REFERAT_Malaria dalam Kehamilan

7/21/2019 REFERAT_Malaria dalam Kehamilan

http://slidepdf.com/reader/full/referatmalaria-dalam-kehamilan 1/30

REFERAT

MALARIA DALAM KEHAMILAN

Disusun untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik

SMF Ilmu Obsteri dan Ginekologi

RSD dr. Soebandi Jember

Disusun olehBagaskoro Gigih Prakoso

112011101047

Pembimbing

dr. Gogot Suharyanto, Sp.OG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

LAB/SMF ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSD DR. SOEBANDI JEMBER

2015



2

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI .......................................................................................................... 2

BAB 1. PENDAHULUAN .................................................................................... 3

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................... 4

2.1. Definisi Malaria ..................................................................................... 4

2.2. Epidemiologi ......................................................................................... 4

2.3. Etiologi ................................................................................................... 6

2.4.

Patofisiologi ........................................................................................... 8 2.5. Manifestasi Klinis ............................................................................... 16

2.6. Diagnosis .............................................................................................. 18

2.7. Penatalaksaan Malaria dalam Kehamilan ........................................ 21

2.8. Komplikasi ........................................................................................... 25

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 30



3

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Malaria dalam kehamilan merupakan masalah obstetrik, sosial dan medis yang

membutuhkan penanganan multidisipliner dan multidimensional. Wanita hamil

merupakan kelompok usia dewasa yang paling tinggi berisiko terkena penyakit ini

dan diperkirakan 80% kematian akibat malaria di Afrika terjadi pada ibu hamil dan

anak balita. Di Afrika kematian perinatal akibat malaria diperkirakan terjadi sebanyak

1500 kasus/hari. Di daerah-daerah endemik malaria, 20-40% bayi yang dilahirkan

mengalami berat lahir rendah.

Sampai saat ini malaria masih merupakan masalah kesehatan masyarakat di

negara-negara seluruh dunia, baik di daerah tropis maupun sub tropis, terutama di

negara berkembang termasuk Indonesia. Penyakit malaria disebabkan oleh parasit

protozoa dari genus plasmodium. Empat spesies yang ditemukan pada manusia

adalah Plasmodium vivax, Plasmodium. ovale, Plasmodium malariae, dan

Plasmodium falciparum. Badan kesehatan dunia (WHO) melaporkan tiga juta anak

meninggal setiap tahun karena menderita malaria. Dan tiap tahun terdapat 110 juta

penderita malaria, 280 juta orang dinyatakan sebagai carrier , dan 2/5 penduduk dunia

selalu kontak dengan malaria.



4

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Malaria

Malaria adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh parasit dari

genus Plasmodium, yang ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles dengan

gambaran penyakit berupa demam yang sering periodik, anemia, pembesaran limpa,

dan berbagai kumpulan gejala oleh karena pengaruhnya pada beberapa organ

misalnya otak, hati, dan ginjal.

Malaria adalah penyakit protozoa yang disebarkan melalui gigitan nyamuk

Anopheles. Protozoa penyebab malaria adalah genus plasmodium yang dapat

menginfeksi manusia maupun serangga. Diduga penyakit ini berasal dari Afrika dan

menyebar mengikuti gerakan migrasi manusia melalui pantai Mediterania, India dan

Asia Tenggara.

2.2 EpidemiologiSetiap spesies Plasmodium memiliki daerah endemik tertentu walaupun

seringkali memiliki geografi yang saling tumpang tindih. Infeksi malaria tersebar

pada lebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia, Amerika Selatan, Amerika Tengah,

Hispaniola, India, Timur Tengah, dan Oceania serta Kepulauan Caribia.

Lebih dari 1,6 triliun manusia terpapar oleh malaria dengan dugaan morbiditas

200-300 juta dan mortalitas lebih dari 1 juta pertahun. Beberapa daerah yang bebas

malaria yaitu Amerika Serikat, Kanada, negara di Eropa (kecuali Rusia), Israel,

Singapura, Hongkong, Jepang, Taiwan, Korea, Brunei dan Australia. Negara tersebut

terhindar dari malaria karena vektor kontrolnya yang baik. Walaupun demikian, di

negara tersebut makin banyak dijumpai kasus malaria yang dibawa oleh pendatang

dari negara malaria atau penduduknya mengunjungi daerah-daerah malaria.



5

Gambar 2.1 Peta Penyebaran Infeksi Malaria

Plasmodium falciparum dan Plasmodium malariae umumnya dijumpai pada

semua negara dengan malaria. Di Afrika, Haiti, dan Papua Nugini umumnya

disebabkan oleh Plasmodium falciparum. Adapun Plasmodium vivax banyak

ditemukan di Amerika Latin. Di Amerika Selatan, Asia Tenggara, Oceania, dan India

umumnya disebabkan oleh Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax.

Plasmodium ovale biasanya hanya dapat ditemukan di Afrika.

Di Indonesia, kawasan Kalimantan, Sulawesi Tengah-Utara, Maluku, Irian

Jaya, Lombok, dan Nusa Tenggara Timur merupakan daerah endemis malaria dengan

Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax. Beberapa daerah di Sumatera mulai

dari Lampung, Riau, Jambi, dan Batam juga mulai ditemukan peningkatan kasusmalaria.



6

2.3 Etiologi

Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium

yang masuk ke dalam tubuh manusia, ditularkan oleh nyamuk Anopheles betina.

Gambar 2.2 Plasmodium spp

Empat spesies Plasmodium penyebab malaria pada manusia adalah:a. Plasmodium vivax

Spesies ini cenderung menginfeksi sel-sel darah merah yang muda (retikulosit),

Dengan demikian menyebabkan tingkat parasitemia yang lebih rendah. Kira-kira 43%

dari kasus malaria di seluruh dunia disebabkan oleh Plasmodium vivax. Dari semua

pasien yang terinfeksi P. vivax, 50% gejala berulang dalam beberapa minggu sampai

5 tahun setelah gejala awal. Ruptur splen mungkin berhubungan dengan infeksi

sekunder P. vivax, yakni splenomegali yang merupakan hasil sekuestrasi sel darah

merah.

b. Plasmodium malariae

Mempunyai kecenderungan untuk menginfeksi sel-sel darah merah yang tua.

