Relato de Caso - EndologixTratamento da dissecção crônica da aorta descendente complicadacom dilatação da artéria ilíaca direta

Dr. Nelson de Luccia | Dr. Carlos Alberto Sian de Oliveira | Dr. Andre Brito Queiroz | Dra. Karen Utsunomia |Dr. Bruno Donega Constantin

A dissecção da aorta tem incidência de até 4 casos/100.000 pessoas. O melhor tratamento para pacientes com dissecção da aorta tipo B ainda é tema de discussão. Em geral, pacientes com dissecção não complicada são tratados clinicamente com analgesia e drogas anti-hipertensivas e o tratamento cirúrgico é reservado para aqueles com dissecção de aorta complicada na fase aguda, o que inclui dor intratável, rotura e isquemia de órgãos. Na fase crônica está indicado intervenção cirúrgica em caso de dilatação da aorta ou aparecimento de algumas complicações. Provavelmente o maior avanço para o tratamento de dissecção da aorta foi o desenvolvimento da técnica endovascular. As endopróteses que foram utilizadas inicialmente por Parodi na década de 90 para o tratamento de aneurismas da aorta abdominal e por Dake no tratamento dos aneurismas da aorta torácica, mais recentemente têm sido utilizadas no tratamento da dissecção da aorta tanto na fase aguda quando na crônica. As reentradas, no entanto, ainda permanecem um desafio no tratamento desta patologia. A abordagem das reentradas nem sempre é necessária, entretanto quando há aumento do saco aneurismático a intervenção é indicada.

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Relatar um caso de correção endovascular de dissecção crônica da aorta descendente complicada com dilatação da artéria ilíaca comum direita.

Paciente SRS, 80 anos, hipertenso, dislipidêmico e ex-tabagista que em 2009 teve descoberta em exames de rotina, dissecção da aorta tipo B crônica não complicada. Permaneceu em seguimento ambulatorial e evoluiu com dilatação aneurismática da artéria ilíaca comum direita (verificada em 2012), sendo indicada correção cirúrgica. A reconstrução tridimensional da tomografia computadorizada mostra a dilatação da falsa luz na artéria ilíaca comum direita e comunicações entre a luz verdadeira e falsa em dois pontos da aorta distal e na artéria ilíaca externa (fig 1). Cortes axiais da tomografia mostram a dilatação de aproximadamente 33mm da artéria ilíaca comum (fig 2) e a continuidade da dissecção até a ilíaca externa (fig 3).

Figura 1. Reconstrução 3D - Ilíaca comum direita

Figura 2. Corte axial - Ilíacas comuns

Figura 3. Corte axial - Ilíacas externas

Optou-se por utilizar a endoprótese AFX, que lança mão da fixação aórtica anatômica, para tratar a dilatação ilíaca e cobrir as fenestras da aorta distal. Outra vantagem deste dispositivo é o acesso contralateral apenas por punção com introdutor 9F. Realizada dissecção da femoral direita, punção da femoral esquerda, recoberta aorta distal com corpo principal BA22-60/I16-40 e extensão ipsilateral I16-16/C55 e para cobertura da fenestra em artéria ilíaca externa direita, colocação de stent revestido 11x50mm.

O diâmetro da artéria ilíaca comum direita era de cerca de 33mm (fig2). Após dissecção da femoral direita, instalado introdutor 17F sobre o guia extra stiff e à esquerda puncionada artéria femoral é instalado introdutor 9F, pelo qual foi exteriorizado surepass com auxílio de alça de captura (fig 4). Subida a liberação do corpo principal BA22-60/I16-40 (fig 5). Colocada extensão ipsilateral I16-16/C55 após arteriografia em que se notava enchimento da falsa luz pela fenestra localizada em artéria ilíaca externa. Optou-se pela colocação de stent revestido 11x50mm para selamento desta comunicação e manutenção da perviedade da artéria hipogástrica direita (fig 6). A angiografia final não evidencia contrastação da luz falsa. (fig 7).

Não existem dados consistentes na literatura que mostram que a oclusão apenas das fenestras distais podem despressurizar a luz falsa em crescimento da artéria ilíaca, entretanto, neste caso observamos que tal procedimento foi suficiente para este objetivo. Para determinar o sucesso desta abordagem a longo prazo o seguimento radiológico no pós-operatório é fundamental. A escolha de um dispositivo com fixação anatômica em detrimento de outros que utilizam a fixação proximal e distal foi determinante para o resultado satisfatório observado neste caso. Como não existe tratamento padrão para a dilatação da artéria ilíaca como complicação da dissecção da aorta o tratamento endovascular nos parece uma alternativa promissora.

Figura 4. Assentamento anatômico Figura 5. Liberação do corpo bifurcado

Figura 6. Angiografia ilíaca externa direita Figura 7. Angiografia final de controle

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