penelitian medis, telah ada sejumlah sistem penilaian untuk cedera
tulang. Penilaian status neurologis yang sederhana dan mudah dapat
menggunakan skala Frankel, yaitu : Frankel A : Defisit neurologi
yang komplit.Frankel B : Hanya terdapat fungsi sensorik pada distal
cederaFrankel C : Sebagian motorik nonfungsional pada distal
cedera.Frankel D : Motorik fungsional pada distal cederaFrankel E :
Normal.Ada teknik tertentu dalam merangsang refleks
bulbocavernosus. Refleks bulbocavernosus dirangsang dengan meremas
penis atau dengan hanya menarik-narik atau mengetuk Foley kateter
nya jika ada. Sebuah jari bersarung dimasukkan ke dalam rektum
sementara stimulasi yang dilakukan untuk memeriksa adanya refleks.
Ketika ada cedera tulang servikal atau thorakal, ada kemungkinan
bahwa tidak adanya refleks atau hasil bulbokavernosus negative juga
menandakan adanya syok dan cedera tulang belakang. Syok tulang
belakang dapat berlanjut tetapi kemudian dapat hilang dalam waktu
48 jam setelah cedera. Kembalinya refleks menunjukkan berakhirnya
syok spinal.13
F. Manifestasi KlinisPada trauma medula spinalis komplit, daerah
di bawah lesi akan kehilangan fungsi saraf sadarnya. Terdapat fase
awal dari syok spinalis yaitu, hilangnya reflek pada segment
dibawah lesi, termasuk bulbokavernosus, kremasterika, kontraksi
perianal (tonus spinchter ani) dan reflek tendon dalam. Fenomena
ini terjadi sementara karena perubahan aliran darah dan kadar ion
pada lesi. Pada trauma medula spinalis inkomplit, masih terdapat
beberapa fungsi di bawah lesi, sehingga prognosisnya lebih baik.
Fungsi medula spinalis dapat kembali seperti semula segera setelah
syok spinal teratasi, atau fungsi kembali membaik secara bertahap
dalam beberapa bulan atau tahun setelah trauma.2Cedera medula
spinalis akibat luka tembus, penekanan maupun iskemik dapat
menyebabkan berbagai bentuk karakteristik cedera berdasarkan
anatomi dari terjadinya cedera. Defisit neurologis yang timbul
(fungsi yang hilang atau tersisa) dapat digambarkan dari pola
kerusakan medula dan radiks dorsalis demikian juga sebaliknya,
antara lain:2,6,71. Lesi Komplit yaitu terjadinya cedera medula
yang luas akibat anatomi dan fungsi transeksi medula disertai
kehilangan fungsi motorik dan sensorik dibawah lesi. Mekanisme
khasnya adalah trauma vertebra subluksasi yang parah mereduksi
diameter kanalis spinalis dan menghancurkan medula. Konsekuensinya
bisa terjadi paraplegia atau quadriplegia (tergantung dari level
lesinya), rusaknya fungsi otonomik termasuk fungsi bowel, bladder
dan sensorik.2. Lesi Inkomplita. Sindroma medula anterior. Gangguan
ini akibat kerusakan pada separuh bagian ventral medula (traktus
spinotalamikus dan traktus kortikospinal) dengan kolumna dorsalis
yang masih intak dan sensasi raba (propioseptif), tekan dan posisi
masih terjaga, meskipun terjadi paralisis motorik dan kehilangan
persepsi nyeri (nosiseptif dan termosepsi) bilateral. Hal tersebut
disebabkan mekanisme herniasi diskus akut atau iskemia dari oklusi
arteri spinal.b. Brown Squard's syndrome. Lesi terjadi pada medula
spinalis secara ekstensif pada salah satu sisi sehingga menyebabkan
kelemahan (paralisis) dan kehilangan kontrol motorik, perasaan
propioseptif ipsilateral serta persepsi nyeri (nosiseptif dan
termosepsi) kontralateral di bawah lesi. Lesi ini biasanya terjadi
akibat luka tusuk atau tembak.c. Sindrom medula sentral. Sindroma
ini terjadi akibat dari cedera pada sentral medula spinalis
(substansia grisea) servikal seringkali disertai cedera yang
konkusif. Cedera tersebut mengakibatkan kelemahan pada ekstremitas
atas lebih buruk dibandingkan ekstremitas bawah disertai parestesi.
