Rehabilitación cardíaca. Historia. Indicaciones. …media.axon.es/pdf/81218.pdf · ... efectos secun-darios. La actuación en el ... el efecto nocivo del reposo prolongado en

Rehabilitación cardíaca. Historia. Indicaciones.

Protocolos

J. M.a Maroto y C. Prados

SÍNTESIS CONCEPTUAL

• Los Programas de Rehabilitación Cardíaca (PRC), aconsejados por la Organización Mundial de la Salud (OMS)en la década de 1960, tenían como objetivo fundamental conseguir que el enfermo cardiópata se reincorporarade la forma más completa posible a la sociedad.

• En estos sistemas terapéuticos multifactoriales están implicados distintos profesionales tales como: cardiólogos,psicólogos, psiquiatras, médicos rehabilitadores, fisioterapeutas, enfermeras, trabajadores sociales, terapeutasocupacionales, etc. La coordinación del grupo debe ser efectuada por un cardiólogo basada en la patología, elalto riesgo de muchos de los pacientes tratados y la necesidad del seguimiento futuro del cardiópata.

• Pese a los efectos positivos en la calidad de vida de los pacientes, el descenso de su morbimortalidad y la in-dudable rentabilidad coste-beneficio, el desarrollo de este tipo de programas es claramente insuficiente. Lascausas de este fenómeno son diversas, ya que dependen de los factores socioeconómicos del país; el porcentajede pacientes tratados es superior en el mundo occidental y, en gran medida, de los profesionales médicos.

• La rehabilitación cardíaca consiste en entrenamiento físico y en pautas de actuación psicológica. En los pa-cientes con cardiopatía isquémica (CI), la etiología más frecuente en los países desarrollados, se complementacon el control de los factores de riesgo de aterosclerosis.

• Los PRC se individualizan en función del paciente y, en muchos casos, están supeditados a las característicasespeciales de la cardiopatía a rehabilitar (insuficiencia cardíaca, existencia de marcapasos o desfibriladores,trasplantados de corazón, ancianos, etc.).

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INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la prin-cipal causa de muerte en los países industrializados, se acom-pañan de una elevada incidencia de alteraciones físicas, psí-quicas y de unos enormes gastos económicos.

Las ECV fueron la causa directa de más de 4 millonesde muertes en Europa en el año 2000; 1,9 millones en laUnión Europea (UE), cifra que representa el 43% de todaslas muertes de cualquier edad en los varones y el 55% en lasmujeres.1 Las ECV han sido también la causa principal delos ingresos hospitalarios, con una tasa media de 2.557 cada

100.000 habitantes en 2002. De estos, 695/100.000 han sidocausados por cardiopatía isquémica (CI) y 375/100.000 poraccidente vascular cerebral, pero más de la mitad se handebido a otras formas de enfermedad cardíaca crónica. Elcoste total estimado de las ECV en los países de la UE fue168.757 millones de euros en el año 2003.2

En los Estados Unidos, en 2009, ha habido 652.091 falle-cimientos por cardiopatías, 785.000 personas han sufrido unprimer ataque coronario, 470.000 han repetido un nuevoepisodio y se calculan en 195.000 los infartos silenciosos. Elnúmero de afectados por estas enfermedades se sitúa alre-dedor de 80 millones, de los cuales 16,8 millones son de etio-

01 Capítulo 1:Maquetación 1 13/10/10 9:02 Página 3

logía coronaria. La afectación psicológica es sumamente ele-vada y los gastos ascienden a 503.200 millones de dólares,324.100 por costes directos (hospitalizaciones, pruebas diag-nósticas y terapéuticas, medicación, etc.) y 179.100 por indi-rectos (disminución en la productividad).3

Los PRC, sistemas terapéuticos de actuación multifac-torial, buscan mejorar la calidad de vida de los pacientes ylograr la reincorporación más completa posible de éstos ala sociedad. En los enfermos coronarios, los PRC intentan,además, conseguir beneficios con respecto a la morbilidady retrasar la mortalidad.

EVOLUCIÓN HISTÓRICA

El entrenamiento físico es una pauta fundamental, aun-que no única, de los PRC y el principal responsable del lentodesarrollo de este tipo de tratamiento en los pacientes car-diópatas. Ha existido, durante muchos años, una indudablereticencia por parte de los profesionales a la hora de acon-sejarlo a sus enfermos, por miedo a los posibles efectos secun-darios. La actuación en el ámbito psicológico está perfecta-mente admitida, y el control de los factores de riesgo,absolutamente necesaria, en los cardiópatas isquémicos.

Podríamos reconocer diferentes etapas en la utilizacióndel ejercicio físico como terapia de las cardiopatías. Es muyprobable que fuera Asclepíades de Prusa (124 a.C.-40 a.C.),médico griego que vivía en Roma, el primero en desarrollarun programa de actividad física en las enfermedades vascu-lares.4 Sus teorías se enfrentaban con la idea hipocrática, impe-rante en la época, de que cualquier patología debía ser tratadacon reposo y drogas. Describió diversas pautas dietéticas, degimnasia y ejercicios de equitación, además de marchas ycarreras para ser utilizadas en diferentes enfermedades.

El doctor Cristóbal Méndez publicó en Jaén, en el año1553, un libro sobre los efectos positivos y la necesidad derealizar ejercicio físico para la salud.5

Siglos más tarde, Heberden, cuatro años después de des-cribir de forma magistral el cuadro clínico de angina depecho, publica la historia de uno de sus enfermos con epi-sodios típicos de isquemia miocárdica de esfuerzo. Elpaciente fue remitido a su domicilio sin tratamiento, ya queno se conocía. En una revisión efectuada a los seis mesesestaba asintomático, pese a haber continuado con su trabajode leñador en la campiña inglesa.6

William Stokes, de Dublín, en el año 1854, utilizó porprimera vez la deambulación precoz e ideó programas deejercicios físicos para los pacientes que habían sufrido unepisodio de infarto agudo de miocardio (IAM).7

La publicación, en el año 1863, del libro de John HiltonRest and Pain acaba con la idea de la utilización de la actividadfísica como tratamiento de la cardiopatía isquémica. Laobra, muy difundida en todo el mundo, aconsejaba el reposoprolongado en cama para todo tipo de enfermedades.8

La descripción clínica del infarto agudo de miocardio,hecha por Eric J. B., en el año 1919, potencia el uso del seden-

tarismo con el fin de evitar posibles complicaciones comoaneurismas ventriculares, roturas cardíacas, reinfartos, arrit-mias malignas y muerte súbita.9 Los estudios anatomopa-tológicos de Mallory G. K. et al.10 demostrando que sonnecesarias al menos seis semanas para que el tejido necrosadose transforme en cicatriz firme, parecían confirmar la nece-sidad de reposo, durante períodos prolongados de tiempoen la convalecencia del infarto agudo.

Los trabajos de Jetter y White11 tuvieron asimismo granimportancia, cuando encontraron una mayor incidencia derotura cardíaca en pacientes con IAM ingresados en manico-mios, en comparación con la que aparecía en sujetos psíqui-camente normales tratados en hospitales generales y que cum-plían perfectamente las normas de reposo recomendadas.

A partir de estos estudios, durante la primera mitad delsiglo pasado, los pacientes con necrosis aguda miocárdicapermanecían en cama durante 6 u 8 semanas, en sillóndurante 6 meses y no se les permitía subir pequeños tramosde escalera en, al menos, 1 año. La vuelta a una actividadfísica y laboral normal era excepcional.

La etapa definitiva de las relaciones del ejercicio físicocon la cardiopatía isquémica se inicia en la década de 1940,con los trabajos desarrollados por Levine y Lown en Bos-ton.12 Estos autores preconizaban “el tratamiento en sillapara la trombosis coronaria”. La movilización al sillón seiniciaba el primer día del episodio agudo, durante períodosde 1 a 2 horas. Aunque no se compararon con un grupo decontrol, los 81 pacientes inicialmente tratados por estemétodo no presentaron más complicaciones que las habi-tuales con el tratamiento convencional. Consideraban quela posición sentada aumentaba el volumen periférico, dis-minuía el retorno venoso y, como consecuencia, el trabajocardíaco. También teorizaban sobre la posibilidad de quese produjeran fenómenos tromboembólicos menores y com-plicaciones respiratorias y describían una indudable mejoríaen la sensación subjetiva de bienestar, con más tempranareanudación de las actividades diarias habituales.

