0

BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA

HIDUNG DAN TENGGOROKAN REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN AGUSTUS 2015

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

INVERTED PAPILLOMA HIDUNG

OLEH

Abdul Gafur Zulkarnain, S.Ked (10542 005909)

Fadlilatul K Ladanu, S.Ked (10542 0076 09)

PEMBIMBING

Dr.dr. Nani Iriani Djufri, SpTHT-KL (K) FICS

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

2015

1

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Abdul Gafur Zulkarnain, S.Ked

NIM : 10542 0059 09

Nama : Fadlilatul Khair Ladanu, S.ked

NIM : 10542 0076 09

Judul Referat : Inverted Papiloma hidung

Telah menyelesaikan tugas tersebut dalam rangka kepaniteraan klinik bagian Ilmu

Telinga Hidung Tenggorokan Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah

Makassar.

Makassar, Agustus 2015

Pembimbing

(Dr. dr. Nani Iriani Djufri, Sp.THT KL (K) FICS

2

BAB I

PENDAHULUAN

Inverted papilloma merupakan tumor jinak yang berasal dari

pseudostratified ciliated columnar epithelium regio sinonasal, umumnya dinding

lateral rongga hidung kebanyakan pada meatus media, jarang dari septum nasi

ataupun sinus paranasal. 1

Papilloma inverted pertama kali didokumentasikan oleh Ward pada tahun

1854 yang disebut Schnederian Papilloma. Tumor jinak ini diberi nama untuk

menghormati C. Victor Schneider yang pada tahun 1600 menjelaskan mukosa

nasal memproduksi cairan katar bukan menghasilkan cairan serebrospinal.

Papilloma inverted menggambarkan kelompok lesi tumor jinak yang berasal dari

permukaan mukosa traktus sinonasal. Papiloma inverted ini merupakan tumor

jinak epitelial yang paling banyak ditemukan pada rongga hidung. 2

Tumor ini masih jarang ditemukan 0,5%-4% dari seluruh tumor hidung

dan sinus paranasal, menyerupai polip tetapi lebih padat bila dibandingkan polip

nasi, biasanya bersifat unilateral. Insiden terjadi lebih banyak pada laki-laki

dibandingkan perenpuan, dengan perbandingan 3:1. Umumnya terjadi padaa usia

dekade 50-70 tahun dan rata-rata berusia 53 tahun. Akan tetapi, IP pernah

ditemukan pada usia remaja dan anak-anak, dan usia yang lebih tua. 2

Keberadaan human papiloma virus (HPV) telah dibuktikan pada beberapa

laporan dengan frekuensi yang berbeda. Respler et al, menemukan DNA HPV 11

pada 2 orang pasien mereka. Weber et al, menemukan DNA HPV pada 16 dari 21

3

pasien mereka.Weiner et al, menemukan DNA HPV 6 dan HPV 11 sebanyak 6,8

% dari 69 kasus. 1

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan fisiologi hidung

a. Anatomi

Hidung luar berbentuk piramid dengan bagian-bagiannya dari atas

kebawah:3

1. pangkal hidung (bridge),

2. dorsum nasi,

3. puncak hidung,

4. ala nasi,

5. kolumela dan

6. lubang hidung (nares anterior).

Gambar 2.1 Anatomi Hidung Bagian Luar 3

5

Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang

dilapisi oleh kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil yang berfungsi

untuk melebarkan atau menyempitkan lubang hidung. Kerangka tulang

terdiri dari:3

1. tulang hidung (os nasalis),

2. prosesus frontalis os maksila dan

3. prosesus nasalis os frontal

6

Gambar 1.2. Anatomi Kerangka Hidung 3

Sedangkan kerangka tulang rawan terdiri dari beberapa pasang

tulang rawan yang terletak di bagian bawah hidung, yaitu:3

1. sepasang kartilago nasalis lateralis superior,

2. sepasang kartilago nasalis lateralis inferior (kartilago alar mayor),

3. beberapa pasang kartilago alar minor dan

4. tepi anterior kartilago septum.

Rongga hidung atau kavum nasi berbentuk terowongan dari depan

ke belakang, dipisahkan oleh septum nasi di bagian tengahnya menjadi

kavum nasi kanan dan kiri. Pintu atau lubang masuk kavum nasi

bagian depan disebut nares anterior dan lubang belakang disebut nares

posterior (koana) yang menghubungkan kavum nasi dengan

nasofaring.3

Bagian dari kavum nasi yang letaknya sesuai dengan ala nasi, tepat

dibelakang nares anteriror, disebut vestibulum. Vestibulum ini dilapisi

oleh kulit yang mempunyai banyak kelenjar sebasea dan rambut-

rambut panjang yang disebut vibrise.3

Tiap kavum nasi mempunyai 4 buah dinding, yaitu dinding medial,

lateral, inferior dan superior. Dinding medial hidung ialah septum nasi.

