Relatorio Auditoria Interna ISO 9001

8/15/2019 Relatorio Auditoria Interna ISO 9001

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FORM 8.2.2-03, Revisão 02

RELATÓRIO DE AUDITORIA INTERNA

DADOS DA ORGANIZAÇÃO

Nome da Organização Hospital Dr. Miguel Soeiro - Unimed

Grupo/Filiais NA

Endereço Antônia Dias Petri, 135, Parque Sta Isabel.

CEP/Município 18052-210

Telefone 15 3229-3000

Email Patrí[email protected]

INFORMAÇÕES DA AUDITORIA

Descrição do Escopo Toda a unidade Hospitalar.

Norma de referência NBR ISO 14001:2004

Auditor Líder Paulo Mendonça

Auditor (equipe) Daniela Ribeiro e profissionais treinados em curso de Auditor Interno

Especialista/Observador NA

Turnos de trabalho 3

Nº de funcionários 1300

Representante do auditado Patrícia Bezerra

Data da Auditoria 05 e 06 de junho de 2014.

Manual revisão/Data MN.RSA.OPE.0005, Revisão 00, Manual do Sistema de Gestão Ambiental.

Exclusões N/A

Objetivo Verificar a conformidade do sistema de gestão ambiental do HospitalMiguel Soeiro.

Critérios NBR ISO 14001:2004.

mailto:Patr%C3%[email protected]:Patr%C3%[email protected]:Patr%C3%[email protected]


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RESULTADO DA AUDITORIA

ISO 9001 ISO 14001 OHSAS 18001Requisito Auditado Resultado Requisito Auditado Resultado Requisito Auditado Resultado

4.1 NA 1 4.1 X 1 4.1 NA 14.2 NA 1 4.2 X 3 4.2 NA 15.1 NA 1 4.3.1 X 3 4.3.1 NA 15.2 NA 1 4.3.2 X 3 4.3.2 NA 15.3 NA 1 4.3.3 X 2 4.3.3 NA 15.4 NA 1 4.4.1 X 1 4.4.1 NA 15.5 NA 1 4.4.2 X 3 4.4.2 NA 15.6 NA 1 4.4.3 X 1 4.4.3 NA 16.1 NA 1 4.4.4 X 1 4.4.4 NA 16.2 NA 1 4.4.5 X 1 4.4.5 NA 16.3 NA 1 4.4.6 X 3 4.4.6 NA 16.4 NA 1 4.4.7 X 3 4.4.7 NA 17.1 NA 1 4.5.1 X 1 4.5.1 NA 17.2 NA 1 4.5.2 X 1 4.5.2 NA 17.3 NA 1 4.5.3 X 1 4.5.3 NA 17.4 NA 1 4.5.4 X 1 4.5.4 NA 17.5 NA 1 4.5.5 X 1 4.5.5 NA 1

7.6 NA 1 4.6 - - 4.6 NA 18.1 NA 18.2.1 NA 18.2.2 NA 18.2.3 NA 18.2.4 NA 18.3 NA 18.4 NA 18.5 NA 1

Legenda

Auditado X elemento auditado; NA Não Auditado / Não Aplicável; E Exclusão; NC: n° de nãoconformidade emitida; Avaliação: 1 atendido, 2 atendido com AC e 3 Não atendido. Detalhes estãostados na seção “Detalhe das Ocorrências”. Campos sombreados são requisitos obrigatoriamente avaliados emodas as auditorias.

Observação:

Data: 05 e 06 de junho de 2014

Assinatura:


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HISTÓRICO DE AUDITORIAS

TIPO DATA/AUDITOR OCORRÊNCIAS

Auditoria Interna 05 e 06 de junho de 2014 07 Não Conformidades 11 Observações

INFORMAÇÕES DA ORGANIZAÇÃO

Principais clientes:

Principais fornecedores:

Principais produtos:

Certificações existentes:

