Reflusso Gastro-Esofageo (RGE) - sunhope.it e RGE.pdf · 30/05/2011 scaricato da 2 Definizione La Malattia da reflusso gastro-esofageo (mRGE) è lè linsieme dei segni e dei sintomi

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Seconda Università degli Studi di NapoliSeconda Università degli Studi di NapoliFacoltà di Medicina e ChirurgiaFacoltà di Medicina e Chirurgia

U.O.C.U.O.C. di Fisiopatologia Chirurgica dell’Apparato Digerentedi Fisiopatologia Chirurgica dell’Apparato Digerente((Dir.: Prof. Landino FeiDir.: Prof. Landino Fei))

Malattia da reflusso gastroMalattia da reflusso gastro--esofageoesofageogg gg

Anno accademico 2010Anno accademico 2010landino feilandino fei

Reflusso Gastro-Esofageo (RGE)Definizione

Il RGE è determinato dal passaggio del contenuto gastrico in esofago

•Acido

•PepsinaLesioni localizzate dal III inferiore dell’esofago fino ll’i f i d ll’ lb •Acidi biliari

•Enzimi pancreatici

all’ipofaringe ed all’albero tracheo-bronchiale

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Definizione

La Malattia da reflusso gastro-esofageo (mRGE) è l’insieme dei segni e dei sintomi (mRGE) è l insieme dei segni e dei sintomi

provocati dal prolungato tempo di contatto tra esofago e materiale refluito

Malattia da Reflusso Gastro-esofageo

Epidemiologiap g

Maggior frequenza nei paesi Maggior frequenza nei paesi industrializzatiindustrializzati

M/F: 2/1M/F: 2/1M/F: 2/1M/F: 2/1

III III --V decade di vitaV decade di vita

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Patogenesi multifattoriale


Fattori esofageiFattori esofagei

••Ipotonia del LESIpotonia del LES

••Rilasciamenti transitori ed Rilasciamenti transitori ed inappropriati del LESinappropriati del LES

Fattori gastriciFattori gastrici

•Ritardato svuotamento ••Ridotta clearance esofageaRidotta clearance esofagea

••Diminuita resistenza della Diminuita resistenza della mucosa esofageamucosa esofagea

gastrico

•Incoordinazione motoria gastro-duodenale( reflusso duodeno-gastrico)

Barriera antireflussoBarriera antireflussoMantenuta essenzialmente dal corretto funzionamento Mantenuta essenzialmente dal corretto funzionamento


della muscolatura del LESdella muscolatura del LES

Tono basale del LES( normale): 10Tono basale del LES( normale): 10--30 mmHg30 mmHg

Ipotonia basale LES ( <6Ipotonia basale LES ( <6--8 mmHg): reflusso in 8 mmHg): reflusso in conseguenza di aumento della pressione intragastricaconseguenza di aumento della pressione intragastricaconseguenza di aumento della pressione intragastricaconseguenza di aumento della pressione intragastrica

Rilasciamenti inappropriati del LES: durano pochi secondi Rilasciamenti inappropriati del LES: durano pochi secondi e non sono conseguenti alla deglutizione (“transitori”); e non sono conseguenti alla deglutizione (“transitori”); ancora oscuri i meccanismi responsabiliancora oscuri i meccanismi responsabili

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LESLES •• Lunghezza totale(LESLunghezza totale(LES--L): 3.07L): 3.07++ 0.95 cm0.95 cm

•• Per i 2/3 in sede sottodiaframmatica e in minima parte (1/3) Per i 2/3 in sede sottodiaframmatica e in minima parte (1/3) intratoracicaintratoracica

Fattori meccanici di contenzioneFattori meccanici di contenzione

LES

••LES addominaleLES addominale con pressione basale con pressione basale maggiore di quella del maggiore di quella del LES toracicoLES toracicomaggiore di quella del maggiore di quella del LES toracicoLES toracico

••La pressione La pressione addominale positivaaddominale positiva si si somma a quella propria del LESsomma a quella propria del LES

••La pressione La pressione intratoracica negativaintratoracica negativa si si ll d l E ll d l Esottrae a quella propria del LESsottrae a quella propria del LES

