BAB IPENDAHULUAN
A. Latar Belakang MasalahCedera kepala adalah trauma mekanik
pada kepala yang terjadi baik secara langsung atau tidak langsung
yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan fungsi neurologis,
fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau
permanent.Di Amerika Serikat, kejadian cedera kepala setiap
tahunnya diperkirakan mencapai 500.000 kasus. Dari jumlah tersebut,
10% meninggal sebelum tiba di rumah sakit. Yang sampai di rumah
sakit, 80% dikelompokkan sebagai cedera kepala ringan (CKR), 10%
termasuk cedera kepala sedang (CKS), dan 10% sisanya adalah cedera
kepala berat(CKB). Insiden cedera kepala terutama terjadi pada
kelompok usia produktif antara 15-44 tahun. Kecelakaan lalu lintas
merupakan penyebab 48%-53% dari insiden cedera kepala, 20%-28%
lainnya karena jatuh dan 3%-9% lainnya disebabkan tindak kekerasan,
kegiatan olahraga dan rekreasi.Data epidemiologi di Indonesia belum
ada, tetapi data dari salah satu rumah sakit di Jakarta, RS Cipto
Mangunkusumo, untuk penderita rawat inap, terdapat 60%-70% dengan
CKR, 15%-20% CKS, dan sekitar 10% dengan CKB. Angka kematian
tertinggi sekitar 35%-50% akibat CKB, 5%-10% CKS, sedangkan untuk
CKR tidak ada yang meninggal.Berdasarkan latar belakang tersebut,
maka perlu mempelajari pemeriksaan dan penanganan yang cepat dan
tepat agar dapat memberikan pertolongan untuk mencegah kerusakan
lebih lanjut pada penderita cedera kepala.
B. Rumusan MasalahBagaimana cara menegakkan diagnosis,
pertolongan pertama dan tatalaksana lebih lanjut pada kasus cedera
kepala?
C. TujuanUntuk mengetahui cara penegakkan diagnosis, pertolongan
pertama dan tatalaksana lebih lanjut pada kasus cedera kepala.
D. ManfaatDapat mengetahui penegakkan diagnosis, penanganan awal
dan tatalaksana lebih lanjut pada kasus cedera kepala.
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
A. DefinisiCedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang
terjadi baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian
dapat berakibat kepada gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik,
kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanent. Menurut
Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun
degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari
luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana
menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
B. AnatomiBerdasarkan ATLS (2004), anatomi yang bersangkutan
antara lain : 1. Kulit Kepala (Scalp) Kulit kepala terdiri dari 5
lapisan yang disebut sebagai SCALP yaitu : a. Skin atau kulit b.
Connective Tissue atau jaringan penyambung c. Aponeurosis atau
galea aponeurotika d. Loose areolar tissue atau jaringan penunjang
longgar e. Perikranium. Jaringan penunjang longgar memisahkan galea
aponeurotika dari perikranium dan merupakan tempat tertimbunnya
darah (hematoma subgaleal). Kulit kepala memiliki banyak pembuluh
darah sehingga bila terjadi perdarahan akibat laserasi kulit kepala
akan menyebabkan banyak kehilangan darah, terutama pada bayi dan
anak-anak.2. Tulang Tengkorak Tulang tengkorak terdiri dari kubah
(kalvaria) dan basis kranii. Kalvaria khususnya di bagian temporal
adalah tipis, namun disini dilapisi oleh otot temporal. Basis
kranii berbentuk tidak rata sehinga dapat melukai bagian dasar otak
saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi. Rongga
tengkorak dasar dibagi atas 3 fosa yaitu : fosa anterior, fosa
media, dan fosa posterior. Fosa anterior adalah tempat lobus
frontalis, fosa media adalah tempat lobus temporalis, dan fosa
posterior adalah ruang bagian bawah batang otak dan serebelum. 3.
Meningen Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan
terdiri dari 3 lapisan yaitu : duramater, araknoid dan piamater.
Duramater adalah selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat
fibrosa yang melekat erat pada permukaan dalam dari kranium. Karena
tidak melekat pada selaput araknoid di bawahnya, maka terdapat
suatu ruang potensial (ruang subdural) yang terletak antara
duramater dan araknoid, dimana sering dijumpai perdarahan
subdural.Pada cedera otak, pembuluh-pembuluh vena yang berjalan
pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior di garis tengah
atau disebut Bridging Veins, dapat mengalami robekan dan
menyebabkan perdarahan subdural. Sinus sagitalis superior
mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan sinus sigmoideus.
