Norra sjukvårdregionen

Norrbotten, Västerbotten, Västernorrland & Jämtland

REGIONALT

VÅRDPROGRAM FÖR

LUNGCANCER

2010-05-25

www.oc.umu.se

INNEHÅLL

1. FÖRORD ............................................................................................................................................. 3

2. MEDLEMMAR I NORRA REGIONENS VÅRDPROGRAMGRUPP ............................................................. 3

3. EPIDEMIOLOGI ............................................................... .................................................................... 4

4. BEHANDLING AV TOBAKSBEROENDE ................................................................................................. 5

5. REMITTERINGSVÄGAR ....................................................................................................................... 6

6. KLINISKA STUDIER .............................................................................................................................. 6

7. UTREDNING ....................................................................................................................................... 7 Klinisk undersökning ................................................................................................................................ 7 Radiologiska undersökningar för tumörutbredning ................................................................................ 7 Diagnostik för morfologi .......................................................................................................................... 9 Funktionsutredning ............................................................................................................................... 10 Utredning av icke-operabel lungcancer ................................................................................................. 11

8. TNM OCH STADIEINDELNING ........................................................................................................... 12

9. MORFOLOGI..................................................................................................................................... 12

10 THORAXKIRURGI ............................................................................................................................. 14 Allmänt .................................................................................................................................................. 14 Kirurgi i förhållande till TNM och stadieindelning ................................................................................. 15 Indikationer för kirurgi........................................................................................................................... 15 Postoperativ vård .................................................................................................................................. 17 Uppföljning ............................................................................................................................................ 17

11. BEHANDLING AV SMÅCELLIG LUNGCANCER ................................................................................... 18 Stadium I-III (Begränsad sjukdom) ......................................................................................................... 18 Stadium IV – (Utbredd sjukdom) ........................................................................................................... 19 Recidivbehandling vid småcellig lungcancer.......................................................................................... 19 Kirurgi vid småcellig lungcancer ............................................................................................................ 20

12. CYTOSTATIKABEHANDLING VID ICKE SMÅCELLIG LUNGCANCER .................................................... 20 Adjuvant kemoterapi efter radikal lungkirurgi (NSCLC) Stadium IB-IIIA ................................................ 20 Stadium IIIA-N2 ...................................................................................................................................... 21 Stadium IIIB-IV ....................................................................................................................................... 21 Rekommenderade cytostatikaregimer .................................................................................................. 22 Behandlingsbiverkningar ....................................................................................................................... 22

13. STRÅLBEHANDLING ........................................................................................................................ 23 Icke småcellig lungcancer ...................................................................................................................... 23 Palliativ strålbehandling ........................................................................................................................ 25 Bieffekter av strålbehandling och behandling av dessa ........................................................................ 26

15. PANCOASTTUMÖR ......................................................................................................................... 27

16. PLEURAMESOTELIOM..................................................................................................................... 27

17. PALLIATIV ENDOBRONKIELL BEHANDLING – LASER OCH STENT ..................................................... 28

18. ERYTROPOIETINBEHANDLING VID LUNGCANCER ........................................................................... 28

19. PALLIATIVA ÅTGÄRDER .................................................................................................................. 29

20. UPPFÖLJNING............................................................... .................................................................. 29

21. REGISTRERING AV LUNGCANCER ................................................................................................... 30

22. KONTAKTINFORMATION ................................................................................................................ 31

23. BILAGOR ........................................................................................................................................ 33 Bilaga 1. PM LOT rond......................................................................................................................... 33 Bilaga 1A. Anmälan till MDK lunga (LOT-ronden)…………………………………………………………………………….34 Bilaga 1B. Checklista LOT-rond……………………………………………………………………………………………………….34 Bilaga 2. Flödesschema för cytostatikabehandling av lungcancer vid NUS ...................................... 35 Bilaga 3A. Algoritm för mediastinal staging när PET-CT ej är tillgänglig ........................................... 36 Bilaga 3B. Algoritm för mediastinal staging när PET-CT är tillgänglig ............................................... 37 Bilaga 4. TNM-klassifikation .............................................................................................................. 38 Bilaga 5. Cytostatikaregimer ............................................................................................................. 39 Bilaga 6A. Registreringsblankett svenska lungcancerregistret ......................................................... 58 Bilaga 6B. Uppföljningsblankett svenska lungcancerregistret .......................................................... 60 Bilaga 7. Patientinformation ............................................................................................................. 62 Bilaga 8. Pågående kliniska studier ................................................................................................... 66

1. Förord

Det regionala vårdprogrammet skall ses som ett komplement till det nationella vårdprogram

som senast reviderades 2001 (http://www.roc.se/lungca.asp). Kapitlet angående kemoterapi

reviderades 2008 och för närvarande pågår en omarbetning av hela det nationella

vårdprogrammet.

Det regionala vårdprogrammet beskriver remissvägar, utredningsrutiner samt behandlings-

alternativ som bygger på en gemensam genomgång och beslut av den norra regionens

vårdprogramgrupp. Avsnitten om morfologi (dr Leif Johansson) samt kirurgi (dr Per Jönsson),

är delvis baserade på region syds vårdprogram för lungcancer.

2. Medlemmar i norra regionens vårdprogramgrupp

Per Bergström, överläkare, cancercentrum NUS

Torgny Rasmusson, lektor, överläkare cancercentrum NUS

Mikael Johansson, lektor, överläkare cancercentrum NUS

Thomas Asklund, lektor, överläkare, cancercentrum NUS

Annelie Behndig, överläkare, lungsektionen, medicincentrum NUS – koordinator

Stefan Barath, specialistläkare, lungsektionen, medicincentrum NUS – EBUS-ansvarig

Fredrik Holmner, överläkare, thoraxkirurgi, hjärtcentrum, NUS

Karen Sörenssen, överläkare, diagnostisk radiologi NUS Thomas Höckenström, överläkare, patolog/cytolog lab NUS

Lars-Gunnar Larsson, överläkare, lungsektionen, medicin kliniken Sunderbyn

Jacques Löfvenberg, överläkare, lungsektionen, medicin kliniken Östersund

Lars Beckman, överläkare, onkologiska kliniken Sundsvall

Lars Franzén, överläkare, onkologiska kliniken Sundsvall

Monica Forslund, överläkare, lungsektionen, medicin kliniken Sundsvall

Administrativ sekreterare: Monica Sandström, tel 090 – 785 28 55

e-mail: monica.sandstrom@onkologi.umu.se

3

3. Epidemiologi

Förekomst av lungcancer är helt beroende av tobaksvanorna några årtionden tidigare. Rökning

orsakar eller bidrar även till andra cancerformer och sjukdomar. Noterbart är att antalet fall

hos icke rökare ökar och då framför allt adenocarcinom hos yngre kvinnor.

Internationellt

Antalet nya lungcancerfall i världen uppskattades år 2000 till 1,3 miljoner. Det är mycket stora

skillnader i incidenssiffror mellan olika länder, vilket till övervägande del beror på de tidigare

rökvanorna i respektive land. De allra högsta siffrorna finns hos Maoris på Nya Zeeland (119

per 100 000 per år för män och 62 för kvinnor) och afro-amerikaner i San Francisco (107 för

män, 36 för kvinnor), medan de lägsta siffrorna finns i vissa afrikanska länder.

Man har i flera studier under de senaste åren konstaterat en långsammare ökning och

eventuellt en viss minskning av lungcancerincidensen hos män. Detta gäller speciellt

skivepitelcancer och småcellig cancer, medan adenocarcinom tenderar att öka. Dessa

förändringar gäller dock bara de länder där det tobakspreventiva arbetet har haft framgång,

dvs. i Skandinavien och vissa andra nordeuropeiska länder, samt i USA och Kanada.

Rökningen i Syd- och Östeuropa står kvar på mycket höga nivåer eller t.o.m. ökar. Stora

problem finns också i u-länderna samt inte minst i Sydostasien, där ekonomisk tillväxt ofta

medför en explosiv ökning av rökvanorna hos båda könen. Den största produktionen och

konsumtionen av tobak sker nu i Kina, där antalet lungcancerfall i framtiden kan förväntas

öka.

Lungcancer i Sverige

Varje år diagnostiseras drygt 3000 fall av lungcancer i Sverige. Lungcancer är fortfarande

vanligare hos män än hos kvinnor, med en incidens (2007) på ca 35/100 000 för män och

29/100 000 för kvinnor. Incidensen bland män har minskat något sedan slutet av 1970-talet,

medan kurvan för kvinnor visar en ökning med ca 3%/år . Det betyder alltså att den totala

ökningen av lungcancerfall sedan 1975 uteslutande beror på en ökning bland kvinnorna.

I den norra regionen diagnostiseras årligen ca 280 fall, vilket motsvarar en incidens (2007) på

27/100 000 för män och 20/100 000 för kvinnor, vilket är något lägre jämfört med incidensen

i riket. Befolkningsunderlaget (2008) var i Västernorrland 240 000 personer, Västerbotten

260 000, Norrbotten 250 000 och i Jämtland 127 000 personer. Av de som får lungcancer är

87% rökare eller fd rökare. Bland kvinnor finns en högre andel (15%) som aldrig varit rökare.

Medelåldern vid insjuknande i lungcancer är ca 70 år. Den åldersstandardiserade incidensen är

för männen 35/100 000 och för kvinnor 30/100 000. I åldrarna upp till 49 år svarar kvinnorna

för majoriteten av fallen. I åldersgruppen 45-49 år är incidensen nu klart högre bland kvinnor,

och har planat ut eller minskar för männen som dock fortfarande är fler i åldersgruppen 65-69

år. Man kan alltså förutsäga att inom ett par decennier kommer kvinnorna att överväga även i

dessa åldrar.

Vid indelning av lungcancer med avseende på histologi så är 15% småcellig lungcancer (SCLC)

och 85% icke-småcellig lungcancer (NSCLC). Adenocarcinom är den vanligaste undergruppen

av NSCLC och svarar för 38% av fallen nationellt. Det finns en könsskillnad där andelen

adenocarcinom hos män utgör 33% och 43% hos kvinnor. I norra regionen är andelen

4

adenocarcinom något lägre (34%) jämfört med övriga landet, och andelen skivepitelcancer

något högre; 28% jämfört med 22% nationellt.

Långtidsöverlevnad

5-års överlevnaden i lungcancer är omkring 10%. Vid diagnos har endast ca 20% lokaliserad

sjukdom (stadium Ia – IIb), ca 10% har en lokalt avancerad lungcancer (stadium IIIa) och så

stor andel som 70% har en metastaserad lungcancer (stadium IIIb – IV). Kvinnor har bättre

överlevnad än män, detta trots att de har en något större andel tumörer klassificerade inom

stadium IV. Vid en jämförelse mellan icke-småcellig och småcellig lungcancer är det ingen

väsentlig skillnad i överlevnad om man jämför stadium för stadium.

Prognostiska faktorer

Den viktigaste prognostiska faktorn är kliniskt stadium vid diagnos, där 5-års överlevnaden för

NSCLC i stadium I är omkring 60%. Längst överlevnad ses hos asymtomatiska patienter, där

tumören upptäckts en passant. Histologi är även av betydelse för prognos, där adenocarcinom

har en något bättre överlevnad jämfört med skivepitelcancer och småcellig lungcancer som har

sämre prognos.

4. Behandling av tobaksberoende

Då tobaksrökning är den bakomliggande orsaken till 80-90% av all lungcancer, är behandling

av tobaksberoende en mycket viktig åtgärd för att minska insjuknandet i tobaksrelaterade

sjukdomar. Behandlingseffekten av radioterapi och sannolikt även av cytostatikabehandling är

beroende av syresättningen i tumörvävnaden. Bland patienter med cancer i öron-näsa-hals-

regionen har man visat att de som inte röker under strålbehandling når komplett remission i

betydligt högre frekvens än rökarna. Då samma förhållande möjligen föreligger även vid

lungcancer rekommenderas rökstopp till patienter som skall få kurativt syftande behandling.

Detta gäller givetvis även patienter som erbjuds operation.

Remissinstanser vid behandling av tobaksberoende

Hjälp till rökstopp finns på de flesta vårdcentraler i regionen.

I Umeå finns Tobakspreventiva mottagningen (TPM) För att få hjälp med sitt beroende vid

TPM behövs ingen remiss, men det är viss väntetid. Patienterna har möjlighet att välja om de

vill jobba med sitt tobaksstopp i grupp eller enskilt. Telefonnummer till TPM NUS Umeå är

090 – 7851987.

I Sundsvall finns rökavvänjning vid Livsstilsenheten, landstinget Västernorrland, 060-182487.

I Östersund kontaktas Tobakspreventionsenheten Östersunds sjukhus, 063-153432

I Norrbottens län finns tobaksavvänjare vid vårdcentralerna.

Självhjälp för patienter finns även via internet.

Sluta röka linjen – telefon 020-840000 och på www.slutarokalinjen.org

Tobaksfakta: På www.tobaksfakta.org finns aktuell information inom området som

uppdateras kontinuerligt.

5

5. Remitteringsvägar

Flertalet lungcancerpatienter söker primärt vårdcentral. Vid ihållande och förvärrade

luftvägssymtom hos rökare och tidigare rökare, rekommenderas frikostighet med lungröntgen.

Vid lungcancermisstanke bör patienten utan dröjsmål remitteras till lungklinik i

hemlänet för utredning, dvs lungsektionen i Sunderbyn, Umeå, Sundsvall eller Östersund.

OBS! Från dag för remiss till lungspecialist till behandlingsbeslut skall ta högst 28

dagar. Behandlingen skall påbörjas inom 10 dagar från behandlingsbeslut.

Vid verifierad metastasering, gravt nedsatt funktionsstatus och/eller hög ålder då

tumörspecifik behandling inte bedöms som lämplig, kan utredning och behandling ske på

hemortslasarett efter samråd med länets lungsektion eller onkologklinik. Även i dessa fall kan

specifik palliativ cancerbehandling bli aktuell, exempelvis palliativ strålbehandling,

pleurodesbehandling eller laserbehandling. Dessa palliativa insatser kan ofta underlätta för

patienten.

När tumörutredningen är klar bör patient med nydiagnostiserad lungcancer diskuteras på lung-onkolog-

thoraxrond (LOT-rond) som hålls varje torsdag kl 13.45 på NUS. Anmälan ska ske senast kl 11.00

dagen innan. För anmälan till ronden se PM (Bilaga 1).

Vid thoraxkirurgiska kliniken NUS opereras samtliga patienter med lungcancer i norra

regionen. Remiss till onkologisk klinik sker för radioterapi och deltagande i kliniska studier.

6. Kliniska studier

Alla patienter skall utvärderas för möjligheten att delta i aktuella kliniska studier.

Patienter med lungcancer har en dålig prognos varför en intensiv forskningsaktivitet är

nödvändig kring denna sjukdom. Vanligen är de patientanknutna forskningsinsatserna

samordnade med rutinvården utan någon större påverkan på vårdtider och övrig verksamhet.

Kostnader för extra provtagningar och röntgenundersökningar bekostas i de flesta fall av

särskilda anslag vid industrisponsrade prövningar. För denna verksamhet är särskilda

forskningssköterskor också engagerade. Andelen patienter som deltar i kliniska studier är dock

låg. Oavsett orsaken till detta, vilken säkerligen kan sökas bland många olika faktorer, är det av

stor vikt att även patienter i norra Sverige bereds möjlighet att delta i nya innovativa

behandlingar och att professionen i norra Sverige kan få erfarenhet av de nya behandlingar

som står framför oss. Därför ska alla patienter vid uppläggning av terapi vara föremål för

övervägande att delta i de studier som pågår. Ansvaret för detta har patientansvarig läkare

tillsammans med respektive studieansvarig läkare. Patienter aktuella för studier och boende

inom Västerbottens landsting ska erhålla studiebehandlingen på onkologkliniken alternativt

lungsektionen (se Bilaga 2). Patienter från övriga delar av regionen behandlas enligt speciell

överenskommelse för varje studie. För en översikt av pågående studier, vg se bilaga 8.

