Resonancia magnética y corazón€¦ · Monocardio N.º 1 • 2001 • Vol. III • 1-10 1 Las imágenes de resonancia magnética utilizadas en medicina se obtienen de la energía

Resonancia magnéticay corazón

ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD CASTELLANA DE CARDIOLOGÍA • 2.ª ÉPOCA: Vol. III • NÚMERO 1 • 2001MO

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EDITOR JEFEDr. Fernando Arribas Insaurriaga

Dirección postalSociedad Castellana de Cardiología

Avda. de Menéndez Pelayo, 6728009 Madrid

2.ª ÉPOCA • VOLUMEN III • Número 1 • 2001


PresidenteDr. Carlos Junquera Planas

Vicepresidente 1.°Dr. Francisco Martí Bernal

Vicepresidente 2.°Dr. José Moreu Burgos

SecretarioDr. Carlos Almería Valera

TesoreroDr. José Luis Álvarez Cuesta

Editor JefeDr. Fernando Arribas Insaurriaga

VocalesDra. Araceli Boraita

Dr. José Luis Moya Mur

Presidentes autonómicosMadrid: Dr. Luis Sosa Martín

Castilla-La Mancha: Dr. Juan Luis Bardaji MayorCastilla y León: Dr. Emilio Barroso Muñoz

La Rioja: Dr. Javier Enjuto OlaberaCantabria: Dr. Atilano Sánchez González

Coordinación EditorialAULA MÉDICA EDICIONES (Grupo Aula Médica, S.A.) 2001

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D. L.: M - 13920/1984. S V R - 311 • ISSN: 0214-4751

Resonancia magnética y corazón

Director: L. J. Jiménez BorregueroServicio de Cardiología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Campus Universitario

Introducción técnica. Secuencias de estudio. Espín eco. Gradiente eco. Secuencias de adquisiciónrápida. Marcaje o Tagging miocárdico. Mapas de velocidad. Angio-RM. Espectroscopia. Rutina de estudio.Glosario de términos utilizados en cardio-RM.

Estudio de la necrosis miocárdica crónica. Complicaciones del infarto. Aneurismas ventriculares.Rotura subaguda y pseudoaneurismas ventriculares. Trombosis intraventricular. Insuficiencia mitral. Estudiodel funcionalismo ventricular. Estudio de la contractilidad global. Estudio de la contractilidadsegmentaria. Estudios de estrés farmacológico. Estudio de la anatomía coronaria. Estudio de laperfusión miocárdica mediante contraste paramagnético. Necrosis miocárdica aguda. Estudio de laviabilidad miocárdica post-IAM. Estudios de primer paso para la detección de isquemia miocárdica.Conclusión. ........................................................................................................................................................

Pericardio. Derrames pericárdicos. Engrosamientos pericárdicos. Miocardiopatías. Miocardiopatíadilatada. Miocardiopatía hipertrófica. Miocardiopatía restrictiva. Displasia arritmogénica de ventrículo derecho.Masas cardíacas y paracardíacas. ...............................................................................................................

Introducción. Valvulopatías y estenosis vasculares. Regurgitaciones valvulares. Estenosis valvulares yvasculares. Prótesis valvulares. Cardiopatías congénitas. Cardiopatía isquémica.

Estudio de la aorta con RM. Síndrome aórtico agudo. Disección aórtica clásica. Hematoma intramuralaórtico. Úlcera penetrante aórtica. Disección aórtica crónica. Aneurisma aórtico. Valoraciónpostoperatoria. Ateromatosis aórtica. Enfermedades congénitas. Comparación de las técnicasdiagnósticas. .....................................................................................................................................................

Estudio segmentario de las cardiopatías congénitas. Estudio del situs auricular y de lasconexiones venosas. Conexiones aurículo-ventriculares. Conexiones ventrículo-arteriales.Estudio de cortocircuitos. Comunicación interauricular (CIA). Comunicación interventricular (CIV).Defectos aurículo-ventriculares. Persistencia del conducto arterioso. Lesiones obstructivas. Obstruccióndel tracto de salida del ventrículo derecho (VD). Estenosis Pulmonar Valvular y Supravalvular. Estenosis aórticasubvalvular y supravalvular. Coartación aórtica. Cardiopatías congénitas complejas. Tetralogía de Fallot.Transposición completa de los grandes vasos. Estudios en pacientes postoperados de unacardiopatía congénita. Fístulas arteriovenosos quirúrgicas. Banding de la arteria pulmonar .........................

