Relación entre estrés y depresión en varones con … · Centro de Diagnóstico Biomédico Consorcio Hospital General ... P.T. Sánchez, J.M. Sánchez, M. De Lamo y A. Salvador

CM de Psicobioquímica, 2013; 2: 14 ‐25.

14 http://www.psicc obioquimica.org/cancer_depresion_1.html

©Copyright 2013 Grupo Español de Investigación Cooperativa en Psicobioquímica Clínica

ISSN:2254-917X

RELACIÓN ENTRE ESTRÉS Y DEPRESIÓN EN

VARONES CON CANCER METASTÁSICO.

ESTUDIO PRELIMINAR.

Pedro T. Sánchez1, Julia M. Sánchez2, Miguel De Lamo3 y Alicia Salvador4

1 Unidad Psicología Clínica, Departamento Hospital General Universitario de Valencia.

2 Departamento de Bioquímica y Biología Molecular. Facultad de Medicina. Universidad de Valencia.

INCLIVA.

3 Servicio de Análisis Clínicos. Centro de Diagnóstico Biomédico Consorcio Hospital General

Universitario de Valencia.

4 Departamento de Psicobiología. Universidad de Valencia.

E‐mail: [email protected]

RESUMEN

En este estudio examinamos la relación entre los niveles de cortisol salivar matutino y escalas

de estrés percibido y depresión. Sesenta pacientes varones (30 diagnosticados de depresión y 30 sin

depresión) con cáncer metastásico en tratamiento quimioterápico ambulatorio y veinte

acompañantes varones fueron evaluados y entrevistados. Encontramos una relación significativa

entre el diagnóstico psicológico, los niveles bajos de cortisol y las puntuaciones altas en estrés y

depresión. Se esperaba que los pacientes con depresión tuvieran más experiencias negativas

influyendo en los mecanismos de retroalimentación del cortisol, y reduciendo su nivel salival. La

respuesta obtenida podría reflejar una mayor sensibilidad de los receptores de glucocorticoides

relacionada con el cuadro depresivo, con el proceso de estrés psicobiológico o con el propio proceso

inflamatorio.

PALABRAS CLAVE:

Estrés, Depresión Clínica, Cortisol Salivar, Cáncer Metastásico.

15

RELACIÓN ENTRE ESTRÉS Y DEPRESIÓN EN VARONES CON CANCER METASTÁSICO

INTRODUCCIÓN

La relación entre el estrés, la depresión y el cáncer ha generado en los últimos años un importante número de estudios. Esto nos ha permitido acumular datos sobre la implicación del

sistema dopaminérgico y otros complejos procesos bioquímicos como la inflamación1.

Se ha sugerido en el contexto oncológico que la relación entre el estrés y la depresión podría basarse en el proceso inflamatorio a través de la acción de las interleucinas proinflamatorias. Esta teoría se basa en la capacidad de las interleucinas proinflamatorias de interactuar con los Sistemas Endocrino, Noradrenérgico, Serotoninérgico y Dopaminérgico; y que tanto el estrés, como la depresión y la inflamación son capaces de activar y modificar el equilibrio sistémico de las citocinas. Las mayores evidencias del rol de las interleucinas en la depresión proceden de la administración de interferon‐γ en el Sarcoma de Kaposi o de la interleucina 2 en cáncer metastásico que se asocian tanto

a cambios afectivos como comportamentales que incluyen el desarrollo de episodios depresivos 2.

El estrés parece jugar un papel importante en el desencadenamiento y evolución de los trastornos depresivos dado que los glucocorticoides se encuentran entre los principales mediadores

de los efectos inmunosupresores generados por los estresores3,4, pudiendo ejercer también su acción

en el cerebro atravesando la barrera hematoencefálica.

La expectativa de la presente investigación era clarificar algunos aspectos de la relación entre el

estrés psicobiológico y la depresión en el contexto del cáncer metastásico en varones. Para ello,

diseñamos un estudio basado en la evaluación paralela de tres grupos de varones (pacientes con

cáncer y depresión clínica, pacientes con cáncer sin depresión clínica y un grupo control compuesto

por acompañantes) con edades similares, buscando diferencias en los niveles de estrés entre los tres

grupos. Pensábamos que los sujetos control (acompañantes) reflejarían un proceso de estrés agudo

(en relación al impacto de la quimioterapia), mientras que los pacientes con cáncer reflejarán un

proceso de estrés crónico (padecimiento). Elegimos determinar el nivel de cortisol salival matutino por

dos razones: la existencia de referencias en relación con el estrés y la depresión y por su relevancia

como indicador de la activación del eje hipotálamo‐pituitario‐adrenal (HPA)5. Esperábamos que los

pacientes con depresión tuvieran más experiencias negativas capaces de influir en los mecanismos de

retroalimentación del cortisol, reduciendo su nivel salival.

