Upload
rivan90
View
21
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Segala hal yang berhubungan dengan bagaimana cara mengisi rekam medik yang benar dan sesuai.
Citation preview
7/18/2019 Rekam Medik
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medik-569213c959b38 1/11
. Sistem dan Subsistem Rekam Medis
Berdasarkan peran dan kedudukan rekam medis dalam sistem pelayanan kesehatan maka
rekam medis merupakan salah satu subsistem. Sistem merupakan kumpulan dari bagian-bagian
yang berhubungan dan membentuk satu kesatuan yang majemuk dan saling bekerjasama secara bebas dan terikat untuk mencapai sasaran kesatuan, sistem terbentuk dari dua atau lebih
subsistem yang ada di bawahnya. Begitu juga dalam rekam medis terdiri dari beberapa sistem
yaitu sistem penamaan, sistem penomoran, sistem penyimpanan rekam medis dan sistem
penjajaran rekam medis. Adapun uraian masing-masing sistem diatas adalah :
1. Sistem Penamaan
ama merupakan identitas pribadi yang sangat dibutuhkan dalam melaksanakan pelayanan
kesehatan pada seseorang atau pasien yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan
pasien lain. Sistem pemberiaan nama seseorang atau pasien menurut kebangsaan, suku dan
marga mempunyai cara dan ciri masing-masing yang berbeda-beda. Berikut ini adalah cara
menulis dan mengindeks nama pasien :
a. !enulis nama orang "ndonesia
1# ama tunggal
Adalah nama yang terdiri dari satu kata, dua kata atau lebih.
$ontoh : Nama Diindeks dan ditulis
Angel Angel
%# ama majemuk
ama yang majemuk dan ditulis menjadi satu, diindeks sebagaimana nama itu ditulis.
$ontoh : Nama Diindeks dan ditulis
&una jaya &una jaya
'# ama keluarga
ama yang mempergunakan nama keluarga, yang diutamakan nama keluarganya.
$ontoh : Nama Diindeks dan ditulis
Anton !angunwijoyo !angunwijoyo Anton
(# Bukan nama keluarga
7/18/2019 Rekam Medik
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medik-569213c959b38 2/11
Banyak nama orang "ndonesia yang terdiri dari satu atau dua kata, akan tetapi nama tersebut
adalah nama sebanarnya, bukan nama keluarga sehingga dapat membinggungkan petugas. )ntuk
menghindarinya hal tersebut maka kata treakhir dijadikan kata tangkap utama atau dianggap
sebagai nama keluarga.$ontoh : Nama Diindeks dan ditulis
*idik Sukardi Sukardi *idik
+# ama marga atau suku
ama yang mengunakan marga atau suku maka yang diutamakan adalah nama margaatau
sukunya.
$ontoh : Nama Diindeks dan ditulis
iere Simanjuntak Simanjuntak iere
# ama wanita yang menggunakan nama laki-laki
)ntuk wanita indonesia yang menggunakan nama laki-laki maka nama laki-laki dijadikan kata
tangkap utama dalam mengindeks.
$ontoh : Nama Diindeks dan ditulis
ina /eriyanto /eriyanto ina
0# ama Permandian
rang kristen kebanyakan mempunyai nama baptis maka nama tersebut diindeks dan ditulis
menurut nama terakhir.
$ontoh : Nama Diindeks dan ditulis
$hristen Angelia Angelia $hristen
2# ama &elar
Ada bermacam-macam penulisan gelar maka gelar dibedakan menjadi :
a. &elar 3esarjanaan, misalnya :
*r 4 *oktor
!.* 4 *oktor o5 !edicine
b. &elar 3epangkatan, misalnya :
*irektur )tama
3olonel
7/18/2019 Rekam Medik
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medik-569213c959b38 3/11
c. &elar 3eagamaan, misalnya :
Pendeta
/aji
Pastor d. &elar 3ebangsawanan, misalnya :
6 4 6aden
6.! 4 6aden !as
b. !enulis nama orang "ndia, 7epang, !uang thai dan sejenisnya.