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Alla fine della sequenza oroAlla fine della sequenza oro--faringofaringo--esofagea della deglutizione, il fondo gastrico esofagea della deglutizione, il fondo gastrico

si rilascia in modo graduale e prolungatosi rilascia in modo graduale e prolungato

Tale rilasciamento, evidenziato da Code e Tale rilasciamento, evidenziato da Code e coll. e definito “receptive relaxation”, non è coll. e definito “receptive relaxation”, non è altro che l’adattamento del fondo gastrico altro che l’adattamento del fondo gastrico altro che l adattamento del fondo gastrico altro che l adattamento del fondo gastrico

all’aumento del contenuto, allo scopo di all’aumento del contenuto, allo scopo di mantenere la cavità gastrica in condizioni mantenere la cavità gastrica in condizioni

isobaricheisobariche

Ernia IataleErnia IataleDefinizioneDefinizione

Risalita dello stomaco in torace attraverso lo iato Risalita dello stomaco in torace attraverso lo iato esofageo con dislocazione toracica dello sfintere esofageo con dislocazione toracica dello sfintere

esofageo inferiore (I tipo)esofageo inferiore (I tipo)

Non è sinonimo di reflusso gastroNon è sinonimo di reflusso gastro--esofageo; esso si esofageo; esso si verifica solo se il LES è incontinenteverifica solo se il LES è incontinente

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Fisiopatologia: attività motoriaFisiopatologia: attività motoria

Peristalsi primariaPeristalsi primaria

Malattia da Reflusso GastroGastro--esofageoesofageo

pp

La peristalsi primaria, indotta dalla deglutizione, La peristalsi primaria, indotta dalla deglutizione, costituisce il principale meccanismo di clearance. Nel costituisce il principale meccanismo di clearance. Nel 50% dei pazienti con reflusso gastro50% dei pazienti con reflusso gastro--esofageo vi è una esofageo vi è una diminuita clearance esofageadiminuita clearance esofagea

Peristalsi secondariaPeristalsi secondaria ((Cl fCl f ))Peristalsi secondaria Peristalsi secondaria ((Clearance esofageaClearance esofagea))

Non innescata dalla deglutizione. Attivata dalla presenza Non innescata dalla deglutizione. Attivata dalla presenza di materiale nel lume esofageo. Importante meccanismo di materiale nel lume esofageo. Importante meccanismo accessorio di clearance! Di grande utilità per i reflussi accessorio di clearance! Di grande utilità per i reflussi non avvertiti dal paziente, specie durante il sonno non avvertiti dal paziente, specie durante il sonno

Fisiopatologia: fattori protettiviFisiopatologia: fattori protettiviSalivazioneSalivazione: stimola la deglutizione e la peristalsi : stimola la deglutizione e la peristalsi primaria; tampona, mediante i bicarbonati, il materiale acido primaria; tampona, mediante i bicarbonati, il materiale acido


p p , ,p p , ,refluitorefluito

Tipo di decubito: Tipo di decubito: ortostatismoortostatismo--gravitàgravità

Barriera mucosa esofagea Barriera mucosa esofagea

Fattori preFattori pre--epitelialiepiteliali: muco e bicarbonati: muco e bicarbonati

Fattori epitelialiFattori epiteliali: membrane cellulari, giunzioni : membrane cellulari, giunzioni intercellulari, metabolismo cellulareintercellulari, metabolismo cellulare

Fattori postFattori post--epitelialiepiteliali ( flusso ematico sottomucoso e ( flusso ematico sottomucoso e meccanismi di equilibrio acido/base) meccanismi di equilibrio acido/base)

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Fisiopatologia: fattori aggressiviFisiopatologia: fattori aggressivi

A id l id i iA id l id i i


Acido cloridrico e pepsinaAcido cloridrico e pepsina

Acidi biliariAcidi biliari: in ambiente acido, specie se coniugati, hanno : in ambiente acido, specie se coniugati, hanno proprietà detergenti con conseguente aumento della proprietà detergenti con conseguente aumento della

permeabilità mucosa ed incremento della retrodiffusione permeabilità mucosa ed incremento della retrodiffusione idrogenionicaidrogenionica