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INTRODUCCIÓN A LOS ASPECTOSTÉCNICOS DE LA CARDIO-RML. J. Jiménez Borreguero, L. de Pablos Epalzay M. M. Chillón Terrón

ESTUDIO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA PORCARDIO-RMF. Carreras Costa y G. Pons Lladó

CARDIO-RM EN LAS ENFERMEDADES DEL PERICARDIO,MIOCARDIOPATÍAS Y MASASJ. L. Moya, P. Catalán, M. Muñoz, C. Harriague, G. Guzmány R. Campuzano

CUANTIFICACIÓN DE FLUJO MEDIANTE CARDIO-RM.APLICACIONES CLÍNICASL. J. Jiménez Borreguero, J. García Segoviay M. M. Chillón Terrón

RESONANCIA MAGNÉTICA EN LAS ENFERMEDADESDE AORTAJ. A. San Román, J. M. Sierra y F. Fernández-Avilés

CARDIO-RM EN EL ESTUDIO DE LAS CARDIOPATÍASCONGÉNITASM. T. Subirana, S. Pujadas y X. Borrás


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Las imágenes de resonancia magnética utilizadasen medicina se obtienen de la energía liberada porel hidrógeno, que es el componente fundamental dela mayoría de los tejidos. Los protones que son so-metidos a un campo magnético intenso y uniforme ytras aplicarles energía con ondas de radiofrecuencia(RF), la devuelven como ecos que son detectadospor una antena. Los ecos recibidos como ondas deRF son procesados en base a su intensidad y a loscambios sufridos en su frecuencia y fase de ondapara obtener imágenes de los tejidos.

1. INTRODUCCIÓN TÉCNICA

Los átomos con número impar de protones, comoel hidrógeno, tienen la propiedad de magnetizarse yalinearse en la dirección de un campo magnético ex-terno para crear una magnetización denominada lon-gitudinal. La magnetización de los tejidos ocurre enun período de tiempo determinado y según unaconstante denominada T1 o tiempo de relajaciónlongitudinal. Si se aplica RF a los átomos de hidró-geno pierden su situación de magnetización longitu-dinal que recuperan al liberar ecos de RF en un tiem-po constante T1. La excitación con RF crea tambiénun componente de magnetización transversal o per-pendicular al campo externo y que desaparece se-gún otra constante de tiempo T2. Estas constantes T1y T2 dependen del medio químico en que se en-cuentren los átomos de hidrógeno y permiten carac-terizar la composición de los distintos tejidos1.

2. SECUENCIAS DE ESTUDIO

Una compleja combinación de gradientes magné-ticos, de pulsos de RF y del momento de lectura delos ecos constituye una secuencia de resonanciamagnética (RM). Los átomos de hidrógeno excitadostras la aplicación de energía con RF recobran su es-

tado inicial relajándose y emitiendo ecos. El proce-samiento matemático de la señal de los ecos por me-dio de ecuaciones de Fourrier permite generar imá-genes2.

Actualmente, las imágenes del corazón de alta re-solución no se adquieren en tiempo real. Se dividenen líneas o paquetes de líneas y cada una de ellas esadquirida en el mismo momento del ciclo cardíaco dediferentes latidos. Para ello se sincroniza el movi-miento del corazón iniciando las secuencias teniendocomo referencia el complejo QRS del electrocardio-grama. En ciertas ocasiones, la obtención de un ECGde calidad entraña cierta dificultad porque dentro delimán el flujo sistólico de los grandes vasos produceseñales eléctricas durante la repolarización ventricu-lar2. Además, los gradientes magnéticos también ge-neran artefactos de alta frecuencia sobre los cables ylos electrodos que afectan a gran parte del intervaloRR del electrocardiograma. La aplicación de filtros re-duce los artefactos pero no siempre de forma eficaz.Opcionalmente la secuencias se puede sincronizarcon el pulso periférico. Sin embargo, no es recomen-dable porque la onda de pulso tiene una curva re-dondeada que no localiza con precisión el momentode inicio del movimiento del corazón. El resultado sue-le ser una imagen de baja calidad. Se puede sincro-nizar también el movimiento respiratorio mediante cin-turones elásticos o bien mediante la técnica de econavegador que monitoriza el movimiento del diafrag-ma durante la respiración.