También de carácter clínico fueron los trabajos de Morriset al.13 quienes comprobaron una menor incidencia de enfer-medad coronaria entre los cobradores, en comparación conlos conductores de los autobuses de Londres, los autores loatribuyeron al diferente grado de actividad física. Sinembargo, ni éste ni otro estudio posterior efectuado en emplea-dos de correos tenían en cuenta otros factores de riesgo.14

Dock,15 en el año 1944, hace hincapié en el excesivoriesgo del reposo prolongado en cama, ya que aumentabalas posibilidades de tromboembolismo, desmineralizaciónósea, pérdida de fuerza muscular, trastornos gastrointesti-nales y urológicos, así como inestabilidad vasomotora.

Sin embargo, son definitivos en este nuevo cambio depensamiento los trabajos experimentales de distintos autoresescandinavos, continuados posteriormente en todo el mundo,que demostraban el efecto nocivo del reposo prolongado encama, y los cambios agudos y crónicos producidos por elejercicio físico en sujetos sanos sedentarios, en atletas y enpacientes coronarios.

4 Sección I. Introducción a la rehabilitación cardíaca


Como consecuencia de todo ello, en la década de 1960,diversos boletines y publicaciones de la OMS16,17 aconsejabanel desarrollo de programas multidisciplinares, que incluíanla práctica de ejercicio de forma habitual, en el tratamientode pacientes cardiópatas.

La evidencia de los efectos beneficiosos aumenta deforma constante, y son numerosos los estudios científicosrealizados sobre los diferentes aspectos relacionados con eltema. Las sociedades científicas europeas y las norteameri-canas han editado guías de prevención cardiovascular, einsisten en la necesidad de su aplicación en la práctica clínicahabitual. La Sociedad Europea de Cardiología, conjunta-mente con otras sociedades científicas, publicó en el año2007 la nueva Guía de Prevención de las EnfermedadesCardiovasculares.18

Se consideran prioritarias las actuaciones preventivassobre los pacientes con enfermedad cardiovascular estable-cida. Las indicaciones se amplían a: 1) individuos asinto-máticos con riesgo elevado de enfermedad cardiovascular(portadores de varios factores de riesgo que alcanzan o supe-ran el 5% de riesgo de muerte cardiovascular a los 10 años,diabetes tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria, presencia deun único factor de riesgo, especialmente si se asocia con dañoen algún órgano), y 2) familiares cercanos de las personascon enfermedad aterosclerosa prematura o de aquellos conparticular alto riesgo.18

En la actualidad, los Programas de Prevención Secun-daria y Rehabilitación Cardíaca son considerados segurosy efectivos (indicación Clase I) por las sociedades nortea-mericanas de cardiología, American College of Cardiology yAmerican Heart Association.19-21

DESARROLLO DE LAS UNIDADES DE REHABILITACIÓN

Los evidentes beneficios producidos por la rehabilitacióncardíaca no se traducen en un lógico desarrollo de los pro-gramas, de manera que su implantación en el mundo esvariable e insuficiente. Es mayor en los países ricos aunqueno es la regla general. En Cuba se rehabilitan el 100% delas indicaciones, y en muchos de ellos es variable según lasregiones; por ejemplo, es mayor en el norte que en el sur deItalia.22

Existen diversas causas, ajenas al paciente, que incidende forma directa en la puesta en marcha de las Unidades deRehabilitación Cardíaca (RC), destacando los factores psi-cosociales y económicos del país y las características de lasanidad, pública o privada.

Rehabilitación cardíaca. El problema español

La sanidad pública en España acoge al 100% de la pobla-ción. El 10-20% lo suelen complementar con seguros pri-

vados. La atención de la sanidad pública se estructura enÁreas Sanitarias. Cada área comprende un hospital de espe-cialidades de referencia y varios centros de salud de AtenciónPrimaria y tienen a su cargo a alrededor de 400.000 habi-tantes.

La utilización racional de los centros de la sanidadpública y de los polideportivos municipales existentes ennuestro país permitiría, tras realizar una buena planificación,incluir a la práctica totalidad de los enfermos cardiópatasen los Programas de Rehabilitación Cardíaca.

Los pacientes valorados por el Servicio de Cardiologíaen el hospital de referencia mediante diversos estudios(clínica, ecocardiograma, prueba de esfuerzo, etc.) seríanclasificados en función del riesgo, y realizarían la Fase IIde los PRC en las unidades del hospital o en los centros desalud.

En la Fase III, los pacientes de bajo riesgo podrían efec-tuar el ejercicio programado en polideportivos, vigilado ycontrolado por médicos deportivos y licenciados en Educa-ción Física, el control de factores de riesgo en los centros desalud bajo la supervisión de las enfermeras y los médicos defamilia y el seguimiento cardiológico por el Servicio de Car-diología del hospital de referencia. El resto de los pacientesdeberían acudir a centros de rehabilitación controlados porespecialistas en cardiología.

Esta posibilidad real de tratamiento ha resultado utó-pica, de forma que el número de pacientes incluidos en losprogramas no supera el 3% de las indicaciones. Las Unidadesde RC empezaron en España en la década de1970, y elGrupo de Trabajo de Prevención Secundaria y Rehabilita-ción Cardíaca de la Sociedad Española de Cardiología seformó en 1994.

Las razones para este deficiente desarrollo de la RCen España son variadas y pueden explicarse en distintosámbitos.

Sanidad pública

Ha existido poco interés por parte de los gerentes ydirectores de los hospitales, que suelen preferir actuacionespolíticamente más rentables de cara a la población. EnMadrid, en el año 1994 existían 2 hospitales con Programasde Rehabilitación Cardíaca y 6 con trasplante cardíaco.

Las Jefaturas de Servicio de Cardiología consideran quehay que potenciar las técnicas diagnósticas y terapéuticas, ycreen que la Prevención Secundaria debe hacerse en las poli-clínicas o en los centros de salud.

Los cardiólogos y, sobre todo, los residentes están másinteresados en estas técnicas, y dan la sensación de que eltrato directo y diario con el enfermo no es “suficientementeinteresante”.

Los responsables (directores médicos y gerentes) delhospital y de los centros de salud no suelen facilitar el trabajoy, en muchas ocasiones, la relación existente entre los médi-cos de familia y los cardiólogos no son excelentes.

Capítulo 1. Rehabilitación cardíaca. Historia. Indicaciones. Protocolos 5


Teóricamente, la sanidad pública parece interesada enel desarrollo de los PRC. El Plan de Salud del Ministeriode Sanidad y Consumo del año 1995, en las medidas deintervención de las enfermedades cardiovasculares, aconseja“facilitar la rehabilitación de los pacientes afectados por pro-cesos cardiovasculares, para conseguir una integración com-pleta en su vida social”, y “facilitar formación a los profe-sionales en el manejo de estos pacientes”.

El Plan de Salud de Castilla-La Mancha 1995-2000 de laConsejería de Sanidad de dicha comunidad, publicado en1995, contemplaba en las estrategias de intervención “facilitarla rehabilitación de los pacientes afectados por procesos car-diovasculares, para conseguir su integración en la vida social”.Entre los objetivos operativos “durante el año 1995, (...)implantación de Unidades de Rehabilitación Cardíaca en loshospitales de agudos y centros de salud de la región” y “en elaño 1996, al menos un hospital de agudos de cada área desalud dispondrá de una Unidad de Rehabilitación Cardíaca”.

El Ministerio de Sanidad y Consumo, en el año 2003,publica el Plan Integral de Cardiopatía Isquémica 2004-2007. El Capítulo 7 se titula “Prevención Secundaria y Reha-bilitación Cardíaca”. El desarrollo del Plan precisa de lacooperación de las administraciones sanitarias y las socie-dades científicas y aconseja que “cada Comunidad Autó-noma deberá analizar el Plan sobre sus servicios sanitariosy valorar las mejoras que deben adoptarse para alcanzar losobjetivos propuestos”.