Laserasi dari sinus-sinus ini dapat mengakibatkan perdarahan hebat.
Arteri-arteri meningea terletak antara duramater dan permukaan
dalam dari kranium (ruang epidural). Adanya fraktur dari tulang
kepala dapat menyebabkan laserasi pada arteri-arteri ini dan dapat
menyebabkan perdarahan epidural. Yang paling sering mengalami
cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa
temporalis (fosa media). Dibawah duramater terdapat lapisan kedua
dari meningen, yang tipis dan tembus pandang disebut lapisan
araknoid. Lapisan ketiga adalah piamater yang melekat erat pada
permukaan korteks serebri. Cairan serebrospinal bersirkulasi dalam
ruang sub araknoid. 4. Otak Otak manusia terdiri dari serebrum,
serebelum, dan batang otak. Serebrum terdiri atas hemisfer kanan
dan kiri yang dipisahkan oleh falks serebri yaitu lipatan duramater
dari sisi inferior sinus sagitalis superior. Pada hemisfer serebri
kiri terdapat pusat bicara manusia. Hemisfer otak yang mengandung
pusat bicara sering disebut sebagai hemisfer dominan. Lobus frontal
berkaitan dengan fungsi emosi, fiungsi motorik, dan pada sisi
dominan mengandung pusat ekspresi bicara. Lobus parietal
berhubungan dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang. Lobus
temporal mengatur fungsi memori. Lobus oksipital bertanggung jawab
dalam proses penglihatan. Batang otak terdiri dari mesensefalon
(mid brain), pons, dan medula oblongata. Mesensefalon dan pons
bagian atas berisi sistem aktivasi retikular yang berfungsi dalam
kesadaran dan kewaspadaan. Pada medula oblongata terdapat pusat
kardiorespiratorik, yang terus memanjang sampai medulla spinalis
dibawahnya. Lesi yang kecil saja pada batang otak sudah dapat
menyebabkan defisit neurologis yang berat. Serebelum bertanggung
jawab dalam fungsi koordinasi dan keseimbangan, terletak dalam fosa
posterior, berhubungan dengan medula spinalis, batang otak, dan
juga kedua hemisfer serebri. 5. Cairan serebrospinal Cairan
serebrospinal (CSS) dihasilkan oleh pleksus khoroideus dengan
kecepatan produksi sebanyak 20 ml/jam. CSS mengalir dari ventrikel
lateral melalui foramen monro menuju ventrikel III kemudian melalui
aquaductus sylvii menuju ventrikel IV. Selanjutnya CSS keluar dari
sistem ventrikel dan masuk ke dalam ruang subaraknoid yang berada
di seluruh permukaan otak dan medula spinalis. CSS akan
direabsorbsi ke dalam sirkulasi vena melalui vili araknoid. 6.
TentoriumTentorium serebelli membagi rongga tengkorak menjadi ruang
supra tentorial (terdiri atas fossa kranii anterior dan fossa
kranii media) dan ruang infratentorial (berisi fosa kranii
posterior).
C. FisiologiMekanisme fisiologis yang berperan antara lain : 1.
Tekanan Intra Kranial Biasanya ruang intrakranial ditempati oleh
jaringan otak, darah, dan cairan serebrospinal. Setiap bagian
menempati suatu volume tertentu yang menghasilkan suatu tekanan
intra kranial normal sebesar 50 sampai 200 mmH2O atau 4 sampai 15
mmHg. Dalam keadaan normal, tekanan intra kranial (TIK) dipengaruhi
oleh aktivitas sehari-hari dan dapat meningkat sementara waktu
sampai tingkat yang jauh lebih tinggi dari normal. Ruang intra
kranial adalah suatu ruangan kaku yang terisi penuh sesuai
kapasitasnya dengan unsur yang tidak dapat ditekan, yaitu : otak (
1400 g), cairan serebrospinal ( sekitar 75 ml), dan darah (sekitar
75 ml). Peningkatan volume pada salah satu dari ketiga unsur utama
ini mengakibatkan desakan ruang yang ditempati oleh unsur lainnya
dan menaikkan tekanan intra kranial.2. Hipotesa Monro-Kellie Teori
ini menyatakan bahwa tulang tengkorak tidak dapat meluas sehingga
bila salah satu dari ketiga komponennya membesar, dua komponen
lainnya harus mengkompensasi dengan mengurangi volumenya ( bila TIK
masih konstan ). Mekanisme kompensasi intra kranial ini terbatas,
tetapi terhentinya fungsi neural dapat menjadi parah bila mekanisme
ini gagal. Kompensasi terdiri dari meningkatnya aliran cairan
serebrospinal ke dalam kanalis spinalis dan adaptasi otak terhadap
peningkatan tekanan tanpa meningkatkan TIK. Mekanisme kompensasi
yang berpotensi mengakibatkan kematian adalah penurunan aliran
darah ke otak dan pergeseran otak ke arah bawah ( herniasi ) bila
TIK makin meningkat. Dua mekanisme terakhir dapat berakibat
langsung pada fungsi saraf. Apabila peningkatan TIK berat dan
menetap, mekanisme kompensasi tidak efektif dan peningkatan tekanan
dapat menyebabkan kematian neuronal.