Kontakt kan också tas med ansvarig studiesköterska för lungcancer vid Kliniska

forskningsenheten, onkologkliniken, NUS, 901 85 UMEÅ. Tel: 090-7853595, fax 090-774646,

email: Sonia.pettersson@onkologi.umu.se

6

7. Utredning

Enligt nationella riktlinjer bör det ta mindre än 7 dagar mellan ankomst av remiss och

undersökning av specialist. Därefter bör det ta mindre än 21 dagar att genomföra

utredningen och besluta om behandling. Från behandlingsbeslut till behandlingsstart

skall det ta högst 10 dagar.

Utredningen syftar till att fastställa diagnosen, bedöma tumörutbredningen, fastställa kliniskt

stadium (baserat på TNM-klassifikation) samt göra en funktionsutredning med tanke på

eventuell operation eller strål- och cytostatikaterapi.

Klinisk undersökning Anamnes

Rökvanor, passiv rökning, asbestexponering, radonexponering.

Tidigare genomgången eller annan aktuell tumörsjukdom

Andra allvarliga sjukdomar med betydelse för behandlingsmöjligheterna. Särskild

uppmärksamhet på hjärtsjukdom och KOL.

Aktuella sjukdomssymtom.

Viktnedgång senaste halvåret

Performance status (PS), som även skall dokumenteras vid varje läkarbesök. Status

Lymfkörtelstationer på halsen, supraklavikulärt och i axiller palperas. Fynd av

metastassuspekta lymfkörtlar erbjuder förhållandevis lättillgänglig diagnostik med

finnålspunktion eller biopsi, och påverkar stadieindelning och terapival.

Lungauskultation kan avslöja asymmetriska andningsljud, lokaliserade ronki eller

perkussionsdämpning som tumörrelaterade fynd.

Bukpalpation kan avslöja leverförstoring eller andra resistenser som uttryck för

tumörspridning. Blodprover

Blodstatus, lever-gallstatus, Na K Krea Ca Albumin, CRP och SR.

Eventuellt tumörmarkörer såsom CEA (Carcinoembryonic antigen) och NSE

(Neuron-specific enolase).

Cystatin C – för bedömning av njurfunktionen. För dosering av karboplatin

rekommenderas fortfarande 51-Crom-EDTA clearance då denna metod är säkrare.

Radiologiska undersökningar för tumörutbredning Lungröntgen

Aktuell lungröntgen skall alltid ingå i en lungcancerutredning. Jämförelse med tidigare

undersökningar är ofta av stort värde. Notera att frånvaro av patologiska fynd på lungröntgen

inte utesluter lungcancer.

Datortomografi (DT)av thorax samt övre buk

Ger upplysning om tumörens lokalisation, storlek och förhållande till thoraxvägg och

mediastinum (T-klassifikation), lymfkörtelstatus (N-klassifikation) samt om det finns

7

fjärrmetastaser (M-klassifikation). Hos patienter utan förstorade lymfkörtlar i mediastinum

finner man lymfkörtelmetastaser i 20% av fallen, och förstorade lymfkörtlar kan även vara

benigna. Av denna anledning skall PET-CT utföras i samtliga fall där kurativ behandling

planeras (se nedan). I övre delen av buken undersöks framför allt lever och binjurar då dessa

är vanliga metastaslokaler för lungcancer. Även skelettmetastaser kan ses på DT

undersökningen.

PET-CT undersökning

PET-CT är en viktig undersökning för korrekt stadieindelning av lungcancer framför allt där

kurativt syftande behandling planeras. Remiss till PET-CT skall skrivas så tidigt i utredningen

som möjligt då väntetiderna annars blir för långa. I händelse av lång väntetid till PET-CT vid

tumör stadium T1a kan patienten opereras utan föregående PET-CT diagnostik.

Målsättningen är dock att samtliga patienter där kurativt syftande behandling kommer i fråga

skall genomgå PET-CT.

ESTS (European Society of Thoracic Surgery) Tolkning av PET-CT med avseende på lymfkörtlar i mediastinum (se Bilaga 3)

Perifer tumör (T1), skivepitelcancer, N0 enligt CT (<1cm) samt negativ PET – accepteras

för operation. Mediastinoskopi är inte nödvändig.

Perifer tumör (T1), NSCLC utom skivepitelcancer, N0 enligt CT (<1cm) samt negativ

PET – accepteras för operation. Peroperativ mediastinoskopi rekommenderas.

Central tumör (T1), central N1 körtel enligt CT, bronchio-alveolarcells cancer, lågt upptag

i primär tumören eller mediastinala lymfkörtlar ≥ 16mm och negativ PET. Fortsatt

utredning med EBUS eller mediastinoskopi rekommenderas.

PET-positiva körtlar bör verifieras histologiskt med EBUS i första hand.

Om klar diagnos, multipla förstorade körtlar även kontralateralt (N3) och positiv PET

finns ingen indikation för EBUS eftersom fyndet med största sannolikhet går samman

med en N3 – stadium IIIB, där kurativ behandling inte längre är möjlig.

OBS! Även vid körtlar 5-10 mm kan det finnas anledning till att utföra EBUS då ca 10%

av dessa körtlar har visat sig vara maligna.

Remiss för PET-CT ställs till Nuklearmedicin, NUS 90185 Umeå.

DT hjärna

Utförs vid misstanke på hjärnmetastasering. Om solitär metastas kompletteras

undersökningen med MRT då operation eller stereotaktisk strålbehandling kan bli aktuellt.

DT-hjärna bör dock ingå i primärutredningen av en småcellig lungcancer då ca 10-15% har

hjärnmetastaser vid diagnos varav 1/3 saknar CNS-symtom.

Magnetresonanstomografi (MRT)

Kan vara av värde i speciella situationer för att avgöra tumörens relation till omgivande

vävnad, t.ex vid pancoasttumör, eller misstänkt överväxt på kotor med nervpåverkan. MRT

kan även användas som komplement till datortomografi av hjärna.

Skelettscintigrafi

Utförs vid misstanke på skelettmetastasering. Kompletteras med MRT av rygg för bedömning

av spinalkanalsengagemang och med slätröntgen av långa rörben för att bedöma frakturrisk.

Ibland kan biopsi av skelettförändring bli aktuell.

8

Ultraljudsundersökning

Utförs vid behov av lever och binjurar med eventuell biopsi.

Diagnostik för morfologi Bronkoskopi

Bronkoskopi är förstahandsmetod vid tumörutredning av patienter som är möjliga att ge

någon form av behandling. Dels för att ställa diagnos och dels för att se hur eventuell

tumörväxt påverkar de större luftvägarna. Ingreppet utförs på den närmaste klinik som har

kompetens att utföra flexibel bronkoskopi och adekvat provtagning, bronksköljvätska,

borstbiopsier, px från synlig tumörväxt samt transbronkiella finnålsbiopsier.

Vid bronkoskopin tas alltid odlingsprover för tuberkulos som differentialdiagnos.

Flexibel bronkoskopi utförs i lokalanestesi med mild sedering, vanligtvis är det en poliklinisk

undersökning.

Finnålspunktion för cytologi

Utförs på ytliga metastassuspekta lymfkörtlar, subkutana metastaser eller transbronkiellt.

DT-ledd transthorakal biopsi

DT eller ultraljudsledd mellan eller finnålsbiopsi blir oftast aktuell vid perifert belägen tumör.

Beredskap att ta hand om eventuell pneumothorax skall finnas.

Thoracocentes

Utförs vid förekomst av pleuravätska, eventuellt kompletterat med thorakoskopi.

Endobronkiellt ultraljud (EBUS) med transbronkiell nålaspiration (TBNA) / Endoskopiskt ultraljud (EUS) med finnålsaspiration (FNA)

För att kunna utföra en korrekt stadieindelning preoperativt krävs minst cytologiverifikation

av radiologiskt förstorade och/eller PET-CT positiva mediastinala lymfkörtlar. Golden

standard för detta är mediastinoskopi men i senare internationella guidelines så

rekommenderas i första hand en minimal-invasiv metod om kompetens för detta finns.

EBUS och EUS är en ny minimal-invasiv metod för utredning och staging av mediastinala

förändringar. EBUS utförs med ett speciellt bronkoskop med ultraljudprob och nålsystem för

realtidskontroll vid punktion. EUS utförs via esofagus med ett gastrovideoskop som är

utrustat på samma sätt som ultraljudsbronkoskopet. På lungsektionen, Medicincentrum, NUS

finns för närvarande teknik och kompetens för EBUS. Det planeras inköp av EUS utrustning

för komplettering så att det blir möjligt att utföra en komplett ”medicinsk” mediastinoskopi.

Undersökningen utför vanligtvis polikliniskt på samma sätt som ordinär bronkoskopi och

upplevs inte annorlunda av patienten. Vanligtvis börjar man med ordinär bronkoskopi för att

undersöka luftvägarna visuellt samt applicera lokalanestetika för att därefter i samma seans

utföra EBUS undersökningen.

9

Remiss för EBUS ställs till Lungmottagningen, Medicincentrum, NUS handläggare Stefan Barath. Remissen

behöver inte gå via LOT rond om inte annat behöver diskuteras. Remisser för både stadieindelning och

primärutredning. Bifoga röntgenbilder och röntgensvar.

Mediastinoskopi

Denna undersökning har till stor del kunnat ersättas av EBUS. Mediastinoskopi utförs för

närvarande i princip endast perioperativt. I vissa utvalda fall kan mediastinoskopi övervägas

preoperativt, om EBUS inte gett diagnos.

Videoassisterad thorakoskopisk operation (VATS)

Pleuranära malignitetsmisstänkta lungförändringar kan ofta exstirperas via thorakoskopi under

narkos. Preoperativ diagnos bör alltid eftersträvas, och patienten bör vara förberedd för

eventuell utvidgad operation (lobektomi, pulmektomi) om malignitetsdiagnos bekräftas.

Explorativ thorakotomi

Alternativ åtgärd till VATS vid ”rundhärd” där man inte fått diagnos, förutsatt att patienten är

operabel. Explorativ thorakotomi innebär en funktionsnedsättning på ca 10% postoperativt.

Återhämtningen tar 2-3 mån, ibland betydligt längre tid.

Sputumprov

Kan göras som primär diagnostisk undersökning om bronkoskopi inte planeras (t.ex. hos äldre

patienter i dåligt allmän tillstånd). Sputumcytologi bör också göras efter bronkoskopi med

tveksamt diagnostiskt provtagningsutbyte. För att få bra utbyte krävs noggrann instruktion till

patienten och ibland kan inducerat sputum respektive hjälp av sjukgymnast vara motiverat.

Funktionsutredning Funktionsutredningen är i första hand en operabilitetsbedömning. Spirometri behövs även

inför bedömning om patienten kan tolerera eventuell strålbehandling. Vid

funktionsbedömningen tas dels hänsyn till att patienten skall klara det kirurgiska ingreppet,

dels att patienten inte skall bli andningsinvalid postoperativt.

Lungfunktion Spirometri.

Obligat. Ange både uppmätt och förväntat värde FEV1 och VK. Beräknat postoperativt FEV1

understigande 0,8-1,0 är i allmänhet förenat med ökad morbiditet och mortalitet. Diffusionskapacitet

Om beräknat postoperativt FEV1 går ner mot 30-40% är diffusionsmätning en bättre

prediktor för komplikationer och skall ingå i utredningen. Perfusion/ventilationsscintigram.

Om gränsfall funktionellt operabel och/eller sannolik pulmektomi. Vid samma FEV1 är

obstruktiv ventilationsinskränkning mer ogynnsam än restriktiv. Hyperkapni och hypoxi

innebär ökade risker och kan kräva kompletterande lungfysiologisk utredning.

10

Hjärtfunktion Vilo-EKG

Arbets-EKG

Bör ingå i preoperativ utredning. Operationsrisken är förhöjd hos män som cyklar < 110 watt

och hos kvinnor som cyklar < 70 watt. Individuell bedömning bör göras och sammanvägas

med resultaten av lungfunktionsundersökningen. Gräns för lobektomi brukar anges till 55W

och för pulmektomi 80-100 W, och något lägre värden för kvinnor. Patienter under 55 år utan

hjärtanamnes behöver inte göra arbetsprov

Ultraljud hjärta

Om klaffsjukdom, kliniskt eller anamnestiskt svikt och/eller preoperativ kardiotoxisk kemo-

radioterapi.

Totalfunktion

Om tveksamt funktionellt operabel kan trapptest utföras. Om patienten klarar trappgång

motsvarande 3 normalvåningar i normalt tempo utan att stanna kan man i allmänhet utföra de

flesta operationer.

Njurfunktion

Om cytostatikabehandling innehållande platinum (karboplatin eller cisplatin) planeras bör

njurfunktionen bestämmas med hjälp av 51-Cr-EDTA clearance. Njurclearance kan även

bestämmas med hjälp av plasma cystatin via kem lab, men denna metod är något osäkrare.

Preoperativ rökavvänjning

Preoperativ rökavvänjning minskar operationskomplikationerna. Se punkt 4 – Behandling av

tobaksberoende.

Kontraindikationer mot operation

Kronologisk ålder är i sig ingen kontraindikation mot operation, men stor hänsyn bör tas till

patientens biologiska ålder. Hjärtinsufficiens och respirationsinsufficiens är i allmänhet

kontraindikationer mot operation. Färsk hjärtinfarkt är kontraindikation och risken är ökad

upp till 6 mån efter infarkten. Vid mindre infarkt kan operation göras tidigare efter

kardiologisk utredning med ultraljud och eventuell coronarangiografi. Individuell bedömning

bör göras i samråd med thoraxkirurg och kardiolog.

Utredning av icke-operabel lungcancer

Utredning av icke operabel lungcancer görs i princip enligt samma riktlinjer som vid

preoperativ utredning frånsett att utredningen många gånger kan avbrytas när diagnos och

fjärrmetastaser fastställts.

11

8. TNM och stadieindelning

Som underlag till ett beslut om behandling är en noggrann stadieindelning av tumören av

största vikt. Som underlag för denna används en TNM-klassifikation som beskriver

primärtumörens utbredning (T), eventuella körtelmetastaser (N) samt förekomst av eventuell

fjärrmetastasering (M). Från och med 1 januari 2010 används den nya, 7e utgåvan av TNM-

klassifikation av maligna lungtumörer. (se Bilaga 4).

9. Morfologi

Inom ramen för tumörutredningen skickas provmaterial till patolog/cytologavdelningen för

cytologisk och/eller histopatologisk undersökning. Cytologiskt provmaterial kan utgöras av

borstprov, bronksekret, bronksköljvätska, pleuravätska eller finspetspunktat. Histologiskt

provmaterial består av provexcisioner och mellannålsbiopsier, samt operationsmaterial från

kilexition eller lobektomi från lunga. Korrekt hantering och fixering av provmaterial är en

förutsättning för den mikroskopiska bedömningen. Den morfologiska diagnosen blir ofta

kategorisk, ibland endast sannolik, men nästan alltid vägledande. Man strävar efter en så exakt

benämning av tumörtypen som möjligt, d v s som provmaterialet tillåter.

Immunohistokemiska färgningar används vid behov på histologiskt provmaterial för att

bekräfta eller stödja en morfologisk bedömning.

Histologisk klassifikation av lungcancer Huvudgrupper

1. Skivepitelcancer

2. Småcellig cancer

3. Adenocarcinom

4. Adenoskvamöst carcinom

5. Storcelligt carcinom

6. Pleomorfa carcinom

7. Carcinoid 1. Skivepitelcancer

Oftast centralt växande. Utgörs av skivepitelliknande celler som kan vara keratiniserade (syn.