Septum dibentuk oleh tulang dan tulang rawan. Bagian tulang adalah

lamina perpendikularis os etmoid, vomer, krista nasalis os maksila dan

7

krista nasalis os palatina. Bagian tulang rawan adalah kartilago septum

(lamina kuadrangularis) dan kolumela.3

Septum dilapisi oleh perikondrium pada bagian tulang rawan dan

periostium pada bagian tulang, sedangkan diluarnya dilapisi pula oleh

mukosa hidung. Bagian depan dinding lateral hidung licin, yang disebut

ager nasi dan dibelakangnya terdapat konka-konka yang mengisi

sebagian besar dinding lateral hidung.3

Pada dinding lateral terdapat 4 buah konka. Yang terbesar dan

letaknya paling bawah ialah konka inferior, kemudian yang lebih kecil

adalah konka media, lebih kecil lagi ialah konka superior, sedangkan

yang terkecil disebut konka suprema. Konka suprema disebut juga

rudimenter.3

8

Gambar 2.3. Anatomi Hidung Bagian Dalam 3

Konka inferior merupakan tulang tersendiri yang melekat pada os

maksila dan labirin etmoid, sedangkan konka media, superior dan

suprema merupakan bagian dari labirin etmoid. Di antara konka-konka

dan dinding lateral hidung terdapat rongga sempit yang disebut

meatus. Tergantung dari letak meatus, ada tiga meatus yaitu meatus

inferior, medius dan superior. Meatus inferior terletak di antara konka

inferior dengan dasar hidung dan dinding lateral rongga hidung. Pada

meatus inferior terdapat muara (ostium) duktus nasolakrimalis. Meatus

medius terletak di antara konka media dan dinding lateral rongga

hidung. Pada meatus medius terdapat bula etmoid, prosesus unsinatus,

hiatus semilunaris dan infundibulum etmoid. Hiatus semilunaris

merupakan suatu celah sempit melengkung dimana terdapat muara

sinus frontal, sinus maksila dan sinus etmoid anterior.3

Pada meatus superior yang merupakan ruang di antara konka

superior dan konka media terdapat muara sinus etmoid posterior dan

sinus sfenoid. Dinding inferior merupakan dasar rongga hidung dan

dibentuk oleh os maksila dan os palatum. Dinding superior atau atap

hidung sangat sempit dan dibentuk oleh lamina kribriformis, yang

memisahkan rongga tengkorak dari rongga hidung.3

9

b. Perdarahan

Bagian atas rongga hidung mendapat pendarahan dari a.etmoid

anterior dan posterior yang merupakan cabang dari a.oftalmika,

sedangkan a.oftalmika berasal dari a.karotis interna.3

Bagian bawah rongga hidung mendapat pendarahan dari cabang

a.maksilaris interna, di antaranya ialah ujung a.palatina mayor dan

a.sfenopalatina yang keluar dari foramen sfenopalatina bersama

n.sfenopalatina dan memasuki rongga hidung di belakang ujung

posterior konka media.3

Bagian depan hidung mendapat pendarahan dari cabang-cabang

a.fasialis. Pada bagian depan septum terdapat anastomosis dari cabang-

cabang a.sfenopalatina, a.etmoid anterior, a.labialis superior dan

a.palatina mayor, yang disebut pleksus Kiesselbach. Pleksus

Kiesselbach letaknya superfisial dan mudah cidera oleh trauma,

sehingga sering menjadi sumber epistaksis terutama pada anak.3

Vena-vena hidung mempunyai nama yang sama dan berjalan

berdampingan dengan arterinya. Vena di vestibulum dan struktur luar

hidung bermuara ke v.oftalmika yang berhubungan dengan sinus

kavernosus. Vena-vena di hidung tidak memiliki katup, sehingga

merupakan faktor predisposisi untuk mudahnya penyebaran infeksi

sampai ke intrakranial.3

10

c. Persarafan

Bagian depan dan atas rongga hidung mendapat persarafan sensoris

dari n.etmoidalis anterior, yang merupakan cabang dari n.nasosiliaris,

yang berasal dari n.oftalmikus. Rongga hidung lainnya, sebagian besar

mendapat persarafan sensoris dari n.maksila melalui ganglion

sfenopalatina.3

Ganglion sfenopalatina, selain memberikan persarafan sensoris,

juga memberikan persarafan vasomotor atau otonom untuk mukosa

hidung. Ganglion ini menerima serabut-serabut sensoris dari n.maksila,

serabut parasimpatis dari n.petrosus superfisialis mayor dan serabut-

serabut simpatis dari n.petrosus profundus. Ganglion sfenopalatina

terletak di belakang dan sedikit di atas ujung posterior konka media.3

Fungsi penghidu berasal dari Nervus olfaktorius. Saraf ini turun

melalui lamina kribosa dari permukaan bawah bulbus olfaktorius dan

kemudian berakhir pada sel-sel reseptor penghidu pada mukosa

olfaktorius di daerah sepertiga atas hidung.3

B. Histologi Hidung

a. Mukosa Hidung

Rongga hidung dilapisi oleh mukosa yang secara histologik dan

fungsional dibagi atas mukosa pernafasan (mukosa respiratori) dan

mukosa penghidu (mukosa olfaktorius). Mukosa pernafasan terdapat

pada sebagian besar rongga hidung dan permukaannya dilapisi oleh

11

epitel torak berlapis semu (pseudo stratified columnar epithalium)

yang mempunyai silia dan diantaranya terdapat sel-sel goblet.3

Pada bagian yang lebih terkena aliran udara mukosanya lebih tebal

dan kadang-kadang terjadi metaplasia, menjadi sel epitel skuamosa.