Namun, sensasi perianal serta motorik dan sensorik ekstrimitas
inferior masih terjaga karena distal kaki dan serabut saraf
sensorik dan motorik sacral sebagian besar terletak di perifer
medula servikal. Lesi ini terjadi akibat mekanisme kompresi
sementara dari medula servikal akibat ligamentum flavum yang
tertekuk selama trauma hiperekstensi leher. Sindroma ini muncul
pada pasien stenosis servikal.d. Sindroma konus medularis. Cedera
pada regio torakolumbar dapat menyebabkan sel saraf pada ujung
medula spinalis rusak, menjalar ke serabut kortikospinal, dan
radiks dorsaliss lumbosakral disertai disfungsi upper motor neuron
(UMN) dan lower motor neuron (LMN).e. Sindrom kauda ekuina. Sindrom
ini disebabkan akibat dislokasi tulang atau ekstrusi diskus pada
regio lumbal dan sakral, dengan radiks dorsalis kompresi
lumbosakral dibawah konus medularis. Pada umumnya terdapat
disfungsi bowel dan bladder, parestesi, dan paralisis.
Gambar 4.Pola Cedera medula spinalis.6
G. Pemeriksaan FisikEvaluasi dan terapi awal harus segera
dilakukan saat terjadi truma. Deteksi awal cedera medula spinalis
akan mencegah timbulnya gejala sisa (sequele) pada fungsi
neurologik. Pasien yang diduga mengalami cedera medula spinalis
harus dilakukan imobilisasi dengan menggunakan collar servikal
(collar brace) dan papan (backboards).2(a) (b)Gambar 5. (a). Collar
servikal, (b). backboards.Di tempat pelayanan kesehatan (rumah
sakit/ puskesmas) dilakukan penanganan terhadap hipoventilasi,
hipoksia, dan hiperkanea (yang biasanya ditemukan pada cedera
medula servikal tinggi).Selain itu juga dapat terjadi hipotensi
yang disertai bradikardi, akibat hilangnya inervasi simpatik pada
jantung saat terjadi cedera medula servikal yang disebut syok
neurogenik. Hilangnya inervasi simpatik juga dapat menyebabkan
ileus paralitik disertai sekuestrasi cairan abdomen, distensi
kandung kemih, dan hipotermi.2Setiap pasien tidak sadar harus
dipikirkan adannya fraktur vertebra yang tidak stabil hingga
dibuktikan sebaliknya dengan x-rays (foto rontgen). Resusitasi
terhadap hipotensi dan hipoventilasi harus segera dilakukan. Jika
pasien sadar, riwayat kejadian harus ditanyakan, termasuk mekanisme
terjadinya cedera, dan adanya nyeri dan gejala neurologik lain yang
timbul. Adanya keluhan berupa parestesi harus di perhatikan.Sakit
kepala hebat, terutaama sakit kepala daerah oksipital, biasanya
disertai fraktur odontoid atau hangman's fracture (fraktur
bilateral dari pedikel C2).Palpasi pada pasien dengan menggerakan
vertebra minimal didapatkan nyeri tekan atau deformitas.Untuk
mengetahui adanya paralisis, pasien diminta untuk menggerakkan
tangannya sendiri dan diberikan tahanan.Refleks tendon dalam harus
dievaluasi pada lengan dan kaki, berkurang atau hilangnya reflek
tersebut dapat membantu pemeriksa mengetahui letak lesi.