Seseorang yang terinfeksi jenis Plasmodium ini biasanya tetap asimptomatik untuk



7

jangka waktu yang jauh lebih lama dibandingkan orang yang terinfeksi P. vivax dan

P. ovale. Kekambuhan biasanya terjadi pada penderita P. malariae dan berhubungan

dengan sindrom nefrotik yang mungkin akibat dari pengendapan kompleks antigen-

antibodi di glomerulus.

c. Plasmodium ovale

Predileksinya dalam sel-sel darah merah mirip dengan Plasmodium vivax

(menginfeksi sel-sel darah muda) walaupun gejalanya lebih ringan karena

parasitemianya lebih ringan. P. ovale sering sembuh tanpa pengobatan. Ada juga

seorang penderita terinfeksi lebih dari satu spesies Plasmodium secara bersamaan.

d.

Plasmodium falciparum

Sering menjadi malaria cerebral dengan angka kematian yang tinggi.

Merozoitnya menginfeksi sel darah merah dari segala usia (baik muda maupun tua)

sehingga menyebabkan tingkat parasitemia jauh lebih tinggi dan cepat (> 5% sel

darah merah terinfeksi). Spesies ini menjadi penyebab 50% malaria di seluruh dunia.

Sekuestrasi merupakan sifat khusus dari P. falciparum. Selama berkembang dalam 48

jam, parasit terebut melakukan proses adhesi yang menyebabkan sekuestrasi parasit

pada pembuluh darah kecil. Karena hal tersebut, hanya bentuk awal yang dapat

dilihat pada darah tepi sebelum sekuestrasi berlangsung, hal ini merupakan petunjuk

diagnostik penting seorang pasien terinfeksi P. falciparum. Sekuestrasi parasit dapat

menyebabkan perubahan status mental dan bahkan koma. Selain itu, sitokin dan

parasitemia berkontribusi pada organ target. Gangguan pada organ target dapat

berlangsung sangat cepat dan secara khusus melibatkan sistem saraf pusat, paru-paru,

dan ginjal.

Malaria pada manusia hanya dapat ditularkan oleh nyamuk Anopheles betina.

Terdapat lebih dari 400 spesies Anopheles di dunia, dan hanya sekitar 67 spesies yang

terbukti mengandung sporozoit dan dapat menularkan ke manusia. Di setiap daerah

dimana terjadi transmisi malaria biasanya hanya ada satu atau paling banyak 3 spesies

Anopheles yang menjadi vektor penting. Di Indonesia telah ditemukan 24 spesies

nyamuk Anopheles.



8

Gambar 2.3 Anopheles betina

Jenis Plasmodium yang banyak ditemukan di Indonesia adalah Plasmodium

falciparum dan Plasmodium vivax atau campuran keduanya, sedangkan Plasmodium

malariae hanya ditemukan di Nusa Tenggara Timur dan Plasmodium ovale

ditemukan di Papua. Morfologi spesies Plasmodium dapat dibedakan dari

pemeriksaan apusan darah. P. falciparum dibedakan dari jenis Plasmodium lainnya

oleh tingkat parasitemia dan bentuk gametosit yang menyerupai pisang.

2.4 Patofisiologi

Patofisiologi malaria dalam kehamilan sangat dipengaruhi oleh perubahan

sistem imunologis oleh adanya organ baru yaitu plasenta. Terjadi penurunan sistem

imunitas didapat yang dramatis selama kehamilan, terutama pada nulipara (efek

imunitas antimalaria ditransfer kepada janin).

Terdapat sejumlah hipotesa yang menjelaskan patofisiologi malaria dalam

kehamilan, yaitu:



9

a. Hipotesis l

Hilangnya kekebalan antimalaria secara konsisten berhubungan dengan

terjadinya imunosupresi selama kehamilan, misalnya penurunan respon

limfoproliferatif dan peningkatan level kortisol serum. Hal ini dikondisikan untuk

mencegah penolakan terhadap janin. Akan tetapi, kejadian ini tidak menurunkan

reaksi imunologis pada ibu multigravida yang pernah menderita malaria.

b. Hipotesis 2

Apakah yang hilang adalah cell mediated immunity saja, atau transfer antibodi

mediated immunity secara pasif juga terganggu sehingga ibu hamil mudah terkena

malaria.

c. Hipotesis 3

Plasenta adalah organ yang baru bagi seorang primigravida sehingga

memungkinan adanya imunitas host yang langsung menerobos atau adanya zat

tertentu pada plasenta yang memudahkan P. falciparum untuk memperbanyak diri.

2.4.1 Siklus Hidup Aseksual Plasmodium

Sporozoit infeksius dari kelenjar ludah nyamuk Anopheles betina masuk ke

dalam darah manusia melalui gigitan nyamuk tersebut. Dalam waktu tiga puluh

menit, parasit tersebut memasuki sel-sel parenkim hati dan dimulai stadium

eksoeritrositik dari daur hidupnya. Di dalam sel hati, parasit tumbuh menjadi skizon

dan berkembang menjadi merozoit (10.000-30.000 merozoit, tergantung spesiesnya).

Sel hati yang mengandung parasit pecah dan merozoit keluar dengan bebas,

sebagian di fagosit. Oleh karena prosesnya terjadi sebelum memasuki eritrosit maka

disebut stadium preeritrositik atau eksoeritrositik yang berlangsung selama 2 minggu.

Pada P. vivax dan P. ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang

menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit.

Hipnozoit dapat tinggal didalam hati sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila



10

imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps

(kekambuhan).

Siklus eritrositik dimulai saat merozoit memasuki sel-sel darah merah. Parasit

tampak sebagai kromatin kecil, dikelilingi oleh sitoplasma yang membesar, bentuk

tidak teratur dan mulai membentuk tropozoit, tropozoit berkembang menjadi skizon

muda, kemudian berkembang menjadi skizon matang dan membelah banyak menjadi

merozoit. Dengan selesainya pembelahan tersebut sel darah merah pecah yang

menyebabkan penderita demam. Selanjutnya merozoit, pigmen dan sisa sel keluar

dan memasuki plasma darah. Parasit memasuki sel darah merah lainnya untuk

mengulangi siklus skizogoni. Beberapa merozoit memasuki eritrosit dan membentuk

skizon dan lainnya membentuk gametosit yaitu bentuk seksual (gametosit jantan dan

betina) setelah melalui 2-3 siklus skizogoni darah.