Dalam keadaan normal mukosa berwarna merah muda dan selalu

basah karena diliputi oleh palut lendir (mucous blanket) pada

permukaannya. Palut lendir ini dihasilkan oleh kelenjar mukosa dan

sel-sel goblet.3

Silia yang terdapat pada permukaan epitel mempunyai fungsi yang

penting. Dengan gerakan silia yang teratur, palut lendir di dalam

kavum nasi akan didorong ke arah nasofaring. Dengan demikian

mukosa mempunyai daya untuk membersihkan dirinya sendiri dan

juga untuk mengeluarkan benda asing yang masuk ke dalam rongga

hidung.3

Gangguan pada fungsi silia akan menyebabkan banyak sekret

terkumpul dan menimbulkan keluhan hidung tersumbat. Gangguan

gerakan silia dapat disebabkan oleh pengeringan udara yang

berlebihan, radang, sekret kental dan obat-obatan. Di bawah epitel

terdapat tunika propria yang banyak mengandung pembuluh darah,

kelenjar mukosa dan jaringan limfoid.3

Pembuluh darah pada mukosa hidung mempunyai susunan yang

khas. Arteriol terletak pada bagian yang lebih dalam dari tunika

12

propria dan tersusun secara paralel dan longitudinal. Arteriol ini

memberikan pendarahan pada anyaman kapiler perigalnduler dan

subepitel. Pembuluh eferen dari anyaman kapiler ini membuka ke

rongga sinusoid vena yang besar yang dindingnya dilapisi oleh

jaringan elastik dan otot polos. Pada bagian ujungnya sinusoid ini

mempunyai sfingter otot. Selanjutnya sinusoid akan mengalirkan

darahnya ke pleksus vena yang lebih dalam lalu ke venula. Dengan

susunan demikian mukosa hidung menyerupai suatu jaringan

kavernosus yang erektil, yang mudah mengembang dan mengerut.

Vasodilatasi dan vasokontriksi pembuluh darah ini dipengaruhi oleh

saraf otonom.3

Gambar 2 .Mukosa hidung 3

13

b. Silia

Silia yang panjangnya sekitar 5-7 mikron terletak pada lamina

akhir sel-sel permukaan eptelium dan jumlahnya sekitar 100 per

mikron persegi, atau sekitar 250 per sel pada saluran pernapasan atas.

Silia terbentuk dari dua mikrotubulus sentral tunggal yang dikelilingi

sembilan pasang mikrotubulus, semuanya terbungkus dalam membran

sel berlapis tiga yang tipis dan rapuh. Masing-masing silium terdiri

dari suatu batang, ujung yang makin mengecil, dan korpus basalis.

Tidak semua mikrotubulus berlanjut hingga ke ujung silia. Kedua

mikrotubulus sentral tunggal tidak melewati bagian bawah permukaan

sel. Namun, tepat dibawah permukaan sel, tiap pasang mikrotubulus

perifer bergabung dengan mikrotubulus ketiga dalam korpus basalis,

yaitu struktur yang ditemukan dalam sitoplasma apikal. Triplet ini

terus berjalan turun ke dalam sitoplasma apikal sebagai radiks silia,

dan perlahan-lahan menghilang.3

Dalam hal melecut, masing-masing silia tidak hanya bergerak ke

depan dan ke belakang seperti tangkai gandum di ladang. Tiap lecutan

memiliki suatu fase dengan kekuatan penuh yang berlangsung cepat

searah aliran di mana silium tegak dan kaku, yang dikuti suatu fase

pemulihan yang lebih lambat dimana silium membengkok. Hubungan

waktu antara fase efektif dan fase pemulihan tengah diteliti dengan

percobaan memakai tikus. Rasionya adalah 1:3, yaitu fase efektif

14

memerlukan sepertiga dari waktu fase pemulihan. Lecutan itu

bukannya tidak mirip kayuhan lengan perenang.3

c. Area Olfaktorius

Variasi antar individu yang besar mencirikan struktur regio

penghidu; perbedaan ini dapat menyangkut ketebalan mukosa

(biasanya sekitar 60 mikron) ukuran sel, dan vesikel olfaktorius. Pada

manusia, epitel penhidu bertingkat toraks terdiri dari tiga jenis sel: (1)

sel saraf bipolar olfaktorius; (2) sel sustentakular penyokong yang

besar jumlahnya; dan (3) sejumlah sel basal yang kecil, agaknya

merupakan sel induk dari sel sustentakuler.3

Masing-masing sel olfaktorius merupakan suatu neuron bipolar.

Dalam lapisan epitel, sel-sel ini tersebar merata di antara sel-sel

penyokong. Sel-sel penghidu ini merupakan satu-satunya bagian

sistem saraf pusat yang mencapai permukaan tubuh. Ujung distal sel

ini merupakan suatu dendrit yang telah mengalami modifikasi yang

menonjol di atas permukaan epitel, membentuk apa yang disebut

vesikel olfaktorius. Pada permukaan vesikel terdapat 10 sampai 15

silia non motil. Ujung proksimal sel mengecil membentuk suatu

tonjolan yang halus berdiameter sekitar 0,1 mikron, yaitu aksonnya.