*alam kaitan dengan nama-nama orang "ndia, 7epang, !uang thai dan sejenisnya nama
akhir dijadikan nama awal dalam mengindeks, tanpa memperhatika apakah nama akhir itu nama
keluarga.
$ontoh : Nama Diindeks dan ditulis
8usiro 3obayashi 3obayashi, 8usiro
a. !enulis nama orang Arab, Persia, 8urki, dan sejenisnya.
Ada beberapa ketentuan dalam menuliskan nama dari orang Arab, Persia, 8urki dan sejenisnya
yaitu :
1# ama orang Arab, Persia, 8urki dan sejenisnya yang diikuti nama keluarga, maka nama
keluarga dijadikan kata pengenal utama.
$ontoh : Nama Diindeks dan ditulis
!uhammad 9alid 9alid, !uhammad
%# ama orang Arab, Persia, 8urki dan sejenisnya yang menggunakan bin, binti maka bagian nama
yang didahului oleh kata-kata tersebut dijadikan sebagai kata pengenal utama.
$ontoh : Nama Diindeks dan ditulis
"ar bin !uhammad !uhammad, "ar bin
'# ama orang Arab, Persia, 8urki dan sejenisnya yang menggunakan bin dan binti kemudian
terdapat dua nama atau lebih maka nama yang diindeks dan ditulis dengan mengunakan nama
akhir.
$ontoh : Nama Diindeks dan ditulis
;ainal bin Abdulah soleh Soleh, ;ainal bin Abdulah
7/18/2019 Rekam Medik
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medik-569213c959b38 4/11
(# ama orang Arab, Persia, 8urki dan sejenisnya yang sesudah kata bin diiringi dengan dua nama
yang menggunakan kata bin juga, maka nama yang demikian diindeks dan ditulis seperti di
bawah ini.
$ontoh : Nama Diindeks dan ditulis!aman bin )mar bin Soleh Soleh, )mar bin !aman
b. !enulis ama orang <ropa, Amerika dan sejenisnya
Ada ketentuan dalam menuliskan nama-nama <ropa, Amerika dan sejenisnya :
1# =ang diindeks dan ditulis berdasarkan nama keluarga.
$ontoh : Nama Diindeks dan ditulis
!ike *iesel $hristen $hristen, !ike *iesel
%# =ang mempunyai kata sandang misalnya >an, >an den, >an der.
$ontoh : Nama Diindeks dan ditulis
Albert >an der 3ing 3ing, Albert >an der
%. Sistem Penomoran
Sistem penomoran rekam medis sangat berperan penting dalam memudahkan pencarian
berkas atau dokumen rekam medis apabila pasien kemudian datang kembali berobat di sarana-
sarana pelayanan kesehatan serta untuk kesinambungan in5ormasi, dengan menggunakan sistem
penomoran maka in5ormasi-in5ormasi dapat secara berurut dan meminimalkan in5ormasi yang
hilang. Pemberian nomor kepada pasien saat pasien berkunjung pertama kali dan digunakan
seteruskan di tempat pelayanan kesehatan. Ada tiga sistem pemberian nomor yaitu :
a. Pemberian omor $ara Seri (Serial Numbering System#
!erupakan suatu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung di puskesmas
atau sarana pelayanan kesehatan akan mendapatkan nomor baru.
3euntungan dengan menggunakan sistem ini :
1# Petuga rekam medis lebih mudah dalam memberikan nomor kepada pasien.
%# Petugas rekam medis lebih cepat dalam memberi pelayanan kepada pasien.
3erugian dengan menggunakan sistem ini :
7/18/2019 Rekam Medik
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medik-569213c959b38 5/11
1# !embutuhkan waktu lama dalam pencarian *okumen 6ekam !edis lama, karen satu pasien
dapat memperoleh lebih dari satu nomor.
%# "n5ormasi pelayanan klinik menjadi tidak berkesinambungan.
a. Pemberian omor Secara )nit (Unit Numbering System) Suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor kepada pasien rawat
jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap pasien yang berkunjung mendapatkan satu nomor
pada saat pertama kali pasien datang ke Puskesmas dan digunakan selamanya pada kunjungan
berikutnya.