2.4.2 Siklus Hidup Seksual Plasmodium

Siklus aseksual terjadi dalam tubuh nyamuk apabila nyamuk anopheles betina

menghisap darah yang mengandung gametosit. Gametosit yang bersama darah tidak

dicerna. Pada makrogamet (jantan) kromatin membagi menjadi 6-8 inti yang bergerak

ke pinggir parasit. Dipinggir ini beberapa filamen dibentuk seperti cambuk dan

bergerak aktif disebut mikrogamet. Pembuahan terjadi karena masuknya mikrogamet

kedalam makrogamet untuk membentuk zigot. Zigot berubah bentuk seperti cacing

pendek disebut ookinet yang dapat menembus lapisan epitel dan membran basal

dinding lambung. Ditempat ini ookinet membesar dan disebut ookista. Didalam

ookista dibentuk ribuan sporozoit dan beberapa sporozoit menembus kelenjar liur

nyamuk dan bila nyamuk menggigit/menusuk manusia maka sporozoit masuk

kedalam darah dan mulailah siklus preeritrositik.



11

Gambar 2.4 Siklus seksual Plasmodium

P. falciparum dapat menyebabkan malaria serebral, edem paru, anemia dan

gangguan ginjal. Hal tersebut akibat kemampuan menginfeksinya yang hebat dengan

melekat dan bertahan pada dinding sel endotel dan menyebabkan obstruksi vaskular.

Ketika sel darah merah terinfeksi P. falciparum, organisme tersebut menghasilkan

protein yang berikatan dengan sel endotelial. Hal tersebut menyebabkan sel darah

merah menyumbat pembuluh darah di berbagai bagian tubuh menyebabkan kerusakan

mikrovaskuler dan memperberat kerusakan yang ditimbulkan parasit.



12

Gambar 2.5 Siklus hidup Plasmodium

2.4.3 Respon Imun Terhadap Infeksi Malaria

Respon imun spesifik terdiri dari imunitas seluler oleh limfosit T dan imunitas

humoral oleh limfosit B. Limfosit T dibedakan menjadi limfosit T helper (CD4+)

dan sitotoksik (CD8+), sedangkan berdasarkan sitokin yang dihasilkannya dibedakan

menjadi subset Th-1 (menghasilkan IFN dan TNF) dan subset Th-2 (menghasilkan

IL-4, IL-5, IL-6, IL10). Sitokin tersebut berperan mengaktifkan imunitas humoral.

CD4+ berfungsi sebagai regulator membantu produksi antibodi dan aktivasi fagosit

lain sedangkan CD8+ berperan sebagai efektor langsung untuk fagositosis parasit dan

menghambat perkembangan parasit dengan menghasilkan IFNƔ.

Epitop-epitop antigen parasit akan berikatan dengan reseptor limfosit B yang

berperan sebagai sel penyaji antigen kepada sel limfosit T dalam hal ini CD4+.



13

Selanjutnya sel T akan berdiferensiasi menjadi sel Th-1 dan Th-2. Sel Th-2 akan

menghasilkan IL-4 dan IL-5 yang memacu pembentukan Ig oleh limfosit B. Ig

tersebut juga meningkatkan kemampuan fagositosis makrofag. Sel Th-1

menghasilkan IFNƔ dan TNFα yang mengaktifkan komponen imunitas seluler seperti

makrofag dan monosit serta sel NK.

2.4.4 Malaria Dalam Kehamilan

Di daerah endemik malaria, wanita hamil lebih mudah terinfeksi parasit malaria

dibandingkan wanita tidak hamil. Kemudahan infeksi itu terjadi karena kekebalan

yang menurun selama kehamilan, akibatnya dapat terjadi peningkatan prevalensi

densitas parasit malaria berat. Laporan dari berbagai negara menunjukan insidens

malaria pada wanita hamil umumnya cukup tinggi, dari El vador 55,75% yaitu 63

kasus dari 113 wanita hamil; dari berbagai tempat bervariasi antara 2-76%. Adapun

kematian ibu hamil akibat malaria di benua Afrika mencapai puluhan ribu tiap

tahunnnya, 8-14 % ibu hamil melahirkan bayi dengan berat badan yang rendah, selain

itu 3-8% mengalami kematian janin dalam rahim.

Di Indonesia sendiri, angka kesakitan penyakit ini masih cukup tinggi terutama

di daerah Indonesia Timur. Di daerah endemis malaria masih sering terjadi letusan

kejadian luar biasa (KLB) malaria. Di daerah Timika, 20% ibu hamil yang

melahirkan positif malaria. Menurut hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT)

tahun 2001, 70 juta penduduk tinggal di daerah endemik malaria dan 56,3 juta

penduduk diantaranya tinggal pada daerah endemik malaria sedang sampai tinggi

dengan 15 juta kasus malaria klinis dan 43 ribu di antaranya meninggal. Dari data-

data yang lain, jumlah penderita malaria cenderung mengalami kenaikan

pertahunnya. Tahun 2006, wabah malaria dinyatakan sebagai Kejadian Luar Biasa

(KLB) di 7 provinsi, 7 kabupaten, 7 kecamatan, dan 10 desa dengan jumlah penderita

mencapai 1.107 orang, 23 di antaranya meninggal. Tahun berikutnya (2007) KLB

terjadi di 8 provinsi, 13 kabupaten, 15 kecamatan, dan 30 desa, dengan jumlah



14

penderita mencapai 1.256 orang dan mengakibatkan 74 penderitanya meninggal

dunia.

Penyakit malaria dan kehamilan adalah dua kondisi yang saling mempengaruhi.

Perubahan fisiologis pada kehamilan dan perubahan patologis akibat malaria

mempunyai efek sinergis pada kondisi masing-masing, sehingga semakin menambah

masalah baik bagi ibu hamil, janin maupun dokter yang menanganinya. Malaria pada

kehamilan dapat disebabkan oleh keempat spesies Plasmodium, tetapi Plasmodium

falciparum merupakan parasit yang dominan dan mempunyai dampak paling berat

terhadap morbiditas dan mortalitas ibu dan janinnya. Pengaruh malaria selama

kehamilan membahayakan hasil kehamilan yang melibatkan ibu dan janin. Gejala dan

komplikasi malaria selama kehamilan berbeda-beda tergantung pada intensitas dan

berhubungan langsung dengan tingkat imunitas ibu hamil.

a. Pengaruh pada Ibu

Malaria pada ibu hamil dapat menimbulkan berbagai kelainan tergantung pada

tingkat kekebalan seseorang terhadap infeksi parasit malaria dan paritas dimana

gejala malaria akan lebih berat pada primigravida dan menurun seiring jumlah paritas

karena kekebalan pada ibu telah dibentuk dan meningkat.