Akson ini bergabung dengan akson lainnya membentuk saraf

olfaktorius, yang menembus lamina kribriformis dan membentuk

bulbus olfaktorius dimana terjadi sinaps dengan dendrit neuron kedua.

Akson-akson neuron kedua mebentuk traktus olfaktorius, yang

15

berjalan ke otak untuk berhubungan dengan sejumlah nuklei, fasikuli

dan traktus lainnya. Aparatus olfaktorius sentral merupakan struktur

yang sangat kompleks.3

C. Fisiologi Hidung

Berdasarkan teori struktural, teori evolusioner dan teori fungsional

hidung dan sinus paranasal adalah : 1) fungsi irespirasi untuk mengatur

kondisi udara (air conditioning) penyaring udara, humidifikasi,

penyeimbangan dalam pertukaran tekanan dan mekanisme imunologik

lokal; 2) fungsi penghidu karena terdapatnya mukosa olfaktorius dan

reservoir udara untuk menampung stimulus penghidu; 3) fungsifonetik

yang berguna untuk resonansi suara, membantu proses bicara dan

mencegah hantaran suara sendiri melalui konduksi tulang; 4) fungsistatik

dan mekanik untuk meringankan beban kepala, proteksi terhadap trauma

dan pelindung panas; 5) refleks nasal.4

B. Definisi

Inverted papilloma adalah tumor jinak primer dari hidung dan sinus

paranasal yang jarang terjadi. Papilloma inverted merupakan tumor jinak yang

berasal dari pseudostratified ciliated columnar epithelium regio sinonasal,

umumnya dinding lateral rongga hidung kebanyakan pada meatus media,

jarang dari septum nasi ataupun sinus paranasal.5

16

C. Epidemiologi

Inverted Papilloma adalah tumor yang jarang yang mengenai kavum nasi,

dengan jumlah 0,5 4 % dari semua tumor primer hidung. Laki laki 4 kali

lebih sering terkena dibandingkan wanita. Insiden Inverted Papilloma

diperkirakan sekitar 0,75 per 100.000 populasi setiap tahun. Rata-rata

mengenai usia pada awal 60 tahun. Inverted papilloma jarang mengenai anak-

anak dan dewasa muda. Paling banyak mengenai orang kulit putih

dibandingkan ras-ras lainnya.6

D. Etiologi

Penyebab pasti inverted papiloma belum diketahui. Beberapa teori telah

diajukan, meliputi alergi, inflamasi kronik dan karsinogen berhubungan dengan

pajanan serta infeksi virus papiloma.7

Alergi merupakan penyebab yang sudah agak ditinggalkan, dikarenakan

pasien-pasien penderita papiloma inverted mempunyai riwayat alergi yang

negatif, selain itu papiloma sinonasal biasanya unilateral.7

Sinusitis paranasal sering ditemukan pada penderita inverted papiloma

dan ini disebabkan oleh obstruksi tumor dibanding dengan menyebabkan

terbentuknya tumor.8,9

Beberapa virus telah lama dicurigai sebagai penyebab lesi-lesi neoplastik

ini, dikarenakan virus-virus tersebut telah diketahui mempunyai kecenderungan

membentuk papiloma-papiloma di berbagai organ tubuh. Virus Human

17

Papiloma (HPV) merupakan epiteliotropik virus yang berimplikasi pada

kehamilan dan lesi malignansi pada traktus anogenital. Virus Human Papiloma

(HPV) 11, HPV 6, HPV 16, dan HPV 18 telah dapat diidentifikasi pada

papiloma inverted. Beberapa penelitian dengan menggunakan teknik hibridasi

dan reaksi rantai polimerase memperlihatkan bahwa HPV 11 dan HPV 6

berhubungan dengan banyak kasus papiloma tipe fusiform tetapi sangat jarang

pada tipe silindrikal dan inverted.7

E. Histopatologi

Papiloma terbagi atas 3 subtipe histologi, yaitu : tipe inverted, tipe

fungiform (everted) dan tipe silindrikal. Pada inverted papiloma didapatkan

pola pertumbuhan endofitik yang hampir selalu ditemukan pada dinding

lateral hidung, sedangkan pada papiloma fungiform mempunyai pola

pertumbuhan eksofitik yang sering ditemukan pada septum nasi. Tipe

silindrikal yang merupakan tipe terjarang disebut juga dengan papiloma

onkotik.8

Inverted papiloma seringnya terlihat seperti polip, tetapi biasanya lebih

keras dan lebih mengandung komponen vaskular dibanding polip dengan

tonjolan yang jelas yang berbentuk granular seperti buah mulberi. Terdapat

variasi warna papiloma inverted dari merah, merah muda sampai pucat.

