LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT

SARAF

‘STROKE NON HEMORAGIK’

Disusun oleh:

Novrizal Tri Santoso

(01.207.5405)

Pembimbing

dr. Sri Suwarni, Sp.S

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DEMAK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2013

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. M

Umur : 63 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Suhoryo Guntur

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Status : Menikah

No. CM : 03 17 91

Ruang : Soka

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Akif Tanggal Masalah Pasif

1. Hemiparese sinistra spastik 29/1/13

2. Hipertensi

3 Disartria

III. DATA SUBYEKTIF

ANAMNESIS

Auto dan alloanamnesa dilakukan pada tanggal 29 Januari 2013 di Bangsal Soka

RSUD DEMAK

Keluhan Utama : lemah pada anggota gerak atas dan bawah sebelah kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang

Lokasi : anggota gerak atas dan bawah sebelah kiri

Onset : mendadak

Kualitas : merasa lemah dan dalam hari itu kegiatan sehari-hari harus

dibantu oleh keluarga.

Kuantitas : kaki kiri hanya bisa menggeser, tangan kiri tidak bisa

digerakkan.

Faktor yang memperberat : -

Faktor yang memperingan : istirahat

Gejala penyerta : penurunan kesadaran (-), mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-),

sesak nafas (-), demam (-), bicara pelo, wajah perot ke kanan.

Kronologi : Pagi hari sebelum masuk rumah sakit, pasien waktu bangun

tidur mendadak merasa anggota gerak atas dan bawah sebelah

kiri terasa lemah, tidak bisa berdiri, siang harinya bicara pelo

dan wajah perot ke kanan. Kemudian oleh keluarganya, pasien

dibawa ke UGD RSUD Demak.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit tekanan darah tinggi (+)

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat penyakit paru disangkal

Riwayat penyakit gula disangkal

Riwayat stroke sebelumnya diakui 3 tahun yang lalu

Riwayat kejang disangkal

Riwayat trauma kepala disangkal

Riwayat sakit maag disangkal

Riwayat alergi obat disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama seperti pasien.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai petani, istri hnaya sebagai ibu rumah tangga. Biaya

pengobatan ditanggung Jamkesmas. Kesan ekonomi kurang.

IV. DATA OBYEKTIF

Status Present

Keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis, GCS = E4M6V5

Tanda Vital : TD : 160/90 mmHg N : 67 x/menit

RR : 27 x/mnt S : 37,1 ºC

Status Internus

Kepala : Mesocephal, nyeri tekan (-)

Mata : Conjungtiva anemis (-/-), slera ikterik (-/-), pupil isokor Ø (3 mm/3

mm)

Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-), kaku kuduk (-)

Jantung : dbn

Paru : dbn

Abdomen : dbn

Status Psikis

Cara berpikir : baik, realistis

Tingkah laku : normoaktif

Afek : eutyhmi

Ingatan : baik

Status Neurologis

Kesadaran : composmentis GCS = E4M6V5

Kepala : mesochepal, nyeri tekan (-)

Mata : pupil bulat, isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+)

Leher : kaku kuduk (-)

Nerus craniales :

- N. I (Olfaktorius) : tidak dilakukan

- N. II (Optikus) : Tajam penglihatan : tidak dilakukan

Lapang pandang : tidak dilakukan

Melihat warna : (+)

Fundus okuli : tidak dilakukan

- N. III (Occulomotoris), N. IV (Troklearis), N. VI (Abducens) :

Kanan Kiri

Sela mata : (-) (-)

Pergerakan bulbus : central central

Strabismus : (-) (-)

Nistagmus : (-) (-)

Eksoftalmus : (-) (-)

Pupil : Besarnya : 3 mm 3 mm

Bentuknya : bulat bulat

Reflek cahaya : (+) (+)

Diplopia : tidak dilakukan

- N. IV (Troklearis) : Kanan Kiri

Pergerakan bola mata: (+) (+)

Sikap bulbus : central central

Diplopia : tidak dilakukan

- N. V (Trigeminus) : Sensibilitas taktil dan nyeri muka : normal, simetris

Membuka mulut : bisa, simetris

Mengunyah : bisa, simetris

Mengigit : bisa, simetris

Reflek kornea : (+/+)

