Reflexiones para la Construccion de un Modelo de APS en el Tolima

8/16/2019 Reflexiones para la Construccion de un Modelo de APS en el Tolima

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APROXIMACIONES PARA LA COMPRENSIÓN DE LA ATENCION PRIMARIA EN SALUD COMOESTRATEGIA PARA LA EQUIDAD Y EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE VIDA DE LAS

COMUNIDADES DEL DEPARTAMENTO DEL TOLIMA

Por: Martha Lisbeth Alfonso Jurado

1. INTRODUCCION

En el marco de los debates sobre el desarrollo territorial, los gobiernos departamentales hanempezado a posicionar en sus agendas públicas, el tema de la Atención Primaria en Salud comouna apuesta por mejorar la calidad de vida de la población, y entendiéndole como un procesorelacional, interdependiente y que no solo se expresa en ausencia de enfermedad, sino en elmejoramiento integral de las condiciones de vida, la garantía de los derechos, el acceso aoportunidades, servicios y ofertas institucionales y el disfrute pleno de la autonomía funcional de laspersonas.

A partir de esta apuesta y en relación con la construcción de planes de desarrollo, se propone estemarco de reflexión sobre la APS para la construcción de una estrategia que es fundamental paramejorar el acceso a los servicios de salud, la equidad en salud y especialmente, la calidad de vidade la población tolimense.

2. MARCO INTERNACIONAL Y NACIONAL DE LA APS

Desde la década del 70, el debate sobre la necesidad de entender y abordar de una maneradiferente la salud, empezó a posicionarse en el contexto internacional, generando un escenario quereconceptualizó el proceso salud – enfermedad, entendiéndole como un constructo relacional,multidimensional y por tanto, profundamente ligado a factores sociales, económicos, ambientales,culturales e incluso, políticos, tanto como a causas biológicas.

Este debate estaba atizado por múltiples vertientes académicas y políticas que, de una parte,resaltaban las brechas de inequidad que se habían profundizado en las últimas décadas a raíz delos modelos de desarrollo implementados por los países y economías más fuertes, donde seadvertía que de seguir así, los indicadores de salud de los países “en vías de desarrollo” tenderían a

una mayor precariedad de las condiciones de calidad de vida de sus pobladores, por lo que se exigíaun compromiso de los Estados con la redistribución de la riqueza y la transformación de lasrelaciones de mercado que permitieran una mayor equidad a nivel mundial y por tanto, la garantíadesde el Estado de las condiciones para el mejoramiento de la salud de los trabajadores. (Estacorriente estaba encabezada principalmente por los países de la Unión Soviética y algunos paísesde América Latina).

De otra parte, algunas corrientes concordaban con el problema de equidad sanitaria a escala globalpero advertían que para contrarrestar esta situación, se requerían políticas de ajuste estructural del


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2.1. La APS Renovada

El contexto del debate esbozado atrás, permite que la APS tome fuerza en las agendas públicas delos países y de manera particular, en los países de las Américas donde un aliado estratégico para lainstitucionalización del tema fue la Organización Panamericana de la Salud que apoyó técnica y

financieramente muchas experiencias en América Latina y el Caribe principalmente, pero queademás, ha producido conocimiento, direccionamiento estratégico e importantes documentosorientadores en la materia.

Hacía el año 2005 incluso, publicó un documento con posición política convocando a una revisión delos procesos de APS en el continente que permitiera un acercamiento entre diferentes enfoques yexperiencias, pues muchas de estas habían sido comprendidas como el fortalecimiento de serviciosde salud de baja complejidad con un carácter asistencial como entrada al sistema general de salud,otras como programas focalizados para atender poblaciones, enfermedades o situaciones de altaprevalencia en salud pública (mortalidad infantil, mortalidad materna, enfermedades infecciosas,

entre otras) o conformación de equipos sanitarios con finalidades muy específicas de seguimiento aindicadores de salud. En pocos países se habían construido experiencias más integrales,universales, intersectoriales e integradoras que articularan todas las dimensiones del desarrollohumano. Es entonces cuando la OPS empieza a plantear el enfoque de “La APS Renovada”.