Secara mikroskopik merupakan perselubungan penebalan epitelial dengan

invasi yang luas dari epitel yang hiperplasti kedalam dasar dari stroma. Sifat

invasi kedalam dasar stroma merupakan dasar teori asal dari terbentuknya

membran Schneiderian.8 Tumor mengisi ruang bawah mukosa yaitu daerah

18

subepitelial dan terus membentuk hubungan ke permukaan epitelial dan

disebut pertumbuhan inverted papiloma.8

Secara histologis gambaran tumor adalah inversi dari epitel neoplastik

kedalam stroma dibawahnya, melebihi proliferasinya kearah luar. Epitel

neoplastik dapat berupa tipe respirator, transisional dan skuamosa dengan

maturasi dan mitosis minimal dan adanya atipia secara umum. Mikrokistik

mengandung musin adakalanya terperangkap dibawah permukaan dan

terdapat suatu lapisan dasar yang memisahkan epitel inverted dari stroma

dibawahnya. Epitel neoplastik akan berinvaginasi dan mengubah bentuk

tulang, tetapi tidak menginvasinya jika tidak terdapat keganasan.8

F. Manifestasi Klinis

Gejala yang paling sering adalah sumbatan hidung unilateral (64-78%),

diikuti oleh sakit kepala, epistaksis, nyeri wajah, bengkak periorbita, rinore

purulent, sinusitis kronik, alergi, hiposmia, gangguan penglihatan dan

meningitis. Beberapa pasien dapat tanpa gejala. Gejala-gejala ini menyulitkan

para klinisi untuk membedakannya dengan proses inflamasi.

Papiloma sering terjadi unilateral. Terdapat 3 sifat karakteristik klinis

dari tumor tersebut yaitu : 1) cenderung timbul kembali. 2) Tumor mempunyai

kapasitas destruksi pada jaringan dan struktur sekitarnya. 3). Tumor

mempunyai kecenderungan menjadi ganas.8

G. Pemeriksaan Fisik

PEMERIKSAAN HIDUNG

Beberapa pemeriksaan yang lazim dilakukan adalah :

19

1. Pemeriksaan luar

Perhatikan bentuk dari septum nasi, apakah ditemukan adanya

deviasi septum, apakah ada tanda tanda polip seperti frog nose

fenomena, bibir bagian atas apakah ada tanda maserasi karena

sekret dari sinus maksilaris, cari tanda tanda alergi seperti

bayangan gelap di sekitar mata (Shinner), garis melintang di

dorsum nasi (Crease) atau bekas garukan di dorsum nasi karena

gatal (Sallute) dan cari apakah ada edema dan hiperemi pada fossa

canina.

Cari tanda krepitasi akibat fraktur septum nasi yang dapat

menyebabkan obstruksi nasi, tekan dinding anterior sinus

maksilaris dengan ibu jari ke arah mediosuperior, jika didapatkan

perbedaan nilai, sinus yang lebih sakit adalah sinus yang patologis.

Bila palpasi menimbulkan reaksi yang hebat dapat diganti dengan

perkusi dengan jari telunjuk secara bersamaan tanpa alas jari 9,10

2. Rhinoskopi anterior

Merupakan suatu proses untuk melihat cavum nasi melalui vestibulum

nasi. Alat yang diperlukan adalah lampu kepala, spekulum hidung dan

larutan xylocain efedrin jika diperlukan untuk melebarkan cavum nasi.

Pada pemeriksaan biasanya ditemukan massa polipoid unilateral

yang mengisi kavum nasi dan menyebabkan obstruksi. Secara

makroskopis inverted papiloma terlihat ireguler dan rapuh, jika

20

disentuh mudah berdarah. Warna papiloma merah keabu-abuan dan

mengisi kavum nasi, meluas ke vestibulum juga ke nasofaring.

Septum sering terdesak kearah sisi kontralateral. Proptosis dan

pembengkakan muka kadang timbul sekunder akibat ekspansi lesi

tumor.

Konka media dan dinding medial sinus maksila merupakan tempat

asal tumbuhnya inverted papiloma tersering. Pada kasus-kasus

jarang tumor ini dapat terisolasi di sinus spenoid. Keterlibatan

sinus-sinus paranasal dapat meningkatkan angka rekurensi.

3. Rhinoskopi posterior

Untuk melihat nasofaring dan bagian belakang kavum nasi dengan kaca

nasofaring lewat orofaring. Diperlukan lampu kepala, lampu spiritus,

spatula lidah dan kaca nasofaring, kadang diperlukan juga spray xylocain

untuk penderita yang amat sensitif. Yang penting diperhatikan sehubungan

dengan sinusitis adalah adanya sekret pada meatus media, adanya edema

dan hiperemi dari konka media dan inferior serta adanya polip pada koane.

9,10

4. X foto rontgen sinus paranasalis

Untuk memeriksa sinus frontalis maka dilakukan posisi Caldwell,

sedangkan untuk sinus maksilaris dengan posisi Waters. Yang dievaluasi

dari foto adalah :

Hitam jernih berisi udara, normal

21

Suram putih ada cairan seperti nanah, darah atau tumor

Dilihat apakah ada penebalan mukosa dan dekstruksi tulang 8

Pemeriksaan X-foto hidung dan sinus paranasal dan sinuskopi sangat

membantu dalam menangani inverted papiloma. 11

5. Biopsi

Mengambil sedikit jaringan untuk pemeriksaan patologi anatomi, pada

sinus maksilaris dapat dilakukan melalui pungsi pada meatus inferior atau

memakai cara Caldwell-Luc 8

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan radiologi preoperatif mempunyai peran penting pada

penatalaksanaan inverted papiloma untuk menentukan perluasan penyakit dan

keterlibatan struktur yang berdekatan.11

Tomografi komputer potongan aksial dan koronal merupakan pilihan

untuk lesi intranasal. Dengan menggunakan tomografi komputer dapat

dibedakan lesi papilomatous dengan penebalan mukoperiosteal, atau polip.

