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Renale Funktion wachstumsretardierter Frühgeborener
mit intrauteriner Perfusionsstörung
im Vergleich zu
nicht-wachstumsretardierten Frühgeborenen
ohne intrauterine Perfusionsstörung
Dissertation
zur Erlangung des akademischen Grades
Dr. med.
an der Medizinischen Fakultät
der Universität Leipzig
eingereicht von Christin Forner
geboren am 21.12.1984 in Grimma
angefertigt an der Universität Leipzig, Klinik und Poliklinik für Kinder- und
Jugendmedizin, Abteilung neonatologische Intensivstation
Betreuer: Frau Prof. Dr. med. Eva Robel-Tillig
Herr Prof. Dr. med. Ulrich Thome
Beschluss über die Verleihung des Doktorgrades vom 21.04.2015
Bibliografische Beschreibung und Referat I
Bibliografische Beschreibung
Forner, Christin
Renale Funktion wachstumsretardierter Frühgeborener mit intrauteriner
Perfusionsstörung im Vergleich zu nicht-wachstumsretardierten Frühgeborenen ohne
intrauterine Perfusionsstörung
Universität Leipzig, Dissertation
77 S., 246 Lit., 19 Abb., 16 Tab.
Referat:
Die intrauterine Wachstumsrestriktion des Feten hat eine persistierende chronische
intrauterine Hypoxie und eine Kreislaufzentralisation zu Gunsten lebenswichtiger
Organe zur Folge. In den letzten Jahren wurde zunehmend die postnatale kardiale
und zerebrale Adaptation IUGR-Frühgeborener erforscht. Über die postnatale
Nierenfunktion IUGR-Frühgeborener existieren bisher nur wenige und zum Teil
kontroverse Aussagen. Die vorliegende Studie vergleicht die postnatale
Nierenfunktion 23 IUGR-Frühgeborener mit intrauteriner Perfusionsstörung mit 24
AGA-Frühgeborenen ohne pränatale Perfusionsstörung über einen Zeitraum der
ersten 14 Lebenstage hinsichtlich klinischer und dopplersonografischer Parameter.
Dopplersonografisch waren bei Frühgeborenen mit intrauteriner Perfusionsstörung
postnatal ein erhöhter Pulsatilitäts- und Resistenzindex sowie erniedrigte
Flussgeschwindigkeiten der Arteria renalis nachweisbar. Eine signifikant geringere
Urinausscheidung und vermehrte Ödembildung im Vergleich zu AGA-Frühgeborenen
waren die Folge. Aufgrund der verminderten Nierenperfusion benötigten SGA-
Frühgeborene häufiger Dopamin zur Unterstützung der renalen Perfusion. Neben der
postnatal bestehenden renalen Minderperfusion durch die intrauterine
Wachstumsrestriktion war auch die pulmonale Situation beeinträchtigt. SGA-
Frühgeborene wurden häufiger und über einen längeren Zeitraum maschinell
beatmet. Zusammenfassend persistiert die bei IUGR-Feten bekannte
Minderperfusion der Niere postnatal, so dass sowohl diagnostische als auch
therapeutische Konsequenzen in die neonatologische Praxis einfließen sollten. Das
Ziel ist, ehemals IUGR-Frühgeborenen ein weitgehend komplikationsarmes Leben zu
ermöglichen.
Inhaltsverzeichnis II
Inhaltsverzeichnis
• Bibliografische Beschreibung ......................................................................... I
• Abkürzungsverzeichnis ................................................................................ IV
• 1 Einleitung .................................................................................................. 1
1.1 Definition der intrauterinen Wachstumsrestriktion .............................. 1
1.2 Postnatale Komplikationen und Langzeitfolgen intrauteriner
Wachstumsrestriktion ........................................................................ 1
1.3 Embryologie der Nieren ..................................................................... 3
1.4 Renale Folgen fetaler Programmierung bei intrauteriner
Wachstumsrestriktion ........................................................................ 6
1.5 Doppler- und Duplexsonografie ......................................................... 7
1.5.1 Prinzip der Doppler- und Duplexsonografie ............................. 7
1.5.2 Dopplerverfahren ..................................................................... 9
1.5.3 Morphologie der neonatalen Niere im Sonogramm ............... 10
1.5.4 Dopplersonografische Folgen intrauteriner
Wachstumsretardierung ......................................................... 11
• 2 Fragestellung der vorliegenden Arbeit .................................................... 13
• 3 Patienten und Methoden ........................................................................ 14
3.1 Patienten .......................................................................................... 14
3.2 Datenerhebung ................................................................................ 15
3.2.1 Klinische Daten ...................................................................... 15
3.2.2 Paraklinik und Monitoring ...................................................... 15
3.2.3 Therapeutische Maßnahmen ................................................. 16
3.2.4 Messung der renalen Perfusion ............................................. 16
3.3 Durchführung der Datenanalyse ...................................................... 17
• 4 Ergebnisse.............................................................................................. 18
4.1 Patienten .......................................................................................... 18
4.2 Geschlechterverteilung .................................................................... 19
Inhaltsverzeichnis III
4.3 APGAR-Wert .................................................................................... 19
4.4 Hämatokrit ........................................................................................ 20
4.5 Mittlerer arterieller Druck .................................................................. 21
4.6 Postnatale Atmung und Beatmung .................................................. 23
4.7 Ein- und Ausfuhr .............................................................................. 25
4.8 Ödeme ............................................................................................. 27
4.9 Flussgeschwindigkeiten der Arteria renalis dextra ........................... 29
4.10 Medikation mit Dopamin................................................................... 35
4.11 Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse ............................... 37
• 5 Diskussion .............................................................................................. 39
5.1 Diskussion des Patientenkollektivs .................................................. 40
5.2 Diskussion der Ergebnisse ............................................................... 41
5.2.1 APGAR-Wert ......................................................................... 41
5.2.2 Polyzythämie ......................................................................... 41
5.2.3 Mittlerer arterieller Blutdruck .................................................. 42
5.2.4 Pulmonale Adaptation ........................................................... 43
5.2.5 Renale Adaptation ................................................................. 44
5.3 Diskussion der Methoden ................................................................. 48
5.4 Fazit ................................................................................................. 50
• 6 Zusammenfassung der Arbeit................................................................. 52
• 7 Literaturverzeichnis ................................................................................ 54
• 8 Abbildungsverzeichnis ............................................................................ 75
• 9 Tabellenverzeichnis ................................................................................ 76
• 10 Erklärung über die eigenständige Erfassung der Arbeit ......................... 77
• 11 Danksagung ........................................................................................... 78
• 12 Darstellung des wissenschaftlichen Werdeganges ................................. 79
Abkürzungsverzeichnis IV
Abkürzungsverzeichnis
Abb. Abbildung
ACE angiotensin converting enzyme
AGA appropriate for gestational age
A. Arteria
bzw. beziehungsweise
CI Konfidenzintervall
cm Zentimeter
cos Kosinus
CPAP continuous positive airway pressure
CW continuous wave
et al. et alii
FG Frühgeborene
g Gramm
GFR glomeruläre Filtrationsrate
Hz Hertz
IUGR intrauterine growth restriction
kg Kilogramm
KG Körpergewicht
KI Konfidenzintervall
LT Lebenstag
LWK Lendenwirbelkörper
m Meter
Abkürzungsverzeichnis V
MAD mittlerer arterieller Druck
MHz Megahertz
min. Minute
ml Milliliter
mmHg Millimeter Quecksilbersäule
MW Mittelwert
n Anzahl der Patienten
NEC nekrotisierende Enterokolitis
PDA persistierender Ductus arteriosus
PI Pulsatilitätsindex
PRF Pulsrepetitionsfrequenz
PW pulsed wave
RDS respiratory distress syndrome
RI Resistenzindex
ROP Retinopathia praematurorum
s Sekunde
SD standard deviation
SGA small for gestational age
SSW Schwangerschaftswoche
s. siehe
Tab. Tabelle
v Blutflussgeschwindigkeit
vs. versus
Einleitung 1
1 Einleitung
1.1 Definition der intrauterinen Wachstumsrestriktion
Für die Definition der intrauterinen Wachstumsrestriktion (IUGR) existieren in der
Literatur verschiedene Schwellenwerte. Am häufigsten definiert man eine intrauterine
Wachstumsretardierung ab einem Fetal- bzw. Neugeborenengewicht unterhalb der
10. Perzentile (Goldenberg & Cliver 1997). The American Congress of Obstetricians
and Gynecologists sieht ab diesem Schwellenwert ein erhöhtes Risiko für perinatale
Morbidität und Mortalität (Unterscheider et al. 2013). Seltener definiert man
intrauterine Wachstumsretardierung ab einem cutoff-Wert unterhalb der 5. Perzentile
des Gewichtes. Eine weitere in der Literatur gebräuchliche Definition der
intrauterinen Wachstumsrestriktion ist die Abweichung von mehr als 2
Standardabweichungen unterhalb des dem Gestationsalter entsprechenden
Gewichtes (Lee et al. 2003). Jedoch erfasst man bei Definitionen, welche sich nur
auf das Gewicht beziehen, auch Früh- und Neugeborene, die konstitutionell bedingt
unterhalb des Schwellenwerts liegen (Ego 2013). Um eine höhere Sensitivität bei der
Diagnose der IUGR-Feten zu erhalten ist es sinnvoll, dopplersonografische
Flussmessungen mit einzubeziehen (Robel et al. 1994). Dabei wird von einer
pränatal pathologischen Perfusion gesprochen, wenn der Pulsatilitätsindex der
uterinen und umbilikalen Gefäße oberhalb der 90.Perzentile liegt (Robel et al. 1994).
1.2 Postnatale Komplikationen und Langzeitfolgen intrauteriner
Wachstumsrestriktion
Das Risiko für peri- und neonatale Morbidität und Mortalität ist bei SGA-
Frühgeborenen im Vergleich zu AGA-Frühgeborenen erhöht (Garite et al. 2004,
Pallotto & Kilbride 2006, Qiu et al. 2012). Aufgrund dessen ist es von immenser
Bedeutung, den richtigen Geburtszeitpunkt zu definieren. In den letzten Jahren
wurden diesbezüglich die GRIT- und die TRUFFLE-Studie, zwei randomisierte
multizentrische Studien, initiiert (The GRIT Study Group 2003, Lees et al. 2013).
Letztendlich gilt es, Komplikationen einer Frühgeburt gegen die fetalen Folgen
intrauteriner Hypoxie abzuwägen.
Einleitung 2
SGA-Frühgeborene haben ein erhöhtes Risiko für metabolische Komplikationen. Bei
fast vollständig fehlendem Glykogenspeicher und verminderter Glukoseproduktion ist
das Risiko therapiebedürftiger Hypoglykämien etwa siebenfach erhöht (Pallotto &
Kilbride 2006, Halliday 2009).
Eine hämatologische Folge IUGR-Frühgeborener ist die Polyzythämie. Als Grund
nimmt man die intrauterin chronisch anhaltende Hypoxie mit nachfolgend signifikant
vermehrter Erythropoetin-Sekretion an (Snijders et al. 1993). Hannam et al. konnten
2003 zeigen, dass SGA-Frühgeborene signifikant häufiger eine Thrombozytopenie
und eine verminderte Vitamin-K-Konzentration aufweisen.
SGA-Frühgeborene haben, in Abhängigkeit des Grades der IUGR, ein erhöhtes
Risiko, an einem respiratory distress syndrome (RDS) zu erkranken (Bernstein et al.
2000). In mehreren Studien konnte ein häufigeres Auftreten einer
bronchopulmonalen Dysplasie bei SGA-Frühgeborenen nachgewiesen werden
(Regev et al. 2003, Lal et al. 2003, Sharma et al. 2004).
Ein erhöhtes Risiko für eine Retinopathia praematurorum (ROP) wird in der Literatur
kontrovers diskutiert. In der Studie von Regev et al. aus dem Jahr 2003 zeigte sich
ein erhöhtes Risiko für SGA-Frühgeborene an einer ROP III° und IV° zu erkranken.
Zum selben Ergebnis kamen Qiu et al., welche 2012 ebenfalls ein signifikant
vermehrtes Auftreten schwerer Retinopathien bei SGA-Neugeborenen nachweisen
konnten. Giapros et al. hingegen veröffentlichten im selben Jahr Ergebnisse, welche
keine Unterschiede zwischen SGA- und AGA-Frühgeborenen in der Häufigkeit der
ROP zeigten. Dies korreliert mit den Ergebnissen aus der Arbeit von Fortes Filho et
al. (2009).
Die Häufigkeit einer nekrotisierenden Enterokolitis (NEC) bei IUGR-Frühgeborenen
ist aufgrund der Minderperfusion des Mesenteriums und der bestehenden
Polyzythämie im Gegensatz zu AGA-Frühgeborenen erhöht (Robel-Tillig et al. 2004).
Von der NEC sind vor allem IUGR-Frühgeborene mit einem Gestationsalter
<28.SSW betroffen (Tudehope 2005). Die Inzidenz wird bis zu 15% der
Frühgeborenen unter 1500 Gramm Geburtsgewicht angegeben (Schnabl et al.
2008).
Einleitung 3
Ob IUGR-Frühgeborene ein erhöhtes Risiko aufweisen, intraventrikuläre Blutungen
zu entwickeln, wird ebenfalls kontrovers diskutiert. Einige Arbeiten weisen ein
vermehrtes Auftreten bei SGA-Frühgeborenen im Vergleich zu AGA-Frühgeborenen
nach (Bernstein et al. 2000, Flamant & Gascoin 2013). Giapros et al. konnten
hingegen kein erhöhtes Risiko für SGA-Frühgeborene feststellen (Giapros et al.
2012). Langfristig beobachtet man bei SGA-Frühgeborenen eine Beeinträchtigung
kognitiver Fähigkeiten und vermehrtes Auftreten eines Aufmerksamkeitsdefizit-
Hyperaktivitätssyndroms (Gascoin & Flamant 2013).
Neben neurologischen Defiziten weisen ehemals SGA-Frühgeborene unter anderem
ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines metabolischen Syndroms im
Erwachsenenalter auf (Longo et al. 2013, Gascoin & Flamant 2013).
Endokrinologische Folgen einer intrauterinen Wachstumsretardierung sind verfrühtes
Einsetzen der Pubertät und vermehrtes Auftreten des polyzystischen Ovar-Syndroms
(Kanaka-Gantenbein et al. 2003, Longo et al. 2013).
1.3 Embryologie der Nieren
Das Urogenitalsystem entwickelt sich aus dem intermediären Mesoderm an der
Bauchhöhlenhinterwand. Das zunächst in Segmente gegliederte intermediäre
Mesoderm bildet Ausführungsgänge und formt an der Bauchhöhlenhinterwand den
nephrogenen Strang (Hautmann & Huland 2006, Benninghoff & Drenckhahn 2008).
Abbildung 1 Entstehung der Vor- und Urniere aus dem intermediären Mesoderm. Modifiziert nach „Funktionelle Embryologie: Die Entwicklung der Funktionssysteme des menschlichen Organismus“ von Johannes W. Rohen und Elke Lütjen-Drecoll, Schattauer-Verlag (2012, 4. Auflage, S.110, Abb.60)
Einleitung 4
Aus dem nephrogenen Strang entstehen in kraniokaudaler Richtung die
verschiedenen Ausscheidungssysteme (Hautmann & Huland 2006).
Als erstes geht aus dem zervikalen Anteil des Mesoderms das Pronephros hervor
(Drukker & Guignard 2002). Die 7-10 soliden Kanäle werden nur rudimentär angelegt
und bilden sich gegen Ende der fünften Entwicklungswoche komplett zurück
(Cuckow et al. 2001, Hautmann & Huland 2006). Lediglich der Vornierengang,
welcher aus dem dorsal gelegenen Mesenchym hervorgeht, bleibt bestehen. Aus ihm
entwickelt sich der Wolff-Gang (Rohen & Lütjen-Drecoll 2012).