Spino-cellulär/epidermoid cancer). Cellformationerna kan vara solida eller trabekulära.

Områden med nekrosomvandling är inte ovanliga. Immunohistokemiskt är all

skivepitelcancer positiv för CK5 och CK6 medan TTF-1 alltid är negativ.

2. Småcellig cancer

Består av små eller medelstora celler som växer diffust, i kolvar, trabekler eller rosetter, de

senare kan vara svåra att skilja från körtelrör. Cellkärnorna ligger ofta tätt packade och

uppvisar s.k. nuclear molding. De är rundade eller ovala med tät kromatinteckning och oftast

obetydlig nukleol. Immunohistokemiskt finner man oftast enbart lågmolekylära

cytokeratiner såsom 8, 18 och 19. Merparten är positiva för TTF-1. Chromogranin,

synaptofysin och NSE, som är neuroendokrina markörer, är positiva i ca 20%. CEA och EMA

kan vara negativa eller positiva.

12

3. Adenocarcinom

Merparten är perifert belägna, ofta med en typisk pleuraindragning, d.v.s. tumören ser ut att

vara navlad p.g.a. att pleura dras ner i själva tumören. Ibland uttalad tillblandning av

kolpigment. Detta har tidigare uppfattas som central ärrbildning och har gett upphov till

konceptet om s.k. ärrcancer. Det finns dock överväldigande bevis för att ärrbildningen är en

följd av tumörens växtsätt och inte tvärt om. Man bör dock lägga märke till att patienter med

fibroserande alveolit och lungfibros av annan anledning har en förhöjd risk för lungcancer

(äkta ärrcancer), vilken kan vara av alla histologiska typer men ofta är adenocarcinom.

Immunohistokemiskt finner man lågmolekylära cytokeratiner såsom CK7, 18 och 19 medan

CK5 alltid är negativ. Även EMA är vanligen positiv. Mer än 95% av adenocarcinom i lunga är

positiva för CEA och B72.3 vilket även är viktigt för differentialdiagnostiken gentemot

mesoteliom. Närmare 100% är positiva för TTF-1, detta i motsats till adenocarcinom från

andra lokaler samt mesoteliom.

Bronkioloalveolär cancer växer i befintliga alveolarsepta utan signifikant stromareaktion.

Två typer finns beskrivna. För att möjliggöra avgränsning gentemot andra typer av

adenocarcinom skall termen reserveras för de fall där hela tumören visar ett bronkioloalveolärt

växtmönster och i den nya WHO klassifikationen definierar man bronkioloalveolär cancer

som icke invasiv. Om tumören invaderar stroma, kärl eller pleura klassificeras den som

adenocarcinom, blandad typ med övervägande bronkioloalveolärt växtsätt. Ovanliga typer av

primära pulmonella adenocarcinom som tillkommit i den nya klassifikationen är bl. a.

signetringscancer och mucinöst cystadenocarcinom. Immunohistokemiskt finner man

lågmolekylära cytokeratiner såsom CK7, 18 och 19 medan CK5 alltid är negativ. Även EMA

är vanligen positiv. Mer än 95% av adenocarcinom i lunga är positiva för CEA och B72.3

vilket även är viktigt för differentialdiagnostiken gentemot mesoteliom. Närmare 100% är

positiva för TTF-1, detta i motsats till adenocarcinom från andra lokaler samt mesoteliom.

4. Adenoskvamös cancer

Diagnosen skall reserveras för de relativt få tumörer som uppvisar två huvudsakliga (vanligen

högt differentierade) komponenter. De är ofta perifert belägna och makroskopiskt och kliniskt

mest lika adenocarcinom.

5. Storcellig cancer

Storcellig cancer är en ”icke småcellig cancer” som inte visar differentiering gentemot

skivepitelcancer eller adenocarcinom och är således en uteslutningsdiagnos. I den nya

klassifikationen finns flera nya undergrupper, bl.a. storcellig neuroendokrin cancer. Subtypen

klarcellig cancer uppbyggs av stora celler med relativt begränsad kärnatypi och ljus cytoplasma

innehållande glykogen. Metastas från njurcancer måste alltid övervägas. Diagnosen kan vara

svår på bronkbiopsier. I stället kan man då använda beteckningen ”icke småcellig cancer”.

Immunohistokemiskt noteras en cytokeratinfenotyp som är i stort som för adenocarcinom,

d.v.s. CK7, 18 och 19 positiva medan CK5 alltid är negativ. Många är också positiva för

vimentin, CEA och EMA. Omkring hälften är positiva för TTF-1. Storcellig cancer och

adenocarcinom har således delvis gemensam immunofenotyp, vilket tidigare även påvisats

med elektronmikroskopi. De fall av storcellig cancer som är TTF-1 negativa kan således

fortfarande vara svåra att skilja från metastaserande njurcancer.

13

6. Cancer med pleomorfa, sarkomatoida eller sarkomatösa element

Pleomorf cancer definieras som skivepitelcancer, adenocarcinom eller storcellig cancer

kombinerad med spolcellig cancer eller jättecellscancer eller en cancer med enbart spolceller

och jätteceller. Prognosen för alla dessa typer är ungefär liknande, och ungefär som för andra

typer av lungcancer.

7. Carcinoid

Neuroendokrina tumörer i bronkerna är morfologiskt, immunohistokemiskt och

ultrastrukturellt lika motsvarande tumörer på andra lokaler. Neuroendokrin differentiering kan

dessutom påvisas i 10-20% av all icke småcellig cancer. Immunohistokemiskt positiva för

cytokeratin samt neuroendokrina markörer som chromogranin, synaptofysin och NSE.

Molekylärpatologiska prediktiva faktorer

Ett flertal molekylärpatologiska prediktiva faktorer har diskuterats vid lungcancer de senaste

åren. I dagsläget förefaller endast förekomst av EGFR mutationer vara av klinisk betydelse.

Analys av EGFR mutationer bör ske vid samtliga fall av icke-småcellig lungcancer. Vid positiv

EGFR-mutation kan EGFR-tyrosinkinashämmare vara ett behandlingsalternativ redan i första

linjens behandling. Införandet av denna analys sker nu genom ett nationellt samarbete mellan

olika laboratorier knutna till universitetssjukhus. Remiss för EGFR mutationsanalys skall

ställas till klin pat lab vid NUS. Analysen sker i dagsläget på formalinfixerat paraffininbäddat

material. Analys är för närvarande inte möjlig på cytologiskt material.

10 Thoraxkirurgi

Allmänt

Thoraxkirurgisk kompetens finns på flertalet sjukhus i regionen. Med tanke på det begränsade

antalet lungcanceroperationer i regionen, samt den allt mer multimodala behandlingsarsenalen,

är det ett starkt önskemål att patienterna opereras på thoraxkirurgiska kliniken, Hjärtcentrum,

NUS Ett ytterligare argument för detta är att samla och vidareutveckla kunskapen om

lungcancersjukdomen även i vetenskapligt syfte.

Patienter som kan bli aktuella för operation presenteras för thoraxkirurg på gemensam lung-onkolog-

thoraxkirurgisk rond (LOT-rond) vid Lungsektionen, NUS torsdag kl 13.45. Även cytolog/patolog, och

radiolog, deltar i dessa ronder. Se PM för LOT-rond – Bilaga 1.

Postoperativt tas patienten åter upp på LOT-rond för slutligt PAD samt beslut om ev adjuvant cytostatika

behandling (Se punkt 12 Adjuvant kemoterapi) . Uppföljning sker i första hand hos inremitterande läkare

några veckor efter operation.

Primära tumörer

Kirurgi är en hörnsten vid kurativt syftande behandling av icke småcellig lungcancer. Alla

patienter med stadium I – IIIA sjukdom ska övervägas för kirurgi. Förutsättningarna för

radikal kirurgi förbättras om den preoperativa utredningen optimeras – se ovan. Vid primär

icke resektabel sjukdom kan i vissa utvalda fall neoadjuvant cytostatika övervägas för att

möjliggöra efterföljande radikal kirurgi. Kirurgi kan också övervägas vid säkerställd lokaliserad

småcellig lungcancer.

14

Metastaser

Kirurgisk resektion av metastaser bör övervägas vid solitära manifestationer i hjärna och då

följt av strålbehandling. Ett alternativ kan också vara enbart stereotaktisk strålbehandling.

Kirurgi i förhållande till TNM och stadieindelning Inför behandling av lungcancer har noggrann kartläggning av tumörutbredningen avgörande

betydelse. Med hjälp av TNM-klassifikationen kan utbredningen av sjukdomen definieras.

Precisering enligt TNM-system är också en viktig del i prognosbedömning samt en

förutsättning för att kunna jämföra behandlingsresultat. Den 7:e utgåvan av TNM-

klassifikationen gäller sedan 1 januari 2010.

Primärtumör (T)

Lungröntgen fungerar som screening-instrument vid symptom men är inte tillräcklig för

preoperativ detaljinformation. DT görs för att bedöma eventuell inväxt i thoraxvägg och

mediastinum. Operation kan i vissa fall genomföras trots inväxt varför bilder bör skickas till

thoraxkirurg för bedömning. MR kan vara av värde för preoperativ planläggning avseende

stora kärl och är nödvändig för bedömning av Pancoast-tumörer. Korrekt preoperativ

information om eventuell mediastinal inväxt är angelägen för att undvika onödiga

thorakotomier. Å andra sidan kan det vara omöjligt att på basen av preoperativ värdering

särskilja T3 och resektabel T4 från icke resektabel T4, varför dessa patienter vid tveksamhet

bör exploreras. I dessa fall är oftast kompletterande cytostatikabehandling och eller

strålbehandling aktuell. Många rökare har förstorade benigna lymfkörtlar till följd av tidigare

infektioner. I stora material kan konstateras att i 1/3 av fallen är körtlarna benigna. För

definitiv diagnos krävs därför histopatologisk bedömning, dvs EBUS eller mediastinoskopi.

Risken för förekomst av mediastinala lymfkörtelmetastaser är liten vid skivepitelcancer mindre

än 2 cm samt perifert adenocarcinom mindre än 1 cm, varför kravet på invasiv staging är

relativt. Målet framöver är också att alla patienter som planeras för kirurgi skall genomgå

PET-CT.

Indikationer för kirurgi Vilka tumörtyper skall behandlas kirurgiskt?

T1

Grundregeln vid kirurgi är komplett resektion. Minimum är lobektomi med

lymfkörtelutrymning. Bilobektomi eller pulmektomi med lymfkörtelutrymning om radikalitet

så kräver. Om patienten ur funktionssynpunkt inte tål en radikal operation kan man överväga

kil/segment resektion. Risken för lokalrecidiv ökar dock med denna behandling. Om det finns

tveksamheter över radikaliteten peroperativt bör fryssnittdiagnostik användas. Om man

postoperativt inte har uppnått radikalitet skall man överväga re-resektion om detta är möjligt.

T2

Se ovan

15

T3

Se ovan + resektion av bröstvägg, perikard eller diafragma en bloc följt av rekonstruktion.

Övre sulcus tumörer, också benämnda pancoasttumörer, utgör en specialform av

bröstkorgsinväxt. Tumörerna växer tidigt utanför pleura och in i övre thoraxaperturen och kan

engagera de nedre cervikala och övre thorakala nervrötterna, sympatiska gränssträngen med

ganglion stellatum, de övre revbenen, kotkroppar och subclaviakärl. Merparten av patienterna

söker pga skulderarmsmärta och lång tid har ofta förflutit innan patienten når lungspecialist

eller thoraxkirurg. Vid armsmärta utan förklaring bör därför en lungröntgen göras tidigt i

utredningen. Preoperativ kemo-radioterapi kan ofta bli aktuell vid primärt inoperabla tumörer.

På senare år har alltmer avancerade tumörer kunnat gå till kirurgi. Nervrötter och delar av

kotkroppar kan reseceras. Om inte subclaviakärlen kan frias från tumör reseceras artären och

rekonstrueras. Venen kan delas. 5-årsöverlevnad anges till cirka 30%. T4

T4 som involverar förmak, vena cava, distala trachea och carina samt kotdelar kan i utvalda

fall opereras. Vid klinisk T4 ges preoperativ kemo-radioterapi. Antalet fall som kan erbjudas

kirurgi torde vara ytterst begränsat. N0

Operation, peroperativ lymfkörtelutrymning

N1

Se ovan

N2

N2 är en heterogen grupp. Ena ytterligheten är bulky N2, dvs avancerad multipel

lymfkörtelsjukdom med extraglandulär växt och knappast någon långtidsöverlevare efter

kirurgi. Dessa patienter opereras inte. I andra ändan finns patienter med mikrometastas i

solitär körtel med 40-50% 5-årsöverlevnad. Dessa patienter skall opereras. Detta innebär att

det thoraxonkologiska teamet gärna ser utredningsmaterialet för merparten av N2 patienterna

för individuellt ställningstagande till kirurgi. Patient med preoperativt känd N2 sjukdom kan

opereras som ett led i multimodalitetsbehandling. N3

N3-patienter opereras i princip inte.

M1

I princip utförs inte kirurgi på patienter med fjärrmetastaser. Undantagen kan vara utvald

patient med singel hjärn- eller binjuremetastas. Således opereras mer eller mindre strängt

utvalda fall av T4, N2 och M1. Om patient har kombination av dessa T, N och M nivåer blir

de adderade prognosfaktorerna för dåliga för att rekommendera kirurgi. SCLC

Patienter med T1-2 N0 M0 skall övervägas för operation. Tidigt upptäckt av småcellig

lungcancer har upp till 40% 5-årsöverlevnad efter kirurgi. Dessa patienter skall också erhålla

kemoterapi. Merparten av patienter med SCLC blir naturligtvis inte aktuella för kirurgi.

16

Indikation för inkompletta resektioner i pallierande syfte föreligger inte annat än i

undantagsfall. Livshotande hemoptys är sällsynt och smärtstillning åstadkommes hellre med

radioterapi. Infektiösa följdtillstånd såsom pneumonier och abscesser i lungvävnad distalt om

tumörobstruerad bronk kan kräva resektion. Hotande kvävning genom förträngning av

trachea eller huvudbronk behandlas med laser och/eller stentning.

Postoperativ vård

Postoperativ andningsgymnastik med djupandning och tidig mobilisering är synnerligen

väsentlig och minskar risken för postoperativa komplikationer. En förutsättning är då adekvat

smärtstillning. Patientstyrda regimer är effektivare än schematisk administrering och ju tidigare

start av analgesi desto bättre. Epiduralbedövning, intercostalblockad och behovsstyrd

intravenös morfinadministrering användes med god effekt. Vid sekretstagnation och atelektas

kan bronkoskopisk luftrörstoilett vara väsentlig.

Komplikationer

Postoperativ 30-dagarsmortalitet har halverats under de senaste 15 åren. I en japansk studie

baserad på 7 000 patienter var mortaliteten 3,2% för pulmektomi, 1,2% för lobektomi och

0,8% för kil-/segmentresektion.

Pulmektomier och lobektomier 2005-01-01 - 2010-04-20, Umeå

Avlidna inom

30- dg

Avlidna

1 års Antal 30 dagar mortalitet inom 1 år mortalitet

Pulmektomi

24

0

0,0%

2

8,3%

Lobektomi 188 0 0,0% 14 7,4%

Aktuella siffror från thoraxkirurgiska klin NUS. Inkluderar även resektioner utan malign diagnos

Pneumoni och respiratorisk insufficiens orsakade flest dödsfall i den japanska studien.

Atelektas är sannolikt den vanligaste komplikationen efter lungkirurgi och djupandning är den

viktigaste profylaktiska åtgärden. Infektionsrisken ökar om atelektas uppträder.

Luftläckage från alveolära sårytor läker vanligen inom en vecka. Därefter har ofta pleurala

adherenser bildats som hindrar restlungan att falla samman efter drändragning.