LISTA DE AUDITADOS

NOME ÁREA/PROCESSO DATA

Patrícia Bezerra RA 05/06

Alcyene Araújo Sustentabilidade 05/06

Sérgio Castro Segurança do Trabalho 05/06

Thainara Máximo Manutenção 05/06

Danila de Oliveira Qualidade 05/06

Vinicius Lopes Qualidade 05/06

Silmara Pedroso Rodrigues Segurança do Trabalho 05/06

Carina Yamanaka SND 05/06

Meey Mila Educação Continuada 05/06

Jéssica Gonçalves Imagem 05/06

Rosane Rodrigues Imagem 05/06

Marcela Germano Imagem 05/06


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Julia Marques Imagem 05/06

Marcelo Alves Motorista 05/06

Ana Bianca Cardoso Estagiária Manutenção 05/06

Gustavo Domingues da Silva Manutenção 05/06

Carina Yamanaka Coordenadora SND 05/06

Maria Carolina Estoquista 05/06

Daniela Cristina do Nascimento Auxiliar de Cozinha 05/06

Daiane Ribeiro Fonseca Aprendiz SND 05/06

Karina Basso Nutricionista 05/06

Lucielza da Lira Silva Lactarista 05/06

Sueli de Queiroz Lactarista 05/06

Vera Lucia Cozinheira 05/06

Dirce Nunes Almeida Cozinheira 05/06

Mariana Aparecida Cardoso Estagiária SND 05/06

Rosária Godinho Vieira Costureira 05/06

Paulo César Oliveira Assistente de lavanderia 05/06

Elisabete CocenasCoordenadora de SegurançaPatrimonial

05/06

Patricia Morillas Monitora de Câmera 05/06

Edilaine Rosana Monitora de Câmera 05/06

Estevan Martins de Melo Assistente Administrativo (SegurançaPatrimonial)

05/06

Alan de Oliveira Porteiro 05/06

Diego Furquim SMA 05/06

Cibele Cipriano de Campos Coordenadora de Suprimentos 05/06

João Edison Gerente de Suprimentos 05/06

Rafael Buffolo RM Usinagem 05/06

Gustavo Henrique Estagiário Limpeza 05/06

José Pedro Vieira Comprador 05/06


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Andressa Bueno Compradora 05/06

Barbara Santana Compradora 05/06

Caroline Prata Compradora 05/06

Karen Martines Compradora 05/06

Daniel Fragoso Magalhães Chefe de Cozinha 05/06

Adriano Viara Gomes Estagiário SND 05/06

Wesley Gustavo Cortes Assistente Adm. SND 05/06

Katia Aparecida Menezes Estagiária de Nutrição 05/06

Sonia Aparecida Domingues Encarregada Lavanderia 05/06

Daniela Ocon Acosta de Souza Auxiliar de Lavanderia 05/06

Fernando Machado Assistente de Lavanderia 05/06

Rosmarina Gomes Tavares Auxiliar de Lavanderia 05/06

Deise Gonçalves Mota Braz Assistente de Lavanderia 05/06

Angelina Vieira Santos da Silva Assistente de Lavanderia 05/06

Sara de Oliveira Assistente Administrativa Lavanderia 05/06

Leandro Augusto Arantes Concierge 05/06

Tamires Camargo Oliveira Farmácia 06/06

Anderson Vieira Santos Farmácia 06/06

Andreza Domingos Quintiliano Farmácia 06/06

Tatiana da Silva Nunes Farmácia 06/06

Edionéia Ferreira Limpeza06/06

Alisson Cunha Engenharia Clínica 06/06

Jaci Sabino da Silva Eng Hospitalar 06/06

Celso Coelho Eng. Hospitalar 06/06

Deni da Cruz Motorista 06/06

Débora Afonso Ferrari RSA 06/06

Tânia Regina Llamas Laboratório

06/06


6/25


Roselene Maria Fernandes Laboratório 06/06

Mariana Aparecida Cardoso Estagiária SND 06/06

Kátia Ap. Menezes Estagiária SND 06/06

Natália Veiga Estagiária SND 06/06

Luis Antônio de Souza Eng. Hospitalar 06/06

Frank Joseph Limpeza 06/06

Nelson Alves Jardinagem 06/06

Benedito Machado da Silva Portaria 06/06

Felipe Xavier Limpeza 06/06

Jessé Mariano Jardinagem 06/06

Mariane Monteiro Quinalha Fonoaudiologia 06/06

Marcele Fernanda Enfermagem 06/06

Giane Cristina Vaco Craveiro Almoxarifado 06/06

Bruno Procópio Santanda Almoxarifado 06/06

Dr. João Édson Dib Almoxarifado 06/06Luis Carlos de Jesus Francisco Almoxarifado 06/06

Rafael Iontha Enfermeiro Internação 1º andar 06/06

Jaqueline Alves Líder Governança 06/06

Flávia Ribeiro Analista da Qualidade 06/06

Karina Silva Analista da Qualidade 06/06

Renato Pinheiro Analista da Qualidade 06/06

Roseli Aparecida Bertolai Auxiliar de Farmácia 06/06

Lilian Campos Técnica Berçário 06/06

Katia Cilene Armênio Secretária 06/06

Alexandra Sousa Gerente de Enfermagem 06/06

Viviane Gonçalves Rocha Auxiliar Administrativo – Internação 06/06

Débora C Ferreira Estagiária Laboratório

06/06


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Sônia Almeida Técnica do CO 06/06