Perempuan dewasa yang belum pernah terkena parasit dalam jumlah banyak

(tinggal di daerah epidemik atau transmisi malaria rendah), seringkali menjadi sakit

bila terinfeksi oleh parasit pertama kali. Ibu hamil yang tinggal di daerah dengan

transmisi rendah mempunyai resiko 2 sampai 3 kali lipat untuk menjadi sakit yang

berat dibandingkan dengan perempuan dewasa tanpa kehamilan. Kematian ibu hamil

biasanya diakibatkan oleh penyakit malarianya sendiri atau akibat langsung anemia

yang berat. Masalah yang biasa timbul pada kehamilannnya adalah meningkatnya

kejadian berat bayi lahir rendah, prematuritas, pertumbuhan janin terhambat, infeksi

malaria dan kematian janin.

Pada daerah dengan transmisi malaria sedang sampai tinggi, kebanyakan ibu

hamil telah mempunyai kekebalan yang cukup karena telah sering mengalami infeksi.

Gejala biasanya tidak khas untuk penyakit malaria. Yang paling sering adalah berupa



15

anemia berat dan ditemukan parasit dalam plasentanya. Janin biasanya mengalami

gangguan pertumbuhan dan selain itu menimbulkan gangguan pada daya tahan

neonatus.

b. Pengaruh pada Janin

Seorang ibu yang terinfeksi parasit malaria, parasit tersebut akan mengikuti

peredaran darah sehingga akan ditemukan pada plasenta bagian maternal. Bila terjadi

kerusakan pada plasenta, barulah parasit malaria dapat menembus plasenta dan masuk

ke sirkulasi darah janin sehingga terjadi malaria kongenital. Beberapa peneliti

menduga hal ini terjadi karena adanya kerusakan mekanik, kerusakan patologi oleh

parasit, fragilitas dan permeabilitas plasenta yang meningkat akibat demam akut dan

akibat infeksi kronis.

Kekebalan ibu berperan menghambat transmisi parasit ke janin. Oleh sebab itu

pada ibu-ibu yang tidak kebal atau dengan kekebalan rendah terjadi transmisi malaria

intra-uretrin ke janin walaupun mekanisme transplasental dari parasit ini masih belum

diketahui.

Abortus, kematian janin, bayi lahir mati dan prematuritas dilaporkan terjadi

pada malaria berat dan resiko ini meningkat sampai tujuh kali, walaupun apa yang

menyebabkan terjadinya kelainan tersebut diatas juga masih belum diketahui. Malaria

maternal dapat menyebabkan kematian janin karena terganggunya transfer makanan

secara transplasental, demam yang tinggi (hiperpireksia) atau hipoksia karena anemia.

Kemungkinan lain adalah Tumor Necrosis Factor (TNF) yang dikeluarkan oleh

makrofag bila di aktivasi oleh antigen merupakan salah satu faktor yang dapat

menimbulkan berbagai kelainan pada malaria, antara lain demam, kematian janin dan

abortus.

Umumnya infeksi pada plasenta lebih berat daripada darah tepi. Kortmann

(1972) melaporkan bahwa plasenta dapat mengandung banyak eritrosit yang

terinfeksi (sampai 65%), meskipun pada darah tepi tidak ditemukan parasit. Hal ini

mungkin terjadi karena plasenta merupakan tempat parasit berkembang biak, seperti

pada kapiler alat dalam lainnya.



16

Pada semua daerah, malaria maternal dapat dihubungkan dengan berkurangnya

berat badan lahir, terutama pada kelahiran anak pertama. Hal ini mungkin akibat

gangguan pertumbuhan intra-uretrin, persalinan prematur atau keduanya akibat

berkurangnya transfer makanan dan oksigen dari ibu ke janin. Namun patofisiologi

pertumbuhan lambat intra-uretrin pada malaria adalah multifaktor.

Insidens malaria plasenta dipengaruhi oleh paritas ibu yaitu lebih tinggi pada

primipara (persalinan pertama) dan makin rendah sesuai dengan peningkatan paritas

ibu. Demikain pula berat badan lahir dipengaruhi oleh paritas ibu, ini dapat

diterangkan bahwa pada multigravida kekebalan pada ibu telah dibentuk dan

meningkat.

2.4.5 Imunitas Wanita Hamil Yang Terinfeksi Malaria

Konsentrasi eritrosit yang terinfeksi parasit banyak ditemukan di plasenta

sehingga diduga respon imun terhadap parasit di bagian tersebut mengalami supresi.

Hal tersebut berhubungan dengan supresi sistem imun baik humoral maupun seluler

selama kehamilan sehubungan dengan keberadaan fetus sebagai "benda asing" di

dalam tubuh ibu. Supresi sistem imun selama kehamilan berhubungan dengan

keadaan hormonal. Konsentrasi hormon progesteron yang meningkat selama

kehamilan berefek menghambat aktifasi limfosit T terhadap stimulasi antigen. Selain

itu efek imunosupresi kortisol juga berperan dalam menghambat respon imun.

2.5 Manifestasi Klinis

Gejala utama infeksi malaria adalah demam yang diduga berhubungan dengan

proses skizogoni (pecahnya merozoit/skizon) dan terbentuknya sitokin dan atau

toksin lainnya. Pada daerah hiperendemik sering ditemukan penderita dengan

parasitemia tanpa gejala demam. Gambaran karakteristik dari malaria ialah demam

periodik, anemi dan splenomegali. Sering terdapat gejala prodromal seperti malaise,



17

sakit kepala, nyeri pada tulang/otot, anoreksi dan diare ringan. Namun sebenarnya

efek klinik malaria pada ibu hamil lebih tergantung pada tingkat kekebalan ibu hamil

terhadap penyakit itu sedangkan kekebalan terhadap malaria lebih banyak ditentukan

dari tingkat transmisi malaria tempat wanita hamil tinggal/berasal, yang dibagi

menjadi 2 golongan besar :

a. Stable transmission/transmisi stabil, atau endemik

Orang-orang di daerah ini (contoh: Afrika Sub-Sahara) terus-menerus terpapar

malaria karena sering menerima gigitan nyamuk infektif setiap bulannya. Kekebalan

terhadap malaria terbentuk secara signifikan.

b.