Risken för chylothorax ökar efter omfattande lymfkörtelutrymning. Stora oblodiga volymer i

dränflaskan är avslöjande. Behandlingen är initialt konservativ med thoraxdränage och

eventuellt total parenteral nutrition. Cirka hälften av patienterna läker ut inom 1-2 veckor.

Postoperativ smärta är vanlig och efter ett år har cirka hälften av patienterna fortfarande

besvär. Få studier är gjorda för att klarlägga skillnader mellan de olika incisionerna men

sannolikt ger muskelsparande tekniker upphov till färre problem.

Uppföljning

Enligt nuvarande praxis följs opererade patienter i 3-5 år postoperativt. Patienter med icke-

småcellig lungcancer stadium Ib-IIIa skall erbjudas adjuvant kemoterapi. Efter genomförd

17

behandling föreslås kontroll var 3:e-4:e månad under 1-2 år och därefter enligt varje kliniks

rutiner där praxis varit ca 5 år.

11. Behandling av småcellig lungcancer

Småcellig lungcancer utgör ca 15% av all lungcancer. Hos en aldrig rökare är diagnosen en

raritet och bör ifrågasättas. SCLC kan förenklat indelas i begränsad sjukdom (LD), som

innefattar sjukdom som är begränsad till ena sidans hemithorax och kan ingå i ett tolerabelt

strålfält samt spridd sjukdom (ED), som utgörs av den övriga patientpopulationen. I den 7e

TNM klassifikationen rekommenderas det att man använder samma system som för NSCLC

då prognoserna överensstämmer. Ca 30% av fallen klassificeras initialt som begränsad

sjukdom och har en medianöverlevnad på 18-23 månader. Medianöverlevnaden vid spridd

sjukdom är 8-10 månader.

Retrospektiva analyser av fas III-studier visar potentiell nytta av kirurgi samt adjuvant

kemoterapi för den minoritet av patienter som har stadium I-IIB. Cytostatikabehandling är

rutin vid alla former av småcellig lungcancer och medför 60-80% objektiv respons. Den regim

som fortfarande anses vara rutin är cis/karboplatin och etoposid. Målsättningen bör vara att

ge sex kurer. För patienter med begränsad sjukdom är cytostatika med konkomitant

radioterapi standard. Det är visat att tidig strålbehandlingsstart ökar överlevnaden varför

strålbehandling bör inledas i samband med den andra kemoterapikuren. Trots det ofta goda

behandlingssvaret drabbas 80% av patienterna med begränsad sjukdom och så gott som

samtliga patienter med sprid sjukdom av återfall.

Andra linjens behandling kan utgöras av samma regim om återfall sker mer än 3 månader efter

avslutad första linjens cytostatikabehandling. Det har rapporterats upp till 50-70% respons

med reinduktionsterapi hos patienter med återfall>8 månader efter initial terapi. SOVA eller

topotekan kan övervägas vid tidig relaps eller progress under första linjens behandling.

Vid småcellig lungcancer är det viktigt med snabb terapistart och standardbehandling kan vid

behov initieras utan multidisciplinärt beslut. Behandlingen är meningsfull även för patienter i

dåligt PS (3-4) eller ålder > 70 år, men toxiciteten är då ökad och dosreduktion till 70-80% av

fulldos rekommenderas.

Under kur 1 kan profylaktisk antibiotikabehandling dag 5-14 med exempelvis levofloxacin

(Tavanic) 500mgx1 övervägas för att minska risken för infektioner. (Ref Cullen 2007, J Clin

Onk)

Stadium I-III (Begränsad sjukdom)

Patienter med småcellig lungcancer begränsad till thorax (sk limited disease) behandlas med

kombination av cytostatika och strålbehandling (Cis-eller karboplatin + etoposid).

Strålbehandlingen påbörjas i regel i samband med kur 2 och ges då samtidigt som

kemoterapin. Vid komplett remission eller god regress av tumören rekommenderas

profylaktisk CNS-bestrålning (PCI) efter avslutad kemoterapi.

18

Cytostatikabehandling

Patienten ges 6 cykler med karboplatin AUC 6 dag 1 + etoposid dag 1-3. Lungröntgenkontroll

görs inför varje behandlingscykel.

Strålbehandling

Vid begränsad sjukdom ska strålbehandling påbörjas tidigt i förloppet varför rutinen är att

behandlingen inleds inom kort efter den andra cytostatikakuren. Cytostatikabehandling ges var

3:e vecka även under pågående strålbehandling. Strålbehandlingen har hittills givits med

2.0 Gy/fraktion till 50 Gy i områden med påvisad tumör och behandlingstiden är då 5 veckor

innefattande elektiv behandling av mediastinala och supraklavikulära lymfkörtlar till 40 Gy.

Det finns emellertid studier som talar för att en mer intensiv behandlig kan vara fördelaktig.

Intergroup 0096 trial med 417 patienter jämförde 45 Gy på 3 veckor (1.5 Gy BID) med 45 Gy

på 5 veckor, med 5-årsöverlevnad på 26 respektive 16%. Den accelererade, hyperfraktionerade

behandlingen gav dock betydligt mer påtagliga biverkningar med bl a svår esofagit. Denna

behandling bör övervägas för patienter i mycket gott allmäntillstånd utan komplicerande

sjukdomar och med begränsad tumörutbredning. Ett alternativ är behandling med

konkomittant boost där behandlingen ges på 4 veckor med 2.0 Gy dagligen i elektiv volym

och 2.5 Gy i områden med känd tumör till 40 respektive 50 Gy. För patienter som svarat

dåligt på cytostatikabehandling bör högre slutdos (60 Gy) övervägas. Vid extensiv sjukdom

bör strålbehandling övervägas efter genomförd kemoterapi om patienten är i remission i

övrigt, men har kvarvarande intrathorakal tumör.

Anmälan om strålbehandling ska göras så snart diagnosen fastställts. I remissen bör tidpunkt för den första

kemoterapikuren anges för att underlätta planeringen.

Profylaktisk hjärnbestrålning (PCI)

Det finns data som talar för att PCI förbättrar överlevnaden både för patienter med både

begränsad och extensiv sjukdom och även om enbart ”god partiell” remission uppnåtts. PCI

bör således övervägas till samtliga patienter som svarar på given behandling. Profylaktisk

hjärnbestrålning ges med 2.0 Gy x 15 till totalt 30 Gy. PCI bör ges inom 2 månader efter

avslutad kemoterapi. Det kan finnas risk för ökad toxicitet om PCI ges under pågående

cytostatikabehandling varför detta bör undvikas.

Stadium IV – (Utbredd sjukdom) Vid primärt fjärrmetastaserad småcellig lungcancer är cytostatikabehandling den primära

behandlingen och tidig strålbehandling är inte rutin. Cytostatikabehandlingen ges med

cis/karboplatin plus etoposid som vid begränsad sjukdom, se ovan. I det nationella

vårdprogrammet rekommenderar man som ett alternativ att ge karboplatin AUC5 iv dag 1 +

irinotekan 175 mg/kvm iv dag 1, 4 kurer var 21 dag. (se Bilaga 5). Kronisk inflammatorisk

tarmsjukdom är en kontraindikation mot irinotecan. Vid PS 3-4 och/eller hög ålder kan

dosreduktion övervägas.

Recidivbehandling vid småcellig lungcancer Förutsättningar för andra linjens cytostatikabehandling

Behandlingsmotiverad patient.

Performance status 0-2.

19

Vid återfall hos patient som svarat på föregående kemoterapi och där tidsintervallet från

avslutande av föregående behandling till recidiv är minst 3 månader (”sensitiv sjukdom”)

rekommenderas att föregående behandling återupptas. Topotekan, i första hand peroralt, är ett

behandlingsalternativ både vid sensitiv och vid refraktär sjukdom. Antracyklinbaserad

kombinationskemoterapi (SOVA) är också ett alternativ vid recidiv.

Kirurgi vid småcellig lungcancer Vid begränsad småcellig lungcancer stadium T1-2N0M0 kan patienten opereras primärt efter

diskussion på LOT rond.

12. Cytostatikabehandling vid icke småcellig lungcancer

Indikation för och val av cytostatikaregim diskuteras vid LOT-ronden, eller i samråd mellan

lungspecialist och onkolog/onkologkonsult. För ytterligare information om kemoterapi vid

lungcancer hänvisas till det nyligen uppdaterade avsnittet som kemoterapi i det nationella

vårdprogrammet för lungcancer

(http://www.roc.se/lungca/vardprogram/nat_vp_lunga_kap_kemoterapi_rev080922.pdf) .

Cytostatikabehandling bör övervägas vid alla stadier och typer av icke-småcellig lungcancer

och bör således utgöra rutin då det inte föreligger kontraindikationer mot

cytostatikabehandling.

EGFR-tyrosinkinashämmare (EGFR-TKI) bör övervägas för patienter med verifierade

EGFR-mutationer. Kliniska data talar för att dessa mutationer framför allt finns i gruppen

adenocarcinom och aldrig rökare, men beskrivs även i andra patientgrupper. Här kan man

förvänta sig bättre respons med EGFR-TKI än med cytostatika.

Adjuvant kemoterapi efter radikal lungkirurgi (NSCLC) Stadium IB-IIIA De publicerade stora kontrollerade studierna vad gäller adjuvant behandling vid resektabel och

opererad icke-småcellig lungcancer talar för positiva effekter, om än begränsade, av

platinumbaserade cytostatikaregimer och framför allt med cisplatin. Denna grupp av patienter

bör inom 6 veckor efter genomförd operation, om tillståndet så medger, påbörja adjuvant

cytostatikabehandling. Målsättningen är att ge fyra kurer. De regimer som kan vara alternativ

är de som också utgör förstahandsalternativ vid stadium III och IV (se nedan). En nyligen

presenterad studie visade att cisplatin + vinorelbin vid adjuvant behandling (T2N0-1) hade en

5 år sjukdomsfri överlevnad på 61% jämfört med 48% hos de som ej fick cytostatika. Fem års

överlevnad var 69% respektive 54% utan nämnvärd negativ effekt på livskvaliteten. Noterbart

är att det är gruppen med lymfkörtelengagemang och något större tumörer >3-4 cm som har

störst nytta av adjuvant kemoterapi. Dock utgjorde stadium IA en liten andel av patienterna

(8%) varför det är svårt att dra några säkra slutsatser angående stadium IA.

Slutsatsen är att adjuvant behandling av NSCLC nu bör vara rutin vid kliniskt stadium

IB – IIIA, och att cisplatin bör ingå i regimen.

20

Stadium IIIA-N2 Detta stadium utgör ca 20% av nydiagnostiserad lungcancer, utgör primärt icke resektabel

sjukdom och är den mest kontroversiella gruppen ur behandlingssynpunkt.

Induktionskemoterapi följt av kirurgi rekommenderas inte som rutinbehandling. Två stora

randomiserade studier har inte visat någon fördel med kirurgi jämfört med fulldos radioterapi.

Kirurgi föreslås därför vara ett alternativ endast i utvalda fall och/eller inom ramen för

kliniska studier.

Stadium IIIB-IV Vid avancerad icke-småcellig lungcancer har cytostatika tydliga positiva effekter på livskvalitet,

symtomlindring och överlevnad. Platinumbaserade regimer (cisplatin, carboplatin) har visat

fördelar jämfört med andra behandlingar, men skillnaderna mellan olika behandlingsregimer

har vari små om man ser till effekt på medelöverlevnad. Cisplatin verkar ha en viss positiv

effekt vad gäller överlevnad men biverkningar är mer framträdande.

Första linjens behandling

Med platinumbaserad kemoterapi uppnås objektiv respons hos ca 1/3 av patienterna.

Ytterligare 20-30% får en stabilisering av sjukdomen. Ett lämpligt alternativ vid NSCLC första

linjen är cisplatin/karboplatin i kombination med vinorelbin.

Vid NSCLC av icke-skivepiteltyp har ett flertal nya studier visat en möjlig tilläggseffekt av

andra preparat. Tillägg av bevacizumab, en antikropp riktad mot VEGF, har visat sig

åstadkomma förlängd tid till progress hos patienter med NSCLC av icke skivepiteltyp, i gott

performance status (0-1). Tillägg av bevazicumab rekommenderas till de patienter som

uppfyller kriterierna enligt ovan.

I en fas III-studie jämfördes cisplatin + pemetrexed med cisplatin + gemcitabin. Vid

adenocarcinom och storcellig cancer sågs signifikant förbättrad överlevnad i pemetrexed-

armen, medan det omvända förhållandet gällde vid skivepitelcancer. Ett alternativ vid

adenocarcinom och storcellig cancer är därför kombinationen cisplatin + pemetrexed.

Nyligen har data presenterats från olika studier som tyder på att EGFR-TKi kan vara av värde

även vid första linjens behandling. I den IPASS studien genomförd i Sydostasien kunde visas

att gefitinib var effektivare än cytostatikabehandling hos patienter med mutationer i EGFR.

Slutsatsen är att EGFR TKI hämmare ensamt kan vara ett alternativ hos patienter med

påvisade mutationer i EGFR.

Andra linjens behandling

Vid andra linjens behandling är den objektiva responsen lägre än vid första linjens behandling

och indikationen för behandling måste ställas i relation till patientens allmäntillstånd och

risken för biverkningar. Fyra läkemedel är godkända för andra linjens behandling: docetaxel,

pemetrexed, erlotinib och gefitinib.

Den fas III-studie som medförde godkännandet av erlotinib för andra linjens behandling

påvisade en 9% respons jämfört med< 1% i placebogruppen hos patienter som tidigare

erhållit en eller två linjer kemoterapi. Patienter av asiatisk härkomst, kvinnor och icke-rökare

tenderade att svara bättre på behandlingen än andra. Pemetrexed och docetaxel har visat

likvärdig objektiv respons, progressionsfri överlevnad och medianöverlevnad. Dock visare

21

nyare data att pemetrexed är att föredra vid icke-skivepitelcancer medan docetaxel är

effektivare vid skivepitelcancer.

Slutsatsen blir att pemetrexed i första hand används i andra linjens behandling till patienter

med icke-skivepitelcancer. Docetaxel används i andra linjens behandling till patienter med

skivepitelcancer. Erlotinib är ett alternativ till patienter med både adenocarcinom och

skivepitelcancer då EGFR-TKI föredras framför cytostatika. Gefitinib är indicerat i andra

linjens behandling till patienter med EGFR-mutationer som ej erhållit EGFR-TKI i första

linjen.

Tredje linjens behandling

För patienter med fortsatt gott allmäntillstånd kan även tredje linjens behandlig övervägas,

särskilt vid god respons på tidigare behandling. De enda läkemedel som är godkända på denna

indikation är erlotinib och gefitinib vid tumörer med EGFR mutationer, dock kan även

cytostatikabehandling övervägas i särskilda fall.

Rekommenderade cytostatikaregimer vid neo-adjuvant-, adjuvant- och första linjens behandling

Vid kurativt syftande behandling skall cisplatinbaserad behandling väljas om

kontraindikationer mot cisplatin inte föreligger. Cisplatin är även ett alternativ vid palliativ

behandling hos patienter i gott performance status.

1. Cis-karboplatin och vinorelbin (d. 1 iv, d. 8 po, 3 veckors cykel) Vinorelbin kan ges som peroral behandling dag 8, kostar något mer. Inget håravfall, kärlretande, kräver möjligen venport.

2. Cis-karboplatin och gemcitabin (d 1 och 8 iv, 3 veckors cykel).

Nackdel kostsam, kräver behandling på sjukvårdinrättning även dag 8, ej lämpligt när samtidig strålbehandling planeras.

3. Cis-karboplatin och pemetrexed, (d 1 iv, 3 veckors cykel.)

Eventuellt fördel för adenocarcinom och storcellig anaplastisk cancer. Behandlingen ges enbart dag 1.