“Desde hace más de un cuarto de siglo la Atención Primaria de Salud (APS) es reconocida como uno de loscomponentes claves de un Sistema de Salud efectivo. Las experiencias de los países desarrollados y endesarrollo demuestran por igual que la APS puede ser interpretada y adaptada para ajustarse a una ampliavariedad de contextos políticos, sociales, culturales y económicos. (…) Existen diversas razones para justificar larenovación de la APS; entre ellas se incluyen: la aparición de nuevos desafíos epidemiológicos que la APS debeasumir; la necesidad de corregir las debilidades e inconsistencias presentes en algunos de los enfoques

ampliamente divergentes de la APS; el desarrollo de nuevos conocimientos e instrumentos sobre mejoresprácticas que pueden ser asimilados para incrementar la efectividad de la APS; y el reconocimiento creciente deque la APS es una herramienta que fortalece la capacidad de la sociedad para reducir las inequidades en salud(…) A su vez, postula que tales sistemas son indispensables en la región de las Américas para avanzar en lafinalización de la “agenda inconclusa de salud,” consolidar y mantener los progresos alcanzados, para

encaminarnos hacia los nuevos desafíos de salud y desarrollo y poder afrontar los compromisos del siglo XXI”4

Desde entonces, la OPS propone unos valores, unos principios y unos elementos constitutivos de laAPS y de manera enfática, habla de organización de los servicios de salud basados en evidencia, desostenibilidad y calidad, así como de la obligada interinstitucionalidad e intersectorialidad paraabordar de manera integral los determinantes de la salud en todas las comunidades.

Estos son algunos de los hechos históricos que permiten hoy día, que muchos países desarrolladoso en vías de desarrollo implementen procesos de atención primaria desde diferentes enfoques:Venezuela, Argentina, Brasil y Chile han consolidado procesos muy significativos de APS en elcontinente Sur Americano; De la misma manera, Cuba y Costa Rica han estructurado sistemas

4 Renovación de la Atención Primaria en Salud en las Américas. Documento de posición de la OPS/OMS.

Washington, Agosto de 2005. Organización Panamericana de la Salud. Oficina Regional de la OMS.


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basados en atención primaria; Canadá también ha avanzado en el mismo sentido, haciendo énfasisen el fortalecimiento de servicios de baja complejidad para mejorar el acceso al sistema de salud.Todos estos países han configurado sus experiencias en APS desde enfoques muy diferentes eincluso divergentes en algunos casos.

Lo anterior genera un contexto internacional muy enriquecido y complejo cuando de hablar de APSse trata. Esto aumenta las posibles referencias y elementos de contexto que se tengan paraconstruir una propuesta de APS en el departamento del Tolima, pero también exige profundarigurosidad y equilibrio en la organización de los elementos que estructuren dicha apuesta.

3. CATEGORIAS, PROCESOS Y DIMENSIONES ESTRUCTURANTES DE LA PROPUESTADE APS EN EL DEPARTAMENTO DEL TOLIMA

Entendiendo la multiplicidad de enfoques y experiencias de APS que se han dado en las Américas y

en el mundo entero, para la construcción de un pilotaje en el departamento del Tolima podríanproponerse tres categorías estructurantes de la estrategia, que permitan la mayor integralidad,integración y universalidad posibles, a saber: Territorio, Población y Determinación Social de laSalud.

Estas categorías permitirían un análisis y lectura de la realidad con un criterio de pertinencia ycoherencia, para avanzar hacia seis procesos centrales: Planificación de la salud en los territorios,Mejoramiento del acceso a los servicios sociales y de salud con calidad, Transectorialidad eInterinstitucionalidad y Participación y Movilización Social. El quinto proceso corresponde a lasistemaización de resultados que permita recoger datos, estadísticas, diagnósticos y análisis de los

problemas y necesidades, logrando la consolidación de sistemas de información que permitanorientar estrategias, ajustes de las mismas, toma de decisiones, políticas, programas y proyectospara el mejoramiento de la calidad de vida de las poblaciones objeto de la estrategia de atenciónprimaria en salud a desarrollar. El sexto proceso es la evaluación y seguimiento permanente de laestretegia.

A su vez, estos procesos se desarrollarían dentro del territorio, desde un enfoque familiar ycomunitario que aborde los ámbitos de la vida cotidiana donde se desenvuelve la vida de individuos,familias y comunidades como: ámbito familiar, ámbito escolar, ámbito comunitario, ámbitoinstitucional, ámbito laboral y ámbito público.

