REHABILITÁCIA 2

VYDAVATEĽSTVO LIEČREH

REHABILITÁCIA 2 LII (52) 2015, ISSN 0375–0922

indexovaný v databáze SCOPUS

http://www.rehabilitacia.sk

Redakčná rada:

A. Gúth – šéfredaktorA. Konečníková – asistentkaM. Štefíková – asistentkaM. Hlobeňová – HlohovecK. Hornáček – BratislavaE. Vaňásková – Hr. KrálovéJ. Čelko – TrenčínĽ. Želinský – KošiceE. Lorenc – N. Zámky

V. Kříž – Kostelec n. Č. l.A. Krobot – ZlínI. Springrová – ČelákoviceF. Golla – OpavaV. Tošnerová – Hr. KrálovéP. Mĺkvy – SenecH. Lesayová – MalackyL. Kiss – Čiližská RadvaňV. Lechta – Trnava

H. Meruna – Bad OeynhausenK. Ammer – WienK. Sládeková – BratislavaC. Gunn – VancouverJ. Ľalíková – KillarneyA. Gúth ml. – LevárkyN. Martinásková – KošiceP. Schönherr – KarlsruheT. Doering – Hannover

titulky 2015 sk.indd 2 4.12.2014 18:54

65

Rehabilitácia, Vol. 52, No. 2, 2015

REHABILITÁCIA č. 2, ročník LII, 2015, str. 65 - 128Vedecko-odborný, recenzovaný časopis pre otázky liečebnej, pracovnej, psychosociálnej a výchov-nej rehabilitácie, indexovaný v SCOPUSe, šírený sieťou Internetu na adrese: http://www.rehabilitacia.sk,Adresa redakcie: LIEČREH s.r.o. P. O. BOX 106, 831 01 Bratislava 37, Slovensko,e-mail: [email protected]

OBSAH

REHABILITÁCIA No. 2 Vol.: 52, 2015, pp. 65 - 128Scientific specialist peer reviewed journal for the issues of medical, occupational, educationaland psychosocial rehabilitation. Indexed in SCOPUS. Internet http://www.rehabilitacia.skRedaction adress: LIEČREH s.r.o. P. O. BOX 106, 831 01 Bratislava 37, Slovakia,e-mail: [email protected]

CONTENTS

REHABILITÁCIA Nr. 2 Jahresgang 52, 2015, S. 65 - 128Wissenschaftliche rezensiert Fachjournal für die Fragen der Medizinischen-, Arbeits-,Psychosozial- und Erziehungsrehabilitation.Registriert in SCOPUS, Internet http://www.rehabilitacia.skAdresse der Redaktion: LIEČREH s.r.o. P. O. BOX 106, 831 01 Bratislava 37, Slowakei,E-mail: [email protected]

INHALT

A. Gúth: Úvodník - Čo rozhoduje o kvalite príspevku do časopisu 6 6I. Bačová1 , T. Cicholesová2, M. Dziaková2, I. Šulla3, M. Kitka4, J. Petrovičová5:Význam rehabilitácie hlbokého stabilizačného systému pri liečbe vertebrogénnych ochorení 6 7R. Orenčák, M. Janičko, Ž. Macejová: Terapeutické možnosti pri osteoartrotickompostihnutí kolenného kĺbu 7 8O. Hassan 1, 2: Vplyv hydrokinezioterapie v rámci kúpeľnej liečby u pacientovpo totálnej endoprotéze kolenného kĺbu 9 2M. Mrůzek, T. Paleček, R. Lipina: Prostá dekomprese při řešení lumbální spinální stenózy 102M. Gajdoš, J. Čuj, K. Urbanová: Možnosti kinezioterapie pri diastáze m. recti abdominis 110J. Čelko, M. Vigaš: Aklimatizácia na hypertermálnu záťaž 122

Gúth, A.: Editorial - What determines the quality of article to magazine 66Bačová1, I. , Cicholesová2, T., Dziaková2, M., Šulla3, I., Kitka4, M., Petrovičová5 , J.:Importance of deep stabilisation system rehabilitation in the therapy of vertebrogenic diseases 6 7Orenčák, R., Janičko˛, M., Macejová˛, Ž.: Therapeutic possibilities in knee osteoarthrosis 7 8Hassan, O.1, 2: Hydrokinesiotherapy effect within the scope of spa therapy in patientsafter total knee joint endoprosthesis 9 2Mrůzek, M., Paleček, T., Lipina, R.: Simple decompression in lumbar stenosis managemen 102Gajdoš, M., Čuj, J., Urbanová, K.: Kinesiotherapy possibilities in m. rectus abdominis diastasis 110Čelko, J. , Vigađ˛, M.: Acclimatisation on hyperthermal load 122

Gúth, A.: Editorial - Was bestimmt die Qualität der Beiträge zum Magazin 6 6Bačová1, I. , Cicholesová2, T., Dziaková2, M., Šulla3, I., Kitka4, M., Petrovičová5 , J.:DieBedeutung der Rehabilitation des tiefen Stabilisationssy. bei der Behandlungder vertebrogenen Krankheit. 6 7Orenčák, R., Janičko˛, M., Macejová˛, Ž.: Therapeutische Möglichkeitenbei der osteoarthrotischen Behinderung des Kniegelenkes 7 8Hassan, O.1, 2: Einfluss der Hydrokinesiotherapie im Rahmen der Badekurbei den Patienten nach der totalen Endoprothese des Kniegelenkes 9 3Mrůzek, M., Paleček, T., Lipina, R.: Die einfache Dekompression bei der Lösungder lumbalen Spinalkanalstenose 102Gajdoš, M., Čuj, J., Urbanová, K.: Möglichkeiten der Kinesiotherapiebei der Diastase m. rectus abdominus 110Čelko, J. ,Vigaš˛, M.: Akklimatisierung auf die hyperthermale Last 122

66

Čo rozhoduje o kvalite príspevku do časopisu?Vo svojej naivite som si v minulosti myslel, že kvalita obsahu. Každý autor totiž túži, aby jehočlánok, ktorý odovzdal na publikovanie, bol čo najvyššie hodnotený – záleží podľa cieľa: Keď samu ho podarí uverejniť v bulvárnom „plátku“ dostane na ruku „svojich pár strieborných“.Slová v článku si má šancu v bulvári prečítať niekoľko 10-tisíc, ba dokonca až 100-tisíc čitateľov.Na ruku síce dostane spomínané peniaze, ale do jeho vedeckého rastu sa nič nezapočítava.Podobne je to aj „v slušných“ denníkoch, ktoré už číta len niekoľko 1000 ľudí – autor na rukunedostane žiadne peniažky, ale možno mu to vyváži reklama pracoviska resp. osoby alebo sa muzapočítajú kreditné body pre potreby komory. Článok uverejnený v odbornom časopise si prečítamožno niekoľko 100 ľudí, autor nedostane na ruku nič, ale v rámci odborného a vedeckého rastusa mu započítava najnižšie množstvo bodov (kreditov). Keď napíše autor článok do vedeckéhočasopisu možno si jeho riadky prečíta niekoľko desiatok ľudí, na dlaň nedostane žiadne peniaze,alebo naopak, v niektorých prípadoch si za uverejnenie pod rozličnými titulmi musí zaplatiť. Aleaj táto obeta mu veľakrát stojí za to, lebo vedecký postup „musí byť vydláždený“ uverejnenýmipublikáciami, ktoré sú vykazované – excerptované v niektorých databázach. Pre násnajdostupnejšia je databáza SCOPUS, vyhodnocovanie tzv. Inpackt factoru alebo najvyššiahodnotená (zastaralá) databáza Current Contents.V SCOPUSe vyhodnocovanom v Holandsku si vyžadujú, aby bol článok podrobený kontrolerecenzanta, pričom sa musí dokladovať pomerne veľké percento odmietnutia článkov. Musí byťteda recenzovaný, musí obsahovať anglický súhrn a musí mať literatúru citovanú podľa normyISO 690. Prihliada sa aj na to, ako dlho časopis vychádza. Pri vyhodnocovaní Inpackt faktoru sadáva do pomeru počet citovaní prác z daného časopisu za posledné dva roky lomeno početčlánkov (nadpisov) uverejnených v sledovanom roku. Zvlášť sa sleduje vlastná citovanosť (Self– citation). Osobitne sa sleduje citovanosť v domácich periodikách a osobitne v zahraničnýchperiodikách. Aby bol časopis expertovaný v Current Contents, musel by vychádzať v angličtine(minimálne dve čísla) a spĺňať špeciálne podmienky.Keď som preberal šéfredaktorské povinnosti nášho časopisu neboli vyššie popisované mantinely,po prebehnutej pseudorevolúcii v roku 1989, vôbec tak zrejmé. Po zabezpečení bežnej prevádzkybolo mojou prvou snahou dostať časopis do databázy Current Contents (za „socíku“ bola tátodrobná knižôčka písaná petitovým písmom, ktorá sa dostávala raz za mesiac len do vybranýchknižníc, našou nedosiahnuteľnou métou. Keď si ju totiž človek objednal, dostal sa k nej na 2 – 3hodiny a musel ju odovzdať na vopred určené miesto – ale bolo to pootvorené okníčko dovedeckého sveta, ktorým sa dalo „nakúkať“ spoza ostnatého drôtu železnej opony ...).Napriek mojim opakovaným snahám v rokoch 1994 – 1996, a potom znovu v 2000 – 2001 sa minepodarilo dostať náš časopis, do databázy Current Contents – hlavný dôvod bol, žev postsocialistických štátoch bol prebytok odborných časopisov.... Databáza Medline savydiferencovala ako chemicko-farmatologicky orientovaná – takže sme sa v nej neudržali. Zostalnám v konečnom dôsledku pomerne dobre vedecky hodnotený SCOPUS.

Čo robiť, aby sa REHABILITÁCIA udržala v databáze SCOPUS?Čo robiť, aby vyhodnocovanie nášho časopisu bolo stále vyššie?

Keď si podčiarkneme a spočítame vyššie uvedené fakty: prosil by som každého prispievateľa,aby venoval pozornosť pri písaní nielen obsahu článku, ale aj citovanej literatúry. Aby uviedolvšetky myšlienky (citácie prác) uvedené vo svojom príspevku za posledné dva roky zo samotnéhočasopisu Rehabilitácia, ako aj – a to je oveľa vážnejšia myšlienka: aby uvádzal a priznal citovanosťpri písaní článkov pre iné domáce aj zahraničné časopisy (najmä tie, ktoré sú excerptovanév SCOPUSe) z posledných dvoch rokov z časopisu REHABILITÁCIA.Teda:

Cituj z REHABILITÁCIE v samotnej REHABILITÁCII! aCituj z REHABILITÁCIE v iných časopisoch!

Tým sa skvalitní nielen časopis, ale bude vyššie hodnotená každá Tvoja práca, ktorúuvedieš v časopise REHABILITÁCIA! 15.6.15 A. Gúth

Úvodník

67


VÝZNAM REHABILITÁCIEHLBOKÉHO STABILIZAČNÉHO SYSTÉMUPRI LIEČBE VERTEBROGÉNNYCH OCHORENÍAutori: I. Bačová1, T. Cicholesová2, M. Dziaková2, I. Šulla3, M. Kitka4, J. Petrovičová5

Pracoviská: 1 Ústav lekárskej fyziológie LF UPJŠ Košice, 2 Oddelenie fyziatrie, balneológiea liečebnej rehabilitácie UNLP Košice, 3 Neurobiologický ústav SAV Košice, 4 Klinikaúrazovej chirurgie LF UPJŠ Košice, 5Ústav lekárskej informatiky LF UPJŠ Košice

Súhrn

Cieľ: Cieľom práce bolo zistiť efektivitu rehabilitačnej metódy dynamickejneuromuskulárnej stabilizácie (DNS) v prevencii a liečbe vertebrogénnych ochorení.Východisko: Hlboký stabilizačný systém (HSS) nastavuje a udržuje jednotlivé stavcevo vzájomnej optimálnej polohe tak v pokoji, ako aj pri vykonávaní všetkých pohybov.K HSS patria hlboké autochtónne svaly chrbtice, hlavne musculus multifidus, brušnésvaly, bránica, svaly panvového dna a hlboké ohýbače krku. Bolesti chrbtice súv skutočnosti najčastejšími, ktoré človeka postihujú, a sú druhou najčastejšou príčinou,ktorá privádza pacienta k lekárovi. Trpí nimi 90 % ľudí a pre mnohých sú dokoncasúčasťou bežného života. Predpokladá sa, že pri mnohých vertebrogénnych ťažkostiach,keď sa organický pôvod nenájde, príčinou môže byť práve insuficiencia HSS.Súbor: 62 konzekutívnych pacientov s vertebrogénnymi ťažkosťami. Boli to „ľahšípacienti“, bez zámerného výberu, vo veku od 19 do 79 rokov, 23 mužov a 39 žien.Metodika: Pacienti boli rozdelení do dvoch skupín. Do prvej skupiny boli zaradenípacienti cvičiaci HSS rehabilitačnou metódou DNS a do druhej skupiny pacienti cvičiaciiné rehabilitačné cvičenia na chrbticu. Na začiatku liečby a po 6-týždňovom cvičenípacienti vyplnili Oswestry dotazník a určili stupeň bolesti na vizuálnej analógovej škálebolesti. Výsledky boli štatisticky spracované a prezentované v tabuľkách a grafoch.Výsledky: Z celkového počtu 62 pacientov bolo vyhodnotených 22 pacientov cvičiacichHSS a 40 pacientov, ktorí cvičili cvičenia bez ovplyvnenia HSS. Pred začiatkom liečbyobidva súbory boli porovnateľné vo všetkých parametroch a nebol medzi nimi výraznýrozdiel. Po liečbe sa stav pacientov podstatne zlepšil v obidvoch skupinách vo všetkýchparametroch Oswestry dotazníka, aj vo výsledku vizuálnej škály bolesti, ale výraznejšiezlepšenie sa zaznamenalo u pacientov cvičiacich HSS.Záver: Obe skupiny pacientov (pacienti, ktorí cvičili HSS, a aj pacienti cvičiaci „klasické“rehabilitačné cvičenia na chrbticu) dosiahli po cvičení zlepšenie výsledkov v Oswestryskóre aj na vizuálnej škále bolesti, ale účinnejšie bolo stabilizačné cvičenie.Kľúčové slová: Hlboký stabilizačný systém, dynamická neuromuskulárna stabilizácia,vertebrogénny algický syndróm, musculus multifidus, fyzioterapia, rehabilitácia,Oswestry disability dotazník, vizuálna škála bolesti

Bačová1, I. , Cicholesová2, T., Dziaková2, M.,Šulla3, I., Kitka4, M., Petrovičová5 , J.:Importance of deep stabilisation systemrehabilitation in the therapy of vertebrogenicdiseases

Summary

Aim of the study was to determine theeffectiveness of rehabilitation of dynamicneuromuscular stabilization (DNS) in the

Bačová1, I. , Cicholesová2, T., Dziaková2, M.,Šulla3, I., Kitka4, M., Petrovičová5 , J.:DieBedeutung der Rehabilitation des tiefenStabilisationssystems bei der Behandlung dervertebrogenen Krankheiten

Zusammenfassung

Das Ziel: das Ziel dieser Arbeit war dieEffektivität der Rehabilitationsmethode derdynamischen neuromuskulären Stabilisation

68

prevention and treatment of vertebrogenicdiseases.Basis: Deep stabilization system (DSS) sets andmaintains the individual vertebrae in an optimalposition during the rest, but also whenperforming movements. The DSS include deepautochthonous muscles of the spine, especiallymusculus multifidus, abdominal muscles,diaphragm, pelvic bottom muscles and the deepneck flexors. Vertebrogenic disorders are actuallythe most common disorders that affect humansand are the second most common cause thatbrings the patient to the doctor. 90 percent ofpeople suffer from back pain and for many ofthem are even common part of their daily life. Itis believed that in many vertebrogenic disorders,when organic origin not found, the cause maybe just insufficiency DSS.Group: 62 consecutive patients withvertebrogenic difficulties. They were “milderpatients” without deliberate choice, at the ageof 19-79 years, 23 men and 39 women.Methods: The patients were divided into twogroups. The first group included patients whotrained DSS rehabilitation via DNS method andthe second group of patients exercised otherrehabilitation exercises on the spine - spinalexercises. At the beginning of the treatment andafter the 6-week exercise course, patientscompleted the Oswestry questionnaire anddetermined the degree of pain on a visualanalogue scale of pain. The results werestatistically analysed and presented in tables andgraphs.Results: From 62 patients, 22 patientswho exercised the DSS and 40 patients whoexercised only other spinal exercises withoutinfluencing DSS were evaluated. Both groupshave been shown to be comparable in allparameters before the treatment and there wasnot any significant difference between them. Afterthe treatment, the patients significantly improvedin both groups in all parameters of Oswestryquestionnaire and in the results of the visualpain scale, but bigger improvement was observedin patients who exercised DSS.Conclusion: We found that both groups ofpatients (patients who trained the DSS and thepatients who trained only “classical” spinalexercises) have achieved improvements in theresults in Oswestry score as well as in the visualpain scale scores, but stabilization exercises weremore effective.Key words: Deep stabilisation system, dynamicneuromuscular stabilisation, low back pain,multifidus muscle, physiotherapy, rehabilitation,Oswestry disability questionnaire, visual painscale

(DNS) bei der Prävention und der Behandlungder vertebrogenen Krankheiten festzustellen.DieAusgangspunkte: das tiefe Stabilisationssystem(HSS) stellt ein und hält die einzelnen Wirbel inder gegenseitigen optimalen Position wie in derRuhe, so auch bei der Ausübung allerBewegungen. Zur HSS gehören die tiefenautochthonen Muskeln der Wirbelsäule, vor allemmusculus multifidus, Bauchmuskeln, Zwerchfell,Beckenbodenmuskulatur und die tiefenHalsbeugen. Die Rückenschmerzen sindeigentlich die häufigsten, die die Menschenbetreffen und sind die zweithäufigste Ursache,die den Patienten zum Arzt bringen. Unter denenleiden 90 % der Menschen und für viele vonihnen sind sogar ein Teil ihres täglichen Lebens.Es wird angenommen, dass in vielenvertebrogenen Schwierigkeiten, wenn keinorganischer Ursprung gefunden wird, dieUrsachen gerade Insuffizienz HSS sein könnte.DieDatei: 62 konsekutive Patienten mit denvertebrogenen Schwierigkeiten. Sie waren„leichtere Patienten“ ohne bewussteEntscheidung, im Alter von 19 bis 79 Jahren, 23Männer und 39 Frauen.Die Methodik: die Patienten waren in zweiGruppen verteilt. In die erste Gruppe waren diePatienten eingereiht, die HSS mit derRehabilitationsmethode DNS übten und in diezweite Gruppe waren die Patienten eingereiht,die anderen Rehabilitationsübungen für dieWirbelsäule übten. Zu dem Beginn derBehandlung und nach der 6 – wöchigen Übungfüllten die Patienten den Oswestry Fragebogenaus und bestimmten das Grad der Schmerzenauf einer visuellen Analogskala von denSchmerzen. Die Ergebnisse wurden statistischverarbeitet und in Tabellen und Grafikenpräsentiert.Die Ergebnisse: aus der Gesamtzahl62 Patienten waren 22 Patienten ausgewertet,die HSS übten und 40 Patienten, die die Übungenohne der Beeinflussung von HSS ausübten. Vordem Beginn der Behandlung die beidenGruppen waren vergleichbar in allenParametern und war kein signifikanterUnterschied zwischen den beiden Gruppen. Nachder Behandlung hat sich der Krankheitszustandder Patienten in beiden Gruppen in allenParametern des Oswestry Fragebogens und auchin den Ergebnissen der visuellen Schmerzskalasignifikant verbessert, aber markantereVerbesserung war bei den Patienten, die HSSübten, registriert.Das Fazit: beide Gruppen von den Patienten(Patienten, die HSS übten und auch Patientendie „klassische“ Rehabilitationsübungen auf dieWirbelsäule ausübten) erreichten nach demTurnen die Verbesserung der Ergebnisse inOswestry Score, auch in der visuellenSchmerzskala, aber wirksamer war dieStabilisationsübung.Die Schlüsselwörter: das tiefeStabilisationssystem, dynamische

Bačová1, I. et all. Importance of deep stabilisation system rehabilitation in the therapy of vertebrog....

69


neuromuskuläre Stabilisierung, vertebrogenesalgisches Syndrom, musculus multifidus,Physiotherapie, Rehabilitation, OswestryDisability Fragebogen, visuelle Schmerzskala

nastavení segmentov voči sebe pri danejposturálnej a pohybovej úlohe.

Pri cvičení dynamickej neuromuskulárnejstabilizácie je dôležité správne vzpriamenédržanie tela. Je to model troch ozubenýchkolies, ktoré sú vo vzájomnom vzťahu areprezentujú tri základné pohyby: klopeniepanvy dopredu, zdvihnutie hrudníka anatiahnutie šije a krku. Pri nesprávnejinštrukcii a nedostatočnom nacvičení tejtopolohy majú pacienti tendenciu panvuprehnane predklopiť, čo je spojenés uvoľnením brušnej steny a následnouhyperextenziou driekovej chrbtice.

Dôkladné vyšetrenie nám umožní zvoliťefektívny spôsob liečby, pričom je veľmidôležité motivovať pacienta k aktívnejspolupráci. Pri každom vyšetrení musímevšak brať ohľad aj na osobnosť choréhopacienta. Okrem precvičovaniastabilizačného systému existuje mnohoďalších účinných rehabilitačnýchpostupov, ktorými môžeme bolestiamchrbtice predchádzať aj ich liečiť.

MetodikaV období od októbra 2013 do mája 2014sme do štúdie zaradili 62 pacientovs vertebrogénnymi bolesťami chrbta povylúčení iných príčin. Pacienti maliťažkosti minimálne aspoň dva týždne ak rehabilitačnému lekárovi boli poukázanípo predchádzajúcom vyšetrení a liečení upraktického lekára, neurológa aleboortopéda. Všetci pacienti mali pozitívnetesty na insuficienciu HSS. Bolirandomizovane rozdelení do dvoch skupín– v prvej skupine vykonávali cviky naposilnenie HSS metodikou dynamickejneuromuskulárnej stabilizácie, v druhejskupine cvičili rôzne iné „klasické“ cvikyna chrbticu. V obidvoch skupinách cvičilikaždý deň počas šiestich týždňov. Pristabilizačných cvičeniach bolo potrebné,

ÚvodBolesti chrbtice patria k najčastejšímochoreniam, ktoré človeka postihujú, a súdruhou najčastejšou príčinou, ktoráprivádza pacienta k lekárovi. Trpí nimi 90% ľudí a pre mnohých z nich sú dokoncasúčasťou ich bežného života. Predstavujúveľký medicínsky a socioekonomickýproblém. Pomerne často pozorujemediskrepanciu medzi nálezmi získanýmirôznymi zobrazovacími metódami (RTG,CT, MR) a klinickým stavom pacienta.

Osový aparát je najčastejším zdrojomakútnych a chronických problémovspojených s bolesťou, následnýmantalgickým držaním tela, ktoré vedie kzmene pohybových stereotypov, k vznikudisbalancie a tá znova vedie k bolesti.Jednou z možností ako vystúpiť zbludného kruhu je dôkladné klinickévyšetrenie vrátane vyšetrenia funkcieHSS.

Hlboký stabilizačný systém nastavuje audržuje jednotlivé stavce vo vzájomnejoptimálnej polohe, a to jednak v pokoji, akoaj pri vykonávaní všetkých pohybov.K HSS patria hlboké autochtónne svalychrbtice, hlavne musculus multifidus,brušné svaly, bránica, svaly panvovéhodna a hlboké ohýbače krku. Predpokladása, že pri mnohých vertebrogénnychťažkostiach, keď sa organický pôvodnenájde, ide o insuficienciu HSS.

Celková stabilita chrbtice zahŕňa stabilitupasívnu – stavce, disky, ligamenta, ako ajaktívnu svaly. Stabilita osového sytémuznamená schopnosť fixovať takzvanúpokojovú konfiguráciu chrbtice danútvarom stavcov a zakrivením chrbtice akocelku a toto základné postavenie udržať ajpri fyziologickom rozsahu pohybu.Efektívna stabilizácia spočíva v správnom

70

aby pacient dostal správnu stabilizačnúpolohu pod vôľovú kontrolu ainkorporoval ju do bežných dennýchčinností.

Cviky na posilnenie HSS predstavovalicviky ovplyvňujúce rigiditu, dynamikuhrudného koša, extenziu hrudnej chrbtice,nácvik stabilizačnej funkcie bránice, nácvikdychového stereotypu, ovplyvneniestabilizačnej funkcie nohy a využitieprincípov reflexnej lokomócie. Pacienti ichcvičili s uvedomovaním (obr. 1 4).Medzi „klasické cviky“ patrili releasetechniky, postizometrická relaxácia (PIR),postizometrická trakcia (PIT), cvičenia nasvalovú dysbalanciu, mobilizačnétechniky a škola chrbta. Pacienti necvičiliPilates, Redcord, Brüggera ani SM systém.

Pred začatím rehabilitačnej liečby a šesťtýždňov po jej skončení pacientianonymne vyplnili Oswestry dotazník,vyšetrila sa u nich aj intenzita bolestipodľa vizuálnej škály bolesti. Oswestrydotazník skúmal u pacientov bolestichrbta a disabilitu – mieru obmedzeniav bežných životných aktivitách.Obsahoval desať otázok týkajúcich sa

rôznych parametrov (Intenzita bolesti,Sebaobsluha, Zdvíhanie, Chôdza,Sedenie, Státie, Spánok, Sexuálny život,Spoločenský život, Cestovanie) a každáotázka obsahovala šesť odpovedís priradenou bodovou hodnotou. Stav bezťažkostí pacienti hodnotili 0, sostupňujúcou sa intenzitou ťažkostí sahodnotenie zvyšovalo až do hodnoty 5.Intenzita bolesti bola u pacientovhodnotená podľa vizuálnej škály bolestina stupnici od 0 po 10. Stav bez bolestipacienti hodnotili 0 a neznesiteľnú bolesť10. Dotazníkom bol vyhodnotenýOswestry Disability Index – ODI. Bodyz jednotlivých parametrov sa sčítali acelkový stav sa vyjadril v percentách,pričom vyššie percento znamenalo väčšiudisabilitu pacienta.

VýsledkyHodnotili sme 62 pacientov, z ktorých 22pacienti (5 mužov a 17 žien) cvičilistabilizáciu chrbtice (prvý súbor) a 40pacienti (18 mužov a 22 žien) cvičili inécvičebné systémy (druhý súbor).Priemerný vek pacientov prvého súborubol 50,91 rokov (najmladší pacient 19rokov, najstarší 65) a priemerný vek

Obr. 1 Bránicový test Obr. 2 Uvoľnenie mäkkých tkanív laterálnej steny hrudníka

Graf 1 Intenzita bolesti pred a po stabilizačnom a klasickom cvičení


71


pacientov v druhom súbore bol 53,63rokov (najmladší pacient 30 rokov, najstarší79). Za pozornosť stojí pomerne nízkystupeň disability u našich pacientov, nešlovšak o zámerný výber „ľahších“ pacientov.Na začiatku, pred liečbou, sme chceli zistiť,či naše dva súbory sú porovnateľné(homogénne) v jednotlivých položkáchdisability, ako ich uvádza Oswestrydotazník.

Ukázalo sa, že oba súbory sú homogénnevo všetkých parametroch. Štatistickyvýznamný rozdiel sa nepotvrdil medzijednotlivými parametrami ani v parametridisabilita celkovo u pacientov zaradenýchdo stabilizačného a klasického cvičenia.V ďalšom kroku sme zisťovali, či sa stavpacientov v jednotlivých parametroch pocvičení (stabilizačnom či klasickom)zlepšil.

Výsledky uvádzame v nasledujúcichgrafoch: graf č. 1 Intenzita bolesti pred apo stabilizačnom a „klasickom“ cvičení,graf č. 2 Sebaobsluha pred a postabilizačnom a klasickom cvičení a grafč. 3 Chôdza pred a po stabilizačnom aklasickom cvičení. Výsledky boli

štatisticky spracované a na overovanieštatistických hypotéz sme použilineparametrické testy. Na overeniehypotézy rovnosti stredných hodnôtjednotlivých parametrov pri cvičení HSSa pri iných formách cvičenia sme použilineparametrickú obdobu T-testu, Mann -Whitneyho test, podľa ktorého sa zaštatisticky významnú považujú rozdiely nahladine významnosti P d” 0,05.