Sekitar 75% pasien dengan papiloma menunjukkan tanda adanya berbagai

macam derajat kerusakan tulang. Terdapatnya tanda hanya kerusakan tulang

saja pada tomografi komputer bukan merupakan indikasi terjadinya

perubahan kearah keganasan dari inverted papiloma.11

Pemeriksaan endoskopik dan CT Scan hidung dan sinus paranasal

merupakan gold standar untuk evaluasi inverted papiloma.11

22

Pemeriksaan X-foto hidung dan sinus paranasal dan sinuskopi sangat

membantu dalam menangani inverted papiloma. Bila sinus maksila suram,

pemeriksaan sinoskopi menentukan cara operasi yang akan diambil. 11

I. DIAGNOSA

Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan histo-patologi. Biopsi tumor

dapat diambil dari rongga hidung dan sinus maksila. 11

J. TERAPI

Terdapat berbagai macam penatalaksanaan pada lesi tumor jinak, mulai

dari terapi medikmentosa, radioterapi dan terapi operasi. Namun dianjurkan

hanya terapi pembedahan. 11

1. Terapi pembedahan

Para klinisi setuju pilihan terapi pada inverted papiloma adalah dengan

pembedahan, tetapi sampai saat ini belum didapatkan sebuah konsensus

untuk menentukan jenis dan sejauh mana intervensi operasi yang terbaik.

Terdapat tiga tujuan operasi papiloma inverted, yaitu :

Dapat membuka dengan cukup sehingga dapat mereseksi

tumor keseluruhan.

Operasi menghasilkan lapangan pandang yang baik

sehingga memudahkan pengawasan pada kavitas pasca

operasi.

Meminimalisir deformitas kosmetik dan ketidakmampuan

fungsional.

23

Luasnya jaringan yang terlibat, sifatnya yang lokal agresif dan eksisi yang

tidak lengkap berhubungan dengan tingginya tingkat rekurensi, oleh

karena itu reseksi en bloc dengan rinotomi lateral menjadi pendekatan

standar. 11

Pendekatan bedah dalam reseksi inverted papiloma dapat dikategorikan

sebagai berikut : 11

Pendekatan endonasal nonendoskopik

Pendekatan eksternal terbatas (contohnya Caldwell Luc)

Pendekatan eksternal radikal (contohnya maksilektomi

medial via rinotomi lateral atau pendekatan midfasial

degloving)

pendekatan endoskopik endonasal.

Krouse mengembangkan sistem staging berdasarkan temuan radiologi dan

endoskopi preoperasi. Empat kelompok ini dimaksudkan untuk

memprediksi prognosis, pendekatan operasi dan perluasan tumor.

Pembagiannya terdiri dari : 11

Tumor terbatas pada satu sisi kavum nasi tanpa perluasan ke sinus

paranasal.

Tumor melibatkan dinding medial sinus maksila, sinus etmoid

dan/atau komplek ostiomeatal

Tumor meluas ke superior, inferior, posterior, anterior atau dinding

lateral sinus maksila, sinus frontal atau sinus spenoid

24

Tumor perluasan ke ekstrasinonasal atau tumor berubah ganas.