4. Cis-karboplatin och docetaxel (3 veckors cykel).

Kan vara till fördel för patienter med skivepitelcancer. Nackdelar är bland annat håravfall och illamående.

Vid icke-skivepitelcancer, PS 0-1, bör tillägg av bevacizumab övervägas (Se bilaga 5).

Hos de patienter som har påvisade EGFR mutationer bör man överväga insättning av EGFR-

TKI som första linjens behandling.

Behandlingsbiverkningar Vid benmärgspåverkan med leuko- och/eller trombocytopeni föreslås i första hand

förskjutning av behandlingen tills värdena normaliserats. Om det är angeläget att ge

22

behandling genomförs en dosreduktion (Se bilaga 5). Användningen av olika tillväxtfaktorer

såsom erytropoietin och G/M-CSF bör begränsas.

Kontraindikationer mot cytostatikabehandling

Performance status (funktionsstatus) 3-4. Observera att vissa patienter, speciellt vid

SCLC, kan förbättras avsevärt om cytostatikabehandling ges.

Grav hjärt/andningssvikt

Pågående infektion

Neutrofiler <1.0

TPK<100

13. Strålbehandling

Patienter som ska få strålbehandling remitteras till Onkologiska kliniken, NUS, 901 85 UMEÅ, fax nr

090 – 13 60 31, efter diskussion vid lung- onkologrond eller efter samråd med onkolog/onkologkonsult.

Uppgift om sjukdomsstadium ska finnas liksom resultat av lungfunktionsundersökning i de

fall kurativ behandling är aktuell. Uppföljning efter strålbehandling sker i allmänhet på

hemorten, i första hand vid lungklinik och i samråd med onkologkliniken. En adekvat

stadieindelning är nödvändig för att kunna bedöma om behandlingen ska ha kurativ eller

palliativ inriktning. De patienter med icke småcellig lungcancer som kan komma i fråga för

kurativ strålbehandling bör redan i den primära utredningen, före induktions-kemoterapi,

genomgå PET/CT för att så långt det är möjligt utesluta fjärrmetastaser. Dessa patienter, som

oftast är i stadium III, kan ha mycket varierande tumörutbredning och skilda anatomiska

förutsättningar varför de tidigt bör diskuteras på gemensam konferens för beslut om

behandlingens inriktning.

Icke småcellig lungcancer Preoperativ kombinationsbehandling med cytostatika och radioterapi kan övervägas i utvalda

fall av lokalt avancerade tumörer utan spridning för att om möjligt åstadkomma resektabilitet.

Postoperativ strålbehandling bör övervägas vid icke radikal kirurgi men är inte rutin vid

radikalt opererad N1-N2 sjukdom.

Kurativt syftande strålbehandling vid lokoregional sjukdom stadium II-III

Trots framgångar inom utveckling av diagnostiska metoder och behandlingsteknik är

överlevnaden för patienter med inoperabel lungcancer mycket dålig. De flesta patienter avlider

i generellt metastaserad sjukdom, men även bristande lokal tumörkontroll är ett betydande

problem och lokal sjukdomskontroll är en förutsättning för långtidsöverlevnad. Patienter med

icke resektabel sjukdom bör om möjligt erbjudas kurativt syftande strålbehandling efter

induktionskemoterapi. Konkomittant kemo-radioterapi har visats ge något bättre lokal

kontroll och överlevnad än sekventiell behandling vid konventionell strålbehandling. Detta

kan förklaras av en strålsensibiliserande effekt. Förbättrad lokal sjukdomskontroll kan också

uppnås med doseskalerad strålbehandling. Vid icke småcellig lungcancer föreligger ett dos-

respons förhållande och ny teknik med tredimensionell dosplanering, konform – och

intensitetsmodulerad teknik möjliggör behandling med högre stråldoser än vad som tidigare

varit standard. Vid kurativt syftande behandling har vi sedan 2004 tillämpat en individualiserad

23

dos-eskalerad strålbehandling. Behandlingen syftar till att ge en så hög tumördos som möjligt

med hänsyn till belastningen på kritiska organ i det individuella fallet. Endast påvisade

tumörmanifestationer behandlas och ingen elektiv lymfkörtelbestrålning ges. En förlängd

behandlingstid medför dock att snabbt prolifererande tumörceller åstadkommer en

repopulation av tumören under den tid som behandlingen pågår varför behandlingstiden inte

bör överskrida den för konventionell behandling (6 veckor). Behandlingen ges därför

hyperfraktionerat med 1.6 Gy 2 ggr dagligen och målsättningen är att ge en totaldos på 80 Gy

vilket då innebär en behandlingstid på 5 veckor. Om man med hänsyn till riskorganen inte

kan uppnå en högre dos än 60-70 Gy kan konkomittant kemoterapi med cisplatin eller

paclitaxel veckovis övervägas. I de fall 60 Gy inte kan uppnås får behandlingen istället ges med

palliativ inriktning med enklare teknik och lägre slutdos.

Begränsningar för belastningen på kritiska organ som inte bör överskridas är följande:

Ryggmärg: maxdos 48 Gy

Lunga: medellungdos max 20 Gy (V20 max 35%)

Esofagus: max 1/3 (10-15 cm) får belastas med >70 Gy. Max punktdos 80 Gy.

Hjärta: hela – max 40 Gy, <1/3 – upp till 65 Gy

Plexus brachialis: undvik om möjligt dos >65 Gy.

Detaljerad uppläggning avgörs för varje patient även med hänsyn tagen till allmäntillstånd,

lungfunktion och hjärtfunktion. Inför ställningstagandet till kurativt syftande strålbehandling

skall likartad utredning genomföras som inför ställningstagande till kirurgi.

Stadium I – behandling av lokaliserad lungtumör

10-15% av patienter med icke småcellig lungcancer stadium I har medicinska

kontraindikationer mot kirurgi och det finns dessutom enstaka patienter som avböjer förslag

om kirurgi. Stereotaktisk behandlingsteknik medger strålbehandling av små lungtumörer (< 6

cm) med hög precision och till en högre dos än med konventionell strålbehandling. Patienten

fixeras i en stereotaktisk ram med en tillsats som genom bukpress vid behov ger möjlighet att

minska diafragmaandningen och därmed tumörens rörelse med andningen. Behandlingen

består oftast av tre strålfraktioner som ges under en dryg vecka. Varje behandling tar c:a 30

minuter. De stråldoser som används är vanligen 22 Gy x 3 dvs. totalt 66 Gy centralt i

tumören. Biologisk effekt av denna dos är betydligt högre än vad som kan ges med

konventionell strålbehandling. I den pågående SPACE- studien jämförs stereotaktisk- med

konventionell teknik för dessa patienter. Patienten måste kunna ligga tämligen plant på rygg i

30 minuter och tumören får inte vara för centralt belägen. Det finns ingen åldersgräns eller

krav på lungfunktion. Tekniken är även användbar vid behandling av enstaka metastaser i

lungor eller bukorgan.

Indikationer

Icke småcellig lungcancer stad I (<6 cm) hos medicinskt inoperabel patient.

Tillväxande tumörmisstänkt lungförändring <5 cm där mikroskopisk diagnos inte är

möjlig.

Solitär lung- eller levermetastas där kirurgi ej är indicerad (metoden även lämplig för

behandling av små tumörer i levern)

Begränsat perifert lungcancerrecidiv i tidigare strålbehandlat område.

24

Förutsättningar

Patienten måste kunna ligga tämligen plant på rygg i 45 minuter och tumören får inte vara för

centralt belägen (med närhet till esofagus, hjärta, trachea eller stora bronker - ett avstånd på 2

cm till dessa strukturer är önskvärt men bedöms i det enskilda fallet). Det finns ingen

åldersgräns eller krav på lungfunktion. Patienten bör ha diskuterats på thoraxonkologisk

konferens.

Resultat

Nyman och medarbetare från Göteborg har rapporterat en 3-års överlevnad på 55% hos 45

patienter som behandlats med denna stereotaktiska teknik. Några randomiserade jämförande

studier med konventionell strålbehandling finns inte. Biverkningarna har hittills varit få och

lindriga och de flesta patienter upplever inga biverkningar alls. Enstaka fall av hudreaktion,

hosta och lindrig esofagit har rapporterats. Det pågår en skandinavisk fas II studie på de två

förstnämnda indikationerna. Den stereotaktiska behandlingsmetoden finns att tillgå i Umeå.

Palliativ strålbehandling Vid situationer då kurativ behandling inte kan ges och vid uppenbart palliativt syftande

behandling kan behandlingstiden förkortas och behandling ges med få större fraktioner

beroende på lokalisation och fältstorlek. Strålbehandling skall övervägas vid alla former av

symtom av primärtumör och metastaser inkluderande hemoptys, dyspné, hosta, dysfagi,

smärtor och neurologiska symtom. Palliativ strålbehandling kan innebära antingen en lindring

av manifesta symtom eller profylax av hotande komplikationer som total atelektas eller vena

cava superior syndrom. Behandlingstiden kan variera mellan 1 dag (skelettmetastas) till 1-4

veckor för palliativ behandling av primärtumör och regionala lymfkörtelmetatsaser.

Primärtumör, regionala lymfkörtelmetastaser

Vid liten eller måttlig tumörvolym ges 36-40 Gy på 12-16 behandlingsfraktioner. Om

strålfälten inte är större än 10x10cm kan 5 Gy x 5 vara ett alternativ, speciellt om

behandlingens enda syfte är att lindra hemoptys. Större tumörvolymer behandlas till 40 Gy på

20 fraktioner. Skelettmetastaser

Vanligen ges behandling i smärtlindrande syfte som en engångsdos med 8 Gy. Vid

kotmetastaser med neurologiska symtom av mjukdelstumör som påverkar ryggmärg och

nervrötter ges fraktionerad behandling 4 Gy x 6-7.

Hjärnmetastaser

För icke småcellig cancer gäller att 1-2 hjärnmetastaser behandlas med stereotaktisk teknik.

Detta kräver dock viss medverkan av patienten som är fixerad med ett bitgrepp i en

stereotaktisk ram. Behandlingen ges med 8 Gy x 5 under 1 vecka.

Multipla hjärnmetastaser, liksom all hjärnmetastasering av småcellig cancer, behandlas med

helhjärnbestrålning. Denna fraktioneras 3 Gy x 10 eller 4 Gy x 5. Den kortare behandlingen

ges vanligen till patienter i ett senare skede av sjukdomen.

25

Bieffekter av strålbehandling och behandling av dessa Bestrålning av thorax

Vid bestrålning av thorax kan patienten under pågående behandling få besvär med

allmänsymtom som trötthet och illamående. Detta brukar dock vara mindre framträdande.

Anemi bör uteslutas och patienter som strålbehandlas kurativt bör ha Hb-värde på minst

110g/l. Blodtransfusion ges vid behov. Esofagit

Börjar uppträda då patienten erhållit omkring 20 Gy vid fraktionerad strålbehandling

(2.0 Gy/fraktion). Esofagiten klingar av på 1-2 veckor efter det att strålbehandlingen avslutats.

Den lindras med analgetika, i första hand paracetamol (eventuellt löst i grädde), med mixtur

sucralfat eller med mixtur lidokain viskös 20 mg/ml, 5 ml 1-4 ggr dagligen före måltid.

Patienten rekommenderas att äta mjuk mat och dietist kan ge goda råd om näringsintaget. Vid

konventionell fraktionering är kraftigare esofagit ovanlig men vid hyperfraktionerad och

accelererad strålbehandling blir esofagiten ofta svårare och förutom tyngre analgetika,

eventuellt med tillägg av antiflogistika, kan patienten behöva nutrieras via PEG eller

clinifeedingsond. Vid försörjningssvårigheter är kontakt med dietist viktig under

stålbehandlingen som efter avslutad behandling. Esophagusstriktur är en ovanlig

senkomplikation som behandlas med endoskopisk dilatation.

Pneumonit

Strålpneumonit debuterar oftast 1-2 månader efter strålbehandling men kan förekomma upp

till 6 månader senare. Mekanismerna är ofullständigt kända men risken för pneumonit är

korrelerad till total stråldos, fraktionsstorlek och bestrålad lungvolym. Processen kan bli

livshotande och ibland engagera lungparenkymet generellt även utanför strålfälten. Patienterna

bör uppmanas att ta kontakt med strålbehandlande läkare eller lungspecialist om besvär i form

av nytillkommen torrhosta, andfåddhet, håll i bröstet och feber uppträder. Akut

lungröntgenundersökning görs och om bilden går samman med pneumonit (påtagliga

parenkymförändringar motsvarande strålbehandlingsområdet) insättes patienten på

pneumonitbehandling. Differentialdiagnoser mot pneumonit kan vara tumörprogress och

infektion. Sänka och CRP kontrolleras. Behandling av pneumonit

Då pneumonit innebär en form av immunologisk reaktion med vätskeutträde i alveolerna

insättes kortison i hög dos, såsom tablett Betapred 8-10 mg dagligen under 5-7 dagar. Därefter

nertrappas kortisondosen långsamt för att undvika rekylfenomen. Uppträder detta får

kortisondosen åter höjas. Beroende på hur tillståndet utvecklas kan betapreddosen halveras

efter 1-2 veckor, därefter successiv reducering av dosen under 3-6 veckor. Parallellt ges

antibiotika och ibland behandling mot candida albicans (misstänks vid kvardröjande febrilitet).

Förloppet följs kliniskt och med lungröntgen. Med denna behandling kan utveckling av en

senare lungfibros förhoppningsvis reduceras.

Vid postradioterapeutisk lungröntgenkontroll ses ofta mer eller mindre uttalade

lungförändringar. Dessa föranleder inga åtgärder om patienten inte har symtom förenliga med

pneumonit. Sent i efterförloppet ses som regel en fibros och viss skrumpning av

lungparenkymet inom det strålbehandlade området. Minimering av bestrålning av normalt

26

lungparenkym eftersträvas genom optimal dosplanering för att reducera risken för pneumonit

och lungfibros.

Hudreaktion

Torr epitelit, follikulit och hudrodnad samt klåda kan uppträda under strålbehandlingens gång.

Hudreaktionen lindras med applikation av cortisonkräm och eventuellt med baddning med

alsollösning. När den akuta hudreaktionen avklingat ses ofta en brunpigmentering i huden.

Hjärta och perikard

Strålinducerad akut perikardit ses sällan. Om hela pericardiet bestrålats till doser >55 Gy finns

risk för konstriktiv perikardit i efterförloppet. Strålinducerad akut pleurit är ovanligt.

Uppträder pleuravätska under strålbehandlingens gång måste tumörprogress misstänkas.

Bestrålning av hjärnan

Vid bestrålning av hjärnan kan patienten under pågående behandling få besvär med trötthet,

illamående och huvudvärk. Dessa besvär kuperas med kortison (Betapred 1-2 mg dag l),

analgetika och antiemetika. Om det rör sig om PCI kan CT av hjärnan behöva göras för att

utesluta tillkomst av cerebrala metastaser.

Hudreaktion

Uppträder förutom i skalpen också i hörselgångarna. Behandlas med kortisonkräm (Locoid fet

kräm) och Terracortril örondroppar vid behov.

Håravfall

Vid helhjärnsbestrålning är total alopeci att förvänta. Remiss för peruk till dem som så önskar.

15. Pancoasttumör

Då patienter med pancoasttumörer, apikal lungcancer med plexus-engagemang, drabbas av

mycket besvärliga smärtor och bortfall av sensibilitet och motorik i armar och händer så är det

angeläget att ge behandling med största möjliga utsikt till lindring och kuration.

Tumörutbredningen bör kartläggas med MRT. Möjligheterna till thoraxkirurgi bör utvärderas

efter avslutad induktionskemoterapi samt när man strålbehandlat upp till 45 Gy.