Daiane dos Santos Técnica do CO 06/06

Antonio V dos Santos Manutenção 06/06

Leonardo Messina Médico 06/06

Osias B da Silva Internação 06/06

Josilene Macedo de Meira Copa 06/06

Marcelo Alves Motorista 06/06

Edimara da Silva Garcia Limpeza 06/06

Érica dos Santos MArques Limpeza 06/06

Esedra dos Santos Brito Técnica de Laboratório 06/06

Diego de Almeida Técnico de Enfermagem 06/06

Viviane Brunetti Técnica de Laboratório 06/06

João Vitor R Amaral Administrativo 06/06

Fernando Ruiz Médico 06/06

Camila Enfermeira 06/06

Roseane Nogueira dos Santos Hemodinâmica e Imagem 06/06

Mariana Silva de Campos Hemodinâmica e Imagem 06/06

Adelina dos Santos Oliveira Limpeza 06/06

Marcela Germano Hemodinâmica e Imagem 06/06

Jaqueline Aparecida de Sousa Laboratório 06/06

Tainá Lima Nascimento Laboratório06/06

Carolina Regina dos Santos Laboratório 06/06

Silvana Rabelo Laboratório 06/06

Mainá Naiara Prudêncio UTI 06/06

Eliana Arumi Takeda UTI 06/06

Raquel de Cássia Oliveira UTI 06/06

Luana Cristina Pedroso Laboratório Subsolo

06/06


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Luana Alexandra P de Moraes Laboratório Subsolo 06/06

Digmar Moraes de Almeida Limpeza 06/06

Tais Cristina Ajona Laboratório Subsolo 06/06

Heloisa Oliveira Rocha Laboratório Subsolo 06/06

Talita Gomes de Oliveira Laboratório Subsolo 06/06

Rute de Medeiros Pinto Laboratório Subsolo 06/06

Cintia Klapper Hemodinâmica 06/06

Alexandre Rocha Imagem 06/06

Marcelo da Silva Imagem 06/06

Camila Miranda Imagem 06/06

Henrique Almeida Hospitalidade 06/06

Monalise Elen Recepção Laboratório 06/06

Wilson Freitas Recepção Laboratório 06/06

Sandra Mara Rafagnin Recepção Laboratório 06/06

Ana Caroline Laboratório 06/06

Vanessa Ibarnes Laboratório 06/06

Danila Ferraz Laboratório 06/06

Eloise Conégero Laboratório 06/06

Lilian Fogaça UTI 06/06

Alessandro da Silva UTI 06/06

Marli Conceição Nunes Limpeza06/06

Priscila Carmona Laboratório Subsolo 06/06

Ailá Paula Nunes Laboratório Subsolo 06/06

Daniele Solange Fischer Laboratório Subsolo 06/06

Samira Raiana Machado Laboratório Subsolo 06/06

Catia Aline Damaceno Laboratório Subsolo 06/06

Cristiane Trajano Laboratório Subsolo

06/06


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Vivian Guimarães Laboratório Subsolo 06/06

Adriana Takahama Laboratório Subsolo 06/06

Cristiane Caires Agendamento Cirúrgico 06/06

Paloma Vieira Martins Agendamento Cirúrgico 06/06

Viviane Santos Domingues Agendamento Cirúrgico 06/06

Edson Chitara Médico 06/06

Marina da Silva Campos Recepcionista Átrio 06/06

Bruna Scripinic Recepcionista Átrio 06/06

Elilian Fischer Recepção Principal 06/06

Camila Francine Rodrigues Recepção Principal 06/06

Natália Santuci Estagiária CETHUS 06/06

Melissa Xavier Enfermeira Hemodiálise 06/06

Edson da Silva Técnico de Enfermagem Hemodiálise 06/06

Olivia Carvalho Secretária Centro Cirúrgico 06/06

Eliane Fabrício de Azevedo Técnico de CME Centro Cirúrgico 06/06

Márcia Regina dos Santos Cardoso Técnica de Enfermagem Day Clinic 06/06

Carla B Favoreto Enfermeira Day Clinic 06/06

Tatiane Maris Mariano Firmino Técnica de Enfermagem Day Clinic 06/06

Cristiane Domingues Técnica de Enfermagem Day Clinic 06/06

Cristiane Ferraz Técnica de Enfermagem Day Clinic 06/06

Márcia Cristina Paes Técnica de Enfermagem Day Clinic06/06

Marjorie Fernanda Ferreira Estagiária CME Centro Cirúrgico 06/06

Tatiana Cibele Pinheiro Frans Café 06/06

Geisiele Aparecida da Cruz Frans Café 06/06

Lilian Siqueira T Garcia Operadora Caixa Átrio 06/06

Everton Fernando Soares Segurança Armada SMA 06/06

Rosangela da Silva Líder Recepção Principal

06/06


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Ticiane Sorg Caseiro Pereira Assistente Administrativa Hospitalidade 06/06