Gambar 6. Tingkat sensorik dan motorik dari medula
spinalis.2Hilangnya reflex abdomen (kontraksi akibat stimulasi
kulit abdomen bagian bawah), menunjukkan adanya lesi di region
T9-11.Hilangnya reflek kremasterika (kontraksi otot skrotal sebagai
respon dari rangsangan yang diberikan di paha medial) menunjukkan
adany lesi di medula T12-L1.Adanya reflek bulbokavernosus
(kontraksi sphincter ani dengan melakukan kompresi pada penis atau
klitoris atau dengan menurunkan tekanan trigonum bladder dengan
balon kateter foley ketika kateter secara gentle ditarik keluar)
menunjukkan bahwa jalur sensorik dan motorik sacral masih
berfungsi.Hilangnya reflek bulbokavernosus terjadi pada syok spinal
atau cedera radiks dorsalis.Pemeriksaan sensoris pada ekstrimitas,
dada, leher, dan wajah harus dilakukan untuk mengetahui tingkat
sensasi sensorik yang berkurang atau hilang. Sensasi pada sebagian
region sacral hampir selalu disebabkan cedera inkomplit.2Jika
pasien perlu dipindahkan, maka harus menggunakan tekhnik firemans
carry atau log-roll, yaitu dibutuhkan minimal tiga orang pada
masing-masing sisidengan orang keempat yang memimpin gerakan
sekaligus mempertahankan posisikepala dengan traksi aksial secara
gentle (4-7 kg) menggunakan satu tangan padadagu (chin) dan tangan
lainnya pada oksiput.2
Gambar 7. Metode log-roll untuk memindahkan korban dengan cedera
medulla spinalis.8
H. Pemeriksaan PenunjangFoto rontgen merupakan pemeriksaan
penunjang yang penting pada traumavertebra.2 Foto anteroposterior
dan lateral dapat digunakan untuk penilaian cepattentang kondisi
tulang spinal.6 Foto lateral paling dapat memberikan informasi
danharus dilakukan pemeriksaan terhadap alignment (kelurusan) dari
aspek anteriordan posterior yang berbatasan dengan vertebra
torakalis serta pemeriksaan angulasispinal di setiap level.
Jaringan lunak paravertebra atau prevertebral yang bengkakbiasanya
merupakan indikasi perdarahan pada daerah yang fraktur atau
ligament yang rusak. Foto anterioposterior regio thoraks dan level
lainnya dapatmenunjukkan vertebra torakalis yang bergeser ke
lateral atau menunjukkan luasnyapedikel yang rusak.2 Visualisasi
adekuat dari spinal servikal bawah dan torak atasseringkali tidak
mungkin karena adanya korset bahu. Foto polos komplit padaspinal
servikal meliputi gambaran mulut terbuka yang menunjukkan adanya
prosesodontoid dan masa lateral C1 pada pasien yang diduga
mengalami traumaservikal.2,6 Gambaran oblik dari servikal atau
lumbal akan menunjukkan adanyafraktur atau dislokasi.Computed
tomography (CT scan) potongan sagital dan koronal
dapatmenggambarkan anatomi tulang dan fraktur terutama C7-T1 yang
tidak tampak pada foto polos,2,6 MRI memberikan gambaran yang
sempurna dari vertebra, diskus, dan medula spinalis serta merupakan
prosedur diagnostik pilihan pada pasien dengan cedera medula
spinalis.2,6 Kanalis yang mengalami subluksasi, herdiasi diskus
akut atau rusaknya ligamen jelas tampak pada MRI. Selain itu, MRI
juga dapat mendeteksi EDH atau kerusakan medula spinalis itu
sendiri, termasuk kontusio atau daerah yang mengalami iskemi.6
I. DiagnosisTanda penting untuk diagnosis antara lain:21. Nyeri
leher atau punggung pasca trauma2. Mati rasa atau kesemutan
(parestesi) anggota badan atau ekstrimitas3. Kelemahan atau
paralisis4. Kehilangan fungsi pencernaan dan kandung kencing5.