16. Pleuramesoteliom

Medianöverlevnad är <12 månader efter diagnos. Ca 85-90% av patienterna har icke

resektabel sjukdom vid diagnos.

Cisplatinbaserad kemoterapi förlänger progressionsfri överlevnad och totalöverlevnaden med i

storleksordningen några månader. Kombinationen cisplatin-pemetrexed har visat förbättrad

respons och överlevnad jämfört med enbart cisplatin. I en mindre fas II studie har

kombinationen carboplatin/pemetrexed visat likartad effekt som cisplatin/pemetrexed.

Slutsatsen blir att patienter i gott performance status och icke resektabel sjukdom bör erhålla

4-6 cykler cisplatin/pemetrexed om inte allvarlig toxicitet föreligger. I andra hand kan

27

karboplatin/pemetrexed övervägas. Små fas III-studier visar trender till förlängd överlevnad

och bättre livskvalitet vid tidigt insatt terapi jämfört med att avvakta till ytterligare progress.

Ett kraftigt SUV (≥10) vid FDG-PET innan insatt behandling förknippas med resistens mot

kemoterapi och dålig prognos. Utvärdering av respons görs bäst med PET, där en minskning

av SUV med 25% efter 2 kurer med kemoterapi betraktas som metabol respons. I en mindre

studie visades att metabol respons korrelerade till 14 månaders progressionsfri överlevnad,

medan patienter utan metabol respons hade 7 månaders progressionsfri överlevnad.

17. Palliativ endobronkiell behandling – laser och stent

Centrala andningshinder till följd av intra- eller extraluminal tumörväxt beräknas drabba c:a

50% av lungcancerpatienterna. Snabb symtomlindring samt ökad livskvalité kan uppnås med

endobronkiella tekniker. På senare år har det utvecklats metall- och silikonstentar, resektion

med laser, diatermi och kryobehandling. Vid en del kliniker i Sverige finns dessutom möjlighet

till lokal strålbehandling så kallad brachyterapi. För närvarande erbjuds inte brachyterapi i

norra regionen, vid behov kan remiss skickas till Göteborg efter diskussion på LOT-rond.

Vid lungsektionen, Medicincentrum NUS finns idag kompetens och utrustning för stentning

och laserbehandling.

Behandlingarna är lämpliga vid obstruerande tumörkompression alternativt intraluminal

tumörväxt i trachea, huvudbronk eller bronchus intermedius. Ingreppen sker i generell

anestesi vid operationscentrum via rigid bronkoskopi och jetventilation. Vid laserbehandling

används ndYAG-laser för koagulering och blödningskontroll. Tumörväxten reseceras sedan

mekaniskt. Stentning av luftvägen sker ibland i samma seans. Stentning med metall eller

silikonstent utförs också i generell anestesi via rigid bronkoskopi och valet av stent är

beroende på lokalisation av tumören och på vilket sätt den komprimerar luftvägen.

Behandlingarna kan göras i kombination eller var för sig.

Det är av stor vikt att identifiera dessa patienter i god tid då det är mycket säkrare för

patienten att göra ingreppet planerat än akut när andningsvägen är kollapsad. Patienter med

central växt kan med fördel remiteras för diskussion tidigt i förloppet. Det föreligger ibland

behov att skydda luftvägen med stentning inför strålbehandling även om andningshindret inte

blivit akut.

Remiss ställs till: Lungmottagningen, Medicincentrum, NUS handläggare Stefan Barath. Remissen behöver

inte gå via LOT rond om inte annat behöver diskuteras. Bifoga röntgenbilder och röntgensvar. Vid akuta

andningshinder tas telefonkontakt med lungbakjour, Medicincentrum, NUS för diskussion om handläggning.

18. Erytropoietinbehandling vid lungcancer

Anemi är ett relativt vanligt problem för lungcancerpatienter. För alla patienter, men speciellt

för patienter med co-morbiditet, t ex angina pectoris kan anemi medföra en påtaglig

försämring av allmäntillstånd och livskvalitet.

Behandling med erytropoesstimulerare har visat bra effekt med avseende på Hb-nivåer och

livskvalitet hos lungcancerpatienter oavsett om cytostatikabehandling ges eller ej. Behandling

28

med erytropoesstimulerare ger dock ingen överlevnadsfördel och det finns misstankar om att

erytropoietin (EPO) kan försämra effekten av cytostatika och strålbehandling vid behandling

av andra tumörsjukdomar.

Vår rekommendation blir att avstå från erytropoesstimulerare när behandlingsintentionen är

kurativ. Huvuddelen av lungcancerpatienter erhåller dock palliativ behandling och i en sådan

situation måste patientens livskvalitet tillmätas stor betydelse, här kan behandling med

erytropoietin i vissa fall bli aktuell.

19. Palliativa åtgärder

Besvär som uppstår hos patienter med lungcancer är bland annat ångest, oro, smärtor,

illamående, kräkningar, nutritionsproblem och infektioner. När lungcancern inte är botbar är

det viktigt att detta klarläggs och att palliativ behandling ges. Organisationen för detta skiljer

sig något åt mellan orterna i de fyra norra landstingen.

Bland behandlingsmetoderna:

Ångest, oro

Korrekt information till patient och anhöriga från början

Samstämmiga budskap mellan klinikerna

Multidisciplinärt team med läkare (PAL), sjuksköterska, kurator, dietist, arbetsterapeut

samt sjukgymnast

Kontaktsjuksköterska

Kontinuitet på läkarsidan genom sjukdomsförloppet

Tillgänglighet dygnet runt till hemsjukvårdsgrupp

Samarbete med sjukhuskyrkan

Avlastning av anhöriga - användande av palliativ vårdplats Smärtor

Opioider - peroralt, subkutant, i.v. pump, blockader, epiduralt, intratekalt

Lättare analgetika, antiflogistika

Neurogen smärta behandlas på särskilt sätt Trötthet

Erytropoetin om anemirelaterat

Se för övrigt det nationella vårdprogrammet för lungcancer beträffande handläggning av

dyspné, pleuravätska, perikardvätska, hosta, hyperkalcemi, fjärrmetastaser, hemoptyser och

stämbandspares.

20. Uppföljning

Patienter som behandlats med kurativ intention bör kallas för klinisk och radiologisk kontroll

var 3:e månad under de första 2 åren och därefter var 6:e månad upp till 5 år. Därefter kan

patienten kallas för undersökning en gång per år. Övriga patienter bör kontrolleras kliniskt

varannan månad till var tredje månad eller efter individuell bedömning.

29

21. Registrering av lungcancer

Sedan 1996 finns ett regionalt kvalitetsregister för lungcancer vid Onkologiskt Centrum i

Umeå. Sedan 2008 är anmälan till det nationella lungcancerregistret web-baserat i INCA-

systemet via regionalt onkologiskt centrum ROC. Vid anmälan i INCA sker automatiskt en

anmälan till det nationella cancerregistret. Anmälan görs lämpligen efter diskussion på LOT-

rond där behandlingsbeslut fattats. Uppföljning efter ett år samt avrapportering efter 5 år eller

vid dödsfall. Övrig ändring av registret beslutas av norra regionens lungcancergrupp med

minst en representant från varje lung- och onkologklinik samt representant för thoraxkirurgi.

Beträffande registrering i INCA systemet hänvisas vid frågor till OC hemsida eller Katarina

Örnkloo (090- 7856880; katarina.ornkloo@oc.umu.se)

30

22. Kontaktinformation

NORRLANDS UNIVERSITETSSJUKHUS, 901 85 Umeå Onkologiska kliniken och kliniska forskningsenheten Per Bergström, överläkare, tel 090-785 00 00, per.bergstrom@vll.se Torgny Rasmuson, docent överläkare, tel 090-785 00 00, torgny.rasmuson@onkologi.umu.se Mikael Johansson, överläkare, tel 090-785 00 00, mikael.johansson@onkologi.umu.se Thomas Asklund, lektor, överläkare, tel 090-785 00 00, thomas.asklund@onkologi.umu.se Pär Salander, psykolog, tel 090-785 37 63, par.salander@onkologi.umu.se Monica Sandström, sekreterare, tel 090-785 28 55, monica.sandstrom@onkologi.se Kliniska forskningsenheten, forskningssköterskor, tel 090-785 35 95, 090-785 29 38, alt växel 090-785 00 00

Medicincentrum, lungsektionen, Annelie Behndig, överläkare, tel: 090-785 18 83, annelie.behndig@lung.umu.se Stefan Barath, specialistläkare, tel: 090-785 18 23, stefan.barath@lung.umu.se Eva Norrman, överläkare, tel 090-785 00 00, eva.norrman@vll.se Lungmottagningen, tel 090-785 18 65, lungochallergi.umea@vll.se Lung-gastroavdelningen, tel 090-785 25 94, 24 71

Thoraxkirurgi Fredrik Holmner, överläkare tel 090-785 00 00, fredrik.holmner@vll.se

Diagnostisk radiologi Karen Sörenssen, överläkare, tel 090-785 00 00, karen.sorenssen@vll.se

Avancerad hemsjukvård (AHS), tel 090-785 89 05, avancerad.hemsjukvardumea@vll.se

Axlagården Umeå Hospice, Backenvägen 105, 903 62 Umeå, tel 090-15 68 00

SUNDERBY SJUKHUS, 971 80 Luleå

Lungsektionen Anne Lindberg, överläkare, tel 0920-28 20 00 vx, anne.lindberg@nll.se Lars Gunnar Larsson, överläkare, tel 0920-28 20 00 vx, mail: lars-gunnar.larsso@nll.se Dirk Albrecht, överläkare, tel 0920-28 20 00 vx, dirk.albrecht@nll.se Ghadeer Thabet, specialistläkare, tel 0920-28 20 00 vx, mail: ghadeer.thabet@nll.se Katja Warm, ST-läkare, tel 0920-28 20 00 vx, mail: katja.warm@nll.se Lungmed avd 61, tel 0920-28 20 61 Palliativ vårdavd, Avd 43 PAVA, Psykogeriatrik, tel 0920-28 38 66 eller 28 38 83

ÖSTERSUNDS SJUKHUS, 831 83 Östersund Lungsektionen Jacques Löfvenberg, överläkare, tel 063-15 32 62, jacques.lofvenberg@jll.se P-O Rydström, överläkare, tel 063-15 30 00 vx, p-o.rydstrom@jll.se Lungavdelning, Avd 14, tel 063-15 31 14, 15 46 74 Storsjögläntan, plan 14 höghuset, palliativ vård, tel 063-15 30 94

31

SUNDSVALL SJUKHUS, 851 86 Sundsvall Lungsektionen Monica Forsslund, tel 060-18 10 00, monica.forsslund@lvn.se Hans Löwgren, tel 060-18 10 00, hans.löwgren@lvn.se S-O Björkén, överläkare, tel 060-18 10 00, sven.olof.bjorken@lvn.se Lungavdelning 34 A, tel 060-18 16 10 alt. 18 16 16

Avancerad sjukvård i hemmet (ASIH), tel 060-18 20 66

Onkologiska kliniken Lars Beckman, tel 060-18 10 00, lars.beckman@lvn.se Lars Franzén, tel 060-18 10 00, lars.franzen@lvn.se

SKELLEFTEÅ LASARETT, 931 86 Skellefteå Medicinkliniken Torbjörn Gustafson, tel 090-785 91 78, torbjorn.gustafson@vll.se

Avancerad hemsjukvård, Viool 0910-77 15 05

32

Med uppdaterad telefonlista 130115

23. Bilagor

Bilaga 1. PM LOT rond

PM Anmälan till LOT-•rond

2012-•11-•12

Lung-•‐Onkolog-•‐Thorax-•‐ronden (LOT-•‐ronden) är en multi-•‐disciplinär terapi rond (MDT-•‐rond) för diskussion om

vidare handläggning av patienter med lungtumörer eller oklara lungförändringar. Ronden hålls en gång per

vecka. Vid ronden deltar företrädare för lungmedicin, thoraxkirurgi, onkologi, diagnostisk radiologi samt

patologi/cytologi.

Lokal och tid: Lokal: Röntgens rondrum 1, 2 trp, By 3A Torsdag kl. 13.45-•‐15.00

Anmälan till LOTronden (alla) Rondsamordnare är undersköterska på lungmottagningen – tel 090-•785 1684.

Allmän remiss eller checklista (se bilaga 1) skickas till lungmottagningen NUS som anmälan till ronden

Senast kl 11.00 onsdag. (Post-•‐op fall anmäls via telefon)

Dessutom måste remiss skickas direkt till röntgen för granskning/demonstration av bilder.

OBS enbart remiss till röntgen räcker inte som anmälan till ronden.

Färdigutredda patienter och klar frågeställning är krav för att fallet ska diskuteras på ronden.

Remiss till röntgen Remiss till röntgen krävs för alla patienter där radiologiska undersökningar skall granskas/demonstreras.

(Undantag är post-•‐operativa fall där anmälan till ronden är tillräcklig.)

Röntgenremissen ska innehålla

1. Patientdata

2. Remissdatum

3. Ansvarig läkare och klinik

4. Önskad undersökning: LOT-•‐rond + ronddatum + vilka undersökningar som ska

granskas/demonstreras inklusive datum och var undersökningarna utförts. 5. Frågeställning: Adekvat frågeställning ex. Tumörutbredning + TNM

6. Kliniska upplysningar: Kortfattad relevant klinisk information.

Rtg remisser från regionen ska från och med 2012-•‐12-•‐01 faxas direkt till röntgen NUS.

Mottagare Röntgen NUS, Fax nr: 090-•‐ 785 16 37. Röntgenbilder och utlåtanden skickas direkt till

Diagnostisk radiologi NUS, Umeå.

Rtg remisser från VLL skrivs som EDI-•‐remiss i Systeam Cross.

Annelie Behndig överläkare lungsektionen medicincentrum NUS Lennart Falkmer överläkare bild och funktionsmedicin NUS

33

Med uppdaterad telefonlista 130115

Kontaktpersoner för LOTronden

Sjukhus/klinik Kontaktperson Tel nummer Fax nummer

NUS/lungan -• ‐

RONDSAMORDNARE

Undersköterska

lungmottagningen 090-•‐ 785 1684

090-•‐ 77 38 17

NUS/röntgen Sekreterare röntgen 090-• ‐ 785 1604

090-• ‐ 785 16 37

NUS/thorax Britt-•‐ Inger Lydig

090-• ‐ 785 3621

NUS/onkologen Charlotta Strandberg

Åsa Johansson

090-• ‐ 785 0516

090-• ‐ 785 0503

NUS/Cytologen Birgitta Utterström

Eva Helmersson

090 – 785 2807

090 – 785 3105

NUS/ Nuklearmedicin Helena Nylander 090-• ‐ 785 0667

Sunderbyn/Lungan Dirk Albrecht, läk

Carina Larsson,

0920-• ‐ 283577

0920-• ‐ 283580

Sundsvall/Lungan Katarzyna Kaluska,

läk Ulla Bodén, ssk

sökare 63 134

Sök via

060-• ‐ 181636

Östersund/Lungan Jacques Löfvenberg,läk

Lotte Moebius, ssk

063-• ‐ 153262, sök 155,

063-• ‐ 153399, 153114

063-• ‐ 154524

Vid nydiagnostiserad lungcancer. Info till kvalitetsregistret:

Diagnos

Primärtumörens läge

TNM

Performance status

Anamnes:

Funktionsutredning

FEV1 Diff kap Trapptest ArbetsEKG Övrigt

Frågeställning till ronden:

Färdigutredd: �ja �nej, anmälas ändå Remiss till rtg skickad �ja �behövs ej

Bilaga 1A. Anmälan till MDK-lunga (LOTrond)

Datum för rond:

Läkare

Klinik

Beslut vid LOT-rond

Kort-version 130212 AB

Personnummer

Namn _

Bostadsort

Rondhållande lungläkare: Thoraxkirurg: Onkolog:

Vid nydiagnostiserad lungcancer

Accepterad för operation �ja

Accepterad för kurativ stereotaktisk RT �ja

Accepterad för kurativ radiokemoterapi �ja

Rekommenderad palliativ kemoterapi �ja

Rekommenderad palliativ radioterapi �ja

Best supportive care �ja

Kommentarer

Anmälan till LOT- rond ska lämnas eller faxas till lungmottagningen NUS 090- 77 38 17 . Kopian kan även fungera som remiss till thorax

- lämnas då direkt på LOTronden.