D. Klasifikasi Cedera KepalaBerdasarkan ATLS (2004) cedera
kepala diklasifikasikan dalam berbagai aspek. Secara praktis
dikenal 3 deskripsi klasifikasi, yaitu berdasarkan; mekanisme,
beratnya cedera, dan morfologi. 1. Mekanisme Cedera Kepala Cedera
otak dibagi atas cedera tumpul dan cedera tembus. Cedera tumpul
biasanya berkaitan dengan kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh,
atau pukulan benda tumpul. Cedera tembus disebabkan oleh luka
tembak ataupun tusukan. 2. Beratnya Cedera Kepala Glasgow Coma
Scale (GCS) digunakan secara umum dalam deskripsi beratnya
penderita cedera otak. Penderita yang mampu membuka kedua matanya
secara spontan, mematuhi perintah, dan berorientasi mempunyai nilai
GCS total sebesar 15, sementara pada penderita yang keseluruhan
otot ekstrimitasnya flaksid dan tidak membuka mata ataupun tidak
bersuara maka nilai GCS-nya minimal atau sama dengan 3. Nilai GCS
sama atau kurang dari 8 didefinisikan sebagai koma atau cedera otak
berat. Berdasarkan nilai GCS, maka penderita cedera otak dengan
nilai GCS 9-13 dikategorikan sebagai cedera otak sedang, dan
penderita dengan nilai GCS 14-15 dikategorikan sebagai cedera otak
ringan. Menurut Brain Injury Association of Michigan (2005),
klasifikasi keparahan dari Traumatic Brain Injury yaitu : Tabel 1.
Klasifikasi Keparahan Cedera KepalaTraumatic Brain Injury
Ringan
Sedang
BeratKehilangan kesadaran < 20 menitAnamnesa post traumatic
< 24 jamGCS = 14 15Kehilangan kesadaran > 20 menit dan < 6
jamAnamnesa post traumatic > 20 menit dan < 7 hariGCS =
9-13
Kehilangan kesadaran > 6 jamAnamnesa post traumatic > 7
hariGCS = 3 - 8
3. Morfologi a. Fraktur Kranium Fraktur kranium dapat terjadi
pada atap atau dasar tengkorak, dapat berbentuk garis/linear atau
bintang/stelata, dan dapat pula terbuka ataupun tertutup. Fraktur
dasar tengkorak biasanya memerlukan pemeriksaan CT scan dengan
teknik bone window untuk memperjelas garis frakturnya. Adanya
tanda-tanda klinis fraktur dasar tengkorak menjadikan petunjuk
kecurigaan untuk melakukan pemeriksaan lebih rinci. Fraktur kranium
terbuka dapat mengakibatkan adanya hubungan antara laserasi kulit
kepala dengan permukaan otak karena robeknya selaput dura. Adanya
fraktur tengkorak tidak dapat diremehkan, karena menunjukkan bahwa
benturan yang terjadi cukup berat. Menurut Japardi (2004),
klasifikasi fraktur tulang tengkorak sebagai berikut :1. Gambaran
fraktur, dibedakan atas : a. Linierb. Diastase c. Comminuted d.
Depressed 2. Lokasi Anatomis, dibedakan atas : a. Calvarium /
Konveksitas ( kubah / atap tengkorak ) b. Basis cranii ( dasar
tengkorak ) 3. Keadaan luka, dibedakan atas : a. Terbuka b.