Sistem ini secara primer berdasarkan lokasi dan perluasan dari

papiloma inverted. Kategori ini sangat menolong pada perencanaan

pendekatan bedah. Papiloma inverted kelompok

dapat diangkat secara endoskopik tanpa reseksi tulang. Papiloma

inverted pada kelompok

pendekatan masih secara endoskopik dengan mereseksi stuktur

tulang. Pada pasien dengan keterlibatan sinus frontal atau

kelompok

endoskopi masih bisa dipakai jika visualisasi memungkinkan,

pendekatan maksilektomi medial bisa digunakan. Pada kelompok

direkomendasikan open surgical untuk mendapatkan maksimal

eksposur. 11

Teknik Pembedahan

Lateral rhinotomy approach

Lateralis rhinotomy dimulai dengan membuat sayatan lengkung

antara commissura palpebrarum medialis dan dorsum nasi. Prosedur ini

dimulai dengan membuat insisi dari bawah ujung medial alis, kemudian

memperpanjang sayatan inferior tersebut di antara commissura

palpebrarum medialis dan dorsum nasi dan sepanjang alur dalam hidung-

pipi yang berdekatan dengan ala nasi. Kemudian,sayatan diarahkan naik ke

bagian lantai hidung. Sayatan tersebut setebal kulit ke periosteum. Sebuah

25

insisi W-atau Z-plasty dapat digabungkan ke dalam regio commissura

palpebrarum medialis untuk membantu mencegah terjadinya postoperative

webbing dari jaringan lunak. 8

Setelah sayatan kulit dibuat, angkat periosteum untuk mengekspos

dinding medial orbita, dinding anterior maksilla hingga foramen

infraorbita, dan apertura pyriformis. Tulang hidung dapat ditarik kembali

ke medial setelah osteotomy medial dan lateral dilakukan. Untuk sampai

pada tahap reseksi en blok, osteotomy dilakukan melalui aspek inferior

dan anterior dinding medial maksilla, kemudian melalui dinding medial

dari orbita yang lebih rendah dari sutura frontoethmoid, dan melalui tepi

bawah orbita dan lantai orbita. Dengan menghubungkan osteotomy ini,

spesimen dapat dipindahkan dengan menggunakan gunting mayo

melengkung, yang dapat digunakan untuk memisahkan spesimen dari

dinding posterior sinus maksila. 8

Untuk maxillectomy sebelah medial, termasuk daerah fossa

lacrimalis, tepi infraorbital, dan resessus prelacrimal dari sinus maksilaris,

bagilah dinding hidung lateral sepanjang lantai hidung. Kemudian potong

konka medial dibawah sisi yang menempel pada bagian atas, dan

keluarkan secara utuh seluruh dinding lateral setelah dilepaskan dari tepi

infraorbita. 8

Untuk menghindari epiphora, yang merupakan komplikasi umum

pasca operasi dari prosedur ini, selalu disertakan dacryocystorhinostomy.

26

Dacryocystorhinostomy dapat dilakukan dengan kateterisasi dari duktus

lakrimal dengan menggunakan tabung silicon indweeling (Guibor tube)

atau dengan melakukan insisi vertikal sakkus lacrimalis dan menjahit

ujung-ujungnya ke jaringan sekitarnya. 8

commissura palpebrarum medialis biasanya dipindahkan dari

insersinya dan harus diperbaiki untuk mencegah telecanthus yang tak

sedap dipandang. Posisi tendon yang tinggi (melekat pada periosteum)

menunjukkan bahwa itu adalah posisi normal yang terjadi setelah

penutupan periosteum yang dilakukan secara hati-hati. Kadang, dapat

terjadi transeksi tendon dan hal tersebut harus ditandai, dan diperkirakan

pada akhir prosedur. Transnasal wiring diperlukan jika krista lacrimalis

dan tulang yang berdekatan terlibat dalam reseksi tersebut.

Midfacial degloving approach

Sebuah pendekatan alternatif, serbaguna, dan yang dianjurkan adalah

Midfacial degloving untuk eksisi total Inverted Papiloma. Cara ini

meliputi pengangkatan jaringan lunak dari bagian tengah wajah dengan

menggunakan insisi sublabial. 8

Empat jenis sayatan yang diperlukan dalam degloving midfacial:

1. bilateral intercartilaginous insisi,

2. insisi penusukan lengkap septocolumellar,

3. bilateral insisi sublabial dari tuberositas maksilaris ke tuberositas, dan

4. bilateral pyriform insisi aperture memperluas ke vestibulum.

27

Insisi ini memfasilitasi eksposur apertura pyriformis dan dinding hidung

lateral.

Keuntungan dari pendekatan ini adalah tidak ada jaringan parut eksternal,

visibilitas yang baik saat operasi, dan eksposur bilateral bersamaan. Selain

itu, tingkat kekambuhan inverted papiloma yang diangkat dengan

menggunakan prosedur degloving midfacial ini sama dengan rhinotomy

lateral dan medial maxillectomy. Sebagaimana rhinotomy lateral,

degloving midfacial dapat dikombinasikan dengan craniofacial approach

untuk mengobati lesi dasar tengkorak atau fosa kranial anterior. 8

Keterbatasan utama dari pendekatan degloving midfacial adalah ketika

diperlukan pembedahan untuk tumor yang lebih luas yang menyerang sel-

sel ethmoid supraorbital atau sinus frontal, yang memerlukan insisi yang

terpisah. Septum translokasi melalui insisi sublabial adalah pendekatan

lain yang berbagi kelebihan dari degloving midfacial, yaitu memberikan

lapang pandang yang luas saat operasi dan hasilnya tanpa jaringan parut

eksternal. 8

Endoscopic medial maxillectomy

Tumor yang menyebar dari meatus media ke dalam sinus

maksilaris atau yang berasal dari dinding medial sinus maksilaris harus

ditangani dengan TEMM (transnasal endoscopic medial maxillectomy)

yang meliputi reseksi duktus nasolacrimal untuk memungkinkan adanya

pengangkatan lengkap maxilla sebelah medial. Sebuah penelitian anatomi

28

terbaru mengungkapkan bahwa 65% dari volume sinus maksilaris jatuh di

bawah menempelnya konka inferior dinding hidung lateral, dan kanalis

nasolacrimal membatasi visualisasi dan akses ke dinding sinus lateral dan

maksilla anterior. Hal ini merupakan dasar untuk TEMM ketika sinus

maksilaris yang terlibat oleh tumor. 8

Gambar 5: Sagittal illustration of transnasal endoscopic medial maxillectomy (TEMM) shows the resected

lateral nasal wall. Note the cavity of the maxillary sinus (M), resected ethmoid sinuses (E), nasolacrimal duct