Výsledky výskumu ukázali, že priobidvoch spôsoboch liečby sa stavpacientov výrazne zlepšil vo všetkýchparametroch na hladine významnosti P <0,01.

Porovnanie medzi stabilizačnoua klasickou liečbou (Oswestry disabilityindex) uvádzame v tabuľke 1.

Ukázalo sa, že celkový index (stĺpec„priemer“) sa zlepšil pri obidvoch formáchcvičenia. Zlepšenie je v obidvochprípadoch štatisticky významné, a to nahladine významnosti P < 0,01.

Ďalej sme porovnali rozdiel v celkovomODI po cvičení v oboch skupinách (tab.

Obr. 3a, b Nácvik napriamenia chrbtice s oporou horných končatín – správne realizované cvičenie

Graf 2 Sebaobsluha pred a po stabilizačnom a klasickom cvičení

72

2), ktorý sa ukázal ako významný (hladinavýznamnosti P = 0,023), pričom lepšievýsledky dosiahli pacienti postabilizačných cvičeniach (nižšia hodnotadisability po liečbe v skupinestabilizačných cvičení).

Celkovú disabilitu pred a po liečbe smevypočítali zo vzťahu: súčet ohodnoteníjednotlivých parametrov násobenýdvoma. Disabilita = (Intenzita bolesti +Sebaobsluha + Zdvíhanie + Chôdza +Sedenie + Státie + Spánok+ Sexuálny život+ Spoločenský život + Cestovanie) x 2.Nakoniec bola porovnaná vizuálna škálabolesti (tab. 3).

Pri porovnaní vizuálnej škály bolesti saukázalo, že stav pacientov po obidvochformách liečby sa významne zlepšil, alevýraznejšie pri stabilizačnom cvičení(nižšia priemerná hodnota po cvičení) (tab.4). Potvrdil to aj parameter Intenzita bolestiz dotazníka Oswestry.

Aj keď obidve liečby – stabilizačná ajklasická – boli úspešné, v niektorýchparametroch sa javí stabilizačná liečba ako

lepšia, konkrétne ide o tieto parametre:sebaobsluha je po stabilizačnej liečbevýrazne lepšia, na hladine významnosti P= 0,04, chôdza na hladine významnosti P =0,018 a státie je podstatne lepšie postabilizačnej liečbe na hladinevýznamnosti P < 0,01.V celkovej disabilite sme dosiahlištatisticky významne lepšie výsledky nahladine významnosti P = 0,013 upacientov, ktorí absolvovali stabilizačnúliečbu.

DiskusiaPráca bolo zameraná na zistenie efektivityrehabilitačnej metódy dynamickejneuromuskulárnej stabilizácie (DNS)v prevencii a liečbe vertebrogénnychochorení.

Chrbtica pozostáva z jednotlivýchstavcov umiestnených nad sebou, medziktorými sa nachádzajú platničky. Jadrokaždej platničky je obklopené pevnýmfibróznym prstencom. Pre zaistenie väčšejstability chrbtice sú stavce navzájompoprepájané mäkkým tkanivom –chrupavkami, ligamentami a takisto svalmi.

Graf 3 Chôdza pred a po stabilizačnom a klasickom cvičení

Obr. 4a, b Nácvik napriamenia chrbtice s oporou horných končatín – nesprávne realizované cvičenie


73


Ak sú svaly dostatočne silné a plnefunkčné, je dobrý základ preabsorbovanie nárazov spôsobenýchpohybom. Hlavné svaly HSS sú hlbokouložené svaly ako priečny brušný sval,multifidus a svaly panvového dna. Nasprávnej činnosti hlbokého stabilizačnéhosystému sa podieľajú aj ďalšie svalyumiestnené bližšie k povrchu tela, ktorénapomáhajú a podporujú pohyb. Ide osvaly chrbta a svaly v okolí panvy abedier.

Lewit a Lepšíková (10) v svojej prácipoukazujú na to, že chodidlo predstavujejednu z najvýznamnejších proprioreceptív-nych oblastí. Nie je teda náhodné, že máúzky vzťah k posturálnym funkciám.Hlboký stabilizačný systém chodidla bývazreťazený s hlbokým stabilizačnýmsystémom trupu.

Vzhľadom na previazanosť HSS chodidlaa chrbtice je pri terapii vhodná aj aktiváciasvalov nohy a ovplyvňovanie hlbokejcitlivosti. Neriešená porucha funkcie nohyspojená so zmenou pohybovéhostereotypu sa prenáša do vyšších oddielovpohybovej sústavy, môže dôjsť k rozvojudeformít a zmene postavenia proximálníchsegmentov pohybovej sústavy následnouzmenou pohybových vzorcov. Nácvikstabilizačnej funkcie nohy je dôležitousúčasťou nácviku stabilizačných funkciíchrbtice.

Všetky časti tela sú navzájom prepojené(priamo či nepriamo). Je to akási „reťaz“,začína sa na chodidlách, prebieha cezčlenok, lýtko, koleno, stehno, bedrok panve a chrtici. Znamená to, že pohybjednej časti tela môže ovplyvniť inú časťtela.

Náš trup je miesto, kde sa tieto kinetickéreťazce zbiehajú. Problém v jednej častireťazca sa môže objaviť ako bolesť azranenie inej časti reťazca. Posilnenie trupuvedie k väčšej stabilite a posilneniu celéhopohybového reťazca v našich pohyboch.Náš trup, v ktorom sa spájajú všetkypohybové reťazce, je základ pre náš postoj,rovnováhu a koordinovaný pohyb.Svalstvo nášho trupu, nášho jadra jepotrebné posilňovať a trénovať tak, abysa zapájalo do kontrakcie v správnomporadí a predstavovalo tak pevný základpre náš pohyb.

Každý úsek nášho života je následkompredchádzajúceho a súčasne prípravou naďalší úsek života. Košinová a kol. (8) sav svojich publikáciách venuje štúdiuhlbokého stabilizačného systému.V jednej zo svojich prác poukazuje na to,že prenatálne obdobie nepredstavuje predieťa len obdobie rastu, ale aj čas učenia aadaptácie. Dieťa sa v maternici učí, cvičíadaptívne mechanizmy a tým sa vyvíjajúnové geneticky dané motorické vzorce.Mozog disponuje schopnosťou uchovaťživotné návyky v pamäťových dráhach a

Tab. 1 Oswestry disability index

74

to mu dáva šancu cielenou stimuláciouuložených spomienok znovu aktivovaťstratené funkcie. Ľudia si až do dospelostizachovávajú pohybovú pamäť svalov,stále si zachovávajú ten istý fyziologickýmechanizmus, ktorý zažili práve počasvlastného narodenia. Konceptautoreflexného zapojenia HSS má jedenásťprenatálnych terapeutických polôh, ktorévýrazne stimulujú a aktivujú funkcie CNSa tým zlepšujú vnímanie, komunikáciu aaktívny pohyb pacienta.

Jedným z hlavných terapeutických cieľovu pacientov s vertebrogénnymi poruchamije ovplyvniť stabilizačnú funkciu svalov.Pri rehabilitačnej liečbe týchto ochorení jeveľmi dôležité zapojenie svalov v súhre av správnom čase. Posilnenie HSS vediek posilneniu svalov telesného jadra apomáha človeku naučiť sa, ako používaťhlboké svalstvo ešte pred začatím pohybu.Správne zapájanie HSS pomáha udržiavaťpri pohybe rovnováhu. Ak sú svaly HSSdostatočne silné a kontrahujú sav správnom čase, pomáhajú pacientoviudržať správne držanie tela, vynakládá saminimálna energia na udržanie rovnováhy,pohyby sú silnejšie a efektívnejšie aznižuje sa pravdepodobnosť úrazu.

Koncepcia stabilizačného systému sazačala črtať v 70. rokoch 20. storočia. Prvýčlánok uverejnil Farfan v roku 1975.Panjabi v roku 1992 popísal modelspinálnej stabilizácie, ktorý má tri

komponenty: kosti a ligamentá, svaly,neurálna kontrola (2, 14). Lederman (9) akoprvý prišiel s tézou, že stabilizačné cvičenianie sú efektívnejšie ako ostatné cvičeniana chrbticu. Koncepciu stabilizačnejliečby rozpracoval a s praxou skĺbil ajprofesor Kolář (7). Uviedol všeobecnéprincípy terapie, aktivácie HSS: priamusegmentálnu stabilizáciu, aktiváciulokálnych stabilizátorov, centrovanépostavenie kĺbov pri pohybe a zvýšeniepropriorecepcie. Tejto metóde sa aktívnea intenzívne venuje. Zohľadnil vývojovýaspekt stabilizačného systému a metódedal názov „dynamická neuromuskulárnastabilizácia“ (7, 19). Metodikustabilizačných cvičení podrobnerozpracovali mnohí ďalší autori. Suchomel(17) má viacero sérií cvikov prezačiatočníkov a pokročilých. Nováková(13), Košinová a spoluautori (8) opisujústabilizačné cvičenie ako „kontrolovanécvičenie motoriky“. V súčasnosti sao stabilizačnom systéme veľa publikuje,ale skôr v rámci telovýchovy a športu.Väčšinou ide o populárne články trénerova cvičiteľov, ktorí propagujú svojetrénerské kurzy (18), často s rôznymidôvtipnými technickými pomôckami (1, 4,5, 6). Malátová v sérii článkov (11)prezentuje prístroj na meranie svalovej sily,ktorý sa dá využiť i pri cvičeniach na HSS.Na zníženie bolesti sa často využívatranskutánna elektr ická nervovástimulácia. Podobne možno na zníženiebolesti využiť aj vibrácie. Regionálne

Tab. 2 Oswestry disability index po cvičení


75


zamerané vibrácie predstavujú modalitucvičení, v ktorých sa zvyšuje aferentáciaz liečenej oblasti, čo prispieva k zlepšeniukoordinácie pohybu a držaniu (aligment)daného segmentu (16).

Podrobnú štúdiu o významestabilizačných cvičení pri bolestiach chrbtauverejnil Rackwitz (15). Dospel k záveru,že pre bolestivý syndróm L chrbtice sústabilizačné cvičenia efektívnejšie akobežná liečba u praktického lekára, ale nielepšie ako ostatné fyzioterapeutickémetódy. Vyšetrovacím a liečebnýmmetodikám hlbokého stabilizačnéhosystému sa venuje aj Gúth (3), ktorý v svojich prácach popisuje, že posturaodráža a ovplyvňuje celý ľudskýorganizmus. Zahŕňa všetky motorickéschopnosti človeka, ktorých cieľom jeudržať určitú polohu tela. Poukazuje nadôležitosť zaradenia senzomotorickejstimulácie s tzv. „podvedomýmposturálnym cvičením“ do terapie anásledným využitím pri bežných dennýchaktivitách, v polohách statickéhoposturálneho preťaženia. Pri súčasnomživotnom štýle plnom statickéhopreťažovania trpíme zníženým prísunomvhodných proprioreceptívnych stimulov.Je to aj jeden z významných faktorov, ktoréupozorňujú na potrebu viac presadzovaťsenzomotorickú stimuláciu v rehabilitačnejpraxi.

Podobná štúdia na porovnanie cvičení naHSS s inými liečebnými modalitami je odMaya a Johnsona (12). Títo autoripreskúmali šesť databáz, v ktorých bolospolu hodnotených 1 827 pacientov sozávermi, že stabilizačné cvičenia sú účinné,ale nie väčšmi ako ostatné metódy. Voväčšine prác pritom nešlo výlučneo stabilizačné cvičenie, súbory boli tzv.kontaminované, takže nie je možnédospieť exaktnému záveru.

Nováková a spoluautori (13) v svojej práciporovnávali stabilizačné cvičenias cvičeniami podľa smerovej preferencie.Všetci pacienti sa zlepšili v parametrochdotazníkov na disabilitu, zmenšila sa imbolesť v L oblasti a DK. Rozdiel medziskupinami sa nezistil nehralo úlohu, čipacienti cvičili smerovú preferenciu, alebostabilizačné cvičenia. Aj tu došlo kukontaminácii, pretože pacienti popristabilizačných cvičeniach praktizovali ajcvičenia na smerovú preferenciu.Nevýhodou bola skutočnosť, že pacientiprestali cvičiť po zlepšení stavu napriektomu, že cvičenie považovali za hlavnúpomoc pri riešení ich vertebrogénnychproblémov a väčšina z nich si aktívnezmenila životný štýl.

ZáverPosilnenie HSS vedie k posilneniu svalovtelesného jadra a pomáha človeku naučiťsa, ako používať hlboké svalstvo eštepred začatím pohybu. Správne zapájanieHSS pomáha udržiavať pri pohybe

Tab. 3 Vizuálna škála bolesti

76

rovnováhu. Ak sú svaly HSS dostatočnesilné a kontrahujú sa v správnom čase,pomáhajú pacientovi udržať správnedržanie tela, vynakladá sa minimálnaenergia na udržanie rovnováhy, pohybysú silnejšie a efektívnejšie a znižuje sapravdepodobnosť úrazu.Metóda HSS vyžaduje aktívne zapojeniepacienta do terapeutického procesu, pretoje mimoriadnou výhodou, ak je pacient poukončení liečby v zdravotníckom zariadeníschopný pokračovať vo fyzioterapiiv domácich podmienkach, čopri pasívnych procedúrach nie je možné.Oveľa dôležitejšie je rehabilitačné cvičenievykonávať správne, ako cvičiť veľa.Dôležité je naučiť sa cvičiť pod dohľadomrehabilitačního lekára-fyziatra alebofyzioterapeuta, dôležité je naučiť sasprávne používať svaly a správne dýchať.V tejto práci sa potvrdil pozitívny vplyvcvičenia stabilizačného systému nazmenšenie ťažkostí pacientov s ochorenímchrbtice. Preukázalo sa, že rehabilitačnámetóda dynamickej neuromuskulárnejstabilizácie (DNS) je efektívnejšia ako„klasické“ cviky na chrbticu a pacientomprináša väčší efekt pri ťažkostiach.Najvýraznejšie zlepšenia sa dosahujúv skupine tzv. „ľahších“ pacientov. Obeskupiny pacientov pacienti, ktorí cvičiliHSS, ako aj pacienti cvičiaci „klasické“rehabilitačné cvičenia na chrbticu, dosiahlipo cvičení zlepšenie výsledkovv Oswestry skóre aj na vizuálnej škálebolesti, ale účinnejšie bolo stabilizačnécvičenie.

Pacientom sme odporúčali neustálecvičenie, aby sa dosiahla inkorporáciastabilizácie chrbtice do denných aktivít.Niektorí naši pacienti však považovalistabilizačné cvičenia za málo intenzívne.Jeden pacient sa dokonca vyjadril, vrajnemá pocit, že cvičil, a niektorí pacientipovažovali cvičenie za málo pestré.Naším zámerom nie je, aby pacient dlhobodochádzal na rehabilitáciu, ale abysprávnu stabilizačnú svalovú súhru dostalpod vôľovú kontrolu a zahrnul ju dočinností každodenného života. Nemôžemepredpokladať, že pacienti budú doživotnecvičiť, ale naším cieľom je ovplyvniťzapojenie svalov tak, aby jedinec moholtieto svaly aktivovať počas dňa a v rámcivšedných každodenných činností. Priliečbe je nutné rešpektovať adekvátnostcvičenia, aby nedochádzalo k svalovejsubstitúcii a náhradnému stereotypu,ktorý má pacient zažitý.

Z výstupov práce je zrejmé, že terapiametódou HSS má priaznivý vplyv nadisabilitu a subjektívne vnímanie bolesti.Zlepšuje koordináciu, postoj, chôdzu akvalitu aktívneho pohybu. Napriekniektorým rozporuplným zisteniamčerpaným z literatúry uvedené výsledkypráce prinášajú argumenty v prospechstabilizačných cvičení. Na našompracovisku preto budeme v prípadevertebrogénneho algického syndrómucelkom určite aplikovať okrem klasickýchrehabilitačných cvičení aj cvičeniemetódou DNS.

Tab. 4 Vizuálna škála bolesti po cvičení


77


Literatúra1. ADÁMEK, M. 2013. Balanční cvičenípro ovlivnění koordinačních a silovýchpředpokladu. Bakalářská práce. FTVS.Laboratoř sportovní motoriky. Praha:Depozitář závěrečních prací UK Praha,20132. BARR, K., P. – GRIGGS, M. – CADBY,T. 2005. Lumbar stabilisation: Coreconcepts and current literature. Part 1. Am.J. Phys. Med. Rehabil., 2005, vol. 84, p.473-4803. GÚTH, A. a kol. 2015. Liečebné metodikyv rehabilitácii. Bratislava: Liečreh, 2015.420 s. ISBN 978 80 88932 34 54. HONOVÁ, K. 2012. Aktivace hlubokéhostabilizačnního systému s využítímmoderních fitness pomucek Bossu,Flowin, TRX. Rehab. Fyzik. Lék., 2012, roč.19, č. 1, s. 42-465. HONOVÁ, K. 2012. Aktivace hlubokéhostabilizačního systému a tréninkstabilizace kloubu končetin s využitím tyčeFlexi – bar. Rehab. Fyzik. Lék. 2012, roč.19, č. 2, s. 90-946. JEBAVÁ, R. – JALOVCOVÁ, M. –BALAŠ, J. 2012. Silová cvičení nanestabilních plochách jako prostředek prozlepšení činnosti hlubokého stabilizačníhosystému. In: Rehab. Fyzik. Lék. 19, 2012,č. 1, s. 18-257. KOLÁŘ, P. a kol. 2009. Rehabilitacev klinické praxi. Praha: Galén, 2009, 713s. ISBN 978 80 7262 657 18. KOŠINOVÁ, Ľ. a kol. 2014. Autoreflexnézapojenie hlbokého stabilizačnéhosystému (HSS). Prenatálne a postnatálneterapeutické polohy. In: Rehabilitácia,2014, roč. 51, č.4: s.195-1999.LEDERMAN, E. 2008. Mýtyo stabilizačním systému. In Rehabilitacea fyzikální lékařství, 2008, vol. 15, č. 2, s.63-7310. LEWIT, K. – LEPŠÍKOVÁ, M. 2008.Chodidlo – významná časť stabilizačníhosystému. In Rehabilitace a fyzikálnílékařství, 2008, roč. 15, č. 3, s. 89-103

11. MALÁTOVÁ, R. a kol. 2008. Technicalmeans for objectification of medicaltreatments in the area of the deepstabilization spinal system. In NeuroEndocrinology Letters, 2008, vol. 29, no.1, p. 125-13012. MAY, S. – JOHNSON, R. 2008.Stabilization exercises for low back pain:a systematic review. In Physiotherapy2008, vol. 94, no. 3, p. 179-18913. NOVÁKOVÁ, E. a spol. 2013. Cvičenípodle směrové preference nebostabilizační cvičení u pacientus chronickou bolestí beder.Randomizovaná kontrolní studie. Rehab.a Fyzik. Lék., 2013, roč. 20, č. 2, s. 51-5714. PANJABI, M. 1992. The stabilizationsystem of the spine. Part I. Function,dysfunction, adaptation, andenhancement. In: J. Spinal Disorders,1992, vol. 5, s. 383- 39015. RACKWITZ, B. 2006. Segmentalstabilization exercises and low back pain.What is the evidence? A systematic reviewof randomized controlled trials. Clin.Rehabil. 2006, vol. 20, no. 7, p. 553-55716. SMÉKAL, D. a kol., 2014. Vplivregionálně zaměřené vibrace aplikovanéu pacientu s chronickou nespecifickoubolestí v oblasti bederní páteře. In:Rehabilitácia, 2014, roč. 51, č. 3: s. 131-13817. SUCHOMEL, T. – LISICKÝ, D. 2004.Progresivní dynamická stabilizace bedernípáteře. Rehab. Fyzik. Lék. 2004, roč. 11, č.3, s. 128-13618. ŠŤASTNÝ, M. – ŠVEJCAR, P. Hlubokýstabilizačný systém versus břišníhydraulika. Dostupné na internete:http:kulturistika.ronnie.cz19. WEINGROFF, CH. 2010. Dynamicneuromuscular stabilization as the missinglink? Charlie Weingroff.com 2010/03/dynamic-neuromuscular-stabilization-as-the-missing-link.

Adresa autora: [email protected]

pozri: www.rehabilitacia.sk

78

TERAPEUTICKÉ MOŽNOSTIPRI OSTEOARTROTICKOM POSTIHNUTÍKOLENNÉHO KĹBUAutor: R. Orenčák, M. Janičko˛, Ž. Macejová˛

Pracoviská: REHAPRO, Rázusova č. 1, Michalovce, ̨ I. Interná klinika UNLP, Tr. SNP č. 1. Košice

Súhrn

Východisko: Gonartróza je významným socioekonomickým problémom, ktorý sa podieľana vzniku funkčnej disability. Proces vzniku a vývoja artrotického poškodenia jekomplexný dej zahrňujúci v sebe faktory biomechanické, biochemické a molekulárno-genetické. Kauzálne liečebné stratégie s cieľom zabrániť vzniku ochorenia nebolidoposiaľ identifikované.Cieľ: Aj keď sa definícia osteoartrózy vzťahuje na poškodenie hyalínnej chrupavky,hlavným atribútom vedúcim k zníženej funkcii organizmu je vznik svalovej dysbalancie,ktorá je výsledkom komplexného neurofyziologického mechanizmu nazývanéhoartrogénna svalová inhibícia.Záver: Hlavným terapeutickým nástrojom na ovplyvnenie rozvoja artrotického ochoreniaa následne zníženej kvality života je správne vedená komplexná rehabilitačná liečba.Práca je zhrnutím aktuálnych poznatkov v liečbe vzhľadom na odporúčania OARSI(Osteoarthritis Research Society International).Kľúčové slová: osteoartróza, kolenný kĺb, gonartróza, terapia artrózy, Q/H ratio

Orenčák, R., Janičko˛, M., Macejová˛, Ž.:Therapeutic possibilities in knee osteoarthrosis

Summary

Basis: Gonarthrosis is an important socio –economic problem that participates onfunctional disability creation. The process ofgenesis and development of arthrosis is complexevent including biomechanic, biochemical andmolecular – genetic factors. Causal therapeuticstrategies aiming to prevent the origination ofthe disease were not identified yet.Aim: Despite the fact that osteoarthrosis iscorrelated with hyaline cartilage damage, themain attribute leading to decreased function ofan organism is a muscle dysbalance origination,which is the result of complex neurophysiologicmechanism called artrogenic muscle inhibition.Conclusion: The main therapeutic tool toinfluence the development of arthrotic diseaseand subsequently decreased quality of life issuitably guided complex rehabilitation therapy.This work is summarization of present knowledgein therapy regarding the OARSI (OsteoarthritisResearch Society International)recommendations.

Orenčák, R., Janičko˛, M., Macejová˛, Ž.:Therapeutische Möglichkeiten bei derosteoarthrotischen Behinderung desKniegelenkes

Zusammenfassung

Die Ausgangspunkte: Gonarthrose i s tein wichtiges sozioökonomisches Problem, dasbei der Entstehung der funktionellenBehinderung beteiligt ist. Der Prozess derEntstehung und der Entwicklung von arthritischerSchädigung ist ein komplexer Prozess, der diebiomechanischen, biochemischen und molekulargenetischen Faktoren beinhaltet. KausaleBehandlungsstrategien mit dem Ziel dieEntstehung der Krankheit zu verhindern, warenbis heute nicht identifiziert.Das Ziel: obwohl die Definition von Arthrose(Osteoarthritis) auf dieHyalinknorpelschädigung bezüglich ist, daswichtigste Attribute, das zur vermindertenFunktion des Körpers führt, ist die Bildung desMuskel-Ungleichgewichtes, das das Ergebniseines komplexen neurophysiologischenMechanismus namens arthrogene muskuläreInhibition ist.Das Fazit: das haupttherapeutische Instrumentzur Beeinflussung der Entwicklung derarthritischen Erkrankungen und damit

Orenčák, R., Janičko˛, M., Macejová˛, Ž.: Therapeutic possibilities in knee osteoarthrosis

79


80

verminderte Lebensqualität ist richtig geführtekomplexe Rehabilitationsbehandlung. Die Arbeitist eine Zusammenfassung der aktuellenKenntnisse in der Behandlung im Hinblick aufdie Empfehlungen OARSI(OsteoarthritisResearch Society International).Die Schlüsselwörter: Arthrose, Kniegelenk,Gonarthrose, Behandlung von Arthritis Q/H-Verhältnis

EpidemiológiaOA patrí medzi najčastejšie chorobypohybovej sústavy, príčinypráceneschopnosti a invalidity u nás i vosvete. Podľa údajov WHO (Svetovázdravotnícka organizácia) je jednouz najčastejších príčin zníženia funkčnéhostavu s následnou redukciou kvalityživota. Celosvetovo je príčinou 4. miestapráceneschopnosti u žien a 8. miestau mužov (OARSI, 2014). Celkovo postihujepribližne 15 % obyvateľstva. Výskyt sazvyšuje progresívne s vekom. V USA jepostihnutých asi 27 miliónov ľudí.Štatistiky ukazujú, že 80 % ľudí vo veku65 rokov má röntgenologické známky OA.Ale len 60 % z nich má aj skutočné klinickéťažkosti (OARSI, 2014). Prevalencia OAkolenného kĺbu je vo veku 70 – 74 rokovna úrovni 40 %. Rádiologická korelácianálezov a klinických príznakov má nízkuhodnotu. Približne 15 % rádiologickýchnálezov OA kolena sa aj sťažuje na bolesti(Alnahdi, Zeni and Snyder-Mackler, 2012).Dominantne je postihnuté ženské pohlavie.Vzhľadom na narastajúcu dĺžku životamôžeme v ďalších rokoch očakávaťzvyšovanie prevalencie a incidencieochorenia.

Terapeutické možnostiNa základe vyhodnotenia klinických štúdiía prehľadov šestnástich expertov zoštyroch rôznych lekárskych odvetví(praktický lekár, reumatológ, ortopéd,epidemiológ) zo šiestich krajín a dvochkontinentov (USA, Anglicko, Francúzsko,Holandsko, Švédsko a Kanada) z obdobiarokov 1945 2006 pre liečbu osteoartrózykolenného alebo bedrového kĺbu boli podzáštitou OARSI formulované nasledovnézávery:

ÚvodDefinícia osteoartrózy (OA) podľa OARSI(Osteoarthritis Research SocietyInternational) hovorí o biologickoma mechanickom procese, ktoré spoločnedestabilizujú proces novotvorbya degradácie chondrocytov, extracelulár -nej matrix a subchondrálnej kosti (Lopezet al. , 1996). Sekundárne vediek postihnutiu synoviálnej membrány,kĺbového puzdra, väzov, subchondrálnejkosti a periartikulárnych svalov.Osteoartrotické postihnutie kolennéhokĺbu je jednou z najčastejších príčinfunkčnej disability, ktorá vedie k zníženejkvalite života (Hafez et al., 2013). Aj keď sadefinícia osteoartrózy vzťahuje napoškodenie hyalínnej chrupavky,kauzálnym atribútom vedúcim k zníženejfunkcii organizmu je vznik svalovejdysbalancie (Alnahdi et al., 2012).

Je výsledkom komplikovanéhoneurofyziologického mechanizmunazývaného artrogénna svalová inhibícia(Rice et al., 2011). Schopnosť plnej aktívnejkontrakcie m. quadricepsfemorisa skupinou hamstringov je pre udržaniekĺbnej stabilizácie a centrovanéhopostavenia esenciálna.

Pacienti s OA vykazujú v priemere 25 %45 % zníženie sily extenzie a 19 % 25 %oslabenie sily flexie kolenného kĺbu(Michael et al., 2010; Zeni et al., 2010).Klinické pozorovania a štúdie potvrdiliefekt pohybovej liečby a fyzikálnej terapiena zmiernenie bolestivých prejavovosteoartrotického postihnutia, ako ajzlepšenia funkčného stavu pacienta(Alnahdi, Zeni and Snyder-Mackler, 2012).