Tertutup b. Lesi Intra Kranial 1. Cedera otak difus Mulai dari
konkusi ringan, dimana gambaran CT scan normal sampai kondisi yang
sangat buruk. Pada konkusi, penderita biasanya kehilangan kesadaran
dan mungkin mengalami amnesia retro/anterograd. Cedera otak difus
yang berat biasanya diakibatkan hipoksia, iskemi dari otak karena
syok yang berkepanjangan atau periode apnoe yang terjadi segera
setelah trauma. Pada beberapa kasus, CT scan sering menunjukkan
gambaran normal, atau gambaran edema dengan batas area putih dan
abu-abu yang kabur. Selama ini dikenal istilah Cedera Aksonal Difus
(CAD) untuk mendefinisikan trauma otak berat dengan prognosis yang
buruk. Penelitian secara mikroskopis menunjukkan adanya kerusakan
pada akson dan terlihat pada manifestasi klinisnya.2. Perdarahan
Epidural Hematoma epidural terletak di luar dura tetapi di dalam
rongga tengkorak dan gambarannya berbentuk bikonveks atau
menyerupai lensa cembung. Sering terletak di area temporal atau
temporo parietal yang biasanya disebabkan oleh robeknya arteri
meningea media akibat fraktur tulang tengkorak. 3. Perdarahan
Subdural Perdarahan subdural lebih sering terjadi daripada
perdarahan epidural. Perdarahan ini terjadi akibat robeknya
vena-vena kecil di permukaan korteks serebri. Perdarahan subdural
biasanya menutupi seluruh permukaan hemisfer otak. Biasanya
kerusakan otak lebih berat dan prognosisnya jauh lebih buruk
dibandingkan perdarahan epidural. 4. Kontusio dan perdarahan
intraserebral Kontusio serebri sering terjadi dan sebagian besar
terjadi di lobus frontal dan lobus temporal, walaupun dapat juga
terjadi pada setiap bagian dari otak. Kontusio serebri dapat, dalam
waktu beberapa jam atau hari, berubah menjadi perdarahan intra
serebral yang membutuhkan tindakan operasi.
E. PatofisiologiPada cedera kepala, kerusakan otak dapat terjadi
dalam dua tahap yaitu cedera primer dan cedera sekunder. Cedera
primer merupakan cedera pada kepala sebagai akibat langsung dari
suatu ruda paksa, dapat disebabkan benturan langsung kepala dengan
suatu benda keras maupun oleh proses akselarasi-deselarasi gerakan
kepala. Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa coup
dan contrecoup. Cedera primer yang diakibatkan oleh adanya benturan
pada tulang tengkorak dan daerah sekitarnya disebut lesi coup. Pada
daerah yang berlawanan dengan tempat benturan akan terjadi lesi
yang disebut contrecoup. Akselarasi-deselarasi terjadi karena
kepala bergerak dan berhenti secara mendadak dan kasar saat terjadi
trauma. Perbedaan densitas antara tulang tengkorak (substansi
solid) dan otak (substansi semisolid) menyebabkan tengkorak
bergerak lebih cepat dari muatan intrakranialnya. Bergeraknya isi
dalam tengkorak memaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak
pada tempat yang berlawanan dari benturan (contrecoup).
Gambar 1. Coup dan countercoupCedera sekunder merupakan cedera
yang terjadi akibat berbagai proses patologis yang timbul sebagai
tahap lanjutan dari kerusakan otak primer, berupa perdarahan, edema
otak, kerusakan neuron berkelanjutan, iskemia, peningkatan tekanan
intrakranial dan perubahan neurokimiawi.Akibat adanya cedera otak
maka pembuluh darah otak akan melepaskan serotonin bebas yang
berperan akan melonggarkan hubungan antara endotel dinding pembuluh
darah sehingga lebih perniabel, maka Blood Brain Barrier pun akan
terganggu, dan terjadilah oedema otak regional atau diffus
(vasogenik oedem serebri) Oedema serebri lokal akan terbentuk 30
menit sesudah mendapat trauma dan kemudian oedema akan menyebar
membesar. Oedema otak lebih banyak melibatkan sel-sel glia,
terutama pada sel astrosit (intraseluler) dan ekstraseluler di
substansia alba. Dan ternyata oedema serebri itu meluas
berturut-turut akan mengakibatkan tekanan intra kranial meninggi,
kemudian terjadi kompresi dan hypoxic iskhemik hemisfer dan batang
otak dan akibat selanjutnya bisa menimbulkan herniasi transtetorial
ataupun serebellar yang berakibat fatal.Ada sekitar 60-80 % pasien
yang meninggal dikarenakan menderita trantetorial herniasi dan
kelainan batang otak tanpa adanya lesi primer akibat trauma
langsung pada batang otak. Kerusakan yang hebat yang disertai
dengan kerusakan batang otak akibata proses diatas mengakibatkan
kelainan patologis nekroskortikal, demyelinisasi diffus, banyak
neuron yang rusak dan proses gliosis, sehingga jika penderita tidal
meninggal maka bisa terjadi suatu keadaan vegetatif dimana
penderita hanya dapat membuka matanya tanpa ada daya apapun
(akinetic-mutism/coma vigil, apallic state, locked in syndrome).