Abbildung 2 Schema der drei embryonalen Nierengenerationen im Bereich der dorsalen Rumpfwand. Modifiziert nach „Funktionelle Embryologie: Die Entwicklung der Funktionssysteme des menschlichen Organismus“ von Johannes W. Rohen und Elke Lütjen-Drecoll, Schattauer-Verlag (30. September 2012, 4. Auflage, S.111, Abb.61)
Während sich die Vorniere noch zurückbildet, entwickelt sich im mittleren Teil des
Mesoderms (thorakal und lumbal) das Mesonephros (Hautmann & Huland 2006). Es
bilden sich exkretorische Kanäle, welche sich bereits s-förmig biegen. An der blind
endenden medialen Seite des Kanals wölbt sich ein Kapillarknäuel hinein (Bowman-
Kapsel). Das andere Ende mündet in den Wolff-Gang (Rohen & Lütjen-Drecoll 2012).
Noch während sich kaudal Tubuli differenzieren, bilden sich kranial die
Urnierenkanälchen wieder zurück (Rohen & Lütjen-Drecoll 2012). Jedoch bleiben
regelmäßig einige der Tubuli bestehen und bilden sich beim Mann zu Ductuli
efferentes des Nebenhodens um (Hautmann & Huland 2006). Der Wolff-Gang bleibt
Einleitung 5
beim Mann erhalten. Aus ihm entwickelt sich später der Ductus deferens. Bei der
Frau bildet sich dieser Gang zurück (Rohen & Lütjen-Drecoll 2012).
Das Metanephros (Nachniere) entsteht zeitlich und räumlich unabhängig von den
Vorläufern ohne segmentale Gliederung aus den kaudalen Somiten (sakrale
Segmente) am Anfang der fünften Woche (Hautmann & Huland 2006). Am unteren
Teil des mesonephrogenen Ganges bildet sich ein Divertikel, aus dem später die
Ureterknospe hervorgeht. Die Ureterknospe wächst nach sakral und interagiert mit
dem metanephrogenem Blastem (Drukker & Guignard 2002, Hautmann & Huland
2006). Dieses stellt einen Anteil des intermediären Mesoderms dar. Somit gehen
beide Anteile der Nachniere (die Ureterknospe des Wolff-Ganges und das
metanephrogene Blastem) aus dem Mesoderm hervor und induzieren nachfolgend
die Nephrogenese (Rohen & Lütjen-Drecoll 2012).
Der Stiel der Ureterknospe entwickelt sich zum Ureter, der erweiterte mittlere
Abschnitt bildet das Nierenbecken. Die Spitze der Ureterknospe verzweigt sich
mehrfach in aufeinander folgende Generationen und bildet Nierenkelche und
Sammelrohre (Cuckow et al. 2001, Rohen & Lütjen-Drecoll 2012). Zellen des
metanephrogenen Blastems sammeln sich an der Spitze der Sammelrohre an und
bilden Nephrone, welche die Bowman-Kapsel, den proximalen und distalen Tubulus
und die Henle’sche Schleife beinhalten (Vanderheyden et al. 2003, Rohen & Lütjen-
Drecoll 2012). Dabei werden die Bildung des Sammelrohrsystems vom
metanephrogenen Blastem und die Differenzierung der Nephrone vom
Sammelrohrsystem induziert. Die ersten primitiven Glomeruli entstehen etwa in der
neunten Schwangerschaftswoche (Drukker & Guignard 2002). Ihre Anzahl steigt
zwischen der 10. und der 18.SSW nur langsam an. Danach kommt es bis zur
32.SSW, in der die endgültige Anzahl erreicht ist, zu einer raschen Vermehrung
(Rohen & Lütjen-Drecoll 2012). Zum Zeitpunkt der Geburt sind ungefähr zwei
Millionen Nephrone angelegt. Diese sind nicht regenerationsfähig (Cuckow et al.
2001, Amann & Benz 2011).
Durch einen Aszensus zwischen der sechsten und neunten SSW gelangt die Niere
aus dem Sakralbereich in den Oberbauch (Cuckow et al. 2001, Hautmann & Huland
2006). Der Aszensus wird dabei durch das Längenwachstum des Embryos im
Lumbosakralbereich verursacht. Dabei rotiert die Niere um ihre Längsachse, so dass
Einleitung 6
der Hilus von ventral nach medioventral verlagert wird (Hautmann & Huland 2006,
Rohen & Lütjen-Drecoll 2012, Sigel & Ringert 2013).
Die Gefäßversorgung wechselt während des Aszensus von Ästen der Arteria iliaca
interna zur Versorgung durch die Lumbalarterien, wobei meist die Arterie in Höhe
des 2.LWK die Nierenarterie bildet (Rohen & Lütjen-Drecoll 2012). Da sich während
der Entwicklung alte Gefäße zurückbilden und neue die Versorgung übernehmen,
sind Variationen häufig.
1.4 Renale Folgen fetaler Programmierung bei intrauteriner Wachstumsrestriktion
Bereits seit den 1980er-Jahren weiß man, dass neben genetischer Disposition und
Umwelteinflüssen auch die intrauterine Entwicklung Ursachen für multifaktorielle
Erkrankungen im späteren Erwachsenenalter darstellt („Barker-Hypothese“). David
Barker konnte an einer Reihe von Arbeiten zeigen, dass ehemals IUGR-geborene
Kinder und Erwachsene ein erhöhtes Risiko haben, Erkrankungen wie Diabetes
mellitus Typ II, koronare Herzkrankheit und arterielle Hypertonie zu entwickeln
(Barker et al. 1993).
Der Begriff „fetale Programmierung“ beschreibt die Anpassung des Fetus an gestörte
intrauterine Bedingungen (Godfrey & Barker 2001). Dabei werden bestimmte Organe
in ihrer Entwicklung und dauerhaften Funktion bevorzugt, während andere Organe in
ihrer Funktion gestört werden.
Die Niere ist eines der Organe, die bei intrauterin gestörtem Milieu in ihrer
Entwicklung und späteren Funktion nachhaltig geschädigt wird.
In den vergangenen Jahren konnte in mehreren Studien gezeigt werden, dass die
intrauterine Wachstumsretardierung ein Risikofaktor für Nierenfunktionsstörungen mit
erhöhter Prävalenz der terminalen Niereninsuffizienz und die Entwicklung einer
arteriellen Hypertonie im Kindes- und Erwachsenenalter darstellt (Lackland et al.
2001, Vikse et al. 2008).
Als Ursache wird unter anderem eine Störung in der Nephrogenese mit verminderter
Nephronenzahl gegenüber AGA-Neugeborenen verantwortlich gemacht (Brenner et
al. 1988, Hinchliffe et al. 1992, Hoy et al. 2008). Anhand von Obduktionsergebnissen
Einleitung 7
konnte gezeigt werden, dass die Nephronenzahl mit dem Geburtsgewicht korreliert
(Hughson et al. 2003). Darüber hinaus weisen Patienten mit arterieller Hypertonie
weniger Nephrone auf (Keller et al. 2003).
Als weiterer Mechanismus für die Entwicklung einer arteriellen Hypertonie und
Nierenfunktionsstörung gilt das im Rahmen der fetalen Programmierung veränderte
Renin-Angiotensin-Aldosteron-System. In Studien zeigte sich eine fetal erhöhte
Renin- und ACE-Aktivität (Langley-Evans et al. 1999).
Ein entscheidender Pathomechanismus für die Entwicklung der Niereninsuffizienz
nach intrauteriner Wachstumsretardierung stellt das Glukokortikoidsystem dar.
Tierexperimentell konnte bei IUGR-Ratten eine verminderte Expression des Enzyms
11β-Hydroxysteroid-Dehydrogenase II in den Nieren nachgewiesen werden (Bertram
et al. 2001). Darüber hinaus konnte auch in den Plazenten der Muttertiere von IUGR-
Feten eine verminderte Enzymaktivität gemessen werden (Struwe et al. 2007). Da
dieses Enzym die Umwandlung von aktivem Kortisol in inaktives Kortison bewirkt,
weisen IUGR-Feten eine erhöhte Kortisolkonzentration auf. Diese wird wiederum mit
der Entwicklung einer arteriellen Hypertonie in Verbindung gebracht (Seckl &
Meaney 2004).
Auch extrarenale Mechanismen, wie endotheliale Dysfunktionen, werden als
Ursache einer gestörten Nierenfunktion diskutiert (Nuyt 2008).
1.5 Doppler- und Duplexsonografie
1.5.1 Prinzip der Doppler- und Duplexsonografie
1842 beschrieb der österreichische Physiker Christian Johann Doppler erstmalig den
Dopplereffekt (Doppler 1842). Darunter versteht man eine Verschiebung der
Sendefrequenz, die sich in Abhängigkeit von Bewegungsrichtung und
Geschwindigkeit des zu beschallenden und sich bewegenden Objekts (Blutströmung
im Gefäß) ändert (Amann-Vesti et al. 2012). Der Erythrozyt dient dabei als
Schallreflektor. Der an den vorbeiströmenden Erythrozyten reflektierte Ultraschall
zeigt gegenüber dem ausgesandten eine von der Blutflussgeschwindigkeit
Einleitung 8
abhängige Frequenzverschiebung (Dopplershift), so dass aus der
Frequenzverschiebung auf die Blutflussgeschwindigkeit geschlossen werden kann
(Steiner & Schneider 2012). Die Dopplershiftfrequenz ist proportional zur
Geschwindigkeit der reflektierenden Teilchen (Erythrozyten). Je höher die
Blutflussgeschwindigkeit ist, desto höher ist die Frequenzverschiebung (Amann-Vesti
et al. 2012, Steiner & Schneider 2012). Der Dopplereffekt tritt sowohl beim Auftreffen
auf den Schallreflektor als auch beim Abstrahlen vom reflektierenden Teilchen zur
Quelle auf (Amann-Vesti et al. 2012).
Daraus ergibt sich folgende Formel zur Berechnung der Bluflussgeschwindigkeit
(Steiner & Schneider 2012):
𝑣𝑣 = (∆𝑓𝑓 × 𝑐𝑐)/(2 × 𝑓𝑓 × 𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐)
(v = Blutflussgeschwindigkeit (m/s), ∆𝑓𝑓= Frequenzdifferenz zwischen gesendeten und
empfangene Ultraschall (Hz), c = Schallgeschwindigkeit (m/s), f = gesendete
Ultraschallfrequenz (Hz), 𝑐𝑐 = Winkel zwischen Ultraschallstrahl und Gefäßachse)
Die Geschwindigkeitsmessung ist vom Winkel zwischen Schallstrahl und
Gefäßachse abhängig. Aus der o.g. Formel ergibt sich, dass bei einem
Einstrahlwinkel von 90° eine Messung der Frequenzverschiebung nicht möglich ist
(cos 90° = 0). Die Blutflussgeschwindigkeit wäre demzufolge auch 0 (s. Abb.3). In der
Literatur werden Einstrahlwinkel von <60° als Grenze für eine verlässliche Messung
der Flussgeschwindigkeit angegeben (Steiner & Schneider 2012).
Abbildung 3 Modifiziert nach Doppler- und Duplexsonographie der hirnversorgenden Arterien von Prof. Dr. med. Dr. Dipl. Ing. Bernhard Widder, S. 43,Kapitel 4.1 Dopplerabhängige Verfahren, Abb. 4.4 Abhängigkeit
Einleitung 9
der gemessenen Dopplerfrequenzverschiebung vom Kosinus des Winkels zwischen Schallstrahl und Gefäßverlauf, Springer-Verlag (2004, 6. Auflage)
1.5.2 Dopplerverfahren
Der continous-wave-Doppler (CW-Doppler) basiert auf einem kontinuierlichen
Sende- und Empfangsbetrieb, bei dem zwei Kristalle getrennt, aber kontinuierlich
und gleichzeitig arbeiten (Amann-Vesti et al. 2012, Steiner & Schneider 2012). Durch
das kontinuierliche Senden und Empfangen von Ultraschallwellen können hohe
Dopplershiftfrequenzen bei schneller Flussgeschwindigkeit wahrgenommen werden
(Steiner & Schneider 2012). Der Nachteil dieses Verfahrens liegt in einer fehlenden
Tiefenselektivität. Sämtliche vom Schallstrahl getroffene Reflektoren, die eine
Frequenzverschiebung bewirken, tragen zum Dopplersignal bei (Hoskins 1990,
Steiner & Schneider 2012). Ein weiterer Nachteil ist die fehlende gleichzeitige B-Bild
Darstellung. Daraus resultiert eine fehlende Qualitätskontrolle des Einstrahlwinkels
(Steiner & Schneider 2012).
Im Unterschied dazu wird beim pulsed-wave-Doppler (PW-Doppler) nur ein
piezoelektrisches Moment verwendet. Dieser Kristall befindet sich abwechselnd im
Sende- und Empfangsbetrieb (Nelson & Pretorius 1988, Steiner & Schneider 2012).
Entsprechend der Zeitverzögerung zwischen Aussenden und Empfang von
Schallwellen kann über die Laufzeit des Ultraschalls eine Tiefenzuordnung erfolgen
(Steiner & Schneider 2012). Als Pulsrepetitionsfrequenz (PRF) wird die Anzahl der
pro Sekunde ausgesendeten Ultraschallpulse bezeichnet (Steiner & Schneider
2012). Diese muss mindestens doppelt so hoch wie die zu messende
Dopplerfrequenz sein (Nyquist-Theorem). Werden Frequenzen oberhalb der halben
PRF dargestellt, kommt es zum sogenannten Aliasingeffekt (Amann-Vesti et al.
2012, Steiner & Schneider 2012). Durch die beim PW-Doppler nicht kontinuierliche,
sondern intermittierende Verarbeitung der Signale ist eine gleichzeitige B-
Bilderzeugung möglich (Steiner & Schneider 2012).
Die Farbduplexsonografie dient dazu, messbare Frequenzverschiebungen in
Gefäßen elektronisch farblich zu kodieren. Eine Erhöhung der Dopplershiftfrequenz
(auf den Schallkopf zulaufendende Strömungen) wird rot und eine Erniedrigung der
Einleitung 10
Dopplershiftfrequenz (vom Schallkopf weglaufende Strömung) blau dargestellt.
Durch Ergänzung der Farbskala mit den Farben Weiß, Gelb, Türkis und Grün können
Turbulenzen und Flussprofile besser dargestellt werden (Hoskins 1990, Steiner &
Schneider 2012).
Mit Hilfe des Powerdopplers wird die Amplitudenfläche des Schallsignals ohne
Bestimmung der Flussrichtung farblich codiert dargestellt. Die Amplitude wird dabei
durch die Menge der Erythrozyten (räumliche Verteilung des Blutflusses) definiert
(Steiner & Schneider 2012). Da diese Amplitude unabhängig von der
Strömungsrichtung ist, besteht somit auch keine Abhängigkeit vom Einstrahlwinkel
(Steiner & Schneider 2012). Damit können auch senkrecht zum Schallstrahl laufende
Strömungen erfasst werden (Steiner & Schneider 2012). Mit Hilfe des Powerdopplers
können vor allem langsame Flussgeschwindigkeiten gut dargestellt werden
(Hoffmann & Deeg 2005, Steiner & Schneider 2012). Der Nachtteil des
Powerdopplers ist die Störanfälligkeit gegenüber Bewegungsartefakten (Hoffmann &
Deeg 2005).
1.5.3 Morphologie der neonatalen Niere im Sonogramm
Die Nieren eines Früh- und Neugeborenen sind durch eine bucklig erscheinende
Oberfläche aufgrund der fetalen renkulären Lappung gekennzeichnet (Hricak et al.
1983). Die Nierenrinde des Neugeborenen ist iso- bis hyperechogen im Vergleich zur
Leber (Cobben et al. 1986, Han & Babcock 1985). Begründet wird dies mit einer
relativ hohen Dichte der Glomeruli während der ersten beiden Lebensmonate. Im
Verlauf wächst bei gleichbleibender Glomerulianzahl der Tubulusapparat der Niere,
so dass die Echogenität des Nierenkortexes abnimmt (Hricak et al. 1983). Die
Markpyramiden stellen sich sonografisch echoarm dar. Die Ursache liegt in einem
verschobenem Rinden-Mark-Verhältnis (Neugeborene: 1,64:1, Erwachsen 2,59:1) zu
Gunsten des Nierenmarks (Hricak et al. 1983, Han & Babcock 1985). Aufgrund des
gering ausgeprägten peripelvinen Fettgewebes stellt sich der Mittelechokomplex
neugeborener Nieren sonografisch kleiner dar (Hricak et al. 1983).