Bruna Maria Rosa de Campos Estagiária Endoscopia 06/06

Renato Vasquez Andrade Enfermeiro CETHUS 06/06

Jefferson Cesar Moretti Agnalli Enfermeiro Hemodiálise 06/06

Tamyres Cristina Missio Enfermeira Hemodiálise 06/06

Gisele Perroud Sampaio Médica Hemodiálise 06/06

Marta Marques do Amaral Assistente Farmácia Day Clinic 06/06

Alexandre Wilian Ferreira dosSantos

Técnico de Enfermagem CentroCirúrgico

06/06

Roseli da Cruz Sousa Dias Técnica de Enfermagem CentroCirúrgico 06/06

Elielton Vieira de Moraes Enfermeiro Centro Cirúrgico 06/06

Eliana B X Bragadiol Técnica Enfermagem CME CentroCirúrgico

06/06

Diego de Campos Barros TI 06/06

Larissa Roberto de Oliveira TI 06/06

Andreza Quintela de Almeida TI 06/06

Everton Moises Leite de Moura TI 06/06

Cleber Moreira TI 06/06

Felipe Florencio TI 06/06

Susane Rocha TI 06/06

Eduardo Augusto Forte Prudencio TI 06/06

Bruna Cristina Peres TI 06/06

Tatiana Cristina Amicinto SAME 06/06

Carina C Silva Faturamento 06/06

Robson José Amorim Faturamento 06/06

Fernanda Trevisan Maldonado Faturamento 06/06

Ariadne Dinis Abdala Assistente Administrativa Emergência 06/06

Claudiana F Silva Faturamento 06/06

Silmara M Batista Faturamento 06/06


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Renata Aparecida de Oliveira Faturamento 06/06

Claudia Fernandes Secretária Diretoria Clínica 06/06

Fábio Soeiro Coordenador Bloco Cirúrgico 06/06

Elias Sodré Domingues Faturamento 06/06

Patricia Viante Ferraz Faturamento 06/06

Mariana Catani Faturamento 06/06

Milene de Fátima Dalbelo Faturamento 06/06

Franciele Lúcia Sapata Faturamento 06/06

Maria José Soares Faturamento 06/06

Carolina Pereira Lima Faturamento 06/06

Cristine Lameu Tesouraria 06/06

Angela Camasão SAME 06/06

Francine Brandão Hospitalidade 06/06

Marilisa Bonilha Shimit Coordenadora Tesouraria 06/06

Daniele Cristina Gueraldo SAME 06/06

Carlos Renato de Araújo Médico 06/06

Valéria Carvalho Limpeza 06/06

Ilza de Oliveira Limpeza 06/06

Mirian de Souza Saraiva Limpeza 06/06

Deucilene Borges Técnica de Enfermagem Internação 06/06

Alice Cristina Albergoni Aprendiz Secretária Internação06/06

Maria Antonia Gabaldo Auxiliar Administrativa Berçário 06/06

Nilza Maria da Cruz Enfermeira Internação 06/06

Jaciara de Moura Estagiária Laboratório 06/06

Adriana Aparecida Dias dos Santos Médica 06/06

Lúcia Garé Enfermeira 06/06

Ari Osmar Soares Synthes

06/06


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Felipe Bonetti Porteiro 06/06