Akinetic mutism coma vigil lesi terutama terjadi pada daerah basal
frontal yang bilateral dan/atau daerah mesensefalon posterior.
Locked in syndrome kerusakan terutama pada eferen motor pathway dan
daerah depan pons. Apallic states kerusakan luas pada daerah
korteks serebri. Sistem peredaran darah otak mempunyai sistem
autoregulasi untuk mempertahankan Cerebral Blood Flow (CBF) yang
optimal sehingga Tekanan Perfusi Otak (TPO) juga adekuat (TPO
minimal adalah sekitar 40-50 mmHg untuk mensuplai seluruh daerah
otak). Jika Tekanan Intra Kranial (TIK) meninggi maka menekan
kapiler serebral sehingga terjadi serebral hipoksia diffus
mengakibatkan kesadaran akan menurun.Peninggian TIK mengakibatkan
CBF dan TPO menurun, maka akan terjadi kompensasi (Cushing
respons), penekanan pada daerah medulla oblongata, hipoksia pusat
vasomotor, sehingga mengakibatkan kompensasi vasokonstriksi perifer
(peninggian tekanan darah sistemik) bradikardi,, pernafasan yang
melambat dan muntah-muntah.TIK yang meninggi mengakibatkan
hypoxemia dan respiratori alkalosis (PO2 menurun dan PCO2 meninggi)
akibatnya terjadi vasodilatasi kapiler serebral. Selama pembuluh
darah tersebut masih sensitif terhadap tekanan CO2), maka CBF dan
TPO akan tercukupi. Jika kenaikan TIK terlalu cepat maka Cushing
respons tidaklah bisa selalu terjadi. Demikian pula jika penurunan
tekanan darah sistemik terlalu cepat dan terlalu rendah maka sistem
autoregulasi tidak dapat berfungsi dan CBF pun akan menurun
sehingga fungsi serebral terganggu.Selain yang tersebut diatas
peninggian TIK juga dapat menyebabkan gangguan konduksi pada pusat
respirasi dan pusat kardiovaskuler di batang otak. Akibatnya pols
berubah cepat dan lemah serta tekanan darah sistemik akan drops
menurun secara drastis. Respirasi akan berubah irreguler, melambat
dan steatorous.Pada cedera otak berat terjadi gangguan koordinasi
di antara pusat pernafasan volunter di korteks dengan pusat
pernafasan automatik di batang otak. Ternyata bahwa herniasi
serebellar tonsil ke bawah yang melewati foramen magnum hanya
mempunyai efek yang minimal terhadap sistem kecepatan dan ritme
pernafasan, kecuali jika herniasinya memang sudah terlalu besar
maka tiba-tiba saja bisa terjadi respiratory arrest.
F. Patologi cedera kepalaa. Fraktura TengkorakFraktur tengkorak
dapat terjadi pada kalvaria atau basis. Pada fraktur kalvaria
ditentukan apakah terbuka atau tertutup, linear atau stelata,
depressed atau nondepressed. Fraktur tengkorak basal sulit tampak
pada foto sinar-x polos dan biasanya perlu CT scan dengan setelan
jendela-tulang untuk memperlihatkan lokasinya. Sebagai pegangan
umum, depressed fragmen lebih dari ketebalan tengkorak (> 1
tabula) memerlukan operasi elevasi. Fraktura tengkorak terbuka atau
compound berakibat hubungan langsung antara laserasi scalp dan
permukaan serebral karena duranya robek, dan fraktura ini
memerlukan operasi perbaikan segera.Frekuensi fraktura tengkorak
bervariasi, lebih banyak fraktura ditemukan bila penelitian
dilakukan pada populasi yang lebih banyak mempunyai cedera berat.