La realidad es que en el año 2009 no se han cumplidoninguno de los objetivos señalados en el apartado de las Uni-dades de Rehabilitación Cardíaca.

Sanidad privada

Los españoles no están acostumbrados a gastar en sani-dad. Es frecuente que les parezca elevado el coste de un tra-tamiento rehabilitador de 2 meses de duración, y consumanel doble por un fin de semana en una estación de esquí.

Las sociedades médicas privadas no suelen incluir estetipo de actuaciones, por considerarlas un lujo y “porque elenfermo no lo exige”. Las pocas que están de acuerdo enproporcionarlas pretenden abonar precios irrisorios. Porotro lado, estas sociedades empiezan a contratar profesio-nales no cualificados, desde el punto de vista cardiológico,a bajo coste, como si se tratara de la readaptación de unaartrosis de columna o de rodilla.

No parece necesario subrayar que los programas de entre-namiento físico en estos pacientes, sobre todo en los de altoriesgo, pueden ser sumamente peligrosos (aparición dearritmias premonitorias, insuficiencia cardíaca o angina,existencia de marcapasos o desfibriladores, etc.). El manejocardiológico de estos enfermos requiere una preparaciónespecializada.

La falta de indicación por parte del cardiólogo respon-sable del enfermo, largas distancias al centro de referencia,y el tráfico de las grandes ciudades inciden de forma nega-

tiva. Estos parámetros tienen menos interés en la medicinapública, ya que el hospital de referencia se encuentra en lazona de habitabilidad.

Las deficiencias apuntadas parecían resolverse tras lapublicación en el BOE n.º 148, de 21 de junio de 2000, porparte de la Dirección General del Insalud, del “Contrato-Marco de gestión de servicios públicos para la realizaciónde procedimientos terapéuticos de Rehabilitación, otorgadoen virtud de concurso abierto, de referencia C.M.R. Carrasco2000”. El Contrato-Marco facilitaba el concierto de actua-ciones de rehabilitación entre la Seguridad Social (medicinapública) y entidades médicas privadas. Incluía entre otras ala rehabilitación cardíaca.

Ni antes ni después de las transferencias de la sanidada las distintas comunidades los enfermos cardiópatas hansido remitidos a los centros concertados, generalmente porla actitud negativa de las gerencias de los distintos hospitales,en contra de las solicitudes efectuadas por los Servicios deCardiología que no cuentan con este tipo de actuaciones.

Unidades de Rehabilitación Cardíaca en el mundo

El porcentaje de pacientes con indicaciones de ser reha-bilitados, incluidos en los PRC en los distintos países, es muyvariable.

En Canadá, un país de 11 millones de habitantes, losPRC se inician en la década de 1960, y existen 236 Unidadesmultidisciplinarias, que incluyen a un 25-30% de la pobla-ción.23 En los Estados Unidos reciben tratamiento alrededordel 20%, variable entre el 7 y 54% según los diferentes esta-dos, según los datos del Medicare.24 En México, la coberturade tratamiento de estos pacientes en muy baja (0,58%) comoconsecuencia de que existen pocas Unidades de RC y losmédicos no suelen remitir a los enfermos a los programas.25

En Australia (7.686.850 km2 y 21 millones de habitantes)los PRC se implantan en la década de 1960 y existen 265Unidades de RC que incluyen al 30-35% de las indicacionesen el año 2008.26

La encuesta efectuada por la Sociedad Europea de Car-diología,27 en el año 2007, en los 40 países miembros sólofue contestada por 19 (47,5%). El porcentaje de pacientes


Tabla 1-1. Porcentaje de pacientes incluidos en

rehabilitación cardíaca (Fase II) en 2006, en países

de la Sociedad Europea de Cardiología, según el

estudio ECRIS (European Cardiac Rehabilitation

Inventory Survey)

España < 3% Rumanía 10%Francia 10-30% Bélgica 15-20%Italia 25-30% Países Bajos 30%Austria 30% Suiza 30%Luxemburgo 40-50% Suecia 40-50%Reino Unido 40-50% Alemania > 50%Islandia > 50% Lituania 90%


en Programas de Rehabilitación Cardíaca es sumamentevariable de unas naciones a otras (Tabla 1-1).

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

El entrenamiento físico sigue siendo el principal factordefinitorio de las indicaciones y contraindicaciones. Lospacientes con cardiopatía isquémica han sido los princi-pales beneficiarios de los PRC, y dentro de este grupo, lossupervivientes de un infarto de miocardio. Sin embargo,las indicaciones para realizar la rehabilitación son muchomás amplias y en la actualidad se incluye a enfermos concualquier clase de cardiopatía, e incluso a sujetos sanoscon factores de riesgo, sobre todo si inician programas deentrenamiento físico en la edad adulta (Tabla 1-2).

El perfecto conocimiento, tras 4 décadas de experiencia,de los beneficios y peligros del ejercicio en personas sanasy cardiópatas, ha permitido ampliar las indicaciones de larehabilitación cardíaca a enfermos con insuficiencia cardíacay a otras patologías de alto riesgo (lesiones coronarias gravesno quirúrgicas con mala función ventricular) por el efectopositivo sobre su calidad de vida.

Con dicha experiencia, las contraindicaciones abso-lutas para realizar los PRC se han reducido considerable-mente y, probablemente, sólo el aneurisma disecante deaorta, la miocardiopatía hipertrófica obstructiva grave yla hipertensión pulmonar moderada-severa forman partede éstas.

Así, lo son de forma temporal: la angina inestable, laspatologías descompensadas (diabetes, insuficiencia cardíaca,hipertensión arterial grave), los procesos infecciosos en faseaguda (pericarditis, tromboflebitis, bronconeumopatías, etc.)y las arritmias supra o ventriculares importantes. Los pacien-tes deben ser incluidos en el programa de ejercicios, una vezcontrolados estos procesos.

PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN CARDÍACA. PAUTAS DE ACTUACIÓN

La actuación terapéutica de la Unidad de RehabilitaciónCardíaca del Hospital Ramón y Cajal de Madrid en lospacientes ingresados en el hospital, debido a que presentanun infarto agudo de miocardio, está dividida en las siguientes3 fases (Fig. 1-1).

Fase I

Comprende el período de estancia hospitalaria. Durantelos primeros días, los enfermos permanecen en la UnidadCoronaria y en cuidados intermedios. En los que han cur-sado con complicaciones completan su estancia hasta la esta-bilización, en la planta de hospitalización cardiológica.

La actuación en el ámbito físico se efectúa en una doblefaceta. La primera es fundamental, se trata de la movilizaciónprecoz (segundo día), que contrarresta los efectos nocivosdel decúbito prolongado. Se complementa con la realizaciónde ejercicios pasivos (2 primeros días) y activos de las distintasarticulaciones, en todos los sentidos del espacio, así como conel aprendizaje de la respiración diafragmática.

El aspecto psicológico del enfermo es de suma impor-tancia en esta fase, ya que existe un alto porcentaje de cua-dros depresivos y de miedo al futuro. Estos aspectos puedenincidir de forma muy negativa en la evolución del procesocoronario agudo. Se controlan mediante el frecuente con-tacto y con explicaciones al respecto, efectuadas por la enfer-mera y el cardiólogo de la Unidad, y dirigidos al pacientey a su entorno familiar.

La entrevista individualizada con el psicólogo es nece-saria en algunos casos.

Fase II

Los cardiópatas, cuando inician esta fase del PRC, seles informa sobre el hecho indispensable de que las pautasde comportamiento, que van a aprender, las deben seguirdurante el resto de su vida.