Key words: osteoarthrosis, knee joint,gonarthrosis, arthrosis therapy, Q/H ratio

81


12 odporúčaní nefarmakologickej liečby

1. Edukácia pacienta.2. Pravidelný kontakt s lekárom.3. Fyzikálna terapia.4.Aeróbne aktivity.5. Kinezioterapia.6. Hydrokinezioterapia.7. Redukcia hmotnosti.8. Pomôcky na stabilizáciu a odľahčenie chôdze.9. Ortézy kolena.10. Obuv a vložky do topánok.11. Aplikácia TENS prúdov a akupunktúry.12. Teploliečba.

8 odporúčaní farmakologickej liečby

1. Acetaminofén.2. COX – 2 selektívne inhibítory.3. Lokálne pôsobiace nesteroidné antiflogistiká a kapsaicín.4. Intraartikulárne podanie kortikosteroidov.5. Opiáty.6. Glukozamínsulfát a chondroitínsulfát s cieľom potlačenia symptómov.7. COX – 2 neselektívne inhibítory.8. Glukozamín, chondroitínsulfát a diacereín ako štruktúru modifikujúce lieky.

5 odporúčaní operačnej liečby

1. Náhrada formou totálnej endoprotézy.2. Jednokompartmentová náhrada.3. Osteotómia.4. Laváž a artroskopickýdebridement.5. Artrodéza ako konečné riešenie pri zlyhaní endoprotézy.

Konzervatívna nefarmakologická liečbaNapriek početnosti odporúčanínefarmakologickej terapie oproti prístupomfarmakologickým alebo chirurgickým jepráve táto forma liečby častopodceňovaná až zatracovaná.Nefarmakologická liečba sa zakladá nadvoch prístupoch.Ovplyvnenie addukčného momentukolena

Zlepšenie dynamickej stabilizáciea centrácie kĺbuZákladným biomechanickým vyjadrenímrozloženia tlaku v rámci kolenného kĺbu jetzv. addukčný moment kolena (Hurwitz et

al., 1998). Pri nesprávnom axiálnomusporiadaní sa prerozdeľuje 60 80 %vnútorného kompresívneho tlaku namediálnu časť tibiofemorálneho spojenia(Hurwitz et al., 2002) (Reismüller andLevitová, 2014). Viaceré štúdie poukázalina koreláciu veľkosti addukčnéhomomentu kolena, stupňa klinickýchťažkostí pacienta a rádiologických nálezov(Birmingham et al., 2007). Matematicko-fyzikálna definícia addukčného momentu(obr. č. 1) je vyjadrením pôsobenia reakčnejsily podložky, ktorá prebieha mediálne odcentra kolenného kĺbu a kolmicou na tútosilu prebiehajúcou centrom kĺbu(Liikavainio, 2010). V zásade môžeme

82

ovplyvniť veľkosť addukčného momentuna dvoch úrovniach. Prvou je zmenaramena páky, čo je zmena uhlovej odchýlkykolenného kĺbu. Radíme sem ortopedickékorekcie typu osteotómií zahrňujúceúpravu varózneho postavenia. Prinášajúvšak dlhé obdobie rekonvalescencie,strach z operačného zákroku a niekedy ajneistý výsledok. Preto sa výskumy uberalismerom, že sa hľadal konzervatívnymanažment problému. Patria sem na jednejstrane zmeny pohybových stereotypov,na strane druhej sú to podporné zariadenianajmä ortotického charakteru. Zmenypohybových stratégií, resp. stereotypov,zahrňujú niekoľko prístupov. Ideologickoupodstatou je skrátenie ramena páky (obr.2) addukčného momentu. Jednouz možností je naklonenie trupu smeromk poškodenej končatine počas chôdze. Tovedie k presunu ťažiska laterálne, čosa prejaví skrátením ramena páky a týmzmiernením zaťaženia mediálnehokompartmentu (Hunt et al., 2008). Druhýmprístupom je zvýšenie extrarotácie

predkolenia v stoji. Vedie to k presunuvýchodiskového bodu pôsobiskareakčnej sily podložky smerom laterálne,čo opätovne skráti rameno addukčnéhomomentu páky. Biomechanicky sa tietoprístupy javia bezchybné (Mündermannet al., 2008).

Problém však vzniká, ako uvažujeme nieleno oblasti kolena, ale o prepojenís bedrovými kĺbmi, panvou a chrbticou.Tu sa takéto kompenzačné pohybovéstratégie môžu odraziť zmnoženýmvýskytom funkčných porúch a vznikomsvalových dysbalancií. Preto jeaplikovateľnosť týchto postupovv klinickej praxi otázna, skôr nereálna(Barrios et al., 2009; Vařeka and Vařeková,2013). Takisto sa sledoval vplyv rýchlostichôdze na zmenu addukčného momentukolena. Aj keď spomalenie prinieslo určitépozitívne zmeny, predĺžila sa stojná fázakrokového cyklu, čo v konečnomdôsledku vedie k zvýšeniu záťažemediálneho kompartmentu. Určitý stupeň


83


tlmenia nárazov axiálneho skeletua koreňových kĺbov môžeme docieliťpevnou obuvou s pružnou podrážkou.Podľa typológie nohy je možné zhotoviťindividuálnu ortopedickú vložku. Ak všakchceme docieliť zmenu zaťaženiamediálneho kompartmentu, používame tzv.laterally wedgedinsole, teda pronačný klinpod zánožím laterálne, čím docielimezníženie varozity kolenného kĺbu (Vařekaand Vařeková, 2013). Dvojročnáprospektívna randomizovaná štúdiarealizovaná Bakerom a kol. z roku 2007nepreukázala vplyv tejto ortotickejkorekcie na subjektívny stav a progresiuröntgenologického nálezu (Baker et al.,2007) (Vařeka and Vařeková, 2013). Naopak,trojmesačný výskum Hinmanna a kol.subjektívne zlepšenie zdravotného stavupreukázal (Hinman et al., 2008). Barriosa kol. testovali použitie neutrálneja laterálnej vložky s pronačným klinom na66 pacientoch. Obidve skupiny sa zlepšiliv 6-minútovom teste chôdze, dotazníkovejškále WOMAC, ale zníženie bolestivosti

chôdze bolo rýchlejšie pri laterálnompodložení (Barrios, Crenshaw, Royer andDavis, 2009). Závery veľkých klinickýchštúdií nie sú úplne jednoznačné (Baker,Goggins, Xie, Szumowski, LaValley, Hunterand Felson, 2007). Pred stanovenímindikácie je dôležité určiť presnú typológiunohy a stanoviť biomechanickú analýzupôsobenia pomôcky. Bez tohtodôkladného vyšetrenia a zamyslenia sanad účinkom pomôcky môže naopak dôjsťaj k zhoršeniu zdravotného stavu. Ďalšoumožnosťou ovplyvnenia biomechanické-ho zaťaženia mediálneho tibiofemorálnehokĺbu je ortézovanie kolenného kĺbu.Podstatou je zníženie varóznehopostavenia až pretlak do valgozity,prenesenie záťaže laterálne a podporastability. Je to však len v prípade, ak jeortéza zhotovená kvalitne a väčšinou namieru pacienta. V klinickej praxi sa častostretávame aj s akýmsi tzv.psychologickým účinkom ortézy, kde sapacienti cítia s pomôckou bezpečnejšiea stabilnejšie. Výsledky štúdií a názory

84

odbornej verejnosti sa rôznia. Sú skupinyautorov, ktorí absolútne prínosz mechanického hľadiska popierajú.Prospektívna randomizovaná štúdia z roku2011 autorov Raja a Dewan, zameraná napoužitie ortéz kolenného kĺbu potvrdilazníženie množstva analgetík, redukciubolesti a kĺbovej stuhnutosti (Raja andDewan, 2011) (Dewan and Bloomfield,1973). Sledovanie dvaapolročnéhokonzervatívneho manažmentu artrózykolenného kĺbu ortézovaním prinieslovšak aj prípady flebotrombózya lymfedému predkolenia. Preto sa pripredpise citlivo posudzujú rizikovéfaktory, ako napr. trombofilný stav, obezitaalebo prítomnosť varixov. Zdá sa, žepravdepodobne najmenej rizikovýma najúčinnejším spôsobom redukcieaddukčného momentu kolena je oporao vychádzkovú palicu (obr. 3). Uchopeniepalice na kontralaterálnej hornej končatinevedie k zníženiu reakčnej sily podložky, nadruhej strane vzniká medzi palicoua kolenným kĺbom tzv. moment palice,ktorý ma presne opačný smer pôsobeniaako addukčný moment. Dokáže ho znížiťaž o 10 %. Je absolútnou nutnosťou, abysa použila palica na kontralaterálnej strane,v prípade ipsilaterálnej lokalizácie môžeaddukčný moment kolena dokonca eštevzrásť (Simic et al., 2011). Alternatívou jepoužitie vychádzkových palíc, resp. palícpre severskú chôdzu. Ich účinok jev odľahčení záťaže dolných končatínv prospech horných končatín a celkovomôže odľahčiť záťaž mediálnehokompartmentu kolena až o 27 % (Simic,Hinman, Wrigley, Bennell and Hunt, 2011).Ich použitie sa odporúča v každom štádiurozvoja ochorenia.Dôležitým aspektom je správna technikakrokového mechanizmu a úchopu tak, abysa čo najmenej preťažoval ramennýpletenec. Preto je dôležitý nácvik chôdzes korekciou v rámci rehabilitačnej liečby.Základným pilierom v konzervatívnejliečbe osteoartrózy kolenného kĺbu jejednoznačne správne vedenákinezioterapia s cieľom zlepšiť dynamickú

stabilizácu kĺbu a udržať centrovanépostavenie.Na aktívnej stabilizácii kolenného kĺbu sapodieľajú:na ventrálnej strane m. quadriceps femorisna dorzálnej strane m. popliteus, mm.gastrocnemii a flexory kolena

Základné pohyby kolena sú do flexiea extenzie. Pri flekčnom postavenídokážeme urobiť aj rotačné pohybypredkolenia. Extenziu vykonáva m.quadriceps femoris. Jeho tri hlavy – m.vastus medialis, m. vastus lateralis a m.vastus intermedius sú jednokĺbové svalya m. rectus femoris je sval dvojkĺbový.Najväčšiu tendenciu k dysfunkcii má m.vastus medialis. Význam m. quadricepsfemoris je predovšetkým počas stojnejfázy kroku, kedy udržuje váhu celého tela.m. quadriceps femoris vyvinie ako celokmoment sily viacej ako 40 kg, čo jedvojnásobok skupiny flexorovej (Lánik etal., 1990) (Véle, 1997).

V prípade stabilizácie kolenného kĺbumusíme uvažovať o synergickom zapojeníspolu s hamstringami, kam patria m. bicepsfemoris, m. semiten dinosus a m. semimebranosus. V literatúre je najčastejšímvyjadrením tohto vzťahu tzv. quadriceps/hamstringsratio (Q/H ratio) (Hayes andFalconer, 1992).Experimentálne štúdie pri rôznej rýchlostipohybu, uhle v kolennom kĺbe a typeaktivácie stehenného svalstva(koncentricky alebo excentricky) dospeliku Q/Hratio pre zdravých jedincovv rozsahu 1,37 1,70. Priemerná hodnotaizometrického stanovenia Q/H ratio bola1,43 (Hayes and Falconer, 1992). Ideálnystav dynamickej stabilizácie s Q/H ratio 2,0je taký, ktorý by zabezpečoval čo najlepšieuzamknutie a ochranu štruktúr kolenaa zároveň udržal postavenie, v ktorom súkĺbové štruktúry v čo najnižšom napätí,tzv. centrované postavenie kĺbu (Hayesand Falconer, 1992) (Coombs and Garbutt,2002). Synergické zapojenie svalovv podstate protichodnej funkcie (flexor vs.


85


extenzor) v tomto prípade nazývameLombardov paradox. Kontrakciaagonistov a antagonistov je riadenácentrálne a pri dysregulácii naktorejkoľvek úrovni dochádza k instabilitev kolennom kĺbe a progresii ochorenia(Farana et al., 2012). Znížená schopnosťvôľovej svalovej kontrakcie priartikulárnom poškodení sa označujetermínom artrogénna svalová inhibícia(ASI). ASI je reflexná inhibícia svalovovládajúcich poškodený kĺb. Ideo prirodzenú ochrannú reakciu organizmu,ktorá ma zabrániť ďalšiemu poškodzovaniutkaniva. Je výsledkom pôsobeniakĺbových receptorov na inhibičnéneuróny, ktoré ďalej sprostredkujú reakciuna motoneurónoch prislúchajúcichokolitému svalstvu (Rice and McNair,2010). Informácie z inhibičnýchinterneurónov znižujú schopnosťa množstvo do akcie zapojených Q-motoneurónov, čo sa následne prejavízníženým počtom aktívnych motorickýchjednotiek (Baumeister et al., 2011). Na

takejto regulácii sa podieľajú voľnénervové zakončenia, špecializovanénociceptory, ale najdôležitejšiu úlohuzohrávajú kĺbové mechanoreceptory(Herbert and Gandevia, 1999). Dokonca nakontralaterálnej strane postihnutia bolozaznamenané zníženie sily o 22 26 %(Alnahdi, Zeni and Snyder-Mackler, 2012).Okrem svalovej sily sa hodnotili aj ďalšiemetrické parametre, ako schopnosť udržaťsubmaximálnu kontrakciu alebo rýchlosťnáboru svalových vlákien. Výdrž bolau pacientov s OA kolena o 67 % menšiaa rýchlosť aktivácie dosahovala 60 %spomalenie (Alnahdi, Zeni and Snyder-Mackler, 2012). Hortobágyi a kol. vo svojejpráci poukazujú pri OA na abnormálnyvzorec aktivácie a súhry medzi skupinouflexorov a extenzorov kolenného kĺbu(Hortobágyi et al., 2005). Zeni a kol.zaznamenali povrchovouelektromyografiou u pacientov s OAkolenného kĺbu naopak zvýšenúkontrakčnú aktivitu počas chôdze a pribežných aktivitách denného života. Svoje

86

nálezy odôvodňujú zvýšenou instabilitoukĺbu samotného, ako aj vplyvom narušenejbiomechaniky členkového a bedrovéhokĺbu (Zeni, Rudolph and Higginson, 2010).Alnahdi a kol. porovnávali pacientovs OA postihnutím kolena s kontrolnouskupinou, pričom sa zamerali na stavsvalového aparátu. Slabosť m. quadricepsfemoris u osteoartrotických pacientovdosahovala v excentrickom teste svalovejsily dynamometrom až 76-percentný deficitv porovnaní s kontrolnou vzorkou(Alnahdi, Zeni and Snyder-Mackler, 2012).Prospektívna kohortová štúdia sledovalapočas 30 mesiacov vzťah medzi svalovousilou m. quadriceps femoris, vznikomsubjektívnych ťažkostí a progresierádiologického nálezu. Sila m. quadricepsfemoris bola významným prediktoromvzniku klinickej symptomatiky (Segal et al.,2012). Prehľadová práca desiatichrandomizovaných kontrolovaných štúdiis 2 004 pacientmi potvrdila, že posilneniestehenného svalstva rehabilitačnýmprogramom zahŕňajúcim izometrické,izotonické a izokinetické zapojenie jeefektívnym nástrojom na redukciu bolestia zlepšenie funkčného statusu pacienta(Bennell et al., 2008). Napriek tomu, ževäčšina prác sa sústreďuje len nahodnotenie extenzorového aparátu kolena,zadokumentované sú aj merania oslabeniasvalovej sily flexorov kolenného kĺbu(Hafez, Al-Johani, Zakaria, Al-Ahaideb,Buragadda, Melam and Kachanathu,2013).V prehľadovej práci od Alnahdihovaríroval deficit hamstringovosteoartrotic-kých pacientov v porovnaní s kontrolnouskupinou pri hodnotení izometrickejkontrakcie od 4 do 35 % a pri izokinetickejkontrakcii od 7 do 38 % (Alnahdi, Zeniand Snyder-Mackler, 2012).

Konzervatívna farmakologická liečbaHlavným momentom vyhľadania lekárskejpomoci pri OA je bolesť. Zasiahnutie domechanizmu vzniku bolesti už v skorýchštádiách postihnutia je dôležité z hľadiskapredchádzania sprievodných komplikácií,ako sú poruchy spánku, sociálna izolácia,psychická deprivácia, ale aj algickosťou

podmienené zmeny pohybovýchstereotypov (napr.: antalgický vzorecchôdze alebo flekčné držanie končatiny)(Bienertová, 2014). Vzhľadom nachronický priebeh ochorenia je potrebnézvážiť všetky riziká a prínosy dlhodobejanalgetickej liečby. Vyšší vek pacientovs OA postihnutím vyžaduje zohľadniťzmeny ľudského organizmu, ako sú hlavnefunkčné zmeny pečene a obličiek, zníženiekoncentrácie plazmatických bielkovína tým spôsobené zmeny v metabolizme,účinku a vylučovaní liečiv (Šteňo et al.).Podľa OARSI je analgetikom voľby primiernom type bolesti paracetamol.Absentuje však antiflogistický a má lenminimálny antiagregačný účinokv porovnaní so skupinou nesteroidnýchantireumatík (NSAID). Podstata účinku jecentrálne ovplyvnenie syntézyprostaglandínov v hypotalame, ako ajsupraspinálna aktivácia descendentnýchserotoninergných dráh (Mititelu et al.,2014). Vyznačuje sa veľmi nízkymvýskytom vedľajších účinkov aj pridlhodobom užívaní. Potrebné je všaksledovať pečeňové parametre. Analýzou15 randomizonaných klinických štúdiícelkovo na 5 986 pacientoch bol potvrdenývýraznejší analgetický efekt pre skupinuNSAID oproti paracetamolu. Treba všakdodať, že medián trvania dĺžky štúdie boliba 6 týždňov, čo je pri charaktereochorenia relatívne krátke obdobie(Towheed et al., 2006). Pokiaľ pacientneodpovie na podávanie paracetamoluadekvátnou reakciou, prichádza nazváženie liečba NSAID.

Vek nad 65 rokov,komorbidity,anamnéza vredovej chorobygastroduodena,anamnéza krvácania z horného GIT-u,vysoké dávky NSAID,antikoagulačná liečba,systémová kortikoterapia,nikotinizmus a požívanie alkoholu.

Tab. č. 1. Rizikové faktory pre vznik nežiaducich účinkov vgastrointestinálnom trakte


87


Hlavné nežiaduce účinky súvisiaces užívaním neselektívnych NSAID súvisias poškodením sliznice tráviaceho traktua renálnej toxicity. Riziko ulcerácie priamosúvisí s dĺžkou užívania lieku, ako ajs veľkosťou podávanej dávky (tab. 1).NSAID sú najčastejšie predpisované liekyu nás i vo svete. Podľa údajov AmericanCollegeof Rheumatology (ACR) je 20 30% hospitalizácií a úmrtí s krvácaním dohorného tráviaceho traktu u pacientov nad65 rokov spojených priamo s užívanímNSAID. Preto u pacientov s rizikovýmgastrointestinálnym profilom bolizavedené tzv. COX-2 selektívne inhibítory.Ako možné riešenie ochrániť pacientovpred poškodením tráviaceho traktu hlavnepri dlhodobej liečbe je pridať do liečby H2blokátory, inhibítory protónovej pumpyalebo analógprostaglandínu misoprostol(Vojtaššák, 1998). Okrem neselektívnychNSAID a selektívnych COX-2 inhibítorovexistuje ešte tretia skupina tzv.preferenčných COX-2 inhibítorov, kampatria lieky meloxikam a nimesulid(Benthien and Behrens, 2011). Terapiaopiátmi a ich syntetickými agonistami voforme tramadolu je indikovaná prípadenezvládnutia bolestí pomocou NSAID,paracetamolu, alebo ak je pre iné závažnédiagnózy liečba týmito liekmikontraindikovaná. Najčastejšie nežiaduceúčinky sú obstipácia, zmätenosť, retenciamoču, nauzea alebo útlm dýchaciehocentra. Systémové užívanie kortikoidov nieje v súčasnosti pre terapiu OA premnožstvo nežiaducich účinkovodporúčané. Pozornosť treba venovaťpacientom s diabetes mellitus pre možnézvýšenie glykémie. Meta-analýza (úroveňdôkazov Ia) zaoberajúca sa úspešnosťouintraartikulárneho podaniakortikosteroidov v porovnaní s placebomdosiahla signifikantné zlepšeniezápalových prejavov počas dvochtýždňov (Vanderstraeten et al., 2005).Dobré výsledky pri intrartikulárnompodaní na potlačenie zápalovej reakciesynovie sú pre relatívne krátkodobý efekttaktiež odbornou verejnosťou častodiskutované. Všeobecný guideline pre

podávanie kortikosteroidov vnútrokĺbovozatiaľ nebol vypracovaný, poväčšine sadodržiava zásada maximálne trochintraartikulárne podaných obstrekovročne (Michael, Schlüter-Brust and Eysel,2010).

Jediná kauzálna farmakologická liečba jepoužitie tzv. SYSADOA skupiny liečiv –symptomatic slowacting drugs byosteoarthritis, teda liekov, ktoré súschopné ovplyvniť metabolickúrovnováhu v chondrocytoch a následnespomaliť, resp. zastaviť deštrukčný procesa dokonca naštartovať anabolicképochody. Táto skupina látok dostala ajlaický názov chondroprotektíva. Podľaspôsobu užívania ich rozdeľujeme dodvoch skupín. V prvej sú perorálnepodávané liečivá ako chondroitín sulfát,glukozamínsulfát, diacereín, extraktyz avokáda a sójových bôbov. V druhejskupine je intraartikulárne podávanákyselina hyaluronová. Chondroitín sulfát,ako aj glukozamín sulfát dokázali nabunkových kultúrach podnietiť tvorbuproteoglykánov, kolagénu typu II, ako ajstimulovať delenie chondrocytova spomaliť katabolické procesy. Aj prirádioaktívnom označení sa potvrdilozabudovanie do matrixu chrupavky. Veľkéklinické štúdie priniesli však heterogénnevýsledky úspechu liečby. Z podávanýchprípravkov neprofitovali všetci pacientirovnako. Zdá sa, že pokročilé štádiá OAuž nedokáže podávanie týchto látokovplyvniť (Towheed, Maxwell, Judd,Catton, Hochberg and Wells, 2006).

Aktuálny trend je nasadenie chondroitínsulfátu a glukozamín sulfátu už v skorýchštádiách OA. Pokiaľ šesťmesačná liečbaneprinesie zlepšenie stavu, má sapodávanie lieku prehodnotiť. Diacereín jerastlinný produkt, ktorý ovplyvňujekatabolickú kaskádu degradáciechrupavky spúšťanú interleukínom I,inhibuje fagocytózu leukocytov, tvorbumetaloproteináz, tvorbu voľnýchradikálov a stimuluje tvorbu kolagénua proteoglykánov. Štúdie potvrdili

88

zmiernenie OA progresie v prípadepostihnutia bedrového kĺbu, ale niev prípade kĺbu kolena (Mititelu, Popa,Lupusoru, Lupusoru, Stoleriu and Ochiuz,2014). Pre svoju chemickú štruktúruantrachinónu sa ojedinele môžu objaviťhnačky a gastrointestinálne ťažkosti.V Nemecku a vo Švajčiarsku tento liek nieje registrovaný. Výťažky z avokádaa sójových bôbov preukázaliv laboratórnych podmienkach schopnosťstimulácie anabolických pochodova inhibície aktivity metaloproteinázv chrupavke. Presný mechanizmus nie jedoteraz objasnený. U nás je známy lieks kombináciou výťažkov s názvompiascledine. Z klinických štúdií jezdokumentované zastavenierádiologických známok progresie OA, akoaj zmiernenie klinickej symptomatikypacientov.

Medzi intraartikulárne podávanéchondroprotektívne preparáty radímehyalurónany – deriváty kyselinyhyalurónovej. Hovoríme o tzv.viskosuplementačnej liečbe. Účinokpôsobenia je na viacerých úrovniach.Zlepšia sa reologické vlastnostisynoviálnej tekutiny, zlepší sa odolnosťna mechanické poškodenia a zároveňpôsobí chemickými pochodmi anabolickyna matrix chrupavky a inhibuje katabolicképrocesy. Na trhu je množstvo preparátovlíšiacich sa molekulovou hmotnosťoua viskozitou (Šteňo, Šteňová and Brnka).Priemerná doba zlepšenia klinického stavuje 6 mesiacov. Placebom kontrolovanédvojito zaslepené štúdie prinášajúnekonzistentné výsledky a preto je efektvnútrokĺbového podania v odbornýchkruhoch stále živo diskutovaný. Asi v 15% prípadov sa môže vyskytnúťpostaplikačná synovitída (Khanasuk et al.,2012).

Chirurgická liečbaChirurgická liečba nastupuje poväčšinev terminálnych štádiách artrotickéhopostihnutia, respektíve po vyčerpaníkonzervatívnych farmakologických

a nefarmakologických postupov. Nemyslísa tým len definitívne riešenie vo formetotálnej endoprotézy. Zavádzaním novýchoperačných postupov, ako aj používanímmoderných inštrumentárií sa otvorilimožnosti terapeuticky zasiahnuť ajv skorších štádiách poškodeniachrupavky. V roku 2000 zavedenáklasifikácia podľa Internationalcartilagerepair society (ICRS) zároveňpredstavila možnosti chirurgickéhoošetrenia podľa jednotlivých štádií (Wonget al., 2013). Už od II. štádia sa pozhodnotení klinického stavu pacientaodporúča debridement chrupavky, kde saošetria povrchové lézie, resp. laváž kĺbuna odstránenie poškodených fragmentov.Stimulácia kostnej drene technikousubchondrálnych návrtov je indikovanápri malých léziách nepresahujúcich 2 cm˛(Benthien and Behrens, 2011).

V poslednom čase sa rekonštrukčnépostupy zameriavajú na transplantáciuautológnych chondrocytov a využitiemezenchymálnych kmeňových buniek. Pridefektoch okolo 4 cm˛ sa využíva technikatransplantácie osteochondrálnych blokov.V prípade tohto postupu autori udávajúpodstatné zlepšenie symptomatológie.Nevýhodou je však vznik defektu priodoberaní lalokov na nepoškodenommieste (Filardo et al., 2013). Transplantáciaautológnych chondrocytov je dvojdobáoperácia. V prvom kroku sa odoberie časťtkaniva z nezáťažovej zóny, odošle sa dotkanivovej banky na kultiváciu a popríprave dostatočného množstva materiálusa s využitím tkanivového lepidla aplikujedo poškodenej oblasti. Keďže ide o bunkytelu pacienta vlastné, nehrozí odmietnutietransplantátu a nie je nutná aniimunosupresívna terapia. Pre úpravuosovej deformity kĺbu a tým ovplyvneniebiomechanického zaťaženia je možnéuskutočniť osteotómie.

ZáverPokiaľ ide o kolenný kĺb je osteoartrotickýproces najčastejšie postihovanouanatomickou lokalitou (Alnahdi, Zeni and


89


Snyder-Mackler, 2012). Až 25 %postihnutých má problémy pri chôdzi porovine v dĺžke 250 300 m, chôdzi poschodoch a asi 15 % je nútených používaťpomocné zariadenia na zlepšenie mobility(Felson, 2004). Gonartróza je takvýznamným socioekonomickýmproblémom, ktorý sa podieľa na vznikufunkčnej disability. Rozvoj svalovejdysbalancie stehenného svalstva akonásledok artrogénnej svalovej inhibície jevýznamným faktorom vedúcim ku klinickejdekompenzácii ochorenia a obmedzeniufunkčnej výkonnosti (Bennell, Hunt,Wrigley, Lim and Hinman, 2008).

Okrem toho je známa aj závislosť medziprogresiou stupňa ochorenia a úrovňousvalovej stabilizácie kĺbu (Alnahdi, Zeniand Snyder-Mackler, 2012). Pozornosť sadlhodobo koncentrovala predovšetkým naextenzorový aparát kolena. Výskumy všakpoukazujú na potrebu intervencie aj naoblasť flexorov kolenného kĺbu, pretoželen kokontrakčnou činnosťou obidvochsvalových skupín môžeme na jednejstrane dosiahnuť zmiernenie progresieochorenia, na strane druhej zlepšiťfunkčný stav pacienta a zredukovaťalgický komponent.

Dôležitú úlohu zohráva samozrejmezaintegrovanie samotného pacienta dotohto procesu. V komplexnej liečbepacienta s OA kolenného kĺbu nesmiemezabudnúť na podpornú farmakologickúliečbu s využitím tzv. SYSADOA liečiv,ktorú v prípade akútnosti stavu dopĺňameo analgetickú a antiflogistickú terapiu.Správne načasovanie chirurgickejintervencie by malo byť konsenzommedziodborového konzília zloženéhoz ortopéda, rehabilitačného lekára areumatológa.

