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“Scompenso cardiaco”Scompenso cardiaco 13/6/2009
Residenza San Martino- Bollate
Introduzione al corso Dati epidemiologici generali e suiDati epidemiologici generali e sui
ricoveri ospedalieri
C.Schweiger
Andamento generale dei DRG negli ultimi anni
Fonte: Ministero della Salute
La MDC 5 : malattie e disturbi dell’ apparato La MDC 5 : malattie e disturbi dell apparato cardiocircolatorio ha comportato nel 2005:
Il maggior numero di ricoveri: 1.201.118 pari al 14,6% del totaleal 14,6% del totale
Il maggior numero di giornate di degenza pari a 8.241.488pari a 8.241.488
Malgrado una una degenza media contenuta pari a 6,9 ggpari a 6,9 gg
Due DRG della MDC 5 (112 e 127) sono rispettivamente al 2° e 4° posto nel ranking di rispettivamente al 2 e 4 posto nel ranking di spesa
Fonte: Ministero della Salute
I primi di DRG per frequenza anno 2005I primi di DRG per frequenza anno 2005
DRG Dimessi % % GG Deg Med
2° 127 SCC: 198.614 2.4 3,2 8,9
6° 112 PCI: 122. 864 1,5 1,2 5,2
20° 139 Arit.noCC: 68.264 0.8 0,2 1,7
28° 143 Dol. Tor: 53.407 0,7 0,3 3,4
Fonte: Ministero della Salute
DRG a maggior costo: 2005 DRG a maggior costo 2005
DRG C sti %DRG Costi %
2° DRG 112 PCI: 735.872.785 3,00%
4° DRG 127 SCC: 587.215.674 2,39%
26 DRG 107 BAC: 177.182.461 0,72%
Fonte: Ministero della Salute
Variazioni nel tempo dei DRG più frequenti
Fonte: Ministero della Salute
DRG 127: ricoveri ordinari e degenze medie
188000
186.945184000
188000
10,1810
10,2
182.570
176000
1800009,97
9 78
9,8
10
Gior
ni
174.290172000
2001 2002 2003
9,789,6
2001 2002 2003
2005: ricoveri 198.614 Degenza media 8,9
Fonte: Ministero della Salute
Alcuni problemiAlcuni problemi
Di i à di d lli iff Diversità di modelli- tariffe regionaliregionali
Inadeguatezza per patologie i hcroniche
Mancata integrazione ospedale-g pospedale e ospedale-territorio
Verifiche di appropriatezza Verifiche di appropriatezza inadeguateg
L’evoluzione delle cardiopatiepbi
lity
ctio
nalA Acute event
Func
I DRG tariffano solo glieventi acutieventi acuti
Time
Jain P, et al. Am Heart J. 2003;145:S3
Continuità assistenziale in cardiologiaContinuità assistenziale in cardiologiaContinuità assistenziale in cardiologiaContinuità assistenziale in cardiologiaGLI OSTACOLI ALL’ INTEGRAZIONEGLI OSTACOLI ALL’ INTEGRAZIONE
DIVERSI “INTERESSI”:DIVERSI “INTERESSI”:
•• OSPEDALIERI: > PRESTAZIONI (RIC E AMB)OSPEDALIERI: > PRESTAZIONI (RIC E AMB)> DIMISSIONI PRECOCI> DIMISSIONI PRECOCI> DIMISSIONI PRECOCI> DIMISSIONI PRECOCI
•• SPEC. SPEC. AMBULAMBUL.: >PRESTAZIONI AMBULATORIALI.: >PRESTAZIONI AMBULATORIALI
•• MMG: < PRESCRIZIONI SPEC. AMBUL.MMG: < PRESCRIZIONI SPEC. AMBUL. PRESCRIZIONI FARMACOLOGICHE PRESCRIZIONI FARMACOLOGICHE< PRESCRIZIONI FARMACOLOGICHE< PRESCRIZIONI FARMACOLOGICHE
N P N R M C NF RT NTEN P N R M C NF RT NTEUN PANORAMA SCONFORTANTEUN PANORAMA SCONFORTANTE
APPARENTEMENTE IL QUADRO ORGANIZZATIVO APPARENTEMENTE IL QUADRO ORGANIZZATIVO SPINGE A FRAZIONARE IL PERCORSO SPINGE A FRAZIONARE IL PERCORSO ASSISTENZIALEASSISTENZIALEASSISTENZIALE,ASSISTENZIALE,A RENDERLO :A RENDERLO :