Entrenamiento físico no supervisado

Los enfermos que no sean capaces de acudir a una Uni-dad de Rehabilitación Cardíaca, por las razones apuntadas


Tabla 1-2. Indicaciones para efectuar rehabilitación cardíaca

El porcentaje de pacientes incluidos en los PRC es cla-ramente insuficiente. Las razones de este déficit dependende diversos factores: medicina pública o privada, Adminis-tración Sanitaria del país, largas distancias entre la Unidady el domicilio, el sexo (mayor en hombres), la edad (menoren ancianos), etc. Sin embargo, la principal causa es elpoco interés del médico, cardiólogo o de familia, a la horade aconsejar este tipo de tratamiento.

En cardiopatías

• Isquémicas: Infarto agudo de miocardio, tras cirugía corona-ria, tras angioplastia, angina de esfuerzo estable

• Trasplante cardíaco• Valvulopatías operadas• Congénitos operados• Insuficiencia cardíaca• Marcapasos o desfibriladores implantados

• Con factores de riesgo• En edad media de la vida que inician actividades deportivas• Astenia neurocirculatoria

En sujetos sanos


Día Ejercicios Actividad funcional OtrosUbicaciónPsicoterapia

previamente, pueden efectuar una tabla de ejercicios de esti-ramientos y, un programa de marchas domiciliario, progre-sivo en duración e intensidad. La mayor parte de los efectospositivos del ejercicio, publicados en la literatura médica,se ha descrito con el entrenamiento dinámico aeróbico.

En función de la capacidad física inicial, el médicoaconsejará la progresión más lenta o rápida del entrena-miento. La meta que se debe conseguir es: marchas de1 hora de duración con una frecuencia semanal de almenos 6 días.

La realización de una prueba de esfuerzo, por partedel cardiólogo responsable, informará sobre: 1) la intensi-dad a la que el paciente debería efectuar el ejercicio (fre-cuencia cardíaca de entrenamiento = 75-80% de la máximaalcanzada o de la que inicia la positividad clínica o eléc-trica); 2) los riesgos de aparición de arritmias; 3) las res-puestas tensionales inadecuadas al ejercicio, y 4) la capa-cidad física inicial.

El cardiólogo y el médico de familia deben conocer lahistoria y la evolución clínica del paciente. El perfecto con-trol del entrenamiento y de los factores de riesgo de ate-rosclerosis puede facilitarse con la intervención de unaenfermera.

Entrenamiento físico supervisado

La Fase II, o de aprendizaje, tras el infarto de miocardiopuede efectuarse de forma ambulatoria, en la cual el pacienteacude diariamente a la Unidad de Rehabilitación Cardíacadesde su domicilio, o estando ingresado en el centro reha-bilitador.

Programas en régimen ambulatorio

En nuestro hospital tiene una duración aproximada de2 a 3 meses y comienza en la segunda o tercera semana delepisodio agudo. El enfermo realiza entrenamiento físico,sesiones de actuación psicológica e información para el con-trol de factores de riesgo.

Entrenamiento físico

El entrenamiento físico, parte fundamental, aunque noexclusivo de los PRC, incrementa la capacidad física, reducela isquemia miocárdica, ayuda a controlar la angina deesfuerzo, mejora la función endotelial por aumento local

8 Sección I. Introducción a la rehabilitación cardíacaF

AS

E I

FA

SE

II

FA

SE

III

1

10

15

Entrevista trabajadorsocial

Charlas-coloquiospara enfermos y familiares(martes)

UCIC

URC

DomicilioGimnasio

En el ámbito familiary del paciente

Sillón (2.° día)Asearse (3.°-4.° día)Paseos por la planta

(4.°-5.° día)

• Programa de marchas progresivo en distancia

• Relajación (martes-jueves)

• Terapia de grupo (jueves)• Consulta individual

• Relajación 2-3 veces/día

• Tabla de fisioterapia(20 minutos)

Ergometría limitada por los síntomas

Cuestionarios psicológicos:ansiedad, depresión, conducta A

75

Resto de la vida

Entrevista trabajadorsocial (vuelta al trabajo)

Ergometría limitada por los síntomas

Cuestionarios psicológicos:ansiedad, depresión, conducta A

Respiratorios

• Aeróbico (40 minutos)

6 días/semana

Figura 1-1. Esquema del Programa de Rehabilitación Cardíaca, del Hospital Ramón y Cajal, para enfermos que han sufrido un infartoagudo de miocardio. UCIC: Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios; URC: Unidad de Rehabilitación Cardíaca.


de óxido nítrico (ON) secundario al efecto cizallamiento,tiene acción antiinflamatoria, incrementa la variabilidad delRR, etc. Estos y otros muchos efectos inciden de forma muypositiva en la calidad de vida (Tabla 1-3) y en el pronósticode los pacientes con cardiopatía aterosclerosa (Tabla 1-4).

Tres días a la semana alternos los enfermos acuden algimnasio para realizar ejercicios físicos controlados, consis-tentes en: 1) tabla de fisioterapia (estiramientos, movimientosde las distintas articulaciones, abdominales y ejercicios del trensuperior en que se incluyen algunos con pesas de 1 y 2 kg)durante 15-20 minutos, y 2) entrenamiento sobre bicicletaergométrica o tapiz rodante, de duración e intensidad pro-gresivamente creciente hasta llegar a 45-50 minutos, a laspocas semanas.

Una prueba de esfuerzo, máxima o limitada por sín-tomas, es obligatoria a la hora de planificar el entrena-miento aeróbico sobre cicloergómetro o banda sin fin. Nosuspendemos la medicación del alta, porque: 1) no inter-fiere, de forma significativa, en los datos de isquemia pre-coz; 2) obligaría a realizar 2 pruebas, ya que el entrena-miento se hará con medicación, y 3) al 95% de nuestrospacientes se les ha efectuado coronariografía y en su casorevascularización percutánea primaria o cirugía de pontajeaortocoronario.

El entrenamiento se efectúa a una intensidad del 75-85% de la frecuencia cardíaca o de la carga alcanzada(medida en mets o watts) en la prueba de esfuerzo, pordebajo de isquemia si existiera, y sin sobrepasar el umbralanaeróbico si se realiza con consumo de oxígeno y/o de unapuntuación 12-14 de la escala de Borg.28

Durante las 2 primeras semanas, los pacientes se moni-torizan electrocardiográficamente mediante telemetría. Semantiene durante más tiempo, o se reinician los controles,en casos muy específicos (presencia de arritmias, desfibri-

lador automático implantable, marcapasos, clínica de dolorprecordial, etc.).

El entrenamiento dinámico se complementa con unprograma domiciliario de marchas o bicicleta, diario, conintensidad y distancias crecientes, con duración media finalde 60 minutos por sesión (Tabla 1-5). Tras 10 minutos decalentamiento se aconseja mantener la frecuencia cardíacade entrenamiento, y una puntuación de 12-14 en la escalasubjetiva de ejercicio de Borg.28

En las actividades diarias y en las laborales se suele efec-tuar ejercicio isométrico y estático en proporciones variables(ejercicio isodinámico). Aunque la tabla de fisioterapia des-crita, realizada con pesas de 1-2 kg ayuda a la reanudaciónde las mismas, en muchos pacientes puede ser necesario unprograma de ejercicios isométricos, con el fin de aumentarla fuerza muscular.

Los ejercicios de resistencia de alta intensidad puedendar lugar a elevaciones bruscas y desmesuradas de la presiónarterial, con pocos cambios en la frecuencia cardíaca. Fuela razón por la que se desaconsejaron en el entrenamientode pacientes con cardiopatía aterosclerosa, ante la posibi-lidad de producir isquemia por aumento del doble producto;insuficiencia cardíaca por incremento en la presión teledias-tólica del ventrículo izquierdo, y arritmias como consecuen-cia de lo citado anteriormente y por hiperactividad simpática.Se añadía la dificultad en el control de la intensidad del ejer-cicio, ya que los cambios cronotrópicos no estaban directa-mente relacionados con los aumentos de carga.