A través de estas categorías y procesos se intervendrían entonces los ámbitos de vida donde sedesarrolla el proceso salud – enfermedad. (Ver Gráfico No. 1)


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GRAFICO No. 1 – CATEGORIAS, PROCESOS Y DIMENSIONES DE LA ESTRATEGIA DEATENCION PRIMARIA EN SALUD PARA EL DEPARTAMENTO DEL TOLIMA

De la misma manera, se consideran indispensables para el desarrollo de la estrategia (y estánintrínsecos en las categorías, procesos y dimensiones anteriores), los principios, valores y elementospropuestos por la Organización Panamericana de la Salud /OMS para fortalecer y renovar las

estrategias de APS en el continente:

- Valores: Salud como derecho, Equidad, Búsqueda del bienestar más alto posible,Solidaridad

- Principios: Respuesta a necesidades, Calidad, Responsabilidad y Rendición de Cuentas,Justicia Social, Sostenibilidad, Participación, Intersectorialidad.

-

Elementos: Acceso y Cobertura, Atención Integral e Integrada, Promoción y Prevención,Atención Apropiada, Orientación Familiar y Comunitaria, Mecanismos de Participación,Organización y Gestión Optimas, Políticas y Programas para la Equidad, Primer Contactocon el Sistema de Salud, Recursos Humanos Apropiados, Recursos Adecuados y

Sostenibles, Acciones de Intersectorialidad.

A continuación se esbozaran los elementos conceptuales que definen cada uno de estos niveles ysu relación con la propuesta de la OPS, el contexto del Tolima y la adaptabilidad de la estrategia deAPS en el departamento.

CATEGORIAS

•Territorio

•Población

•Determinaciónsocial de la salud

PROCESOS

•Planificación de la salud enlos territorios

•Mejoramiento del acceso alos servicios sociales y desalud con calidad

•Transectorialidad eInterinstitucionalidad

•Participación y MovilizaciónSocial

•Sistemas de Información

•Evaluación y Seguimiento

DIMENSIONES

•Ámbito Familiar

•Ámbito escolar

•ÁmbitoComunitario

•ÁmbitoInstitucional

•Ámbito Laboral

•Ámbito Público

ENFOQUE FAMILAR Y COMUNITARIO


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3.1. Categorías

3.1.1. Territorio

Entendemos el territorio como una estructura ecológica de base que soporta construcciones sociales

a través de la historia, que soporta las dinámicas de la reproducción social y del desarrollo a escalaglobal y en el que por lo tanto, interactúan los sujetos con el ambiente y los sujetos con los sujetos através de relaciones sociales, culturales, económicas y políticas que producen unas condiciones devida directamente relacionadas con la salud de los individuos, las familias y las comunidades engeneral.

Resulta el punto de partida para la construcción de una estrategia en APS porque solo a partir delreconocimiento y lectura de las necesidades específicas del territorio, es que se pueden proponeracciones, intervenciones, programas o proyectos con pertinencia, coherencia y sostenibilidad.

El análisis de dimensiones físicas y ecológicas, así como de las dinámicas sociales y económicas enun territorio, otorga sentido a muchas prácticas de las comunidades, pero también a muchasdinámicas de segregación, exclusión y marginalidad que caracterizan la realidad de las comunidadesColombianas, dadas las inequidades sanitarias marcadas por los procesos de desarrollo a escalaglobal que impactan de manera particular en lo local.

Dado lo anterior, consideramos el territorio como punto de partida y activación de la estrategia deatención primaria en salud para el departamento del Tolima, como escenario desde donde sepropondrán metodologías para la lectura de sus problemas y necesidades como alternativa idóneapara la comprensión adecuada de la realidad del territorio y por tanto, como el criterio central de laconstrucción participativa (Comunidad, instituciones y demás actores interesados) de planes derespuesta frente a las necesidades sociales identificadas, involucrando necesariamente a lascomunidades en la transformación positiva de la salud.

3.1.2 Población

Entendida como el conjunto de personas que constituyen una comunidad, de carácter dinámico entanto están sometidas a cambios permanentes de acuerdo a sus etapas de ciclo vital, susnecesidades sociales, las tendencias del contexto, su condición de género, etnia, discapacidad,

desplazamiento, entre otras, pero además, comprendida como el sujeto de las transformacionessociales y políticas. Es el objetivo principal de la estrategia en tanto lo que se pretende es mejorarsus condiciones de calidad de vida y sus indicadores de salud.