16

P.T. Sánchez, J.M. Sánchez, M. De Lamo y A. Salvador

http://www.psicobioquimica.org/cancer_depresion_1.html


METODOLOGÍA

1. PARTICIPANTES

Incluimos 80 varones con una edad media de 58.58 años (95% CI 55.76 ‐ 61.31). La muestra

clínica incluía dos subgrupos de 30 pacientes reclutados consecutivamente siguiendo el orden de

entrada en el estudio. La adscripción se realizó en base al cumplimiento o no de los criterios

diagnósticos para depresión F32 de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE‐10),

confirmada a través de una entrevista clínica.

Conformamos tres grupos:

Grupo 1: 30 pacientes con cáncer avanzado (estadio IV) que cumplían criterios CIE‐

10 para depresión F32.

Grupo 2: 30 Pacientes con cáncer avanzado (estadio IV) que no cumplían criterios

CIE‐10 para depresión F32.

Grupo 3 (control): 20 varones sanos (cuidadores o acompañantes de pacientes en

tratamiento con quimioterapia) que no cumplían criterios CIE‐10 para depresión F32.

Criterios de Inclusión: Grupos Clínicos (1 y 2), Pacientes voluntarios, Varones, entre 45 y 75

años de edad, en tratamiento ambulatorio con quimioterapia al menos un mes, con diagnóstico

oncológico de Cáncer Avanzado Metastásico (Estadio IV). Grupo Control, Acompañantes,

voluntarios, Varones, entre 45 y 75 años de edad.

2. PROCEDIMIENTO

2.1. INSTRUMENTOS

A todos los participantes (muestra clínica y control) se les realizó una breve entrevista

clínica siguiendo los criterios de depresión de la CIE‐10, y se les administró las siguientes

escalas: PSS10 y MADRS.

PSS10: Se utilizó la versión española 2.0 de Remor (2006) de la Perceived Stress

Scale 10 ítems de Cohen, Kamarck & Mermelstein (1983). Se trata de una escala

autoplicada que evalúa el nivel de estrés percibido durante el último mes, consta

de 10 ítems tipo Likert de cinco alternativas. Puntuación 0 – 40. La PSS evalúa el

componente cognitivo emocional del estrés, percepción de control o descontrol

ante las dificultades.

MADRS: Escala de Depresión Clínica de Montgomery Asberg versión española de

Lobo et al. (2002) de la Montgomery Asberg Depression Rating Scale de

Montgomery & Asberg (1979). Escala heteroaplicada de 10 ítems. Puntuación 0 –

60. Valora y cuantifica los síntomas depresivos más habituales, contempla tanto la

sintomatología cognitiva como la fisiológica. Clasifica los casos probables

estableciéndose el punto de punto de corte en 15.

17


2.2. MUESTRAS DE CORTISOL SALIVAR

A todos los participantes (muestra clínica y control) se les citó a las nueve de la

mañana en ayunas, para la realización simultánea de la toma de muestra de saliva y el

protocolo psicológico. Para la muestra clínica se aprovechó los días fijados para la extracción

protocolizada de sangre periférica en ayunas (que se realiza a la 8.30 de la mañana). Al grupo

control se le citó aprovechando esos mismos días. Se anotó la hora de recogida de las

muestras, siendo el intervalo real entre las 8.45 y las 9.30 horas.

La muestra salivar fue codificada numéricamente y almacenada a ‐80 ºC en menos de

dos horas hasta su análisis. La determinación se realizó en bloque una vez finalizada la

recogida total de muestras, mediante el KIT comercial DRG cortisol ELISA SLV 2930. La

lectura de las placas se realizó con un densitómetro óptico Multiscan EX Termo Labsystem, a

una longitud de onda de 450 nm. Este método permite la detección de niveles de cortisol en

saliva desde 0 ng/ml hasta 80 ng/ml.