- N. VI (Abducens) : Kanan

Kiri

Pergerakan bola mata : (+) (+)

Sikap bulbus : central

central

Diplopia : tidak dilakukan

- N. VII (Facialis) : Kanan

Kiri

Mengerutkan dahi : (+) (+)

Menutup mata : (+) (+)

Menggembungkan pipi : (+) (-)

Memperlihatkan gigi : (+) (-)

Bersiul : (+) (-)

Pengecapan lidah : Tidak dilakukan

- N. VIII (Vestibulocochlearis) : Kanan Kiri

Jentik jari : (+) (+)

Suara berbisik : (+) (+)

Tes Weber : tidak dilakukan

Tes Rinne : tidak dilakukan

Tes Schwabach : tidak dilakukan

- N. IX (Glossofaringeus) :

Pengecapan lidah (1/3 anterior) : tidak di lakukan

Sensibilitas faring : tidak di lakukan

Sengau : (-)

Tersedak : (-)

- N. X (Vagus) : Arkus faring : tidak dilakukan

Berbicara : disartria

Menelan : (+)

Nadi : 67x/menit

- N.XI (Accesorius) : Mengangkat bahu : (+/ -)

Memalingkan kepala: bisa, simetris

- N. XII (Hipoglossus) : Pergerakan lidah : normal

Tremor lidah : (-)

Artikulasi : tidak bisa dinilai

Menjulurkan lidah : deviasi kekiri

Badan dan Anggota Gerak

BADAN

o Motorik

Respirasi : spontan, thorakoabdominal

Duduk : dengan bantuan

Bentuk kolumna vertebra : tidak dapat dievaluasi

Pergerakan kolumna vertebralis : condong kearah kiri

o Sensibilitas

Taktil : (+) / (+)

Nyeri : (+) / (+)

Thermi : tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan

o Reflek

Reflek kremaster : tidak dilakukan

ANGGOTA GERAK

Superior Inferior

o Motorik

Gerakan B/T B/T

Kekuatan 5/3 5/3

Tonus N/hipertoni N/hipertoni

Klonus -/-

o Reflek :

Reflek fisiologis +/↑ +/↑

Reflek patologis -/- +/+

Kordinasi , Langkah dan Keseimbangan

Cara berjalan : tidak dilakukan

Romberg tes : tidak dilakukan

Disdiadikhokonesis : tidak dilakukan

Ataksia : tidak dilakukan

Fenomena rebound : tidak dilakukan

Dismetria : tidak dilakukan

Gerakan Gerakan Abnomal

Tremor : -

Atetosis : -

Mioklonus : -

Khorea : -

Tes Tambahan

Nafziger tes : tidak dilakukan

Valsava tes : tidak dilakukan

Laseggue tes : -/-

Kernieg tes : -/-

Patrik : -/-

Kontra Patrik : -/-

Pemeriksaan Penunjang :

o HB : 13,2 g%

o Lekosit : 5600/Ul

o LED

1 jam : 17 mm/j

2 jam : 32 mm/j

o HT : 39

o Trombosit : 235.000/Ul

o Hitung Jenis Lekosit

Basophil : 0

Eosinophil : 0

N. batang : 0

N. segmen : 48

Limfosit : 50

Monosit : 7

Lain-lain : 0

o GDP : 73 mg%

o GDP 2 JPP : 94 mg%

o Ureum : 14 mg%

o Kreatinin : 0,88 mg%

o Kolesterol total : 200 mg%

HDL : 48 mg%

LDL : 115,4

o Trigliserid : 183 mg%

o Asam urat : 6,5

o SGOT : 25 U/l

o SGPT : 15 U/l

o Natrium : 141,4 U/l

o Kalium : 3,75 mmol/L

o Kalsium : 8,9 mg/dl

o Mg : 2,3 mg/dl

o Cl : 106,6 mmol/L

oAlgoritma Gajah Mada

Penurunan kesadaran : (-)

Nyeri kepala : (-)

Reflek babinsky : (+)