Fraktura kalvaria linear mempertinggi risiko hematoma intrakranial
sebesar 400 kali pada pasien yang sadar dan 20 kali pada pasien
yang tidak sadar. Fraktura kalvaria linear mempertinggi risiko
hematoma intrakranial sebesar 400 kali pada pasien yang sadar dan
20 kali pada pasien yang tidak sadar. Untuk alasan ini, adanya
fraktura tengkorak mengharuskan pasien untuk dirawat dirumah sakit
untuk pengamatan, tidak peduli bagaimana baiknya tampak pasien
tersebut.b. Lesi IntrakranialLesi intrakranial dapat
diklasifikasikan sebagai fokal atau difusa, walau kedua bentuk
cedera ini sering terjadi bersamaan. Lesi fokal termasuk hematoma
epidural, hematoma subdural, dan kontusi (atau hematoma
intraserebral). Pasien pada kelompok cedera otak difusa, secara
umum, menunjukkan CT scan normal namun menunjukkan perubahan
sensorium atau bahkan koma dalam. Basis selular cedera otak difusa
menjadi lebih jelas pada tahun-tahun terakhir ini.
i. Hematoma EpiduralEpidural hematom (EDH) adalah perdarahan
yang terbentuk di ruang potensial antara tabula interna dan
duramater. Paling sering terletak diregio temporal atau temporal-
parietal dan sering akibat robeknya pembuluh meningeal media.
Perdarahan biasanya dianggap berasal arterial, namun mungkin
sekunder dari perdarahan vena pada sepertiga kasus. Kadang-kadang,
hematoma epidural mungkin akibat robeknya sinus vena, terutama
diregio parietal-oksipital atau fossa posterior. Walau hematoma
epidural relatif tidak terlalu sering (0.5% dari keseluruhan atau
9% dari pasien koma cedera kepala), harus selalu diingat saat
menegakkan diagnosis dan ditindak segera. Bila ditindak segera,
prognosis biasanya baik karena cedera otak disekitarnya biasanya
masih terbatas. Outcome langsung bergantung pada status pasien
sebelum operasi. Mortalitas dari hematoma epidural sekitar 0% pada
pasien tidak koma, 9% pada pasien obtundan, dan 20% pada pasien
koma dalam.
Gambar 2. CT-Scan Epidural Hematoma
ii. Hematoma SubduralHematoma subdural (SDH) adalah perdarahan
yang terjadi di antara duramater dan arakhnoid. SDH lebih sering
terjadi dibandingkan EDH, ditemukan sekitar 30% penderita dengan
cedera kepala berat. Terjadi paling sering akibat robeknya vena
bridging antara korteks serebral dan sinus draining. Namun ia juga
dapat berkaitan dengan laserasi permukaan atau substansi otak.
Fraktura tengkorak mungkin ada atau tidak. Selain itu, kerusakan
otak yang mendasari hematoma subdural akuta biasanya sangat lebih
berat dan prognosisnya lebih buruk dari hematoma epidural.
Mortalitas umumnya 60%, namun mungkindiperkecil oleh tindakan
operasi yang sangat segera dan pengelolaan medis agresif.Gambar 2.
CT-Scan Subdural Hematoma
iii. Kontusi dan hematoma intraserebral.Kontusi serebral sejati
terjadi cukup sering. Selanjutnya, kontusi otak hampir selalu
berkaitan dengan hematoma subdural. Majoritas terbesar kontusi
terjadi dilobus frontal dan temporal, walau dapat terjadi pada
setiap tempat termasuk serebelum dan batang otak. Perbedaan antara
kontusi dan hematoma intraserebral traumatika tidak jelas
batasannya. Bagaimanapun, terdapat zona peralihan, dan kontusi
dapat secara lambat laun menjadi hematoma intraserebral dalam
beberapa hari.Hematoma intraserebri adalah perdarahan yang terjadi
dalam jaringan (parenkim) otak. Perdarahan terjadi akibat adanya
laserasi atau kontusio jaringan otak yang menyebabkan pecahnya pula
pembuluh darah yang ada di dalam jaringan otak tersebut. Lokasi
yang paling sering adalah lobus frontalis dan temporalis. Lesi
perdarahan dapat terjadi pada sisi benturan (coup) atau pada sisi
lainnya (countrecoup). Defisit neurologi yang didapatkan sangat
bervariasi dan tergantung pada lokasi dan luas perdarahan.Gambar 3.