Las posibilidades de combinación de las secuen-cias de RM son innumerables y cada fabricante lasdenomina con siglas propias. Sin embargo, en cardio-RM la mayoría de ellas se basan en las secuenciasdenominadas spín eco3 y gradiente eco2.

2.1. Espín eco

Es la secuencia de RM que se utiliza fundamen-talmente para valorar la anatomía y caracterizar los

Introducción a los aspectos técnicosde la cardio-RM

L. J. Jiménez Borreguero, L. de Pablos Epalza y M. M. Chillón Terrón*Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid.

*CS Águilas. Área VII. INSALUD de Madrid.

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L. J. JIMÉNEZ BORREGUERO, L. DE PABLOS EPALZA y M. M. CHILLÓN TERRÓN

tejidos. Las imágenes obtenidas mediante este mé-todo proporcionan alta resolución y contraste de lasestructuras cardiovasculares (fig. 1). El músculo car-díaco y la grasa producen ecos de RF con alta in-tensidad señal por lo que se representan en tonosclaros, mientras que la sangre en movimiento no pro-duce una señal homogénea y se representa en ne-gro. Esta diferencia permite obtener un excelentecontraste entre las paredes y la luz del corazón y losvasos. Variando los tiempos de repetición de la se-cuencia (TR) y de lectura de los ecos o tiempo deeco (TE) se pueden conseguir diferencias en la in-tensidad de la señal de los tejidos. Además, estasdiferencias dependen de muchos factores entre losque destacan la densidad de los protones y lasconstantes de tiempo T1 y T2, que caracterizan a ca-da tejido. Espín eco es relativamente lenta en su ad-quisición, por lo que no resulta útil para obtener se-cuencias de cine en movimiento.

2.2. Gradiente eco

Es otra secuencia que se utiliza para estudios fun-cionales y dinámicos. Su rapidez de adquisición per-

mite obtener múltiples fotogramas o fases de un ci-clo cardíaco del mismo plano para visualizar el cora-zón y los vasos en forma dinámica o en cine. A dife-rencia de espín eco, aquí la sangre en movimientoproduce una señal más intensa que las estructurasestáticas (fig. 2). Las imágenes obtenidas se enlazanentre sí para ofrecer una secuencia de movimiento,de manera que puedan visualizarse el desplaza-miento y engrosamiento parietal de los ventrículos, elmovimiento de las válvulas y los patrones de flujosanguíneo del corazón y de los grandes vasos.

2.3. Secuencias de adquisición rápida

La adquisición de imágenes con las técnicasdescritas hasta ahora es relativamente lenta, por loque en los últimos años se han desarrollado nue-vas secuencias ultra-rápidas que disminuyen eltiempo de exploración en cardio-RM. Con las téc-nicas espín eco y gradiente eco convencionales,cada línea de matriz de una imagen se adquiereen un intervalo R-R del electrocardiograma. Habi-tualmente la matriz de la imagen está compuestapor al menos 128 líneas, con lo que se necesitarí-an al menos 128 latidos cardíacos para su adqui-

Figura 1.—Plano de eje corto del corazón a nivel ventricular mediocon secuencia espín eco. La sangre en movimiento de la cavidadde ambos ventrículos produce ausencia de señal y se representaen negro. La pared miocárdica en gris y la grasa pericárdica enblanco. El parénquima pulmonar y aire de los pulmones produceausencia de señal por la escasez de hidrógeno en su composi-ción. VD: ventrículo derecho y VI: ventrículo izquierdo.

Figura 2.—Mismo plano que en la figura 1 pero con secuencia degradiente eco. La principal diferencia con la imagen de espín ecoes que aquí la sangre en movimiento produce una señal más in-tensa que el miocardio y que se puede visualizar en movimientocon secuencias de cine. VD: ventrículo derecho y VI: ventrículo iz-quierdo.

sición. Con las nuevas técnicas rápidas se puedenadquirir paquetes de múltiples líneas en un soloRR, acortando el tiempo de adquisición a pocossegundos en los que es factible contener la respi-ración de forma confortable. Los estudios de per-fusión miocárdica se realizan con secuencias quepermiten obtener imágenes en cada latido cardía-co y en múltiples localizaciones simultáneas. Ecoplanar (EPI o echo planar imaging es una técnicaque obtiene imágenes en tiempo real4 con resolu-ción temporal inferior a 50 milisegundos. Espín ecoy gradiente eco pueden utilizar la técnica EPI pa-ra acelerar su tiempo de adquisición.