3euntungan dengan menggunakan sistem ini :
1# "n5ormasi klinis dapat berkesinambungan karena semua data dan in5ormasi mengenai pasien dan
pelayanan berada dalam satu 5older.
%# Setiap pasien hanya mempunyai satu kartu berobat yang digunakan oleh seluruh keluarga pada
sarana pelayanan Puskesmas.
3erugian dengan menggunakan sistem ini :
1# Pelayanan pasien kunjungan ulang memerlukan waktu yang cukup lama.
b. Pemberian omor $ara Seri )nit ( Serial Unit Numbering Sistem)
Pemberian nomor dengan cara ini menggabungkan sistem seri dan unit. *imana setiap
pasien datang berkunjung ke Puskesmas diberikan nomor baru tetapi dokumen 6ekam !edis
terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu di bawah nomor yang baru.
3ekurangan dengan menggunakan sistem ini :
1# Petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan dan in5ormasi yang diberikan kepada
pasien tidak berkesinambungan.
3elebihan menggunakan sistem ini :
1# Pelayanan menjadi lebih cepat karena tidak memilih antara pasien baru atau pasien lama, semua
pasien yang datang dianggap pasien baru.
%# 8idak perlu mencari *okumen 6ekam !edis.
'. Sistem Penyimpanan 6ekam !edis
*okumen rekam medis termasuk arsip seperti pada ketentuan yang ditinjau dalam ))
o. 0 tahun 1?01 tentang ketentuan-ketentuan pokok kearsipan, maka dokumen rekam medis
harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaannya. Penyimpanan dokumen
7/18/2019 Rekam Medik
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medik-569213c959b38 6/11
rekam medis mempunyai arti penting karena berhubungan dengan riwayat penyakit pasien dan
kerahasiaan yang terkandung di dalamnya. )ntuk menjaga kerahasiaan di tempat penyimpanan
hanya petugas yang berkepentingan yang boleh di dalam ruangan tersebut.
Syarat dokumen rekam medis yang dapat disimpan yaitu apabila pengisian data hasil pelayanan pada lembar 5ormulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit
sedemikian rupa sehingga riwayat penyakit seorang pasien urut secara kronologis. *itinjau dari
pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis, cara penyimpanannya dibagi menjadi dua cara
yaitu:
1. Sentralisasi
Penyimpanan dokumen rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan dokumen rekam
medis rawat jalan dan rawat inap menjadi satu dalam satu folder @map#.
3euntungan dengan cara penyimpanan sentralisasi :
a. !engurangi terjadinya duplikasi data dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.
b. !engurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.
c. 8ata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi.
d. !emungkinkan peningkatan e5isiensi kerja petugas penyimpanan. 3erugian cara
penyimpanan sentralisasi yaitu :
1# Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan rawat inap.
%# 8empat penerimaan pasien harus bertugas selama %( jam.
%. Desentralisasi
*engan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam
medis rawat inap. 6ekam medis poliklinik disimpan di satu tempat penyimpanan, sedangkan
rekam medis penderita rawat inap disimpan di bagian catatan medis.
3euntungan menggunakan cara penyimpanan Desentralisasi:
1# <5isien waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
%# Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
3erugian menggunakan cara penyimpanan Desentralisasi:
1# 8erjadi duplikasi data dalam pembuatan rekam medis.
%# Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
7/18/2019 Rekam Medik
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medik-569213c959b38 7/11
a. Penjajaran *okumen 6ekam !edis
*okumen rekam medis yang disimpan di dalam rak penyimpanan disusun berdiri sejajar satu
dengan yang lainnya. Ada ' sistem penjajaran dokumen rekam medis yaitu :
b. Stright Numerical Filling Adalah sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan berdasarkan angka
belakang, misalnya %0-2-89 dan %0-2-90 dan sampai seterusnya.
3euntungannya :
1# !emudahkan dalam melatih petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan dokumen
rekam medis.
%# !udah mencari dokumen rekam medis dalam jumlah banyak dengan berurutan.