Zoznam skratiekNSAID – nonsteroidalantiinflammatorydrugsOARSI Osteoarthritis Research Society InternationalACR – American College of RheumatologySYSADOA symptomatic slowacting drugs byosteoarthritisCOX-2 – cyklooxygenáza 2ICRS – International cartilage repair society

Literatúra1. ALNAHDI, A. H. ZENI, J. A. SNYDER-MACKLER, L. 2012, Muscle impairments inpatients with knee osteoarthritis. SportsHealth: A Multidisciplinary Approach, 2012,4(4), s. 284-2922. BAKER, K. GOGGINS, J. XIE, J.SZUMOWSKI, K. 2007, et al. A randomizedcrossover trial of a wedged insole for treatmentof knee osteoarthritis. Arthritis & Rheumatism,2007, 56(4), s. 1198-12033. BARRIOS, J. A. CRENSHAW, J. R.ROYER, T. D. DAVIS, I. S. 2009, Walkingshoes and laterally wedged orthoses in theclinical management of medial tibiofemoralosteoarthritis: a one-year prospectivecontrolled trial. The Knee, 2009, 16(2), s. 136-1424. BAUMEISTER, J. REINECKE, K.SCHUBERT, M WEIß, M. 2011, Alteredelectrocortical brain activity after ACLreconstruction during force control. Journal ofOrthopaedic Research, 2011, 29(9), s. 1383-13895. BENNELL, K. L. HUNT, M. A.WRIGLEY, T. V. LIM, B. W. 2008, et al. Roleof muscle in the genesis and management ofknee osteoarthritis. Rheumatic Disease Clinicsof North America, 2008, 34(3), s. 731-7546. BENTHIEN, J. P. BEHRENS, P. 2011,The treatment of chondral and osteochondraldefects of the knee with autologous matrix-induced chondrogenesis (AMIC): methoddescription and recent developments. KneeSurgery, Sports Traumatology, Arthroscopy,2011, 19(8), s. 1316-13197. BIENERTOVÁ, J. 2014, Sociální rehabilitace- Rodina a její vliv na integraci disabilníhojedince (Kazuistika). Rehabilitácia, 2014, 51(4)8. BIRMINGHAM, T. B. HUNT, M. A.JONES, I. C. JENKYN, T. R. 2007. et al.Test–retest reliability of the peak kneeadduction moment during walking in patientswith medial compartment knee osteoarthritis.Arthritis Care & Research, 2007, 57(6), s.1012-10179. COOMBS, R. GARBUTT, G. 2002.Developments in the use of the hamstring/quadriceps ratio for the assessment of musclebalance. Journal of sports science & medicine,2002, 1(3), s. 5610. DEWAN, R. K. BLOOMFIELD, V. A.1973. Molecular weight of bovine milk caseinmicelles from diffusion and viscosity

90

measurements. Journal of dairy science, 1973,56(1), s. 66-6811. FARANA, R. VAVERKA, F. HENDL J.2012. MODEL BIOMECHANICKÝCHPROMĚNNÝCH V BIOMECHANICESPORTU A TĚLESNÝCH CVIČENÍCHMODEL OF BIOMECHANICALVARIABLES IN BIOMECHANICS OFSPORTS AND EXERCISES. ČESKÁ, 201212. FELSON, D. T. 2004. An update on thepathogenesis and epidemiology ofosteoarthritis. Radiologic clinics of NorthAmerica, 2004, 42(1), s. 1-913. FILARDO, G. KON, E. ANDRIOLO, L.VANNINI, F. 2013. et al. Does patient sexinfluence cartilage surgery outcome? Analysisof results at 5-year follow-up in a large cohortof patients treated with matrix-assistedautologous chondrocyte transplantation. TheAmerican journal of sports medicine, 2013,41(8), s. 1827-183414. FRIŠTÁKOVÁ, M., KOKAVEC, M.,DUBRAVAY, V. 2014: Ponsetiho metódaterapie equinovaróznej deformity nôh, in:Lekársky obzor, Vol. 63, N. 7-8, 2014, ISSN0457-4214, s. 274-27815. HAYES, K. W. FALCONER, J. 1992.Differential muscle strength decline inosteoarthritis of the knee. A developinghypothesis. Arthritis & Rheumatism, 1992,5(1), s. 24-2816. HERBERT, R. GANDEVIA, S. 1999.Twitch interpolation in human muscles:mechanisms and implications for measurementof voluntary activation. Journal ofneurophysiology, 1999, 82(5), s. 2271-228317. HINMAN, R. S. BOWLES, K. A. PAYNE,C BENNELL, K. L. 2008. Effect of length onlaterallywedged insoles in knee osteoarthritis.Arthritis Care & Research, 2008, 59(1), s. 144-14718. HORTOBÁGYI, T. WESTERKAMP, L.BEAM, S. MOODY, J. 2005. et al. Alteredhamstring-quadriceps muscle balance in patientswith knee osteoarthritis. Clinical Biomechanics,2005, 20(1), s. 97-10419. HUNT, M. BIRMINGHAM, T.BRYANT, D. JONES, I. 2008. et al. Lateraltrunk lean explains variation in dynamic kneejoint load in patients with medial compartmentknee osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage,2008, 16(5), s. 591-599

20. HURWITZ, D. RYALS, A. CASE, J.BLOCK, J. 2002. et al. The knee adductionmoment during gait in subjects with kneeosteoarthritis is more closely correlated withstatic alignment than radiographic diseaseseverity, toe out angle and pain. Journal ofOrthopaedic Research, 2002, 20(1), s. 101-10721. HURWITZ, D. E. SUMNER, D. R.ANDRIACCHI, T. P. SUGAR, D. A. 1998.Dynamic knee loads during gait predict proximaltibial bone distribution. Journal of biomechanics,1998, 31(5), s. 423-43022. KHANASUK, Y. DECHMANEENIN, T.TANAVALEE, A. 2012. Prospectiverandomized trial comparing the efficacy of single6-ml injection of hylan GF 20 and hyaluronicacid for primary knee arthritis: a preliminarystudy. Journal of the Medical Association ofThailand= Chotmaihet thangphaet, 2012, 95,s. 92-9723. LÁNIK, V. VRABEC. J. LOMENČÍK, J.1990. Kineziológia. Edtion ed.: Osveta, 1990.ISBN 802170136624. LIIKAVAINIO, T. 2010. Biomechanics ofgait and physical function in patients with kneeosteoarthritis. Diagnosis and treatment of kneeosteoarthritis. 2th ed. Finland: Publication ofthe Universýty of Eastern: Finland, 2010, s.15-3025. LOPEZ, A. D. MURRAY, C. J.ORGANIZATION, W. H. 1996. The globalburden of disease: A comprehensive assessmentof mortality and disability from diseases,injuries, and risk factors in 1990 and projectedto 2020. Edtion ed.: Harvard School of PublicHealth, 1996. ISBN 067435448626. MICHAEL, J. W.-P. SCHLÜTER-BRUST,K. U. EYSEL, P. 2010. The epidemiology,etiology, diagnosis, and treatment ofosteoarthritis of the knee. Deutsches ArzteblattInternational, 2010, 107(9), s. 15227. MITITELU, T. L. POPA, E. G.LUPUSORU, R. V. LUPUSORU, C. E. 2014.et al. Synergic Effects of Pregabalin-Acetaminophen Combination in Somatic andVisceral Nociceptive Reactivity. Pharmacology,2014, 93(5-6), s. 253-25928. MÜNDERMANN, A. ASAY, J. L.MÜNDERMANN, L. ANDRIACCHI, T. P.2008. Implications of increased medio-lateraltrunk sway for ambulatory mechanics. Journalof biomechanics, 2008, 41(1), s. 165-170


91


29. RAJA, K. DEWAN, N. 2011. Efficacy ofknee braces and foot orthoses in conservativemanagement of knee osteoarthritis: a systematicreview. American Journal of Physical Medicine& Rehabilitation, 2011, 90(3), s. 247-26230. REISMÜLLER, R. LEVITOVÁ, A. 2014.Tibio-femorální úhel: Valgozita kolenního kloubuu dětí a mládeže. Rehabilitáca, 2014, 51(4) ISSN0375-092231. RICE, D. A. MCNAIR, P. J. 2010.Quadriceps arthrogenic muscle inhibition: neuralmechanisms and treatment perspectives. In:Seminars in arthritis and rheumatism. Elsevier,2010, vol. 40, s. 250-26632. RICE, D. A. MCNAIR, P. J. LEWIS, G. N.2011. Mechanisms of quadriceps muscleweakness in knee joint osteoarthritis: the effectsof prolonged vibration on torque and muscleactivation in osteoarthritic and healthy controlsubjects. Arthritis Res Ther, 2011, 13(5), R15133. SEGAL, N. A. FINDLAY, C. WANG, K.TORNER, J. C. 2012. et al. The longitudinalrelationship between thigh muscle mass and thedevelopment of knee osteoarthritis.Osteoarthritis and Cartilage, 2012, 20(12), s.1534-154034. SIMIC, M. HINMAN, R. S. WRIGLEY,T. V. BENNELL, K. L. 2011. et al. Gaitmodification strategies for altering medial kneejoint load: a systematic review. Arthritis Care &Research, 2011, 63(3), s. 405-42635. ŠTEŇO, B. ŠTEŇOVÁ, E. BRNKA, R.O S T E O A RT R Ó Z A– K O M P L E X N ÁKONZERVATÍVNA LIEČBA.36. TOWHEED, T. MAXWELL, L. JUDD,M. CATTON, M. 2006. et al. Acetaminophenfor osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev,2006, 1(1)37. VANDERSTRAETEN, G. G. DEMUYNCK, M. VANDEN BOSCCHE, L.DECORTE, T. 2005. Intra-articularcorticosteroid and hyaluronic acid injections inthe management of osteoarthritis. Turk J PhysMed Rehab, 2005, 51, s. 78-8238. VAŘEKA, I. VAŘEKOVÁ, R. 2013.Využití ortotických vložek v léčbě gonartrózy.Rehabilitation & Physical Medicine/Rehabilitacea Fyzikalni Lekarstvi, 2013, 20(2)39. VÉLE, F. 1997. Kineziologie pro klinickoupraxi. 1. vyd. Praha: Grada, 1997. s. 271

40. VOJTAŠŠÁK, J. 1998. Ortopédia. Edtioned.: SAP-Slovak Academic Press, 1998. ISBN808890800042. ZENI, J. A. RUDOLPH, K.HIGGINSON, J. S. 2010. Alterations inquadriceps and hamstrings coordination inpersons with medial compartment kneeosteoarthritis. Journal of Electromyography andKinesiology, 2010, 20(1), s. 148-154.

SLOVENSKÁLEKÁRSKA SPOLOČNOSŤ

Voľby SS FBLR SLS

Výsledky volieb do výboru SS FBLR(volebné obdobie 2014 - 2018):Volebná komisia:MUDr. Helena Lesayová , MUDr. ZitaMajerníková, MUDr. Katarína LordováPozorovateľ za SLS: JUDr. MáriaMistríkováDoručených bolo 116 hlasovacíchlístkov. Z toho platných bolo 112 a dodozornej rady :109Sčítaním hlasovacích lístkov bolozistené, že kandidáti dostali uvedenýpočat hlasov:

Doc. MUDr. Hornáček ,PhD. 95MUDr. Miriam Dziaková ,PhD. 90MUDr, Emanuel Lorenz 79MUDr. Gabriela Majeríková 79Mgr. Mária Štefíková 79MUDr. Vladimír Čavoj 67MUDr. Katarína Sládeková 58Týchto 7 členov tvorí nový výbor SS FBLR. Za náhradných členovdo výboru boli zvolení MUDr. Helena Šingliarová 52MUDr. Janka Zálešáková 50

Dozorná rada SS FBLR: MUDr. Mária Katuščáková 88

Adresa: [email protected]

92

VPLYV HYDROKINEZIOTERAPIEV RÁMCI KÚPEĽNEJ LIEČBYU PACIENTOV PO TOTÁLNEJENDOPROTÉZE KOLENNÉHO KĹBUAutor: O. Hassan1, 2

Pracovisko: Fakultná nemocnica Univerzity Tishrin Lattakia, Sýria1, Kúpele Bojnice,Slovensko2

SúhrnVýchodiská: Dnes patrí endoprotetická náhrada kolenného kĺbu k jedným z najčastejšíchoperačných úkonov v ortopédii. Endoprotézy kolenného kĺbu na Slovensku sa implantujúuž tridsať rokov.Príčiny: Medzi základné indikácie totálnej endoprotézy kolenného kĺbu patrí najmägonartróza (ťažší stupeň) s výraznými deformitami kolena, reumatoidná artritída.Cieľ: práca mala za cieľ analyzovať rehabilitačné postupy, vrátane kúpeľníctva,vo vybranej klinickej jednotke na Slovensku a porovnať s postupmi v Sýrii.Th postupy: V starostlivosti o pacienta pri tomto operačnom zákroku hrá veľkú úlohurehabilitácia spolu s kúpeľnou liečbou, ktoré zabezpečujú dobrú funkčnosť a životnosťimplantovanej kolennej náhrady, zlepšujú svalovú silu, korekciu chôdze, a tým zlepšujúaj celkový pohyb pacienta.Hydrokinezioterapia je pohybová liečba vo vode, ktorá zlepší psychický i fyzický stavpacienta, zmierňuje bolesti a zlepší kondíciu.Záver: kúpeľná liečba je neoddeliteľnou súčasťou terapeutického postupu u pacientovpo TEP kolenného kĺbu.Kľúčové slová: totálna endoprotéza kolenného kĺbu (TEP), rehabilitácia, kúpeľná liečba

Hassan, O.1, 2: Hydrokinesiotherapy effect withinthe scope of spa therapy in patients after totalknee joint endoprosthesis

Summary

Basis: Endoprosthetic knee joint replacementbelongs to one of the most common surgicalprocedures in orthopaedic medicine. Knee jointendoprostheses are implanted for 30 years inSlovakia.Causes: Among basic indications for total kneeendoprosthesis are mostly gonarthrosis (severestage) with substantial knee deformities andrheumatoid arthritis.Aim: This work is aimed to analyse rehabilitationprocedures, including spa therapy, in selectedclinical unit in Slovakia and to compare it withthe procedures in SyriaTherapeutic procedures: Rehabilitation togetherwith spa therapy play important role in the careof patients after this surgical procedure, theyenable good functionality and lifespan ofimplanted knee endoprosthesis, improve themuscle force, correction of gait and overallmotion of patient.

Hassan, O.1, 2: Einfluss der Hydrokinesiotherapieim Rahmen der Badekur bei den Patienten nachder totalen Endoprothese des Kniegelenkes

Zusammenfassung

Die Ausgangspunkte: heute gehört derendoprothetische Ersatz des Kniegelenkes zu denhäufigsten Operationen in der Orthopädie.Endoprothesen des Kniegelenkes in der Slowakeiwerden schon 30 Jahre implantiert.Die Ursachen: zwischen die Grundindikationender totalen Endoprothese des Kniegelenkesgehören vor allem Gonarthrosis (höheres Gradder Behinderung) mit den deutlichenDeformitäten des Knie, Rheumaarthrose.Das Ziel: die Arbeit hatte das Ziel dieRehabilitationsverfahren zu analysieren,inbegriffen dei Badeanstalten bei derausgewählten klinischen Einheit in der Slowakeiund die mit den Verfahren in Syrien vergleichen.Th Verfahren: in der Fürsorge um den Patientenbei dieser Operation spielt die Rehabilitationzusammen mit der Badetherapie-Spa einewichtige Rolle, die gute Funktionsfähigkeit und

Hassan, O.1, 2: Hydrokinesiotherapy effect within the scope of spa therapy in patients after total ...

93


Hydrokinesiotherapy is kinesiotherapy in waterthat improves both psychic and physical state ofpatient, decreases pain and improves fitnessConclusion: spa therapy is an inseparable partof therapeutic procedure in patients after totalknee endoprosthesisKey words: total knee endoprosthesis (TKE),rehabilitation, spa therapy

Lebensdauer des implantierten Knieersatzessicherstellen, verbessern die Muskelkräfte, dieGehkorrektion und dadurch verbessern komplexeBewegung des Patienten. Hydrokinesiotherapieist die Bewegungsbehandlung im Wasser, die denpsychischen und auch physischen Zustand desPatienten verbessert, mildert die Schmerzen undverbessert die Kondition.Die Schlussfolgerungen: die Badetherapie-Spaist untrennbarer Bestandteil des therapeutischenVerfahrens bei den Patienten nach TEP desKniegelenkes.Die Schlüsselwörter: totale Endoprothese desKniegelenkes (TEP) – Rehabilitation –Badetherapie-Spa

Úvod

Moje materské pracovisko je Fakultnánemocnica Univerzity Tishrin Lattakiav Sýrii. Keďže som mal možnosť študovaťna Slovensku pred viac ako 25 rokmi –ukončil som LFUK a následne získalašpirantúru a atestáciu v odbore FBLR.Následne som pracoval v Sýrii a teraz somukončil polročný štúdijný pobyt s prácouv kúpeľoch v Bojniciach – dovoľujem sipredložiť príspevok snažiaci sa o niekoľkoporovnávacích pohľadov na rehabilitačnúproblematiku po TEP (totálnejendoprotéze) kolenného kĺbu naSlovensku a v Sýrii.Čo sa týka porovnania výskytu prípadovpacientov po endoprotéze kolenného kĺbu,je potrebné konštatovať, že výskyt jeoproti slovenskému prostrediu nižší nielenpreto, že tento typ operácie sa zaviedol dobežnej praxe v Sýrii niečo neskôr, ako naSlovensku, ale aj vzhľadom na spôsobzdravotného poistenia. Zdravotnépoistenie nie je v Sýrii povinné -preto pacienti hradia operačný zákrokprevažne v plnej výške. Aj preto ho častoodkladajú. Finančný dôvod tu hrá tedavýznamnú úlohu.

Dnes patrí endoprotetická náhradakolenného kĺbu k jedným z najčastejšíchoperačných úkonov v ortopédii.Endoprotézy kolenného kĺbu naSlovensku sa implantujú už tridsať rokov.Pri úplnej endoprotéze kolenného kĺbu sapoužívajú protézy z kovovéhoa umelohmotného materiálu.

Podľa spôsobu fixácie sa protézy rozdeľujúna:- necementované: bez použitia kostnéhocementu;- cementované: implantát sa fixujepomocou kostného cementu;- hybridné: používajú sa obidva spôsobyfixácie – femorálna časť je bez cementua tibiálna časť s kostným cementom.Medzi základné indikácie totálnejendoprotézy kolenného kĺbu patrí najmägonartróza (ťažší stupeň) s výraznýmideformitami kolena, reumatoidná artritídaa p.Rehabilitačná liečba má veľký významv znovunadobúdaní pohybovýchschopností pacienta; jej dôležitou úlohouje zabezpečiť dobrú funkciu a životnosťtotálnej endoprotézy kolenného kĺbu.V rámci nej je kinezioterapia zameraná nazväčšenie rozsahu pohybu kolennéhokĺbu a zväčšenie sily svalov dolnejkončatiny a trupu, korekciu chybnéhodržania tela a zlepšenie stereotypu chôdze;preto je potrebné dodržať pokyny poaplikácii totálnej endoprotézy kolennéhokĺbu. Vzhľadom na výborné výsledkyimplantácií totálnych endoprotéza výraznú zmenu kvality života pacientaich počet rastie.Dôležitú úlohu v starostlivosti o pacientapri tomto zákroku hrá rehabilitácia spolus kúpeľnou liečbou, ktoré zabezpečujúdobrú funkčnosť a životnosťimplantovanej kolennej náhrady, zlepšujúsvalovú silu, najmä musculus quadricepsfemoris, korekciu chôdze, a tým zlepšujúaj celkový pohyb pacienta.

94

Hydrokinezioterapia je pohybová liečbavo vode, ktorá zlepší psychický i fyzickýstav pacienta, zmierňuje bolesti a zlepšíkondíciu. Oázami preventívnehoa liečebného pohybu sú kúpele; vztlakvody príjemne nadľahčuje záťaž na kolennékĺby a pohyb, ktorý je na suchu bolestivýa namáhavý, sa dá vo vode vykonaťbezbolestne a nenásilne, a preto je vodaideálnym médiom pre reedukáciu chôdze.

Odporom vody sa posilňujú jednotlivésvalové skupiny, pričom sa harmonickyrozvíja funkcia statická a dynamická. Pricvičení vo vode nedochádza ku krajnýmpolohám kĺbových plôch následkomšvihového pohybu, pretože odpor vodynarastá s rýchlosťou pohybu, a preto jeaj aerobik vo vode bezpečný. Vo vode saľahšie dosiahne svalové uvoľnenie,zlepšuje sa schopnosť opakovaťmaximálne svalové napätie. Na druhejstrane je vo vode väčšie riziko nesprávnevykonaného pohybu ako pri cvičení nasuchu. Voda pôsobí na telo ako elastickábandáž, ktorá prekrvuje svalstvoa rozprúdi lymfu, čo má pozitívny efektv boji proti nadváhe. Pri cvičení vo vodetreba dodržiavať rovnako rezko tempo, akokeby sme sa hýbali na suchu, a na rozdielod cvičenia v telocvični nám v bazéne priporovnateľnej záťaži vystúpi tepováfrekvencia asi o desať percent nižšie.Nácviku jednotlivých prvkov pohybu savenuje zvýšená pozornosť, dôraz sa kladiena správnu východiskovú polohua fixáciu. Vždy sa má zabezpečiť, abynecvičiaca časť tela bola stabilizovaná. Nafixáciu sa používajú rôzne pomôcky.Zároveň je vždy potrebné využívaťmetódy a techniky v súlade s ichindikačným zameraním.

Cvičenie vo vode zabezpečuje- odľahčenie chrbtice, nosných kĺbova celého pohybového aparátu;- pri strečingu pod vodou sa dokonaleuvoľňuje svalový tonus;- nezaťažuje sa kardiovaskulárny systémtak, ako pri pohybe na suchu;- rýchlejšie sa rozvíja svalová silaa vytrvalosť a psychické uvoľnenie.

Zásady hydrokinezioterapiePacient sa nesmie báť vody, počas výkonucviku by mal zaujať pohodlnú polohu.Všetky cvičenia vo vode sa začínajúpomaly a mierne, pokiaľ sa nedosiahnesprávna mechanika pohybu. Pri cvičeniachje potrebné sa uistiť, či pacient správnedýcha. Všetky cvičenia sa majú realizovaťv bezbolestnom rozsahu a každé cvičeniemusí fyzioterapeut pacientovi podrobnevysvetliť a predviesť. Pozornosť trebavenovať správnemu času aplikáciehydrokinezioterapie.

Indikácie hydrokinezioterapiekorešpondujú s indikáciami na liečebnúrehabilitáciu na suchu, keďžehydrokinezioterapia je jej integrálnousúčasťou.

Techniky cvičenia vo vodeVo vode sa využíva vztlak, viskozita,hydrostatický tlak a iné vlastnosti vodyna vytvorenie špeciálnych techník.Z techník cvičenia vo vode sa využívajú:- techniky využívajúce vztlak,- dýchacie cvičenia,- postizometrické relaxačné techniky,- hydrodynamické cvičenia,- repetitívne kontrakcie a- plávanie.

Delenie cvičení vo vodea) Cvičenie na zvýšenie pohyblivosti- odľahčenie tela a svalová relaxáciavytvárajú dobré podmienky na zvýšeniepohybu; využitím vztlaku s pomocouplaváka je možné zlepšiť pohyblivosťkolenných, bedrových aj ostatných kĺbov;poloha môže byť v stoji, v ľahu na chrbtealebo v ľahu na boku.

b) Cvičenie na posilnenie- odpor pri cvičení vo vode vytváraturbulencia a vztlak, vodné prostrediemôže byť využité v niektorých prípadoch,kde je odporové cvičenie na suchukontraindikované.

c) Stabilizačné cvičenie dolných končatín- hĺbka vody sa vyberá podľa toho, či mábyť cvičenie ľahšie alebo ťažšie, záťaždolných končatín je väčšia v malej vode,


95


stabilizácia a balancia dolných končatínmôžu byť zaťažené v hlbokejvodenásledkom.Pri hydrokinezioterapii sa najčastejšievyužíva izotermálna teplota vody (34 36°C), ktorá má nulové nároky natermoreguláciu. Pri tejto teplote vody sadosahuje analgetický a sedatívny účinok,čo je spôsobené odľahčením kĺbova znížením svalového napätia. Maximálnasvalová relaxácia nastáva pri teplote vody38,3 40 °C (Gúth a kol., 2004).

Mechanický vplyv vodného prostrediaVodné prostredie svojím odporom, ktorýkladie pohybujúcim sa končatinám,znemožňuje prudké pohyby, brzdí ich beztoho, aby obmedzilo rozsah pohybuv kĺboch. Všetky tieto okolnosti saprejavujú ako pozitívne faktory prezaradenie cvikov vo vode cielene nasvalové skupiny jednostranne namáhané,zaťažované v dennom živote alebooslabené na zväčšenie rozsahu pohybukĺbu (Benešová, 1997).

Chemický vplyv vodného prostrediaV hydroterapii sa uplatňuje aj chemickýúčinok kúpeľa, čo závisí od chemickéhozloženia a pH. Liečebné a termálne vody

obsahujú väčšie množstvo oxiduuhličitého, zlúčenín síry a iných látok,ktoré pôsobia dráždivo na kožu, zvyšujúprekrvenie, a tým zvyšujú nároky načinnosť obehovej sústavy.

Liečivé účinky cvičenia vo vode- zmiernenie bolesti,- svalová relaxácia,- zlepšenie rozsahu pohybu kolennéhokĺbu mobilizačnými cvikmi,- reedukácia funkcie postihnutých svalovzabezpečujúcich stabilitu a pohyblivosťkolenného kĺbu,- zlepšenie cirkulácie,- strata strachu z funkčných aktivít a- udržanie a zlepšenie rovnováhy,koordinácie a postoja, ako aj nácviknormálnej chôdze.Veľký význam majú dynamické stabilizačnécvičenia, ktoré rozvíjajú svalové vzorcezabezpečujúce stabilitu chrbtice; chôdzadopredu, dozadu sa stáva stabilizačnýmcvičením chrbtice. Záťaž sa dá zvýšiťrýchlosťou pohybu a rôznymi pomôckami,ktoré zvyšujú odpor; cvičenia, pri ktorýchsa pohybujú končatiny a trup zostávanehybný a chrbtica vzpriamená, účinnéovplyvnenia schopnosť a silu stability.

Obr. 1 Ilustračná snímka vyšetrenia v pred operáciou Sýrii Obr. 2 Ilustračná snímka vyšetrenia v Sýrii

96

Je nesporne prínosné, keď pacienti povýmene kolenného kĺbu absolvujúkúpeľnú liečbu, kde je poskytnutákomplexná starostlivosť, fyzioterapia,liečebné cvičenie, balneoterapia. Kúpeľnáliečba po operácii trvá štyri týždne; Za tenčas pacient zvláda správne pohybovénávyky so zlepšením stereotypu chôdze,celkového držania tela. Kúpeľná liečbaposkytuje edukáciu rôznymi formami,urýchľuje jeho návrat do bežného života,dozvedá sa o vhodných ortopedickýchpomôckach, respektíve sociálnej pomociv domácom prostredí.

Chôdza po totálnej endoprotéze kolenaChôdza po rovine za normálnych okolnostíje symetrická a ladná, ale u pacientov pototálnej endoprotéze kolena, kde jeoslabený quadriceps, je chôdzaasymetrická, antalgická; keď zaťaženáoperovaná dolná končatina vyvolávabolesť, pacient skracuje dobu zaťaženiatejto končatiny alebo si pomáha palicou čibarlou a končatinu zaťažuje len čiastočne.Čo sa týka rýchlosti chôdze, je spomalenáa pacienti sa snažia zväčšovať len dĺžkukroku, keď ešte je celá dolná končatinaoslabená. U operovaných pacientov

1. 2. 3. 4.