Tabla 1-3. Efectos del entrenamiento físico sobre la calidad

de vida

Tabla 1-4. Efectos del entrenamiento físico sobre el pronóstico

Indirectos1. Aumento de la capacidad física por modificaciones en:

a) Ámbito central: incremento o menor deterioro de la fun-ción ventricular

b) Ámbito periférico: • Mejoría en la función del endotelio arterial• Aumento de la capilaridad muscular• Incremento en:

– El tamaño y número de mitocondrias– La capacidad oxidativa de O2

– Las crestas mitocondriales– La diferencia arteriovenosa

2. Elevación del umbral de angina por descenso de la frecuen-cia cardíaca y la presión arterial sistólica (en reposo y en es-fuerzo submáximo)

3. Ámbito respiratorio: descenso de disnea, capacidad vitalaumentada, mejoría en la cinética diafragmática

4. Ámbito psicológico: descenso en estrés, depresión y ansiedad

• Aumento del HDLcolesterol• Descenso de triglicéridos, LDLcolesterol y homocisteína• Mejor control de la HTA leve-moderada• Menor porcentaje de fumadores• Mejor control de la diabetes• Disminución del porcentaje de obesidad• Descenso del patrón de conducta tipo A

• Ámbito trombogénico: descenso del fibrinógeno y agregabili-dad plaquetaria, con aumento de la actividad fibrinolítica

• Ámbito miocárdico: aumento de capilaridad, mayor diámetrode coronarias extramurales, aumento de la circulación cola-teral, mejoría en aporte/demanda de O2, menor sensibilidadde receptores beta

• Mejoría en la función ventricular• Mejoría en la función endotelial• Menores niveles de catecolaminas (reposo y ejercicio de ren-

dimiento medio)• Disminución de la actividad del sistema renina-angiotensina• Disminución de resistencias periféricas• Mejor respuesta neurovegetativa al estrés• Aumento en la variabilidad del RR• Elevación del umbral de fibrilación ventricular

O2: Oxígeno.

HDL: high density lipoprotein; HTA: hipertensión arterial; LDL: low density lipo-protein; O2: oxígeno; RR: .

Directos


Estudios posteriores han demostrado que la respuestapresora se relaciona con el porcentaje de la máxima con-tracción voluntaria efectuada, y es menos influyente la masamuscular involucrada en la contracción. Intensidades infe-riores al 40-50% de una contracción máxima de un grupomuscular, no provocan elevaciones desproporcionadas deldoble producto eléctrico y son similares al obtenido con ejer-cicios dinámicos.

El entrenamiento de resistencia en nuestra unidad lorealizan, de modo preferente, los pacientes cuya profesiónlaboral requiere esfuerzos físicos significativos y cumplendeterminados criterios (Tabla 1-6). Se entrena en máquinasde musculación, tras un estudio cuidadoso previo de lapotencia de cada grupo músculo-esquelético, con controlesy vigilancia muy estrictos, los ejercicios empiezan a las 3-4semanas una vez iniciado el entrenamiento dinámico. Lassesiones (20 minutos, 2-3 días a la semana) consisten en 2-3series de 6-8 repeticiones, de cada grupo con una intensidad

del 30-50% de una contracción máxima. La intensidad delentrenamiento se modifica en función de la respuesta.

Los efectos positivos del entrenamiento isométrico, enrelación al dinámico, son: 1) similares en el control de lascifras de glucemia, sensibilidad a la insulina, a nivel lipídico,en el mantenimiento de la densidad mineral ósea y en eldescenso de las cifras de presión arterial diastólica; 2) supe-riores en el aumento de la fuerza muscular y en el meta-bolismo basal, y 3) inferiores en el incremento en la capa-cidad física, en el efecto vagotónico (frecuencia cardíacabasal y de ejercicio submáximo), en el control de la presiónarterial sistólica y en el descenso del porcentaje de grasacorporal.29

El entrenamiento realizado en los porcentajes descritos(30-50%) de un esfuerzo máximo ha demostrado disminuira la mitad el producto para una misma carga de trabajo, yse consigue una importante economía en el consumo mio-cárdico de oxígeno, con disminución de isquemia y mejoríaen la clínica de angina.30

Actuación psicológica

La incidencia de trastornos emocionales tras un IAMes muy frecuente. La actuación efectuada, lo más tempranaposible, mejorará la calidad de vida del paciente, muy dete-riorada tras sufrir un episodio agudo de insuficiencia coro-naria y caracterizada por fenómenos progresivos de miedoa la muerte, ansiedad, depresión y sensación subjetiva deno tener futuro. En algunas ocasiones aparecen reaccionespsicológicas de negación que, cuando son exageradas, pue-den ser peligrosas.

Los fenómenos depresivos, el estrés, la ausencia de apoyosocial y el patrón de conducta tipo A, sobre todo algunasfacetas de este trastorno como la hostilidad, han sido con-siderados factores de riesgo de la cardiopatía isquémica31 y,en ocasiones, desencadenantes de muerte súbita por eleva-ción del tono simpático que favorecería la aparición de arrit-mias ventriculares letales en un miocardio isquémico.32

Los Programas de Rehabilitación Cardíaca con actua-ciones en el ámbito psicológico han demostrado tener unamenor incidencia de estos trastornos (depresión, ansiedady altos niveles de hostilidad), con aumento en la calidad devida y disminución de isquemia por mejoría en la disfunciónendotelial.33

Estudios actuales han confirmado los efectos positivossobre estas anomalías psicológicas con los PRC. Los resultadosson mejores cuando el entrenamiento físico se realiza a altorendimiento y se acompaña de sesiones de manejo del estrés.34

El metaanálisis efectuado por Dusseldorp E,35 en el año1999, incluye 37 estudios, y concluía que la actuación psi-coeducacional dentro de los PRC daba lugar a un descensodel 34% en la mortalidad y del 29% en reinfartos con unsignificativo efecto positivo (p < 0,025) sobre la presión arte-rial, el sobrepeso, el control del tabaquismo, la práctica deejercicio y los hábitos sanos de alimentación.


Tabla 1-5. Programa de marchas o sobre bicicleta

en el entorno domiciliario

Semana n.º 1 2 3 4 5 6 y siguientesDistancia diaria (km) 1 2 3 4 5 6

Marchas

Bicicleta

Semana n.º 1 2 3 4 5 6 7 8 y siguientesDistancia diaria (km) 3 4 5 6 8 10 15 20

Frecuencia cardíaca durante el ejercicio

1.er mes: .................. 2.º mes: ..................

Recomendaciones

• Evitar realizar el programa en las 3 horas que siguen a unacomida principal

• Descansar 30 minutos después de cada ejercicio• En el programa de marchas, los primeros 15 días se caminará

por una superficie llana• Si durante el ejercicio padeciera dolor:

– Parar– Si persiste o es muy intenso, masticar un comprimido de

nitroglicerina – Si desaparece, continuar más lentamente

km: kilómetro; n.°: número.

• Capacidad funcional superior a 6-7 MET• Descenso del ST menor de 2 mm en el ECG basal• Respuesta tensional normal con el esfuerzo• Presión arterial en reposo inferior a 155/100• Ausencia de arritmias no controladas• Ausencia de enfermedades metabólicas no controladas

Tabla 1-6. Criterios que deben cumplir los pacientes

para realizar entrenamientos de resistencia

ECG: electrocardiograma; met: unidad metabólica.


La actuación psicológica en nuestra unidad se inicia conuna entrevista individualizada efectuada por un psicólogoque incluye administrar cuestionarios que analizan la ansie-dad, depresión y patrón de conducta tipo A. Consideramosque estos protocolos y la entrevista individual permiten loca-lizar, sin lugar a dudas, a los enfermos con patología en estosámbitos. En nuestra experiencia, los cuestionarios de calidadde vida no aportan mayor información práctica y sólo losutilizamos en determinados estudios de investigación quevan a publicarse.

Los enfermos acuden a sesiones de relajación 2 días ala semana alternos y a terapia de grupo 1 vez a la semana,esta última bajo la supervisión de un psiquiatra. Recibentratamiento psicológico o psiquiátrico individualizado lospacientes que lo precisan.

