Tarsila Vieceli – AD 2017 – Resumo de Hematologia

HEMATOPOIESEA medula óssea é o órgão produtor das células sanguíneas. Até os cinco anos de idade, todos os ossos do corpo possuem

medula óssea hematopoiética (vermelha). Na vida adulta, ela está presente apenas nos ossos da pelve, no esterno, ossos do crânio, arcos costais, vertebras e epífises femorais e umerais.

Todos os elementos do sangue – hemácias, plaquetas e leucócitos – originam-se de uma única célula-tronco progenitora. Essa célula é multipotente e, ao se reproduzir, dá origem a um processo de diferenciação em múltiplas linhagens celulares hematológicas.

Uma célula totipotente é uma célula que dá origem a todos os tipos de tecidos – intra e extra-embrionários. Uma célula pluripotente só dá origem a tecidos embrionários; uma célula multipotente dá origem a todos os tipos de células sanguíneas e uma célula oligopotente é uma CFU, que dará origem a poucos tipos de células.

Primeiramente, a célula-tronco se divide em 2 tipos celulares, que darão origem a duas linhagens hematológicas: a linhagem mieloide (hemácias, plaquetas, granulocitos e monócitos) e a linhagem linfoide (linfócitos).

À medida que os precursores vão se diferenciando, dão origem a células comprometidas com a formação de uma determinada linhagem hematológica (células-CFU). Diariamente, cerca de meio trilhão de células hematopoiéticas são produzidas.

A produção dessas células é regulada por fatores de crescimento, que atuam conforme as necessidades do organismo. As interleucinas e os fatores CSF (colony stimulating factors) são os principais mediadores da hematopoiese, e para cada linhagem celular existem interleucinas ou CSF específicos. Por exemplo: eritropoietina (produzida pelos rins em reação à hipóxia, estimula a formação de eritroblastos) e GM-CSF (fator estimulador de colônia de granulócitos e monócitos, produzidos pelos linfócitos em resposta a inflamação).

Tempo de vida:Hemácias – ~120 dias Granulócitos – 6 a 8hPlaquetas – 7 a 10 dias Linfócitos – meses a anos

EritropoieseA primeira célula na medula óssea identificada como pertencente à serie eritroide é o pró-eritroblasto, que se divide várias

vezes e sintetiza Hb. Em seguida, teremos o eritroblastos basofílico, eritroblasto poli-cromatofílico, eritroblasto ortocromático (“hemácia nucleada), reticulócito e hemácia.

A hemoglobina (Hb), que carrega oxigênio para os tecidos, é sintetizada na mitocôndria do pró-eritroblasto, sendo produzida nas linhagens vermelhas até o reticulócito. Ela é composta por 4 globinas e 4 grupamentos heme (cada um com um Fe2+ no centro). Logo, cada molécula de Hb consegue carregar 4 moléculas de O2.

As moléculas de Hb podem possuir cadeias do tipo alfa, beta, gama e delta. Para cada combinação, teremos um tipo de Hb: hemoglobina A (duas cadeias alfa e duas beta), A2 (duas cadeias alfa e duas delta) e F – fetal (duas alfa e duas gama). O defeito em algum tipo de globina gera doenças conhecidas como talassemias (ex: a talassemia-beta é o defeito na produção das cadeias beta).

Os sintomas decorrentes da anemia referem-se à diminuição dos teores de hemoglobina.

Tarsila Vieceli – AD 2017 – Resumo de Hematologia

HEMOGRAMAO hemograma é um exame fácil que mostra alterações em vários estados patológicos. No exame, teremos o eritrograma, o

leucograma e a contagem de plaquetas. Também podemos contar com a citologia do exame (descrição do esfrecaço), embora isso seja mais raro.

ERITROGRAMA1) Hb (quantidade de hemoglobina no sangue)M: 12 – 15 g/dLH: 13,5 – 17g/dL

2) Hematócrito (porcentagem do sangue ocupada por eritrócitos – é 3x a Hb)M: 36 – 44%H: 39 – 50%

3) Número de hemáciasM: 3,8 – 5,5 milhões/mm3H: 4,2 – 6,3 milhões/mm3

4) VCM (Volume Corpuscular Médio: tamanho das hemácias)80 a 100 fl (fentolitros).