La determinación analítica fue realizada en el Laboratorio del Departamento de

Bioquímica y Biología molecular de la Universidad de Valencia. Donde después de

descongelar y centrifugar las muestras se realizó la determinación de cada una de ellas por

duplicado, siendo el resultado final asignado a cada código la media de los dos pocillos por

sujeto. Con el programa informático GraphPad Prism v.5.0 se construyó la curva patrón con

los valores de absorbancia de los estándares y se interpolaron los resultados obtenidos en la

muestra para la determinación del Cortisol, mostrando la curva resultante que los

parámetros bioquímicos no estaban alterados.

2.3. ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Utilizamos el paquete estadístico Statgraphics Plus 5.1, El análisis estadístico de los

resultados obtenidos en las pruebas psicológicas y bioquímicas incluyó inicialmente

numerosas pruebas paramétricas y no paramétricas en función de las relaciones entre

variables que se analizaron. En este trabajo presentamos las pruebas paramétricas: Análisis

de Varianza (ANOVA), Diferencia Mínima Significativa (LSD) de Fisher para medias, Prueba de

Rangos Múltiples, Verificación de Varianza, Regresión Simple y Durbin Watson para los

residuos, y la Prueba t para comparar las medias y el intervalo de confianza para la diferencia

entre las medias.

18




RESULTADOS

A. SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA

Los resultados obtenidos en la MADRS muestran diferencias entre los tres grupos. El Grupo

de pacientes con Depresión y Cáncer presenta una puntuación mucho más elevada en esta

prueba que los grupos de pacientes con Cáncer sin depresión y que el Grupo Control. La prueba

clasifica a la muestra como tres grupos homogéneos entre sí que presentan diferencias en las

medias.

GRÁFICA 1. PUNTUACIONES EN DEPRESIÓN SEGÚN MADRS.

CA

NC

ER

CA

NC

ER

+D

EP

RE

SIO

N

CO

NT

RO

L

Medias y 95,0% de Fisher LSD

GRUPO

0

5

10

15

20

25

30

MA

DR

S 0

_60

Realizamos una ANOVA para determinar la existencia de diferencias estadísticamente

significativas entre las medias obtenidas por los 3 grupos de la muestra (Anova F: 52.91, P: 0.00001).

Las diferencias obtenidas en la Prueba de Múltiples Rangos (95% Fisher LSD), confirmaron la

asignación de los sujetos a los diferentes grupos y la inexistencia de contaminación para

sintomatología depresiva en el grupo de cáncer sin depresión y en el grupo de control.

B. ESTRÉS PERCIBIDO

Analizando las puntuaciones obtenidas en la PSS10 encontramos la existencia de diferencias

significativas entre los tres grupos en los niveles de estrés (Gráfica 2). El estrés percibido es

significativamente mayor en el grupo de pacientes diagnosticados con cáncer y depresión. Los

resultados obtenidos en la ANOVA por los 3 grupos de la muestra (Anova F: 12.43, P: 0.00001). Los

resultados obtenidos en la Prueba de Múltiples Rangos (95% Fisher LSD), confirmaron que las

diferencias obtenidas en las medias de los tres grupos son estadísticamente significativas.

19


GRÁFICA 2. PUNTUACIONES OBTENIDAS EN LA PSS‐10.

CA

NC

ER

CA

NC

ER

+D

EP

RE

SIO

N

CO

NT

RO

L


GRUPO

12

14

16

18

20

22

24

PP

S1

0 0

_4

0

C. CORTISOL SALIVAR

La prueba muestra la existencia de una diferencia significativa en los niveles de Cortisol entre

los tres grupos, siendo el Grupo Control el que presenta los niveles más altos y el Grupo Depresión y

Cáncer los más bajos.

TABLA 1. ESTADÍSTICOS DE NIVELES DE CORTISOL (ng/ml).

Grupo Media±SD Sesgo

EstandarizadoMín. Máx. Rango

Curtosis

Estandarizada

Cáncer 25,37±14,24 ‐0,110811 7,22 47,1 39,97 ‐1,63763

Cáncer

+ depresión 15,78±12,45 1,9262 4,51 42,3 37,83 ‐0,853473

Control 36,92±7,49 ‐4,08991 16,4 43,1 26,71 4,30822

Total 24,66±14,59 ‐0,414794 4,51 47,1 42,68 ‐2,95589

20




La prueba clasifica a la muestra como tres grupos homogéneos que presentan entre sí medias con

diferencias estadísticamente significativas con un nivel de confianza del 95% (ver Gráfica 3). La ANOVA

muestra diferencias estadísticamente significativas entre las medias de los tres grupos (Anova F: 18.12 P:

0.00001).