Gambaran radiologis
J. Diagnosis BandingPemeriksaan fungsi motorik dan sensorik
secara lengkap dapat digunakanuntuk mengklasifikasikan cedera
medula spinalis dan membedakan dengan kondisipatologis
lainnya.Seringkali perubahan status mental akibat cedera otak
atauintoksikasi mempersulit pemeriksaan maupun dalam menegakkan
diagnostik.Faktor komplikasi diagnosis banding lainnya termasuk
cedera saraf sekunder padafraktur ekstremitas.Pemeriksaan
neurologis lengkap dan kemampuan memahamianatomi dari sistem saraf
perifer penting untuk membuat diagnosis yang tepat.Selain itu juga,
perlu dipikirkan adanya gangguan psikiatri atau gangguan sekunder
lainnya.Diagnosis ini dapat di tegakkan dengan dilakukannya
pemeriksaanneurologik yang lengkap. Kira-kira 60% pasien dengan
cedera medula spinalis mengalami cedera pada sistem organ lainnya
dan disertai fraktur spinal.2
K. TatalaksanaCedera pada tulang dan saraf spinalis sering
terjadi bersamaan sehinggaterapi keduanya juga harus bersamaan
untuk memperoleh hasil yang terbaik.Transeksi anatomikal dari
medula spinalis hampir tidak pernah terjadi pada cederamedula
spinalis pada manusia.Oleh karena itu, penting sekali untuk
melindungijaringan spinal yang masih bertahan.Pertama, didapatkan
riwayat cedera.Kedua,dilakukan perawatan untuk mencegah kerusakan
lebih lanjut (cedera sekunder) danmendeteksi fungsi neurologik yang
memburuk sehingga dapat dilakukan tindakankoreksi.Ketiga, pasien
dirawat hingga kondisi optimal supaya memungkinkandilakukan
perbaikan dan penyembuhan sistem saraf.Keempat, evaluasi
danrehabilitasi pasien harus dilakukan secara aktif untuk
memaksimalkan fungsi yangmasih bertahan meskipun jaringan saraf
tidak berfungsi. Prinsip tersebut harusdisertai dengan
meminimalisir biaya secara ekonomi, sosial dan dan emosional
daricedera medula spinalis.2
1. Medikamentosa (Steroid Dosis Spinal)Menurut National Acute
Spinal Cord Injury Studies (NASCIS-2) danNASCIS-3, pasien dewasa
dengan akut, nonpenetrating cedera medula spinalisdapat diterapi
dengan metilprednisolon segera saat diketahui mengalami
cederamedula spinalis. Pasien diberikan metilprednisolon 30 mg/kg
berat badan secaraintravena dalam delapan jam, dan terutama dalam
tiga jam setelah cedera,dilanjutkan dengan infus metilprednisolon
5,4 mg/kg berat badan tiap jam 45 menitsetelah pemberian pertama.
Jika pasien mendapatkan bolus metilprednisolon antara3-8 jam
setelah cedera, maka seharusnya pasien tersebut menerima
infusmetilprednisolon selama 48 jam sedangkan jika pemberian
metilprednisolon dalamtiga jam setelah cedera, maka pemberian infus
prednisolon diberikan selama 24jam.2,6 Penelitian menunjukkan akan
terjadi pemulihan motorik dan sensorik dalam6 minggu, 6 bulan dan 1
tahun pada pasien yang menerima metilprednisolon. Akan tetapi,
penggunaan kortikosteroid belum jelas kesepakatannya, hal ini
karenatimbulnya efek samping berupa pneumonia. Steroid dosis spinal
juga kontraindikasi untuk pasien dengan luka tembak atau cedera
radiks dorsalis (kauda ekuina), atau hamil, kurang dari 14 tahun,
atau dalam pengobatan steroid jangka panjang, serta hipotermi
(salah satu gejala yang timbul pada cedera medulla spinalis).6
2. Rehabilitasi Medika. FisioterapiTujuan Fisioterapi antara
lain adalah: Mengurangi nyeri Meningkatkan kekuatan otot-otot
tungkai Mencegah atrofi dan kontraktur pada otot-otot tungkai