RICCO RICCO DIDI PRESTAZIONI PRESTAZIONI POVERO POVERO DIDI RAZIONALITA’ CLINICA,RAZIONALITA’ CLINICA,PIU’ COSTOSO DEL NECESSARIOPIU’ COSTOSO DEL NECESSARIO
LE CONSEGUENZE SONO:LE CONSEGUENZE SONO:LE CONSEGUENZE SONO:LE CONSEGUENZE SONO:• RIDUZIONE DELL’ EFFICACIA CLINICARIDUZIONE DELL’ EFFICACIA CLINICA•• PEGGIORAMENTO DEL RAPPORTO PEGGIORAMENTO DEL RAPPORTO PEGGIORAMENTO DEL RAPPORTO PEGGIORAMENTO DEL RAPPORTO COSTO/BENEFICIOCOSTO/BENEFICIO
Scompenso cardiaco cronico
ANMCO -Consenus Conference -Modelli Gestionali Scompemso – Firenze 3-4 Dicembre 2005
Scompenso cardiaco cronico
ANMCO -Consenus Conference -Modelli Gestionali Scompemso – Firenze 3-4 Dicembre 2005
“Scompenso cardiaco”Scompenso cardiaco” 13/6/200913/6/2009
Residenza San Martino- Bollate
Lo stile di vita e la terapiaLo stile di vita e la terapia farmacologica dello scompenso
di icardiaco cronico.Quale ruolo per gli N-3 PUFA?
C.Schweigerg
F ti d ll d i iFonti delle raccomandazioni
BEST PRACTICEBEST PRACTICEwww istitutoricerche itwww.istitutoricerche.it
1
2
Best PracticeBest Practice
Best Practice
Best Practice
Best Practice
n-3 PUFAn-3 PUFA
ee
scompenso cardiacoscompenso cardiaco
GISSI – Heart Failure
n-3 PUFA 1g rosuvastatin 10 mgn 3 PUFA 1g(3,494)
Placebo
6,975patients
rosuvastatin 10 mg(2,285)
Placebo
4,574Patients
Placebo(3,481)
Placebo(2,289)
2,401 pts not eligible• 1,576 treated with statins• 395 contraindications to statins• 430 Investigator’s decision
3.9 years of follow-up
• 430 Investigator s decision
3.9 years of follow up
All treatments of proven efficacy for chronic HF (e g ACE-inhibitors beta-All treatments of proven efficacy for chronic HF (e.g., ACE-inhibitors, beta-blockers, diuretics, digitalis, spironolactone) were positively recommended.
Patients’ characteristics
n-3 PUFA Placebon 3 PUFA(n. 3494)
Placebo(n. 3481)
Age (years) mean±SD 67±11 67±11Age (years), mean±SD 67±11 67±11
Females, n. (%) 777 (22) 739 (21)
BMI (kg/m2), mean±SD 27±5 27±5
SBP ( H ) SD 126 18 126 18SBP (mmHg), mean±SD 126±18 126±18
Heart rate (bpm), 72±13 73±14( p ),
mean±SD
Concomitant medical treatmentn-3 PUFA(n. 3494)
Placebo(n. 3481)
ACE-inhibitors/ARBs (%) 93 93Beta-blockers (%) 65 65Spironolactone (%) 39 40Diuretics (%) 89 90Digitalis (%) 37 37Oral anticoagulants (%) 29 28g ( )Aspirin (%) 48 48Nitrates (%) 35 35( )Calcium-channel blockers (%) 10 10Amiodarone (%) 19 20( )Statin (open) (%) 22 23
GISSI‐HF n‐3 PUFA: All‐cause Death
dj t d HR (95 5% CI)* l0.4
adjusted HR (95·5% CI)* p value
0·91 (0·833 – 0·998) 0·0410.3
of d
eath Placebo
1014/3481 (29·1%)
0.2abili
ty o
n-3 PUFA955/3494 (27 3%)
NNT = 560.1
Pro
b 955/3494 (27·3%)
ARR = 1·8%0.0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54
Months since randomizationPts at risk
n 3 3 494 3 336 3 215 3 080 2 947 2 844 2 680 2 164 1 588 844
*Cox proportional hazards model adjusted for HF hospitalization in the previous year, prior pacemaker, and aortic stenosis
n-3Plac.