1. pacient 90° 110° 46 cm 44 cm2. pacient 105° 110° 42 cm 40 cm3. pacient 115° 120° 45 cm 44 cm4. pacient 100° 115° 43 cm 41 cm5. pacient 95° 115° 42 cm 41 cm6. pacient 90° 100° 43 cm 41 cm7. pacient 95° 110° 44 cm 42 cm8. pacient 105° 120° 44 cm 43 cm9. pacient 100° 115° 45 cm 43 cm10.pacient 100° 105° 41 cm 40 cm11.pacient 90° 95° 41 cm 41 cm12.pacient 90° 100° 42 cm 41 cm13.pacient 110° 125° 41 cm 40 cm14.pacient 105° 115° 46 cm 46 cm15.pacient 105° 115° 45 cm 44 cm16.pacient 95° 120° 44 cm 44 cm17.pacient 90° 110° 47 cm 46 cm18.pacient 90° 115° 42 cm 41 cm19.pacient 95° 110° 43 cm 42 cm20.pacient 105° 120° 44 cm 44 cm21.pacient 100° 105° 45 cm 43 cm22.pacient 110° 125° 43 cm 43 cm23.pacient 105° 120° 44 cm 42 cm24.pacient 100° 110° 45 cm 44 cm25.pacient 100° 115° 46 cm 45 cm26.pacient 110° 120° 41 cm 41 cm27.pacient 95° 105° 42 cm 41 cm28.pacient 105° 115° 45 cm 42 cm29.pacient 90° 10° 43 cm 41 cm30.pacient 95° 100° 44 cm 43 cm

Tab. 1 Rozsah flexie v kolennom kĺbe a obvod kolena pred a po liečbe:1. Flexia v kolene pred liečbou,2. Flexia v kolene po liečbe,3. Obvod kolena pred liečbou a4. Obvod kolena po liečbe.

Flexia a obvod


97


chýba rytmus chôdze a harmóniaa koordinovanosť jednotlivých pohybovoboch polovíc tela. Pacienti nemajúustálený spôsob chôdze, aj keď majúpredstavu o správnom pohybe, nedokážuho vykonávať napriek tomu, že sa naňsústredia, pretože nemôžu chodiť bezzaťaženia končatiny. Práve naopak,chôdza je s miernym zaťaženíma napádaním na operovanú dolnúkončatinu. Chôdza nie je prispôsobivá,keďže pacienti nie sú schopní meniťspôsob chôdze v závislosti od charakterupovrchu terénu. Chôdza u týchtopacientov je preto antalgická, šetrná,neprispôsobivá, spomalená, s čiastočnýmzaťažením končatiny.Jedným z hlavných cieľov liečby jezlepšovať spôsob a kvalitu chôdze, abybola rytmická, so strednou frekvenciou,bez zaťaženia, s koordináciou súhybovhorných končatín a prispôsobivá.U pacientov po totálnej endoprotézekolena sú obmedzené pohyby kolennéhokĺbu vo flexii a extenzii a oslabené silysvalov, najmä m. quadriceps; rytmuschôdze je porušený a pacient musípoužívať barly na odľahčenie zaťaženejdolnej končatiny.

Cieľje sledovať vplyv hydrokinezioterapiev rámci komplexnej kúpeľnej liečbyu pacientov po totálnej endoprotézekolena a pozorovať rozsah zlepšeniav obmedzených parametroch, a tým ajzlepšiť kvalitu života pacienta.

MeranieMeranie rozsahu pohybu v kolennom kĺbeuhlomerom v súbore 30 pacientov, a topred kúpeľnou liečbou a po liečbe, ktorátrvala štyri týždne; merať obvod kolenapriamo v kolene pred a po liečbe a meraťobvod stehna 10 cm a 15 cm nad kolenom.Súbor sa skladá z 30 pacientov vo veku 50– 65 rokov, ktori boli operovani pred 4 6mesiacmi.U všetkých pacientov bol meraný rozsahpohybu kolenného kĺbu, obvod kolena,obvod stehna 10 cm a 15 cm nad kolenompred a po liečbe.

Rehabilitačný programrealizovaný počas mojej stáže v Bojniciachobsahovala) teploterapiu,b) magnetoterapiu,c) klasickú masáž,

Obr. 3 Ilustračná snímka vyšetrenia po operácii v Sýrii Obr. 4 Ilustračná snímka magnetoterapie v Sýrii

98

d) vodoliečbu vo vani ae) plávanie a hydrokenizioterapiu.

Jeho cieľom boloa) zníženie bolesti, b) zlepšenie svalovej sily,c) zlepšenie mobility operovaného kolena,d) zlepšenie a stabilizácia chôdze, e) zníženie nervosvalových dysbalancií a f) zlepšenie koordinácie a kondície.

Zoznam cvičení používaných v bazéne1. krúženie v členku, bedre, 10x každoukončatinou,

2. zohýnanie dolných končatín v kolene,striedavo pravou a ľavou,3.prednožovanie, zanožovanie,unožovanie, každý cvik 10x, najprv ľavá,potom pravá končatina,4. podrepy,5. poskoky znožmo, poskoky roznožmo,7. zakopávanie v tempe,8. výpady dozadu,9. výpady na špičku a na päty a10. bicyklovanie.

1. 2. 3. 4.

1. pacient 48 cm 49 cm 53 cm 54 cm2. pacient 47 cm 47 cm 50 cm 51 cm3. pacient 49 cm 49 cm 54 cm 55 cm4. pacient 47 cm 48 cm 52 cm 53 cm5. pacient 48 cm 50 cm 53 cm 55 cm6. pacient 47 cm 48 cm 51 cm 52 cm7. pacient 46 cm 47 cm 50 cm 51 cm8. pacient 49 cm 50 cm 53 cm 55 cm9. pacient 48 cm 50 cm 53 cm 55 cm10. pacient 47 cm 47 cm 51 cm 51 cm11. pacient 46 cm 47 cm 49 cm 50cm12. pacient 46 cm 48 cm 50 cm 52 cm13. pacient 45 cm 46 cm 48cm 49 cm14. pacient 50 cm 51 cm 54 cm 56 cm15. pacient 47 cm 49 cm 51 cm 53 cm16. pacient 52cm 53 cm 55 cm 56cm17. pacient 50cm 51 cm 54 cm 54 cm18. pacient 47 cm 48 cm 50cm 51 cm19. pacient 47cm 49 cm 51 cm 52 cm20. pacient 48 cm 50cm 52 cm 53 cm21. pacient 48 cm 49 cm 51 cm 52 cm22. pacient 47cm 50 cm 51 cm 53 cm23. pacient 49 cm 49 cm 54 cm 55 cm24. pacient 49 cm 50 cm 53 cm 53 cm25. pacient 49 cm 51 cm 54 cm 56 cm26. pacient 45cm 47 cm 49cm 51 cm27. pacient 47 cm 48 cm 52 cm 54 cm28. pacient 46 cm 47 cm 52 cm 53 cm29. pacient 47 cm 47 cm 51cm 51 cm

Tabuľka 2 Obvod stehna 10 cm a 15 cm nad kolenom pred a po liečbe:1. Obvod stehna 10 cm nad kolenom pred liečbou,2. Obvod stehna 10 cm nad kolenom po liečbe,3. Obvod stehna 15 cm nad kolenom pred liečbou a4. Obvod stehna 15 cm nad kolenom po liečbe.

Obvod stehna


99


Meraním obvodu stehna 10 cm a 15 cmnad kolenom môžeme pozorovať, ako satento obvod po liečbe mierne zväčšil, a topribližne 1 2 cm, čo znamená, že sa objemm. vastus medialis a quadriceps výraznezlepšil, teda aj ich sila. Zlepšením svalovejsily sa zlepší aj spôsob chôdze, ktorá budeviac symetrická a menej antalgická.Zároveň bude operovaná končatina menejzaťažená a chôdza bude rýchlejšia arytmickejšia. Keď sa zlepší spôsob chôdze,zlepší sa aj jej kvalita a nakoniec aj kvalitaživota pacienta.

Skupinové cvičenie pacientov v kruhu vbazéne1. chôdza v kruhu doprava a doľava,2. chôdza bokom,3. chôdza s prekrižovaním dolnejkončatiny dovnútra a4. kankán (dolnú končatinu zohnúť,vystrieť, položiť; synchronizovane).

Na základe týchto výsledkov môžeme pozorovať, ako sa obvod kolena po liečbezmenšil o 1 3 cm, a to je spôsobené tým,že sa znížil aj rozsah opuchu okolo kolena.

1. 2. 3. 4.

1. pacient 1 +2. pacient 2 +3. pacient 1 +4. pacient 1 +5. pacient 0 +6. pacient 0 +7. pacient 1 +8. pacient 0 +9. pacient 2 +10. pacient 1 +11. pacient 0 +12. pacient 1 +13. pacient 1 +14. pacient 1 +15. pacient 1 +16. pacient 2 +17. pacient 1 +18. pacient 1 +19. pacient 0 +20. pacient 0 +21. pacient 1 +22. pacient 1 +23. pacient 1 +24. pacient 0 +25. pacient 1 +26. pacient 0 +27. pacient 2 +28. pacient 1 +29. pacient 1 +30. pacient 0 +Tabuľka 3 Hodnotenie chôdze po liečbe1. Pred liečbou s barlami (0, 1, 2),2. Po liečbe s jednou barlou s obtiažou ,3. Po liečbe bez barly s obtiažou a4. Po liečbe bez barly a bez obtiaže.

Chôdza

100

Záver

Hydrokinezioterapia je na Slovensku,hlavne v kúpeľnom prostredí, akým sú ajKúpele Bojnice, v ktorých som pol rokapôsobil, jednou z rehabilitačných metódpohybovej liečby, je to pohybová liečbavo vode vo vodnom prostredí. Ako bolouž dávno dokázané vztlak vodynadľahčuje - čím znižuje účinok gravitácie.Človek vo vode vykoná bezbolestnepohyby, ktoré na suchu pre bolesť aleboslabosť nemôže vykonať. Vo vode je každýpohyb uvoľnenejší a nenásilne zväčšujerozsah pohybu. Navyše odporom vody prihydrokinezioterapii sa posilňujú jednotlivésvalové skupiny vrámci obnovovaniaglobálnych pohybových vzorov.Hydrokinezioterapia okrem toho umožňujezákladný vodoliečebný vplyv tepelný,chemický a mechanický, ktorým vodnéprostredie v kúpeľoch pôsobí na človeka.Hydrokinezioterapia sa najčastejšiepredpisuje pri liečbe chorôb pohybovéhoústrojenstva. Cvičením vo vodeovplyvňuje nielen postihnutý organ, aleaj celkový stav pacienta. Je dokázané, žeu pacientov po totálnej endoprotézekolena je možné využívaťhydrokinezioterapiu, ktorá veľmi účinneovplyvňuje zlepšenie pohyblivosti,zníženie bolesti, zmiernenie stuhnutostisvalov, zlepšenie kvality chôdze a vneposlednom rade aj psychiku každéhopacienta.

Aj v Sýrii sa z terapeutických spôsobov vrehabilitačnej oblasti využíva najmäindividuálna kinezioterapia, magnetotera-pia a masáž. Balneoterapia vo svojejkomplexnosti, ako ju poznáme zoSlovenska sa nepoužíva. Nanajvýš savyužívajú len čiastkové procedúry vovani. Dôvodom sú najmä organizačnánáročnosť a nároky na spotrebu vodya hygienu. V tejto súvislosti treba uviesť,že v našej nemocnisi sa v blízkejbudúcnosti plánuje otvoreniebalneoterapie v rámci nového traktu.Pacienti sú vo všeobcnosti v Sýrii liečenínajmä ambulantne. Napriek výskytu

minerálnych prameňov sa kúpeľnézariadenia v krajine nenachádzajú. Zakúpeľnou liečbou sú podľa svojichindividuálnych možností pacienti ochotnívycestovať do iných krajín, pričomslovenské kúpele sú pre nich obľúbenoudestináciou.

Literatúra

1. AL-SAKKA MOHAMMED EID, 2013.Vodoliečba kolenného kĺbu, s. 2452. ARABIC HEALTH MAGAZINE, 2004.Hydrokinezioterapia, s. 1663. BENEŠOVÁ, M. 1997. Cvičení ve vodě,Praha, Svoboda a.s.4. ČELKO, J. 1987. Balneorehabilitaciadegeneratívnych chorôb pohybovehoústrojenstva, Rehabilitácia, Suplementum 34,s. 78-93. ISSN 0375-09225. ČELKO, J. CHUDÁČEK, D. 1987 Plávaniepri liečbe poúrazových stavov v kúpeľoch,Rehabilitácia, Supl. 34, s. 84-89. ISSN 0375-09226. ČELKO, J. a kol. 1993. Využitiehydrokinezioterapie v liečebnej praxi,Rehabilitácia, 26, s. 117-120. ISSN 0375-09227. ČELKO, J. GÚTH, A. ZÁLEŠÁKOVÁ, J.1997. Hydrokinezioterapia, Bratislava, LiečrehGúth, 1997, s. 2408. ČERNICKÝ, M., POLIAKOVÁ, N.,SLOBODNÍKOVÁ, J.: Vplyv fyzioterapiepri vertebrogénnom algickom syndróme(Effect of physiotherapy in vertebrogenicalgic syndromme). In Zdravotníctvoa sociálna práca/Zdravotnictví a sociálnípráce (ISSN 1336-9326), roč. 9, 2014, č.2, str. 5-15.9. FRIŠTÁKOVÁ, M., KOKAVEC, M.,DUBRAVAY, V. 2014: Ponsetiho metóda terapieequinovaróznej deformity nôh, in: Lekárskyobzor, Vol. 63, N. 7-8, 2014, ISSN 0457-4214,s. 274-27810. GÚTH, A. LÁNIK, V. 2008. Liečebnárehabilitácia. Rehabilitácia, 46, 2008, č. 1, s.3-8. ISSN 0375-092211. GÚTH, A. a kol. 2015. Liečebné metodikyv rehabilitácii. Bratislava: Liečreh, 2015, s.420. ISBN 978-80-88932-34-512. HORÁČEK O., JÍLKOVÁ D., MATOUŠM., MAZANEC R., NEDĚLKA J., KOLÁŘP., NEDĚLKA T. 2014: Vyšetření


101


kardiovaskulární reaktivity u pacientú sdědičnou neuropatií, in: Rehabilitace afyz. lékařství, Vol. 21, N. 3., 2014, s. 130-135, ISSN 1211-265813. HUPKA, J. 1993. Fyzikálna terapia,Martin, Osveta, 400 s.14. HUSEIN, A. 1994. Vodoliečba, spôsobpoužitia, 1994, s. 20015. KHALIL, S. 2010. Physical Therapy, IraqSports Academy, 2010, s. 20016. MIHALKANINOVÁ, A. 2008. Pracovnárehabilitácia a jej možnosti v rámcirehabilitácie a odboru FBLR, Rehabilitácia, 46,2008, č. 1, s. 10-18. ISSN 0375-092217. MOEHRKE M. 2015: Specialdeveloped and patented anatomyscreening and interpretation software inclinical practice with help from fullyautomated robot, in Thermologyinternational, Vol. 25, N. 1, 2015, ISSN -1560-604X, s. 1918.Orenčák, R. 2014 : Artrogénnasvalová inhibícia - faktor limitujúcipriebeh rehabilitácie nielen pri artrózekolenného kĺbu, in. Rehabilitácia, Vol.51, N. 1, s. 3-8, ISSN 0375-0922

19. RODRIGUEZOVÁ - ADAMOVÁ, M. 2005.Akvafitness: Cvičení pro posílení těla šetříciklouby, první vydání, Praha, Ikar, 200520. SARHAN, R. SAYED, M. 2009. Vodoliečba,arabic. tebyan. net/society/health 2009/99840/htm21. SAUER H., BERZ R. 2015: Short termeffects of local infrared irradiatio ondiabetic feed and legscase studies usingThermography, in Thermologyinternational, Vol. 25, N. 1, 2015, ISSN -1560-604X, s. 1722. SHUKRI, K. 2010. Hydrotherapy. 2010120. SPTA forum - www.spta.org.sa;Therapeutic exercises and hydrotherapy23. ŠVANCAROVÁ, A., BENEŠOVÁ, V.2014: Children´s injuries connected withwater. in: Zdravotníctvo a sociálnapráca/Zdravotnictví a sociální práce(ISSN 1336-9326), roč. 9, 2014, č. 3, str.12-19.24. www.anazahra.com, 2012. Hydrotherapy,2012


OPTIMÁLNY PARTNER PRE VAŠU REHABILITÁCIU

102

PROSTÁ DEKOMPRESE PŘI ŘEŠENÍLUMBÁLNÍ SPINÁLNÍ STENÓZYAutořy: M. Mrůzek, T. Paleček, R. Lipina

Pracovisko: Neurochirurgická klinika FN Ostrava, ČR

Souhrn

Cíl: zhodnocení výsledku operační léčby-prosté dekomprese u pacientů s lumbálníbederní stenózouVýchodiska: lumbální spinální stenóza je onemocnění, jehož incidence v populacinarůstá. Léčba onemocnění je multidisciplinární, podílí se na ni neurolog, rehabilitačnílékař, fyzioterapeut a spondylochirug. K samotné operační léčbě přistupujeme po selháníkonzervativní léčby nebo při progresi neurologických příznaků.Materiál a metodika: sledovaný soubor tvořilo 78 pacientů, z toho 43 mužů a 35 žen.Pacienti byli sledováni ambulantně, bylo hodnoceno ODI, VAS score, délka klaudikačníhointervalu a komplikace související s operačním výkonem.Výsledky: během tříletého sledování byla zaznamenán pokles v hodnotách ODI a VAS.ODI sledovaného souboru před operací bylo 56.7 %, 6 měsíců po operaci 26.4 % , ve 3letech nárůst o 7.2 % oproti výsledkům v 6 měsíci. VAS sledovaného soboru předoperací bylo 6.9, s poklesem po 6 měsících na 3.6, ve 3 letech nárůst o 1.7 oproti hodnotěv 6 měsících.Závěr: metoda prosté dekomprese má své stálé místo při operačním řešení bedernílumbální stenózy. Jedná se o poměrně jednoduchý výkon, s nízkým výskytempooperačních komplikací. Vzhledem k minimálnímu postižení paravertebrálního svalstvaje umožněna poměrně rychlá vertikalizace spojená s následnou rehabilitací a tím umožněnínávratu pacienta do plnohodnotného života.Klíčová slova: bederní lumbální stenóza, konzervativní léčba, operační léčba, prostádekompreseMrůzek, M., Paleček, T., Lipina, R.: Simpledecompression in lumbar stenosis management

Summary

Aim: Assessment of surgery results – a simpledecompression in patients with lumbar spinalstenosisBasis: Lumbar spinal stenosis is a disease withgrowing incidence in population. Therapy of thisdisease is multidisciplinary, involvingneurologist, rehabilitation doctor,physiotherapist and spinal surgeon. The surgeryis performed after conservative treatment failureor after progression of neurologic symptoms.Material and methods: The monitored groupconsisted of 78 patients; 43 men and 35 women.Patients were monitored in out-patientsdepartments. ODI, VAS score, length ofclaudication interval and complications relatedto surgery were monitored.Results: Decrease in ODI and VAS values wasobserved during the three year monitoring. ODI

Mrůzek, M., Paleček, T., Lipina, R.: Die einfacheDekompression bei der Lösung der lumbalenSpinalkanalstenose

Zusammenfassung

Ausgangspunkten: Prostá dekomprese při řešenílumbální spinální stenózyDas Ziel: die Ergebnisse der chirurgischenBehandlung – der einfachen Dekompression beiden Patienten mit der lumbalen Lendenstenosezu bewerten.Die Ausgangspunkte: die lumbaleSpinalkanalstenose ist eine Krankheit, derenHäufigkeit in der Bevölkerung nimmt zu. DieBehandlung der Krankheit ist multidisziplinär,an der der Neurologe, der Rehabilitationsarzt,der Physiotherapeut und der Arzt fürSpondylochirurgie partizipieren. Zu der einzigenchirurgischen Behandlung treten wir nach demVersagen der konservativen Therapie oder beider Progression der neurologischen Symptomeheran.Das Material und die Methodik: die verfolgteDatei bestand aus 78 Patienten, davon 43

Mrůzek, M., Paleček, T., Lipina, R.: Simple decompression in lumbar stenosis managemen

103


of the monitored group before the surgery was56.7%, 6 months after the surgery 26.4%, in thethree years time the increase by 7.2% comparingto the results in the 6 months time was observed.VAS of the monitored group before the surgerywas 6.9, with decrease after 6 months to 3,6 andin the three years time the increase by 1,7comparing to the results in the 6 months time.Conclusion: Simple decompression method hasstill its place in surgical management of lumbarspinal stenosis. The surgery is quite simple andwith low occurrence of postsurgicalcomplications. The minimal damage ofparavertebral muscles enables quite quickverticalization, linked to subsequentrehabilitation, what enables the patient’s returnto worthwile life.Key words: lumbar spinal stenosis, conservativetreatment, surgical treatment, simpledecompression

Männer und 35 Frauen. Die Patienten warenambulant verfolgt, waren ODI, VAS-Score, Längedes Hinkenintervalls (Claudication) und dieKomplikationen die mit der Operationzusammenhängen, ausgewertet.Die Ergebnisse: während der dreijährigenBeobachtung war in den Werten ODI und VASder Rückgang registriert. ODI der verfolgtenGruppe vor der Operation war 56,7%, 6 Monatenach der Operation 26,4%, in drei Jahren eineSteigerung um 7,2% im Vergleich zu denErgebnissen in 6 Monaten. VAS der verfolgtenGruppe vor der Operation betrug 6,9 mit einemRückgang nach 6 Monaten bis zu 3,6 in dreiJahren eine Steigerung um 1,7 gegenüber demWert in 6 Monaten.Das Fazit: die Methode der einfachenDekompression hat einen festen Platz in derchirurgischen Behandlung der lumbalenLendenstenose. Dies ist eine relativ einfacheLeitung mit einem niedrigen Auftreten derKomplikationen nach der Operation.Hinsichtlich der minimalen Behinderung derparavertebralen Muskeln ist relativ eine schnelleVertikalisierung möglich, verbunden mitanschließender Rehabilitation und dadurch dasErmöglichen der Rückkehr der Patienten in dasvollwertige Leben.Die Schlüsselwörter: lumbale Lendenstenose –konservative Behandlung – chirurgischeBehandlung – einfache Dekompression

ÚvodSpinální bederní stenóza je definovánajako zúžení bederního páteřního kanálu vcentrální, v oblasti laterálního recesu nebove foramen intervertebrale (1). Incidencestoupá s věkem, narůst zaznamenávámepo 50. roce věku s maximem v 65.roce věku(2, 3). Léčba bederní spinální stenózy jemultidisciplinární. Každý pacientabsolvuje konzervativní léčbu, vedenouneurologem a rehabilitačním lékařem vdélce trvání minimálně 12 týdnů (4, 5).Chirurgickou léčbu indikujeme u pacientůs absolvovanou neúspěšnoukonzervativní terapií a při progresionemocnění (6). Z chirurgických technikmůžeme zvolit prostou dekompresi,kombinaci dekomprese a stabilizacesměřující k vytvoření kostní fúze adynamických technik zachovávajícíchurčitou hybnost v operovaném segmentua do určité míry redukující míru nestability(7, 8). Prostá dekomprese patří k nejdéle av podstatě nejvíce užívanémuchirurgickému výkonu. Jedná se o

poměrně jednoduchý operační výkon,prováděný mikrochirurgickou technikou snízkým počtem pooperačních komplikací(9). Indikací pro tento výkon je centrální alaterální typ bederní spinální stenózy přistabilním segmentu (10). Cílem našehosdělení je zhodnocení souboru pacientůoperovaných na naší klinice pro bederníspinální stenózu, technikou prostédekomprese. Hodnotíme pooperačnífunkční stav, VAS score, pooperačníprodloužení klaudikačního intervalu akomplikace v souvislosti s operačnímvýkonem.

Materiál a metodikaDo souboru byli zařazeni pacienti slumbální bederní stenózou, kteří bylioperování na naší klinice v rozmezí 1/2008-12/2011. Celkem bylo operováno 78pacientů, z toho 43 mužů a 35 žen.Průměrný věk v operovaném souboru byl55.3 let (38 77). V prostoru L4/L5, bylooperováno nejvíce pacienů, nejméně pakv prostoru L1/L2- viz graf č.1. K operaci

104

jsme indikovali pacienty s centrálním alaterálním typem lumbální bederní stenózy,která se projevovala neurogennímiklaudikacemi, kořenovými bolestmi aaxiální bolestí. Operační léčbě vždypředcházela konzervativní léčba, trvajícíminimálně 12 týdnů, která spočívala vanalgetizaci a následné rehabilitacilůžkového nebo ambulantního typu. Zesouboru byli vyřazeni pacienti sesegmentární lumbální instabilitou anestabilní spondylolistézou vyššíhostupně, vyžadující stabilizační typ operace.Dále polymorbidní pacienti, kteří nebylischopni výkonu v celkové anestesii.Předoperačně jsme prováděli předoperačníneurologické vyšetření, doplnili prosté adynamické RTG v předozadní a bočnéprojekci a následně MR bederní páteře, upacientů, kteří nebyli schopni vyšetřeníMR, bylo doplněnu vyšetření lumbálníradikulografií s postkontrastním CT. Bylyvyplněny dotazníky VAS score, kdepacienti hodnotili míru axiální a kořenovébolesti (0 10), dále dotazník ODI, shodnocením funkčního stavu pacienta (0100). Do dokumentace byl zaznamenánadélka klaudikačního intervalu.

Ambulantní kontroly probíhaly za 6měsíců, rok, dva a tři roky po operaci. Ukaždé kontroly jsme provedli neurologickévyšetření, byly vyplněny dotazníky ODIa VAS (11), u každé kontroly RTG prosté adynamické snímky. Ve 2 a 3 letech byladoplněna kontrolní MR bederní páteře. Přikaždé kontrole byla zaznamenána hodnotaklaudikačního intervalu. Při kontrole bylochirurgem doplněno ODOM score a dle

výsledku pacienti rozděleni do skupin poor(špatný), fair (uspokojivý), good (dobrý)a excelent (výborný). Po ukončenísledovacího období bylo srovnánneurologický stav, zhodnoceno VAS aODI score celého souboru, bez rozdílupohlaví a podle pohlaví a u pacientů sBMI nad 30. Na RTG vyšetřeních bylhodnocen event. rozvoj instability, na MRbyl hodnocen rozsah dekomprese, míradegenerace disku v operovaném apřilehlých segmentech, dále restenóza voperovaném segmentu a míra stenózy vpřilehlých segmentech.

Pacienti byli operování v celkovéanestesii, v pronační poloze, pod clonouATB. Řez byl veden ve střední čáře, popředchozí RTG verifikaci operovanéhoprostoru. Operace byly prováděnymikrochirurgickou technikou za asistencemikroskopu. Samotná dekomprese bylaprováděna mikrofrézou neboKerissonovými kleštěmi. Průměrnýoperační čas byl 55 minut, průměrné krevníztráty činily 60ml. Po operaci byli pacientihospitalizováni na standartním odděleníneurochirurgie, vertikalizace probíhala 2.pooperační den, bez korzetu, průměrnádoba hospitalizace byla 5 dní. Pacienti potépostoupili lůžkovou nebo ambulantnírehabilitaci.Jednosegmentová jednostrannádekomprese bylo provedena 45 krát,dvousegmentová dekomprese 28 krát,tř ísegmentová 5 krát, jednostrannádekomprese v kombinaci s undercuttingtechnikou, t.j. rozšířením dekomprese ikontralaterálně byla provedena 26 krát.

Graf 1. počet operovaných segmentů Graf 2. ODI celého souboru


105


Výsledky

ODI sledovaného souboruODI celého souboru předoperačně bylov rozsahu 35 až 76 %, v průměru 56.7 %. Všestém měsíci po operaci jsme zaznamenalipokles na rozsah 10 42, v průměru 26.4 %.Pokles ODI činí 30.3 %. Tato hodnota seminimálně zvyšuje do 2 let po operaci, ve3. roce zaznamenáváme narůst o 7.2 %. Vizgraf 2.

ODI podle pohlavíZaznamenali jsme minimální rozdíl ODImezi skupinou mužů a žen. ODI u žen, bylopředoperačně 50.2 %, v šestém měsíci pak26.8 %, v dalším průběhu jsme zaznamenalinárůst o 6.5 %. U mužů bylo předoperačníODI 53.5 %, v šestém měsíci 27.2 %, vdaším průběhu nárůst o 6.8 %.

