REQUERIMIENTOS Y RECOMENDACIONES

NUTRICIONALES PARA UN ENVEJECIMIENTO SALUDABLE

Claudia Valdivia Alcalde

Geriatra Hospital Central FAP

Agosto 2018

AGENDA

• INTRODUCCION

• REQUERIMIENTOS ENERGETICOS

• REQUERIMIENTOS DE MACRONUTRIENTES

• CONCEPTOS Y COMPONENTES DE LA INGESTA ALIMENTARIA DE REFERENCIA

• REQUERIMIENTOS DE MICRONUTRIENTES

• REQUERIMIENTO DE AGUA

• CONCLUSIONES

INTRODUCCION

• 1894 Atwater publicó en EE.UU. la primera tabla de alimentos.

• En 1941 se publicó el primer informe técnico sobre recomendaciones de ingestas dietéticas. Objetivo era el consumo de cantidades suficientes de alimentos para evitar las enfermedades por carencias alimentarias.

El estado nutricio del anciano está relacionado con el propio proceso de envejecimiento, y este proceso está influenciado por el estado nutricio mantenido a lo largo de la vida.

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES : OBJETIVOS

1.PREVENIR O RETRASAR: • Dependencia • Fragilidad • Institucionalización 2. Prevenir las enfermedades crónicas . Interviene en los factores de riesgo y retrasa sus complicaciones 3. Complementa el tratamiento de las enfermedades.

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

• Actualmente se toman como documento de referencia las recomendaciones del

1. FNB-IOM – Food and Nutrition board – American Institute of Medicine – Consejo de Alimentación y Nutrición de los EEUU

2. Los comités de Expertos de Energía y Proteínas de FAO/OMS/UNU 2004

3. Las recomendaciones nutricionales y guías de alimentación para las poblaciones nacionales.

• - Se obtienen de poblaciones particulares y en ocasiones se extrapola de ellos.

• - Ingestas inferiores a las recomendadas implica mayor probabilidad de ingestas inadecuadas.

• - Cantidades orientativas para comenzar, sujetas a modificaciones y revisiones periódicas.

• - No están hechas para población enferma.

Requerimientos nutricionales en el adulto mayor-

CONSIDERACIONES • Primero precisar objetivos

nutricionales en función de ser “saludable”

• En el adulto mayor salud implica independencia funcional, actividad física , interacción social y adecuado rendimiento cognitivo. Desenvolverse en su comunidad

• El estado actual de nuestros conocimientos sobre los requerimientos nutricionales en la edad avanzada es todavía limitado

REQUERIMIENTO DE ENERGIA (CALORIAS)

Componentes de las necesidades energéticas

Otros ( rpta a estrés o injuria)

Termogénesis por alimentación 10-8%

Actividad física 20-30%

Índice metabólico basal (IMB) 60-70%

Dependen principalmente del GASTO ENERGETICO

Necesidades calóricas y envejecimiento

• El gasto de energía disminuye con el avance de la edad a una tasa de aproximadamente 150 kcal por década, y se acompaña de una disminución en el consumo de energía.

• El envejecimiento se asocia con una disminución progresiva del indice metabolico basal a una tasa del 1% -2% por década después de los 20 años de edad.

Roberts SB, Dallal GE. Requisitos de energía y envejecimiento. Public Health Nutr . 2005; 8 (7A): 1028-1036

Role of exercise on sarcopenia in the elderly. Montero-Fernández N, Serra-Rexach JA Eur J Phys Rehabil Med. 2013 Feb; 49(1):131-43.

CAMBIOS EN EL GASTO ENERGETICO AL ENVEJECER

Age-adjusted mean energy intake (kcal/day) by sex and age, NHANES 1971-1974 through 1999-2000 surveys.

El aporte calórico disminuye a partir de los 30 años

600 Kcal

300kcal

Los valores se expresan como porcentaje de la masa corporal total, adaptada de Short et al. , 2000 [ 12 ]. 1 masa libre de grasa

DISMINUCION LEVE DEL INDICE METABOLICO BASAL

DISMINUCION IMPORTANTE DEL GASTO ENERGETICO POR ACTIVIDAD FISICA EN ADULTO

MAYORES

0

2

4

6

8

10

12

mujeres73años

mujeres 91a 96 años

varones73años

varones 91a 96 años

por actividad fisica

IMB basal

kcal

/dia

Reposo actividad y gasto energetico total en personas De 91 a 96 años. Rothenberg et al British J Nutri 2000

Requerimientos energéticos

• GET = IMB x FA x FE

• Indice metabólico Basal : Ecuación de Harris Benedict

•

Factor Actividad Factor Estrés

Mortalidad según IMC Estudio SENECA

Actividad muscular y progresión de fragilidad

• N = 2964. Fueron 5 años de seguimiento

• Fragilidad definida

- Veloc marcha <0.6m/s

- incapacidad de levantarse de la silla sin usar

los brazos

• PROGRESION A FRAGILIDAD

• Sedentario <2700Kcal/sem

• Activo >2700Kcal/sem

• Con ejercicio = activo + 1000Kcal/x

sesión no progreso a fragilidad severa

Petersen et al 2009 Gerontol A Biol Sci Med Desarrollo a severa Fragilidad

REQUERIMIENTOS ENERGETICOS

• La ingesta adecuada de energía debe ser aquella que permita realizar una determinada actividad física y mantener el peso en los limites aconsejados.