CT-Scan Intracerebral Hematoma
c. Fraktur Basis CraniiPada fraktur basis cranii dapat dilakukan
tanpa diikuti kehilangan kesadaran, kecuali memang diserta adanya
komosio ataupun kontusio serebri. Gejala tergantung letak
frakturnya.i. Fraktur basis kranii media biasanya fraktur terjadi
pada os petrosuma) keluar darah dari telinga dan likuorrhoeb)
parese N. VII dan VIII sering dijumpaiii. Fraktur basis kranii
anteriora) unilateral/bilateral orbital hematom (Raccons eyes)b)
gangguan N. II jika fraktur melalui foramen optikumc) perdarahan
melalui hidung dan likuorrhoe dan diikuti : Anosmia, anosmia akibat
trauma bisa persistent, jarang bisa sembuh sempurna.iii. Fraktur
basis kranii posteriora) gejala lebih berat, kesadaran menurunb)
perdarahan dari telinga dan likuorrhoec) tampak belakang telinga
berwarna biru (Battle sign)Diagnosa bantu : 50 % fraktur basis
tidak dapat dilihat pada X foto polos basis.Gambar 4. Tanda Fraktur
Basis Cranii
G. Pemeriksaan KlinisPemeriksaan klinis pada pasien cedera
kepala secara umum meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum,
pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan radiologis. Pada anamnesis
informasi penting yang harus ditanyakan adalah mekanisme trauma.
Pada pemeriksaan fisik secara lengkap dapat dilakukan bersamaan
dengan secondary survey. Pemeriksaan meliputi tanda vital dan
sistem organ. Penilaian GCS awal saat penderita datang ke rumah
sakit sangat penting untuk menilai derajat kegawatan cedera kepala.
Pemeriksaan neurologis, selain pemeriksaan GCS, perlu dilakukan
lebih dalam, mencakup pemeriksaan fungsi batang otak, saraf
kranial, fungsi motorik, fungsi sensorik, dan refleks-
refleks.Tabel 1. Glasgow Coma ScaleJenis pemeriksaanNilai
Respon membuka mata (E)4
Buka mata spontan
Buka mata bila dipanggil/rangsangan suara3
Buka mata bila dirangsang nyeri2
Tidak ada reaksi dengan rangsangan apapun1
Respon verbal (V)5
Komunikasi verbal baik
Bingung, disorientasi waktu, tempat, dan orang4
Kata-kata tidak teratur3
Suara tidak jelas2
Tidak ada reaksi1
Respon motorik (M)6
Mengikuti perintah
Melokalisir nyeri5
Fleksi normal4
Fleksi abnormal3
Ekstensi abnormal2
Tidak ada reaksi1
2. Pemeriksaan Pupil Pupil harus diperiksa untuk mengetahui
ukuran dan reaksi terhadap cahaya. Perbedaan diameter antara dua
pupil yang lebih besar dari 2 mm adalah abnormal. Pupil yang
terfiksir untuk dilatasi menunjukkan adanya penekanan terhadap
saraf okulomotor ipsilateral. Respon yang terganggu terhadap cahaya
bisa merupakan akibat dari cedera kepala. 3. Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan neurologis dilaksanakan terhadap saraf kranial dan
saraf perifer. Tonus, kekuatan, koordinasi, sensasi dan refleks
harus diperiksa dan semua hasilnya harus dicatat.
Tabel 2. Nervus CranialesN. IN. IIN. IIIN. IVN. VN. VIN. VIIN.
VIIIN. IXN. XN. XIN.