Einleitung 11
1.5.4 Dopplersonografische Folgen intrauteriner Wachstumsretardierung
Mit Hilfe der Dopplersonografie ist es möglich, eine intrauterine Wachstumsrestriktion
bereits vor Abweichen der biometrischen Parameter zu diagnostizieren. Die häufigste
Ursache intrauteriner Wachstumsretardierung stellt die plazentare Insuffizienz oder
eine verminderte plazentare Perfusion dar (Baschat & Hecher 2004). Mit
zunehmendem plazentarem Widerstand wird die Organperfusion des Feten gestört.
Die fetale Antwort auf den Zustand chronischer Hypoxie ist eine sogenannte
„Sparschaltung“ (Saling 1966). Darunter versteht man die Umverteilung der
Perfusion zu Gunsten lebenswichtiger Organe wie Gehirn, Herz und Nebenniere
(Jensen et al. 1991). Bereits 1980 konnten Reuss und Rudolph im Tierexperiment
zeigen, dass im Falle einer intrauterinen Hypoxie die Perfusion peripherer Organe zu
Gunsten der zerebralen und kardialen Durchblutung abnimmt (Reuss und Rudolph
1980).
Das bekannteste Phänomen dieses komplexen Kompensationsmechanismus ist der
„Brain-sparing-Effekt“. Hierbei kommt es zur Vasodilatation, woraufhin sich der
enddiastolische Fluss erhöht und der Pulsatilitätsindex sinkt (Robel-Tillig 2009). In
einigen Studien konnte gezeigt werden, dass die Erniedrigung des Pulsatilitätsindex
in der Arteria cerebri anterior früher als in der Arteria cerebri media gemessen
werden kann (Dubiel et al. 2002, Benavides-Serralde et al. 2011).
Eine hämodynamisch frühe Veränderung bei intrauteriner Wachstumsretardierung
stellt die Zunahme des plazentaren Widerstands mit Verringerung des Flusses im
Ductus venosus dar (Verburg et al. 2008).
Kardial nehmen bei zunehmender Wachstumsretardierung die Auswurfleistung
beider Ventrikel ab, wobei eine Abnahme der Auswurfleistung unterhalb der 5.
Perzentile mit einem signifikant schlechteren perinatalen Outcome assoziiert ist
(Bahtiyar & Copel 2008). Der „heart-sparing-Effekt“ beschreibt bei Feten mit
ausgeprägter intrauteriner Wachstumsrestriktion eine Perfusionszunahme der
Koronararterien, welche mit einer erniedrigten Durchblutung peripherer Gefäße
einhergeht. Der Effekt gilt als spätes Zeichen einer intrauterinen
Wachstumsretardierung (Chaoui 2004).
Einleitung 12
Während der Blutfluss zum Hirn und Herzen im Rahmen der Kreislaufzentralisation
zunimmt, erfolgt eine Minderperfusion des Gastrointestinaltrakts und der Nieren.
Dopplersonografisch spiegelt sich diese Umverteilung im Anstieg des
Pulsatilitätsindex in der Aorta descendens wider (Groenenberg et al. 1989, Arabin et
al. 1987, Arduini et al. 1987).
Fragestellung der vorliegenden Arbeit 13
2 Fragestellung der vorliegenden Arbeit
Inwieweit hat eine in-utero-Perfusionsstörung bei Wachstumsrestriktion des Fetus Einfluss auf die postnatale Nierenfunktion
Die intrauterine Wachstumsretardierung stellt für den Fetus einen Zustand
chronischer Hypoxie dar. In Folge dessen setzen eine Reihe hämodynamischer
Veränderungen im Rahmen der fetalen „Sparschaltung“ ein (Saling 1966).
Die pränatal bestehenden hämodynamischen Veränderungen bei intrauteriner
Wachstumsrestriktion wurden in den vergangenen Jahren wiederholt erforscht
(Dubiel et al. 2002, Verburg et al. 2008). In Bezug auf die postnatalen
Veränderungen IUGR-Frühgeborener beschäftigten sich die meisten Studien mit der
kardialen und zerebralen Anpassung (Ley & Marsàl 1992, Robel-Tillig et al. 1997).
Auch über die Langzeitfolgen nach intrauteriner Wachstumsretardierung wurde in
den vergangenen Jahrzehnten viel geforscht. David Barker wies bereits in den
1980/90er-Jahren einen Zusammenhang zwischen intrauteriner
Wachstumsrestriktion und einem erhöhtem Risiko für Erkrankungen wie Diabetes
mellitus Typ II, koronare Herzkrankheit, arterielle Hypertonie und metabolisches
Syndrom nach (Barker et al. 1993).
Über die postnatale Nierenfunktion IUGR-Frühgeborener existieren bisher nur
wenige Arbeiten (Kempley et al. 1993, Kolarovszka et al. 2008).
Aufgrund dessen wurde eine prospektive Studie entwickelt, welche die postnatale
Nierenfunktion IUGR-Frühgeborener mit intrauteriner Perfusionsstörung mit AGA-
Frühgeborenen ohne pränatal hämodynamische Veränderungen (Kontrollgruppe)
vergleicht.
Während des Beobachtungszeitraums der ersten 14 Lebenstage wurden klinische
und dopplersonografische Parameter erhoben und anschließend zwischen beiden
Gruppen verglichen.
Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die Datenlage bezüglich der postnatalen
Nierenfunktion IUGR-Frühgeborener zu verdichten und die Ergebnisse dieser Studie
in die Entwicklung standardisierter Nachsorge- und Therapieprotokolle IUGR-
Frühgeborener mit einfließen zu lassen.
Patienten und Methoden 14
3 Patienten und Methoden
3.1 Patienten
Im Zeitraum 2004-2008 wurden auf der neonatologischen Intensivstation der
Universitätsklinik Leipzig insgesamt 47 Frühgeborene im Rahmen einer prospektiv
randomisierten Studie untersucht.
Als Einschlusskriterium galt ein Gestationsalter unterhalb der vollendeten 34.
Schwangerschaftswoche.
Von der Studie ausgeschlossen wurden Patienten, bei denen bereits zur Geburt oder
im Laufe des Beobachtungszeitraums ein schwerer Herzfehler, eine Asphyxie oder
eine Darmperforation diagnostiziert wurden. Weiterhin erfolgte ein Studienausschluss
bei Frühgeborenen, die einen hämodynamisch relevanten persistierenden Ductus
arteriosus oder chromosomale Auffälligkeiten und Fehlbildungen aufwiesen.
Pränatal wurde bei 23 der 47 Frühgeborenen eine intrauterine
Wachstumsretardierung diagnostiziert. Zum einem wiesen die Feten ein geschätztes
Gewicht unterhalb der 10. Perzentile bezogen auf das Gestationsalter auf. Zum
anderen konnte dopplersonografisch eine pränatale intrauterine Perfusionsstörung
nachgewiesen werden. Dabei ist eine pränatal pathologische Perfusion dadurch
definiert, dass der Pulsatilitätsindex der uterinen und umbilikalen Gefäße oberhalb
der 90. Perzentile liegt (Robel et al. 1994). Postnatal wiesen die 23 SGA-
Frühgeborenen ein Geburtsgewicht unterhalb der 10. Perzentile bezogen auf das
Gestationsalter auf (Voigt et al. 2006).
Bei den übrigen 24 Frühgeborenen konnte pränatal keine pathologische Perfusion
und postnatal ein auf das Gestationsalter bezogenes Geburtsgewicht zwischen der
10. und 90. Perzentile nachgewiesen werden.
Es erfolgte die Aufteilung der 47 Frühgeborenen in zwei Gruppen (SGA- und AGA-
Gruppe).
Patienten und Methoden 15
Anzahl n Gestationsalter in
SSW Geburtsgewicht in
Gramm Geburtslänge in
cm
SGA-FG 23 29+4 830 34,4
AGA-FG 24 29+0 1321 38,8
Tabelle 1 Anzahl der Frühgeborenen, Gestationsalter, Geburtsgewicht, Geburtsgröße innerhalb der SGA- und AGA-Gruppe
3.2 Datenerhebung
3.2.1 Klinische Daten
Der Beobachtungszeitraum dieser Studie umfasste die ersten beiden
Lebenswochen. Dabei erfolgte die Betreuung aller 47 Frühgeborenen auf der
neonatologischen Intensivstation der Universitätsklinik Leipzig.
Über den Zeitraum der ersten 14 Lebenstage wurden die nachfolgend aufgezählten
Daten erhoben:
• Geburtsdatum, Geschlecht, Gestationsalter
• Geburtsgewicht, Geburtsgröße, Perzentile
• APGAR-Score nach 1,5 und 10 Minuten
• Ein- und Ausfuhr
• Ödemstatus
3.2.2 Paraklinik und Monitoring
Paraklinisch wurde im Rahmen dieser Studie der Hämatokrit dokumentiert.
Des Weiteren erfolgte die Auswertung folgender Monitordaten:
• Arterieller Blutdruck
• Oxygenierung
Während des Beobachtungszeitraums wurde für die Auswertung bei jedem Patienten
täglich der höchste und niedrigste arterielle Blutdruck notiert. Aus den beiden
Blutdrücken wurde jeweils der mittlere arterielle Druck (MAD) errechnet.
Patienten und Methoden 16
3.2.3 Therapeutische Maßnahmen
Neben der täglichen Volumentherapie wurde für die Auswertung die Notwendigkeit
der Therapie mit Dopamin herangezogen.
Die Notwendigkeit der Atemunterstützung wurde im Rahmen dieser Studie in
• Spontane Atmung ohne Atemhilfe
• CPAP-Atemhilfe
• Maschinelle Beatmung
unterschieden.
3.2.4 Messung der renalen Perfusion
Die Frühgeborenen wurden auf der neonatologischen Intensivstation der
Universitätsklinik Leipzig während der 14 Tage mit dem Ultraschallgerät „AIOKA
1500 SSD“ untersucht. Die Dopplersonografien wurden dabei von verschiedenen
Untersuchern in einer standardisierten Vorgehensweise vorgenommen. Zunächst
wurde die rechte Niere als solches in Form und Größe beurteilt. Im Anschluss wurde
durch Hinzuschalten des Dopplereffektes die A. renalis dextra aufgesucht und kurz
vor dem Eintritt in das Parenchym die Flussgeschwindigkeit gemessen.
Bestimmt wurden hierbei die maximal systolische, enddiastolische und mittlere
Flussgeschwindigkeit, die dem Integral der Flusskurve entspricht. Anschließend
wurden Resistenzindex und Pulsatilitätsindex berechnet. Mit Hilfe der Indizes können
winkelunabhängige Aussagen über den Blutfluss getroffen werden.
Der Resistenzindex (nach Pourcelout) gibt Informationen über den Gefäßwiderstand
distal der Messstelle und ist wie folgt definiert (Steiner & Schneider 2012):
𝑅𝑅𝑅𝑅 =𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚 𝑐𝑐𝑠𝑠𝑐𝑐𝑠𝑠𝑐𝑐𝑚𝑚𝑚𝑚𝑐𝑐𝑐𝑐ℎ𝑒𝑒 𝐺𝐺𝑒𝑒𝑐𝑐𝑐𝑐ℎ𝑤𝑤𝑚𝑚𝑤𝑤𝑤𝑤𝑚𝑚𝑤𝑤𝑤𝑤𝑒𝑒𝑚𝑚𝑠𝑠 − 𝑒𝑒𝑤𝑤𝑤𝑤𝑤𝑤𝑚𝑚𝑚𝑚𝑐𝑐𝑠𝑠𝑐𝑐𝑚𝑚𝑚𝑚𝑐𝑐𝑐𝑐ℎ𝑒𝑒 𝐺𝐺𝑒𝑒𝑐𝑐𝑐𝑐ℎ𝑤𝑤𝑚𝑚𝑤𝑤𝑤𝑤𝑚𝑚𝑤𝑤𝑤𝑤𝑒𝑒𝑚𝑚𝑠𝑠
𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚 𝑐𝑐𝑠𝑠𝑐𝑐𝑠𝑠𝑐𝑐𝑚𝑚𝑚𝑚𝑐𝑐𝑐𝑐ℎ𝑒𝑒 𝐺𝐺𝑒𝑒𝑐𝑐𝑐𝑐ℎ𝑤𝑤𝑚𝑚𝑤𝑤𝑤𝑤𝑚𝑚𝑤𝑤𝑤𝑤𝑒𝑒𝑚𝑚𝑠𝑠
Der Pulsatilitätsindex (nach Gosling & King 1974) wird mit Hilfe folgender Formel
berechnet (Steiner & Schneider 2012):
𝑃𝑃𝑅𝑅 =𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚 𝑐𝑐𝑠𝑠𝑐𝑐𝑠𝑠𝑐𝑐𝑚𝑚𝑚𝑚𝑐𝑐𝑐𝑐ℎ𝑒𝑒 𝐺𝐺𝑒𝑒𝑐𝑐𝑐𝑐ℎ𝑤𝑤𝑚𝑚𝑤𝑤𝑤𝑤𝑚𝑚𝑤𝑤𝑤𝑤𝑒𝑒𝑚𝑚𝑠𝑠 − 𝑒𝑒𝑤𝑤𝑤𝑤𝑤𝑤𝑚𝑚𝑚𝑚𝑐𝑐𝑠𝑠𝑐𝑐𝑚𝑚𝑚𝑚𝑐𝑐𝑐𝑐ℎ𝑒𝑒 𝐺𝐺𝑒𝑒𝑐𝑐𝑐𝑐ℎ𝑤𝑤𝑚𝑚𝑤𝑤𝑤𝑤𝑚𝑚𝑤𝑤𝑤𝑤𝑒𝑒𝑚𝑚𝑠𝑠
𝑚𝑚𝑚𝑚𝑠𝑠𝑠𝑠𝑚𝑚𝑒𝑒𝑚𝑚𝑒𝑒 𝐺𝐺𝑒𝑒𝑐𝑐𝑐𝑐ℎ𝑤𝑤𝑚𝑚𝑤𝑤𝑤𝑤𝑚𝑚𝑤𝑤𝑤𝑤𝑒𝑒𝑚𝑚𝑠𝑠
Patienten und Methoden 17
Abbildung 4 Flusskurve der A. arcuata mit Darstellung der maximal systolischen Geschwindigkeit (gelber Pfeil) und enddiastolischen Geschwindigkeit (roter Pfeil). Modifiziert nach „Ultraschalldiagnostik in Pädiatrie und Kinderchirurgie: Lehrbuch und Atlas“ von Volker Hofmann, Karl-Heinz Deeg, Peter F. Hoyer, Thieme-Verlag (7. September 2005, 3. Auflage, S.436, Abb.14.10c)
3.3 Durchführung der Datenanalyse
Um die gesammelten Daten statistisch auswerten zu können, wurden sie nach
erfolgter nicht anonymisierter Eingabe in eine Datenbank (Excel 2007, Firma
Microsoft) anonymisiert in das Programm SPSS Statistics® (Version 22.0) importiert
und ausgewertet. Die Werte wurden mit Hilfe der deskriptiven Statistik analysiert und
die Parameter durch Mittelwert, Standardabweichung, Median, 25% und 75% Quartil
beschrieben und mittels Box-Whisker-Plots veranschaulicht. Prozentuale
Unterschiede wurden mit Hilfe von Balkendiagrammen dargestellt.
Für den statistischen Vergleich der Messwerte beider Gruppen wurde der
Beobachtungszeitraum von 14 Tagen in drei nahezu gleichgroße Abschnitte geteilt.
Die Aufteilung wurde wie folgt vorgenommen:
Abschnitt 1 = LT 1-4, Abschnitt 2 = LT 5-9, Abschnitt 3 = LT 10-14.
Für die Variablen mit nominalem Skalenniveau erfolgte die statistische Auswertung
mit Hilfe des „exakten Tests nach Fischer“. Dies betraf die Merkmale,
Geschlechterverteilung, Beatmungsform, Ödeme und Dopamintherapie.
Metrische Parameter wurden mit Hilfe des Mann-Whitney-U-Tests getestet.