5) HCM (Hb corpuscular média: massa de hemoglobina média das hemácias)30 a 34 picogramas

6)CHCM (Concentração de Hb Corpuscular Média)30 a 36 g/dL.Em tese, é impossível que a hemácia fique hipercrômica; hemácias hipocrômicas são microcíticas (pequenas), o que geralmente representa anemia ferropriva.

7)RDW (Coeficiente de Anisocitose: variação do tamanho das hemácias)<14%

8)Contagem de Reticulócitos0,5 – 1,5% (25k a 75k por microlitro)

LEUCOGRAMA Avaliar contagem total: 4k a 11k (podemos ter contagem normal, leucocitose/excesso ou leucopenia/escassez de

leucócitos). Avaliar contagem diferencial: não avaliar apenas a porcentagem!

Lembrando que “...citose” ou “...filia” significa aumento daquela linhagem; “...penia” significa diminuição. Causas primárias são causas diretas (que causam maior ou menor produção). Causas secundárias ocorrem em indivíduos com medula normal.

Leucocitose: infecções, sepse, anemia falciforme e doença mieloproliferativaLeucopenia: sepse, infecções virais (dengue), quimioterapia.

Leucograma normal:

- metamielócito -> neutrófilo bastonado -> neutrófilo polimorfonucleado (maduro). Em um hemograma normal, mais de 90% dos neutrófilos devem ser polimorfonucleados.

OBS: se no hemograma não consta a linhagem dos neutrófilos, isso significa que não há desvio e que o tipo de neutrófilos está dentro da normalidade.

Tarsila Vieceli – AD 2017 – Resumo de Hematologia

1)Neutrófilos (2k – 7,5k)- desvio à esquerda simboliza aumento das formas jovens

Neutrofilia Ocorre por diversos motivos:

- aumento de produção pela medula (mieloproliferação aumentada ou reação a inflamação, infecção e necrose)- liberação acelerada pelo compartimento de reserva (infecções virais e fúngicas agudas, inflamação, necrose e uso de

corticoides) -> nesse caso, observaremos a presença de linhagens jovens, como o neutrófilo bastonado ou o metamielócito - redistribuição do compartimento marginal para circulante (stress, adrenalina, exercício físico)- diminuição da saída dos neutrófilos do sangue para os tecidos (uso de corticoides)

Causas antecedentes à neutrofilia: - Primárias: leucemia, síndromes mieloproliferativas - Secundárias: infecções bacterianas, virais e fúngicasInflamações agudas/crônicas graves: gota, artrite reumatoide, colites, vasculites, IAM e câncerDoenças metabólicasUso de drogas

Neutropenia- menor produção pela medula- redistribuição com maior marginação (em casos de sepse inicial)- consumo tissular muito aumentado (sepse grave)- destruição intra-vascular (doenças auto-imunes)- sequestração de linfócitos (hiper-esplenismo -> baço degrada mais linfócitos do que deveria)

Causas antecedentes à neutropenia:Primárias: por aplasia ou infiltração da medula (em casos de leucemia), mielodisplasia, anemia megaloblásticaSecundárias: Infecções bacterianas e viraisDrogas antiinflamatóriasNeutropenia cíclicaNeutropenia congênitaColagenoses

2) Eosinófilos (40 – 400)Eosinofilia: doenças imuno-alérgicas e infecções parasitáriasEosinopenia: stress, uso de corticoides, infecções bacterianas

3) Linfócitos (1200 – 3500)O linfócito B (plasmócito) não aparece no hemograma.

Linfocitose- primária: neoplasias hematologicas- reacionais: infecções virais, bacterianas ou parasitárias; stress, insuficiência suprarrenal

Linfopenia- imunodeficiências (ex: AIDS), linfomas, anemias aplásicas- stress, uso de drogas, terapia com corticoides- desnutrição grave- colagenoses

4) Monócitos (100-800)Monocitose- doenças mieloproliferativas- infecções (endocardite, tuberculose)- doenças reumáticas e inflamatórias- síndrome de Crohn, colagenoses, sarcoidose

Monocitopenia- anemia aplasica, leucemias agudas, terapia imunosupressora- corticoterapia- stress

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5) Basófilos (0 – 1%; podem nem ser encontrados no hemograma; nesse caso, só podemos avaliar a basofilia)Basofilia- leucemia mieloide cronica e leucemia basofílica - doenças alérgicas- doenças mieloproliferativas

PLAQUETAS (125k – 450k/microlitro)Trombocitose: ocorre por doenças mieloproliferativas, anemia ferropriva, doença de Still

Trombocitopenia: próteses valvares, uso de drogas, dengue, pós-transfusional, hiperesplenismo, anemias megaloblástica e aplásica, púrpura trombocitopênica.