Acidi biliari ed enzimi pancreaticiAcidi biliari ed enzimi pancreatici: da soli sono : da soli sono responsabili di esofagite in pazienti con acloridria o responsabili di esofagite in pazienti con acloridria o

gastrectomia totalegastrectomia totale

Alcune sostanze lesiveAlcune sostanze lesive: alcool e FANS: alcool e FANS

Sintomi esofageiSintomi esofagei

MRGE: Iter diagnosticoMRGE: Iter diagnostico

Tipici Atipici Altri••PirosiPirosi••RigurgitoRigurgito

••Dolore rts Dolore rts ••EruttazioniEruttazioni••DisfagiaDisfagia••ScialorreaScialorrea••SinghiozzoSinghiozzo

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Sintomi extraesofageiSintomi extraesofageiORLORL PneumologiciPneumologici


gg••DisfoniaDisfonia••FaringiteFaringite••LaringiteLaringite••RaucedineRaucedine

••Tosse cronicaTosse cronica••AsmaAsma••Polmonite da Polmonite da aspirazioneaspirazione

••Tosse stizzosaTosse stizzosa••Vellichio faringoVellichio faringo--laringeolaringeo

EndoscopiaEndoscopia

••Valutazione del danno mucoso (esofagite)Valutazione del danno mucoso (esofagite)


••Valutazione del danno mucoso (esofagite)Valutazione del danno mucoso (esofagite)

••Identificazione del giunto esofagoIdentificazione del giunto esofago--gastrico rispetto gastrico rispetto allo iatoallo iato

••Esclusione di patologie associate esofagoEsclusione di patologie associate esofago--gastrichegastriche

••Follow up di esofagiti di grado severo ed Esofago di Follow up di esofagiti di grado severo ed Esofago di B ttB ttBarrettBarrett

••Valutazione stenosiValutazione stenosi

••Prelievi bioptici (istologia)Prelievi bioptici (istologia)

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Classificazione di Los AngelesClassificazione di Los Angeles


Classificazione di Los AngelesClassificazione di Los AngelesEsofagite di grado AEsofagite di grado A: una o più erosioni di lunghezza : una o più erosioni di lunghezza

< 0,5 mm< 0,5 mm

Esofagite di grado BEsofagite di grado B: presenza di almeno una erosione di : presenza di almeno una erosione di lunghezza > 0,5 mmlunghezza > 0,5 mm

Esofagite di grado CEsofagite di grado C: presenza di almeno un’erosione : presenza di almeno un’erosione continua tra le estremità di due o più pliche mucose, ma continua tra le estremità di due o più pliche mucose, ma non in modo circonferenziale non in modo circonferenziale

Esofagite di grado DEsofagite di grado D: erosioni mucose circonferenziali : erosioni mucose circonferenziali



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Li iti d ll t diLi iti d ll t di



Limiti della metodicaLimiti della metodica

Fornisce informazioni solo di Fornisce informazioni solo di carattere anatomocarattere anatomo--istologico della istologico della malattia ma non ci dà informazioni malattia ma non ci dà informazioni malattia ma non ci dà informazioni malattia ma non ci dà informazioni

sullo sullo stato funzionalestato funzionale

Ernia Iatale:tipologia

RadiologiaRadiologiaMRGE: Iter diagnosticoMRGE: Iter diagnostico

Alterazioni del disegno mucoso: erosioni, ulcerazioni, nodularità della mucosa, deformazione delle pliche

Stenosi

R pp ti n t mi i iun i n E G: Rapporti anatomici giunzione E-G: malposizione cardiotuberositaria, esofago corto

RGE?

Studio post-operatorio

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RadiologiaRadiologia


Radiologia Radiologia


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RadiologiaRadiologiaMRGE: Iter diagnosticoMRGE: Iter diagnostico

ManometriaManometria

Anomalie del LESAnomalie del LES Anomalie del corpoAnomalie del corpo


•Rilasciamenti sfinteriali transitori ed inappropriati

•Ipotonia

•Alterazioni attività peristaltica

•Ridotta ampiezza delle onde propulsive

•Ipotonia•Aumento peristalsi inefficace

•Alterazione peristalsi secondaria

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Indicazioni limitate:D t i i di t LES d ll i i

ManometriaManometriaMRGE: Iter diagnosticoMRGE: Iter diagnostico

•Determinazione distanza LES dalle narici (posizionamento elettrodi pH-metria)