Anmälan och Beslut vid Multidiciplinär Konferens – Lunga - RCC norr

Tumörutredning Beställd Bokad Klar PET-‐DT / / / / DT Thx/övre buk / / / / Bronkoskopi / / / / EBUS / / / / Transtorakal pkt DT ULJ

/ / / /

� / / / /

Funktionsutredning Beställd Bokad klar

☐ Dynamisk spirometri / / / /

☐ Statisk LF + diff kap / / / /

� Arbets-‐EKG / / / / � Trapptest / / / / � Ergospirometri / / / / � Vent/Perf-‐Scint / / / /

Utvidgad Version 1.2 121211 DA/AB

Personnummer

Bilaga 1B. Checklista LOTrond Läkare/klinik

Datum för inremiss

/ /

Datum första lungläkarbesök

/ /

Visande datum (1a gång tumören sågs på rtg) / /

�Rökare � fd rökare (slutat för minst 1 år sen)

�Aldrig rökare

Namn _

Anamnes:

Längd cm Vikt kg Krea µmol/l ( / / ) GFR ml/min/1,7 (enl. CysC ChromEDTA) Performance status_

slutsvar: / /__ � SuS skyltad

Fynd:_ � hö � vä

PAD/CYT svar: _/ / �NUS vidarebef. � diagn

PAD/CYT svar: / / � diagn

PAD/CYT svar: / / � NUS vidarebef. � diagn

PAD/CYT: Nr:

T_N_ M_ spridd sjd enl � PAD/Cyt � PET � Rtg � LOT

Mutationsanalys beställd _/ _/ Svar: _/_ _/_ _ EGFR Annat

FEV1: l ( %) VC: l ( %)

TLC: l ( %) Diffkap: %

___Watt Kommentar:

steg inom sec, lägsta sat % � OK

VO2 ml/min/kg

Perfusion höger % vänster %

LOT-‐rond Datum: / /

Färdigutredd:

�ja �nej, anmälas ändå

Remiss till rtg skickad

�ja � behövs ej

Frågeställning till ronden:

Beh-‐beslut �ja �nej Dokumentationsansvarig läkare:

Ny disk önskas �ja �nej

Accepterad för operation �ja �nej

Rondkommentarer:

Accepterad för kurativ stereotaktisk radioterapi �ja �nej

Accepterad för kurativ kemoradioterapi �ja �nej

Rekommenderad palliativ kemoterapi �ja �nej

Rekommenderad palliativ radioterapi �ja �nej

Faxas som LOT-anmälan till lungmottagningen NUS 090-77 38 17 . Kopian kan även fungera som remiss till thorax - lämnas då direkt

På LOT-ronden. Vid nydiagnostiserad lungcancer ska checklistan efter LOT-ronden läggas för inrapportering i kvalitetsregistret.

INCA: � anmäld

----------------------------Detta dokument är även underlag för rapportering i det nationella kvalitetsregistret för lungcancer----------------------------

Bilaga 2. Flödesschema för cytostatikabehandling av lungcancer vid NUS

Gällande cytostatikabehandling av lungcancer på Norrlands universitetssjukhus har lung- och

allergisektionen vid medicincentrum och cancercentrum gjort följande överenskommelse:

Utredningen sker på lung- och allergikliniken, liksom provtagning inför planerad

cytostatikabehandling.

Patienten diskuteras på LOT-rond så snart diagnos och utredning är klar. Om

cytostatikabehandlingens start inte kan vänta, tas kontakt med ansvarig onkolog på

onkologiska kliniken.

Studiepatienter i läkemedelsstudie För patient, som skall ingå i läkemedelsstudie, tas behandlingen helt över av prövningsansvarig

klinik. I händelse av att behandlingen tas över av cancercentrum remitteras patienten enligt

gängse rutin efter beslut på LOT-rond.

Patienter, som inte ingår i läkemedelsstudie Poliklinisk cytostatikabehandling vid lungcancer sker på cancercentrums polikliniska

cytostatikabehandlingsenhet. Behandlingen ordineras av lungläkare som också ansvarar för

behandlingen.

Tid bokas för cytostatikabehandling telefon 505 49 eller 505 50.

Patienten kommer till lungmottagningen dagen för behandling, träffar då ansvarig läkare,

som ordinerar cytostatika. Provtagning sker på hemorten så att svar finns tillhanda inför

behandling.

Behandling ordineras enlig rutin i CYTODOS.

Patienten erhåller behandlingen på onkologen på Cancercentrums polikliniska

cytostatikaenhet, By Q, 1 tr.

Bilaga 3A. Algoritm för mediastinal staging när PET-CT ej är tillgänglig

European Association for Cardio-Thoracic Surgery (ESTS) - guidelines för

preoperativ staging av lymfkörtlar vid NSCLC. (Ref. De Leyn,P, Eur J Cardiothorac Surg. 2007 Jul;32(1):1-8.)

Bilaga 3B. Algoritm för mediastinal staging när PET-CT är tillgänglig

Tabellen visar sensitivitet och specificitet vid olika locoregionala staging-tekniker (Toloza

EM, Chest 2003;123)

Sensitivity

(%)

Specificity

(%)

NPV

(%)

PPV

(%)

Prevalence

(%)

NPV: negative predictive value; PPV: positive predictive value;

CT 57 82 83 56 28

PET 84 89 93 79 32

Blind TBNA 76 96 71 100 70

EUS-FNA 88 91 77 98 69

Mediastinoscopy 81 100 91 100 37

TBNA: transbronchial needle aspiration; EUS-FNA: endoscopic esophageal ultrasound- guided fine needle aspiration; prevalence: proportion of patients with metastatic mediastinal nodes in the study cohorts.

Bilaga 4. TNM-klassifikation

T och M N0 N1 N2 N3

6:e upplagan TNM 7:e upplagan TNM Stad Stad Stad Stad

T1 (≤3 cm) T1a (≤2 cm) IA IIA IIIA IIIB

T1b (>2-3 cm) IA IIA IIIA IIIB

T2 (>3 cm) T2a (>3-5 cm) IB IIA (IIB) IIIA IIIB

T2b (>5-7 cm) IIA (IB) IIB IIIA IIIB

T3 (>7 cm) IIB (IB) IIIA (IIB) IIIA IIIB

T3 invasion T3 IIB IIIA IIIA IIIB

T4 (flera, samma lob) T3 IIB (IIIB) IIIA (IIIB) IIIA (IIIB) IIIB

T4 (utbredn) T4 IIIA (IIIB) IIIA (IIIB) IIIB IIIB

M1 (ipsilateral lunga) T4 IIIA (IV) IIIA (IV) IIIB (IV) IIIB (IV)

T4 (pleural effusion) M1a IV (IIIB) IV (IIIB) IV (IIIB) IV (IIIB)

M1 (kontralateral lunga) M1a IV IV IV IV

M1 (fjärr) M1b IV IV IV IV

Förändring i klassifikation i 7:e upplagan av TNM jmf 6:e inom ()

T – Primärtumör

Tx Utbredning ej bedömbar eller tumör verifierad genom sputumcytologi men ej synlig vid röntgen eller bronkoskopi.

T0 Ingen känd primärtumör.

Tis Carcinoma in situ.

T1 ≤ 3 cm, ej inväxt i stambronk eller viscerala pleura.

T2 > 3 cm ≤ 7 cm eller växt i stambronk ≥ 2 cm från carina eller växt i viscerala pleura eller partiell atelektas.

T3 > 7 cm eller inväxt i thoraxvägg, diafragma, nervus phrenicus, mediastinala pleura, parietalt pericardium eller växt 0-2 cm från carina eller total atelektas eller metastaser i samma lob som primärtumören.

T4 Invasion av mediastinum, hjärta, stora kärl, trachea, recurrensnerv, esofagus, kota, carina eller metastas i annan ipsilateral lob.

N – Regionala lymfkörtelmetastaser

Nx Regionala lymfkörtlar kan ej bedömas.

N0 Inga regionala lymfkörtelmetastaser.

N1 Metastas i ipsilateral peribronkial eller ipsilateral hiluslymfkörtel.

N2 Metastas i ipsilaterala mediastinala eller subcarinala lymfkörtlar.

N3 Metastas i kontralateral mediastinal, kontralateral hilär eller supraklavikulära lymfkörtlar

M – Fjärrmetastaser

M0 Inga fjärrmetastaser.

M1 Fjärrmetastaser.

M1a Metastaser i kontralateral lunga eller pleural metastasering eller pericardiell metastasering.

M1b Fjärrmetastaser utöver M1a.

Bilaga 5. Cytostatikaregimer

Cytostatikaregimer för lungcancer beskrivna i vårdprogrammet.

Cisplatin-vinorelbin

Cisplatin-Gemcitabin

Cisplatin-Etoposid

Karboplatin-Vinorelbin

Karboplatin-Gemcitabin

Karboplatin-Etoposid

Pemetrexed

Pemetrexed-Cisplatin

Pemetrexed-Karboplatin

Karboplatin-Irinotekan

Sova

Topotekan

Karboplatin-Paklitaxel

Docetaxel

Docetaxel-Cisplatin

Docetaxel-Karboplatin

Bevacizumab

Cisplatin-Vinorelbin

C

Cisplatin

80 mg/m2

iv

dag 1

V

Vinorelbin

25 mg/m2

iv

dag 1, 8

Preparat Blandas i ml Administrering

Cisplatin Vinorelbin

1000 NaCl

100 NaCl

inf 2 h

inf 15 min

Prehydrering med 1000 ml NaCl med tillsats av 20 mmol Ka och 10 mmol Mg under 1 tim. Posthydrering med Rehydrex 1000ml under 2-3 tim och samtidigt ges Mannitol 500ml iv. Parallellt med cytostatikainfusionen ges spoldropp 1000ml NaCl. Diuresen följes, önskvärt > 200ml/tim. Om < 400 ml på 4 timmar ges Furosemid 40 mg iv

Vinorelbin kan ges per oralt dag 8 i dosen 60 mg/m2

(maxdos 120 mg).

Antiemetika dag 1 betametason 8mg iv, ondansetron 8mg iv och aprepitant 125mg po. Dag 2 och 3 aprepitant 80mg po. Dag 8 betametason 4mg iv/po och ondansetron 8mg iv/po.

Audiogram före adjuvant/ kurativt syftande behandling.

Dag 1 8 22

C

V

V

Ny kur

Cykellängd 21 dagar

Cisplatin-Gemcitabin

C

Cisplatin

80 mg/m2

iv

dag 1

G

Gemcitabin

1250 mg/m2

iv

dag 1, 8

Preparat Blandas i ml Administrering

Cisplatin Gemcitabin

1000 NaCl

100 NaCl

inf 2 h

inf 30 min

Prehydrering med 1000 ml NaCl med tillsats av 20 mmol Ka och 10 mmol Mg under 1 tim. Posthydrering med Rehydrex 1000ml under 2-3 tim och samtidigt ges Mannitol 500ml iv. Parallellt med cytostatikainfusionen ges spoldropp 1000ml NaCl. Diuresen följes, önskvärt > 200ml/tim. Om < 400 ml på 4 timmar ges Furosemid 40 mg iv

Antiemetika dag 1 betametason 8mg iv, ondansetron 8mg iv och aprepitant 125mg po. Dag 2 och 3 aprepitant 80mg po. Dag 8 betametason 4mg iv och ondansetron 4mg iv.

Audiogram före adjuvant/ kurativt syftande behandling.

Dag 1 8 22

C

G

G

Ny kur

Cykellängd 21 dagar

Cisplatin-Etoposid

C

Cisplatin

80 mg/m2

iv

dag 1

V

Etoposid

100 mg/m2

iv

dag 1-3

Preparat Blandas i ml Administrering

Cisplatin Etoposid

1000 NaCl

500 NaCl

inf 2 h

inf 1 h

Prehydrering med 1000 ml NaCl med tillsats av 20 mmol Ka och 10 mmol Mg under 1 tim. Posthydrering med Rehydrex 1000ml under 2-3 tim och samtidigt ges Mannitol 500ml iv. Parallellt med cytostatikainfusionen ges spoldropp 1000ml NaCl. Diuresen följes, önskvärt > 200ml/tim. Om < 400 ml på 4 timmar ges Furosemid 40 mg iv

Etoposid dag 2-3 kan ges po i dosen 200mg/m2.

Antiemetika dag 1 betametason 8mg iv, ondansetron 8mg iv och aprepitant 125mg po. Dag 2 och 3 aprepitant 80mg po, betametason 4mg iv/po och ondansetron 4mg iv/po.

Audiogram före adjuvant/ kurativt syftande behandling.

Dag 1 2 3 22/29

C

V

V

V

Ny kur

Cykellängd 21-28 dagar

Karboplatin-Vinorelbin

P

Karboplatin

6

AUC

iv

dag 1

V

Vinorelbin

25 mg/m2

iv

dag 1, 8

Preparat Blandas i ml Administrering

Karboplatin Vinorelbin

250 5% Glukos

100 NaCl

inf 1-2 h

inf 15 min

Prehydrering 500 ml NaCl innan behandling kan övervägas. Karboplatin bör doseras enl Calverts formel Dos (mg) = (planerad AUC) x (GFR ml/min + 25) GFR bestäms med CrEDTA-metoden. Posthydrering 500ml NaCl efter vinorelbininf.

Eventuellt kan vinorelbin ges per oralt dag 8 i dosen 60 mg/m2

(maxdos 120

mg). Antiemetika dag 1 betameatason 8mg iv och ondansetron 8mg iv.

Dag 8 betametason 4 mg iv/po och ondansetron 8mg iv/po.

Dag 1 8 22

P

V

V

Ny kur

Cykellängd 21 dagar

Dosmodifikationsschema vid start av ny cykel (dag 1):

Dag 1 Vinorelbin

(andel av fulldos)

LPK minst 3,0 och TPK minst 100

100%

Karboplatin/Cisplatin

(andel av fulldos)

LPK 2,5-2,9 o/e

TPK 75-77 Skjut upp en vecka; om uppskjutet 1 vecka ges 75% av fulldos

LPK <2,5 o/e

TPK <75 Skjut upp en vecka

Nadirvärden:

B-neu <0,5 o/e

TPK <75 75% av fulldos

Dag 8 Vinorelbin

(andel av fulldos)

LPK minst 3,0 och TPK minst 100

100%

LPK 2,5-2,9 o/e

TPK 75-100 75% av fulldos

LPK <2,5 o/e TPK <75

Ges ej (vid ny cykel ges 75% dag 1 och 8)

Avslutande behandling:

Om behandling uppskjutes mer än 2 veckor p g a toxicitet. Om 75% av fulldos ej tolereras. Vid vissa fall kan man försöka med 2/3 av fulldos. Om PS>2.

Karboplatin-Gemcitabin

P

Karboplatin

6

AUC

iv

dag 1

G

Gemcitabin

1250 mg/m2

iv

dag 1, 8

Preparat Blandas i ml Administrering

Karboplatin Gemcitabin

250 5% Glukos

100 NaCl

inf 1-2 h

inf 30 min

Prehydrering 500 ml NaCl innan behandling kan övervägas. Karboplatin bör doseras enl Calverts formel Dos (mg) = (planerad AUC) x (GFR ml/min + 25) GFR bestäms med CrEDTA-metoden. Posthydrering 500ml efter gemcitabininf.