Alexandra Castelli Cortes PABX 06/06

Marilete Morato Oliveira PABX 06/06

Admilson Costa Central de Cadastro de Custo 06/06

Pauline Cristina Dauben Central de Cadastro de Custo 06/06

Marcos Vinicius Inforshop 06/06

Rafael da Silva Dias Inforshop 06/06

Admilson Vicente Limpeza 06/06

Rosangela Valdosqui Sarognoli Imagem 06/06

Aimar Aparecida Lopes Imagem 06/06

Maria Cicera dos Santos Imagem 06/06

Benedito Dutra Dias Médico 06/06

Glaice Kethlelin Nunes de Oliveira Laboratório 06/06

Nadir Aparecida Oliveira Limpeza 06/06

Fernando Monteiro Sequim Laboratório 06/06

Anderson Batista Almeida Laboratório 06/06

Carolina Miranda Laboratório 06/06

Talissa Juliane M dos Santos Laboratório 06/06

Josilaine Nadia da Silva UTI Pediátrico 06/06

Natalie Machado Leitw UTI Pediátrico 06/06

Marcel Médico06/06

Shirley Sampaio UTI Adulto 06/06

Patrícia Queiroz Nutricionista 06/06

Jorge Yoshikato Engenharia Clínica 06/06

Natalia Barros Laboratório Subsolo 06/06

Elaine Elena Lochtersandin Laboratório Subsolo 06/06

Núbia Raquel Coelho Laboratório Subsolo

06/06


13/25


Suelen Francine Souza Laboratório Subsolo 06/06

Edson Shitara Médico 06/06

Geane dos Santos Paiva Gerenciamento de Leito 06/06

Dr. Gustavo Neves Diretor 06/06

Cleusa Batista Técnica de Enfermagem 06/06

Geni Ramos Limpeza 06/06

Angela Maria Mensageira 06/06

Fernando Morim Psicólogo 06/06

Raquel de Lima dos Santos Coperia 06/06

Daniela Cristina Barreto Nutricionista 06/06

Carolina Oliveira Secretária Internação 06/06

Angélica Tomas Vieira Enfermeira 06/06

Ariane de Lima Recepcionista Centro Cirúrgico 06/06

Danilo Maia Bird 06/06

Fábio Brendolan Artista Teatro - Semana do Meio Ambiente 06/06

Marissol Camargo de Góes Artista Teatro - Semana do Meio Ambiente

06/06

Naiara Vetroni Estagiária Sustentabilidade 06/06

Marinês Vieira Técnica de Enfermagem SESMT 06/06

Renata Leonor Pereira Técnica de Enfermagem SESMT 06/06

Edson Cumpian Diretor Administrativo 06/06

Dr. Alberto Henrique Diretor Clínico 06/06

Dr. José Feliciano Delfino Diretor Técnico 06/06


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DETALHE DAS OCORRÊNCIAS

PROCESSO DESCRIÇÃO REQUISITO TIPO

SGA OBS: Sugerimos inserir a página na visualização dos documentospara melhor localização das informações.

4.4.5

SGA OBS: Sugerimos que a unidade hospitalar assegure que todas asleis sejam verificadas.

4.3.2

SGA OBS: Sugerimos garantir as evidências de recebimento de pilhase baterias a disposição por até 20 anos.

4.4.6

SGA OBS: Sugerimos verificar no detalhe os cuidados relativos ao

controle de pragas e matos. (Herbicidas, Resp Técnico, etc)

4.3.2

SGA OBS: Sugerimos agrupar os indicadores de objetivos e metaspara um mesmo local no sistema MV.

4.3.3

SGA OBS: Sugerimos agilizar a calibração dos hidrômetros demonitoramento de água.

4.5.1

SGA OBS: Sugerimos tornar mais fácil a visualização da PolíticaIntegrada para as partes interessadas no site do HMS.

4.2

SEGURANÇAPATRIMONIAL

OBS: Sugerimos disponibilizar lista de telefones úteis em caso deemergências para os monitores de câmera.

4.4.7


OBS: Sugerimos também disponibilizar a planilha delevantamento de aspectos e impactos ambientais impressa aoscolaboradores da segurança patrimonial.

4.4.6


OBS: Sugerimos rever sistemática de registro do Software decadastro de fornecedores no balcão da portaria, garantindo oregistro deste.

4.2

ALMOXARIFADOOBS: Sugerimos que seja estudado possibilidade de contençãono ralo do almoxarifado de químicos, de modo a garantir que emcaso de vazamento não escorra para as águas pluviais.

4.4.6

SGA

NC: Falha na Sistemática de Atendimento Legal.

Evidência Objetiva 01: Não foi evidenciado o envio de mapasmensais para a polícia federal, contrariando o artigo 8 da Lei10357 de 2001.

Evidência Objetiva 02: A Unidade Hospitalar não possui licençada polícia civil, contrariando o Decreto 6911/1935.

Evidência Objetiva 03: Não foi evidenciado o envio de mapastrimestrais para a polícia civil, contrariando a Portaria DPD 3 de

julho de 2008.

4.3.2MAIOR


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SESMT

NC: Falha na Sistemática Preparação e Resposta aEmergência.

Evidência Objetiva 01: Não foi evidenciado chefe de brigadade emergência para turnos noturnos e finais de semanacontrariando ao Plano de Atuação a Emergências.

Evidência Objetiva 02: Durante a auditoria foi acionado oramal 1000 simulando um incêndio em veículo próximo aemergência. A atendente Patrícia Morilas confirmou queacionaria o Vigilante, em sequência o ramal 9090 e depois oalarme de emergência, contrariando ao PAE.

Evidência Objetiva 03: Não foi evidenciado conhecimentosobre o ponto de encontro da brigada pelos profissionais JéssicaGonçalves, Rosane Rodrigues, Marcela Germano, Julia Marques.

Evidência Objetiva 04: Não foi evidenciada verificaçãoperiódica para sinalização de Emergência na unidade Hospitalar.

Evidência Objetiva 05: Não foi evidenciada verificaçãoperiódica para bomba de incêndio.

Evidência Objetiva 06: Evidenciado que diversos profissionaisconfundiram o Ramal de Emergência ambiental com o Ramal deEmergência da Assistência.

4.4.7MAIOR


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SGA

NC: Falha no conhecimento da Política Ambiental.