Meningkatkan ROM tungkai Merangsang dan mengembalikan rasa sensasi
Mengembalikan ke ADL yang mandiri yaitu makan, toileting,
berpakaian, kebersihan diri.Program Latihan Fisioterapi antara
lain: Menjaga fungsi respirasi: breath exercise, glossopharyngeal
breath, airshift manuever, strengthening, stretching, coughing,
chest fisioterapi. Bertujuan untuk meningkatkan kondisi umum serta
mengatasi komplikasi paru akibat tirah baring (bed rest). Perhatian
pada: Trauma pada dada dan perut pada paraplegia (gangguan
diafragma). Perubahan posisi (pencegahan pressure sores,
kontraktur, inhibisi spastisitas, mengkoreksi kelurusan dari
fraktur). Latihan ROM (pasif dan aktif) dan penguluran untuk
mencegah kontraktur dan adanya keterbatasan lingkup gerak sendi
pada bagian yang lesi. Penguatan yang tersisa dan yang sehat
(selektif). Bladder training yang dilakukan untuk menjaga
kontraktilitas otot detrusor. Pengaturan diet dan menghidari
makanan / minuman yang mempengaruhi pola berkemih (seperti kafein,
alkohol). Program latihan berkemih yaitu latihan penguatan otot
dasar panggul (pelvic floor exercise) latihan fungsi kandung kemih
(bladder training) dan program kateterisasi intermitten. Latihan
otot dasar panggul menggunakan bio feed back. Latihan otot dasar
panggul menggunakan vaginal weight cone therapy. Selain behavioral
terapis, dikenal pula intervensi lain, yaitu perawatan dan
pemanfaatan berbagai alat bantu terapi.11 Neurogenic Bowel. Akibat
penurunan kemampuan kontrol untuk BAB, berikan latihan pengontrolan
BAB secara teratur, termasuk pemberian cairan dan serat yang cukup
untuk menghindari konstipasi atau inkontinensia. Lakukan evakuasi
feses misalnya dengan stimulasi melalui colok dubur. Orientasi pada
posisi vertikal sedini mungkin setelah cedera stabil. Perhatian
terhadap gerak yang boleh/tidak boleh pada cedera yang stabil/tak
stabil.b. Ortotik ProstetikSetelah berbaring lurus untuk beberapa
waktu selama periode awal pasien harus berkembang oleh fisioterapis
untuk duduk tegak di kursi roda. Ini adalah prosesbertahap yang
bergerak pasien ke posisi tegak terlalu cepat dapat
menyebabkanpenurunan tekanan darah yang parah. Sebuah kursi roda
dengan kaki terletakmengangkat dan kembali miring digunakan pada
awalnya sampai pasien mampumentoleransi kursi tegak.Latihan teratur
keseimbangan duduk adalah penting dibawah pengawasan yang ketat
dari fisioterapis sebagai kontrol batang diperlukanuntuk hidup
mandiri. Setelah transfer duduk dikuasai ke kursi roda dan
penguatandapat bekerja.Tahap pertama pembelajaran keseimbangan
duduk yang baik, memperkuatotot dan transfer kursi roda kini telah
dikuasai dan itu adalah waktu untuk rehabilitasitersisa untuk
mengambil tempat di Unit Luka Spinal.c. Okupasi TerapiAlat ortotik
eksternal yang rigid (kaku), dapat menstabilisasi spinal dengancara
mengurangi range of motion (ROM) dan meminimalkan beban pada
spinal.Pada umumnya penggunaan cervical collars (colar brace) tidak
adekuat untuk C1,C2 atau servikotorak yang instabil.
Cervicothoracic orthoses brace diatas torak dan leher, meningkatkan
stabilisasi daerahservikotorak. Minerva braces
meningkatkanstabilisasi servikal pada daerah diatas torak hingga
dagu dan oksiput. Pemasanganalat yang disebut halo-vest paling
banyak memberikan stabilisasi servikaleksternal. Empat buah pin di
pasangkan pada skul (tengkorak kepala) untukmengunci halo ring.