GRÁFICA 3. NIVELES DE CORTISOL (ng/ml).

CA

NC

ER

CA

NC

ER

+D

EP

RE

SIO

N

CO

NT

RO

L


GRUPO

12

17

22

27

32

37

42

CO

RT

ISO

L ng

_ml

D. RELACIÓN ENTRE ESTRÉS PERCIBIDO Y SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA

Para establecer la posible existencia de Correlación entre las dos pruebas psicológicas (PSS10 y

MADRS) utilizamos un análisis de Regresión Simple no lineal entre las puntuaciones de las pruebas

(variable dependiente PSS10, variable independiente MADRS). Se eligió este modelo por proporcionar un

mejor ajuste (ver Gráfica 4).

GRÁFICA 4. CORRELACIÓN MEDIANTE REGRESIÓN SIMPLE NO LINEAL

Gráfico del Modelo Ajustado

PPS10 0_40 = exp(2,344 + 0,142056*sqrt(MADRS 0_60))

0 10 20 30 40 50

MADRS 0_60

0

5

10

15

20

25

30

PP

S1

0 0

_4

0

21


Realizamos una ANOVA obteniendo p= 0.00001 que muestra la existencia de una relación

estadísticamente significativa con un nivel de confianza del 95%. El Coeficiente de Correlación p=

0.681009 indica una relación moderadamente fuerte entre las variables. La R‐ Cuadrada 46,3773% no es

muy grande, pero el estadístico de Durbin Watson p= 0.0183 muestra una correlación significativa al IC

95%. Se verificó por tanto que ambas escalas presentaban una correlación significativa.

E. RELACIÓN ENTRE LOS NIVELES DE CORTISOL SALIVAR Y LA DEPRESIÓN CLÍNICA

Anteriormente hemos revisado la relación entre los niveles de cortisol y los 3 grupos de la muestra

donde los resultados muestran la existencia de una relación inversa entre el cortisol y la depresión clínica.

Nos planteamos ahondar en esta relación a través de los resultados cuantitativos obtenidos en la escala

MADRS.

Esta escala acumula la presencia de síntomas ordenando cuantitativamente su incidencia.

Independientemente del diagnóstico psicopatológico, el punto de corte transforma el test en una prueba

binaria separando a los casos probables de los casos improbables, dándonos una medida más amplia para

evaluar los niveles de depresión.

Tomando la totalidad de la muestra (80 sujetos), inicialmente utilizamos el punto de corte 25 que

en un trabajo anterior 6 en nuestro contexto obtenía una sensibilidad del 70.37% y una especificidad del

86.30%. Posteriormente se repitió el análisis utilizando el punto de corte 15 recomendado por los autores

que validaron la versión española 7, siendo los resultados similares.

Realizamos la prueba t de student para comparar las medias y el intervalo de confianza para la

diferencia entre las medias. Ambos resultados P = 0,0365431 e intervalo (0,533025‐16,0712), muestran la

existencia de diferencias estadísticamente significativas para un nivel de confianza del 95%. La repetición

del mismo análisis con la prueba t de student utilizando como punto de corte 15 presentó un nivel de

significación estadística similar: P = 0,00277869 e intervalo de confianza (3,63546‐16,8117. Encontramos

una relación inversa entre los niveles de cortisol salivar y la depresión clínica medida a través de la

MADRS.

DISCUSIÓN

El objetivo principal de este estudio preliminar era corroborar la impresión clínica de la

existencia de una relación entre el estrés psicobiológico y la depresión clínica en el contexto de

varones con cáncer metastásico avanzado. Las diferencias obtenidas en este estudio confirman que

hay diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos estudiados, tanto el estrés

percibido y los niveles de cortisol salival.