Evidência Objetiva 01: Evidenciado que os colaboradores Fernando Machado (Assistente Lavanderia), Rosmarina GomesTavares (Auxiliar de Lavanderia), Deise Gonçalves Mota Braz(Assistente de Lavanderia), Angelina Vieira Santos da Silva(Assistente de Lavanderia), Frank Joseph (Limpeza), Nelson Alves(Jardinagem), Mainá Naiara Prudêncio (UTI), Eliana ArumiTakeda (UTI), Henrique Almeida (Hospitalidade), AlexandreRocha (Imagem), Claudia Fernandes (Secretária da DireçãoClínica) e Marcelo Alves desconheciam a Política Integrada.

Evidência Objetiva 02: Não foi evidenciado o conhecimentosobre a política de Gestão da Unidade Hospitalar, do profissionalCesar Alexandre, da empresa Eplastic. Sinalizou que hoje nãorecebeu o crachá de entrada.

Evidência Objetiva 03: Não foi evidenciada a Integração da

Profa Claudia Forte (professora da pós graduação da Fundace).Evidência Objetiva 04: Evidenciado que os colaboradoresJaqueline Alves (Governança), Flavia Ribeiro (qualidade), LilianCampos (berçário), Fernando Ruiz (médico), Osias B da Silva(Internação), Heloisa Oliveira Rocha (Laboratório), DigmarMoraes de Almeida (Limpeza), Márcia Regina dos Santos Cardoso(Técnica de Enfermagem Day Clinic), Carla B Favoreto(Enfermeira Day Clinic), Tatiane Maris Mariano Firmino (Técnicade Enfermagem Day Clinic), Cristiane Domingues (Técnica deEnfermagem Day Clinic), Cristiane Ferraz (Técnica deEnfermagem Day Clinic), Márcia Cristina Paes (Técnica deEnfermagem Day Clinic), Marjorie Fernanda Ferreira (Estagiária

CME Centro Cirúrgico) não foram treinados nos requisitospertinentes à sua área referentes à ISO 14001.

Evidência Objetiva 05: Evidenciado que os cooperadosLeonardo Messina, Fernando Ruiz, Edson Chitara, Gisele PerroudSampaio, Carlos Renato de Araújo, Adriana Aparecida Dias dosSantos, Benedito Dutra Dias, Marcel, Gustavo Neris e FábioSoeiro não foram treinados nos requisitos pertinentes referentesà ISO 14001.

4.2MAIOR


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RH

NC: Falha na Sistemática de Treinamento e Competênciados profissionais.

Evidência Objetiva 01: Não foi evidenciado que a descrição decompetência está contemplando as questões ambientais docargo.

Evidência Ojetiva 02: Evidenciado que os colaboradores Adriano Viara Gomes (estagiário SND), Kátia Aparecida Menezes(estagiária de nutrição), Fernando Machado (AssistenteLavanderia), Rosmarina Gomes Tavares (Auxiliar de Lavanderia),Deise Gonçalves Mota Braz (Assistente de Lavanderia), Angelina

Vieira Santos da Silva (Assistente de Lavanderia), Estevan Martinsde Melo (Assistente Administrativo (Segurança Patrimonial)), Alande Oliveira (Porteiro), Gustavo Henrique (Estagiário Limpeza)desconheciam a localização da planilha de aspectos e impactosambientais referentes à sua área.

Evidência Objetiva 03: Evidenciado que os colaboradores Adriano Viara Gomes (estagiário SND), Diego Forquim (SMA),Karina Basso (Nutricionista), Rosária Godinho Vieira (Costureira),Gustavo Henrique (Estagiário Limpeza), Silvana Rabelo(Laboratório), Adelina dos Santos Oliveira (Limpeza), Marcelo daSilva (Imagem), Camila Miranda (Imagem), Cristiane Caires(Agendamento Cirúrgico), Paloma Vieira Martins (AgendamentoCirúrgico), Viviane Santos Domingues (Agendamento Cirúrgico),Eliane Fabrício de Azevedo (Técnica de CME do Centro Cirúrgico),Olívia Carvalho (Secretária Centro Cirúrgico), Elielton Vieria deMoraes (Enfermeiro Centro Cirúrgico), Eliana B X Bragariol(Técina de Enfermagem CME Centro Cirúrgico), Milene de Fátima

Dalbelo (Faturamento), Mariana Catani (Faturamento)desconheciam o ramal de emergências ambientais.

4.4.2MAIOR


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SGA

NC: Falha na sistemática de Controle Operacional

Evidência Objetiva 01: Evidenciado desorganização da área deETE causando potencial criadouro de mosquito da Dengue.

Evidência Objetiva 02: Não foi evidenciado certificado dedestinação para as coletas de caixa de gordura da unidade.