ODI u pacientů s BMI nad 30Tato skupina se vyznačuje pozvolnýmpoklesem ODI indexu nedosahujícímtakových hodnot jako v předchozíchskupinách. Předoperační ODI v tétoskupině bylo 47.6 %. V šestém měsíci jsmezaznamenali pokles na 32.7 %, v dalšímprůběhu pak nárůst o 6.9 %

VAS sledovaného souboruPředoperační VAS celého souboru proaxiální bolesti bylo 3.8 9.1, v průměru 6.9.V šestém měsíci po operaci bylzaznamenám pokles na rozsah 1.6 5.2, vprůměru 3.6. V dalším sledování jsouhodnoty víceméně stacionární, ve 3. rocebyl zaznamenán nárůst o 1.7. PředoperačníVAS pro kořenovou bolest bylo v průměru

4.1 9.7, v průměru 6,2. V šestém měsícídochází k poklesu na rozsahu 1.1 4.8, vprůměru 3.1. V dalším průběhu docházi knárůstu o 1.3. Viz graf 3.

VAS u pacientů s BMI nad 30Předoperační ODI pro axiální bolest, v tétoskupině, činí 4.2 9.0, v průměru 5.7. Všestém měsící dochází k poklesu narozmezí 2.3 4.6, v průměru 3.9. V dalšímsledování dochází k postupnému narůstuo 2.2. ODI pro kořenovou bolesti činilopředoperačně 4.3 9.1, v průměru 5.1.

V šestém měsíci pooperaci klesá na rozmezí2.3 4.4, v dalším období zaznamenávámenárůst o 2.3.

Hodnocení klaudikačního intervaluPředoperační klaudikační interval byl vrozsahu 50 370 metrů, v průměru pak 220metrů. V šestém měsíci zaznamnávámeprodloužení intervalu v rozsahu 450 1400metrů, v průměru 1250 metrů v dalšímobdobí dochází k je ho prodlužování, vetřetím roce činí rozsah klaudikačníhointervalu 1750 3000 metrů více.

Odom score celého souboruDo skupiny poor( špatný), bylo zařazeno11pacientů, ve skupině fair(uspokojivý) 22pacientů, ve skupině good (dobrý) 31pacientů a ve skupině excellent (vynikající)14 pacientů. Viz graf 4.

KomplikaceV operovaném souboru jsme zaznamenali1 krát úmrtí do 30 dnů po operaci namasivní trombmbolii.

Graf 3. VAS celého souboru. modře VAS pro LBP, zeleně VAS prokořenovou bolest

Graf 4. Odom score

106

Z chirurgických komplikací jsmezaznamenali 1x zhoršení neurologickéhostavu, při pooperačních epidurálníhematomu s nutností revize. V pětipřípadech byla provedena revize propooperační likvoreu, ve třech případechrevize pro subfasciální hematom. Poraněnínervových struktur jsme nezaznamenali.Během sledovacího období jsmezaznamenali 3 krát rozvoj segmentárníinstability s nutností provedenístabilizační operace. 1 krát jsmereoperovali pacienta s rozvojem restenózyv operovaném segmentu. 1 krát jsmezaznamenali po 6 týdnech po operaci,rozvoj spondylodiscitidy, bez nutnostioperační revize.

Diskuze

Incidence bederní lumbální stenózy nenípřesně známa. Jedná se o onemocnění,které postihuje pacienty ve vyšším věku,prudký nárůst zaznamenáváme po 50. rocevěku (12) Incidence lumbální bedernístenózy v Evropě je uváděna na 11,5/100000 obyvatel/rok (13). Tento početuvádí pouze symptomatické pacienty,léčené konzervativně nebo chirurgicky.Výskytem stenózy páteřního kanálu vezdravé populaci se zabývá několik studií,incidence je uváděna mezi 5-15 % (14).Lumbální spinální stenóza je ve většiněpřípadů onemocnění, které jecharakterizováno pomalým rozvojem

příznaků (15). K akuizaci, s rozvojemneurologického deficitu se syndromemkaudy, dochází obyčejně v kombinaci svýhřezem meziobratlové ploténky.Chirurgickou léčbu, vždy předchází léčbakonzervativní. Existuje několik studií,hodnotících profit konzervativní achirurgické léčby. Janson et al. hodnotí ,ve své prospektivní studii, přirozenýprůběh lumbální spinální stenózy (16). V 70% zůstal stav pacientů beze změny, 15 %bylo zlepšeno, u 15 % bylo zaznamenánozhoršení stavu. Amudsen et al. se ve svéprospektivní studii zabývají srovnánímkonzervativní a chirurgické léčby, po dobu10 let. Uvádějí lepší výsledek u pacientů,kteří postoupili operační zákrok,konzervativní terapie má efekt u 2/3nerandomizovaných pacientů s lehkou astřední formou lumální spinální stenózy(17). Mičánková et al. ve své studiihodnotí výsledky konzervativní léčby. U61 % nemocných s lehkou až středníformou lumbálí stenózy, je nezměněnýnebo lepší klinický stav. Výsledky prostéposterolaterání dekomprese u staršíchosob, jsou hodnoceny jako příznivé, až z 80% úspěšností (18). Munting et al. uváděí67 % dobrých pooperačních výsledků uskupiny pacientů průměrného věku 62 let,při sledování rok a více (19). Grob et al, seve své studii, zabývají hodnocenímjednotlivých operačních technik. Přisrovnání prosté dekomprese a fúzeneshledávají významný rozdíl mezijednotlivými skupinami (20).

Z uvedených studií vyplývá, žeoperačnímu zákroku má předcházetoperační léčba, v trvání minimálně třiměsíce. K akutní operaci přistupujemepouze při rozvoji syndromu kaudy čiprogresi neurologického stavu.

Prostá dekomprese páteřního kanálu, prolumbání spinální stenózu, jemikrochirurgický výkon, který provádímes asistencí mikroskopu a pomocímikrochirurgických nástrojů. Přístupovoucestu volíme tak, abychom co možnánejméně, traumatizovali paravertebrální

Obr. 1 Sekundární stenóza páteřního kanálu v oblasti L4/L5 vlevov kombinaci s výhřezem meziobratlové ploténky


107


svalstvo. I přes šetrně vedenou operaci,se nevyhneme komplikacím.

Komplikace operační léčby, můžemerozdělit na obecné, které souvisejí shospitalizací a operací a specifické, kterésouvisejí přímo s operačním výkonem. Kobecným komplikacím řadíme už isamotnou chybu v indikaci a zvoleníneadekvátní operační techniky. K dalšímobecným komplikacím patří komplikacespojené s celkovou anestesií apooperačním obdobím (21). Z hlediskadobrého pooperačního výsledku, je cílemnašeho snažení zabránit komplikacímspecifickým.

K poranění durálního vaku, může dojít ipřes šetrně vedený zákrok. Nejčastějšímdůvodem poranění je adheze vaku kekostěným strukturám a poranění přiodstraňování ostrého kostního úlomku.Ošetření spočívá v rozšíření operačníhopřístupu, sutuře atraumatickýcm stehem autěsnění tkáňovým lepidlem (22).Pooperačně je doporučován klid na lůžkupo dobu 48 hodin, poté možnávertikalizace. Nejzávažnější specifickoukomplikací je poranění nervových struktur.Nejčastěji dochází při dekompresi nervu voblasti foramen intervertebrale, kde nervmůže být zavzat do jizevnatých změn, aspolu s krvácením z epidurálních pleteníje značně znepřehledněno operační pole.Nejčastěji dochází k parciálnímu postiženínervu, výjimečně k jeho přerušení.Krvácení z epidurálních žilních pletenímůže vést i k vyšším krevním ztrátámběhem operace (23). Krvácení samo o soběznačně znepřehledňuje terén a může véstke vzniku výše uvedených komplikací.Krvácení lze ošetřit pomocí bipolárníkoagulace, či tamponádou pletení, vpřípadě, že přetrvává, změnou polohypacient z flekčního postavení do neutrálnípolohy na operačním stole. Výše uvedenékomplikace, mohou vést k provedeníneadekvátní dekomprese, která resultujev přetrvávání kořenových bolestí snáslednou nutnou operační revizí.

I přes uvedené komplikace je prostádekomprese páteřního kanálu hodnocenajako metoda bezpečná, přinášející rychlouúlevu kořenových bolestí a umožňujícípoměrně rychlý návrat k plnohodnotnémuživotu.

Závěr

Prostou dekompresi páteřního kanálu prolumbální bederní stenózu, hodnotíme jakometodu efektivní, která přináší pacientovipoměrně rychlou úlevu od bolestí. Musíbýt dodržena indikační kritéria a dobřezhodnocena předoperační RTGdokumentace, vyloučena instabilita nadynamickýxh RTG a zhodnocena možnostrozvoje event. pooperační instability.

Jak dokumentujeme na našem souboru,pacienti mají výraznou úlevu odkořenových bolestí, přetrvávají více čiméně, bolesti v oblasti bederní páteře.Z tohoto hlediska je důležité zhodnotitmíru degenerace meziobratlové ploténky,se změnami MODICK na přilehlýchobratlových tělech. Při výraznějšíchzměnách je pak nutno zvolit jiný typoperačního výkonu. Řešení lumbálníbederní stenózy je vždy multidisciplinární,samotná operace bez adekvátnípředoperační a pooperační rehabilitacenemůže mít pro pacienta dlouhodobýefekt.

Obr. 2 Pooperační CT ukazující rozsahdekomprese

108

Literatúra

1.NÁHLOVSKÝ et. al.: 2006. Neurochirurgie,1. vydání Praha, Grada, 2006, s. 368-369,ISBN 80-7262-319-22. ADAMOVÁ, B. VOHÁŇKA, S. DUŠEK,L. 2003. Differential diagnostics in patients withmild lumbar spinal stenosis. Eur Spine J, 2003,s. 192-1953. KOVACS, F. M. URRÚTIA, G.ALARCÓN, J. D. 2011. Surgery versusconservative treatment for symptomaticlumbar spinal stenosis. Spine, 2011, 36(20), s.1335-13484. PORTER, R. W. 1997. Spinal stenosis andneurogenic claudication. Spine, 1997, 22, s.2048-20505. TENHULA, J. LENKE, L. G. BRIDWELL,K. H. 2000. et al.: Prospective functionalevaluation of the surgical treatment ofneurogenic claudication in patients with lumbarspinal stenosis. J Spinal Disord, 2000, 13(4),s. 276-2806. TURNER, J. A. ERSEK, M. HERRON, L.DEYO, R. 1992. Surgery for lumar spinalstenosis. Spine, 1992,17(1), s. 1-87. VOHÁŇKA, S. ADAMOVÁ, B.BEDNAŘÍK, J. 2001. et al.: Lumbar spinalstenosis: correlation between radiological andelectrophysiological data. J Neurol, 2001,248(Suppl.2), s. 101-1038. ANDERSSON, G. B. J. MCNEILL, T. W.1989. Lumbar spine syndromes. Evaluationand treatment. First edition, Wien-New York:Springer Verlag, 1989, s. 305-3089. THOMÉ, C. ZEVGARIDIS, D. LEHETA,O. 2005. et al.: Outcome after less invasivedecompression of lumbar spinal stenosis: arandomized comparsion of unilaterallaminotomy, billateral laminotomy andlaminectomy. J Neurosurg Spine, 2005, 3(2),s. 130-14010. POPOV, V. ANDERSON, D. G. 2012.Minimal invasive decompression for lumbarspinal stenosis. Advances in Orthopedics,2012, 4, s. 2-411. FAIRBANK, J. C. PYNSENT, P. B. 2000.The Oswestry disability index. Spine, 2000,25, s. 2940-295212. PORTER, R. W. 1996. Spinal stenosis andneurogenic claudication. Spine, 1996

13. ATLAS, S. J. KELLER, R. B. WU, Y. A.DEYO, R. A. SINGER, D. E. 2005. Long termoutcomes of surgical and non surgicalmanagement of lumbar spinal stenosis: 8-10year results from the maine lumbar spine study.Spine 2005, 30, s. 93814. HRABÁLEK, L. WANEK, T.ADAMUS, M. 2012. Léčba juxtafacetárníchcyst bederní páteře perkutánní dynamickouinterspinósní stabilizací: prospektivní studie.Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 2012, 6, s.144-14915. GUNZBURG, R. SZPALSKI, M. 2003.The conservative surgical treatment of lumbarspinal stenosis in the elderly. Eur Spine J,2003, 12(Suppl), s. 176-S18016. JANSON, K. A. BLOMQUIST, P.GRANATH, F. NEMEZH, G. 2003. Spinalstenosis surgery in Sweden. Eur Spine J, 2003,12, s. 535-54117. AMUNDSEN, T. WEBER, H.NORDAC, H.J. 2000. et al.: Lumbar spinalstenosis: conservative or surgical management.Spine, 2000,23, s. 1023-106618. MIČÁNKOVÁ, B. 2012. et l. Lumbálníspinální stenóza. Galén, 2012, s. 78-88. ISBN978-80-7262-945-919. MUNTING, 2002. et al.: Low back pain isnot an indication for stabilisation in patientesoperated for lumbar spinal stenosis. Spine,2002, 23(1), s. 1222-122420. GROB, D. HUMKE, T. DVORAK, J.Degenerative lumbar spinal stenosis.Decompression with and without artrodesis. JBone Joint Surg Am, 77(7), s. 1036-104121. SENGUPTA, D. K. HERKOWITZ, H.N. 2003. Lumbar spinal stenosis. Treatmentstrategies and indications for surgery. OrthopClin North Am, 2003, 34(2), s. 28122. SPRATT, K. F. KELLER, T. S.SZPALSKI, M. 2004. et al. A predictive modelfor outcome after conservative decompressionsurgery for lumbar spinal stenosis. Eur SpineJ, 2004, 13(1), s. 14-2123. SROMQVIST, N. 2002. Evidence basedlumbar spine surgery. The role of nationalregistration. Acta Orthop Scand Suppl, 2002,73(305), s. 34-39



109


110

MOŽNOSTI KINEZIOTERAPIEPRI DIASTÁZE M. RECTI ABDOMINISAutori: M. Gajdoš, J. Čuj, K. Urbanová

Pracovisko: Prešovská univerzita v Prešove, Fakulta zdravotníckych odborov, Katedrafyzioterapie

Súhrn

Východisko: Autori popisujú diastázu musculus rectus abdominus, ktorá podľa zistenípostihuje minimálne polovicu žien po pôrode, ale vyskytuje sa aj u detí a starších mužov.Ide o výrazné oddelenie sa priamych brušných svalov od seba. Táto diagnóza nepatrímedzi vážne ochorenia, ale môže mať nadväznosť na ďalšie komplikácie, ktoré prineliečení môžu nastať.Príznaky: Vyklenutie brušnej steny pri zvyšovaní intraabdominálneho tlaku.Liečba je v prvom rade rehabilitačná. Po vhodnej kinezioterapii dochádza často k úpravea môže sa tak predísť chirurgickej liečbe.Záver: Diastáza musculus rectus abdominus je liečiteľná, ale vyžaduje si správnu liečbu.Na Slovensku je pomerne malá informovanosť o diastáze, čo je hlavnou príčinouzanedbávanej prevencie a liečby. Verejnosti, ale aj fyzioterapeutom informácie tohtodruhu chýbajú. V tejto práci sme sa snažili podrobnejšie opísať túto problematiku a zvoliťpre ňu najvhodnejšie spôsoby pohybovej liečby.Kľúčové slová: diastáza, musculus rectus abdominus, kinezioterapia, rehabilitácia

Gajdoš, M., Čuj, J., Urbanová, K.: Möglichkeitender Kinesiotherapie bei der Diastase m. rectusabdominus

Zusammenfassung

Die Ausgangspunkte: die Autoren beschreibendie Diastase musculus rectus abdominus, dienach der Feststellung mindestens die Hälfte derFrauen nach der Geburt betrifft, aber tritt auchbei den Kindern und älteren Menschen auf. Esgeht um signifikante Trennung der direktenBauchmuskeln auseinander. Diese Diagnose istnicht eine ernsthafte Krankheit, aber kann einenZusammenhang auf weitere Komplikationenhaben, die entstehen können wenn dieunbehandelt bleiben.Die Symptome: die Wölbung der Bauchwandbei der Erhöhung des intraabdominellen Drucks.Die Behandlung: ist in der ersten Linie dieRehabilitation. Nach der geeignetenKinesiotherapie kommt es oft zur Verbesserungund man kann so die chirurgische Behandlungvermeiden.Das Fazit: die Diastase musculus rectusabdominus ist heilbar, aber erfordert jedoch eineangemessene Behandlung. In der Slowakei istrelativ niedriger Bescheid über die Diastase, wasdie Hauptursache der vernachlässigenPrävention und Behandlung ist. DerÖffentlichkeit und den Physiotherapeuten fehlen

Gajdoš, M., Čuj, J., Urbanová, K.:Kinesiotherapy possibilities in m. rectusabdominis diastasis

Summary

Basis: Authors describe musculus rectusabdominis diastasis, that according to findingsaffects at least half of the women after parturitionbut can be seen also in children and older men.It is a distinct separation of direct abdominalmuscles This diagnose does not belong to seriousdiseases but can lead to further complicationsthat may occur when therapy is not performed.Symptoms: bulging of abdominal wall inincreasing intraabdominal pressureTherapy is principally rehabilitation. Suitablekinesiotherapy may lead to adjustment andprevent the surgical therapy.Conclusion: Musculus rectus abdominis diastasisis curable but requires correct therapy. Quitepoor awareness of diastasis in Slovakia is themajor cause of neglected prevention and therapy.Public, but also physiotherapists miss this kindof information. We tried to describe in detail theabove mentioned problem and to select the mostsuitable methods of kinesiotherapy in this work.Key words: diastasis, musculus rectus abdominis,kinesiotherapy, rehabilitation

Gajdoš, M., Čuj, J., Urbanová, K.: Kinesiotherapy possibilities in m. rectus abdominis diastasis

111


die Informationen dieser Art. In dieser Arbeithaben wir versucht diese Problematik mehrausführlich zu beschreiben und die am bestengeeigneten Verfahren der Bewegungsbehandlungzu wählen.Die Schlüsselwörter: Diastase, musculus rectusabdominus, Kinesiotherapie, Rehabilitation

pupkom a 1 cm v polovičnej vzdialenostimedzi pupkom a processus xyphoideus.Stav presahujúci tieto rozmery jehodnotený ako diastáza.

Príčiny

Príčiny DMRA môžeme rozdeliť medzifunkčné a štrukturálne. Neoptimálnafunkcia brucha, s oslabením brušnýchsvalov ako aj aj chybné držanie tela,zvýšená anteverzia panvy môžu byťcelkovou príčinou tak u dospelých ľudí,ako aj u detí. Brušné svaly, konkrétnemusculus obliquus externus abdominis,musculus obliquus internus abdominis,musculus transversus abdominisa musculus rectus abdominis musia priaktivácii spolupracovať. Operácia, pôrod,zlý pohybový stereotyp môžu túto súhrunarúšať, čo vedie k vzniku svalovejdysbalancie a teda k spomínanejneoptimálnej funkcii brucha. V priebehutehotenstva, najčastejšie v treťomtrimestri, dochádza k dlhodobému tlakumaternice na priamy brušný sval. Brušnésvaly sú nadmerne natiahnuté a po pôrodesa ich optimálna dĺžka neobnoví.

Ďalším faktorom podieľajúcim sa na vznikudiastázy sú hormonálne zmeny počastehotenstva, ktoré zahŕňajú zvýšenieprogesterónu, estrogénu a relaxínu. Tietohormóny môžu zjemniť alebo oslabiťspojivové tkanivo. Najčastejšou skupinousú ženy s viacpočetnými tehotenstvami, ato hlavne v krátkom časovom období, aženy, ktorých hmotnosť sapočas tehotenstva výrazne zvýšila.Takisto ženy s veľkým plodom,

Úvod

Diastáza musculi recti abdominis (DMRA)je definovaná ako rozdelenie priamehobrušného svalu vo väzivovom pruhu vstrednej čiare linea alba. Tento párový svalje obalený šľachovou pošvou vaginamusculi recti abdominis. Pri diastáze sabrušká priameho brušného svalu výrazneabnormálne odďaľujú. Rozdelenie, ktorévzniká, je tvorené iba peritoneom,podkožným tukom, povolenou fasciou apopraskanou kožou. Neskôr pupokvystúpi nad povrch brušnej steny. Privrodenej dispozícii sa okraje pupkarozširujú a vznikajú hernie tvorenéperitoneom a kožou. DMRA je výsledkomroztiahnutia a stenčenia linea alba a vagínypriameho brušného svalu. Objavuje sakdekoľvek po celej dĺžke linea alba,niekedy postihuje až celú dĺžku. PodľaBoissonnaulta a Blaschakovej najčastejšiedochádza k rozdeleniu v oblasti tesne pripupku a to až v 52 %. V 36 % je to oblasťnad pupkom a v 11 % pod pupkom.Diagnostika býva často veľmi odlišná. Vstarších publikáciách sa za diastázupovažovalo rozostúpenie svalov väčšieako šírka dvoch prstov. PodľaBoissonnaulta a Kotarinosa jefyziologické rozostúpenie medzi bruškamipriameho brušného svalu 2 cm nadpupkom, ale pod pupkom by mali byť svalyv tesnejšom kontakte. Gilleard a Brownuvádzajú ako hraničnú hodnoturozostúpenie 1,5 cm. Pri skúmaníbiochemických vlastností linea alba určilRath normálnu vzdialenosť brušiekmusculi recti abdominis šírku 0,9 cm vpolovičnej vzdialenosti medzi symfýzou a

Obr. 1

112

s polyhydromniou, staršie tehotné ženya ženy po sekciách. Treba podotknúť, žev mnohých prípadoch dochádza k úpravedo 12 týždňov po pôrode. U detís diastázou sa nachádza najčastejšienekoordinovaná aktivita brušných svalov,ktorá je podľa Vojtu následkomneoptimálneho motorického vývoja. Častotrpia diastázou novorodenci, alev priebehu rastu sa medzera ešte môžeuzavrieť sama od seba. Komplikáciou bymohla byť umbilikálna hernia. PodľaKolářa ovplyvňujú okrem iného aj diastázubrušných svalov u detí muskuloskeletálneaspekty ako rozsah pohybu, svalová dĺžkaaj deformity. Na prvý pohľad možnopozorovať štrukturálne deformity akoposturálnu skoliózu, deformity nohya najčastejšie posturálne dysfunkcie,akými sú zvýraznená kyfóza, hyperlordózaalebo chybné držanie tela. U mužov sa privzniku diastázy popisuje častá zmenahmotnosti, vykonávanie nevhodnýchcvikov, obezita, starnutie a vrodenálaxicita tkaniva. Vplyvom starnutia môžedochádzať k úbytku svalovej hmotya k zhoršeniu kvality remodeláciekolagénu.

Pri DMRA sa zistila náchylnosťk urologickým poruchám ako stresováinkontinencia hlavne u žien a bolestiv lumbosakrálnej oblasti, kde sanepovažuje za zdroj problémov diastáza,ale skôr neschopnosť brušných svalovpodieľať sa na stabilizačnej funkcii trupu.Netreba zabúdať ani na estetický aspekt,ktorý môže mať vplyv na psychický stav.

VyšetreniePri vyšetrení pohľadom môžeme častopozorovať vyklenutie brušnej steny prizvyšovaní intraabdominálneho tlaku.Palpačné vyšetrenie vykonávame v ľahuna chrbte, pri 90° flexii v kolenáchs chodidlami na podložke. Hornékončatiny sú vystreté v lakťových kĺboch,v miernom predpažení smerujú kukolenám. Vyšetrovaný zľahka dvíha hlavu,až kým sa brada nedostane na sternuma trup sa dvíha po spodný uhol lopatiek.V tejto polohe dochádza k zvýšeniuintraabdominálneho tlaku. Vyšetrujúcipalpuje dvoma až troma prstami brušnústenu v stredovej čiare. Počas palpácievyšetrovaný opakuje pohyb minimálne 3-krát. Pri pozitívnom teste sa nám vytvorímedzera pre všetky tr i prsty, čopredstavuje asi 3 5cm. Pri rozsiahlejdiastáze sa vojde do medzery až celá dlaň.Pri fyziologickom rozostúpení je tomaximálne jeden prst. Je to pomerne rýchlya jednoduchý test, avšak môže byť ajklamný vďaka odlišnej hrúbke prstovvyšetrujúceho. Na presnejšie meranie sadá použiť aj kalipermeter alebo posuvnémeradlo. Boxer a Jones (1997) preukázalispoľahlivé štandardizované meraciepostupy pri meraní IRD 16, kdedermografom označovali mediálne okrajepriamych brušných svalov a meralivzdialenosti posuvným meradlom nahornom okraji umbilika, 4,5 cm nad hornýmokrajom umbilika a 4,5 cm pod dolnýmokrajom umbilika. Gilleard a Brownuvádzajú, že pri testovaní 4,5 cm nad a podpupkom sa rozostup svalov väčší ako 1

Obr. 2 Palpácia brušnej steny v strednej čiare Obr. 3 Palpačné vyšetrenie DMRA


113


cm dá považovať za pozitívny symptóm,pretože v tejto oblasti linea alba je medzeraužšia.Poloha vyšetrovaného bola v ľahu nachrbte, jeho lopatky až po dolný okraj bolimimo vyšetrovacieho stola. Pacientavyzvali k predklonu na 10 sekúnd.Vyšetrujúci počas tejto doby palpujemusculus rectus abdominus a drží, až kýmsa pacient vráti do pokojovej polohy napodložku. Každé zo spomínaných miest sameria dvakrát. Priemer počítali z dvochmeraní zo všetkých troch lokalít. Nadiagnostiku diastázy sa zo zobrazovacíchmetód najčastejšie používa vyšetrenieultrazvukom a počítačová tomografia (CT).

Konzervatívna liečba a prevenciaVýskum Boissonnaulta a Blaschakovejukázal, že k DMRA takmer vôbecnedochádza u žien, ktoré pravidelne cvičilibrušné svaly ešte pred tehotenstvom.V prípade diagnostikovania diastázy saodporúča ženám počas tehotenstva a popôrode vylúčiť činnosti, kde sa najviaczapájajú brušné svaly, ako je dvíhanieťažkých predmetov či svojich detí.Pozornosť sa má venovať aj bežnýmpohybom, ako je vstávanie z postele,a každodenným činnostiam. Na Slovenskuje pomerne veľká neinformovanosťtehotných žien, čo je hlavnou príčinouzanedbávanej prevencie a liečby diastázy.Ženy s diastázou v druhom tehotenstveby mohli nosiť podporný pás, ktorý byich rekonvalescenciu po pôrode moholurýchliť. V niektorých krajinách ženybandážujú alebo obväzujú pásom

a stiahnu tak diastázu. Prevenciou sa dápredísť následným komplikáciám, akými súhernia abdominalis a estetické škody, ktorévedú k zlému psychickému stavu žien. Ajnásledné nápravy bez odbornejkonzultácie môžu narobiť veľa škody.Všetky cviky, ktoré namáhajú brušné svaly(bežné posilňovanie brušných svalov akoľah sed), ale i niektoré druhy cvičenía športov priame brušné svaly zväčšujú,ale nepribližujú k sebe. Aj zavedenie prílišintenzívneho cvičenia už v šestonedelímôže zhoršiť rozostúpenie svalov.Potrebná je teda aj úprava cvičenív priebehu tehotenstva, po pôrode aju ľudí už s diagnostikovanou diastázou.Vo všetkých výskumoch a ich výsledkoch,ktoré boli spracované, vyšla akonajefektívnejšia alternatíva liečbykinezioterapia. Odporúča sa aj stimuláciapriamych brušných svalov elektrogymnastikou. Chirurgické riešenie diastáz bymalo nastúpiť len v prípade, ak zlyhalakonzervatívna liečba, pretrváva bolesťdriekovej chrbtice a v oblasti panvy alebopacient trpí inkontinenciou. U žien popôrode prichádza operačná liečba doúvahy najskôr rok po pôrode. V literatúresa neobjavuje informácia o veľkostiDMRA, pri ktorej je chirurgické riešenieindikované. Najčastejšími operačnýmitechnikami sú klasická abdominoplastikaa laparoskopická abdominoplastika.