Die Daten galten als statistisch signifikant, wenn eine Irrtumswahrscheinlichkeit von
< 5% vorlag. Das Signifikanzniveau wurde somit auf p≤ 0,05 festgelegt.
Patienten und Methoden 18
Aufgrund einer teilweise unvollständigen Dokumentation oder fehlender Daten
mussten einige Frühgeborene, bei denen die Daten nicht vorhanden waren, bei der
Auswertung des jeweiligen Parameters ausgeschlossen werden. In Folge dessen
entstanden bei den einzelnen Variablen unterschiedliche Fallzahlen.
Ergebnisse 18
4 Ergebnisse
4.1 Patienten
Im Rahmen dieser Studie wurden 47 Frühgeborene untersucht, die alle in der
Universitätsklinik Leipzig geboren wurden. Es erfolgte eine Einteilung in zwei
Gruppen. Gruppe 1 wurden 23 SGA-Frühgeborene mit einer durchschnittlichen
Geburtsgröße von 34,4 cm und einem durchschnittlichem Geburtsgewicht von 830
Gramm zugeordnet. In Gruppe 2 konnten 24 AGA-Frühgeborene mit einer
durchschnittlichen Geburtsgröße von 38,8 cm und einem durchschnittlichem
Geburtsgewicht von 1321 Gramm ausgewertet werden. Beide Gruppen
unterschieden sich signifikant in Geburtsgewicht, Geburtslänge und
Gewichtsperzentile bei Geburt. Die SGA-Frühgeborenen wiesen definitionsgemäß
ein für das Gestationsalter unter der 10. Perzentile liegendes Gewicht auf (Voigt et
al. 2006).
Die beiden zu vergleichenden Gruppen sollten sich in Geburtsgewicht und
Geburtsgröße, jedoch nicht im Gestationsalter statistisch signifikant unterscheiden.
Die Gruppe der SGA-Frühgeborenen wies ein mittleres Gestationsalter von 29+4
Abbildung 5 Median, oberes/unteres Quantil, Maximum/Minimum des Geburtsgewichts in Gramm (links) und der Geburtsgröße in cm (rechts) der SGA- & AGA-Frühgeborenen
Ergebnisse 19
SSW, die Vergleichsgruppe der AGA-Frühgeborenen ein mittleres Gestationsalter
von 29+0 SSW auf. Diese Differenz war statistisch nicht signifikant (s. Tab. 2).
SGA-FG AGA-FG p-Wert Gestationsalter (Wochen) 29+4 (±2,2) 29+0 (±2,5) 0,61 Geburtsgewicht (Gramm) 830 (±255) 1321 (±357) <0,001 Geburtsgröße (cm) 34,4 (±3,14) 38,8 (±4,0) <0,001 Gewichtsperzentile bei Geburt 4,5 (±2,47) 53,3(± 23,75) <0,001 Tabelle 2 Mittelwert und Standardabweichung des Gestationsalter, Geburtsgewichts, der Geburtsgröße und Gewichtsperzentile bei Geburt (mit jeweiliger Darstellung des p-Werts) der SGA- und AGA-Frühgeborenen
4.2 Geschlechterverteilung
Unter den insgesamt 47 Frühgeborenen dieser Studie waren 70% der Patienten
weiblich und 30% männlich.
In der Gruppe der SGA-Frühgeborenen waren 78% weiblich und 22% männlich. Die
Gruppe der AGA-Frühgeborenen enthielt zu 62,5% Mädchen und zu 37,5% Jungen.
Statistisch signifikante Unterschiede zwischen beiden Gruppen in der
Geschlechterverteilung traten nicht auf (p = 0,35).
Abbildung 6 Geschlechterverteilung der 47 Frühgeborenen in Prozent
4.3 APGAR-Wert
Die APGAR-Werte nach einer, fünf und zehn Minuten waren in beiden Gruppen im
Durchschnitt nahezu identisch (s. Tab. 3). Statistisch signifikante Unterschiede
ergaben sich somit nicht. Die mit Hilfe des Mann-Whitney-U-Tests ermittelten p-
Werte waren stets >0,05.
Mittelwert SD
Median 25% Quartil
75% Quartil
SGA AGA SGA AGA SGA AGA SGA AGA SGA AGA
70 78 62,5
30 22 37,5
0%
50%
100%
SGA & AGA- FG SGA- FG AGA- FG
männliche Patienten
weibliche Patienten
Ergebnisse 20
1 min APGAR 6,5 7,0 1,7 0,8 7 7 6 6,5 7 7,5 5 min APGAR 8,0 7,7 0,9 0,9 8 8 8 7 8 8 10 min APGAR 8,2 8,3 1,0 0,8 8 8 8 8 9 9 Tabelle 3 Darstellung des Mittelwerts, der Standardabweichung, des Medians und des 25% und 75% Quartils der APGAR- Werte der SGA- (n=23) und AGA-Frühgeborenen (n=24)
4.4 Hämatokrit
Die Frühgeborenen der SGA-Gruppe wiesen in der ersten Lebenswoche einen
höheren Hämatokrit-Wert im Vergleich zu den Frühgeborenen der AGA-Gruppe auf.
Ab der zweiten Lebenswoche trat dieser Unterschied nicht mehr auf. In beiden
Gruppen zeigte sich im Laufe des Beobachtungszeitraums ein stetiger Abfall des
Hämatokrits. Über den gesamten Beobachtungszeitraum traten keine signifikanten
Unterschiede auf (s. Tab. 4).
Abbildung 7 Darstellung von Median, oberes/unteres Quantil, Maximum/Minimum des Hämatokrits der SGA- & AGA-Frühgeborenen über die ersten 14 Lebenstage
Tag 1-4 n MW SD 95%KI Median 25% Quartil 75% Quartil p- Wert SGA-FG 22 0,52 0,06 0,50-0,55 0,53 0,48 0,58 0,24
Ergebnisse 21
AGA-FG 24 0,49 0,08 0,46-0,53 0,49 0,45 0,56
Tag 5-9 N MW SD 95%KI Median 25% Quartil 75% Quartil p- Wert SGA-FG 23 0,47 0,05 0,45-0,49 0,46 0,43 0,51
0,81 AGA-FG 24 0,47 0,08 0,43-0,50 0,46 0,44 0,52
Tag 10-14 N MW SD 95%KI Median 25% Quartil 75% Quartil p- Wert SGA-FG 17 0,43 0,05 0,40-0,46 0,43 0,39 0,44
0,66 AGA-FG 22 0,43 0,06 0,41-0,46 0,44 0,38 0,46 Tabelle 4 Darstellung der Anzahl, des Mittelwerts, der Standardabweichung, des 95% KI, des Medians, des 25% und 75% Quartils und des p-Werts des Hämatokrits der SGA- und AGA-FG (in 3 Abschnitte gegliedert)
4.5 Mittlerer arterieller Druck
Während des Beobachtungszeitraums wurde bei jedem Patienten täglich der
höchste und niedrigste arterielle Blutdruck notiert. Aus den beiden Blutdrücken
wurde jeweils der mittlere arterielle Druck (MAD) errechnet. Um den p-Wert mittels
Mann-Whitney-U-Test zu ermitteln, wurde der Beobachtungszeitraum in drei
Abschnitte geteilt und zunächst für jeden Tag und im Anschluss für jeden Abschnitt
ein Mittelwert gebildet.
In Abbildung 8 wird der Verlauf des minimal mittleren arteriellen Blutrucks über
die ersten 14 Lebenstage dargestellt. In beiden Gruppen zeigte sich ein Anstieg des
Blutdrucks in der ersten Lebenswoche. In der zweiten Lebenswoche blieb dieser
nahezu konstant. Statistisch signifikante Unterschiede zwischen beiden Gruppen
konnten nicht festgestellt werden (Tabelle 5).
Ergebnisse 22
Abbildung 8 Darstellung von Median, oberes/unteres Quantil, Maximum/Minimum des minimalem MAD in mmHg der SGA- & AGA-Frühgeborenen über die ersten 14 Lebenstage
Tag 1-4 n MW SD 95%KI Median 25% Quartil 75% Quartil p- Wert SGA-FG 22 35,29 5,19 32,99-37,59 34,37 31,83 39,17
0,80 AGA-FG 21 34,83 5,70 32,23-37,42 34,50 31,75 37,33
Tag 5-9 n MW SD 95%KI Median 25% Quartil 75% Quartil p- Wert SGA-FG 21 41,21 5,94 38,50-43,91 40,40 37,92 47,08
0,77 AGA-FG 20 40,18 6,56 37,11-43,25 40,33 37,58 44,50
Tag 10-14 n MW SD 95%KI Median 25% Quartil 75% Quartil p- Wert SGA-FG 16 39,99 4,16 37,78-42,21 38,93 37,07 43,90
0,10 AGA-FG 10 37,22 5,29 33,44-41,01 35,30 33,47 40,17 Tabelle 5 Darstellung der Anzahl, des Mittelwerts, der SD, des 95% KI, des Medians, des 25% und 75% Quartils und des p-Werts des minimalem MAD in mmHg der SGA- und AGA-FG (in 3 Abschnitte gegliedert)
Ähnlich verhielt es sich beim Vergleich des maximalen mittleren arteriellen Blutdrucks. Auch hier zeigte sich innerhalb der ersten Lebenstage ein Anstieg in
beiden Gruppen. Am Ende der ersten Lebenswoche konnte sowohl in der SGA- als
auch in der AGA-Gruppe der höchste maximale MAD gemessen werden. In der
zweiten Lebenswoche fiel der maximale MAD in beiden Gruppen zunächst ab, um
dann im weiteren Verlauf relativ konstant zu bleiben.
Auch beim Vergleich des maximalen mittleren arteriellen Blutdrucks ergab sich
zwischen beiden Gruppen kein statistisch signifikanter Unterschied (s. Tab. 6).
Ergebnisse 23
Abbildung 9 Darstellung von Median, oberes/unteres Quantil, Maximum/Minimum des maximalem MAD in mmHg der SGA- & AGA-Frühgeborenen über die ersten 14 Lebenstage
Tag 1-4 n MW SD 95%KI Median 25% Quartil 75% Quartil p- Wert SGA-FG 22 50,24 5,84 47,65-52,82 51,17 45,58 53,83
0,29 AGA-FG 21 52,87 7,39 49,50-56,23 53,00 46,75 56,83
Tag 5-9 n MW SD 95%KI Median 25% Quartil 75% Quartil p- Wert SGA-FG 21 53,82 5,20 51,46-56,19 54,93 49,67 57,25
0,71 AGA-FG 20 53,09 6,49 50,06-56,13 53,63 48,87 57,93
Tag 10-14 n MW SD 95%KI Median 25% Quartil 75% Quartil p- Wert SGA-FG 16 50,86 4,66 48,38-53,35 51,03 47,57 52,93
0,52 AGA-FG 14 52,19 6,56 48,40-55,97 51,93 48,67 54,40 Tabelle 6 Darstellung der Anzahl, des Mittelwerts, der SD, des 95% KI, des Medians, des 25% und 75% Quartils und des p-Werts des maximalem MAD in mmHg der SGA- und AGA-FG (in 3 Abschnitte gegliedert)
4.6 Postnatale Atmung und Beatmung
Innerhalb dieser Arbeit wurden bei den Patienten über den Beobachtungszeitraum
der ersten 14 Lebenstage die Beatmungsformen registriert.
Unterschieden wurde zwischen maschineller Beatmung, unterstützter
Spontanatmung (CPAP) und Spontanatmung ohne Atemhilfe.
Im Anschluss wurde mit Hilfe des exakten Tests nach Fischer der p-Wert für die
jeweiligen drei Abschnitte bestimmt.
Ergebnisse 24
Abbildung 10 stellt die prozentualen Häufigkeiten der jeweiligen Beatmungsform
über die ersten 14 Lebenstage dar. Dabei zeigte sich in beiden Gruppen ein
Rückgang der maschinellen Beatmung, wobei in der Gruppe der SGA-
Frühgeborenen über den gesamten Beobachtungszeitraum mehr Patienten
maschinell beatmet wurden.
Vor allem in den ersten Lebenstagen benötigten SGA-Frühgeborene eine
maschinelle Beatmung, während die Gruppe der AGA-Frühgeborenen vorwiegend
mit einer CPAP-Atemhilfe auskam. Im weiteren Verlauf zeigte sich in der AGA-
Gruppe eine deutliche Regredienz der Notwendigkeit der CPAP-Atemhilfe zu
Gunsten der spontanen Atmung ohne Atemhilfe. In der Gruppe der SGA-
Frühgeborenen war der Anteil der Patienten mit CPAP-Atemhilfe über den
gesamten Beobachtungszeitraum nahezu konstant, während die Häufigkeit der
maschinellen Beatmung im Verlauf ab- und die der spontanen Atmung ohne
Atemhilfe zunahm.
Auffällig war, dass in der Gruppe der SGA-Frühgeborenen innerhalb der ersten drei
Lebenstage im Vergleich zur AGA-Gruppe mehr Patienten spontan ohne Atemhilfe atmeten, während die Patienten in der Gruppe der AGA-Frühgeborenen
an den ersten beiden Lebenstagen entweder maschinell beatmet wurden oder auf
eine CPAP-Atemhilfe angewiesen waren (s. Abb. 10).
Abbildung 10 Darstellung des prozentualen Anteils der spontan atmenden (mit und ohne Atemhilfe) und maschinell beatmeten SGA- und AGA-Frühgeborenen über die ersten 14 Lebenstage
Um den p-Wert mit Hilfe des exakten Tests nach Fischer zu bestimmen erfolgte die
Aufteilung der ersten 14 Lebenstage in drei Abschnitte.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Tag
1Ta
g 2
Tag
3Ta
g 4
Tag
5Ta
g 6
Tag
7Ta
g 8
Tag
9Ta
g 10
Tag
11Ta
g 12
Tag
13Ta
g 14
SGA-FG
maschinelle BeatmungCPAPspontane Atmung ohne Atemhilfe
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Tag
1Ta
g 2
Tag
3Ta
g 4
Tag
5Ta
g 6
Tag
7Ta
g 8
Tag
9Ta
g 10
Tag
11Ta
g 12
Tag
13Ta
g 14
AGA-FG
maschinelle BeatmungCPAPspontane Atmung ohne Atemhilfe
Ergebnisse 25
Die nachfolgende Tabelle zeigt die Anzahl der Patienten für die jeweiligen
Beatmungsformen innerhalb der Abschnitte. Dabei erscheinen Patienten, die
innerhalb eines Abschnitts immer spontan ohne Atemhilfe atmeten in der Gruppe
der spontanen Atmung. Patienten, die mindestens einmal auf CPAP-Atemhilfe
angewiesen waren, jedoch nie maschinell beatmet wurden, wurden der CPAP-
Gruppe zugeordnet und Frühgeborene, welche mindestens einmal während eines
Abschnitts maschinell beatmet wurden, fielen in die Gruppe der maschinellen
Beatmung.
Während des gesamten Beobachtungszeitraums zeigten sich keine statistisch
signifikanten Unterschiede (s. Tab. 7). Innerhalb des zweiten Abschnitts sind jedoch
deutliche Unterschiede in der Häufigkeit der CPAP-Atemhilfe und maschinellen
Beatmung zwischen beiden Gruppen zu erkennen (p-Wert 0,091).
Tag 1-4
Tag 5-9
Tag 10-14
SGA AGA SGA AGA SGA AGA Spontane Atmung 2 0 6 4 8 11 CPAP 7 15 6 14 9 10 Maschinelle Beatmung 14 9 11 6 6 3 p-Wert 0,36 0,091 0,557 Tabelle 7 Darstellung der spontanen Atmung mit/ ohne Atemhilfe und maschineller Beatmung der SGA- und AGA-FG (Anzahl) während der drei Abschnitte mit Darstellung des p-Werts
4.7 Ein- und Ausfuhr
Zur Erfassung der Bilanzierung wurde die Ein- und Ausfuhr der ersten 14
Lebenstage dokumentiert und zwischen beiden Gruppen verglichen. Die Menge
bezieht sich jeweils auf ein Kilogramm Körpergewicht. Im Anschluss wurden zur
Bestimmung des p-Werts drei Abschnitte gebildet, für jeden Lebenstag und
Abschnitt der Mittelwert errechnet und die jeweiligen Werte mittels Mann-Whitney-
U-Test auf signifikante Unterschiede zwischen beiden Gruppen getestet. Beim
Vergleich der Einfuhr zeigte sich in beiden Gruppen ein kontinuierlicher Anstieg
über die ersten 14 Lebenstage.