Unstable transmission/transmisi tidak stabil, epidemik atau non-endemik

Orang-orang di daerah ini (contoh: Asia Tenggara dan Amerika Selatan) jarang

terpapar malaria dan hanya menerima rata-rata < 1 gigitan nyamuk infektif/tahun.

Wanita hamil (semi-imun) di daerah transmisi stabil/endemik tinggi akan

mengalami peningkatan parasite rate (pada primigravida di Afrika parasite rate pada

wanita hamil meningkat 30 — 40% dibandingkan wanita tidak hamil), peningkatan

kepadatan (densitas) parasitemi perifer, serta menyebabkan efek klinis lebih sedikit,

kecuali efek anemi maternal sebagai komplikasi utama yang sering terjadi pada

primigravida. Anemia tersebut dapat memburuk sehingga menyebabkan akibat serius

bagi ibu dan janin.

Sebaliknya di daerah tidak stabil/non-endemik/endemik rendah yang sebagian

besar populasinya merupakan orang-orang non-imun terhadap malaria, kehamilan

akan meningkatkan risiko penyakit maternal berat, kematian janin, kelahiran

prematur dan kematian perinatal. Ibu hamil yang menderita malaria berat di daerah

ini memiliki risiko fatal lebih dari 10 kali dibandingkan ibu tidak hamil yang

menderita malaria berat di daerah yang sama.



18

2.6 Diagnosis

Gambaran klinik malaria pada wanita non-imun (di daerah non-endemik)

bervariasi dari Malaria ringan tanpa komplikasi (uncomplicated malaria) dengan

demam tinggi, sampai Malaria berat (complicated malaria) dengan risiko tinggi pada

ibu dan janin (maternal mortality rate 20-50 % dan sering fatal bagi janin).

Sedangkan gambaran klinik malaria pada wanita di daerah endemik sering tidak jelas,

mereka biasanya memiliki kekebalan yang semi-imun, sehingga tidak menimbulkan

gejala, misal demam dan tidak dapat didiagnosis klinik.

2.6.1 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

a. Malaria klinis ringan/tanpa komplikasi

1) Anamnesis

Harus dicurigai malaria pada seseorang yang berasal dari daerah endemis

malaria dengan demam akut dalam segala bentuk, dengan/tanpa gejala-gejala lain.

Selain itu harus dicari adanya riwayat perjalanan ke daerah endemis malaria dalam 2

minggu terakhir, riwayat tinggal di daerah malaria, maupun riwayat pernah mendapat

pengobatan malaria.

2) Pemeriksaan fisik

a) Suhu > 37,5oC

b) Dapat ditemukan pembesaran limpa

c) Dapat ditemukan anemi

d) Gejala klasik malaria khas terdiri dari 3 stadium yang berurutan, yaitu

menggigil (15-60 menit), demam (2-6 jam), berkeringat (2-4 jam).

Di daerah endemis malaria, pada penderita yang telah mempunyai imunitas

terhadap malaria, gejala klasik di atas tidak timbul berurutan, bahkan tidak semua

gejala tersebut dapat ditemukan. Selain gejala klasik di atas, dapat juga disertai gejala

lain/gejala khas setempat, seperti lemas, sakit kepala, mialgia, sakit perut,

mual/muntah, dan diare.



19

b. Malaria klinis berat/dengan komplikasi

Malaria berat/ severe malaria/complicated malaria adalah bentuk malaria

falsiparum serius dan berbahaya, yang memerlukan penanganan segera dan intensif.

Oleh karena itu, pengenalan tanda-tanda dan gejala-gejala malaria berat sangat

penting bagi unit pelayanan kesehatan untuk menurunkan mortalitas malaria.

Beberapa penyakit penting yang mirip dengan malaria berat adalah meningitis,

ensefalitis, septikemi, demam tifoid, infeksi viral, dll. Hal ini menyebabkan

pemeriksaan laboratorium sangat dibutuhkan untuk menambah kekuatan diagnosis.

WHO mendefinisikan Malaria berat sebagai ditemukannya P. falciparum bentuk

aseksual dengan satu atau beberapa komplikasi/manifestasi klinik berat, yaitu:

1) Gangguan kesadaran sampai koma (malaria serebral)

2) Anemi berat (Hb < 5 g%, Ht < 15 %)

3) Hipoglikemi (kadar gula darah < 40 mg%)

4) Udem paru/ARDS

5) Jaundice (bilirubin > 3 mg%)

6) Kejang umum berulang ( > 3 kali/24 jam)

7) Asidosis metabolik

8) Gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam-basa.

9) Perdarahan abnormal dan gangguan pembekuan darah.

10) Hemoglobinuri

11) Kelemahan yang sangat ( severe prostration)

12) Hiperparasitemi

13) Hiperpireksi (suhu > 40oC)

Malaria falciparum tanpa komplikasi (uncomplicated) dapat menjadi

berat(complicated) jika tidak diobati secara dini dan semestinya. Semua wanita hamil

yang menderita malaria harus diskrining HIV sebagai koinfeksi malaria dan karena

HIV meningkatkan kematian bayi secara signifikan.



20

2.6.2 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan mikroskopik masih merupakan yang terpenting pada penyakit

malaria karena selain dapat mengidentifikasi adanya parasit, juga dapat

mengidentifikasi jenis Plasmodium secara tepat sekaligus juga dapat menghitung

jumlah parasit sehingga derajat parasitemi dapat diketahui. Pada umumnya apusan

darah tepi dan tebal harus dilakukan. Jika apusan darah awal negatif, spesimen baru

harus diperiksa dalam interval 6 jam. Diantara pasien malaria, 5-7% terinfeksi lebih

dari satu spesies Plasmodium.

Pemeriksaan dengan mikroskop:

a)

Pewarnaan Giemsa pada sediaan apusan darah untuk melihat parasit

b) Pewarnaan Acridin Orange untuk melihat eritrosit yang terinfeksi

c) Pemeriksaan Fluoresensi Quantitative Buffy Coat (QBC)

Pemeriksaan apusan darah tebal dan tipis dipuskesmas/lapangan/rumah sakit

digunakan untuk menentukan nilai ambang parasit dan mengetahui kepadatan parasit

(terutama penderita rawat inap) pada sediaan darah. Identifikasi pemeriksaan ini

sangat bergantung pada pengalaman ahli mikroskopi yang mengetahui morfologi

parasit.