Možnosti kinezioterapiePri kinezioterapii DMRA sa zameriavamehlavne na cvičenie, ktoré navodzujekoordináciu a optimálnu svalovú súhru

Obr. 4 Cvičenie s manuálnou korekciou brušnej steny Obr. 5 Cvičenie s manuálnou korekciou brušnej steny

114

medzi všetkými brušnými svalmi.Nasledujúce cvičenia sú zamerané naposilnenie brušných svalov pri diastázetakým spôsobom, aby sa vzpriamovačepriamych brušných svalov k sebepostupne približovali (posilňovanie m.rectus abdominus s manuálnou korekcioua cvičenie podľa J. Tuplerovej)a ovplyvnili aj správnu svalovú súhru, kdemajú významnú úlohu svaly hlbokéhostabilizačného systému.

Posilňovanie m. rectus abdominuss manuálnou korekciou brušnej steny

Cvičenie sa vykonáva v ľahu na chrbtes ohnutými dolnými končatinamiv bedrových a kolenných kĺboch,chodidlá sú pevne na podložke. Cvičiacisi prekríži ruky v úrovni pupka na obochstranách. Pri výdychu pomaly dvíha hlavua súčasne oboma rukami zatláča na rektáv stredovej čiare. Hlava by sa mala dvíhaťlen do tej výšky, kým sa brušné svalynezačnú vydúvať. Výdych sprevádzajúcikontrakciu brušných svalov umožňujeznižovať intraabdominálny tlak pri cvičení.Cvik sa končí pomalým ukladaním hlavyspäť na podložku a relaxáciou svalov priinspíriu.

Noble odporúča tento cvik cvičiť počastehotenstva 2-krát denne po 10 opakovaní.Po pôrode sa odporúča od tretieho dňacvičiť 5-krát denne po 10 opakovaní.Cvičenie sa má vykonávať až dovtedy,kým sa diastáza nezníži až na 1 2 cm. Totocvičenie sa dá realizovať aj podľa

Fitzgeralda a Kotarinosa. S tým rozdielom,že namiesto priložených rúk má pacientv úrovni pupka ovinutý a pritiahnutýručník smerom mediálnym. Potom samôžeme postupne zamerať na bežnéposilňovanie brušných svalov, ktoré trebavykonávať veľmi pomaly a za pravidelnejkontroly šírky rozostúpenia priamychbrušných svalov.

Niekedy sa po prechode na ďalšieintenzívne cvičenie môže rozostúpenieopäť zväčšiť. Ak k niečomu takému dôjde,pacient by sa mal vrátiť k pôvodnejpohybovej liečbe a cvičiť dovtedy, kýmsa nedostaví zlepšenie. Z týchto dôvodovsa nám ako vhodnejšou alternatívouponúka namiesto bežného posilňovaniabrušných svalov začať po skončenímanuálnej korekcie skôr s posilňovanímhlbokého stabilizačného systému.

Cvičenie podľa Julie Tuplerovej

Cvičenie J. Tuplerovej je známe hlavne voVeľkej Británii a v USA. Pozostáva zošiestich hlavných cvikov. Popri cvičenítejto techniky sa odporúča aj nosenie pásupo celý deň, dokonca aj v noci.

1. Pacient sedí na stoličke tak, aby kolennékĺby neboli vyššie ako bedrové kĺby,chrbát je vzpriamený, pričom sa neopierao operadlo stoličky, chodidlá sú celouplochou na podložke, približne na šírkubedrových kĺbov. Obe ruky si priloží nabrucho. Nadýchne sa do brucha tak, abysa jeho objem zväčšil a ruky sa od seba

Obr. 6 Cvičenie s korekciou za pomoci uteráka Obr. 7 Cvičenie s korekciou za pomoci uteráka


115


vzdialili. Pri výdychu stiahne bruchoa pupok ťahá smerom k chrbtici. V tejtopozícii zotrvá 30 sekúnd za pravidelnéhodýchania (pacient nesmie dychzadržiavať). Opakuje 10-krát za sebou, 5-krát denne.

2. Pacient sedí na stoličke tak, aby kolennékĺby neboli vyššie ako bedrové kĺby,chrbát je vzpriamený, pričom sa neopierao operadlo stoličky, chodidlá sú celouplochou na podložke približne na šírkubedrových kĺbov. Jednu ruku položí nad adruhú pod pupok. Nadýchne sa zhlbokado brucha, pri výdychu priťahuje pupoksmerom k chrbtici.

Východisková poloha je približnev polovičnej vzdialenosti medzi maximompri nádychu a maximom pri výdychu.Z východiskovej polohy pacientmaximálne priťahuje pupok smeromk chrbtici na dve doby a na dve dobystiahnuté svaly uvoľňuje dovýchodiskovej polohy. Cvik opakuje 100-krát.

3. A) pacient leží na chrbte, dolnékončatiny má ohnuté v kolenných kĺboch,plosky nôh sú na šírku bedier opreté celouplochou o podložku. Nadýchne sa dobrucha, s výdychom stiahne brušné svalytak, aby sa pupok priblížil čo najviack chrbtici. Panva sa dostane do anteflexie.Opakuje 10-krát. (Cvik zameraný naprecvičenie hornej a čiastočne aj strednejčasti musculus rectus abdominis.)

B) pacient leží na chrbte, dolné končatinymá ohnuté v kolenných kĺboch, ploskynôh sú na šírku bedier opreté celouplochou o podložku. Nadýchne sa dobrucha, pri výdychu dvíha hlavu odpodložky smerom na prsia na dve dobya smerom naspäť na podložku rovnako nadve doby. Opakuje 10-krát. Poznámka: Pritomto cvičení musia byť tehotnépacientky opatrné, pretože v polohe nachrbte môže vďaka zväčšenej maternicidôjsť k útlaku veľkých ciev a následnémuzávratu. V takom prípade je nutné tentocvik vylúčiť.

Obr. 8 Obr. 9

Obr. 10 Obr. 11

116

4. A) pacient stojí tvárou k stene navzdialenosť predpažených hornýchkončatín, palmárnou stranou dlaní sao stenu opiera. Nadýchne sa do brucha,pri výdychu ťahá pupok smeromk chrbtici. Opakuje 20-krát.

B) pacient stojí tvárou k stene navzdialenosť predpažených hornýchkončatín, palmárnou stranou dlaní sao stenu opiera. Nadýchne sa do brucha, svýdychom flektuje lakťové kĺby tak, abysa nevychýlili na strany, ale aby ostali pritele, a stiahne brucho smerom k chrbtici.Nohy musia ostať na podložke, telo jespevnené. Následne sa pacient odtláča dovýchodiskovej polohy. Opakujeme 20-krát.

5. A) pacient stojí chrbtom k stene, opretýv oblasti lumbálnej chrbtice o fitloptu.Nohy sú na šírku bedier mierne pred telom,ruky voľne vedľa tela. Nadýchne sa dobrucha, s výdychom priťahuje pupokk chrbtici.

B) pacient stojí chrbtom k stene, opretýv oblasti lumbálnej chrbtice o fitloptu.Kolenné kĺby sú ohnuté maximálne v 90°flexii, nohy sú na šírku bedier mierne predtelom, ruky voľne vedľa tela. Nadýchnesa do brucha, s výdychom priťahujepupok k chrbtici a extenduje kolenné kĺbydo stoja. Cvik opakujeme 20-krát.

6. A) pacient stojí chrbtom opretý o stenu,nohy sú na šírku bedier mierne pred telom,ruky voľne vedľa tela, medzi kolenami mávložený overball. Nadýchne sa do brucha,vydychuje a kontrahuje pupok smeromk chrbtici, pričom súčasne pritláča overballkolenami.

B) pacient stojí chrbtom opretý o stenu,kolenné kĺby sú flektované maximálnev 90° flexii, nohy sú na šírku bedier miernepred telom, ruky voľne vedľa tela, medzikolenami je vsunutý overball. Nadýchnesa do brucha, vydýchne, pupok sťahujek chrbtici a kolenami stláča overball.

Obr. 12 Obr. 13

Obr. 15 Obr. 17


117


Cviky zamerané na hlboký stabilizačnýsystém

Aktivácia hlbokého stabilizačnéhosystému (HSS) je dôležitá pri bežnýchdenných činnostiach ako dvíhanieťažkých predmetov, vysávanie. Aj prisprávnom držaní tela sa pri chôdzi HSSaktivuje. Cvičenie by sa malo cvičiť 10minút denne. Je dobré kontrolovaťpohmatom, čo sa v bruchu aktivuje. Predcvičením môžeme urobiť aj tzv. „skúškuaktivácie“. V sede si zaboríme prsty dobokov pod posledné rebrá a snažíme saaktivovať svaly zatlačením proti prstom.V ľahu na chrbte zase zaboríme prsty dospodnej časti brucha a snažíme sa zatlačiťproti nim. Päť sekúnd držíme, potompovolíme, v driekovej časti chrbta saneohýbame. Nasledujúcich päť cvikov jezameraných na posilnenie HSS.

1. V ľahu na chrbte, dolné končatiny súohnuté, kolená sú od seba na šírku panvy,chodidlá sa celou plochou opierajúo podložku. Dlane sú položené nastehnách, ramená sú pritlačenék podložke. Dlaňami zatláčame protistehnám. 5 sekúnd tlačíme, potom tlakpovolíme.

2. Poloha je rovnaká ako pri predošlo,cviku. Ľavú dolnú končatinu zdvihnemetak, aby bedrový a kolenný kĺb boliv pravom uhle. Pravou rukou zatlačímeproti ľavému stehnu na 5 sekúnd, následnepovolíme. To isté opakujeme na opačnústranu.

3. Dolné končatiny sú vyložené na fit loptetak, že bedrové a kolenné kĺby sú v pravomuhle. Stiahneme sedacie svalya s výdychom dvíhame panvu. Sedaciesvaly uvoľňujeme, až keď je panva na zemi.Niekoľkokrát opakujeme.4. Päty vyložíme na fit loptu. Špičku pravejnohy priťahujeme k sebe a zatláčamepätou do lopty, ľavú nohu dvíhame horenad loptu. To isté opakujeme na opačnústranu.

5. V ľahu na chrbte, ohnuté dolnékončatiny, nohy sa celou plochou opierajúo podložku. Medzi kolená si dáme overballalebo vankúš. Kolenami zatláčame dolopty a dvíhame dolné končatiny nadpodložku.

6. V ľahu na chrbte, ohnuté dolnékončatiny, chodidlá na šírku panvy.Napneme svaly HSS, ohneme pravú dolnúkončatinu v kolene, narovnámea položíme na podložku. Uvoľníme svalyHSS, znova napneme a ohneme ľavú dolnúkončatinu v kolene, narovnámea položíme na podložku. Uvoľníme svalyHSS. Stále kontrolujeme driekovú časť,aby sa nedvíhala od podložky. Ak chcemecvik sťažiť, vychádzame zo základnejpolohy s vystretými kolenami.

7. V ľahu na chrbte, dolné končatiny mámev pravom uhle opreté o posteľ tak, abylýtka ležali na posteli. Napíname svaly HSS,dvíhame dolné končatiny pár centimetrovnad posteľ a držíme 5 sekúnd. Potompoložíme končatiny a uvoľníme svalyHSS.Toto cvičenie je neskôr vhodné doplniť ajcvikmi na posilnenie svalov panvovéhodna. Napr. Kegelovo cvičenie, cvičeniepodľa Ľudmily Mojžišovej.

Dynamická neuromuskulárnastabilizáciaProstredníctvom techník dynamickejneuromuskulárnej stabilizácie podľaKolářa môžeme ovplyvniť funkciu svaluv jeho posturálno-lokomočnej funkcii.Posilňovacie cvičenia sú vyvodenéz odstupu a úponu svalu, ale aj z ichzačlenenia do biomechanických reťazcov.Aj keď sval vo svojej anatomickej funkciidosahuje maximálne hodnoty, napr. privyšetrení svalovým testom, jeho zapojeniev konkrétnej posturálnej (stabilizačnej)funkcii (biomechanickom reťazci) môžebyť nedostatočné a sval v tejto funkciizlyháva. Pri ovplyvňovaní trupovejstabilizácie je pre našu problematikunajdôležitejší nácvik posturálnehodychového stereotypu a stabilizačnej

118

funkcie bránice (kontrolaintraabdominálneho tlaku). Posturavýrazným spôsobom ovplyvňujedýchanie, ide o tzv. posturálnu dychovúfunkciu bránice. Je dôležité zaistiťzapojenie bránice do dýchania a tým aj dostabilizačných funkcií bez účastipomocných dýchacích svalov.Predpokladom pre túto funkciu jenapriamenie chrbtice a nastaveniehrudníka do kaudálneho postavenia. Prinádychu sa rebrá pohybujú laterálnea dolná hrudná apertúra sa rozširuje,sternum sa pohybuje ventrálne a pridýchaní sa nedvíha. Brušné svaly súoporou pre bránicu. Dôležité je, aby sabrušná stena nerozširovala len dopredu,ale všetkými smermi. Nesmie dochádzaťku kraniálnemu súhybu umbilika.DMRA u detí je podľa Vojtu nedostatočnákoordinácia brušnej steny. U zdravéhodieťaťa aktivoval prvú fázu reflexnéhootáčania a dospel k odpovedi, že celábrušná stena sa kontrahovala bez diastázy.Stimuláciou cez hrudnú oblasť došlo kukontrakcii bránice, ktorá pôsobí cez rebrána hrudný kôš, a ďalej dochádza cezbrušný lis k zvýšeniu intraabdominálnehotlaku. Musculus rectus abdominus jeobojstranne kontrahovaný, smer ťahu jekraniálny, čo spôsobí natiahnutie spodneja strednej časti musculus obliquusinternus abdominis. Pri vyvolaníglobálneho vzoru reflexným otáčaním sadostane celá muskulatúra brucha doaktivity, ktorej úlohou je fixácia brušnejsteny, dvíhanie a držanie dolných končatínproti gravitácii.

Kazuistika č. 157-ročný pacient M.T. bol odoslaný praktickýmlekárom pre bolesti krížov na rehabilitáciu.Pred rokom bol aj na neurologickom vyšetrení,kde mu stanovili diagnózu: Vertebrogénnyalgický syndróm. Posledné tri roky mávalobčasné bolesti chrbta, ktoré ho obmedzovalia do dnešného dňa stále obmedzujú vjeho pracovnej činnosti. V posledných trochrokoch absolvoval niekoľkokrát ajrehabilitačnú liečbu. Pracuje ako programátora denne sedí za počítačom 8 až 10 hodín. Vpriebehu 20 rokov pribral asi 30 kg.K najvýraznejšiemu prírastku na váhe všakdošlo za posledných desať rokov. Toho časubol aj hospitalizovaný na psychiatrickomoddelení pre depresiu. Odvtedy pravidelneužíva antidepresíva. Denne vyfajčí asi päťcigariet, alkohol nepije. Pacient je ženatý, mádospelé deti. Vo voľnom čase rád pracujefyzicky na chalupe a záhrade. V mladosti veľašportoval.Objektívne rehabilitačné vyšetrenie: aspeksiouzistená oploštená drieková lordóza, miernezväčšená hrudná kyfóza, pohmatom zistenýhypertonus paravertebrálnych svalov driekovejchrbtice, skrátený m. quadratus lumborum, m.erector spinae v d riekovej oblasti, mm.pectorales a ischiokrurálne svaly,Thomayerova skúška pozitívna (10 cm),oslabené priame brušné svalya medzilopatkové svaly, BMI (Body massindex) – 35, obezita 1. stupňa, palpačne zistenáDMRA v oblasti pupka a nad pupkom na triprsty.Terapia: pohybová liečba v rozpätí piatichtýždňov obsahovala posilňovanie m. rectusabdominus s manuálnou korekciou brušnejsteny 5-krát denne a cvičenie zamerané nahlboký svalový systém, postizometrickárelaxácia na skrátené svaly, mäkké techniky,inštruktáž školy chrbta a o nevyhnutnostiďalšieho aktívneho cvičenia v domácomprostredí.

Tab. 1 Vyšetrenie brušnej diastázy kalipermetrom

Miesto merania Rozostúpenie m. rectus abdominis v cm

Horný okraj umbilika 3 cm4 cm nad horným okrajom umbilika 3,5 cm4 cm pod dolným okrajom umbilika 1,5 cm


119


Kazuistika č. 232-ročná pacientka T. G. udáva bolestiv driekovej oblasti asi osem rokov. Toho časuje na materskej dovolenke, pred pôrodompracovala ako fyzioterapeutka v súkromnejFBLR ambulancii. Pacientka má dve deti voveku desať a dva roky, ktoré prišli na svetcisárskym rezom. Obe tehotenstvá bolibezproblémové, deti sa narodili v stanovenomtermíne. Cisársky rez bol v oboch prípadochindikovaný pre nepriechodnosť pôrodných ciestz dôvodu úzkej panvy. Diastáza priamychbrušných svalov sa u pacientky objavila asiv 6. mesiaci druhého tehotenstva. V priebehudesiatich rokov pribrala vyšetrovaná 11 kg,žije aktívnym spôsobom života. Rekreačnebicykluje, pláva a cvičí kondičné a posilňovaciecvičenia.Objektívne rehabilitačné vyšetrenie: aspeksiouzistená zväčšená drieková lordóza, ľahkákompenzovaná skolióza hrudnej chrbtice,oslabené medzilopatkové svaly, skrátený m.iliopsoas, m. trapezius, krátke extenzory hlavy,horný typ dýchania, oslabený m. rectusabdominus a m. gluteus maximus,Thomayerova skúška negatívna, BMI – 23,9,normálna váha, palpačne zistená DMRAtakmer na šírku troch prstov v oblasti nadpupkom.Terapia: škola chrbta, vylúčenie noseniaťažkých predmetov, najmä detí a nosenie pásu.Do pohybovej liečby sme zahrnuli Tuplerovejtechniku a Kegelovo cvičenie.

VýsledkyV prvom prípade sme na korekciu diastázy všírke až 3,5 cm zvolili na päť týždňov cvičeniena posilnenie musculus rectus abdominuss manuálnou korekciou brušnej steny päťkrátdenne. Už v treťom týždni sme do pohybovejliečby pridali aj cvičenie na hlboký svalovýsystém raz denne. Myofasciálnymi technikamisme sa snažili uvoľniť mäkké tkanivá driekovejchrbtice. Po piatich týždňoch pacient

subjektívne udáva vymiznutie bolesti driekovejchrbtice. Po opätovnom vyšetrení rozostúpeniapriamych brušných svalov kalipermetrom došlou pacienta k zmenšeniu rozostúpenia o 1,5 cmv mieste najväčšieho rozostúpenia 4 cm nadpupkom a o 1 cm v mieste na hornom okrajipupka. V druhom prípade sme u pacientkyzvolili na korekciu brušnej diastázy technikucvičenia podľa Tuplerovej v rozpätí päť týždňova v treťom týždni sme pridali na posilneniesvalov panvového dna Kegelovo cvičenie.Pacientka po tejto pohybovej liečbe udávazmiernenie problémov v driekovej častichrbtice a lepšie ovládanie a zapájaniebrušných svalov pri bežných činnostiach. Priopakovanom vyšetrení kalipermetrom došlov oblasti na všetkých meraných úrovniachk zníženiu rozostúpenia priamych brušnýchsvalov o 1 cm.

DiskusiaPo rehabilitačnej liečbe u obidvochpacientov došlo jednak k zmierneniusubjektívne udávaných ťažkostí,jednak k zlepšeniu objektívneho nálezu.Pohybová liečba sa vykonávala u obochpacientov odlišnými metodikami poprihliadnutí na vek, váhu, pohlavie acelkové fyzické a psychické dispozície.

Cvičenie prebiehalo vo veľmi blízkom,individuálnom prístupe, ale z dôvoduviacfázového cvičenia počas jedného dňamuseli pacienti cvičiť vo vlastnom záujmeaj sami doma. Treba podotknúť, že obajapacienti predstavovali vzorku pacientov,ktorí cvičili poctivo celých päť týždňova svedomito dodržiavali všetky inštrukciefyzioterapeuta, čo bolo asi jednýmz hlavných faktorov úspešnosti liečby.

Tab. 2 Vyšetrenie kalipermetrom

Miesto merania Rozostúpenie m. rectus abdominis v cm

Horný okraj umbilika 2,5 cm4 cm nad horným okrajom umbilika 3 cm4 cm pod dolným okrajom umbilika 1 cm

120

ZáverTouto prácou sme chceli poukázať naproblematiku brušnej diastázy v celom jejkomplexe, priblížiť príčiny vzniku diastázy,spôsoby vyšetrenia a možnostirehabilitačnej liečby, ktorej dávameprednosť pred akoukoľvek operačnouliečbou. U našich pacientov smepohybovou liečbou dosiahli zlepšeniev zmysle rozostúpenia priamych brušnýchsvalov, ale aj úzko súvisiacej svalovejdysbalancie. Veľmi dôležitá pre úspešnosťliečby bola v našom prípade ajnadštandartná spolupráca s pacientmi.V našich podmienkach v tejtoproblematike absentovala spoluprácagynekológa – rehabilitačného lekára,fyzioterapeuta. Dúfame, že po takomto„návode“ budú fyzioterapeuti vedieťsvojim pacientom poradiť a aj aktívnejšiepristúpiť k problému brušnej diastázy,ktorý je pomerne častý.

Literatúra1. BANERJEE, A. et al. 2013. Effect ofatental exercise program with and withoutabdominal strengthening exercises ondiastasis rectus abdominis – A postpartum follow up. In Indian Journal ofPhysiotherapy and OccupationalTherapy. ISSN 0973-5666, 2013, roč. 7, č.4, s. 123-1262. BARBADOS, O. et al. 2007. Thecomparison of laparoscopic and openventral hernia repairs: a prospectiverandomized study. In Hernia the Journalof Hernias and Abdominal Wall Surgery.ISSN 1248-9204, 2007, roč. 11, s. 51-563. BOISSONNAULT, J. S. BLASCHAK M.J. 1988. Incidence of Diastasis RectiAbdominis During Childbearing Year. In

Physical Therapy Journal of the AmericanPhysical Therapy Association. ISSN 1538-6724, 1988, roč. 68, č. 7, s.1082-10864. BOXER, S. JONES, S. 1997. Intra-RaterReliability of Rectus Abdominis DiastasisMeasurement Using Dial Caliper. In TheAustralian Journal of Physiotherapy. ISSN0004-9514, 1997, roč. 43, č. 2, s. 109-1145. DVOŘÁK, R. HOLIBKA, V. 2006.Strukturálni a funkční spojení bránice asvalů břišní steny. In Rehabilitácia, ISSN0375-0922, 2006, roč. 43, č. 2, s. 75-786. FITZGERALD, M. P. KOTARINOS R.2003. Rehabilitation of the Short PelvicFloor. II.: Treatment of the Patient with theShort Pelvic Floor. In InternationalUrogynecology Journal and Pelvic FloorDysfunction. ISSN 1433-3023, 2003, roč. 14,s. 269-2757. GILLEARD, W. L. BROWN. M. M. 1996.Structure and function of the abdominalmuscles in primigravid subjects duringpregnancy and the immediate postbirthperiod. In Physical Therapy Journal ofthe American Physical TherapyAssociation. ISSN 1538-6724, 1996, roč. 76,č. 6, s. 750-7618. GÚTH, A. et al. 2004. Liečebné metodikyv rehabilitácii pre fyzioterapeutov.Bratislava: Liečreh Gúth, 2004. s. 400. ISBN80-88932-16-59. KHUSHBOO, D. et al. 2014 Correlationbetween diastasis rectus abdominis andlumbopelvic pain and dysfunction. InIndian Journal of Physiotherapy andOccupational Therapy. ISSN 0973-5674,2014, roč. 8, č. 1, s. 211-21410. KOLÁŘ, P. et al. 2009. Rehabilitacev klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2009,s. 713, ISBN 978-807-2626-57111. LINDTNER, M. 2014. Vplyvfyzioterapie na pacientov so zvýšenou

Tab. 3 Rozostúpenie m. rectus abdominis po liečbe v cm

Miesto merania Pacient č. 1 Pacient č. 2

Horný okraj umbilika 2 cm 1,5 cm4 cm nad horným okrajom umbilika 2 cm 2 cm4 cm pod dolným okrajom umbilika 1 cm 0 cm


121


hmotnosťou tela. In Rehabilitácia, ISSN0375-0922, 2014, roč. 51, č. 2, s. 79-8512. NOBLE, E. 1982. Essential exercises forthe childbearing year: a guide to healthand comfort before and after your baby isborn. 2. vyd. Boston: Houghton Mifflin,1982, s. 177. ISBN 03-953-1543-313. NORTON, JEFFREY, A. 2003. Essentialpractice of surgery: basic science andclinical evidence. Berlin: Springer, 2003. s.350. ISBN 0-387-95510-014. OPALA-BERDZIK, A. DABROWSKI,S. 2009. Postepowanie fizjoterapeutycznew przypadku rozstepu miesni prostychbrzucha u kobiet w ciazy i po porodzie. InFizjoterapia. ISSN 1230-8323, 2009, roč.17,č. 4, s. 67-7015. RATH, A. M. 1996. The AbdominalLinea Alba: An Anatomo radilogic and

Biomechanical Study. In Surgical andRadiologic Anatomy: SRA. ISSN 0930-1038, 1996, roč. 8, č. 1, s. 281-28816. SKALIČKOVÁ - KOVÁČIKOVÁ, V.2014. Vojtův přístup k diagnostice hybnéporuchy u dětí a k její terapii. InRehabilitácia, ISSN 0375-0922, 2014, roč.51, č. 2, s. 110-12017. TUPLER, J. 2000. Exercises for SecondStage. In Midwifery Today. ISSN 1551-8892, 2000, č. 55, s. 15-2518. VOJTA, V. PETTERS A. 2010. Vojtúvprincip: svalové souhry v reflexnílokomoci a motorické ontogeneti. 1.vyd.Praha: Grada, 2010. s. 180. ISBN 978-80-247-2710-3


122

AKLIMATIZÁCIA NA HYPERTERMÁLNU ZÁŤAŽ

Autori: J. Čelko, M. Vigaš

Pracovisko: Fakulta zdravotníctva, Trenčianska univerzita Alexandra Dubčekav Trenčíne˛Ústav experimentálnej endokrinológie SAV

Súhrn

Východisko: Ľudia aklimatizovaní na teplo lepšie tolerujú hypertermálne procedúryako aj extrémne vysoké letné horúčavy.Cieľ: Cieľom práce bolo poukázať na katastrofálne následky vlny horúčav navysokorizikovú neaklimatizovanú populáciu vo veľkých mestách a zistiť ako sa prejavujeaklimatizácia na hypertermiu počas hypertermálnej záťaže.Súbor a metódy: V práci uvádzame poznatky zo štúdií uverejnených v elektronickýchdatabázach a v časopisoch do konca roka 2014 o zdravotných následkoch hypertermieu obyvateľov veľkých miest pri extrémnych letných horúčavách. Neuroendokrinnúreakciu na hypertermálnu záťaž hodnotíme u 10 vrcholových športovcov a 9 probandovso sedavým spôsobom života, ktorí plávali 27 minút raz vo vode 29°C a raz vo vode36°C s odstupom 8 – 11 dní.Výsledky a záver: Hypertermia a kardiovaskulárne zlyhanie sú najčastejšou príčinouexitov počas extrémnych letných horúčav. Fatálnym následkom u rizikovej populácie sadá so zapojením celej spoločnosti účinne predchádzať. Stúpanie plazmatickej hladinyprolaktínu korešponduje so stúpaním teploty jadra. Aklimatizácia na teplo sau športovcov prejavila podstatne vyšším vzostupom plazmatickej reninovej aktivity.Kľúčové slová: hypertermia, extrémne horúčavy, aklimatizácia, neuroendokrinná reakciaČelko, J. , Vigađ˛, M.: Acclimatisation onhyperthermal load

Summary

Basis: People acclimated on heat toleratehyperthermal procedures as well as extremelyhigh summer sultriness better.Aim: Aim of the work was to point out oncatastrophic consequences of heat waves on highrisk non-acclimated population in big cities andto find out how the acclimatisation onhyperthermia during the hyperthermal loadmanifests.Group and methods: Information from thestudies published in electronic databases andmagazines till the end of the year 2014 abouthealth consequences of hyperthermia in big citycitizens in extreme summer sultriness are statedin this work. Neuroendocrine reaction onhyperthermal load is assessed in 10 professionalsportsmen and 9 probands with sedentary wayof life, who swam for 27 minutes in the waterwith the temperature of 29°C and another timein the water with the temperature of 36°C with atime interval of 8-11 days.Results and conclusion: Hyperthermia andcardiovascular failure are the most commoncauses of deaths during the extreme summersultriness. With the involvement of the whole

Čelko, J. ,Vigaš˛, M.: Akklimatisierung auf diehyperthermale Last

Zusammenfassung

Die Ausgangspunkte: auf dieWärmeakklimatisierte Menschen besser diehyperthermalen Prozeduren, wie auch die extremhohe Sommerhitzetolerieren.Das Ziel: das Ziel dieser Arbeit war es auf diekatastrophalen Folgen der Hitzewellen an diehochriskante nicht akklimatisierte Population inden Großstädten hinzuweisen und feststellen, wiesich die Akklimatisation auf die Hyperthermiewährend der hyperthermalen Last hervortritt.Die Datei und die Methoden: in der Arbeitpräsentieren wir die Kenntnisse von den Studien,die in den elektronischen Datenbanken undZeitschriften über die Gesundheitsfolgen derHyperthermie bei den Bewohner vonGroßstädtenin den extremenSommerhitzenbisEnde des Jahres 2014 publiziert waren.Neuroendokrine Reaktion auf die hyperthermaleLast bewerten wir bei den 10Hochleistungssportlern und 9 Probanden miteiner sitzenden Lebensweise die 27 Minuteneinmal im Wasser mit 29° C und einmal im Wassermit36 ° C in Intervallen von 8 – 11 Tagenschwammen.Die Ergebnisse und das Fazit: Hyperthermieund Kreislaufversagen sind die Hauptursache

Čelko, J. , Vigađ˛, M.: Acclimatisation on hyperthermal load

123


society we may precede the fatal consequencesin risk population. Increase of plasma level ofprolactine corresponds with increase of coretemperature. Acclimatisation on heat insportsmen manifested with substantially higherincrease of plasma rennin activity.Key words: hyperthermia, extreme sultriness,acclimatisation, neuroendocrine reaction

des Exitus während der extremenSommerhitze.Die fatalen Folgen bei derRisikopopulation kann man mit derReintegration der ganzen Gesellschaft wirksamvorbeugen. Der Anstieg desPlasmaprolactinspiegels entspricht derTemperatursteigerung im Kern. Akklimatisierungauf die Wärme bei den Sportlern trat mit einemsignifikant höheren Anstieg der Plasma-Renin-Aktivität hervor.Die Schlüsselwörter: Hyperthermie, extremeHitze, Akklimatisierung, neuroendokrineReaktion

ÚvodTeplo sa používa na zmiernenie bolesti odprvých skúseností s účinkom slnečnéhotepla. Piesok vyhriaty slnkom a termálnepramene využívali na liečbu už prvotnénárody na úsvite dejín. Ako radiačnáenergia sa využíval otvorený oheň, horúcekamene a žeravé železo. Kúpeľ v horúcompiesku využívali starí Gréci i Rimania.U človeka sú tri najobecnejšie formyhypertermie – expozícia teplu, prácia horúčke, pričom sa môže jednať ajo kombinovanú expozíciu uvedenýchforiem. K tomu sa pripočíta teplo, ktorévzniká v priebehu metabolických reakcií.Pri zvýšenej teplote jadra dochádzak poruche rovnováhy medzi tvorboua odovzdávaním tepla. K zvýšenej tvorbetepla dochádza počas pracovnej záťaže,zvýšená telesná teplota trvá až doskončenia záťaže. Hypertermia spôsobenáznížením odovzdávaním tepla je obvyklespôsobená pobytom v teplom a vlhkomprostredí. Zvýšenie teploty nie jelimitované, na rozdiel od horúčky môžedosiahnuť letálne hodnoty.