Ergebnisse 26
Abbildung 11 Darstellung von Median, oberes/unteres Quantil, Maximum/Minimum der Einfuhr in ml/kg KG der SGA- & AGA-Frühgeborenen über die ersten 14 Lebenstage
Statistisch signifikante Unterschiede zwischen beiden Gruppen innerhalb der drei
Abschnitte ergaben sich dabei nicht (s. Tab. 8).
Tag 1-4 n MW SD 95%KI Median 25% Quartil 75%Quartil p- Wert SGA-FG 23 96,3 19,9 87,7-104,9 90,0 85,0 100,0
0,91 AGA-FG 23 93,8 17,6 86,2-101,4 92,5 83,3 102,5
Tag 5-9 n MW SD 95%KI Median 25% Quartil 75% Quartil p- Wert SGA-FG 23 134,3 19,6 125,8-142,7 132,0 122,0 146,0
0,62 AGA-FG 23 130,0 20,8 121,0-138,9 134,0 120,0 142,0
Tag 10-14 n MW SD 95%KI Median 25% Quartil 75% Quartil p- Wert SGA-FG 23 149,8 32,7 135,7-163,9 152,0 132,5 174,0
0,49 AGA-FG 22 145,3 13,4 139,3-151,2 146,0 134,0 156,0 Tabelle 8 Darstellung der Anzahl, des Mittelwerts, der SD, des 95% KI, des Medians, des 25% und 75% Quartils und des p-Werts der Einfuhr (in ml/kg KG) der SGA- und AGA-FG (in 3 Abschnitte gegliedert)
Auch die Ausfuhr stieg zu Beginn des Beobachtungszeitraums in beiden Gruppen
kontinuierlich an, um dann innerhalb der zweiten Lebenswoche ein Plateau zu
erreichen und nachfolgend nahezu konstant zu bleiben (s. Abb. 12).
Ergebnisse 27
Abbildung 12 Darstellung von Median, oberes/unteres Quantil, Maximum/Minimum der Ausfuhr in ml/kg KG der SGA- & AGA-Frühgeborenen über die ersten 14 Lebenstage
Trotz des nicht differenten Flüssigkeitsangebots schied die Gruppe der AGA-
Frühgeborenen im Vergleich zur SGA-Gruppe mehr Urin aus (s. Tab. 9). Statistisch
signifikante Unterschiede ergaben sich im ersten und zweiten Abschnitt (s. Tab. 9).
Tag 1-4 n MW SD 95%KI Median 25% Quartil 75% Quartil p- Wert SGA-FG 22 66,8 20,5 57,7-75,9 61,3 56,0 80,0 0,02 AGA-FG 24 79,4 29,6 66,9-91,9 80,0 72,5 93,3
Tag 5-9 n MW SD 95%KI Median 25% Quartil 75% Quartil p- Wert SGA-FG 22 95,2 16,9 87,7-102,7 94,2 82,0 100,0 0,02 AGA-FG 24 107,3 33,5 93,2-121,5 108,0 95,3 120,5
Tag 10-14 n MW SD 95%KI Median 25% Quartil 75% Quartil p- Wert SGA-FG 16 119,3 30,2 10,3-135,4 119,0 99,0 149,0
0,98 AGA-FG 14 120,6 24,1 106,7-134,5 121,0 106,0 136,0 Tabelle 9 Darstellung der Anzahl, des Mittelwerts, der SD, des 95% KI, des Medians, des 25% und 75% Quartils und des p-Werts der Ausfuhr (in ml/kg KG) der SGA- und AGA-FG (in 3 Abschnitte gegliedert)
4.8 Ödeme
Während des Beobachtungzeitraums wurde täglich das Auftreten peripherer
Ödeme registriert und qualifiziert. Die Qualifizierung der Ödeme wurde hierbei wie
folgt vorgenommen:
0= keine Ödeme, 1= geringe Ödeme, 2= mittelstarke Ödeme, 3= starke Ödeme
Ergebnisse 28
Innerhalb der ersten Lebenstage wiesen Frühgeborene der AGA-Gruppe mehr
Ödeme auf. Ab der zweiten Lebenswoche zeigte sich dann eine stärkere
Ödemneigung in der Gruppe der SGA-Frühgeborenen. Insgesamt konnte über den
Zeitraum der ersten beiden Lebenswochen in beiden Gruppen ein Rückgang der
Ödeme beobachtet werden, wenngleich dieser stärker in der Gruppe der AGA-
Frühgeborenen ausgeprägt war. Am Ende des Beobachtungzeitraums traten bei
den meisten AGA-Frühgeborenen keine peripheren Ödeme mehr auf.
Während die Frühgeborenen der SGA-Gruppe über nahezu den gesamten
Zeitraum Ödeme III° aufwiesen, konnten diese in der Vergleichsgruppe ab dem 10.
Lebenstag nicht mehr beobachtet werden.
In der nachfolgenden Grafik wird deutlich, dass Frühgeborene der AGA-Gruppe bei
Vorhandensein peripherer Ödeme hauptsächlich Ödeme I° aufwiesen.
Abbildung 13 Darstellung des prozentualen Anteils keiner Ödeme und Ödeme I°-III° der SGA- und AGA-Frühgeborenen über die ersten 14 Lebenstage
Um den p-Wert mit Hilfe des exakten Tests nach Fischer zu bestimmen, wurden die
ersten 14 Lebenstage wieder in drei Abschnitte geteilt.
Die nachfolgende Tabelle zeigt die Anzahl der Patienten für die jeweiligen
Ausprägungsgrade peripherer Ödeme innerhalb der Abschnitte. In die Gruppe
„keine Ödeme“ wurden Frühgeborene eingeordnet, die innerhalb des jeweiligen
Abschnitts an keinem Tag Ödeme aufwiesen. Patienten, die mindestens an einem
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Tag
1Ta
g 2
Tag
3Ta
g 4
Tag
5Ta
g 6
Tag
7Ta
g 8
Tag
9Ta
g 10
Tag
11Ta
g 12
Tag
13Ta
g 14
SGA-FG
keine Ödeme Ödeme Grad 1Ödeme Grad 2 Ödeme Grad 3
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%Ta
g 1
Tag
2Ta
g 3
Tag
4Ta
g 5
Tag
6Ta
g 7
Tag
8Ta
g 9
Tag
10Ta
g 11
Tag
12Ta
g 13
Tag
14
AGA-FG
keine Ödeme Ödeme Grad 1Ödeme Grad 2 Ödeme Grad 3
Ergebnisse 29
Tag Ödeme I°, jedoch an keinem Tag Ödeme II° oder III° aufwiesen, wurden der
Kategorie „Ödeme Grad 1“ zugeordnet. In die Kategorie „Ödeme Grad 2“ kamen all
die Frühgeborenen, bei denen innerhalb des jeweiligen Abschnitts maximal Ödeme
II° und in die Kategorie „Ödeme Grad 3“ die Patienten, bei denen mindestens an
einem Tag innerhalb eines Abschnitts Ödeme III° festgestellt wurden.
In keiner der drei Abschnitte zeigten sich statistisch signifikante Unterschiede.
Jedoch wird auch bei der Aufteilung in drei Abschnitte deutlich, dass bei
Frühgeborenen der AGA-Gruppe innerhalb der ersten Lebenstage (Abschnitt 1)
häufiger Ödeme im Vergleich zur SGA-Gruppe beobachtet werden konnten (p-Wert
0,072). Im zweiten Abschnitt (Lebenstag 5-9) wiesen deutlich mehr Frühgeborene
der SGA-Gruppe Ödeme II° auf, während in der Gruppe der AGA-Frühgeborenen
mehr Ödeme I° registriert wurden (p-Wert 0,067). Am Ende des
Beobachtungszeitraums (Lebenstag 10-14) wurden in der Gruppe der SGA-
Frühgeborenen mehr Ödeme als in der Vergleichsgruppe dokumentiert.
Tag 1-4
Tag 5-9
Tag 10-14
SGA AGA SGA AGA SGA AGA Keine Ödeme 4 0 5 5 12 16 Ödeme Grad 1 9 6 3 10 7 3 Ödeme Grad 2 6 12 11 4 2 5 Ödeme Grad 3 4 6 4 5 2 0 p-Wert 0,072 0,067 0,162 Tabelle 10 Darstellung des Ödemstatus der SGA- und AGA-FG (Anzahl) während der drei Abschnitte mit Darstellung des p-Werts
4.9 Flussgeschwindigkeiten der Arteria renalis dextra
Innerhalb der ersten beiden Lebenswochen konnten in der Gruppe der SGA-
Frühgeborenen an 10 Tagen höhere Resistenzindizes der Arteria renalis dextra im
Vergleich zur AGA-Gruppe gemessen werden. Vor allem während der ersten
Lebenstage war ein deutlicher Unterschied zwischen beiden Gruppen zu sehen.
Ergebnisse 30
Abbildung 14 Darstellung von Median, oberes/unteres Quantil, Maximum/Minimum des Resistenzindex der Arteria renalis dextra der SGA- & AGA-Frühgeborenen über die ersten 14 Lebenstage
Signifikante Unterschiede im Resistenzindex innerhalb der drei Abschnitte ergaben
sich nicht. Die mittels Mann-Whitney-U-Test ermittelten p-Werte lagen stets >0,05
(s. Tab. 11).
Tag 1-4 n MW SD 95%KI Median 25% Quartil 75% Quartil p- Wert
SGA-FG 22 0,81 0,11 0,76-0,86 0,80 0,74 0,91 0,20 AGA-FG 21 0,76 0,14 0,70-0,83 0,78 0,739 0,82
Tag 5-9 n MW SD 95%KI Median 25% Quartil 75% Quartil p- Wert SGA-FG 22 0,81 0,11 0,76-0,86 0,80 0,72 0,88
0,36 AGA-FG 19 0,77 0,08 0,73-0,81 0,78 0,71 0,84
Tag 10-14 n MW SD 95%KI Median 25% Quartil 75% Quartil p- Wert SGA-FG 21 0,83 0,09 0,79-0,87 0,84 0,76 0,89
0,83 AGA-FG 19 0,82 0,10 0,77-0,87 0,85 0,73 0,89 Tabelle 11 Darstellung der Anzahl, des Mittelwerts, der SD, des 95% KI, des Medians, des 25% und 75% Quartils und des p-Werts des Resistenzindex in der A.renalis dextra der SGA- und AGA-FG (in 3 Abschnitte gegliedert)
Der Pulsatilitätsindex der Arteria renalis dextra war an 11 der ersten 14
Lebenstage in der SGA-Gruppe höher als in der Gruppe der AGA-Frühgeborenen.
Besonders deutlich wurde der Unterschied in den ersten Lebenstagen. Über den
Verlauf der ersten beiden Lebenswochen konnte in beiden Gruppen ein Rückgang
des Pulsatilitätsindex beobachtet werden.
Ergebnisse 31
Abbildung 15 Darstellung von Median, oberes/unteres Quantil, Maximum/Minimum des Pulsatilitätsindex der Arteria renalis dextra der SGA- & AGA-Frühgeborenen über die ersten 14 Lebenstage
Die bereits in Abbildung 15 dargestellten Unterschiede werden bei der Aufteilung
des Beobachtungszeitraums in drei Abschnitte an den Tagen 1-4 statistisch
signifikant (s. Tab.12). Tag 1-4 n MW SD 95%KI Median 25% Quartil 75% Quartil p- Wert SGA-FG 22 2,21 0,95 1,79-2,64 2,06 1,49 2,91 0,04 AGA-FG 21 1,66 0,57 1,40-1,92 1,65 1,19 1,82
Tag 5-9 n MW SD 95%KI Median 25% Quartil 75% Quartil p- Wert SGA-FG 22 1,64 0,43 1,45-1,83 1,58 1,36 1,86
0,29 AGA-FG 19 1,48 0,26 1,36-1,61 1,55 1,20 1,71
Tag 10-14 n MW SD 95%KI Median 25% Quartil 75% Quartil p- Wert SGA-FG 21 1,72 0,56 1,47-1,98 1,73 1,37 1,86
0,79 AGA-FG 20 1,65 0,39 1,47-1,83 1,74 1,20 1,71 Tabelle 12 Darstellung der Anzahl, des Mittelwerts, der SD, des 95% KI, des Medians, des 25% und 75% Quartils und des p-Werts des Pulsatilitätsindex in der A.renalis dextra der SGA- und AGA-FG (in 3 Abschnitte gegliedert)
Der Verlauf der systolischen Geschwindigkeit in der Arteria renalis dextra wird in
Abbildung 16 dargestellt. In der Gruppe der AGA-Frühgeborenen konnten höhere
Flussgeschwindigkeiten gemessen werden. Die systolische Geschwindigkeit stieg
über den Zeitraum der ersten 14 Lebenstage in beiden Gruppen an.
Ergebnisse 32
Abbildung 16 Darstellung von Median, oberes/unteres Quantil, Maximum/Minimum der systolischen Geschwindigkeit in der Arteria renalis dextra in cm/s der SGA- & AGA-Frühgeborenen über die ersten 14 Lebenstage
Signifikante Unterschiede innerhalb der drei Abschnitte ergaben sich jedoch nicht.
Die mittels Mann-Whitney-U-Test ermittelten p-Werte lagen stets >0,05 (s. Tab. 13). Tag 1-4 n MW SD 95%KI Median 25% Quartil 75% Quartil p- Wert
SGA-FG 22 29,0 6,7 26,1-32,0 28,4 25,5 32,4 0,45 AGA-FG 21 32,7 10,4 28,0-37,4 29,2 25,8 39,9
Tag 5-9 n MW SD 95%KI Median 25% Quartil 75% Quartil p- Wert SGA-FG 22 31,6 8,7 27,8-35,5 30,1 26,4 35,5
0,85 AGA-FG 19 33,2 11,7 27,6-38,8 30,4 22,8 38,6
Tag 10-14 n MW SD 95%KI Median 25% Quartil 75% Quartil p- Wert SGA-FG 22 39,6 15,3 32,8-46,4 40,2 28,2 54,6
0,21 AGA-FG 20 46,0 14,0 39,5-52,6 45,2 33,0 55,5 Tabelle 13 Darstellung der Anzahl, des Mittelwerts, der SD, des 95% KI, des Medians, des 25% und 75% Quartils und des p-Werts der systolischen Geschwindigkeit in der Arteria renalis dextra in cm/s der SGA- und AGA-FG (in 3 Abschnitte gegliedert)
Im Vergleich der diastolischen Geschwindigkeit wurden in der Gruppe der AGA-
Frühgeborenen höhere Werte gemessen. Wie die systolische Flussgeschwindigkeit,
steigt auch die diastolische Flussgeschwindigkeit in beiden Gruppen im Verlauf an.