•Escludere altri disturbi funzionali nei pazienti candidati alla terapia chirurgica (aperistalsi)

Nelle forme croniche documenta la severità delle alterazioni motoriealterazioni motorie

••Pressione del LES < Pressione del LES < 55--6 mm Hg6 mm Hg

••Grave deficit Grave deficit peristalsiperistalsi

Cattivi risultati Cattivi risultati con terapia medicacon terapia medica

Terapia ChirurgicaTerapia Chirurgica

pHpH--metria esofagea di 24 ore. Come?metria esofagea di 24 ore. Come?MRGE: Iter diagnosticoMRGE: Iter diagnostico

Stile di vita

abituale

Diario

Analisi dati

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Perché la pHPerché la pH--metria esofagea?metria esofagea?


• Discrimina il reflusso fisiologico (valori normalità ) da quello patologico

• Test dinamico (monitoraggio di 24 ore)

• Sensibilità - Specificità

Variazioni del pH esofageo durante l’intero ciclo Variazioni del pH esofageo durante l’intero ciclo circadianocircadiano


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pHpH--metria esofagea di 24 oremetria esofagea di 24 oreAUTORE SENSIBILITA’ SPECIFICITA’

Johnson(1974) 84% 100%

Stanciu(1977) 90% 100%

DeMeester(1980) 88% 73%

Galmiche(1980) 86% 100%

Euler(1981) 96% 100%

Jamieson(1982) 96% 100%

Schlesinger(1985) 47% 53%

Johnsson(1987) 87% 97%

Pujol(1988) 94% 100%

Klauser(1989) 71% 59%

Ghillebert(1995) 95% 88%

pHpH--metria esofagea di 24 oremetria esofagea di 24 oreRGE acido: definizioneRGE acido: definizione

Caduta del valore Caduta del valore Caduta del valore Caduta del valore del pH del pH

endoesofageo al di endoesofageo al di sotto di 4 sotto di 4

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pHpH--metria esofagea di 24 oremetria esofagea di 24 oreParametriParametri

•• % tempo con pH<4 nelle 24 ore% tempo con pH<4 nelle 24 ore•• %tempo con pH<4 in ortostatismo%tempo con pH<4 in ortostatismo%tempo con pH 4 in ortostatismo%tempo con pH 4 in ortostatismo•• %tempo con pH<4 in clinostatismo%tempo con pH<4 in clinostatismo•• NN°° totale reflussi nelle 24 oretotale reflussi nelle 24 ore

•• NN°° reflussi > 5 minreflussi > 5 minl•• Durata del reflusso più lungo (min)Durata del reflusso più lungo (min)

•• Durata media reflusso (durata/nDurata media reflusso (durata/n°° reflussi)reflussi)

•• Indice reflusso (reflussi/ora)Indice reflusso (reflussi/ora)

Clearing

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Patterns reflusso patologicoPatterns reflusso patologico

pH-metria esofagea di 24 oreMRGE: Iter diagnosticoMRGE: Iter diagnostico

• Reflussori ortostatici

• Reflussori clinostatici

R fl i bi i i li • Reflussori biposizionali (orto-clinostatismo)

Tracciato esofageo normale (% tempo totale pH<4=1.3)Tracciato esofageo normale (% tempo totale pH<4=1.3)

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Tracciato esofageo patologico (% tempo totale pH<4=5.8)Tracciato esofageo patologico (% tempo totale pH<4=5.8)

Tracciato esofageo patologico (% tempo totale pH<4=28)Tracciato esofageo patologico (% tempo totale pH<4=28)

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Correlazione sintomoCorrelazione sintomo--reflussoreflusso

EGDS normale e pHEGDS normale e pH--metria normale:Symptom Index(SI) > 50%metria normale:Symptom Index(SI) > 50%

pHpH--metria esofagea di 24 ore. Quando?metria esofagea di 24 ore. Quando?Indicazioni (1)Indicazioni (1)

Nei pazienti con sintomi tipici di RGE con Nei pazienti con sintomi tipici di RGE con


Nei pazienti con sintomi tipici di RGE con Nei pazienti con sintomi tipici di RGE con esame endoscopico negativoesame endoscopico negativo

•• Dopo sospensione terapia antisecretiva Dopo sospensione terapia antisecretiva Dopo sospensione terapia antisecretiva Dopo sospensione terapia antisecretiva (wash(wash--out out >> 7 gg)7 gg)

pH-metria negativa Ricercare altre cause !