• Los adultos mayores deben mantenerse físicamente activos (1.6 – 1.8 x IMB)

Macronutrientes

DISTRIBUCION DE CALORIAS

CARBOHIDRATOS

PROTEINAS

GRASAS

FIBRA

55-60%

10-15%

30-35%

CARBOHIDRATOS

Reemplazo de grasas saturadas por otras tipos de grasa o carbohidratos y su

Asociación con riesgo de enfermedad cardiovascular

Nurses’ Health Study and Health Professionals Follow-Up Study.

Circulation

Tomando en consideración la totalidad de la evidencia científica que satisface criterios rigurosos de causalidad, concluimos firmemente que reducir la ingesta de grasa saturada y reemplazarla con grasa no saturada, especialmente PUFA reducirá la incidencia de enfermedad Cardiovascular.

Preservar la masa y función muscular para lograr bienestar y salud

construir mantener minimizar perdida

40 años

Resistencia Anabólica Muscular (menor respuesta de SPM al estimulo )

MPS: síntesis proteica muscular MPB: degradación proteica muscular

Brecha

anabólica

Ingesta de

proteinas

Ejercicio

Ingesta de proteínas

Ejercicio

Insulina

• Objetivo : medir la respuesta postprandial de SPM a la ingesta de proteínas

• La máxima estimulación postprandial en reposo de MPS miofibrilar era de 0,40 g / kg BM en adultos mayores; aprox 68% mayor que el calculado en adultos jóvenes (0,24 g / kg de masa corporal)

RESISTENCIA ANABOLICA ¿IRREVERSIBLE CON LA EDAD?

Fibra

• Las agencias de Nutrición internacionales recomiendan una ingesta diaria de fibra entre 20 y 30 g.

• Varias cohortes prospectivas estudios han demostrado que el alto consumo de fibra se asocia con un menor riesgo de accidente cerebrovascular, enf coronaria y mortalidad cardiovascular.

• Ensayos clínicos han relacionado la fibra dietética (DF) con una menor incidencia de DM tipo 2, obesidad, dislipidemia, presión arterial alta y otros marcadores sustitutos de aterosclerosis clínica.

Pereira MA et al. (2004) Dietary fiber and risk of coronary heart disease: a pooled analysis of cohort studies. Arch Intern Med 164 Streppel MT,, et al. (2008) Dietary fiber intake in relation to coronary heart disease and all-cause mortality over 40 y: the Zutphen Study. Am J Clin Nutr 88, De Munter JS, et al. (2007) Whole grain, bran, and germ intake and risk of type 2 diabetes: a prospectivecohort study and systematic review. PLoS Med 4, e261. Howarth NC, (2001) Dietary fiber and weight regulation. Nutr Rev 59, 129–139. Brown Let al. (1999) Cholesterollowering effects on dietary fiber: a meta-analysis. Am J ClinNutr 69, 30–42. Whelton SP, et al. (2005) Effect of dietary fiber intake on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. J Hypertens 23, 475–481

MICRONUTRIENTES

• En 1997 la Food and Nutrition Board (FNB) introduce las ingestas dietéticas de referencia (DRI), considerando para cada nutriente sus cuatro valores (RDA, EAR, AI Y UL)

INGESTA DIETETICA DE REFERENCIA (DRI)

Vitaminas MICRONUTRIENTE

SIGNOS Y SINTOMAS CAUSAS

VITAMINA A 900mcg/dia UL 3000mcg

Ceguera nocturna, anorexia, manchas Bitot

Baja ingesta grasas, cirrosis, deficiencia de Zn

RIBOFLAVINA 1.6mg varones 1.3mg mujeres

estomatitis angular, queilosis, y glositis

Alcoholico Prevencion cataratas

VITAMINA B1

Arritmias, falla cardiaca, encefalopatia aguda (wernicke), anorexia

Fiebre, alcoholismo, sd realimentacion, vomitos , uso de diuretico (ASA)

VITAMINA B12 2,4 mcg/dia UL no establecida

Anemia megaloblastica, leucopenia, glositis, ataxia, demencia

Alcoholismo, gastrectomia. Ilectomia, bypass gastrico, metformina

VITAMINA C 60mg/dia

Anorexia, fatiga, estomatitis, glositis, cefalea, infeccion , heridas cronicas

Ancianos, ulceras o fistulas cronicas, ilectomia, sd malabsorcion

Acido Fólico

• No hay evidencia de que los requerimientos de folato cambien con el avance de la edad.