Stabilisasi lumbal juga dapat digunakan sebagai
torakolumbalortose.6(A) (B) (C) Gambar 8.Alat ortose rigid, A.
Cervicothoracic orthoses brace, B. Minerva brace, C. Halo
ring.9Fiksasi skeletal dengan Gardner-Wells tongs atau halo
traction dapat dilakukan di Instalasi Gawat Darurat (IGD) atau
halter traction dapat digunakan sementara. Thoraciter tractions
anhald lumbar fractures dilakukan dengan mempertahankan pasien pada
posisi netral, log rol diperlukan untuk penatalaksanaan dalam
merawat kulit dan pulmonary.2(A)(B)Gambar 9.Fiksasi, A. Gardner
wells tongs, B. Cervical Halter skin traction.10d. Psikologi dan
Petugas Sosial MedikProgam pelayanan pasien dilakukan dengan
pendekatan secara tim meliputi program pelayanan:121. Konseling2.
Evaluasi psikologi3. Tumbuh kembang anak4. Rekruitmen
pegawai12Sosial medis adalah pelayanan yang diberikan oleh pekerja
sosial medis yaitu: 121. Membantu dalam masa peralihan sebelum
kembali ke lingkungan atau masyarakat.2. Melakukan evaluasi
psikososial pasien3. Membantu alih pekerjaan4. Lintas
sektoral(hubungan dengan DEPSOS)5. Asuhan keperawatan rehabilitasi
medik12
L. KomplikasiPenyebab utama kematian setelah cedera medula
spinalis secara potensialdapat dicegah.Cara terbaik mencegah
terjadinya gagal ginjal disertai infeksisaluran kencing berulang
adalah dengan melakukan kateterisasi bladder intermitensecara
hati-hati. Ulkus dekubitus mudah terbentuk pada tulang yang
menonjol padaarea yang teranestesi, hal tersebut dapat dicegah
dengan dengan cara turning of patients dan memutar tempat tidur.
Pasien dengan defisit motorik disertai cederamedula spinalis
memiliki resiko tinggi thrombosis vena dalam.Pasien
sebaiknyamendapatkan low-molecular-weight heparin, pneumatic
compression stockingsatau keduanya sebagai profilaksis.
M. PrognosisPemeriksaan neurologik dan umur pasien merupakan
faktor utama yangmempengaruhi lamanya masa penyembuhan.Pada trauma
akut, mortalitas cederamedula spinalis sebesar 20%. Dalam jangka
lama, pasien dengan kehilangan fungsimotorik dan sensorik komplit
dalam 72 jam, fungsinya tidak mungkin kembali,namun hingga 90%
pasien dengan lesi inkomplit dapat mulai berjalan 1 tahun setelah
cedera. Lesi terbatas pada pasien muda lebih mudah mengalami
penyembuhan.Sindroma medula anterior prognosisnya tidak sebaik
sindroma medula inkomplit, sindroma medula sentral, dan Brown
Squards sindrome.Penyebab utama kematian sindroma medula spinalis
meliputi penyakit respiratorikdan kardiak. Rehabilitasi juga
termasuk dukungan emosional dan edukasi pasien tentang aktifitas
harian dan latihan bekerja.2
BAB IIIKESIMPULAN
Cedera medula spinalis merupakan semua bentuk cedera yang
mengenai medula spinalis baik yang menimbulkan kelainan fungsi
utamanya baik motorik, sensorik, otonom dan reflek. Selain itu,
merupakan salah satu penyebab utama disabilitas neurologis seperti
kecacatan dan kelemahan. Oleh karena itu, evaluasi dan pengobatan
pada cedera medula spinalis, spinal cord dan nerve roots memerlukan
pendekatan yang terintegrasi. sehingga diagnosa dini, prevervasi
fungsi spinal cord dan pemeliharaan aligment dan stabilitas
merupakan kunci keberhasilan manajemen. Klasifikasi cedera medula
spinalis menurut skala ASIA ada 5 yaitu A, B, C, D, E. Cedera
medula spinalis dapat dibagi menjadi komplet dan tidak komplet
berdasarkan ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi,
sehingga menimbulkan gangguan fungsi organ (impairment), gangguan
fungsional (disability) dan limitasi dalam partisipasi (handicap)
pada penderitanya sehingga diagnosa dini, prevervasi fungsi spinal
cord dan pemeliharaan aligment dan stabilitas merupakan kunci
keberhasilan manajemen, yaitu dengan memaksimalkan fungsi yang ada
untuk kemandirian, meningkatkan kebugaran kardiorespirasi, dan
mencegah komplikasi sekunder.