XIIOlfactoriusOpticusOcculomotoriusTrochlearisTrigeminusAbducensFacialisVestibulocochlearisGlossopharyngeusVagusAccessoriusHypoglossus
4. Pemeriksaan Scalp dan Tengkorak Scalp harus diperiksa untuk
laserasi, pembengkakan, dan memar. Kedalaman leaserasi dan
ditemukannya benda asing harus dicatat. Pemeriksaan tengkorak
dilakukan untuk menemukan fraktur yang bisa diduga dengan nyeri,
pembengkakan, dan memar.Pemeriksaan radiologis yang paling sering
dan mudah dilakukan adalah rontgen kepala yang dilakukan dalam dua
posisi, yaitu anteroposterior dan lateral. Idealnya penderita
cedera kepala diperiksa dengan CT Scan, terutama bila dijumpai
adanya kehilangan kesadaran yang cukup bermakna, amnesia, atau
sakit kepala hebat. Indikasi pemeriksaan CT Scan pada kasus cedera
kepala adalah:1. Bila secara klinis (penilaian GCS) didapatkan
klasifikasi cedera kepala sedang dan berat.2. Cedera kepala ringan
yang disertai fraktur tengkorak3. Adanya kecurigaan dan tanda
terjadinya fraktur basis kranii4. Adanya defisit neurologi, seperti
kejang dan penurunan gangguan kesadaran5. Sakit kepala yang hebat6.
Adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial atau herniasi
jaringan otak7. Kesulitan dalam mengeliminasi kemungkinan
perdarahan intraserebral.
H. PenatalaksanaanPrinsip penanganan awal pada pasien cedera
kepala meliputi survei primer dan survei sekunder. Dalam
penatalaksanaan survei primer hal-hal yang diprioritaskan antara
lain airway, breathing, circulation, disability, dan exposure, yang
kemudian dilanjutkan dengan resusitasi. Pada penderita cedera
kepala khususnya dengan cedera kepala berat survei primer sangatlah
penting untuk mencegah cedera otak sekunder dan mencegah
homeostasis otak.Penatalaksanaan cedera kepala sesuai dengan
tingkat keparahannya, berupa cedera kepala ringan, sedang, atau
berat. Pertolongan pertama pada kasus cedera kepala adalah dengan
Triase :1. Airway (dengan control Cervical)a. Bebaskan jalan
nafasLindungi vertebrae servikalis (c-spine control), tidak boleh
melakukan ekstensi, fleksi atau rotasi yang berlebihan dari leher.
Chin lift atau jaw thrust sambil merasakan hembusan nafas yang
keluar melalui hidung. Bila ada sumbatan bersihkan muntahan,
lendir, dan benda asing lainnya dengan jari atau suction. Untuk
menjaga patensi jalan nafas lakukan pemasangan pipa orofaring.Semua
pasien yang tidak sadar dianggap terdapat cedera leher.b. Bila
penderita dapat berbicara, artinya jalan nafas bebas.c. Bila
terdengar mengeluarkan suara seperti tersedak / berkumur, pertanda
adanya ostruksi parsiald. Bila penderita terlihat tidak bernafas,
berarti ada obstruksi total.e. Jika mengalami penurunan kesadaran /
GCS 90 mmHg. Bila denyut a.femoralis yang teraba, kemungkinan
tekanan sistolik >70 mmHg.4. DisabilityMenilai tingkat kesadaran
dengan AVPU dan tingkat keparahan cedera kepala melalui GCSA :
Sadar (Alert)V : Respon terhadap suara ( Verbal)P : Respon terhadap
nyeri (Pain)U : Tidak berespon (Unresponsive)Posisikan penderita
dengan posisi tidur. Cegah posisi head down karena dapat
meningkatkan bendungan vena di kepala dan menyebabkan peningkatan
TIK. Sebaiknya posisikan dalam posisi miring, bila curiga trauma
servikal sudah dapat disingkirkan. Tidak semua pasien cedera kepala
perlu di rawat inap di rumah sakit.5. Indikasi rawat inap antara
lain:a. Amnesia posttraumatika jelas (lebih dari 1 jam)b. Riwayat
kehilangan kesadaran (lebih dari 15 menit)c. Penurunan tingkat
kesadarand. Nyeri kepala sedang hingga berate. Intoksikasi alkohol
atau obatf. Fraktura tengkorak (kalvaria dan basis kranii)g.
Kebocoran CSS, otorrhea atau rhinorrheah. Cedera penyerta yang
jelasi. Tidak punya orang serumah yang dapat
dipertanggungjawabkanj. Disertai kelainan lain (DM, post
trepanasi)k. CT scan abnormal6. Indikasi foto kepala :a. Jejas
>5cm (hematoma, vulnus)b. Luka tusuk, luka tembakc. Corpus
alienum (peluru, dll)d. Fraktur terbukae. Deformitas kepalaf. Nyeri
kepala menetapg. Gejala neurologis (+)h. Penurunan kesadaran (GCS 1
pointe. Lateralisasi (Pupil anisokor, hemiparese)f. GCS