Outros achados laboratoriais:- Hipersegmentação de neutrófilos: deficiência de acido fólico e/ou vitamina B12- Granulação tóxica: persistência de grânulos primários (significa que linhagens precoces estão sendo liberadas)- Linfócitos reativos (atípicos): indica presença de infecções virais (mononucleose, hepatite e citomegalovírus).

ANEMIAS – INTRODUÇÃOA anemia em si não é uma doença; ela é um sinal clínico que mostra que aquele paciente está doente. A causa da anemia

geralmente nos mostra qual é a doença que aflige o paciente. Ainda assim, a anemia precisa ser controlada pois pacientes anêmicos possuem menor teor de hemoglobina, o que diminui o estoque de oxigênio a ser distribuído para os tecidos.

A anemia sempre deve ser diagnosticada pela quantidade de hemoglobina relatada no hemograma, e não pelo hematócrito, pois há situações em que o hematócrito não reflete a quantidade eritrocitária. São elas:

- desidratação (diminuição da porcentagem do sangue ocupada pelo plasma; logo, a de hematócrito ira aumentar); anemia pode estar oculta em pacientes desidratados (falso negativo)

- hemodiluição (fenômeno inverso) -> diagnóstico de falsa anemia- perda aguda de sangue (o hematócrito estará igual, pois paciente estará hipovolêmico)

Na maioria dos casos, os pacientes anêmicos apresentarão um conjunto de sintomas chamado de “síndrome anêmica”:- dispneia aos esforços (importante constituir o que o paciente considera um “esforço”; em caso de anemia, esforços pequenos já causam dispneia)- taquicardia (o coração tenta bombear mais sangue em menos tempo para vários tecidos do corpo, para que eles permaneçam recebendo oxigênio)- diminuição da tolerância a esforços- astenia- tontura postural (paciente se levanta e sente-se tonto ou desmaia)- cefaleia-descompensação de doenças cardiovasculares (como Insuficiência Cardíaca Congênita), doenças cerebrovasculares e respiratórias.- hipertrofia cardíaca e sopro cardíaco audível na ausculta- palidez, náusea e depressão

Sinais presentes no exame físico e que ajudam a investigar a etiologia da anemia:- glossite e queilite (lesões bucais, comuns em anemias carenciais);- icterícia (anemia megaloblástica e algumas anemias hemolíticas);- esplenomegalia (anemias hemolíticas e hiperesplenismo);- deformidades ósseas na face e no crânio (talassemias);- petéquias (“pontos vermelhos”, comuns em anemias aplásicas e leucemias).

Esses sintomas e sinais dependem da severidade da anemia, da reserva cardiovascular, idade e tempo de instalação. Geralmente, pacientes idosos terão anemias mais severas pois a reserva cardiovascular é menor. Igualmente, anemias mais agudas (que se instalaram há pouco tempo) apresentarão sintomas mais severos. Anemias que começaram há mais tempo apresentarão sintomas mais brandos pois o corpo teve mais tempo para se adaptar à falta de hemoglobina.

Classificações básicas das anemias:- Fisiopatológica (razão primária da anemia):a) Anemias em que há baixa produção (hipoproliferativas) -> anemias carenciais e distúrbios medulares

Tarsila Vieceli – AD 2017 – Resumo de Hematologia

b) Anemias em que há produção normal; porém, há alta destruição (hemolíticas) -> pode ser auto-imune (lúpus, artrite reumatoide) ou não-imunologica (anemia falciforme). Anemias hemolíticas não-imunológicas são diagnosticadas cedo. Em ambos os casos, teremos reticulose e até presença de eritroblastos.

- Morfológicas (achados laboratoriais):a) Macrocítica -> anemia megaloblástica (deficiência de B12), aplásica, hipotireoidismo e hemolíticasb)Normocítica normocrômica -> anemia de doença crônica, insuficiência renal crônica, hepatopatia crônica e endocrinopatias; anemia por sangramento agudo.c)Microcítica hipocrômica -> ferropriva (+ comum), talassemias, anemia sideroblastica e do hipertireoidismo.

Microcitose + hipocromia