Dada la diversidad de los procesos de ocupación del territorio que ha vivido el departamento delTolima a lo largo de su historia, el componente intercultural y la comprensión de la diferencia comofactor constitutivo de las dinámicas poblacionales, resulta fundamental en cualquier estrategia de


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intervención de la realidad, máxime si se trata de sus prácticas, concepciones y relaciones en tornoa la salud.

La dupla Territorio – Población adquiere centralidad en la construcción de la estrategia de APS parael departamento, pues de ella depende la planificación y es ella la que puede garantizar la

implementación y su sostenibilidad.

Las acciones que las instituciones podemos desarrollar en conjunto con la población, conformandouna comunidad asentada en un territorio específico, de circunscripción local o municipal que hacemuchos más específicos los determinantes sociales que afectan la salud y la calidad de vidacompartidos, tienen un carácter de acompañamiento, asistencia y facilitación para el impulso delproceso, pero también de garantía de institucionalización y territorialización de la estrategia. Esto es,el compromiso de las instituciones, la definición de sus acciones, intervenciones y recursos deacuerdo a los criterios priorizados por y para el territorio, con base en las necesidades identificadas.

Si la población y el territorio se entienden como las categorías ordenadoras del proceso, se requiereentonces que las instituciones y entidades públicas y privadas con presencia en el municipio y convoluntad para implementar la estrategia de APS, reorganicen su oferta de servicios, sus equipos detrabajo e incluso, sus recursos técnicos y financieros. Más allá, se requiere un enfoque poblacionalen ese proceso de reorganización, que permita atender y responder de manera adecuada ypertinente a las necesidades específicas de la población de acuerdo a sus condiciones de etapa deciclo vital, género, etnia o condiciones especiales que representen algún grado de vulnerabilidad oriesgo.

3.1.3. Determinación social de la salud

La salud es el resultado de la interacción de elementos sociales, económicos, culturales yambientales que vive una persona, una familia o una comunidad en determinado contexto y queafectan positiva o negativamente sus condiciones de vida e incluso, su autonomía funcional ypolítica.

Es cada vez más aceptado que la relación salud – enfermedad está mediada por determinantes nobiológicos que predisponen los organismos a unas afectaciones particulares; más allá, elentendimiento de la salud como un proceso integral de bienestar y calidad de vida, obliga a que la

reflexión sanitaria supere los límites de la anatomía humana y articule los elementos del contextosocial en el que se desarrolla la vida de un individuo y de una comunidad.

Si aceptáramos el concepto de salud como abertura al riesgo propuesto por Canguilhem5 en “Lonormal y lo patológico”, quien considera que la salud es una reacción del sujeto a los ataques del

5 CANGUILHEM, George. Lo normal y lo patológico. Editorial Siglo XXI. México, 1986.


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medio y por tanto, es un proceso de interacción entre lo biológico y lo social, entre lo individual y locolectivo, entre la intimidad del bios y lo público, entenderíamos entonces que la salud es unproducto biopolítico, expuesto a riesgos propios del hecho de vivir.

No obstante, existen otro tipo de riesgos que no necesariamente se escogen y que devienen de

contextos sociales de inequidad; estos son riesgos impuestos, exposiciones indeseadas a cierto tipode afectaciones a la salud y la calidad de vida que suelen ser el resultado de procesos de exclusión,de ausencia de políticas de protección y de garantías mínimas para la vida que deberían estar dadaspor los sistemas políticos de los países.

Si bien no puede entenderse la búsqueda de la salud, tal y como lo ha advertido Iván Illich 6, comouna utopía de salud perfecta o de “estilos de vida saludable” porque los riesgos hacen parte de la

condición humana, lo que si puede hacerse es identificar aquellos riesgos inaceptables “para loscuales deben constituirse redes sociales de protección, de aquellas infidelidades y sufrimientos que

son constitutivos de la condición humana” 7

Abordar el proceso salud – enfermedad desde el enfoque de la determinación social de la saludcomo categoría ordenadora, nos permite entender que las acciones para la promoción de la salud yla prevención de la enfermedad deben contextualizarse, deben orientarse a partir de lo socialmenteproblemático para una comunidad, pero sobre todo, deben articularse a respuestas integrales eintersectoriales que se construyen en conjunto con todos los actores institucionales, sociales yciviles, dado que el mejoramiento de la calidad de vida no es una responsabilidad del sector sanitarioexclusivamente.

3.2.