2.4. Marcaje o Tagging miocárdico

Por medio de pulsos de radiofrecuencia de satu-ración se consigue eliminar la señal que genera elmiocardio en determinadas zonas de la imagen,creando así como una retícula sobre en telediástole.La deformación sistólica de esta retícula permiteanalizar de forma objetiva la contractilidad de la pa-red miocárdica. Con toda la información que ofrecesobre el movimiento de la pared ventricular se pue-de reconstruir un modelo en tres dimensiones delmovimiento de las paredes del corazón, lo que per-mite analizar y cuantificar la función y contractilidadregional5.

2.5. Mapas de velocidad

Los mapas de velocidad de cardio-RM se obtie-nen de secuencias de cine gradiente eco con codi-ficación de velocidad en fase6. Básicamente consis-te en la emisión de ondas de radiofrecuencia que su-fren un proceso de desfase. El resultado es que lostejidos estáticos no desfasan las ondas mientras quetodo lo que se mueve produce un desfase propor-cional a su velocidad. Esta técnica puede medir ve-locidades en cada píxel de la imagen y en tres di-recciones ortogonales. Los mapas de velocidad soncuantitativos y permiten estimar la velocidad mediaen toda la sección de flujo (fig. 3). El cálculo del vo-lumen de flujo es muy preciso7 y no es necesario re-alizar asunciones geométricas complejas. Cardio-RM es la única técnica de imagen con capacidadpara adquirir información completa de flujo, con re-construcción tridimensional y con tres componentesde velocidad y tiempo.

La cuantificación de flujo por este método se em-plea para calcular el volumen latido y gasto cardía-co de ambos ventrículos, a partir de imágenes ad-quiridas en aorta ascendente y tronco de la arteriapulmonar. También es útil para la estimación deshunt intra y extracardíacos, para cuantificar volú-menes de regurgitación aórtico y pulmonar, para elcálculo de gradientes a través de estenosis valvula-res, arteriales o de conductos quirúrgicos e incluso

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INTRODUCCIÓN A LOS ASPECTOS TÉCNICOS DE LA CARDIO-RM

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Figura 3.—Plano transversal o axial de aorta ascendente en sístole, al nivel de la bifurcación de la arteria pulmonar principal obtenidocon secuencia de cine gradiente eco y mapas de velocidad codificados en fase. La imagen de la izquierda se denomina de magnitud,donde se puede ver la anatomía y realizar planimetría de la sección de la aorta. La imagen de la derecha es un mapa de velocidad. Enoscuro se representa la velocidad en sentido craneal (aorta ascendente y tronco pulmonar) y en gris claro cuando la dirección es cau-dal (Vena cava superior y aorta descendente). En aorta ascendente normal es frecuente ver flujo de alta velocidad en sentido cranealy otro de retorno y de baja velocidad en sentido caudal. AoA: aorta ascendente, AoD: aorta descendente, AP: arteria pulmonar, VCS:vena cava superior.



para el estudio no invasivo de la reserva de flujo co-ronario.

2.6. ANGIO-RM

La angiografía de contraste ultrarápida (angio-RM)está siendo considerada como el método de elec-ción para el estudio vascular periférico. La técnicase realiza con inyección de un bolo de gadolinio enuna vena periférica8. El postproceso de las imáge-nes permite hacer reconstrucciones con reformateomultiplanar (MPR), proyección de máxima intensidad(MIP), reconstrucción 3D (fig. 4) o endoscopia intra-arterial virtual. El MPR ofrece imágenes tomográfi-

cas en cualquier plano deseado, mientras que la MIPofrece una visión tridimensional de los vasos toráci-cos. La endoscopia intraarterial virtual es una formade procesamiento de imagen capaz de mostrar vis-tas internas de la pared de los vasos, pero que ac-tualmente no tiene aceptación generalizada para suuso clínico.