Ergebnisse 33
Die bereits in der vorangegangen Grafik dargestellten Unterschiede werden bei der
Aufteilung des Beobachtungszeitraums in drei Abschnitte an den Tagen 1-4 und 10-
14 statistisch signifikant (s. Tab. 14). Tag 1-4 n MW SD 95%KI Median 25% Quartil 75% Quartil p- Wert
SGA-FG 22 8,4 2,6 7,2-9,5 7,9 6,9 10,2 0,02 AGA-FG 21 12,3 5,9 9,6-15,0 9,5 8,2 18,4
Tag 5-9 n MW SD 95%KI Median 25% Quartil 75% Quartil p- Wert
Abbildung 17 Darstellung von Median, oberes/unteres Quantil, Maximum/Minimum der diastolischen Geschwindigkeit in der Arteria renalis dextra in cm/s der SGA- & AGA-Frühgeborenen über die ersten 14 Lebenstage
Ergebnisse 34
SGA-FG 22 11,4 5,3 9,0-13,7 10,3 6,5 14,5 0,56 AGA-FG 19 12,8 6,8 9,6-16,1 11,2 7,4 17,8
Tag 10-14 n MW SD 95%KI Median 25% Quartil 75% Quartil p- Wert SGA-FG 22 12,3 10,2 7,8-16,8 9,1 7,9 13,0 0,02 AGA-FG 19 19,2 11,6 13,6-24,8 18,9 9,8 24,5 Tabelle 14 Darstellung der Anzahl, des Mittelwerts, der SD, des 95% KI, des Medians, des 25% und 75% Quartils und des p-Werts der diastolischen Geschwindigkeit in der Arteria renalis dextra in cm/s der SGA- und AGA-FG (in 3 Abschnitte gegliedert)
Abbildung 18 zeigt den Verlauf der mittleren Geschwindigkeit in der Arteria
renalis dextra beider Gruppen. Während der ersten vier Lebenstage wurden in der
Gruppe der AGA-Frühgeborenen niedrigere mittlere Flussgeschwindigkeiten
gemessen. Im Laufe der 14 Lebenstage nahm die mittlere Flussgeschwindigkeit
innerhalb beider Gruppen zu, wobei der Anstieg in der AGA-Gruppe deutlicher
ausfiel, so dass die Frühgeborenen der Vergleichsgruppe ab dem fünften
Lebenstag überwiegend höhere mittlere Flussgeschwindigkeiten als die
Frühgeborenen der SGA-Gruppe aufwiesen.
Abbildung 18 Darstellung von Median, oberes/unteres Quantil, Maximum/Minimum der mittleren Geschwindigkeit in der Arteria renalis dextra in cm/s der SGA- & AGA-Frühgeborenen über die ersten 14 Lebenstage
Innerhalb der drei Abschnitte ergaben sich keine signifikanten Unterschiede (p-Wert
jeweils > 0,05).
Ergebnisse 35
Tag 1-4 n MW SD 95%KI Median 25% Quartil 75% Quartil p- Wert SGA-FG 21 13.4 4,2 11,5-15,3 12,3 10,4 13,8
0,12 AGA-FG 19 11,1 4,3 9,0-13,1 11,3 8,0 14,6
Tag 5-9 n MW SD 95%KI Median 25% Quartil 75% Quartil p- Wert SGA-FG 22 12,9 4,8 10,8-15,0 13,0 9,9 16,9
0,41 AGA-FG 19 14,9 6,2 11,9-17,9 15,2 9,7 18,2
Tag 10-14 n MW SD 95%KI Median 25% Quartil 75% Quartil p- Wert SGA-FG 22 15,3 9,0 11,3-19,3 15,9 6,9 19,9
0,29 AGA-FG 19 17,6 8,1 13,7-21,5 17,0 11,1 23,7 Tabelle 15 Darstellung der Anzahl, des Mittelwerts, der SD, des 95% KI, des Medians, des 25% und 75% Quartils und des p-Werts der mittleren Geschwindigkeit in der Arteria renalis dextra in cm/s der SGA- und AGA-FG (in 3 Abschnitte gegliedert)
4.10 Medikation mit Dopamin
Während der ersten 14 Lebenstage wurde täglich die Therapie mit Dopamin
dokumentiert. Im Laufe der ersten beiden Lebenswochen zeigte sich eine
insgesamt geringere Anwendung von Dopamin in der Gruppe der AGA-
Frühgeborenen. Ab dem 10. Lebenstag benötigte kein Kind der eutrophen Gruppe
Dopamin zur Unterstützung der Nierenperfusion. Die Gruppe der SGA-
Frühgeborenen erhielt an 12 der ersten 14 Lebenstage häufiger Dopamin als die
AGA-Gruppe (s. Abb. 19).
Abbildung 19 Vergleich der Gabe von Dopamin zwischen SGA- und AGA-Frühgeborenen während der ersten 14 Lebenstage in Prozent
Mit Hilfe des exakten Tests nach Fischer wurden signifikante Unterschiede in Bezug
auf die Gabe des Medikaments zwischen beiden Gruppen ermittelt. Dafür erfolgte
die Aufteilung der ersten 14 Lebenstage in drei Abschnitte.
Die nachfolgende Tabelle zeigt die Anzahl der Patienten, welche innerhalb der
jeweiligen Abschnitte Dopamin mindestens einmal, beziehungsweise nie erhalten
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Tag
1Ta
g 2
Tag
3Ta
g 4
Tag
5Ta
g 6
Tag
7Ta
g 8
Tag
9Ta
g 10
Tag
11Ta
g 12
Tag
13Ta
g 14
SGA-FG
Dopamin erhalten kein Dopamin erhalten
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Tag
1Ta
g 2
Tag
3Ta
g 4
Tag
5Ta
g 6
Tag
7Ta
g 8
Tag
9Ta
g 10
Tag
11Ta
g 12
Tag
13Ta
g 14
AGA-FG
Dopamin erhalten kein Dopamin erhalten
Ergebnisse 36
haben. Statistisch signifikante Unterschiede zeigten sich an den Lebenstagen 5-9.
Während innerhalb dieses Abschnitts lediglich zwei Frühgeborene der AGA-Gruppe
mindestens einmal Dopamin erhielten, benötigten 9 Frühgeborene in der SGA-
Gruppe Dopamin zur Unterstützung der Nierenperfusion. Im dritten Abschnitt
(Lebenstag 10-14) ergab sich ebenfalls ein deutlicher Unterschied in der
Dopamintherapie (p-Wert = 0,05).
Tag 1-4
Tag 5-9
Tag 10-14
SGA AGA SGA AGA SGA AGA Dopamin erhalten 5 6 9 2 4 0 Kein Dopamin erhalten 18 18 14 22 19 24 p-Wert 0,53 0,015 0,05 Tabelle 16 Darstellung der Anzahl der SGA- und AGA-FG, welche während der jeweiligen Abschnitte Dopamin erhalten/ nicht erhalten haben (mit Darstellung des p-Werts)
Ergebnisse 37
4.11 Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse
• Beim Vergleich des mittleren arteriellen Blutdrucks konnte zwischen beiden
Gruppen kein signifikanter Unterschied festgestellt werden.
• SGA-Frühgeborene wurden während des gesamten Beobachtungszeitraums
häufiger maschinell beatmet.
• Während sich die Einfuhr (pro kg KG) nicht signifikant unterschied, zeigte
sich in der Vergleichsgruppe (AGA-FG) innerhalb der ersten beiden
Abschnitte (Lebenstag 1-9) eine statistisch signifikant höhere Ausfuhr (pro kg
KG).
• In der zweiten Lebenswoche wurden in der Gruppe der SGA-Frühgeborenen
mehr Ödeme als in der Gruppe der AGA-Frühgeborenen dokumentiert.
• Der Resistenzindex der Arteria renalis war vor allem während der ersten
Lebenstage in der Gruppe der SGA-Frühgeborenen höher als in der AGA-
Gruppe.
• Der Pulsatilitätsindex der Arteria renalis zeigte im ersten Abschnitt
(Lebenstag 1-4) statistisch signifikant höhere Werte in der Studiengruppe
(SGA-Frühgeborene).
• In der AGA-Gruppe war die systolische Flussgeschwindigkeit der Arteria
renalis an 13 Tagen der ersten beiden Lebenswochen höher als in der SGA-
Gruppe.
• An den Tagen 1-4 und 10-14 konnten in der Gruppe der AGA-
Frühgeborenen statistisch signifikant höhere diastolische
Flussgeschwindigkeiten der Arteria renalis gemessen werden.
Ergebnisse 38
• Die Gruppe der SGA-Frühgeborenen erhielt an 12 der ersten 14 Lebenstage
häufiger Dopamin zur Unterstützung der Nierenperfusion mit statistisch
signifikantem Unterschied im 2. Abschnitt.
Diskussion 39
5 Diskussion
In der Vergangenheit wurden zahlreiche wissenschaftliche Studien zur postnatalen
Adaptation Frühgeborener mit intrauteriner Wachstumsrestriktion veröffentlicht.
Dabei waren vor allem die Langzeitfolgen ehemals IUGR-Frühgeborener
Gegenstand der Forschung. Besonders der Zusammenhang zwischen ehemals
IUGR-Frühgeborenen und einem erhöhten Risiko für die Entwicklung eines
arteriellen Hypertonus bis hin zum metabolischen Syndrom wurde wiederholt
beschrieben (Latini et al. 2004, Hardy et al. 2006, Krochik 2010).
Die häufigste Ursache einer intrauterinen Wachstumsrestriktion stellt die
uteroplazentare Insuffizienz dar (Baschat & Hecher 2004). Es ist hinreichend
bekannt, dass bei wachstumsretardierten Feten in Folge der bestehenden
chronischen Hypoxie eine Umverteilung der Perfusion zu Gunsten der
lebenswichtigen Organe Hirn, Herz und Nebennieren stattfindet. Hingegen werden
Gastrointestinaltrakt, Haut und Nieren aufgrund einer Vasokonstriktion
minderperfundiert (Saling 1966, Arabin et al. 1987, Wladimiroff et al. 1987, Vyas et
al. 1989, Robel-Tillig et al. 2002).
Dass die intestinale Minderperfusion wachstumsretardierter Feten auch postnatal
persistiert, konnte bereits im Jahr 2002 anhand von Messungen der Perfusion der
Arteria mesenterica superior bewiesen werden. Bei ehemals intrauterin
wachstumsrestriktiven Frühgeborenen zeigte sich postnatal ein signifikant
erniedrigter Fluss und erhöhter Pulsatilitätsindex der Arteria mesenterica superior
(Robel-Tillig et al. 2002). In Folge dessen treten Probleme der intestinalen Motilität
und enteralen Ernährung auf (Robel-Tillig et al. 2004).
Über die postnatal renale Funktion intrauterin wachstumsretardierter Frühgeborener
existieren bisher nur vereinzelt Studien (Kempley et al. 1996, Kolarovszka et al.
2008). Ziel der vorliegenden Studie war der Vergleich der Nierenfunktion SGA-
Frühgeborener mit intrauteriner renaler Perfusionsstörung mit AGA-Frühgeborenen
ohne intrauterine renale Perfusionsstörung, um somit das postnatale Auskommen
IUGR-Frühgeborener besser beurteilen und Diagnostik- und Therapiekonzepte daran
anpassen zu können.
Diskussion 40
5.1 Diskussion des Patientenkollektivs
Im Rahmen der Studie erfolgte der Vergleich von 23 SGA- und 24 AGA-
Frühgeborenen hinsichtlich der renalen Perfusion, des Ödemstatus, der Ein- und
Ausfuhr und der benötigten medikamentösen Therapie mit Dopamin über den
Zeitraum der ersten beiden Lebenswochen. Zusätzlich wurden die Parameter
APGAR-Score, Hämatokrit, Atmung und arterieller Blutdruck beurteilt.
Untersucht wurde die postnatale renale Perfusion 23 wachstumsretardierter
Frühgeborener mit einem Geburtsgewicht ≤10.Perzentile (SGA-Frühgeborene) im
Vergleich zur renalen Durchblutung 24 Frühgeborener ohne Wachstumsrestriktion
mit einem Gewicht über der 10. und unter der 90.Perzentile.
Allein anhand der Gewichtsperzentile kann eine intrauterine Wachstumsrestriktion
nicht angenommen werden. Dazu muss eine pathologische Perfusion bereits
intrauterin vorgelegen haben. Eine pränatal pathologische Perfusion liegt vor, wenn
der Pulsatilitätsindex der uterinen und umbilikalen Gefäße oberhalb der 90.Perzentile
liegt (Robel et al. 1994).
Die SGA-Gruppe wies ein mittleres Geburtsgewicht von 830 Gramm auf. In der
Vergleichsgruppe der AGA-Frühgeborenen konnte ein durchschnittliches
Geburtsgewicht von 1321 Gramm ermittelt werden. Dieser Unterschied war genauso
wie die Geburtsgröße (SGA-FG 34,4 cm, AGA-FG 38,8 cm) statistisch hoch
signifikant. Das Gestationsalter beider Gruppen war dabei nahezu identisch (SGA-
FG 29+4 SSW, AGA-FG 29+0 SSW).
Unter den insgesamt 47 Frühgeborenen dieser Studie sind 70% der Patienten
weiblich. Eine ähnliche Verteilung zeigte sich in den einzelnen Vergleichsgruppen.
Signifikante Unterschiede bezüglich der Geschlechterverteilung zwischen beiden
Gruppen traten nicht auf, so dass eine Verzerrung der Daten aufgrund
unterschiedlicher Geschlechtsverteilung unwahrscheinlich erscheint (gender bias).
Diskussion 41
5.2 Diskussion der Ergebnisse
5.2.1 APGAR-Wert
Jang et al. konnten im Rahmen einer Studie zeigen, dass IUGR-Frühgeborene einen
signifikant geringeren 1 min. APGAR-Score aufweisen (Jang et al. 2011). In der
vorliegenden Arbeit waren die APGAR-Werte nach einer, fünf und zehn Minuten in
beiden Gruppen im Durchschnitt nahezu identisch. Diese Ergebnisse korrelieren mit
der Arbeit von Sezik et al., welche 2004 ebenfalls keine signifikanten Unterschiede
beim 1 min. und 5 min. APGAR-Score feststellen konnten. Ähnliche Ergebnisse
veröffentlichten Baschat et al. bereits im Jahr 2000. Auch in dieser Studie zeigten
sich keine statistisch signifikanten Unterschiede hinsichtlich des 5 min. APGAR-
Scores. Da der APGAR-Score nur eine Komponente von vielen zur Beurteilung der
postnatalen Adaptation ist, kann im Rahmen dieser Arbeit nur unzureichend eine
Aussage über die postnatale Anpassung SGA- und AGA-Frühgeborener getroffen
werden.
5.2.2 Polyzythämie
Verschiedene Studien konnten eine Assoziation zwischen IUGR-Frühgeborenen und
dem Vorkommen einer Polyzythämie aufgrund chronisch anhaltender Hypoxie mit
nachfolgend signifikant vermehrter Erythropoetin-Sekretion zeigen (Snijders et al.
1993). In der Studie von Sezik et al. aus dem Jahr 2004 fiel ebenfalls ein signifikant
häufigeres Auftreten einer Polyzythämie bei IUGR-Neugeborenen auf. Auch Basu et
al. konnten bei IUGR-Neugeborenen einen signifikant höherer Hämatokrit-Wert
nachweisen (Basu et al. 2014).
In der vorliegenden Arbeit wiesen die Frühgeborenen der SGA-Gruppe innerhalb der
ersten Lebenstage einen höheren Hämatokrit-Wert im Vergleich zu den
Frühgeborenen der AGA-Gruppe auf - jedoch ohne statistische Signifikanz. Ab der
zweiten Lebenswoche trat dieser Unterschied nicht mehr auf.
Diskussion 42
5.2.3 Mittlerer arterieller Blutdruck
Verschiedene Studien untersuchten bereits den Zusammenhang zwischen SGA-
Frühgeborenen und dem erhöhten Risiko einen arteriellen Hypertonus in der
Kindheit, Adoleszenz und im Erwachsenalter zu entwickeln (Barker 2006, Gortner
2007). Eine Erniedrigung des Geburtsgewichts um 1000 Gramm ist mit einer
Erhöhung des systolischen Blutdrucks um 3-6 mmHg im Erwachsenenalter assoziiert
(Cheung et al. 2000, Barker 2006).
Huxley et al. verglichen 2002 55 Studien, welche sich mit der Frage nach einer
inversen Korrelation zwischen Geburtsgewicht und dem erhöhten Risiko für arterielle
Hypertonie im Jugend- und Erwachsenenalter befassten. Generell konnte dies in der
Mehrzahl der Studien nachgewiesen werden. Je größer die Fallzahlen der Studien
jedoch waren, desto geringer fiel die negative Korrelation aus, so dass man davon
ausgehen muss, dass neben dem Geburtsgewicht vielfältige Faktoren einen Einfluss
auf die spätere Entwicklung eines arteriellen Hypertonus haben.