Un día al mes, el psiquiatra se reúne con las parejas delos enfermos con el fin fundamental de ayudar a descubriry controlar, en ellas, los frecuentes trastornos psicológicosque presentan. Destacan la ansiedad, el miedo a las posiblescomplicaciones futuras, y la frecuente inseguridad de podermanejar aspectos socioeconómicos de la familia que, pre-viamente, llevaba el enfermo. Es poco frecuente que acudanlas parejas masculinas de las enfermas a estas reuniones.

Control de factores de riesgo

Algunos metaanálisis han llegado a sugerir que el des-censo en la mortalidad no es inferior cuando se comparanprogramas de entrenamiento aislado que se complementancon otro tipo de actuaciones. Si no se tienen en cuenta lasdificultades existentes en la selección de los artículos en estosestudios, nadie podría pensar que las actuaciones dirigidasa obtener un buen control de los factores de riesgo no sonfundamentales en Prevención Secundaria, como estáexpuesto en las guías de las sociedades europeas y norte-americanas.18-20,36

Una actuación intensiva para el control de la dislipemia,el síndrome metabólico, el sobrepeso, la diabetes, la hiper-tensión arterial y la adicción al tabaco, durante los meses deasistencia al programa puede favorecer los resultados, y debeformar parte de los PRC.37

En nuestra unidad la actuación para el control de factoresde riesgo consiste en: 1) historia inicial de enfermería con elestudio pormenorizado de hábitos de vida, alimenticios y con-sejos para su control ; 2) coloquio semanal sobre el tema conlos enfermos, acompañados de sus familiares más cercanos;3) realización de análisis clínicos a la entrada y salida del pro-grama, que pueden aconsejar cambios en la medicación encaso necesario; 4) medición de la presión arterial al inicio delas sesiones de entrenamiento; 5) consultas especializadas dedislipemia y estudio del entorno familiar, en las de etiologíagenética, y 6) inclusión en el programa de tabaquismo en casode que el paciente siga fumando o para mantener el abandono.

La información del paciente, y sus familiares más cer-canos, se completa con coloquios semanales en las se comen-

tan, explican y discuten otros temas relacionados con laenfermedad (métodos diagnósticos y terapéuticos, aspectospsicosociales, razones que justifican la realización de losprogramas de rehabilitación, reincorporación laboral, dis-función sexual, etc.).

La asistente social, mediante entrevista individualizada,analiza el entorno social, familiar y laboral del paciente eintenta resolver los problemas que en estos ámbitos puedanir surgiendo.

Existen 3 subunidades para el tratamiento individual,si se precisa, de la dislipemia (cardiólogo y enfermera), taba-quismo (cardiólogo, enfermera y psicólogo) y disfunciónsexual (cardiólogo, psiquiatra, andrólogo y enfermera).

Programas intensivos

Tienen como objetivo el lograr la reincorporación rápidade los pacientes a sus actividades sociolaborales habitualesy, son una opción para los que viven en zonas alejadas delas Unidades de Rehabilitación Cardíaca.

El enfermo permanece ingresado durante 3 semanas enun centro sanitario, que cuenta con profesionales (médicos,enfermeras, auxiliares de clínica) de presencia física. El pro-grama de tratamiento multidisciplinario se imparte, en sesio-nes de mañana y tarde, todos los días laborables. El pacientepuede salir del centro los fines de semana y a diario, al fina-lizar las actuaciones.

Nuestra Unidad de Rehabilitación Cardíaca (Ecoplar)está formada por: 1 cardiólogo, 2 enfermeras, 2 fisiotera-peutas, 2 psicólogos, 2 terapeutas ocupacionales, 2 anima-dores socioculturales y una secretaria de administración.

A la llegada del enfermo, el cardiólogo responsablerevisa la historia clínica, realiza una exploración física yefectúa, junto con la enfermera, una prueba de esfuerzo enbanda sin fin, máxima o limitada por síntomas.

Tras una entrevista, inmediatamente posterior, el psi-cólogo analiza la posible existencia de patologías y decide,en caso necesario, el tratamiento individualizado de cadapaciente. De forma habitual, el enfermo efectúa 3 sesionessemanales de relajación y terapia de grupo.

De acuerdo con los datos clínicos y de la ergometría, seplanifica el entrenamiento físico (tipo de ejercicio, duraciónde las sesiones, frecuencia cardíaca de entrenamiento, etc.).Las sesiones, 6 a la semana, en jornadas de mañana y tardeestán dirigidas por un fisioterapeuta y las más intensas (ves-pertinas) controladas por un cardiólogo.

Con la terapia ocupacional pretendemos preparar a lospacientes para las actividades de la vida diaria. Comprendeprácticas de reeducación funcional y manualidades, estasúltimas de mucho interés en enfermos con sensación sub-jetiva de estrés. La urgencia en el tiempo, característica delpatrón de conducta tipo A, tan frecuente en los cardiópatas,suele tener buena respuesta a la realización de manualida-des. Realizan 3 sesiones semanales que comprenden activi-dades manuales, carpintería, trabajos en el huerto, etc.



El departamento de animación sociocultural efectúa(3 sesiones semanales) actividades lúdicas, educativas y socia-les (musicoterapia, talleres de actualidad e informática) conel fin de crear un espacio para la distensión y el aprendizaje.

La secretaria de administración, además de las laboreshabituales de su puesto de trabajo, ejerce una labor funda-mental en nuestra unidad, ya que planifica la llegada, coor-dina y sirve de enlace entre los pacientes y los diferentesprofesionales, y es el referente para aclarar cualquier dudadel enfermo.

El tratamiento se complementa con charlas educativassobre la enfermedad, control de los factores de riesgo, activi-dades de tiempo libre, etc. Cuando finaliza el programa serepite la prueba de esfuerzo, máxima o limitada por síntomas.

Los resultados iniciales publicados por nuestro grupo haencontrado efectos muy positivos en los ámbitos físico y psí-quico, una reincorporación temprana al trabajo (13,13 díasde media) en un porcentaje del 76,19%.38

Fase II en centros de salud

La Prevención Primaria y Secundaria de la cardiopatíaisquémica es pauta obligada de la medicina primaria.

El médico de familia debe controlar los factores de riesgocoronarios y puede dirigir programas de entrenamiento, yaprovecha que en los centros de salud existe personal cua-lificado (enfermeras, fisioterapeutas y psicólogos) y salas derehabilitación preparadas.

Los pacientes que cumplan los criterios de bajo riesgo(curso hospitalario sin complicaciones, ausencia de signosde isquemia miocárdica, capacidad funcional > 7 mets, frac-ción de eyección del ventrículo izquierdo superior al 50%y ausencia de arritmias ventriculares graves) deberían serrehabilitados en estas unidades, con lo que el porcentaje depacientes tratados, en nuestro país, podría ser muy elevado.

Fase III

Cuando finaliza la fase de aprendizaje (II) el enfermorecibe un informe, con copias para su cardiólogo y médicode familia. En la primera parte del mismo se especifica:1) diagnósticos; 2) posibles incidencias acaecidas durante elprograma; 3) datos de las ergometrías efectuadas al inicio yfin de la actuación; 4) resultados de los protocolos psicoló-gicos y de posibles anomalías existentes en este ámbito, y 5)datos analíticos de entrada y salida y las posibles modifica-ciones en el tratamiento médico.

La segunda parte del informe incluye consejos sobre:1) la posibilidad y condiciones de vuelta al trabajo; 2) nece-sidad de efectuar el entrenamiento físico con una frecuenciasemanal de 5-6 días, en sesiones de 1 hora de duración yespecificar la frecuencia cardíaca de entrenamiento, calcu-lada en base a los datos de la prueba de esfuerzo del alta,y 3) ejercicios de relajación, que deben ser efectuados 3 vecesal día y en situaciones de estrés psicológico.

Los consejos sociolaborales y deportivos se basan en losdatos aportados, y discutidos, por los distintos profesionalesde la unidad, en las reuniones una vez por semana.

Hay tablas que especifican, en mets, los gastos energé-ticos de las actividades deportivas y laborales (Tabla 1-7).Es de interés el indicar que una jornada de trabajo de 8horas, debe de ser efectuada a niveles del 40-50% de la capa-cidad física máxima del enfermo.