Desde una perspectiva psicobiológica parece clara la existencia de una relación entre estrés y

depresión 8, aunque su compleja interacción dista mucho de estar clarificada. Para explicarla se han

planteado hipótesis muy variadas incluyendo las evidencias sobre cambios inmunológicos e

inflamatorios en la relación entre estos procesos, la presencia de atrofia neuronal y pérdida de células

especialmente en el hipocampo asociadas al incremento de glucocorticoides, el papel del NPY

22




(Neuropeptide Y system), o la función del sistema CRF en la fisiología de la ansiedad y la depresión 2,9‐

11.

Las escalas utilizadas en la presente investigación son bastante habituales en las investigaciones

sobre estrés y depresión. La MADRS ha mostrado en el contexto oncológico su sensibilidad y

especificidad y una importante correlación (kappa) con el criterio clínico identificando correctamente

al 92% de los pacientes clínicamente deprimidos 12‐13

. La PSS también se ha utilizado para evaluar el

estrés percibido en pacientes con cáncer y en sus cuidadores principales 14‐15

.

Los resultados que podemos encontrar en la literatura sobre los niveles matutinos bajos de

cortisol salivar presentan una amplia variabilidad. Concretamente, la presencia de niveles más bajos

de cortisol salivar matutino (que en controles) han sido descritas en pacientes con cáncer y

depresión16, pero también en estudiantes con alto estrés percibido por experiencias previas de

pérdidas relevantes o por inducción experimental de un estado de ánimo disfórico 17‐18

. Por otra parte,

en pacientes con depresión los niveles bajos de cortisol salivar matutino se han asociado a menor

descanso nocturno, mayor nivel de depresión y niveles más altos de sufrimiento19. Por el contrario,

otros estudios encuentran resultados erráticos.

En este sentido, se ha sugerido20 que una “desincronización” del ritmo circadiano comparado

con el de personas sanas puede estar asociada a una pobre retroalimentación del sistema de control

hormonal, se hipotetiza que puede funcionar normalmente hasta un límite determinado, y que podría

volverse errático en situaciones de inducción de estrés. Es cierto, que numerosos trabajos que utilizan

como referencia el patrón diurno del cortisol no encuentran estas diferencias. Estos resultados

plantean una inconsistencia que podría ser más aparente que real en la medida que asumamos la

variabilidad inherente en los niveles de cortisol (intra e intersujeto), en las técnicas utilizadas en

muchos de estos trabajos (p.e. ELISA) o las diferentes valoraciones psicológicas utilizadas. El

incremento matutino de cortisol esperado en nuestra muestra como consecuencia de un aumento de

la liberación de ACTH en relación al elevado estrés no se constata; la menor respuesta de cortisol

podría reflejar una mayor sensibilidad de los receptores de glucocorticoides relacionada con el cuadro

depresivo, con el proceso de estrés psicobiológico o con el propio proceso inflamatorio.

Planteábamos en la introducción que en el contexto oncológico la inflamación puede constituir

un puente entre el estrés y la depresión. La inflamación es un proceso bioquímico que puede ser

originado por numerosos factores endógenos o exógenos, de hecho cualquier fenómeno

inmunológico capaz de afectar a la estabilidad del sistema puede ser considerado como un estresor y

al proceso global denominarlo como estrés inflamatorio.

23


CONCLUSIÓN

Resumiendo, la presente investigación, pretende contribuir modestamente a la literatura con

datos sobre la existencia de una relación bidireccional entre el estrés percibido, el estrés biológico

(cortisol) y la depresión en el contexto del cáncer metastásico en varones. También consideramos

necesario un estudio más amplio que incluya un grupo de pacientes con depresión y sin cáncer para

confirmar los resultados.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Los resultados del presente trabajo presentan a nuestro entender tres limitaciones: la primera

es de carácter estadístico derivada del número muestral definitivo, que limita su potencia. La segunda

hace referencia a la no presencia de un grupo control de pacientes con depresión pero sin cáncer. Y la

tercera vino derivada de la imposibilidad de controlar la ingesta de psicofármacos por los sujetos de

toda la muestra, aunque algunos autores no encuentran diferencias valorando la ingesta o no de

psicofármacos.

AGRADECIMIENTOS

La realización de esta investigación ha sido financiada íntegramente con los fondos obtenidos

por el Premio Cáncer 2006 del Departamento Valencia Hospital General Universitario a una

investigación anterior sobre el Proceso de Comunicar el Diagnóstico y el Pronóstico en Oncología,

cedidos por el Grupo de Estudios Oncológicos de dicho Hospital.