3erugiannya :
1# 8erjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada rak penyimpanan untuk nomor besar.
%# Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan karena tidak mungkin memberikan
tugas bagi seorang sta5 untuk bertanggung jawab pada rak-rak penyimpanan tertentu.
c. Terminal Digit Filin
Sistem penjajaran dengan sistem angka akhir yaitu suatu sistem penyimpanan data rekam
medis dengan menjajarkan folder data rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada
dua angka kelompok akhir.
%0 2 2?
angka ketiga angka kedua angka pertama
$ontoh :
Seksi 1 seksi '+ seksi '
1%-%-1 ?2-%%-'+ ?2-??-'
1'-%-1 ??-%%-'+ ??-??-'
1(-%-1 -%'-'+ seksi '1
1+-%-1 1-%'-'+ --'1
3euntungan :
1# Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara merata ke seratus kelompok
@ section# di dalam rak penyimpanan.
7/18/2019 Rekam Medik
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medik-569213c959b38 8/11
1# Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desakkan di satu tempat di mana
rekam medis harus disimpan di rak.
%# 7umlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan biasa dihindarkan timbulnya rak-rak
kosong.
3erugian :
1# atihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam sistem angka akhir mungkin lebih lama
dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung.
%# !embutuhkan biaya awal yang lebih besar karena harus menyiapkan rak penyimpanan terlebih
dahulu.
d. Midle Digit Filling
Sistem penjajaran dengan sistem angka terakhir yang sistem penyimpanan data rekam
medisnya dengan menjajarkan folder data rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis
pada dua angka kelompok tengah.
++ 1% 1
Angka kedua angka pertama angka ketiga
$ontoh :
??-2-?0
??-2-?2
??-2-??
-?-
-?-1
3euntungan :
1# !emudahkan pengambilan seratus buah rekam medis yang nomornya berurutan.
%# Penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka tengah lebih mudah daripada
penggantian sistem nomor langsung ke sistem nomor akhir.
'# 3elompok seratus buah rekam medis yang nomornya berurutan pada sistem nomor langsung
adalah sama persis dengan kelompok seratus buah rekam medis untuk sistem angka tengah.
3erugian :
7/18/2019 Rekam Medik
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medik-569213c959b38 9/11
1# !emerlukan latihan dan bimbingan yang cukup lama.
%# 8erjadi rak-rak kosong pada beberapa section apabila rekam medis dialihkan ke tempat
penyimpanan tidak akti5.
'# Sistem angka tengah tidak dapat dipergunakan dengan baik.
C. Peralatan Penunjang Pelayanan Rekam Medis
)ntuk menunjang kelancaran kegiatan rekam medis diperlukan beberapa peralatan antara lain
:
1. 3omputer
Alat yang digunakan untuk menyimpan data-data pasien tentang rekam medis dan untuk
mengolah data berikutnya seperti data pemeriksaan dan obat.
%. 6ak penyimpanan
6ak ini digunakan untuk menyimpan dokumen rekam medis pasien yang masih di gunakan atau
akti5.
'. !ab
Ber5ungsi untuk menyimpan 5ormulir yang berisikan identitas pasien dan hasil pemeriksaan.
(. Steples
Alat ini digunakan untuk menyatukan dokumen atau 5ormulir-5ormulir yang lebih dari satu
lembar.
+. !eja dan 3ursi
!erupakan perabot kantor yang sangat utama untuk melancarkan petugas dalam bekerja.
. !icro5on
Alat ini digunakan untuk pengeras suara apabila memanggil pasien di tempat penda5taran.
0. Pesawat 8elepon
)ntuk mendukung kinerjs unit rekam medis diperlukan alat komunikasi agar lebih mudah dalam
menghubungi pihak yang satu dengan yang lainya.
2. Alat tulis Pulpen dan Buku-buku
Alat-alat ini digunakan untuk mencatat berbagai keperlukan yang ada di unit rekam medis dan
untuk mecatat pasien yang masuk rawat inap maupun gawat darurat maupun pasien baru.