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pHpH--metria esofagea di 24 oremetria esofagea di 24 oreIndicazioni (2)Indicazioni (2)

Nei pazienti con sintomi tipici di RGE, Nei pazienti con sintomi tipici di RGE, p p ,p p ,endoscopia positiva, non responders endoscopia positiva, non responders

agli inibitori di pompa protonica (PPI)agli inibitori di pompa protonica (PPI)

•• In corso di terapia con PPI per In corso di terapia con PPI per adeguare il dosaggio del farmacoadeguare il dosaggio del farmacoadeguare il dosaggio del farmacoadeguare il dosaggio del farmaco

•• Associare pHAssociare pH--metria gastrica di 24 metria gastrica di 24 oreore


Nei pazienti con sintomi Nei pazienti con sintomi “atipici”“atipici” : : dolore toracico non cardiogeno, dolore toracico non cardiogeno, sintomi o segni ORL (raucedine, sintomi o segni ORL (raucedine, disfonia, laringite posteriore) , disfonia, laringite posteriore) , sintomi respiratori (asma, tosse sintomi respiratori (asma, tosse cronica, etc.)cronica, etc.)

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Valutazione preoperatoriaValutazione preoperatoria nei pazienti nei pazienti con indicazioni alla terapia chirurgica con indicazioni alla terapia chirurgica

antireflusso (dopo sospensione terapia antireflusso (dopo sospensione terapia medica per un periodo medica per un periodo >> 7 gg)7 gg)p pp p gggg


Valutazione postValutazione post--operatoriaoperatoria(chirurgia antireflusso) nei pazienti in (chirurgia antireflusso) nei pazienti in

cui è presente sintomatologia e/o cui è presente sintomatologia e/o esofagite recidivanteesofagite recidivantef gf g

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N i i t i ti i i ( i i N i i t i ti i i ( i i


Nei pz con sintomi tipici (pirosi, Nei pz con sintomi tipici (pirosi, rigurgito), giovani, senza segni di rigurgito), giovani, senza segni di “allarme”, si preferisce un “trial “allarme”, si preferisce un “trial

empirico” con PPI in prima empirico” con PPI in prima istanza (PPIistanza (PPI--Test)Test)(( ))

Severity of heartburn is not Severity of heartburn is not diagnostic of esophagitisdiagnostic of esophagitis


g p gg p g

Smout et al, 1996

Holtmann, 2001

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Cosa fare?

Malattia da Reflusso GastroMalattia da Reflusso Gastro--esofageo esofageo

TrattamentoTrattamento

Norme igienico comportamentaliNorme igienico comportamentali

Norme dieteticheNorme dietetiche

Terapia medicaTerapia medicaTerapia medicaTerapia medica

Terapia chirurgicaTerapia chirurgica

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Trattamento: norme comportamentaliTrattamento: norme comportamentali

••Sollevare la testa del letto di almeno 20Sollevare la testa del letto di almeno 20--25 cm25 cm

••Non assumere la posizione supina appena dopo i pastiNon assumere la posizione supina appena dopo i pasti

••Non sollevare oggetti pesantiNon sollevare oggetti pesantigg pgg p

••Non esercitare brusche flessioni del troncoNon esercitare brusche flessioni del tronco

••Non indossare abiti e cinture strette in vitaNon indossare abiti e cinture strette in vita

••Eliminare il fumoEliminare il fumo


Trattamento: norme dieteticheTrattamento: norme dietetiche

••Assunzione dei pasti frazionata nelle 24 oreAssunzione dei pasti frazionata nelle 24 ore

••Pasti non copiosi, specie nelle ore seraliPasti non copiosi, specie nelle ore serali

EvitareEvitare••Cioccolata, menta, liquirizia,cipolla, aglio, alcoolici (azione Cioccolata, menta, liquirizia,cipolla, aglio, alcoolici (azione ipotonizzante sul LES)ipotonizzante sul LES)

••Succhi di agrumi e di pomodoro (effetto irritanteSucchi di agrumi e di pomodoro (effetto irritante--pH acido)pH acido)