(NLD), sphenopalatine artery (SPA), and tumor (T). 8

Setelah anestesi general diberikan, lakukan decongestion intranasal

dengan 2% topikal oxymetazoline. Melalui mulut, masukkan 1% lidokain

dengan epinefrin 1:100.000 ke foramen sphenopalatina. Suntikkan obat

intranasal sepanjang dinding meatus inferior ke konka, sepanjang krista

maksila, hingga insertio konka medial dan ke dalam tumor. Buat insisi

pertama sepanjang tepi reseksi superior yang meliputi ethmoid seperti

yang terlihat pada gambar di bawah. Terapkan kauterisasi bipolar,

29

kemudian potong insersio konka media pada dinding hidung lateral

dengan gunting endoskopi. 8

Gambar 6: Superior cut

in transnasal endoscopic

medial maxillectomy

(TEMM) going through the

anterior ethmoids (AE) along

the ethmoid roof. Central

circle shows the endoscopic

view and the semitranslucent

peripheral circle is the bird's-

eye view to show the

context. Image shows the

middle turbinate (MT),

nasolacrimal duct (NLD), Tumor (T), nasal septum (S), and inferior turbinate (IT). 12

Dengan menggunakan lift Freer, lakukan pembedahan sepanjang atap

ethmoid sampai rostrum sphenoid. Identifikasi arteri ethmoid, dan kauter

arteri tersebut dengan kauter bipolar. Selanjutnya, melakukan reseksi

inferior, seperti yang terlihat pada gambar di bawah, pada meatus inferior.

Potong mukosa dengan perangkat elektrokauter pada sambungan dinding

lateral dan lantai kavum nasi. Lakukan meatotomy inferior pada ujung

anterior meatus. Dengan menggunakan osteotome lurus, potong meatus

inferior sampai ke dinding posterior sinus maksila. 8

30

Gambar 7 : Inferior

incision in transnasal

endoscopic medial

maxillectomy (TEMM) through

the mucosa and soft tissue to

expose the bone for osteotomy.

Broken line illustrates the

position of the inferior

osteotomy. Image shows the

nasal floor (NF), septum (S),

the anterior head of inferior

turbinate (IT), nasolacrimal

duct (NLD)), and tumor (T). 12

Reseksi anterior, seperti yang terlihat pada gambar di bawah, meliputi

potongan dilakukan bagian inferior dari insersio anterior konka media

untuk mencakup prosesus uncinate dan krista maksila. Potongan

dilanjutkan anterior caput konka inferior untuk terhubung ke pemotongan

meatotomy inferior. 8

Gambar 8 : Anterior mucosal incision

and osteotomy in transnasal endoscopic

medial maxillectomy (TEMM) connecting

the superior and the inferior cuts. Bony

nasolacrimal duct is osteotomized to expose

the duct (NLD). Image shows the nasal floor

(NF), inferior turbinate (IT), septum (S),

ethmoid sinuses (ES), and tumor (T). 12

31

Setelah jaringan lunak terangkat, lakukan osteotomy anterior sepanjang

krista maksilaris ke dalam sinus maksilaris. Kemudian, memotong saluran

nasolacrimal dengan gunting endoskopi dan meliputi saluran pada

spesimen. Mobilisasi dinding lateral ke medial dengan diseksi progresif

sampai pedicled pada arteri sphenopalatina (seperti terlihat pada gambar di

bawah). Demikian juga, memobilisasi setiap tumor di sinus . 8

Gambar 9 Posterior cuts in transnasal

endoscopic medial maxillectomy

(TEMM). The nasolacrimal duct (NLD) is

transected to allow medialization of the

lateral nasal wall and to expose the

maxillary sinus. Posterior cuts are

completed in the maxillary sinus. The

sphenopalatine artery is exposed.

Semitranslucent bird's-eye view illustrates

the ethmoid sinuses (ES) along with the

lateral nasal wall that is medialized with

the tumor (T). Image also shows the ethmoid roof (ER), nasal floor (NF), and sphenoid ostium (SO).

Klip, kauter, dan potong arteri sphenopalatina. Potong insersio posterior

konka inferior, dan lepaskan dinding lateral bersama dengan tumor. Buang

sisa mukosa ethmoid ke superior, dan lateral jika diperlukan, untuk kontrol

margin, dan buang lapisan dari sinus maksilaris jika diperlukan untuk

pengendalian margin. Jika diperlukan, lamina papyracea dan dinding

medial orbit berdekatan bisa diangkat. Dengan menggunakan scopes 30

dan 70 , lapisan seluruh dinding superior dan lateral sinus maksilaris

32

dapat divisualisasikan, dan mukosa dapat dihilangkan untuk

membersihkan potensial penyakit multisentrik. Dinding anterior dari sinus

sphenoid dapat dengan mudah direseksi jika diperlukan.

2. Radioterapi

Radioterapi masih dapat digunakan pada pengobatan lanjutan dan

adanya agresifitas biologikal papiloma inverted pada traktus sinonasal atau

pada pasien pasca operasi radikal dengan tingkat morbiditas yang berat.

Tetapi terapi ini umumnya tidak diindikasikan untuk pengobatan pada lesi

papiloma yang jinak. Radioterapi tidak efektif untuk pengobatan papiloma

inverted, serta dapat menyebabkan kemungkinan resiko perubahan kearah

keganasan pada lesi jinak yang lain.