Evidência Objetiva 03: Evidenciado bitucas de cigarro ao ladodo restaurante na área industrial externa.

Evidência Objetiva 04: Evidenciado sacos de lixo contendoresíduos químicos, resíduo comum, papel e plástico no chão docorredor no eixo industrial.

Evidência Objetiva 05: Evidenciado impressora descartadasendo armazenada na lavanderia, embaixo do tanque.

Evidência Objetiva 06: Evidenciado barra de ferro enferrujadasem utilização na lavanderia na área suja.

Evidência Objetiva 07: Evidenciado produto químico emembalagem sem identificação na lavanderia.

Evidência Objetiva 08: Evidenciado óleo de cozinha no chão,na área de resíduos ao lado do restaurante.

Evidência Objetiva 9: Evidenciado descarte de papel no coletorde resíduo comum na sala do estoque na cozinha.

Evidência Objetiva 10: Evidenciado resíduo de papel, plásticoe comum no coletor de metal na copa da assistência.

Evidência Objetiva 11: Não evidenciado FISPQ do detergenteX10 e declaração de descarte de resíduos (gordura e efluentelíquido) da máquina da EcoClean, localizada na cozinha.

Evidência Objetiva 12: Não evidenciado documentação dequalificação do fornecedor EcoClean.

Evidência Objetiva 13: Não evidenciado documentação dequalificação do fornecedor Âmbito.

Evidência Objetiva 14: Não evidenciado declaração dedestinação de resíduos do fornecedor Eplastic.

Evidência Objetiva 15: Não evidenciado certificado noINMETRO do fornecedor de extintores Previnc’s.

Evidência Objetiva 16: Não evidenciado atendimento a ANTT420 e Lei 96044 pelo fornecedor Diversey.

Evidência Objetiva 17: Não evidenciado certificado de

destinação de TONNER´s recolhidos no Almoxarifado.Evidência Objetiva 18: Evidenciado descarte de papel eplástico nos coletores de resíduo comum na câmara clara(imagem) e no métodos gráficos (imagem), respectivamente.Evidência Objetiva 19: Evidenciado descarte de papel nocoletor de resíduo comum e descarte de resíduo comum nocoletor de papel no Laboratório.Evidência Objetiva 20: Evidenciado descarte de papel nocoletor de resíduo comum e descarte de resíduo comum nocoletor de metal laboratório subsolo.

4.4.6MAIOR


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SGA

Ambientais. PD.RSA.OPE.0003, revisão 00. Contempla sistemática e revisão a cada 2 anos, caso não haja

modificações. Planilhas internas Planilhas com Filtro:FOR.RSA.OPE.0073 – Identificação e Avaliação

de Aspectos e Impactos Ambientais. Revisão 00. Planilhas sem filtro: FOR.RSA.OPE.0073 – Identificação e Avaliação

de Aspectos e Impactos Ambientais. Revisão 00. Sistema Ambito: SHE-Q. Planilha Administrativo: Consumo de Água, Consumo de Energia

Elétrica, Descarte de Resíduos Não Perigosos, Descarte deLâmpadas, Consumo de CFC, Descarte de Pilhas e Baterias.

Planilha Emergência: Descarte de Resíduos Perigosos, Ambulatoriais, Resíduos Infectantes Grupo A3 e A1.

Planilha Diálise: Descarte de Produtos Perigosos, Vazamento de

Produtos Químicos. Planilha Quimioterapia: Descarte de Resíduos Ambulatorias,

Descartes de Resíduos Infectantes Grupo A3, A1 e A4, Consumode Oxigênio, Vazamento de CFC.

Planilha da Imagem: Descarte de Resíduos não Perigosos,Descarte de Materiais de Informática.

Procedimento não Indexado. Sistema Âmbito com atualização mensal. Backup realizado pela

própria empresa Ambito contido em Contrato. O sistema sinaliza 59,5% dos itens atendidos. 37% de itens a

verificar. Não atendido 3.5%. Lei 9952 de Sorocaba – ok

Lei 12529 de São Paulo – ok Ibama 25 – CNORP – Em processo de solicitação junto aos

fornecedores. Decisão Normativa CONFEA 70. Crea da empresa Jamas

Engenharia. (ENGENHARIA) Instrução Técnica CB SP 01 de 2011. AVCB 58168, válido até

20/02/2017. AVCB 58168, válido até 20 de Fevereiro de 2017. Instrução Técnica 16. Instrução Técnica 17. Não Atendido. Instrução Técnica 20 – ok

Instrução Técnica 36 – Em verificação. Instrução Técnica 37 – ok Decreto 8468/76 – Licença de Operação da Unidade, processo

6007162, válido até 24/09/2017, processo 6007163, válido até25/09/2017.