DAFTAR PUSTAKA
1. Dumont, Randall J; Okonkwo, David O; Verma, Subodh ;
Hurlbert, C John; Boulos, Paul T; Dumont, Aaron S;. (2001). Acute
Spinal Cord Injury, Part I: Pathophysiologic Mechanisms. Clinical
Neuropharmacology , 24 (5), 254-264.2. Manley , Geoffrey T;
Rosenthal, Guy; Papanastasio, Alexande M; Pitts, Larry H;. (2006).
Spinal Cord Injury. In G. M. Doherty, Current Surgical Diagnosis
& Treatment (Vol. 37). California: McGraw-Hill. Liverman,
Catharyn, T., Altevogt, Bruce, M., Joy, Janet, E., and Johnson,
Richard, T. Editors. 2005. Spinal Cord Injury: Progress, Promise,
and Priorities. Washington, D.C.:The National Academies Press.
[serial online].
http://www.nap.edu/openbook.php?record_id=11253&page=R1.3.
Feneis, Heinz; Dauber, Wolfgang;. (2000). Pocket Atlas of Anatomy
Based on the International Nomenclature Fourth Edition, fully
rivised. Ney York: Thieme.4. Thuret, Sandrine; Moon, Lawrence D.F;
Gage, Fred H. (2006). Therapeutic Intervention After Spinal Cord
Injury. Nature Publishing Group , 7, 628-640.5. Schwartz, S. I.,
Shires, G. T., Spencer, F. C., Daly, J. M., Fischer, J. E., &
Galloway, A. C. (2010). Principles of Surgery Companion Handbook.
USA: McGraw-Hill.6. Kaye, Andrew H. (2006). Nerve injuries,
peripheral nerve entrapments and spinal cord compression. In J. J.
Tjandra, G. J. Clunie, A. H. Kaye, & J. A. Smith, Text Book of
Surgery Third Edition (Vol. 51). Massachusetts: Blackwell
Publishing.7. Anonim. Management of Bone Injuries. [Serial Online].
http://www.freeed.net/sweethaven/MedTech/MedTech/default.asp?iNum=0411&uNum=2.
(238. September 2011).9. Miller-Keane. 2003. Encyclopedia and
Dictionary of Medicine, Nursing, and Allied Health, Seventh
Edition. by Saunders, an imprint of Elsevier, Inc. All 19 rights
reserved. [Serial Online].
http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Cervico-Thoraco-Lumbo-Sacral+Orthosis.
(23 September 2011)10. Anonim. Primary Surgery Vol.2 Trauma :The
spine: Skeletal traction.[Serial Online].
http://www.primary-surgery.org/ps/vol2/html/sect0232.html. (23
September 2011)11. Syafar, 2011. bladder-trainning
http://odesyafar.wordpress.com/2011/05/15/bladder-trainning/ (27
Mei 2013).12. Nasuha, 2009 PELAYANAN SOSIAL MEDIS BAGI PENDERITA
PARAPLEGIA
repository.uinjkt.ac.id/dspace/.../92153-FITRAH%20NASUHA-FDK.pdf
(27 Mei 2013)13. Anonim., 2013.Bulbocavernosus Reflex.
http://howshealth.com/bulbocavernosus-reflex/(27 mei 2013).
13