= Suspek Stroke Non Hemoragik

o Siriraj Stroke Skore

Kesadaran : (2,5 x 0) = 0

Muntah : (2 x 0) = 0

Nyeri kepala : (2 x 0) = 0

Diastolik : (0,1 x 90) = 9

Ateroma : (-3 x 0) = 0

Konstanta : 12

= ( 0 + 0 + 0 + 9 ) – 0 – 12 = -3 (Suspek Stroke Non Hemoragik)

V. RINGKASAN

Anamnesis

Auto dan alloanamnesa dilakukan pada tanggal 29 Januari 2013 di Bangsal Soka

RSUD DEMAK

Keluhan Utama: lemah pada anggota gerak atas dan bawah sebelah kiri.

Kronologi : Pagi hari sebelum masuk rumah sakit, pasien waktu bangun tidur

mendadak merasa anggota gerak atas dan bawah sebelah kiri terasa lemah, tidak

bisa berdiri, siang harinya bicara pelo dan wajah perot ke kanan. Kemudian oleh

keluarganya, pasien dibawa ke UGD RSUD Demak.

Pemeriksaan Fisik

o Keadaan umum : baik

o Kesadaran : composmentis, GCS = E4M6V5

o Tanda Vital : TD : 160/90 mmHg N : 67 x/menit

RR : 27 x/mnt S : 37,1 ºC

o Kelemahan pada ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri.

o Siriraj Stroke Skore : suspek stroke non hemoragik.

o Algoritma Gajah Mada : suspek stroke non hemoragik.

VI. ASSESMENT

Diagnosis Klinis :

o Hemiparese sinistra spastik

o Disartria (paresis N. XII sinistra central)

o Parese N.VII sinistra central

Diagnosis Topis : capsula interna (lobus frontalis) cerebri dextra

Diagnosis Etiologi : suspek SNH (stroke non hemorrhagia)

VII. PLANNING

a. 5B ( breathing, blood, brain, bowel, bladder)

i. Breathing

1. Pasien airway sudah cukup baik

2. Diberi tambahan oksigen

ii. Blood

1. Beri cairan RL sesuai dengan kebutuhannya sekarang

2. Antihipertensi bila diperlukan (jika TDS >220 atau TDD

>120), monitoring tekanan darah

iii. Brain

1. Posisikan kepala pasien 300 untuk menghindari terjadinya

oedem serebri

2. Hindari pemberian cairan hipotonis, misalnya infus dextrose

3. Pasien tidak ada kejang dan tidak ada peningkatan TIK

iv. Bowel

1. Evaluasi reflek menelan

2. Evaluasi intake makanan

3. Penilaian perdarahan lambung

4. Pasang NGT karena pasien tidak bisa mengunyah makanan

v. Bladder

1. Evaluasi urin apakah terdapat inkotinensia atau retensi urin

2. Evaluasi keseimbangan cairan infus yang masuk dengan jumlah

urin yang keluar

3. Pasang kateter karena pasien belum bisa beraktivitas

b. SNH (stroke non hemorrhagia)

Medikamentosa: Inf. RL 20 tpm

Inj. Citicolin 2x500mg

Inj. Piracetam 4x3 gr

Inj. Mecobalamin 2x500mg

Non Medikamentosa : Konsul ke ahli RM untuk fisioterapi (gerakan pasif dan

aktif) dan speech terapi

Px. Penunjang : CT-Scan kepala polos

Monitoring : Keadaan umun, tanda-tanda vital serta perbaikan gejala dan tanda.

Edukasi : Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.

Cukup istirahat, tenangkan pikiran dan minum obat secara teratur.

Rutin menjalankan fisioterapi dan kontrol rutin di poliklinik syaraf.

Berikan dukungan kepada pasien agar pasien tidak depresi.

VIII. PROGNOSA

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

IX. Komplikasi

a. ISK

b. Bronkopneumoni

c. Stress ulcer

d. Ulkus decubitus

e. Hiponatremia

f. Spastisitas

g. Disfagia

h. Disfungsi kandung kemih dan pencernaan

i. Inkontinensia urin

ii. Retensi urin

iii. Konstipasi dan inkontionensia alvi

i. Depresi

j. Kejang

k. Hidrosefalus