••Grassi (ritardato svuotamento gastrico)Grassi (ritardato svuotamento gastrico)

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Trattamento medicoTrattamento medico

••Neutralizzazione della secrezione acida gastrica Neutralizzazione della secrezione acida gastrica (antiacidi)(antiacidi)

••Inibizione della secrezione acida ( antisecretori )Inibizione della secrezione acida ( antisecretori )

••Correzione delle alterazioni motorie dell’esofago e Correzione delle alterazioni motorie dell’esofago e dello stomaco (procinetici)dello stomaco (procinetici)

Malattia da Reflusso GastroMalattia da Reflusso Gastro--esofageoesofageo

Trattamento medico: AntiacidiTrattamento medico: Antiacidi

••Idrossido di alluminioIdrossido di alluminio

••Idrossido di magnesioIdrossido di magnesio

Neutralizzano l’HCl secreto dallo Neutralizzano l’HCl secreto dallo stomacostomaco••Possono provocare alterazioni dell’alvo Possono provocare alterazioni dell’alvo (diarrea o stipsi ) e ritenzione (diarrea o stipsi ) e ritenzione idrosalinaidrosalina

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Trattamento medico: AntisecretiviTrattamento medico: Antisecretivi

••FamotidinaFamotidina

••NizatidinaNizatidina

••RoxatidinaRoxatidina

Inibiscono la secrezione acida

gastrica attraverso il blocco

competitivo dei RoxatidinaRoxatidina

••RanitidinaRanitidina

competitivo dei recettori istaminici

H2 posti sulla membrana delle cellule parietali


Trattamento medico: Inibitori Trattamento medico: Inibitori della pompa protonicadella pompa protonicadella pompa protonicadella pompa protonica

Omeprazolo

Pantoprazolo

Si legano alla HSi legano alla H+ + KK+ + ATPasi, ATPasi, enzima localizzato sulle enzima localizzato sulle membrane secretorie membrane secretorie all’interno delle cellule all’interno delle cellule

l b l d ll l b l d ll Esomeprazolo parietali e responsabile della parietali e responsabile della tappa finale della screzione tappa finale della screzione

acida gastrica in modo acida gastrica in modo costante nelle 24 ore, in costante nelle 24 ore, in

assenza di effetti collaterali assenza di effetti collaterali di rilievodi rilievo

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Trattamento medico: ProcineticiTrattamento medico: Procinetici

Farmaci con meccanismo anti-dopaminergico (metoclopramide, L-sulpiride, Domperidone)

••Aumentano il tono basale del LESAumentano il tono basale del LES

••Incrementano l’ampiezza delle onde Incrementano l’ampiezza delle onde peristaltiche esofageeperistaltiche esofagee

••Diminuiscono il tempo di svuotamento gastricoDiminuiscono il tempo di svuotamento gastrico


TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICOINDICAZIONIINDICAZIONI

Circa 10-15 % dei pazienti sintomatici con reflusso pH-metrico

FINALITA’FINALITA’

Ristabilire la competenza del LES mediante la creazione di una nuova zona di alta

pressione(nHPZ) e posizionando un segmento di 3-4 cm di esofago in sede

sottodiaframmatica

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Malattia da Reflusso GastroMalattia da Reflusso Gastro--esofageoesofageo

TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO

Tipi di intervento:Tipi di intervento:Tipi di intervento:Tipi di intervento:

••Fundoplicatio anteriore di 180Fundoplicatio anteriore di 180°° (Dor)(Dor)

••Fundoplicatio posteriore di 180Fundoplicatio posteriore di 180°°(Toupet)(Toupet)

••Fundoplicatio parziale di 370Fundoplicatio parziale di 370°° (Belsey)(Belsey)

••Fundoplicatio totale di 360Fundoplicatio totale di 360°° (Nissen)(Nissen)



Nissen(360Nissen(360°°)) Toupet(180Toupet(180°°))

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NissenNissen--RossettiRossetti

Preparazione dell’esofagoPreparazione dell’esofago

ERNIA IATALE

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Iatoplastica posterioreIatoplastica posteriore

ERNIA IATALE

Fundoplicatio sec. Nissen

ERNIA IATALE

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