• La dosis diaria recomendada de folato en los Estados Unidos, Canadá, Nueva Zelanda y Australia para hombres y mujeres es de 400 mcg; 240 mcg en Japón y 200 mcg en el Reino Unido.

• En los Estados Unidos, después de la fortificación con ácido fólico en 1998, las concentraciones medias de folato aumentaron de 4.6 a 10.0 ng / ml, y la prevalencia de bajas concentraciones de folato disminuyó del 22% al 1.7% en adultos.

Vitaminas y Oligoelementos

MICRONUTRIENTE

VITAMINA E 15mg /dia

Antioxidante. No se recomienda suplemento para prevención de ECV ni deterioro cognitivo o progresión de Enf Alzheimer (dosis 2000 UI)

VITAMINA K 90mcg varones 70mcg mujeres

No está claro si esta cantidad es suficiente para la síntesis adecuada de otras proteínas dependientes de vitamina K además de los factores de coagulación. Osteocalcina – rol aun en estudio

Zinc 11mg varones 8mg mujeres

Diagnostico de deficiencia es difícil. Común su deficiencia en ingesta adultos mayores. Debido a su papel en el sistema inmune, algunos sugieren la administración de suplementos para todos los pacientes hospitalizados AM.

Vitamina D

• Los requerimientos de vitamina D se basan en las ingestas necesarias para mantener los niveles séricos. La vitamina D se hidroxila en el hígado a 25-hidroxi-vitamina D [25 (OH) D3], cuyos niveles se correlacionan con el estado de vitamina D.

• La definición de suficiencia de vitamina D se basa en los niveles de hormona paratiroidea y evidencia biológica de la salud ósea.

• Se desconoce la contribución de cada una de las fuentes de vitamina D y la variabilidad interindividual.

• Los adultos mayores tienen un mayor riesgo de deficiencia de vitamina D.

Categorización de los niveles séricos de vitamina D

Las recomendaciones para la ingesta de vitamina D con base en la variación en la luz UV

disponible en diferentes latitudes.

800UI

Resumen y recomendaciones VITAMINA D 800UI

• No existen ensayos controlados aleatorios (ECA) que demuestren beneficios para la salud distintos de la prevención de caídas o fracturas.

• La deficiencia de vitamina D (niveles séricos de 25 [OH] D <50 nmol / L [20 ng / ml]) es común en pacientes de edad avanzada y se asocia con consecuencias adversas.

• Se recomienda ingesta en esta población de vitamina D3 a dosis de 800 UI (20 mcg) al día para reducir el riesgo de caídas y fracturas.

• La ingesta de vitamina D de hasta 4.000 UI (100 mcg) por día es segura. • La detección de la deficiencia de vitamina D se consideró más rentable

(en lugar de suplementos empíricos con 25 mcg diarios) en personas mayores de 80 años.

Comparison of cost-effectiveness of vitamin D screening with that of universal supplementation in

preventing falls in community-dwelling older adults. J Am Geriatr Soc. 2013;61(5):707–714.

Calcio

• Componente principal del hueso. Relacionado con requerimiento de vitamina D para la salud del esqueleto.

• Si bien la ingesta de calcio en la dieta y la síntesis endógena de vitamina D son suficientes para la mayoría de los individuos en muchas poblaciones, un porcentaje de la población no alcanza los requerimientos de calcio con la dieta, sobre todo mujeres posmenopáusicas, ancianos y pacientes con fractura de cadera.

Según el Instituto de la Academia Nacional de Medicina (IOM) de EE. UU, las mujeres deberían aumentar la ingesta de calcio diaria hasta 1.200 mg desde los 51 años, mientras que los varones deberían hacerlo a partir de los 71 años

Baja ingesta de calcio es dañino para la salud osteomuscular

• La prevalencia de fracturas es mayor en poblaciones en las que la ingesta de calcio es insuficiente (menos de 600mg/dia)

• Desarrollo de hiperparatiroidismo secundario y mayor perdida ósea sobretodo en deficiencia de vitamina D.

Warensjö E, et al. Dietary calcium intake and risk of fracture and osteoporosis: prospective longitudinal cohort study. BMJ. 2011;342:d1473

Calcio Ingesta alimentaria o suplementos ? • Posible efecto perjudicial sugerido:

hipercalcemia transitoria tras la administración del suplemento.