Antiemetika dag 1 betameatason 8mg iv och ondansetron 8mg iv. Dag 8 betametason 4 mg iv och ondansetron 4mg iv.

Dag 1 8 22

P

G

G

Ny kur

Cykellängd 21 dagar.

Karboplatin-Etoposid

P

Karboplatin

6

AUC

iv

dag 1

V

Etoposid

100 mg/m2

iv

dag 1-3

Preparat Blandas i ml Administrering

Karboplatin Etoposid

250 5% Glukos

500 NaCl

inf 1-2 h

1 h

Prehydrering 500 ml NaCl innan behandling kan övervägas. Karboplatin bör doseras enl Calverts formel Dos (mg) = (planerad AUC) x (GFR ml/min + 25) GFR bestäms med CrEDTA-metoden. Posthydrering 500ml efter etoposidinf.

Etoposid dag 2-3 kan ges po i dosen 200mg/m2.

Antiemetika dag 1 betameatason 8mg iv och ondansetron 8mg iv. Dag 2 och 3 betametason 4mg iv/po och ondansetron 4mg iv/po .

Dag 1 2 3 22

P

V

V

V

Ny kur

Cykellängd 21-28 dagar

Pemetrexed

P Pemetrexed 500 mg/m2 iv dag 1

Preparat Blandas i ml Spoldropp, ges

parallellt med beh Administrering

Pemetrexed 100 mL NaCl 500 NaCl 15 minuter

Betametason po 4mgx2 dag -1,0 och +1. Folsyra 0,3 - 1mg (Tex T TrioBe 1x1) dagligen med start 1 vecka innan behandling. Inj Behepan 1 mg im veckan innan första behandlingen och därefter vid var tredje behandling.

Pemetrexed skall ej ges vid GFR < 45 mL/min

Dag 1 22

T

Ny kur

Cykellängd 21 dagar.

Pemetrexed-Cisplatin

P

Pemetrexed

500 mg/m2

iv

dag 1

C

Cisplatin

75 mg/m2

iv

dag 1

Preparat Blandas i ml Administrering

Pemetrexed Cisplatin

100 mL NaCl

1000 mL NaCl

inf 15 min

2 h

Premedicinering för pemetrexed:

Betametason po 4 mg x 2 dagen före behandling och dagen efter behandling. Behandlingsdagen ge steroider enligt nedan. Vidare ges Folsyra 0,3 - 1mg (Tex T TrioBe 1x1) dagligen med start 1 vecka innan behandling. Inj Behepan 1 mg im veckan innan första behandlingen och därefter vid var tredje behandling.

Pemetrexed skall ej ges vid GFR < 45 mL/min

Premedicinering för Cisplatin:

Prehydrering med 1000 ml NaCl med tillsats av 20 mmol Ka och 10 mmol Mg under 1 tim. Posthydrering med Rehydrex 1000ml under 2-3 tim och samtidigt ges Mannitol 500ml iv. Parallellt med cytostatikainfusionen ges spoldropp 1000ml NaCl. Diuresen följes, önskvärt > 200ml/tim. Om < 400 ml på 4 timmar ges Furosemid 40 mg iv

Antiemetikaregim:

Dag 1 betametason 8mg iv, ondansetron 8mg iv och aprepitant 125mg po. T Betapred 0,5 mg 8x1 på kvällen. Dag 2 och 3 aprepitant 80mg po.

Audiogram före adjuvant/ kurativt syftande behandling.

Dag 1 22

P

C

Ny kur

Cykellängd 21 dagar

Pemetrexed-Karboplatin

P

Pemetrexed

500 mg/m2

iv

dag 1

K

Karboplatin

5

AUC

iv

dag 1

Preparat Blandas i ml Administrering

Pemetrexed Karboplatin

100 mL NaCl

250 mL 5% Glukos

inf 15 min

1 - 2 h

Premedicinering för pemetrexed:

Betametason po 4mgx2 dagen före behandling och dagen efter behandling. Behandlingsdagen ge steroider enligt nedan. Vidare ges Folsyra 0,3 - 1mg (Tex T TrioBe 1x1) dagligen med start 1 vecka innan behandling. Inj Behepan 1 mg im veckan innan första behandlingen och därefter vid var tredje behandling.

Pemetrexed skall ej ges vid GFR < 45 mL/min

Premedicinering för karboplatin:

Prehydrering 500 ml NaCl innan behandling kan övervägas. Karboplatin bör doseras enl Calverts formel Dos (mg) = (planerad AUC) x (GFR ml/min + 25) GFR bestäms med CrEDTA-metoden.

Antiemetikaregim:

Dag 1 betameatason 8mg iv och ondansetron 8mg iv. T Betapred 0,5 mg 8x1 på kvällen. Aprepitant kan övervägas om risken för illamående bedöms som stor.

Dag 1 22

P

K

Ny kur

Cykellängd 21 dagar

Karboplatin-Irinotekan

I

Irinotekan

175 mg/m2

iv

dag 1

K

Karboplatin

5

AUC

iv

dag 1

Preparat Blandas i ml Administrering

Irinotekan Karboplatin

250 mL NaCl

250 mL 5% Glukos

inf 1 timme

1 - 2 h

Premedicinering för irinotekan:

Inj Atropin 0,25 mg sc

Pat bör vidare informeras om risken för diarrér och skall ha loperamid utskrivet för snabb administrering vid fördröjd diarré. Vid fördröjd diarré skall patienten ta 4 mg loperamid initialt följt av 2 mg varannan timme minst tolv timmar efter den sista diarrén alternativt som mest i 48 timmar. Patienten skall börja inta stora mängder peroralt vätskeersättning för att förhindra hypovolemi. Vid feber och samtidig diarré skall patienten bedömas akut för ställingstagande till parenteral antibiotikabehandling.

Premedicinering för karboplatin:

Prehydrering 500 ml NaCl innan behandling kan övervägas. Karboplatin bör doseras enl Calverts formel Dos (mg) = (planerad AUC) x (GFR ml/min + 25) GFR bestäms med CrEDTA-metoden.

Antiemetikaregim:

Dag 1 betameatason 8mg iv och ondansetron 8mg iv. Aprepitant kan övervägas om risken för illamående bedöms som stor.

Dag 1 22

I

K

Ny kur

Cykellängd 21 dagar

SOVA

S

Cyklofosfamid

800 mg/m2

iv

dag

1

O

Vinkristin

1,4 mg/m2

iv

dag

1

V

Etoposid

100 mg/m2

iv

dag

1-3

A

Doxorubicin

40 mg/m2

iv

dag

1

Preparat Blandas i ml Administrering

Doxorubicin 100 NaCl 30 min

Vinkristin 100 NaCl 30 min

Etoposid 500 NaCl 60 min

Cyklofosfamid <800-1000 mg

>800-1000 mg

500 NaCl

500 NaCl

90 min

Max dos av Vinkristin 2 mg. Spoldropp 500ml NaCl. Etoposid dag 2-3 kan ges peroralt i dosen 200mg/m

2

Antiemetika dag1 betametason 8mg iv och ondansetron 8mg iv. Dag 2-3 betametason 4mg iv/po och ondansetron 4mg iv/po.

Dag 1 2 3 22-29

S

O

V

A

V

V

Ny kur

Cykellängd 21-28 dagar.

Topotekan

H Topotekan 1,5 mg/m2

iv dag 1-5

Preparat Blandas i ml Administrering

Topotekan

100 NaCl

inf 30 min

Antiemetika dag 1-5 betameatason 4mg iv och ondansetron 4mg iv.

Dag 1 2 3 4 5 22/29

H

H

H

H

H

Ny kur

Cykellängd 21- 28 dagar

Idag finns möjlighet till behandling med peroralt Topotekan, vilket trots ett betydligt högre pris kan vara ett alternativ för att minska behovet av vistelse på sjukhus.

Karboplatin-Paklitaxel

P

Paklitaxel

175 mg/m2

iv

dag 1

K

Karboplatin

6

AUC

iv

dag 1

Preparat Blandas i ml Administrering

Paklitaxel Karboplatin

500 mL NaCl

250 mL 5% Glukos

inf 3 timmar

1 - 2 h

Paklitaxel ges före karboplatin. Övervakning av puls och blodtryck under paklitaxelbehandlingen. Akutbricka skall finnas tillgänglig under behandlingen. Läkare bör vara närvarande vid inledningen av den första behandlingsccykeln.

Premedicinering för paklitaxel:

Behandlingsdagen ges inf ranitidin 50 mg iv, inf Clemastin 2mg iv samt inj Betametason 8 mg iv 30 minuter innan paklitaxel.

Premedicinering för karboplatin:

Prehydrering 500 ml NaCl innan behandling kan övervägas. Karboplatin bör doseras enl Calverts formel Dos (mg) = (planerad AUC) x (GFR ml/min + 25) GFR bestäms med CrEDTA-metoden.

Antiemetikaregim:

Dag 1 betameatason 8mg iv (enligt ovan, ges 30 minuter innan paklitaxel) och ondansetron 8mg iv. Aprepitant kan övervägas om risken för illamående bedöms som stor.

Dag 1 22

P

K

Ny kur

Cykellängd 21 dagar

Docetaxel

T Docetaxel 75 mg/m2

iv dag 1

Preparat Blandas i ml Administrering

Docetaxel Blandas först med medföljande lösningsmedel till 10 mg/ml. Därefter blandning med 250 NaCl

infusion 60min

Premedicinera med T Betapred 0,5 mg 16 tabl 12 timmar och 1 timme före docetaxelinfusion samt 12, 24, 36 timmar efter beh. Ondansetron 4mg iv. Blodtryckskontroll vid start och vid behov. Akutbricka skall finnas tillgänglig under behandlingen. EKG bör kontrolleras inför första behandlingen.

Dag 1 22

T

Ny kur

Cykellängd 21 dagar

Docetaxel-Cisplatin

D

Docetaxel

75 mg/m2

iv

dag 1

C

Cisplatin

80 mg/m2

iv

dag 1

Preparat Blandas i ml Administrering

Docetaxel Cisplatin

250 mL NaCl

1000 mL NaCl

inf 1 timme

inf 2 tim

Docetaxel ges före cisplatin. Blodtryckskontroll vid start och vid behov. Akutbricka skall finnas tillgänglig under behandlingen.

EKG bör kontrolleras inför första behandlingen.

Premedicinering för Docetaxel:

Premedicinera med T Betapred 0,5 mg 16 tabl 12 timmar och 1 timme före docetaxelinfusion samt 12, 24, 36 timmar efter beh.

Premedicinering för Cisplatin:

Prehydrering med 1000 ml NaCl med tillsats av 20 mmol Ka och 10 mmol Mg under 1 tim. Posthydrering med Rehydrex 1000ml under 2-3 tim och samtidigt ges Mannitol 500ml iv. Parallellt med cytostatikainfusionen ges spoldropp 1000ml NaCl. Diuresen följes, önskvärt > 200ml/tim. Om < 400 ml på 4 timmar ges Furosemid 40 mg iv

Antiemetikaregim:

Dag 1 Inj Ondansetron 8mg iv och aprepitant 125mg po. Betapredschema enligt ovan. Dag 2 och 3 aprepitant 80mg po.

Audiogram före adjuvant/ kurativt syftande behandling.

Dag 1 22

D

C

Ny kur

Cykellängd 21 dagar

Docetaxel-Karboplatin

D

Docetaxel

75 mg/m2

iv

dag 1

K

Karboplatin

6

AUC

iv

dag 1

Preparat Blandas i ml Administrering

docetaxel karboplatin

250 mL NaCl

250 mL 5% Glukos

inf 1 timme

inf 1 - 2 timme

Docetaxel ges före karboplatin. Blodtryckskontroll vid start och vid behov. Akutbricka skall finnas tillgänglig under behandlingen.

EKG bör kontrolleras inför första behandlingen.

Premedicinering för Docetaxel:

Premedicinera med T Betapred 0,5 mg 16 tabl 12 timmar och 1 timme före docetaxelinfusion samt 12, 24, 36 timmar efter beh.

Premedicinering för karboplatin:

Prehydrering 500 ml NaCl innan behandling kan övervägas. Karboplatin bör doseras enl Calverts formel Dos (mg) = (planerad AUC) x (GFR ml/min + 25) GFR bestäms med CrEDTA-metoden.

Antiemetikaregim:

Dag 1 Inj Ondansetron 8mg iv och aprepitant 125mg po. Betapredschema enligt ovan. Dag 2 och 3 aprepitant 80mg po.

Audiogram före adjuvant/ kurativt syftande behandling.

Dag 1 22

D

K

Ny kur

Cykellängd 21 dagar

Bevacizumab

B Bevacizumab 7,5 mg/kg iv dag 1

Preparat Blandas i ml Administrering

Bevacizumab

100 - 250 mL NaCl

inf 1,5 timme, 1 timme eller 30 minuter

Bevacizmab kan ges som tillägg till platinumbaserad kemoterapi vid metastaserande icke småcellig lungcancer. Störst erfarenhet finns av bevacizumabbehandling i kombination med karboplatin- paklitaxel eller cisplatin-gemcitabin. Resultat från fas 4 studier pekar dock på att bevacizumab kan administreras i kombination med platinumdubbletter innhållande vinorelbin.

Bevacizumab ges tillsammans med kemoterapin i högst 6 cykler varefter bevacizumab kan ges som underhållsbehandling fram till progress, oönskad toxicitet eller försämrat allmäntillstånd.

Den första infusionen ges på 90 minuter före kemoterapin. Vid följande behandlingar kan bevacizumab ges antingen för eller efter kemoterapin. Under förutsätttning att man ej observerar någon infusionsrealterad toxicitet kan infusionstiden minskas till 60 minuter vid cykel 2 och 30 minuter vid cykel 3. Följande behadnlingar ges bevacizumab på 30 minuter.

U-sticka bör kontrolleras inför varje behandling. Vid u-protein>1+ avvakta behandling.

Dag 1 22

B

Ny kur

Cykellängd 21 dagar

Bilaga 6A. Registreringsblankett svenska lungcancerregistret

Bilaga 6B. Uppföljningsblankett svenska lungcancerregistret

Bilaga 7. Patientinformation

Bilaga 8. Pågående kliniska studier

Småcellig lungcancer

HILUS – Fas 2 studie av stereotaktisk strålbehandling (10Gyx8) av centralt lokaliserad, hilusnära lungcancereller metastas (även icke lungcancer).

OLIGO – Randomiserad fas 2 studie. NSCLC stadium 4, PS 0-2 med upp till 5 tumörer ( i lever, lungaeller binjurar). Kemoterapi +/- stereotaktisk strålbehandling.

KEYNOTE 42 – Randomiserad fas 3 studie av Pembrolizumab (MK3475) versus platinumbaserad kemoterapi i första linjen för patienter med PD-L1 positiv icke småcellig cancer stadium 3B-4.Patienter med mätbar tumör, EGFRwt och ALKneg , PS0-1. Pembrolizumab ges intravenöst var 3:e vecka vid Cancercentrum i Umeå och är en typ av målstyrd behandling med effekter som medieras via immunförsvaret. Man kan räkna med att ca 50% av icke småcellig lungcancer uttrycker PD-L1. Analys av PD-L1 uttryck görs centralt på biopsimaterial som måste innefatta 5 glas.Inklusion i studien beräknas pågå till årsskiftet 2015-16.

RASTEN – Randomiserad fas 3 studie av tilläggsbehandling med lågmolekylärt heparin (Klexane 1mg/kg/dag sc) till standardbehandling vid SCLC, alla stadier, PS 0-3.

STING 2 – Randomiserad fas 3 studie vid stadium 1-3 (limited disease) SCLC. Ålder<75år.PS 0-2. Standardbehandling vs dosintensiv behandling.

Icke småcellig lungcancer