En el futuro, el paciente rehabilitado debe continuar lasrevisiones periódicas con su cardiólogo, quien vigilará laevolución de la enfermedad y, de acuerdo con el médico defamilia controlará los factores de riesgo.

El contacto y el trabajo coordinado de la rehabilitaciónhospitalaria con centros polideportivos, que cuenten con lainfraestructura necesaria (médicos, enfermeras, carro deparada o mesa de reanimación) son fundamentales para evi-tar el abandono de los programas, a medio y largo plazo.

PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN EN RELACIÓN A LA CARDIOPATÍA Y A OTRAS PATOLOGÍAS ASOCIADAS

El protocolo descrito, para enfermos con infarto de mio-cardio, debe modificarse en función de las característicasindividuales del paciente. Además del perfecto conocimientode la cardiopatía a tratar (etiología, grado funcional, etc.),es necesario tener en cuenta la posibilidad de que existanotras patologías a la hora de considerar el entrenamientofísico.

Los enfermos parapléjicos deberán realizar ejercicio, conel tren superior, de levantamiento de pesas o en máquinasde musculación. Los afectados por patología osteomuscularinvalidante mejorarán si el entrenamiento se efectúa en pis-cinas climatizadas ya que favorecen la movilización. En losque padecen problemas prostáticos significativos sería acon-sejable evitar el cicloergómetro. Los broncópatas crónicosdeberían iniciar las sesiones con fisioterapia respiratoria, yserá aconsejable la monitorización de la saturación de O2

durante el entrenamiento. Son aconsejables los controles deglucemia durante los ejercicios en los diabéticos, etc.

Rehabilitación cardíaca en pacientes posquirúrgicos

El paciente sometido a cirugía cardíaca (revasculariza-ción coronaria o valvular), presenta características que deben


Los PRC intensivos tienen la ventaja de favorecer lavuelta al trabajo del paciente de forma temprana, aumentalos efectos beneficiosos a otros niveles. El incremento decostes, como consecuencia de la estancia en la Unidadde Rehabilitación, queda perfectamente compensado porel menor tiempo de baja laboral.


ser consideradas. Es frecuente la presencia de anemia dis-creta y de hiperactividad simpática, en las primeras semanas,dando lugar a disnea y taquicardia desproporcionadas conel esfuerzo realizado. La esternotomía suele consolidar en1 o 2 meses, por lo que algunos ejercicios del tren superiorpueden producir importante dolor.

En nuestra unidad, después del alta hospitalaria se lesaconseja diversos ejercicios respiratorios y un programa demarchas progresivo en distancia e intensidad. Transcurridas4-6 semanas se les realiza una prueba de esfuerzo y se lesincluye en el PRC hospitalario similar al descrito en pacien-tes con IAM.

En algunos casos poco frecuentes, será necesario tratarcon fisioterapia respiratoria la posible existencia de pa-resia o parálisis diafragmática por afectación del nervio frénico.

La fibrilación auricular crónica, frecuente en los pacien-tes con valvulopatías, y la hiperactividad simpática posqui-rúrgica suelen tener buena respuesta al tratamiento conbajas dosis de betabloqueantes. Su utilización es preferibleal de los derivados digitálicos ya que estos últimos no con-trolan la frecuencia cardíaca durante el ejercicio.

Rehabilitación cardíacatras revascularización percutánea

Algunos cardiólogos consideran conveniente esperarvarias semanas antes de efectuar una prueba de esfuerzo yentrenamiento físico, en los pacientes que han sido sometidosa revascularización percutánea. Se basan en publicacionesque relacionan la realización de una ergometría con la oclu-sión aguda del vaso dilatado. Se teorizó que el esfuerzo físicopudiera aumentar la actividad sistémica protrombótica ysumarse a la trombogeneidad intrínseca del stent.

Es preciso resaltar que en las 4 publicaciones iniciales(un caso en cada una) de oclusión del dispositivo coinci-diendo con una prueba de esfuerzo, existían factores a con-siderar, como la desigual aplicación del tratamiento anti-agregante o bien su ausencia, en que el período de tiempotranscurrido entre la implantación del stent y la realizaciónde la prueba varió entre 2 días y 3 meses, y entre la ergo-metría y la oclusión de 15 minutos a 2 horas.22

Goto et al.,39 en Japón, analizaron los resultados en 13Institutos de Rehabilitación Cardíaca. Se efectuó revascu-larización percutánea al 31,9% (4.360) de 13.685 pacientes,


Tabla 1-7. Gastos energéticos, medidos en mets de distintas actividades laborales y deportivas en sujetos de 70 kg

1-2 Oficina, trabajos manuales ligeros, conducir un automóvil,médico, profesor, delineante, impresor, peluquero, barrer suelos, planchar

Coser y hacer punto, permanecer de pie, marchas a 1,5 km/h, conducir una moto por terreno llano

2,5-3

3,5-4

Portero de inmuebles, cerrajero, electricista, panadero,empapelador, cirujano, conducir automóviles, grúas e instrumentos agrícolas, guisar, lavar platos, quitar el polvo, sacudir alfombras, tender la ropa

Conducir un camión, picapedrero, soldador, albañil(levantar paredes), mecánico (automóviles), instalacióneléctrica, empujar carretillas (35 kg), limpiar cristales,abrillantar suelos

Marchas a 3 km/h (terreno llano), montar a caballo al paso,billar, bolos, petanca, golf, pesca con sedal, tocarinstrumentos musicales

Marchas a 4 km/h, bicicleta a 10 km/h, tiro con arco, tenis de mesa, montar a caballo (trote), pescar con moscay botas de agua

4,5-5 Pintar con brocha, albañilería, carpintería y tapicería,peletería, barnizar, fregar suelos

Marchas a 5 km/h, bicicleta a 13 km/h, bailar, tenis(dobles), recoger hojas

5,5-6

6,5-7

7,5-8

8,5-9

> 9

Transportar objetos (30 kg), cavar en el jardín, mover tierrasuelta con una pala, trabajo industrial

Transportar objetos (35 kg), partir leña, trabajar con pala de 4,5 kg

Transportar 40 kg, cavar zanjas, serrar madera dura,colocar vías férreas, trabajos en zonas de gran calor o elevado nivel de vapor de agua

Trabajo de minas y fundición, transportar objetos de 45 kg

Trabajar con pala de más de 7,5 kg durante períodos de 10 minutos

Marcha (7 km/h), bicicleta (16 km/h), patinaje sobre ruedaso hielo, esquí náutico, caza, levantamiento de pesas (5 kg, 10 veces por minuto)

Carreras (8 km/h), tenis individual, bádminton, canoa (7 km/h)

Montañismo, esquí de fondo, motocross, árbitro(baloncesto, fútbol)

Correr (9 km/h), ciclismo (23 km/h), natación (35 m/min),levantamiento de pesas (8 kg, 10 veces/minuto)

Esgrima y rugby (10 mets), baloncesto, fútbol, judo, lucha y pelota vasca (12 mets), levantamiento de pesas(más de 13 kg, 10 veces por minuto)

Mets Actividad laboral Actividades de tiempo libre

1 met (consumo de oxígeno en reposo) = 3,5 cc de O2/kg/min. cc: centímetros cúbicos; h: hora; kg: kilogramo; km: kilómetro; min: minuto; 02: oxígeno.


con IAM. En 7 institutos se efectuó una prueba de esfuerzode rendimiento medio a los 7 días y, en los otros 6 unamáxima o limitada por síntomas a los 14. En 132 (3,0%)enfermos se produjo trombosis subaguda del stent dentrodel primer mes de la implantación y sólo en 1 caso se rela-cionó con la ergometría (máxima), y ocurrió en un pacienteque no estaba recibiendo tratamiento antiagregante.