• Eventos adversos reconocidos de la ingesta de Calcio :

- Hipercalciuria. Litiasis renal

- Síntomas gastrointestinales *

- Riesgo cardiovascular ateroesclerotico- No establecido

ESTTUDIO MESA (Estudio multiétnico de

ateroesclerosis)

• 10 años de seguimiento. 5548 participantes sin antecedentes de ECV (52% mujeres; 45 a 84 años de edad). Uso TAC

• El riesgo relativo de presentar calcificación coronaria nueva en el curso de 10 años fue 27% más bajo para las personas con una ingesta de calcio diaria total máxima 1453mg /día.

• El riesgo de calcificación de las arterias coronarias nueva fue 22% más alto en participantes que utilizaban suplementos de calcio que en los que no los utilizaban (RR: 1,22; IC 95%: 1,07 - 1,39)

• Demostró que la ingesta de calcio alimentario no conlleva un riesgo cardiovascular excesivo, pero señala que los suplementos de calcio pueden asociarse a más riesgo de calcificación de las arterias coronarias (CAC).

Calcium intake from diet and supplements and the risk of coronary artery calcification and its progression among older adults: 10-year follow-up of the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). J Am Heart Assoc 20161; DOI:10.1161

Anderson JJ, Kruszka B, Delaney JA, y cols

Estimaciones de riesgo ajustadas para calcificación de las arterias coronarias nueva

Estudio MESA

Quintil de la ingesta diaria total de calcio

Riesgo relativo* IC 95%

1: <434,9 mg 1 Referencia

2: 434,9 - 650,7 mg 0,95 0,79 - 1,14

3: 650,7 - 936,5 mg 1,02 0,85 - 1,23

4: 936,5 - 1453,5 mg 0,86 O,69 - 1,05

5: ≥ 1453,5 mg 0,73 0,57 - 0,93

Suplementos de calcio 1,22 1,07 - 1,39

1567 participantes

Recomendaciones Calcio

• Evaluar de la ingesta diaria de calcio con la dieta antes de prescribir los suplementos.

• Los suplementos se deben restringir solo a aquellos pacientes con bajos aportes de calcio (inferiores a 800 mg/día), con el objetivo de alcanzar una ingesta diaria de calcio de 1000 a 1.200 mg/día siempre que los niveles de vitamina D sean adecuados.

• Considerar también la forma de administrar los suplementos

de calcio. La ingesta de suplementos debería realizarse después de las comidas. La dosis de 500 mg al día es suficiente si los niveles de vitamina D están en rangos normales y si la ingesta es inferior a 800 mg al día. Las dosis elevadas de suplementos deberan dividirse en porciones de 500 mg.

La reunión de consenso de expertos de la Sociedad Europea de Aspectos Clínicos y Económicos de Osteoporosis, Osteoartritis y Enfermedades Musculoesqueléticas (ESCEO) y la Fundación Internacional para Osteoporosis (IOF), concluyen:

• La administración de suplementos de calcio y vitamina D conduce a una reducción modesta de las fracturas, pero el uso de suplementos de calcio por sí solo no cuenta con un respaldo sólido.

• Para la reducción de la fractura es más sólida el beneficio en aquellos que estén en insuficiencia de calcio y / o vitamina D. Uso de suplementos en población carece de eficacia en salud publica.

• La mejor evidencia clínica sugiere que la optimización de la vitamina D, en lugar de la administración de suplementos de calcio, reduce el riesgo de caídas.

La reunión de consenso de expertos de la Sociedad Europea de Aspectos Clínicos y Económicos de Osteoporosis, Osteoartritis y Enfermedades Musculoesqueléticas (ESCEO) y la Fundación Internacional para Osteoporosis (IOF), concluyen:

• La afirmación de que el calcio con suplementos de vitamina D aumenta el riesgo cardiovascular se basa en pruebas inadecuadas; varios estudios demuestran el efecto contrario o no cardiovascular.

• Sobre la base de la evidencia actual, recomendamos que los suplementos de calcio y vitamina D sean generalmente apropiados para aquellos con un alto riesgo de insuficiencia de calcio y vitamina D y para aquellos que están recibiendo tratamiento para la osteoporosis.

Agua

• La ingesta diaria de agua requerida para los adultos es de aproximadamente 30 ml por kg, o 1ml /Kcal requerida.

• El adulto mayor pierde cierta capacidad para conservar agua debido a una pérdida en la capacidad de concentración urinaria.

• Las necesidades mínimas de agua son modestamente más altas en los ancianos.

Conclusiones

• Los requerimientos nutricionales para la mayoría de nutrientes son extrapolables de otras poblaciones.

• Hay indicaciones especificas para mejora muscular y cardiovascular en esta población etarea.

• No es indicativo en salud publica el recomendar suplementos nutricionales multivitamínicos.

• La individualización de los requerimientos para fines específicos en salud lleva a un mejor estatus nutricional.