Neben einem chronisch erhöhtem Cortisol-Spiegel (t al. 2001) haben ehemals IUGR-
Kinder eine geringere Nephronenzahl (Luyckx & Brenner 2005). Auch
Veränderungen im Renin-Angiotensin-System mit erhöhter Renin- und ACE-Aktivität
werden diskutiert (Langley-Evans et al. 1999). Des Weiteren wird ein durch
intrauterin restriktives Wachstum induzierter Elastinmangel in der Gefäßwand
beschrieben, wodurch es zu einer geringeren Elastizität der arteriellen Gefäße
kommt (Cheung et al. 2004; Levent et al. 2009).
Während das Risiko für arterielle Hypertonie als Langzeitfolge intrauteriner
Wachstumsrestriktion hinreichend erforscht wurde, liegen nur vereinzelt Daten über
den arteriellen Blutdruck IUGR-Frühgeborener unmittelbar postnatal vor.
Im Rahmen der vorliegenden Studie konnten während der ersten beiden
Lebenswochen keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich des mittleren arteriellen
Blutdrucks festgestellt werden. Dies korreliert mit den Ergebnissen der Studie von
Robel-Tillig et al., in der sich ebenfalls kein signifikanter Unterschied zwischen SGA-
und AGA-Frühgeborenen ergab (Robel-Tillig et al. 2003). Zum selben Ergebnis
kamen Matsuoka et al. 2007. Auch in der Arbeit von Jaime C. Smal et al. aus dem
Jahr 2009 konnten keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich des mittleren
Diskussion 43
arteriellen Blutdrucks nachgewiesen werden. Innerhalb der SGA-Gruppe zeigte sich
jedoch eine inverse Korrelation zwischen dem Geburtsgewicht und arteriellem
Blutdruck. Die SGA-Frühgeborenen mit dem geringsten Geburtsgewicht wiesen den
höchsten arteriellen Blutdruck auf.
5.2.4 Pulmonale Adaptation
In der Studie von Jang et al. (2011) zeigte sich, dass unter den IUGR-Frühgeborenen
eine statistisch signifikant vermehrte Notwendigkeit bestand, diese endotracheal zu
intubieren. Baschat et al. wiesen 2000 nach, dass eine positive Korrelation zwischen
der Schwere der intrauterinen Wachstumsrestriktion und der Dauer der postnatalen
maschinellen Beatmung besteht. Diese Ergebnisse stimmen mit denen der
vorliegenden Arbeit überein. SGA-Frühgeborene wurden während der ersten beiden
Lebenswochen häufiger und über einen längeren Zeitraum maschinell beatmet als
die Vergleichsgruppe. Vor allem während der ersten Lebenstage benötigten viele
SGA-Frühgeborene eine maschinelle Beatmung, während Frühgeborene der AGA-
Gruppe hauptsächlich mit einer CPAP-Atemhilfe auskamen.
Auffallend war jedoch, dass an den ersten drei Lebenstagen mehr SGA-
Frühgeborene als AGA-Frühgeborene spontan ohne Atemhilfe atmeten. Eventuell
stellt die unmittelbar postnatal gute pulmonale Situation SGA-Frühgeborener einen
Anpassungsmechanismus der intrauterin anhaltend chronischen Hypoxie dar. Dieses
Phänomen ist jedoch nur von kurzer Dauer. Im weiteren Verlauf spiegelte sich die
schlechtere Lungenfunktion IUGR-Frühgeborener aufgrund der intrauterin gestörten
pulmonalen Entwicklung wider. In der vorliegenden Arbeit atmeten ab dem 8.
Lebenstag mehr AGA-Frühgeborene als SGA-Frühgeborene spontan ohne
Atemhilfe. Während der Bedarf an einer CPAP-Atemhilfe innerhalb der SGA-Gruppe
über den gesamten Beobachtungszeitraum nahezu konstant blieb, sank dieser in der
AGA-Gruppe zu Gunsten der spontanen Atmung ohne Atemhilfe.
Für die schlechtere pulmonale Funktion SGA-Frühgeborener wird neben strukturellen
Veränderungen wie einer verdickten Blut-Luft-Schranke eine geringere Anzahl an
Alveolen im Gegensatz zu AGA-Frühgeborenen verantwortlich gemacht (Maritz et al.
2001). Tierexperimentell konnte bei IUGR-Feten ein verminderter Surfactantgehalt
nachgewiesen werden (Lin et al. 1991). Bei chronisch anhaltender intrauteriner
Diskussion 44
Hypoxie kommt es zu einer Reduktion der pulmonalen Perfusion mit nachfolgend
negativer Auswirkung auf das Lungenwachstum (Abman et al. 1987).
5.2.5 Renale Adaptation
Die Beurteilung der renalen Adaptation IUGR-Frühgeborener erfolgte im Rahmen
dieser Studie anhand der Urinausscheidung, des Ödemstatus und der renalen
Perfusion.
Die intrauterine Wachstumsrestriktion zieht bereits pränatal, aufgrund chronischer
Hypoxie, eine Vielzahl hämodynamischer Veränderungen nach sich. Die Schwere
der Hypoxie und die daraus resultierende Beeinträchtigung der Organperfusion
lassen sich mit Hilfe der Dopplersonografie beurteilen. Während Herz und Hirn
vermehrt perfundiert werden, setzt bei Organen wie Darm, Niere und Haut eine
sogenannte „Sparschaltung“ ein (Saling 1966).
Dopplersonografisch zeigt sich diese hämodynamische Umverteilung unter anderem
in einer Erhöhung des Pulsatilitätsindex der Aorta descendens (Arabin et al. 1987)
und folglich auch der A. renalis (Vyas et al. 1989). Einen signifikanten Anstieg des
Pulsatilitätsindex in der Arteria renalis von IUGR-Feten im Vergleich zu AGA-Feten
wurde in der Arbeit von Arduini und Rizzo aus dem Jahr 1991 beschrieben.
Der Pulsatilitätsindex der A. renalis korreliert negativ mit der Menge des
Fruchtwassers bei IUGR-Feten (Arduini & Rizzo 1991). Mari et al. schlossen aus
einem höheren Pulsatilitätsindex der Arteria renalis im Vergleich zur Arteria
mesenterica superior eine Bevorzugung der Perfusion des Darms gegenüber der
Niere (Mari et al. 1995).
Im Gegensatz dazu stellte die Studiengruppe um Benavides-Serralde auch bei
schwerer intrauteriner Wachstumsrestriktion keine signifikante Zunahme des
Pulsatilitätsindex der Arteria renalis bei IUGR-Feten fest (Benavides-Serralde et al.
2011). In den Untersuchungen von Stigter et al. ergab sich ebenfalls keine inverse
Korrelation zwischen IUGR-Feten und dem Pulsatilitätsindex der Arteria renalis
(Stigter et al. 2001).
Diskussion 45
Konträr zu den Ergebnissen von Stigter et al. und Benavides-Serralde et al. wies die
Arbeitsgruppe um Kempley nicht nur pränatal einen signifikant höheren
Pulsatilitätsindex der Arteria renalis bei IUGR-Feten im Vergleich zu nicht-IUGR-
Feten nach. Auch postnatal blieb der signifikante Unterschied bestehen (Kempley et
al. 1996).
Die Ergebnisse der vorliegenden Studie korrelieren mit denen von Kempley et al.
Zwischen dem ersten und vierten Lebenstag konnte ein statistisch signifikant höherer
Pulsatilitätsindex der Arteria renalis in der Gruppe der SGA-Frühgeborenen im
Vergleich zur Gruppe der AGA-Frühgeborenen gemessen werden. Im Verlauf der
ersten beiden Lebenswochen glichen sich die Pulsatilitätsindizes beider Gruppen an.
Dabei zeigte der Pulsatilitätsindex in der Gruppe der AGA-Frühgeborenen über den
Beobachtungsraum der ersten zwei Lebenswochen eine geringere Regredienz als
der Pulsatilitätsindex in der Gruppe der SGA-Frühgeborenen.
Auch der Resistenzindex war in der Gruppe der SGA-Frühgeborenen vor allem
während der ersten 10 Lebenstage im Durchschnitt höher als in der
Vergleichsgruppe der AGA-Frühgeborenen. An 10 der ersten 14 Lebenstage wies
die Gruppe der SGA-Frühgeborenen einen höheren Resistenzindex im Vergleich zur
AGA-Gruppe auf. Gegen Ende des Beobachtungszeitraums glichen sich auch die
Resistenzindizes beider Gruppen an.
Im Rahmen der intrauterinen Wachstumsrestriktion zeigt sich pränatal eine
signifikante Abnahme der maximalen Flussgeschwindigkeit in der Arteria renalis. In
Folge dessen kommt es zu einer verminderten renalen Perfusion mit Abnahme der
Urinproduktion und des Fruchtwassers (Stigter et al. 2001).
In der vorliegenden Untersuchung blieb die pränatal verminderte renale Perfusion
auch postnatal bestehen. In der Gruppe der SGA-Frühgeborenen konnte an 13 der
ersten 14 Lebenstage eine niedrigere systolische Flussgeschwindigkeit im
Vergleich zur Gruppe der AGA-Frühgeborenen gemessen werden. Signifikante
Unterschiede zeigten sich jedoch nicht. In beiden Gruppen wurde über den Zeitraum
der ersten beiden Lebenswochen ein Anstieg der systolischen Flussgeschwindigkeit
beobachtet.
Diskussion 46
In der Arbeit von Kempley et al. ergaben sich in Bezug auf die mittlere Flussgeschwindigkeit der Arteria renalis sowohl prä- als auch postnatal signifikante
Unterschiede zwischen der SGA- und AGA-Gruppe (Kempley et al. 1996). Bereits
1993 konnte die Arbeitsgruppe um Kempley eine signifikant erniedrigte mittlere
Flussgeschwindigkeit in der Arteria renalis IUGR-Frühgeborener nachweisen
(Kempley et al. 1993). In der vorliegenden Arbeit wies die Gruppe der SGA-
Frühgeborenen an 10 Tagen der ersten beiden Lebenswochen eine geringere
mittlere Flussgeschwindigkeit auf. Ein signifikanter Unterschied bestand jedoch nicht.
Auch die diastolische Flussgeschwindigkeit war an 11 der ersten 14 Lebenstage
in der Gruppe der SGA-Frühgeborenen niedriger als in der AGA-Gruppe mit
signifikantem Unterschied an den Lebenstagen 1-4 und 10-14.
1987 konnte die Arbeitsgruppe um Deutinger eine signifikant geringere
Urinproduktion bei IUGR-Feten gegenüber nicht wachstumsrestriktiven Feten
nachweisen. In der vorliegenden Arbeit zeigte sich bei nicht differentem
Flüssigkeitsangebot beider Gruppen zwischen dem ersten und neunten Lebenstag
eine signifikant geringere Urinausscheidung in der Gruppe der SGA-
Frühgeborenen im Vergleich zur Gruppe der AGA-Frühgeborenen.
Deutinger et al. wiesen 1987 bereits nach, dass eine verminderte renale Perfusion zu
einer signifikant geringeren Urinproduktion und somit zu einem Oligohydramnion
führt (Deutinger et al. 1987). 1991 untermauerte Miura im Rahmen einer Studie diese
These. Er beschrieb eine negative Korrelation zwischen dem Pulsatilitätsindex der
Arteria renalis und der Urinproduktion von IUGR-Feten (Miura 1991). Die Studie von
Kusuda et al. konnte 1999 zeigen, dass eine lineare Korrelation zwischen dem
mittleren renalen arteriellen Blutfluss und der Urinausscheidung besteht. Je höher
der mittlere renale Blutfluss IUGR-Frühgeborener war, desto besser schieden diese
Urin aus. Kusuda et al. beschrieben in der Arbeit einen Schwellenwert des mittleren
renalen Blutflusses von 10cm/s, ab dem eine adäquate Urinausscheidung stattfindet
(Kusuda et al. 1999).
Bei erhöhtem Pulsatilitäts- und Resistenzindex und geringerer renaler
Blutflussgeschwindigkeit in der Gruppe der IUGR-Frühgeborenen konnte auch in
dieser Studie ein Zusammenhang zwischen verminderter renaler Perfusion und
statistisch signifikant geringerer Urinausscheidung nachgewiesen werden.
Diskussion 47
Die postnatal persistierende Minderperfusion der Niere bei ehemals IUGR-Feten
spiegelt sich in vermehrtem Auftreten von Ödemen in der zweiten Lebenswoche
wider. Am Ende des Beobachtungzeitraums wiesen die meisten AGA-
Frühgeborenen keine peripheren Ödeme mehr auf. Auch im Ausprägungsgrad
peripherer Ödeme zeigten sich Unterschiede. Während in der Gruppe der SGA-
Frühgeborenen bis zum Ende des Beobachtungszeitraums Ödeme III° auftraten,
konnten diese in der Gruppe der AGA-Frühgeborenen ab dem 10. Lebenstag nicht
mehr beobachtet werden. Bei AGA-Frühgeborenen zeigten sich hauptsächlich
Ödeme I°.
Zusammenfassend ließen sich in der Gruppe der SGA-Frühgeborenen sowohl
erniedrigte Flussgeschwindigkeiten in der Arteria renalis als auch erhöhte
Pulsatilitäts- und Resistenzindizes messen. Dies spricht für einen verminderten
Blutfluss zur Niere, der sich klinisch in einer signifikant geringeren Urinausscheidung
mit vermehrter Ödembildung äußert. In Folge dessen erhielten SGA-Frühgeborene
häufiger Dopamin zur Unterstützung der Nierenperfusion mit statistisch signifikantem
Unterschied an den Lebenstagen 5-9.
Der Verlauf der Parameter deutet darauf hin, dass die pränatal bestehende
Minderperfusion der Nieren vor allem in den ersten Lebenstagen in der Gruppe der
SGA-Frühgeborenen weiterhin persistiert, sich im Laufe der ersten beiden
Lebenswochen jedoch verbessert und der Vergleichsgruppe annähert.
Diskussion 48
5.3 Diskussion der Methoden
Im Rahmen der Arbeit wurden postnatal 23 wachstumsretardierte und 24 nicht-
wachstumsretardierte Frühgeborene beobachtet. Dabei unterschieden sich die
Gruppen statistisch signifikant im Geburtsgewicht und Geburtsgröße, jedoch nicht im
Gestationsalter und Geschlecht.
Die Frühgeborenen beider Gruppen wurden über einen Zeitraum von zwei Wochen
untersucht. Viele vorangegangene Studien über das postnatale Outcome
wachstumsrestriktiver Frühgeborener wiesen einen kürzeren Beobachtungszeitraum
auf (Smal et al. 2009). Die Studie über die postnatale renale Perfusion
wachstumsretardierter Frühgeborener von Kempley et al. 1996 beobachtete die
Kinder bis zum 9. Lebenstag.
Die Fallzahl dieser Studie ist mit insgesamt 47 Frühgeborenen niedriger als
vorangegangene Studien, die sich ebenfalls mit dem postnatalen Outcome
wachstumsretardierter Frühgeborene beschäftigten (Smal et al. 2009, Robel-Tillig et
al. 2003). Es existieren jedoch auch Arbeiten, die auf geringere Fallzahlen aufgebaut
sind. Kempley et al. untersuchten in der Arbeit von 1996 13 wachstumsrestriktive
Frühgeborene. Hinzu kommt, dass es nicht immer möglich war, die renale Perfusion
jedes Frühgeborenen täglich zu messen, so dass sich die Fallzahl an einigen Tagen
nochmal verringerte. Zusammenfassend wäre eine größere Fallzahl wünschenswert
gewesen.
Wichtigster Parameter zur Beurteilung der postnatalen Nierenfunktion stellte die
Messung der renalen Perfusion dar. Diese wurde bei jedem Frühgeborenen in der
Arteria renalis dextra von dorsal durchgeführt. Die dopplersonografischen
Messungen wurden dabei jedoch von verschiedenen Personen vorgenommen. Dies
könnte trotz definierter Messstelle zu Verzerrungen der Daten führen.
Die Bestimmung des Ödemstatus wurde hauptsächlich seitens des Pflegepersonals
vorgenommen. Die Einteilung in die Schweregrade 1-3 ist subjektiv und kann von
Person zu Person unterschiedlich eingeschätzt werden.