Gambar 2.6 Merozoit pada darah tepi: beberapa merozoit telah berpenetrasi ke membraneritrosit dan memasuki sel



21

Gambar 2.7 Bentuk trofozoit (kiri) dan skizon matur dalam eritrosit (kanan)

Metode diagnostik yang lain adalah:

a) Deteksi antigen HRP II dari parasit dengan metode Dipstick test

b) Tes radio immunologik (RIA)

c) Tes immuno enzimatik (ELISA)

Para wanita hamil yang tinggal di daerah yang banyak terdapat malaria berada

dalam risiko tinggi dan risiko tersebut bahkan semakin besar dalam dua bulan setelah

mereka melahirkan. Di masa lalu, kita sering menduga bahwa peningkatan kepekaan

terhadap malaria pada para wanita hamil akan berakhir seiring dengan terjadinya

kelahiran. Ternyata dibandingkan dengan setahun sebelum mereka hamil, para wanita

memiliki kemungkinan sekitar 4 kali lebih besar untuk terjangkit malaria dalam 60

hari setelah melahirkan.

2.7 Penatalaksanaan Malaria dalam Kehamilan

Ada 3 aspek yang sama pentingnya untuk menangani malaria dalam kehamilan,

yaitu:

a. Pengobatan malaria

b. Penanganan komplikasi

c. Penanganan proses persalinan



22

2.7.1 Pengobatan Malaria

Pengobatan malaria dalam kehamilan harus energetik, antisipatif dan seksama:

a. Energetik

Tidak membuang-buang waktu, lebih baik memperlakukan semua kasus

sebagai kasus malaria falciparum, dan memeriksa tingkat keparahan penyakit dengan

melihat keadaan umum, pucat, ikterus, tekanan darah, suhu, hemoglobin, hitung

parasit, SGPT, bilirubin dan kreatinin serum serta glukosa darah.

b. Antisipatif

Malaria dalam kehamilan dapat tiba-tiba memburuk dan menunjukkan

komplikasi yang dramatik. Oleh karena itu harus dilakukan monitoring ketat serta

me nilai kemungkinan timbulnya komplikasi pada setiap pemeriksaan/visite rutin.

c. Seksama

Perubahan fisiologis dalam kehamilan menimbulkan masalah yang khusus

dalam penanganan malaria. Selain itu, sejumlah obat anti malaria merupakan

kontraindikasi untuk kehamilan atau dapat menimbulkan efek samping yang berat.

Semua faktor tersebut harus selalu dipertimbangkan saat memberikan terapi pada

pasien-pasien malaria dengan kehamilan, sebagai berikut:

1) Pilih obat yang sesuai dengan tingkat keparahan penyakit dan pola sensitivitas di

daerah tersebut (terapi empiris)

2) Hindari obat yang menjadi kontra indikasi

3) Hindari kelebihan/kekurangan dosis obat

4) Hindari pemberian cairan yang berlebihan/kurang.

5) Pertahankan asupan kalori yang adekuat.

Antimalaria yang dapat digunakan dalam kehamilan, yaitu:

a. Semua trimester : Quinine: Artesunate/artemether/arteether

b. Trimester dua : Mefloquine; pyrimethamine/sulfadoxine

c. Trimester tiga : Sama dengan trimester 2

d. Kontraindikasi : Primaquine; tetracycline; doxycycline; dan halofantrine



23

2.7.2 Penanganan Komplikasi

a. Edema paru akut

Pemberian cairan yang dimonitor dengan ketat; tidur dengan posisi setengah

duduk, pemberian oksigen, diuretik dan pemasangan ventilator bila diperlukan.

b. Hipoglikemia

Dekstrosa 25-50%, 50-100 cc i.v., dilanjutkan infus dekstrosa 10%. Bila

sebabnya adalah kelebihan cairan, dapat diberikan glukagon 0,5-l mg intramuskuler.

Glukosa darah harus dimonitor setiap 4-6 jam untuk mencegah rekurensi

hipoglikemia.

c.

Anemia

Harus di berikan transfusi bila kadar hemoglobin <5 g%.

d. Gagal Ginjal

Gagal ginjal dapat terjadi pre prenal karena dehidrasi yang tidak terdeteksi atau

renal karena parasitemia berat. Penanganannya meliputi pemberian cairan yang

seksama, diuretik dan dialisa bila diperlukan.

e. Syok septikemia

Infeksi bakterial sekunder seperti infeksi saluran kemih, pneumonia dll, sering

menyertai kehamilan dengan malaria. Sebagian dari pasien-pasien tersebut dapat

mengalami syok septikemia, yang disebut ’algid malaria’. Penanganannya adalah

dengan pemberian cephalosporin generasi ketiga, pemberian cairan, monitoring

tanda-tanda vital dan intake-output.

f. Transfusi ganti

Transfusi ganti diindikasikan pada kasus malaria falciparum berat untuk

menurunkan jumlah parasit. Darah pasien dikeluarkan dan diganti dengan packed sel.

Tindakan ini terutama bermanfaat pada kasus parasitemia yang sangat berat

(membantu membersihkan) dan impending odema paru (membantu menurunkan

jumlah cairan).



24

2.7.3 Penanganan Proses Persalinan

Anemia, hipoglikemia, edema paru dan infeksi sekunder akibat malaria pada

kehamilan aterm dapat menimbulkan masalah baik bagi ibu maupun janin. Malaria

falciparum berat pada kehamilan aterm menimbulkan risiko mortalitas yang tinggi.

Distres maternal dan fetal dapat terjadi tanpa terdeteksi. Oleh karena itu perlu

dilakukan monitoring yang baik, bahkan untuk wanita hamil dengan malaria beat

sebaiknya dirawat di unit perawatan intensif.

Malaria falciparum merangsang kontraksi uterus yang menyebabkan persalinan

prematur. Frekuensi dan intensitas kontraksi tampaknya berhubungan dengan

tingginya demam. Gawat janin sering terjadi dan seringkali tidak terdeteksi. Oleh

karena itu perlu dilakukan monitoring terhadap kontraksi uterus dan denyut jantung

janin untuk menilai adanya ancaman persalinan prematur dan takikardia, serta

bradikardia atau deselerasi lambat pada janin yang berhubungan dengan kontraksi

uterus karena hal ini menunjukkan adanya gawat janin. Harus diupayakan segala cara

untuk menurunkan suhu tubuh dengan cepat, baik dengan kompres dingin, pemberian

antipiretika seperti parasetamol.