3,4943,481
3,3363,344
3,2153,209
3,0803,083
2,9472,941
2,8442,805
2,6802,631
2,1642,122
1,5881,558
844816
n
GISSI‐HF n‐3 PUFA: Death + CV Hospitalization
Placebo0.7
taliz
atio
n2053/3481 (59·0%)
0.6
NNT = 44ARR = 2·3%V
Hos
pit
n-3 PUFA1981/3494 (56·7%)0.5
ARR 2 3%0.4
0 3ath
+ C
V
adjusted HR (99% CI)* p value
0.3
0.2ty o
f dea
0·92 (0·849 – 0·999) 0·0090.1
Pro
babi
lit
0.00 6 12 18 24 30 36 42 48 54
P
Months since randomizationPts at risk Months since randomization
*Cox proportional hazards model adjusted for HF hospitalization in the previous year, prior pacemaker, and aortic stenosis
Pts at riskn-3 PUFAPlacebo
3,4943,481
2,8762,846
2,5432,518
2,2612,251
2,0662,251
1,8961,826
1,7181,640
1,3421,254
949876
502446
Adverse drug reactionsg
n-3 PUFA(n. 3494)
Placebo(n. 3481) p
Patients permanentlyPatients permanently discontinuing study treatment due to ADR, n. (%)
102 (2.9) 104 (3.0) 0.87, (%)
Gastro-intestinal disorder 96 92Allergic reaction 3 9Liver dysfunction 1 1Lipid abnormality - 1Hepatocellular jaundice 1Hepatocellular jaundice - 1Subdural hematoma 1 -Muscle-related symptoms 1 -y p
ADR=adverse drug reaction
Evidence base therapies for systolic HF
G.C. Fonarow The Lancet Vol 372 October 4, 2008 :1195 (edit)
Events saved per 1,000 patients treated with 1 g/d n-3 PUFA for 3 9 years*1 g/d n 3 PUFA for 3.9 years
*Unadjusted results
Una riduzione di mortalità del 9% è significativa dal punto di vista statistico, ma lo è anche dal punto di vista clinico?p
Si se la patologia è ad alto rischioSi , se la patologia è ad alto rischio e ad alta prevalenza
Ipotizzando una prevalenza dello Ipotizzando una prevalenza dello scompenso pari a 1 milione di soggetti un NNT di 56 i ifi i i NNT di 56 significa risparmiare (posporre) circa 18.000 morti in 3,9 anni
Terapia standard
ACE-Inibitore (o Sartano, se intolleranza all’ACE-Inibitore) +Beta-Bloccante + Di ti d ll' ti idi ( it i id i ) Diuretico dell'ansa o tiazidico (se ritenzione idrica)
Pazienti ancora sintomatici (terapia non sufficiente)
ACE-Inibitore + Beta-bloccante + Diuretico dell'ansa +Sartano
oppure (nei casi più gravi)ACE-Inibitore + Beta-Bloccante + Diuretico dell'ansa +
Spironolattone
Terapia aggiuntiva Digitale
- in caso di FA ad alta frequenza - in pazienti persistentemente sintomatici e con disfunzione sistolicaAnticoagulanti orali in caso di FA