24




BIBLIOGRAFÍA

1. Sirera R, Sánchez PT, Camps C. Inmunología, Estrés, Depresión y Cáncer. Psicooncología (2006);

3, 35 ‐48.

2. Sánchez PT, Sirera R, Peiró G, Palmero F. Estrés, Depresión, Inflamación y Dolor. Revista

Electrónica de Motivación y Emoción. REME, XI (2008)

3. Burke HM, Davis MC, Otte C, Mohr DC. Depression and cortisol responses to psychological stress:

a metaanalysis. Psychoneuroendrocrinology (2005); 30, 846 – 856.

4. Pace TW, Miller AH. Cytokines and glucocorticoid receptor signaling. Relevance to major

depression. Ann N Y Acad Sci (2009); 1179, 86 ‐105.

5. Kudielka BM, Hellhammer DH, Wust S. Why do we respond so differently? Reviewing

determinants of human salivary cortisol responses to challenge. Psychoneuroendocrinology

(2009); 34, 2 – 18.

6. Sánchez PT, Peiró G, Corbellas C. ¿Evaluación de la sintomatología psicopatológica a través de

escalas? Psicooncología (2008); 5, 71 – 81.

7. Lobo, A. Chamorro, L. Luque, A. Dal‐Ré, R. Badia, X. Baró, E. And GVPEEP. Validación de las

versiones en español de la Montgomery‐Asberg Depression Rating Scale y la Hamilton Anxiety

Rating Scale para la evaluación de la depresión y de la ansiedad. Med Clin (Barna) 2002; 118, 493

– 499.

8. Tafet GE, Smolovich J. Psychoneuroendocrinological studies on chronic stress and depression.

Ann N Y Acad Sci 2004; 1032, 276 – 278.

9. García R. Stress, metaplasticity and antidepressants. Curr Mol Med 2002; 2, 629 – 638.

10. Heilig M. The NPY system in stress, anxiety and depression. Neuropeptides 2004; 38, 213 – 224.

11. Binder EB, Nemeroff CB. CRF system, stress, depression and anxiety‐insights from human genetic

studies. Mol Psychiatry 2010; 15, 574 – 588.

12. Neron S, Correa JA,. Dajczman E, Kasymjanova G, Kreisman H, Small D. Screening for depressive

symptoms in patients with unresectable lung cáncer. Support Care Cancer 2007; 15, 1207‐1212.

13. Castelli L, Binaschi L, Caldera P, Torta R. Depression in lung cancer patients: is the HADS an

effective screening tool? Support Care Cancer 2009; 17, 1129‐1132.

14. Keir ST, Guill AB, Carter KE, Boole LC, Gonzales L, Friedman HS. Differential levels in caregivers of

brain tumor patients‐observations from a pilot study. Support Care Cancer 2006; 14, 1258 –

1261.

25


15. Keir ST. Swartz JJ. Friedman HS. Stress and long‐term survivors of brain cáncer. Support Care

Cancer 2007; 15, 1423 – 1428.

16. Jehn CF, Kuehnhardt D, Bartholomae A, Pfeiffer S, Krebs M, Regierer AC, Schmid P, Possinger K,

Flath BC.. Biomarkers of depression in cancer patients. Cancer 2006; 107, 2723 – 2729.

17. Meinlschmidt G, Heim C. Decreased cortisol awakening response after early loss experience.

Psychoneuroendocrinology 2005; 30, 568 – 576.

18. Kuehner C, Hozhauer S, Huffziger S. Decreased cortisol response to awakening is associated with

cognitive vulnerability to depression in a nonclinical sample of young adults.


19. Hsiao FH, Yang TT, Ho RTH, Jow GM, Ng SM, Chan CLW, Lai YM, Chen YT, Wang KC. The self‐

perceived symptom distress and health‐related conditions associated with morning to evening

diurnal cortisol patterns in outpatients with major depressive disorder.


20. Koenigsberg H, Teicher M, Mitropoulou V, Navalta C, New A, Trestman R, Siever LJ. 24‐h

Monitoring of plasma norepinephrine, MHPG, cortisol, growth hormone and prolactin in

depression. J Psychiat Res 2004; 38, 503 – 511.

Documents

Relación entre estrés y depresión en varones con … · Centro de Diagnóstico Biomédico Consorcio Hospital General ... P.T. Sánchez, J.M. Sánchez, M. De Lamo y A. Salvador