CADRI: Eppolix – Válido 09/09/2017 Silcon - Válido 22/12/2015 Trampo – Válido 28/06/2017 Apliquim – em protocolo.

Conama 313 - Inventário de Resíduos Protocolado em 31 de janeiro de 2014.


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SGA

Resíduo Comum: 239 ton, Reciclável: 55 ton, Químico: 3,7 ton,Perfurocortante: 101 ton.

Eppolix – Atestado de tratamento e destino final, 16 de abril de2014. MTR ok.

Silcon – Certificado de Tratamento – 08/04/2014.

Check List de Transporte de Resíduos – FO.RSA.OPE-0011, revisão03, de 08/04/2014, MTR ok.

ANTT 420 e 96044 - Check List de Transporte – FO.RSA OPE.0072revisão 00. Realizado em 22/04 para resíduos químicos einfectantes.

Lei 9210 – A unidade possui PGRS, com comprovantes. Lei 6190 – A Unidade possui programa de coleta de pilhas e

bateriais. Lei 10083 – ok NR 32 – ok Existe uma obrigação não atendida. Existe Não

Conformidade 3061 ref ao item, direcionado para a Manutenção. ANVISA 306 – ok. ART em nome Patrícia Bezerra. Obrigação de

manter profissionais qualificados – Ação corretiva número 3062. Portaria MINTER 53 – ok Conama 316 – ok Certificado verificado. Decreto 4262/2002 – Cadastrar-se na Polícia Federal. Decreto 6911/1935 – Verificar a licença da Polícia Civil. Lei 10357 de 2001 – Garantir a Licença da Polícia Federal e Mapas

mensais. Artigo 8. Ibama 14 – Ação Corretiva aberta. Masstin Lei 8873/2009 – ok NR 13 – Verificar na Manutenção – ok (Conforme itemManutenção)

NBR 5419/2005 / NR 10 – SPDA Conama 01 e/ou NBR 10151. Plano de Ação 10575. Prazo 30 de

junho. Objetivos e Metas – Alinhados com o planejamento estratégico. Indicador: % de metas ambientais dentro do planejamento

estratégico. Meta: 90% . Real 66%. Existe campo de comentário sinalizando os pontos que não foram

atendidos. Kg de Roupa lavada por Paciente Dia – não lançado. Indicadores de resíduos - ok

Taxa de atendimento legal – ok Taxa de Geração de Resíduos Recicláveis – análise realizada.

Plano de Ação relacionado 2166. Realizado treinamentos “in loco”para melhoria do processo. Check list de resíduos e auditoria deresíduos são ações de monitoramento para o controle do item.

PD.QUA.OPE.001 – Controle de Documentos, revisão 06.Contempla realização, Aprovação, revisão.

PD.RSA.OPE-002, revisão 00 – Gestão de Resíduos. Citatratamento, armazenamento, Manuseio. Considerado ok.

Monitoramento de Medição: Procedimento estipulado e em

processo de inserção no sistema MV. Índice de Consumo de Água, Índice de Kg/roupa lavada, Índice de


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31/10/2016, LO Klabin – Validade: 23/03/2015

Eppolix: LO – Validade: 23/01/2018, CADRI Eppolix – Validade:03/09/2018, CADRI Stericycle – Validade: 28/05/2016

SMA: Polícia Civil – Validade: 31/12/2014, Polícia Federal – Validade: 13/12/2014

Previnc’s: Declaração de Destinação de Resíduo de recarga deextintor

RH Listas de Treinamento, realizados nos meses de abril e maio.Total de 700 pessoas treinadas.

CONCLUSÃO DA AUDITORIA

1) Plano de auditoria foi cumprido? SIM NÃO

2) Ações corretivas e preventivas foram auditadas? SIM NÃO

3) Análise Crítica pela Alta direção foi auditado? SIM NÃO

4) Documentação atende a norma de referência? SIM NÃO

5) Houve algum obstáculo encontrado durante a auditoria? SIM NÃO

6) Os objetivos da auditoria foram atendidos dentro doescopo estabelecido? SIM NÃO

7) As constatações de auditoria confirmam que o sistemade gestão está estabelecido, implementado e mantido? SIM NÃO

Para objetivo da auditoria, considera-se que o SGA do Hospital Dr. Miguel Soeiro se encontra em fase deimplementação.

Os desvios encontrados descaracterizam o sistema e configuram quebra deste .

NOTAS:

Adotado o sistema de amostragem para auditoria. Foram feitas amostragens representativas. Assim mesmo,não conformidades podem não ter sido levantadas em determinados processos.

NOTAS:

Adotado o sistema de amostragem para auditoria. Foram feitas amostragens representativas. Assim mesmo,não conformidades podem não ter sido levantadas em determinados processos.


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QUALIFICAÇÃO DOS AUDITORES:

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Relatorio Auditoria Interna ISO 9001