Tolerancia hypertermieNa hypertermiu je individuálna tolerancia,ktorá po opakovanej expozícii miernestúpa. Reaktivitu ľudského organizmu natepelné podnety určuje predovšetkým typvyššej nervovej činnosti, z toho dôvoduv terapeutickej praxi rešpektujemeindividuálnu toleranciu tepla. Osobys dobrou toleranciou hypertermálnejzáťaže sú väčšinou štíhle, telesne dobretrénované. Dôležitým faktoromzhoršovania kondície je väčšinou vyššívek. Priaznivý vplyv miernehovytrvalostného tréningu na mužov

starších ako 65 rokov bol zistený aju predtým netrénovaných osôb(Valentová 2014) Ďalším činiteľom, ktorýmení reaktivitu organizmu je choroba.(Ammer, 2015, Berz 2015, Norheim, 2015)Rešpektovať musíme i rozdielyv aklimatizácii na teplo. K zvýšeniu teplotyjadra dochádza už pri telesnej práciv termoneutrálnom prostredí. Práca priindiferentnej teplote prostredia zvyšujeodolnosť voči hypertermii o 50%. Ľudia,ktorí sa venujú poľnohospodárskymprácam, vytrvalostnému športu, pracujúpri vysokej peci, pravidelne chodia dosauny a pod., sú na teplo aklimatizovaní.Hypertermálne procedúry pociťujú menejintenzívne, lepšie tolerujú extrémnehorúčavy a sú výkonnejší pri práciv teplom prostredí. Tepelná aklimatizáciaje prechodná a ak nie je opakovanáexpozícia, obvykle sa po 3-4 týždňochstráca. Prejav aklimatizácie, ktorý jevýsledkom jej mechanizmu, má vplyvnielen na toleranciu procedúr, ale uľahčujei znášanie vysokých teplôt okolia.

Aklimatizácia na teploMechanizmus aklimatizáciePrejav aklimatizácie zvýšenie fyzickejzdatnosti menšia tvorba a lepšie odvádzanie tepla zvýšené prekrvenie kože lepšíodvod tepla z organizmu zníženie prahupotenia včasné ochladzovanie odparovaním potu tvorba potu na širšom povrchukože účinnejšie ochladzovanie organizmuzvýšená tvorba potu z v ý š e n émožnosti ochladzovania hypotonický potzriedený vodnatý pot znižuje stratu solíPo aklimatizácii dochádza k zvýšenejsenzitivite potných žliaz na termálnea hormonálne stimuly, k ich

124

zväčšeniu, k zvýšeniu počtu aktívnychpotných žliaz. Potenie je intenzívnejšie,rovnomernejšie rozložené na povrchu telaa hypotonický pot šetrí elektrolyty (Taylor2013).

Následky horúčavGlobálne klimatické zmeny zvyšujúfrekvenciu a predlžujú trvanie extrémnevysokých teplôt.Väčšina obetí spôsobených teplom sústarší ľudia a ľudia s kardiorespiračnýmochorením. Závažnejšie je, ak je to prváhorúca vlna v roku, pretože účinok takejtepelnej expozície na neaklimatizovanúpopuláciu býva krutejší. Za vlnu horúčavsa považuje najmenej trojdenné trvanieteploty ovzdušia prevyšujúcej po dlhšiudobu dňa teplotu 30°C a len máloklesajúcej k dennému minimu. Extrémnehorúčavy v rokoch 1958-2012 v Európei v USA ukázali, že najzraniteľnejší sústarší ľudia, deti, pracujúci vonku, niektorérasové a etnické podskupiny a ľudiachronickí chorí (Kravchenko 2013).Obyvatelia južnejších štátov sú na vyššiepriemerné teploty v lete zvyknutí, nie všakna variácie letných teplôt. Pri hodnoteníletných horúčav v 50 hlavnýchprovinčných mestách v Španielskuv rokoch 1990-204 sa zistila značnáheterogenita v mortalite medzi jednotlivýmimestami (Tobias 2014). Regionálnerozdiely v mortalite sa ukázali aj v rokoch1994-2008 v piatich najväčších mestáchTajvanu (Sung 2013) ako aj pri porovnanídvoch najväčších miest Portugalska(Almeida 2013). Heterogenita sa ukázalaaj v postihnutí populácie v mestách okoloStredozemného mora. Zatiaľ čo v Tunisku

bola najviac postihnutá skupina detí (0-14), v európskych mestách bolanajzraniteľnejšia staršia populácia (Leone2013). Heterogenita v mortalite neboladoteraz dostatočne objasnená.Extrémne vysoké teploty trvajúceniekoľko dní vedú nielen k vyčerpanierezerv termoregulácie, ktorá je závislá nadostatočnej hydratácii a funkčnomkardiovaskulárnom systéme, ale ajk zhoršeniu viacerých chronickýchchorôb. Počet hospitalizovaných preochorenie spôsobnej horúčavou sa počasvlny extrémnych teplôt v Kalifornii v r. 2006zvýšil desaťnásobne, v r. 2009 v Adelaide,Austrália štrnásťnásobne. Zvýšenémuriziku sú vystavení aj turisti, ktorí kondičnenepripravení vycestujú do vzdialenejkrajiny s úplne odlišnými klimatickýmipodmienkami.Po úmrtí dvoch britských turistov prišporte na ostrove Gran Canaria, bolav Španielsku vydaná a rozšírená výstražnáspráva upozorňujúca na r izikoa informujúca o preventívnychopatreniach. (Tobias 2012).Riziko poškodenia teplom je väčšie privyššej relatívnej vlhkosti vzduchu, čím savyraďuje evaporácia potu ako najúčinnejšíochladzovací mechanizmus. Strata tekutína minerálov voľne stekajúcim potompotencuje dehydratáciu a hypertermiu. Akteplota jadra prekročí termoregulačnúkapacitu, jej závažný účinok môže byťfatálny. Z uvedených dôvodov sa skúmajúúčinné metódy prevencie hypertermie, alei rýchleho ochladzovania jadra, ktoré môžubyť život zachraňujúcim výkonom. Nahodnotenie rizika sa zaviedol tepelný index(heat index), ktorý zahŕňa teplotu vzduchu

Obr. 1 Mechanizmus a prejav aklimatizácie na teplo Graf 1 Vzájomný vzťah medzi tepelným indexom a počtom úmrtíz extrémneho tepla


125


a relatívnu vlhkosť. Výsledkom by malobyť subjektívne vnímanie vonkajšejteploty človekom. Napríklad ak je teplotavzduchu 32° C , privysokej relatívne vlhkosti vzduchu môžebyť tepelný index 41° C. Na grafe 1 jeznázornený vzájomný vzťah medzitepelným indexom a celkovými úmrtiamiz hypertermie, z kardiovaskulárnehozlyhania, alebo z obidvoch príčin, počasvlny extrémneho tepla v Chicagu v obdobíod 12 do 16 júla 1995. Z grafu 1(modifikovaný podľa New Engl. J. Med.335, 1996, 2:85) je vidieť, že tepelný index,spojujúci teplotu s vlhkosťou, má svojuvzostupnú časť krivky od 13. júla, keďkrivka vrcholí. Ešte deň potom sa svojimihodnotami stále udržiava blízko vrcholu,postupne však krivka stále lineárne klesáaž k minimu dňa 18. júla. Na rozdiel od nejkrivka celkového počtu úmrtí eskalujeneskôr, má oneskorenie približne 1,5-2 dnis ostrým vrcholom.Pri posudzovaní bezprostrednej príčinysmrti sa zistilo, že postupne sa zvyšovalpodiel tých, u ktorých sa kombinovalahypertermia s kardiovaskulárnymzlyhaním. Z grafu vyplýva, žekompenzačné mechanizmy sú zo začiatkuešte schopné ochrany a že časový posunkriviek umožňuje včasné a účinnépreventívneopatrenia – organizačné, sociálnea zdravotné, spojené s informačnoukampaňou. Chýbanie aklimatizácie jejednou z predisponujúcich príčinkatastrofálnych následkov hypertermie.Aklimatizácia je jednak stav a jednakproces. Minimálna doba procesuaklimatizácie je individuálna, telesne zdatní

jednotlivci sa aklimatizujú rýchlejšie.Pokiaľ nejde o extrémnu klímu (trópy), taktrvá 1-2 týždne, celý proces aklimatizácies optimálnym ustálením funkcií trvánajmenej 4 týždne. V procese aklimatizáciedochádza k zväčšeniu objemu krvnejplazmy, potenie nastupuje skôr, zväčšujesa intenzita potenia a zmenšujú sa stratysodíka potením.Na základe skúsenosti, že tepelneaklimatizovaní jedinci sa ľahšievyrovnávajú so záťažou hypertermálnehoprostredia sa dá predpokladať, žeaklimatizácia sa prejaví ajv neuroendokrinnej odpovedi prihypertermálnej záťaži. Neuroendokrinnáodpoveď závisí od fyzickej zdatnostia mení sa pôsobením faktorov, ktoréovplyvňujú pracovný výkon. Jevýraznejšia pri vyššej teplote okolia.Cieľom práce, z ktorej sme publikovali lenčasť výsledkov (Čelko 2012), boloobjektivizovať aklimatizáciu nahypertermiu u športovcov s intenzívnymtréningovým programom vyšetrením ichneuroendokrinnej odpovede počashypertermálnej záťaže.

SúborDesať vysoko trénovaných mladýchzápasníkov (výška 172 ±2 cm, hmotnosť72±3 kg, vek 19±0,6). Deväť mladýchnetrénovaných mužov (výška 181±3 cm,hmotnosť 76±3 kg, vek 21±0,8) slúžilo akokontrolná skupina. Do kontrolnej skupinyneboli zaradení muži, ktorípravidelne navštevovali saunu. Výskumbol schválený etickou komisiouSlovenských liečebných kúpeľovTrenčianske Teplice. Všetci zúčastnení

Graf 2 Plazmatický adrenalín u kontrolného súboru a športovcov vovode 29°C a vo vode 36°C

Graf 3 Plazmatický noradrenalín u kontrolného súboru a športovcovvo vode 29°C a vo vode 36°C

126

pred začatím štúdie podpísali informovanýsúhlas.

Metodika Zápasníci ako aj muži kontrolnej skupinyv bazénoch boli vyšetrovaní dva razy pri27 minútovom plávaní v bazénocho teplote 29°C a 36°C. Prestávka medzivyšetreniami bola 5-8 dní, poradievyšetrenia bolo náhodné. Probandi sadostavili ráno nalačno o 08.00 h., meraniai odbery sa pri každom plávaní uskutočnili3x. Frekvencia srdca, sublinquálna teplotaa krvný tlak sa merali po 30 minútovomoddychu na ležadle pred vstupom dovody, súčasne sa odoberala krv nastanovenie hormónov (adrenalín,noradrenalín, rastový hormón, prolaktín,plazmatická renínová aktivita). Probandivstúpili do bazéna s vodou 29°C, alebo36°C, kde najskôr plávali 24 minút voľnýmtempom plaveckým štýlom, ktorý si samivybrali. Potom nasledovali 3 minútyplávania voľným spôsobom s maximálnourýchlosťou. Po skončení plávania samerania i odber krvi uskutočnili v sedev bazéne, po ktorom 30 minút odpočívaliv ľahu prikrytí prikrývkou. Na konciodpočinku sa merania i odbery opakovali.

VýsledkyTakmer vo všetkých sledovanýchparametroch došlo k signifikantnémuzvýšeniu hodnôt po záťaži, bez ohľadu nateplotu vody. Mierne zvýšenie telesnejteploty, frekvencie srdca a systolickéhotlaku krvi sa zistilo u kontrolného súborupri plávaní vo vode 36°C . Plávanie viedlok vzostupu hladiny plazmatickéhoadrenalínu i noradrenalínu v obidvochskupinách (graf 2, 3) .

Významné zvýšenie rastového hormónusa zistilo pri plávaní v chladnejšej vode(graf 4). Na rozdiel od neho prolaktínnezareagoval výrazne na fyzickú záťažv chladnejšej vode, vzostup jeho hladinypri plávaní vo vode 36°C bol všakfyziologicky významný (graf 5). Hladinaplazmatickej reninovej aktivity pri plávanívo vode 36°C sa u profesionálnychšportovcov zvýšila podstatne viac akou kontrolnej skupiny (graf 6).

Diskusia a záverHypertermálne procedúry sa ordinujú vofyziologickom rozsahu, pričomrešpektujeme individuálnu toleranciupacientov (Mucha 2014). Stále častejšiesa vyskytujúce dlhšie trvajúce extrémnehorúce počasie však spôsobuje výraznýnárast morbidity i mortality uvysokorizikovej populácie vo veľkýchmestách. Predchádzajúca hypohydratácia,liečba diuretikami, betablokátormi, vyššívek, limitovaná kardiálna rezerva anemožnosť úniku z hypertermálnejatmosféry boli najčastejšie udávanérizikové faktory u obyvateľov vnútornéhoveľkomesta.(Horáček a kol., 2014, Brychta,2014, Kolarovszká, 2014)Vo veľkých mestách, ktoré majúnedostatok zelene a hustú dopravu, žijeveľký počet ľudí, ktorí sú dobrovoľnesami, majú minimum sociálnych kontaktov,nízky príjem a trpia chronickým ochorením(Andráško 2013). Na nich musí byťzameraná informačná kampaň s cieľomvčasnej prevencie. Vzhľadom k tomu, žeindex horúčavy predchádza nepriaznivénásledky o 1,5 – 2 dni, tak súčasťoupreventívnych opatrení je umožniť únik

Graf 4 Plazmatický rastový hormón u kontrolného súborua športovcov vo vode 29°C a vo vode 36°C

Graf 5 Plazmatický prolaktín u kontrolného súboru a športovcov vovode 29°C a vo vode 36°C


127


z hypertermálnej atmosféry. Verejnébudovy, hotely, výstavné haly a priestoryv čase najväčších horúčav majú úlohu daťk dispozícii svoje klimatizované foyera lobby rizikovým osobám k odpočinku.Kostoly, synagógy a pod. otvárajú svojepriestory v najteplejšom čase dňa, zároveňsa stavajú klimatizované stany. Často sajedná len o pobyt na niekoľko hodín, ktorýs dostatočným príjmom tekutína minerálov postačí k vyváženiutermoregulácie a k úprave vnútornéhoprostredia ak ohrozené osoby prídu včas.Najzávažnejšie dôsledky máva prváhorúca vlna v roku, pretože jej účinok naneaklimatizovanú populáciu býva krutejší.Vplyvu tepelnej aklimatizácie na kvalitui kvantitu potenia sa venoval väčší početštúdií, menej známa je neuroendokrinnáodpoveď na opakovanú hypertermálnuzáťaž. Intenzívny telesný tréningv termoneutrálnom prostredí jedostatočným stimulom pre tepelnúaklimatizáciu, preto do štúdie hodnotiacejneuroendokrinnú odpoveďaklimatizovaných jedincov na hypertermiuboli zaradení vrcholoví športovci.Výsledky ukazujú, že u fyzicky zdatnéhojedinca sa zvýšené nároky nakardiovaskulárny systém počas záťaže vovyššej teplote dobre kompenzujú i privýkone, na ktorý nebol trénovaný. Mierne,ale štatisticky významné zvýšenie telesnejteploty, frekvencie srdca a systolickéhotlaku krvi kontrolného súboru pri plávanívo vode 36°C tiež môže svedčiť o lepšejpripravenosti profesionálnychšportovcov na uvedenú záťaž. Hociplávanie viedlo k vzostupu hladinyplazmatického adrenalínu i noradrenalínuv obidvoch skupinách, ich hladinau kontrolnej skupiny bola vyššia.Významné zvýšenie rastového hormónupri plávaní v chladnejšej vodeu športovcov i kontrolnej skupinyukázalo, že pracovná záťaž je výraznýmpodnetom pre jeho sekréciu. I keďkoncentrácie rastového hormónu bolisignifikantne vyššie v teplejšej vode,z fyziologického hľadiska nebol rozdieloproti chladnejšej vode výrazný. Prolaktín

je hormón predného laloku hypofýzy,ktorý spúšťa laktáciu a potláča funkciupohlavných žliaz. Za fyziologickyvýznamné sa považuje stúpnutie hladinyprolaktínu na dvojnásobok východiskovejhodnoty, alebo o viac ako 10 um/l.Optimálne je, ak sú obidve kritériá splnené.Príčinou jeho zvýšenej hladiny môže byťgravidita a dojčenie, stimulácia bradaviek,stres, spánok, prehriatie organizmua hladovanie. S tým korešponduje ajskutočnosť, že najvyšší vzostupprolaktínu bol u kontrolného súboru,u ktorého probandov bola v teplejšombazéne vyššia teplota tela akou zápasníkov. Z endokrinných zmienk riešeniu otázky aklimatizácie na teploprispelo len vyšetrenie plazmatickejreninovej aktivity, ktorej hladina priplávaní vo vode 36°C sau profesionálnych športovcov zvýšilapodstatne viac ako u kontrolnej skupiny(graf č. 7). Renin je enzým, ktorý sa tvorív bunkách juxtaglomerulárneho aparátuobličiek a je jedným z hlavnýchneurohumorálnych regulátorovfyziologickej homeostázy. Aktivuje renin-angiotenzínový systém, ktorý zvyšujereabsobciu sodíka v distálnych tubulocha v zberných kanálkoch, čo je spojenés rezorbciou vody. (Moehrke, 2015, Auer,2015)Pravidelný intenzívny tréning vediek tepelnej aklimatizácii, čo sa prejavízvýšenou hladinou plazmatickej reninovejaktivity pri stúpaní teploty jadra. Uvedenáendokrinná reakcia tak zabezpečuje tepelneaklimatizovaným ľuďom zvýhodnenýmechanizmus pre udržanie cirkulácie počashypertermálnej záťaže.

Graf 6 Plazmatická reninová aktivita u kontrolného súborua športovcov vo vode 29°C a vo vode 36°C

128

Literatúra1. AMMER K. 2015: Policy statement,evidence based medicine and infraredtermal imaging, in Thermologyinternational, Vol. 25, N. 1, 2015, ISSN -1560-604X, s. 4-62. ALMEIDA, S. - CASIMIRO, E. -ANALITIS, A., 2013. Short-term effects ofsummer temperatures on mortality inPortugal: a time-series analysis. J ToxicolEnviron Health A. 2013;76(7):422-8.[PubMed]3. ANDRAŠKO, I., 2013 .Quality of life:An introduction to the concept.Masarykova univerzita, 2013; s. 1-874. BERZ R., BERZ JP. 2015: Survey andControlling of infrared Irradiation localHypertermia by thermographic systemHeatcontrol, in Thermology international,Vol. 25, N. 1, 2015, ISSN -1560-604X, s. 255. BRYCHTA, I. 2014: Folikulové lézieštítnej žľazy - stále aktuálna problematika,Lekársky obzor, Vol. 63, N. 7-8, 2014, ISSN0457-4214, s. 292-2956. ČELKO, J.: Celkové hypertermálneprocedúry kedysi a dnes. in Rehabilitácia,2012. –ISSN 0457-4214. Roč. – 49. č. 4 (2012),s. 208-2167. ČELKO, J. – LIETAVA, J. – VOHNOUT,B. – VALENT, D. – LUKÁČ, J., 2010. Vývojnázorov na záťaž hypertermálnymiprocedúrami. Lek Obz, 59, 2010, č. 7-8 s,266-271.8.HORÁČEK O., JÍLKOVÁ D., MATOUŠM., MAZANEC R., NEDĚLKA J., KOLÁŘP., NEDĚLKA T. 2014: Vyšetřeníkardiovaskulární reaktivity u pacientú sdědičnou neuropatií, in: Rehabilitace a fyz.lékařství, Vol. 21, N. 3., 2014, s. 130-135,ISSN 1211-26589. KOLAROVSZKÁ, H., KOLAROVSZKI, B.: 2014: Oxidačný stres v neonatológii,Lekársky obzor, Vol. 63, N. 10, 2014, ISSN0457-4214, s. 404-40710. LEONE, M. - ´IPPOLITI, D. - DESARIO, M. - ANALITIS, A. - MENNE, B.- KATSOUYANNI, K. - De´ DONATO,FK. - BASSGANA, X. - SALAH, AB. -CASIMIRO, E. - DORTBUDAG, Z. -INIGUEZ, C. - PERETZ, C. - WOLF, T. -MECHOLOZZI, P., 2013. A time series study

on the effects of heat on mortality andevaluation of heterogeneity ito Europeanand Easter-Souther Mediterranean cities:results of EU CIRCE project. EnvironHealth 2013 Jul 3;12-55. Doi: 10.1186/1476-069X-12-55. [PubMed]11. MUCHA, C.,2014 Vplyv termoterapií naprekrvenie predlaktia u pacientovs hemiparézou. Rehabilitácia, Vol. 51, N. 1,2014, ISSN 0375-0922, s. 20-2212.NORHEIM AJ, MERCER J. 2015:Consensus regarding interpretation inThermography of Hand, in Thermologyinternational, Vol. 25, N. 1, 2015, ISSN -1560-604X, s.2713. SUNG, TI. - WU, PC. - LUNG, SC. -LIN, CY. - CHEN, MJ. - SU HJ., 2013.Relationship between heat index andmortalilty of 6 mojor cities in Taiwan. SciTotal Environ. 2013 Jan 1;442:257-81.[PubMed]14. TAYLOR, N., MACHADO - MOREIRA,ChA., 2013. Regional variations intransepidermal water loss, eccrine sweatgland density,sweat secreation rates andelectrolyte composition in resting andexercising humans. Extrem Physiol Med.2013; 2: 4. [PubMed]15. TOBIAS, A. - DIA, J. - LINARES, C.,2012. A cautionary note to prevent the heateffects on human health. Sci Total Environ2012 Nov 15;439:238-9 [PubMed]16.TOBIAS, A. - ARMSTRONG, B. -GASPARRINI, A. - DIAZ, J., 2014. EnvironHealth. 2014; 13:48. Jun 9, 2014, doi: 10.1186/1476-069X-13-48. [PubMed]17. TOMIĆ, N., SABO, A., TOMIĆ, LJ.,MILIJAŠEVIĆ D., VUKMIROVIĆ, S.,TOMIĆ, Z.2014: Interakcie kardiovaskulárnych liekov u starých osôb v ambulantnejpraxi. In Zdravotníctvo a sociálna práca/Zdravotnictví a sociální práce (ISSN 1336-9326), roč. 9, 2014, č. 2, str. 36-48.18. VALENTOVÁ, E.,VAŇÁSKOVÁ, E.,Odrážka K. 2014. Význam léčebnérehabilitace v léčbě urologickýchkomplikací spojených s léčbou karcinomuprostaty. Rehabilitácia. Vol. 51. N. 1. 2014ISSN 0375-0922. S. 49-54.



129


REHABILITÁCIA, vedecko-odborný, recenzovaný časopis pre otázky liečebnej, pracovnej, psychosociálnej a výchovnej rehabilitácie. Vydáva VydavateľstvoLIEČREH, s.r.o. za odbornej garancie Vysokej školy zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava. Zodpovedný redaktor: Anton Gúth. Kontaktnáadresa redakcie a distribúcie: LIEČREH s.r.o. Na barine 16, 841 03 Bratislava, IČO 366 756 61, tel. 00421/2/59 54 52 43, e-mail: [email protected], korektúry, jazyková úprava a technická spolupráca: Summer house s.r.o. Tlačiareň: Kasico, Bratislava. Vychádza 4-krát ročne v posledný deň štvrťroku(31.3., 30.6., 30.9. a 31.12.) jeden zošit stojí 1,659 EUR + 10% DPH alebo 54 Kč + 10% DPH (pre Česko) - platné pre rok 2014. Objednávky na predplatné(aj do zahraničia) a inzertnú plochu prijíma redakcia na kontaktnej adrese alebo na adrese [email protected]. Pri platbách poštovou poukážkouakceptujeme len prevody smerované zo Slovenska na náš účet č. 4008151880/7500 v ČSOB Bratislava alebo smerované z Česka na náš účet 212130130/0300v ČSOB Břeclav. Tento časopis vyšiel s podporou ing. L. Dobrodendka, CSc., je indexovaný v SCOPUS-e. Internetová stránka: www.rehabilitacia.sk. Dodanéčlánky prechádzajú recenzným konaním, po ktorom môžu byť autorovi vrátené. Slovenské články sú jazykovo korigované. Nevyžiadané rukopisy nevraciame.Za obsah reklám a príspevkov zodpovedá autor. Podávanie „Tlačovín“ v SR povolené Riaditeľstvom pôšt Bratislava č. j. 4/96 zo dňa 30.8.1996, v ČR na základedohody o podávaní poštových zásielok „Obchodní psaní“ č. 982607/2010. Indexové číslo: 49 561. Reg. č. MK: EV 2945/09. ISSN 0375-0922.

Documents

REHABILITÁCIA 2