Der arterielle Blutdruck wurde non-invasiv mittels Blutdruckmanschette bestimmt. Im
Rahmen dieser Arbeit wurde sowohl der minimale diastolische und systolische als
auch der maximale diastolische und systolische arterielle Blutdruck für jeden Tag des
Diskussion 49
Beobachtungszeitraums ausgewertet. Damit werden nur Spitzenwerte, jedoch keine
tatsächlichen Mittelwerte erfasst. Des Weiteren können bei fehlerhafter Auswahl der
Blutdruckmanschetten falsch hohe, beziehungsweise niedrige Werte gemessen
werden.
Da mehrere statistische Tests durchgeführt wurden, steigt die Wahrscheinlichkeit,
zufällig signifikante Unterschiede zu finden. Bei dieser Studie handelt es sich jedoch
um eine explorative Datenanalyse, weshalb auf eine diesbezügliche Adjustierung
verzichtet wurde. Die vorliegenden Ergebnisse sind als hypothesengenerierend
anzusehen und sollten durch konfirmatorische Studien bestätigt werden.
Diskussion 50
5.4 Fazit
Es ist bereits hinreichend bekannt, dass bei Feten mit intrauteriner
Wachstumsrestriktion sowohl die Morbidität als auch die Mortalität erhöht ist
(Unterscheider et al. 2013). Umso wichtiger ist es, zum einen eine intrauterine
Wachstumsrestriktion pränatal sicher zu diagnostizieren und zum anderen in Folge
dessen den richtigen Geburtszeitpunkt und Geburtsmodus zu definieren (The GRIT
Study Group 2003). Dabei gilt es, die Komplikationen, die eine Frühgeburt nach sich
zieht, den fetalen Folgen einer persistierenden chronischen intrauterinen Hypoxie
gegenüberzustellen.
Einige Arbeiten konnten bereits zeigen, dass die Flussgeschwindigkeit in der Arteria
mesenterica superior bei SGA-Frühgeborenen signifikant niedriger und der
Resistenzindex höher sind und somit die intrauterin bestehende Minderperfusion des
Darms postnatal anhält (Kempley et al. 1991, Maruyama et al. 2001, Robel-Tillig et
al. 2002).
Doch bisher beschäftigten sich nur wenige Studien mit der Frage, ob die intrauterin
bestehende Minderperfusion der Nieren bei IUGR-Feten postnatal persistiert. Die
bisher veröffentlichten Studien kommen dabei zu kontroversen Ergebnissen.
Kempley et al. konnten 1996 erniedrigte Flussgeschwindigkeiten bei gleichzeitig
erhöhten Indizes der Arteria renalis nachweisen. In der Studie von Kolarovszka et al.
aus dem Jahr 2008 ergab sich kein signifikanter Unterschied in der renalen Perfusion
zwischen hypotrophen und eutrophen Frühgeborenen (Kolarovszka et al. 2008).
Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit untermauern die Erkenntnisse von Kempley
et al. Die Gruppe der IUGR-Frühgeborenen wies einen höheren Pulsatilitäts- und
Resistenzindex der Arteria renalis auf. Die Flussgeschwindigkeiten in der Arteria
renalis waren in der SGA-Gruppe gegenüber der AGA-Gruppe erniedrigt.
Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass die bereits intrauterin verminderte
Nierenperfusion bei SGA-Feten postnatal, trotz dann fehlender Hypoxie, persistiert.
Dies führt zu einer signifikant geringeren Urinausscheidung und vermehrten
Ödembildung im Vergleich zu AGA-Frühgeborenen. In Folge der erniedrigten
Nierenperfusion erhielten SGA-Frühgeborene häufiger Dopamin zur Unterstützung
der renalen Durchblutung.
Diskussion 51
Neben einer postnatal renalen Minderperfusion IUGR-Frühgeborener zeigte sich im
Rahmen der Studie eine pulmonale Beeinträchtigung. SGA-Frühgeborene wurden
häufiger und über einen längeren Zeitraum maschinell beatmet.
Aufgrund der bisher geringen Studienlage über die postnatale renale Perfusion
ehemals intrauterin wachstumsrestriktiver Feten sind weitere Studien mit eventuell
größeren Fallzahlen nötig.
Diese Studie soll dazu beitragen, die Datenlage zur postnatal renalen Perfusion
IUGR-Frühgeborener zu verbessern. Mit zunehmendem Wissen über die renale
Situation IUGR-Frühgeborener ist es möglich, standardisierte Follow-up- und
Therapieprotokolle in der Neonatalperiode und darüber hinaus zu entwickeln und
somit die bereits bekannten Langzeitrisiken, wie Niereninsuffizienz und arterielle
Hypertonie, zu reduzieren.
Zusammenfassung der Arbeit 52
6 Zusammenfassung der Arbeit
Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades
Dr. med.
Renale Funktion wachstumsretardierter Frühgeborener mit intrauteriner
Perfusionsstörung im Vergleich zu nicht-wachstumsretardierten Frühgeborenen ohne
intrauterine Perfusionsstörung
eingereicht von: Christin Forner
angefertigt an der Universitätsklinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin in
Leipzig, neonatologische Intensivstation
betreut von Frau Prof. Dr. med. Eva Robel-Tillig & Herrn Prof. Dr. med. Ulrich Thome
September 2014
Die intrauterine Wachstumsrestriktion des Feten hat eine persistierende chronische
intrauterine Hypoxie und eine Kreislaufzentralisation zu Gunsten lebenswichtiger
Organe zur Folge. Während Gehirn und Herz vermehrt perfundiert werden, setzt in
Organen wie Darm, Niere und Haut eine „Sparschaltung“ ein (Saling 1966).
Bereits seit den 1980er-Jahren beschäftigt man sich mit den Langzeitfolgen
intrauteriner Wachstumsretardierung (Barker et al. 1993). Seit einigen Jahren wird
auch die postnatale Adaptation IUGR-Frühgeborener zunehmend erforscht. Dabei
standen bisher vor allem die kardiale und zerebrale Situation im Vordergrund (Ley et
al. 1992, Robel-Tillig et al. 1997). Über die postnatale Nierenfunktion IUGR-
Frühgeborener existieren bisher nur wenige und zum Teil kontroverse Aussagen
(Kempley et al. 1993, Kolarovszka et al. 2008).
Aufgrund dessen erfolgte im Rahmen dieser Studie der Vergleich der postnatalen
Nierenfunktion 23 IUGR-Frühgeborener mit intrauteriner Perfusionsstörung mit 24
AGA-Frühgeborenen ohne pränatale Perfusionsstörung über einen Zeitraum der
ersten 14 Lebenstage hinsichtlich klinischer und dopplersonografischer Parameter.
Zusammenfassung der Arbeit 53
Dopplersonografisch ließen sich postnatal bei Frühgeborenen mit intrauteriner
Perfusionsstörung ein erhöhter Pulsatilitäts- und Resistenzindex sowie erniedrigte
Flussgeschwindigkeiten der Arteria renalis nachweisen. Eine signifikant geringere
Urinausscheidung und vermehrte Ödembildung im Vergleich zu AGA-Frühgeborenen
waren die Folge. Aufgrund der verminderten Nierenperfusion benötigten SGA-
Frühgeborene häufiger Dopamin zur Unterstützung der renalen Perfusion.
Hinsichtlich des arteriellen Blutdrucks ergaben sich keine statistisch signifikanten
Unterschiede.
Neben postnatal renaler Minderperfusion in Folge intrauteriner Wachstumsrestriktion
war auch die pulmonale Situation postnatal beeinträchtigt. SGA-Frühgeborene
wurden häufiger und über einen längeren Zeitraum maschinell beatmet.
Zusammenfassend persistiert die bei IUGR-Feten bekannte Minderperfusion der
Niere im Rahmen der Kreislaufzentralisation auch postnatal, so dass sowohl
diagnostische als auch therapeutische Konsequenzen für die neonatologische Praxis
zu bedenken sind.
Das Ziel ist es, mit zunehmendem Wissen über die renale Situation
wachstumsretardierter Frühgeborener die bereits bekannten Langzeitrisiken, wie
arterielle Hypertonie und Niereninsuffizienz zu reduzieren und somit ehemals IUGR-
Frühgeborenen ein weitgehend komplikationsarmes Leben zu ermöglichen.
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Abbildungsverzeichnis 75
8 Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1 Entstehung der Vor- und Urniere aus dem intermediären
Mesoderm 3
Abbildung 2 Schema der drei embryonalen Nierengenerationen im
Bereich der dorsalen Rumpfwand 4
Abbildung 3 Abhängigkeit der gemessenen
Dopplerfrequenzverschiebung vom Kosinus des Winkels
zwischen Schallstrahl und Gefäßverlauf 8
Abbildung 4 Flusskurve der Arteria arcuata 16
Abbildung 5 Geburtsgewicht und Geburtsgröße der SGA- und AGA-
Frühgeborenen 18
Abbildung 6 Geschlechtsverteilung der SGA- und AGA-FG 19
Abbildung 7 Hämatokrit der SGA- und AGA-Frühgeborenen 20
Abbildung 8 Minimaler MAD der SGA- und AGA-Frühgeborenen 21
Abbildung 9 Maximaler MAD der SGA- und AGA-Frühgeborenen 22
Abbildung 10 Beatmungsform der SGA- und AGA-Frühgeborenen 24
Abbildung 11 Einfuhr der SGA- und AGA-Frühgeborenen 25
Abbildung 12 Ausfuhr der SGA- und AGA-Frühgeborenen 26
Abbildung 13 Ausprägungsgrad peripherer Ödeme SGA- und AGA-
Frühgeborener 27
Abbildung 14 Resistenzindex der SGA- und AGA-Frühgeborenen 29
Abbildung 15 Pulsatilitätsindex der SGA- und AGA-Frühgeborenen 30
Abbildung 16 Systolische Geschwindigkeit der A.renalis SGA- und
AGA-Frühgeborener 31
Abbildung 17 Diastolische Geschwindigkeit der A.renalis SGA- und
AGA-Frühgeborener 32
Abbildung 18 Mittlere Geschwindigkeit der A.renalis SGA- und AGA-
Frühgeborener 33
Abbildung 19 Gabe von Dopamin bei SGA- und AGA-Frühgeborenen 34
Tabellenverzeichnis 76
9 Tabellenverzeichnis
Tabelle 1 Fallzahlen, Gestationsalter, Geburtsgewicht, Geburtsgröße
der SGA- und AGA-FG 14
Tabelle 2 Gestationsalter, Geburtsgewicht, Geburtsgröße und
Gewichtsperzentile bei Geburt der SGA- und AGA-FG 18
Tabelle 3 APGAR-Werte der SGA- und AGA-Frühgeborenen 19
Tabelle 4 Hämatokrit SGA- und AGA-FG 20
Tabelle 5 Minimaler mittlerer arterieller Blutdruck SGA- und AGA-FG 21
Tabelle 6 Maximaler mittlerer arterieller Blutdruck SGA- und AGA-FG 22
Tabelle 7 Beatmungsformen der SGA- und AGA-Frühgeborenen 24
Tabelle 8 Einfuhr SGA- und AGA-Frühgeborener 25
Tabelle 9 Ausfuhr SGA- und AGA-Frühgeborener 26
Tabelle 10 Ödeme SGA- und AGA-Frühgeborener 28
Tabelle 11 Resistenzindex der A.renalis SGA- und AGA-FG 29
Tabelle 12 Pulsatilitätsindex der A.renalis SGA- und AGA-FG 30
Tabelle 13 Systolische Flussgeschwindigkeit der A.renalis SGA- und
AGA-Frühgeborener 31
Tabelle 14 Diastolische Flussgeschwindigkeit der A.renalis SGA- und
AGA-Frühgeborener 32
Tabelle 15 Mittlere Flussgeschwindigkeit der A.renalis SGA- und
AGA-Frühgeborener 33
Tabelle 16 Gabe von Dopamin bei SGA- und AGA-Frühgeborenen 34
Erklärung über die eigenständige Erfassung der Arbeit 77
10 Erklärung über die eigenständige Erfassung der Arbeit
Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Arbeit selbständig und ohne unzulässige
Hilfe oder Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe. Ich
versichere, dass Dritte von mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte
Leistungen für Arbeiten erhalten haben, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der
vorgelegten Dissertation stehen, und dass die vorgelegte Arbeit weder im Inland
noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde
zum Zweck einer Promotion oder eines anderen Prüfungsverfahrens vorgelegt
wurde. Alles aus anderen Quellen und von anderen Personen übernommene
Material, das in der Arbeit verwendet wurde oder auf das direkt Bezug genommen
wird, wurde als solches kenntlich gemacht. Insbesondere wurden alle Personen
genannt, die direkt an der Entstehung der vorliegenden Arbeit beteiligt waren.
…………………………. ………………………….
Datum Unterschrift
Danksagung 78
11 Danksagung
Ich möchte mich recht herzlich bei Frau Prof. Dr. med. Eva Robel-Tillig, Chefärztin
der Neonatologie und pädiatrischen Intensivmedizin des Klinikums St. Georg in
Leipzig, für die Vergabe des Themas, Bereitstellung des Datenmaterials, gute
Betreuung, Hilfe bei der Durchführung der Untersuchungen sowie das Korrekturlesen
bedanken.
Weiterhin bedanke ich mich sehr bei Herrn Prof. Dr. med. Ulrich Thome, Leiter der
Abteilung für Neonatologie der Universitätsklinik für Kinder und Jugendmedizin
Leipzig, für die engagierte Betreuung und Unterstützung bei der Fertigstellung der
Dissertation.
Darüber hinaus danke ich den Mitarbeitern der neonatologischen Intensivstation der
Universitätskinderklinik Leipzig für Ihre Hilfsbereitschaft.
Des Weiteren danke ich dem Institut für medizinische Informatik, Statistik und
Epidemiologie Leipzig, im Besonderen Herrn Dr. Engel, der mir in schwierigen
Momenten mit Rat und Tat zur Seite stand.
Mein größter Dank gilt meiner Familie, meinem Freund und meinen Freunden, die
mich in vielfältiger Weise unterstützt und ermutigt haben. Sabine danke ich ganz
herzlich für das Korrekturlesen meiner Arbeit.
Darstellung des wissenschaftlichen Werdeganges 79
12 Darstellung des wissenschaftlichen Werdeganges
Persönliche Angaben
Name, Vorname: Forner, Christin
Anschrift: Spohrstraße 8, 04103 Leipzig
Geburtsdatum/-ort: 21.12.1984 in Grimma
Familienstand: Ledig
Schulbildung
1991 bis 1995 Grundschule Grimma OT Großbardau
1995 bis 2003 Gymnasium St. Augustin zu Grimma
Schulabschluss: Abitur
Studium
2003 bis 2009 Studium der Humanmedizin, Universität Leipzig,
Praktisches Jahr: Innere Medizin, Pädiatrie,
Chirurgie
Staatsexamen 16.12.2009
Ärztliche Tätigkeit
01/2010 bis 09/2012 Ärztin in Weiterbildung für Kinder- und
Jugendmedizin, HELIOS Klinikum Leisnig, CA PD
Dr. med. P. Müller, CÄ Dr. med. A. Seidel
10/2013 bis 12/2013 Ärztin in Weiterbildung für Kinder- und
Jugendmedizin, Saale-Unstrut-Klinikum Naumburg,
CÄ Dr. med. C. Franz-Stannigel
Seit 01/2014 Ärztin in Weiterbildung für Kinder- und
Jugendmedizin, St. Elisabeth und St. Barbara
Krankenhaus Halle, CA PD Dr. med. L. Patzer
Darstellung des wissenschaftlichen Werdeganges 80
Publikationen
Mueller P, Forner C, Kurze G. Embolia cutis medicamentosa (Nicolau-Syndrom)-
Impfreaktion bei einem 2-jährigen Jungen. Klin Padiatr. 2012 Mar;224(2):88-9. Epub
2011 Apr 20.
Forner C, Mueller P. Welche Diagnose wird gestellt? – Influenza- assoziierte
Myositis. Bvkj Kinder- und Jugendarzt. 2011 März.
Forner C, Robel- Tillig E. Posterpräsentation auf der Jahrestagung der GNPI. Renale
Funktion von Frühgeborenen mit intrauteriner Wachstumsrestriktion. 2010 Juni.
Leipzig, den 29.09.2014