Belardinelli et al.40 analizaron 118 pacientes someti-dos a angioplastia coronaria transluminal percutáneaACTP, con o sin implante de stent en una o dos corona-rias. Tras una división aleatoria, 59 de ellos realizaronun programa de entrenamiento físico y el resto sirvió degrupo control. A los 6 meses, en el grupo entrenado, seobservó: 1) mejoría en la capacidad física (p < 0,001) yla calidad de vida (p < 0,001); 2) un diámetro de estenosismenor (-29,7% p < 0,045), y 3) un significativo menornúmero de eventos (p < 0,008) y de reingresos (p < 0,001).Por otro lado, el porcentaje de reestenosis tuvo relacióndirecta con la anatomía de las lesiones coronarias, mayor enlos pacientes que recibieron más de un stent en la mismacoronaria.

En nuestra unidad el protocolo utilizado es el descritopara los pacientes con IAM. La ergometría inicial, máximao limitada por los síntomas, se realiza alrededor de lasegunda semana de la revascularización. No tenemos evi-dencia clínica de oclusión del stent en los pacientes, alrededorde 225 cada año, revascularizados percutáneamente.

Rehabilitación en insuficiencia cardíaca

El entrenamiento físico en pacientes con insuficienciacardíaca estuvo desaconsejado, por miedo a las posibles com-plicaciones, hasta la década de 1980. El desarrollo de losPRC y estudios de investigación modificaron este criterio.

En la actualidad, está perfectamente demostrado queda lugar a importantes beneficios con riesgos mínimos. Lascaracterísticas del entrenamiento están perfectamente esta-blecidas, y son de destacar la necesidad de actuaciones psi-cológicas tempranas por los frecuentes deterioros que sepresentan en dicho ámbito.

En el metaanálisis de Smart N y Marwick TH41 se ana-lizaron 81 estudios y 2.587 pacientes con insuficiencia car-díaca estable. Encontraron una disminución en la mortalidaddel 29% (p = 0,06), en el grupo rehabilitado, con incremento

en la capacidad funcional y reducción en la sintomatologíacardiorrespiratoria.

Las sociedades norteamericanas de cardiología consi-deran que estos pacientes tienen indicación Clase I para serincluidos en estos programas.

Rehabilitación cardíaca en ancianos

El desarrollo de los PRC en pacientes ancianos es defi-ciente, como consecuencia de la falta de indicación por partede los médicos responsables y, en muchos casos, por dificul-tades en los desplazamientos desde sus domicilios a las Uni-dades de Rehabilitación.

Estos pacientes suelen caracterizarse por la baja capa-cidad funcional y por importantes trastornos psicológicos.Como consecuencia, la habitual individualización del tra-tamiento es fundamental en ellos.

Rehabilitación cardíaca en portadores de marcapasos y desfibriladores

Los pacientes con este tipo de dispositivos están forma-dos, en un alto porcentaje de casos, por ancianos con malafunción ventricular y con alto deterioro en la capacidad fun-cional y en la calidad de vida. Sin embargo, cada vez sonmás los portadores de un desfibrilador automático implan-table (DAI) con una capacidad física normal (síndrome deBrugada, de QT largo, displasia arritmogénica del ventrículoderecho) aunque, a veces, este tipo de enfermos no es remi-tido a los PRC.

El entrenamiento físico marca diferencias en el trata-miento de estos pacientes. En los que presentan una funciónventricular normal, los protocolos podrían no ser diferentesa los ya descritos. Los que tienen una fracción de eyeccióndel ventrículo izquierdo reducida, ocasionalmente tan bajascomo del 10-15%, las sesiones deben ser de baja intensidad,lentamente progresivas, más prolongadas en el tiempo yrealizadas con extrema precaución y gran vigilancia.

Los pacientes portadores de marcapasos pueden realizarPRC supervisados, y es imprescindible conocer el tipo, lascaracterísticas y sus indicaciones, para realizar una correctaprescripción del ejercicio, y elegir los protocolos de la pruebade esfuerzo más adecuados.42

Es necesario conocer la frecuencia de sobreestimulacióny de descarga en los DAI a la hora de decidir el momentode finalizar las pruebas de esfuerzo y aconsejar la frecuenciacardíaca del entrenamiento.

En estos enfermos y, sobre todo, en los supervivientes deuna muerte súbita la afectación psicológica puede ser muyimportante. Será necesario un tratamiento específico e indi-vidualizado por parte de los psicólogos y psiquiatras de launidad, con el fin de mejorar la calidad de vida y el pronós-tico, ya que existe evidencia de la relación entre afectaciónpsicológica, arritmias ventriculares y descargas del DAI.43


La insuficiencia cardíaca fue considerada contraindi-cada para realizar los PRC, sobre todo en lo que hacía re-ferencia al entrenamiento físico, hasta la década de 1980.En la actualidad, son indicación Clase I según las guías delas sociedades norteamericanas y europeas de cardiología.El seguimiento clínico de estos pacientes, muchos de ellosportadores de marcapasos o desfibriladores, hace impres-cindible que el responsable máximo de la unidad, un car-diólogo, deba permanecer durante los entrenamientos.


Es muy aconsejable que los cardiólogos responsables delas Unidades de Rehabilitación Cardíaca estén en perfectarelación con los de las Unidades de Arritmias, responsablesde la implantación y seguimiento de estos dispositivos.

Rehabilitación en pacientes con trasplante cardíaco

La rehabilitación cardíaca ofrece importantes efectospositivos en los pacientes trasplantados de corazón, facili-tando la vuelta a una actividad sociolaboral normal.

El entrenamiento físico debe iniciarse en las semanas omeses previos a la intervención con el fin de evitar el grandeterioro que, a nivel muscular, produce el obligado seden-tarismo y los ingresos repetidos por insuficiencia cardíaca.El tratamiento psicológico en estas semanas facilita que elpaciente asuma el proceso.

En el posoperatorio, el entrenamiento y las actuacionesestarán mediatizadas por distintas cuestiones.

La aparición de síntomas de rechazo alterará el pro-grama, ya que obliga a ingresos y a la toma de medicaciónque incidirá de forma negativa en el aspecto osteomuscularo de vasculopatía.

En el corazón denervado, los síntomas de isquemia nose manifestarán como angina sino como disnea de esfuerzo.

La aparición de esta última, en un paciente que estaba asin-tomático durante las sesiones de entrenamiento, hará pensaren el rechazo o en coronariopatía temprana.

La frecuencia cardíaca basal suele ser más alta de lohabitual, 90-110 lpm en reposo, como consecuencia de lafalta de actividad vagal. El aumento fisiológico de la fre-cuencia cardíaca con el ejercicio sigue diferentes patronesya que está mediado por la cantidad de catecolaminas cir-culantes. Existe una demora de varios minutos en incre-mentarse tras el inicio del ejercicio, y puede seguir aumen-tando al finalizarlo. La planificación del entrenamientoaconsejará períodos de “calentamiento y enfriamiento” máslargos y a la utilización del umbral anaeróbico o de la escalade Borg a la hora de calcular la intensidad del entrena-miento, que debe incluir ejercicios de resistencia.

La hipertensión arterial es frecuente, la sistólica sueleelevarse de forma desproporcionada durante el entrena-miento. En muchas ocasiones es necesaria la medicaciónpara su control.

Al igual que ocurre en pacientes con insuficiencia car-díaca crónica, existen cambios significativos en la muscula-tura periférica que incluye a los músculos intercostales. Loscambios histológicos se manifiestan por la transformaciónde las fibras tipo I en II, con el consiguiente descenso en lacapacidad oxidativa.


Los Programas de Rehabilitación Cardíaca han demos-trado mejorar la calidad de vida y el pronóstico de la enfer-medad. El porcentaje de pacientes incluidos en rehabilitación,en los países occidentales, es de alrededor del 20-30%, a pesarde estar indicados como Clase I en las guías de las sociedades decardiología.

La actuación conjunta de los médicos de familia, los car-diólogos responsables del enfermo y la Unidad de Rehabilita-

ción Cardíaca, una vez admitidas las recomendaciones de lasguías, facilitaría aumentar el número de pacientes tratados.

Las unidades, al desarrollar actuaciones multifactoriales,están constituidas por distintos profesionales coordinadospor un cardiólogo. La figura de este último está perfectamentejustificada, dada la patología de que se trata y el que las car-diopatías sean procesos crónicos que precisarán de un segui-miento de por vida.

RESUMEN

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