Procesos

3.2.1. Planificación de la salud en los territorios

Constituye el punto de partida y activación de la estrategia de APS, pues desde allí se proponenmetodologías para la lectura y comprensión de la realidad en los territorios y a partir de ello, construirde forma participativa (Comunidad, instituciones y demás actores interesados), los planes derespuesta frente a las necesidades sociales de las poblaciones identificadas y que deben estarnecesariamente involucrados en la transformación positiva de la salud.

Dado lo anterior, el proceso de planificación implica la construcción de diagnósticos territoriales ysituacionales que permitan analizar el estado de salud y calidad de vida de la población en elterritorio, analizar el comportamiento estadístico y cuantitativo de algunos indicadores en salud,

6 ILLICH, Iván. Némesis médica: La expropiación de la salud. Seix Barral Editores. Barcelona, 1975.

7 CAPONI, Sandra. Viejos y nuevos riesgos: en busca de otras protecciones. En: Cuadernos de Salud Pública,

Rio de Janeiro, 23(1): 7-15. Enero, 2007.


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ambiente y calidad de vida que permitan reconocer tendencias históricas de situacionesproblemáticas en el territorio, así como sus impactos y magnitud; desde esto, se deben realizarprocesos de priorización, así como análisis y evaluación de la oferta de servicios con que cuenta elterritorio para dar respuesta a estos problemas identificados.

Este proceso es la base para iniciar un ejercicio de priorización de las necesidades del territorio y laconstrucción de planes de respuesta obedeciendo a esa realidad caracterizada desde elconocimiento y el saber de cada uno de los actores involucrados. La construcción participativa dedichos diagnósticos, debe permitir la convocatoria amplia y diversa para la planificación de lasrespuestas con un criterio de suma de esfuerzos, articulación e integralidad.

Dada la realidad institucional de los municipios del departamento, se considera fundamental que elescenario de coordinación por excelencia de estos procesos de planificación, sean los ConsejoMunicipales de Política Social, con un liderazgo fundamental allí de las ESE municipales, lasDirecciones Territoriales de Salud y/o las Secretarías de Salud Municipal, además de la participación

central de las instituciones con ofertas sociales y por supuesto, de las comunidades que previamentetendrán que haber sido consultadas a través de mesas de trabajo, encuentros comunitarios u otrasestrategias de participación social.

3.2.2. Mejoramiento del acceso a los servicios sociales y de salud con calidad

Uno de los objetivos de la estrategia de APS es precisamente el mejoramiento del acceso a losservicios sociales y de salud como parte de la respuesta que se brinda a las necesidades de lapoblación, articulando estos a un conjunto organizado que garantice redes integradas e integrales de

atención con calidad y oportunidad.

Dado el proceso de diagnóstico de la oferta de servicios sociales y de salud en el territorio, cuyabase permite planificar la salud como se vio anteriormente, se debe proceder a la organización delos servicios institucionales, con particular énfasis en los servicios sociales y de salud paragarantizar una atención integral a la población, lo que supone un cambio de enfoque en esaatención, pues no se trataría exclusivamente del acceso a servicios asistenciales y subsidiarios, sinoa un conjunto de servicios que también pueden ser de carácter colectivo, preventivo, promocional yde fortalecimiento de las capacidades y autonomías de los sujetos y la ciudadanía en general.

Se requiere por tanto, abordar la atención desde un enfoque familiar y comunitario que permita lareorganización de la prestación de servicios que permita superar la “medicalización” como únicaalternativa de abordaje de los problemas de salud o la “subsidiariedad” como única alternativa deatención social a las necesidades de los más vulnerables sin un enfoque que permita su vinculacióndirecta a procesos que potencien sus propias posibilidades de participar, de potenciar suscapacidades físicas e intelectuales y por tanto, de fortalecer su autonomía funcional y política.


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Se requiere entonces que los programas sociales estén estrechamente asociados a los programasde salud, que conjuntamente se estructuren estrategias de sensibilización, capacitación, promoción yprevención de carácter individual y colectivo; que estos a su vez estén articulados a las redes deservicios individuales asistenciales (tanto intramurales del sector salud como programas de atenciónsocial en los municipios que brinden servicios de alimentación, subsidios, entre otros).