Pemberian cairan dengan seksama juga merjupakan hal penting. Hal ini

disebabkan baik dehidrasi maupun overhidrasi harus dicegah karena kedua keadaan

tadi dapat membahayakan baik bagi ibu maupun janin. Pada kasus parasitemia berat,

harus dipertimbangkan tindakan transfusi ganti.

Bila diperlukan, dapat dipertimbangkan untuk melakukan induksi persalinan.

Kala II harus dipercepat dengan persalinan buatan bila terdapat indikasi pada ibu atau

janin. Seksio sesarea ditentukan berdasarkan indikasi obstetrik.

2.7.4 Penanganan Malaria Vivax dalam Kehamilan

Penggunaan primaquine dalam kehamilan merupakan kontraindikasi.

Pemberian primaquine dalam masa laktasi juga merupakan kontraindikasi. Oleh

karena itu untuk mencegah reaktivasi malaria vivax dari reaktivasi hipnozoit di hepar,



25

harus diberikan kemoprofilaksis dengan memakai klorokuin. Diberikan klorokuin

500 mg per minggu hingga masa laktasi selesai. Selanjutnya dapat diberikan dosis

terapeutik klorokuin dan primaquine.

2.7.5 Kemoprofilaksis dalam Kehamilan

Malaria dapat menimbulkan masalah yang fatal bagi ibu hamil dan janinnya,

oleh karena itu setiap ibu hamil yang tinggal di daerah endemis malaria selama masa

kehamilannya harus dilindungi dengan kemoprofilaksis terhadap malaria. Hal ini

merupakan bagian penting dari perawatan antenatal di daerah yang tinggi penyebaran

malarianya.

Pilihan antimalaria untuk kemoprofilaksis dalam kehamilan adalah klorokuin

karena obat ini paling aman untuk dipergunakan selama hamil. Klorokuin 500 mg

harus diberikan satu kali setiap minggu. Namun, pemberian klorokuin saat ini

dibatasi karena risiko timbulnya resistensi obat. Di daerah yang diketahui telah

resisten terhadap klorokuin dapat digunakan pirimetamin/sulfadoksin atau meflokuin.

Akan tetapi obat-obat alternatif tersebut baru dapat diberikan pada trimester kedua.

Dosis meflokuin mungkin perlu ditingkatkan pada trimester ketiga karena

peningkatan klirens obat pada saat ini.

2.8 Komplikasi

a. Anemia

Menurut definisi WHO, anemia dalam kehamilan adalah bila kadar hemoglobin

(Hb) < 11 g/dL. Gregor (1984) mendapatkan data bahwa penurunan kadar Hb dalam

darah hubungannya dengan parasetimia, terbesar terjadi pada primigravida dan

berkurang sesuai dengan peningkatan paritas. Malaria dapat menyebabkan atau

memperburuk anemia. Hal ini disebabkan:

1) Hemolisis eritrosit yang terinfeksi parasit



26

2) Peningkatan kebutuhan Fe selama hamil

3) Penekanan hematopoeisis

4) Peningkatan klirens sel darah merah oleh limpa

5) Hemolisis berat dapat menyebabkan defisiensi asam folat yang mampu

memperberat anemia.

Anemia yang disebabkan oleh malaria lebih sering dan lebih berat antara usia

kehamilan 16-29 minggu. Adanya defisiensi asam folat sebelumnya dapat

memperberat anemia ini. Brabin (1990) menyatakan bahwa makin besar ukuran limpa

makin rendah nilai Hb-nya, dan anemia yang terjadi pada trimester I kehamilan

sangat menentukan apakah wanita tersebut akan melahirkan bayi dengan berat badan

rendah atau tidak karena kecepatan pertumbuhan maksimal janin terjadi sebelum

minggu ke 20 usia kehamilan. Seiring dengan berlangsungnya infeksi, parasit tersebut

dapat menyebabkan trombositopenia. Laporan WHO menyatakan bahwa anemia

berpengaruh terhadap morbiditas ibu hamil dan secara tidak langsung dapat

menyebabkan kematian ibu dengan meningkatnya angka kematian kasus yang

disebabkan oleh pendarahan setelah persalinan.

Anemia meningkatkan kematian perinatal dan morbiditas serta mortalitas

maternal. Kelainan ini meningkatkan risiko edema paru dan perdarahan pasca

persalinan secara tidak langsung akibat perubahan hemodinamik. Transfusi yang

terlalu cepat, khususnya whole blood dapat menyebabkan peningkatan volume

intravaskuler dan edema paru berat.

b. Hipoglikemia

Mekanisme terjadinya hipoglikemi sangat kompleks dan belum diketahui

secara pasti. Komplikasi hipoglikemia lebih sering ditemukan pada wanita hamil

daripada yang tidak hamil. Diduga pada wanita hamil terjadi perubahan metabolisme

karbohidrat yang cenderung menyebabkan terjadinya hipoglikemia, terutama

trimester akhir kehamilan. Selain itu, parasit memperoleh energinya hanya dari

glukosa dan organisme tersebut memetabolisme 70 — 75 kali lebih cepat sehingga

menyebabkan hipoglikemia dan asidosis laktat serta pada wanita hamil terjadi



27

peningkatan fungsi sel B pankreas terhadap stimulus sekresi (misalnya guinine)

sehingga pembentukan insulin bertambah.

Hipoglikemia pada pasien-pasien malaria tersebut dapat tetap asimtomatik dan

dapat luput terdeteksi karena gejala-gejala hipoglikemia juga menyerupai gejala

infeksi malaria, yaitu: takikardia, berkeringat, menggigil dll. Akan tetapi sebagian

pasien dapat menunjukkan tingkah laku yang abnormal, kejang, penurunan

kesadaran, pingsan, bahkan sampai koma yang hampir menyerupai gejala malaria

serebral. Bila sebelumnya penderita sudah dalam keadaan koma karena malaria

serebral maka komanya akan lebih dalam lagi. Penderita ini bila diinjeksikan glukosa

atau diinfus dengan dekstrosa maka kesadarannya akan pulih kembali, tetapi karena

hiperinsulinemi, keadaan hipoglikemi dapat kambuh dalam beberapa hari. Oleh

karena itu semua wanita hamil yang terinfeksi malaria falciparum, khususnya yang

mendapat terapi quinine harus dimonitor kadar gula darahnya setiap 4-6 jam sekali

dan sebaiknya monitor kadar gula darah harus konstan dilakukan.