7/18/2019 Rekam Medik
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medik-569213c959b38 10/11
D. Alur dan Prosedur Rekam Medis
*alam unit rekam medis ada beberapa proses untuk melancarkan pelayanan terhadap
kunjungan pasien maka diperlukan alur dan prosedur yang tetap, baik untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan maupun sekedar mendapat keterangan kasus. Berikut ini alur dan prosedur rekam medis antara lain:
1. Saat pasien datang, petugas penda5taran harus memastikan terlebih dahulu apakah pasien sudah
pernah datang berobat atau belum.
%. Apabila pasien sudah pernah datang berobat, pasien tersebut diminta menunjukan 3artu "dentitas
Berobat @3"B#. 3emudia catat nomor rekam medis @o. 6!# di tracer untuk mencari dokumen
rekam medis di 5illing.
'. )ntuk pasien yang tidak membawa 3"B tetapi pernah berobat maka ditanya nama,alamat, untuk
mencari o. 6mnya di komputer. Apabila sudah ketemu dicari dokumen 6mnya di
bagian 5illing.
(. Apabila pasien belum pernah berobat maka dibuatkan 3artu "dentitas Berobat @3"B# dan 3artu
"nde )tama Pasien @3")P# baru kemudian dicatat di dalam buku.
+. !enyerahkan 3"B kepada pasien dengan memberikan saran bahwa 3"B @kartu berobat# harus
dibawah setiap kali datang berobat.
. Setelah petugas mengetahui poli mana yang akan dituju, pasien dipersilahkan membayar jasa
pelayanan di kasir dan menunggu panggilan di poli yang mereka maksud.
0. !enerima *okumen 6ekam !eidis @*6!# lama dari 5illing dengan menggunakan buku
ekspedisi.
2. !endistribusikan *6! sesuai unit rawat jalan yang sesuai dengan tujuan pasien berobat oleh
petugas dengan menggunakan buku ekspedisi.
?. "dentitas pasien dicatat dalm buku register 8empat Penda5taran Pasien 6awat 7alan @8PP67#
untuk keperluan pengecekan jumlah pasien yang terda5tar di 8PP67 setiap harinya.
1. !enyimpan 3")P dengan rapi sesuai dengan abjad.
11. !elayani penda5taran pasien peserta AS3<S dengan menggunakan sistem yang telah ditetepkan
oleh pihak perusahaan AS3<S dimana sistem dan prosedur mengikuti ketentuan perusahaan.
1%. !encocockan jumlah pasien dengan jumlah penerimaan pembayaran bersama-sama kasir
denganmenggunakan buku register pebda5taran rawat jalan.
7/18/2019 Rekam Medik
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medik-569213c959b38 11/11
1'. !embuat laporan harian yang berisi berbagai in5ormasi yang dihasilkan di tempat pelayanan
tersebut.
E. Sistem n!ormasi Managemen Puskesmas "SMP#S$
*alam ilmu teori, S"!P)S dikembangkan dengan mempertimbangkan kondisi-kondisi
yang secara umum banyak dijumpai di Puskesmas. S"!P)S mempunyai tujuan pengembangan
yang jelas, antara lain :
1. 8erbangunnya suatu perangkat lunak yang dapat dugunakan dengan mudah oleh Puskesmas
dengan persyaratan yang seminimal mungkin dari segi perangkat keras maupun sumber daya
manusia yang akan mengunakan perangkat lunak tersebut.
%. !embantu dalam pengolahan data Puskesmas dan dalam pembuatan berbagai pelaporan yang
diperlukan.
'. 8erbangunya suatu sistem database untuk tingkat kabupaten atau kota dengan meman5aatkan
data-data kiriman dari Puskesmas.
(. 8erjaganya data in5ormasi dari Puskesmas dan *inas 3esehatan sehingga dapat dilakukan analisa
dan e>aluasi untuk berbagai macam penelitian.
+. 8erwujudnya unit in5ormatika di *inas 3esehatan 3abupaten atau kota yang mendukung
terselenggaranya proses administrasi yang dapat meningkatkan kwalitas pelayanan dan
mendukung pengeluaran kebijakan yang lebih berman5aat bagi masyarakat.