Esta dupla intersectorial permite que los dos sectores más importantes del gobierno territorial entérminos de contacto directo con la población, integren y articulen procesos en una sinergia quemejora la coordinación, ejecución e impacto de sus acciones para el mejoramiento de la calidad devida. De otra parte, la organización de las redes de servicios de carácter asistencial, permite unmejor funcionamiento, desempeño y racionalización de los recursos existentes en la garantía de laatención directa a diferentes niveles y con eficiente coordinación.

3.2.3 Transectorialidad e Interinstitucionalidad

Este proceso tiene como fin el desarrollo de estrategias, alianzas transectoriales (es decir, entreinstituciones de distintos sectores pero también con comunidad, sector privado, etc.), búsqueda definanciación interinstitucional, fortalecimiento de redes sociales, entre otras que permitan la puestaen marcha y ejecución de los procesos de planificación de la salud en los territorios que suponen laorganización de respuestas integrales, articulando las diferentes dimensiones individual y colectiva,es decir, los ámbitos de la vida cotidiana en que se desarrolla la vida diaria de los individuos y lascomunidades, bajo el propósito común de afectar positivamente los determinantes sociales de lasalud y de posicionar políticamente las necesidades y problemas identificados, en las agendassociales de los municipios y en el desarrollo de sus políticas públicas.

Además de la articulación interinstitucional, este proceso debe permitir transversalizar temas,enfoques y priorizaciones entre los diferentes sectores, para dar respuesta integrada e integral anecesidades de las comunidades, otorgando mayor eficiencia e impacto a los recursos dispuestosde manera coordinada para tal fin.

3.2.4. Participación y movilización social

Si población y territorio resultan categorías ordenadoras de la estrategia de APS y si

planificación de la salud en el territorio resulta un proceso central de la implementación de lamisma, resulta protagónica la participación de la comunidad porque es el proceso mediante elcual se encuentran Instituciones y Población para construir la lectura de su realidad y concertar – planificar, alternativas de respuesta que, contando con su voz, adquieren legitimidad,adherencia y sostenibilidad.


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Cuando los procesos de participación social y comunitaria logran fortalecerse, cualificarse yapropiarse de la estrategia de APS, la movilización social se da como resultado de un ejerciciocolectivo de posicionamiento de derechos que articula demandas sociales y compromisosinstitucionales para su garantía; esto es, que la movilización social es un proceso de trabajoconjunto por unos temas de agenda pública que orientan el hacer de la administración municipal

pero también, el de las comunidades de base organizadas.

3.3. Dimensiones de la estrategia de APS en el Tolima

La vida de las comunidades y la acción institucional se desarrolla en ámbitos específicos donde sedesenvuelven las personas a lo largo de su transcurrir vital, esto es, la familia, la escuela, el barrio,el trabajo, las instituciones y los espacios públicos, entre otros que pueden surgir de acuerdo a lasdinámicas sociales sobre el territorio.

Dado lo anterior, los procesos de articulación interinstitucional y transectorial implican laconcertación y coordinación de acciones en escenarios específicos, entre instituciones diferentesque atienden poblaciones similares o las mismas en muchos casos y procurando la máximaeficiencia del gasto y de las intervenciones realizadas de manera integrada e integral.

Es así como se puede planificar la salud en los territorios a partir de la demanda y la oferta que yatiene una dinámica de atención a nivel del Ámbito Familiar (unidades familiares y hogares), ÁmbitoEscolar (colegios y escuelas), Ámbito Comunitario (barrios, veredas, Juntas de Acción Comunal,organizaciones de base, redes, etc.), Ámbito Institucional (jardines infantiles, hogares de paso,hogares geriátricos, comedores comunitarios, demás instituciones prestadoras de servicios sociales,etc.); Ámbito Laboral (Unidades domésticas de trabajo, fabricas, empresas, proyectos productivos,unidades de producción agrícola en las veredas, etc.) y Ámbito Público (parques, zonas deportivas,espacios culturales, edificios de la administración pública y demás escenarios y acciones quepuedan desarrollarse en vías públicas para la promoción y la prevención de la salud y la calidad devida de las comunidades).

Con estos elementos, puede configurarse un primer marco de discusión para la construcción de unaestrategia de Atención Primaria en Salud en el Departamento del Tolima, que si bien ha tenidoexperiencias pequeñas, han estado fragmentadas y sin integración a un modelo integral deintervención que articule la educación en salud, la prevención y la atención y acceso a los servicioscomo un conjunto que mejore los indicadores en salud de la población, sino la equidad en salud parala calidad de vida de los y las tolimenses.

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