Kadang-kadang hipoglikemia dapat berhubungan dengan laktat asidosis dan

pada keadaan seperti ini risiko mortalitas akan sangat meningkat. Hipoglikemia

maternal juga dapat menyebabkan gawat janin tanpa ada tanda-tanda yang spesifik.

c. Edema paru akut

Mekanisme terjadinya edema paru masih belum diketahui secara pasti,

kemungkinan terjadi karena autotransfusi darah post-partum yang penuh dengan sel

darah merah yang terinsfeksi. Keadaan edema paru akut bisa ditemukan saat pasien

datang atau baru terjadi setelah beberapa hari dalam perawatan. Kejadiannya lebih

sering pada trimester 2 dan 3 dan setelah persalinan.

Edema paru akut bertambah berat karena adanya anemia sebelumnya dan

adanya perubahan hemodinamik dalam kehamilan. Kelainan ini sangat meningkatkan

risiko mortalitas. Gejalanya mula-mula frekuensi pernafasan meningkat, kemudian

terjadi dispneu dan penderita dapat meninggal dalam waktu beberapa jam.



28

d. Imunosupresi

Imunosupresi dalam kehamilan menyebabkan infeksi malaria yang terjadi

menjadi lebih sering dan lebih berat. Lebih buruk lagi, infeksi malaria sendiri dapat

menekan respon imun. Perubahan hormonal selama kehamilan menurunkan sintesis

imunoglobulin.Penurunan fungsi sistem retikuloendotelial adalah penyebab

imunosupresi dalam kehamilan. Hal ini menyebabkan hilangnya imunitas didapat

terhadap malaria sehingga ibu hamil lebih rentan terinfeksi malaria. Infeksi malaria

yang diderita lebih berat dengan parasitemia yang tinggi. Pasien juga lebih sering

mengalami demam paroksismal dan relaps. Infeksi sekunder (infeksi saluran kencing

dan pneumonia) dan pneumonia algid (syok septikemia) juga lebih sering terjadi

dalam kehamilan karena imunosupresi ini.

e. Gagal Ginjal

Hemoglobinuri (blackwater fever ) merupakan kondisi urin yang berwarna gelap

akibat hemolisis sel darah merah dan parasitemia yang hebat dan sering merupakan

tanda gagal ginjal.

f. Risiko Terhadap Janin

Malaria dalam kehamilan adalah masalah bagi janin. Tingginya demam,

insufisiensi plasenta, hipoglikemia, anemia dan komplikasi-komplikasi lain dapat

menimbulkan efek buruk terhadap janin. Baik malaria P. vivax dan P. falciparum

dapat menimbulkan masalah bagi janin, akan tetapi jenis infeksi P. falciparum lebih

serius (dilaporkan insidensinya mortalitasnya l5,7% vs 33%). Akibatnya dapat terjadi

abortus spontan, persalinan prematur, kematian janin dalam rahim, insufisiensi

plasenta, gangguan pertumbuhan janin (kronik/temporer), berat badan lahir rendah

dan gawat janin. Selain itu penyebaran infeksi secara transplasental ke janin dapat

menyebabkan malaria kongenital.

g. Malaria kongenital

Malaria kongenital sangat jarang terjadi, diperkirakan timbul pada <5%

kehamilan. Barier plasenta dan antibodi Ig G maternal yang menembus plasenta

dapat melindungi janin dari keadaan ini. Akan tetapi pada populasi non imun dapat



29

terjadi malaria kongenital, khususnya pada keadaan epidemi malaria. Kadar quinine

plasma janin dan klorokuin sekitar l/3 dari kadarnya dalam plasma ibu sehingga kadar

subterapeutik ini tidak dapat menyembuhkan infeksi pada janin. Keempat spesies

plasmodium dapat menyebabkan malaria kongenital, tetapi yang lebih sering adalah

P. malariae. Neonatus dapat menunjukan adanya demam, iritabilitas, masalah

minum, hepatosplenomegali, anemia, ikterus dll. Diagnosis dapat ditegakkan dengan

melakukan apus darah tebal dari darah umbilikus atau tusukan di tumit, kapan saja

dalam satu minggu pascanatal. Diferensial diagnosisnya adalah inkompatibilitas Rh,

infeksi CMV, Herpes, Rubella, Toksoplasmosis dan sifilis.



30

DAFTAR PUSTAKA

1. Sulaeman J, Pribadi A. Demam Dalam Kehamilan dan Persalinan: Malaria Dalam

Kehamilan. Dalam: Ilmu Kandungan. Edisi IV. Jakarta: PT. Bina Pustaka

Sarwono Prawirodihardjo.

2. Bruce LJ, Chwatt. Malaria and pregnancy. England: British Medical Journal;

1983. Volume 286.

3. Chahaya I. Pengaruh Malaria Selama Kehamilan.

4.

Harijanto, N Paul. Malaria. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III.

Edisi IV. Jakarta: 2007.

5. Rijken MJ Rijken JA Papageorghiu AT etc. Malaria in pregnancy: the difficulities

in measuring birthweight. England: BJOG An International Journal of Obstetric

and Gynecology; 2011. p.671-77.

6. Suparman E., Suryawan A. Malaria pada Kehamilan. 2004.

7. Knirsch DGH. The Malaria. In: Parasitic Disease. 5th

Ed. USA: Apple Trees

Productions L.L.C.NY

8. Ukaga CN, Nowke BEB, et al. Placental malaria in Owerri, Imo State, south-

eastern Nigeria. 2007.

9. Krishnan S, Cheripalli P, Tangella K. Placental Malaria. 2009.

10. Bardaji A, Sigauque B, Sanz S, et al. Impact of Malaria at the End of Pregnancy

on Infant Mortality and Morbidity. USA Journal of Infectious Disease; 2011.

11. Hanretty KP. Obstetric Illustrated.6th

Ed. British: Crurchill Livingstone; 2003.

p.152-55.

12.

Surya I.G.P .Penyakit Infeksi : Infeksi Malaria. Ilmu Kandungan Edisi IV.

Jakarta: P.T. Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo.

Documents

REFERAT_Malaria dalam Kehamilan