2.7. Espectroscopia

La espectroscopia con cardio-RM permite el estu-dio de otros núcleos diferentes al hidrógeno con unnúmero impar de protones, neutrones o ambos. Es elúnico método disponible para el estudio no invasivo

Figura 4.—Estudio de aorta con gadolinio. En A se presenta una imagen con proyección de máxima intensidad (MIP) y en B una re-construcción 3D.

del metabolismo cardíaco sin la necesidad de apli-car marcadores radioactivos. Los núcleos de interéspara la espectroscopia de cardio-RM metabólica sonel H1, C13, F19, Na23, P31, K39 y Rb87. La con-centración de estos átomos es tan pequeña que pro-

ducen una señal insuficiente y que no permite re-construir una imagen. Únicamente se pueden regis-trar espectros correspondientes a un volumen demuestra seleccionado en el miocardio. La espec-troscopia de cardio-RM del P31 se utiliza en cardio-

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Figura 5.—Plano axial multicorte obtenido con secuencia espín eco. 1: aorta ascendente, 2: aorta descendente, 3: arteria pulmonar, 4:vena cava superior, 5: tráquea, 6: bronquios izquierdo y derecho, 7: ramas derecha e izquierda de la arteria pulmonar, 8: aurícula iz-quierda, 9: ventrículo derecho, 10: aurícula derecha, 11: ventrículo izquierdo y 12: vena cava inferior.



Figura 6.—Plano sagital obtenido con secuencia espín eco. 1: ventrículo izquierdo, 2: ventrículo derecho, 3: aorta ascendente, 4: ar-teria pulmonar, 5: aurícula derecha, 6: rama izquierda de la arteria pulmonar, 7: aurícula izquierda, 8: aorta descendente, 9: rama de-recha de la arteria pulmonar, 10: Vena cava superior y T: tráquea.

logía experimental para estudiar el metabolismo car-díaco y detectar viabilidad miocárdica o rechazo detrasplantes de corazón9.

3. RUTINA DE ESTUDIO

La duración de la exploración depende de la pato-logía a estudiar y varía desde 20 a 60 minutos. La ob-tención de un ECG de calidad es un objetivo de pri-mer orden. Sin un QRS adecuado no se puede iniciarla exploración de cardio-RM de alta calidad. Opcio-nalmente se puede sincronizar la señal del pulso pe-riférico, pero se obtendrán imágenes de pobre cali-dad. Para evitar los artefactos de flujo sobre el ECGse deben situar los electrodos próximos unos de otrosen la región precordial, dorsal o costado izquierdo. Lautilización de electrodos de carbono y de cablesapantallados o de fibra óptica disminuye los artefac-tos de alta frecuencia y mejora el registro del ECG.

Con cardio-RM se pueden obtener planos con laoblicuidad compleja que mejor visualice el área deinterés. Los estudios comienzan con múltiples cortesparalelos de baja resolución del tórax que sirven pa-ra localizar las estructuras cardiovasculares con ra-pidez. A continuación, se pueden obtener imágenescon espín eco en planos ortogonales frontal o coro-nal, transversal o axial y sagital (figs. 5 y 6) que per-miten realizar una valoración anatómica cardiovas-cular. Los equipos de última generación que dispo-

nen de secuencias de tiempo real pueden localizarel área de estudio en períodos de tiempo muy cor-tos y disminuyen el tiempo de exploración de formasignificativa. Espín eco obtiene cada corte con dife-rente tiempo de retraso respecto al QRS, de formaque la primera imagen es telediastólica, las sucesi-vas corresponden a la sístole y las últimas a la diás-tole ventricular. Este dato es fundamental para evitarerrores de medición de las cavidades cardíacas ydel espesor de pared.

Para el estudio dinámico del corazón se utilizansecuencias de cine eco gradiente que tienen comoreferencia su eje longitudinal en los planos típicos decuatro cámaras, longitudinal de dos cámaras y axia-les o de eje corto (fig. 7). Además, se pueden aña-dir planos con la oblicuidad que precise el área deinterés. Con cine gradiente eco se obtienen imáge-nes dinámicas durante todo el ciclo cardíaco lo quepermite elegir el momento de la sístole o la diástoleen el cual realizar mediciones de precisión.

Cada patología requiere una técnica de explora-ción diferente. La cuantificación de flujo mediantemapas de velocidad se utiliza para estimar el índiceQp/Qs, el flujo colateral de la coartación de aorta, elgrado de regurgitación aórtica y pulmonar o el flujocoronario. El análisis del espesor de pared, masa,contractilidad global y segmentaria biventricular re-quiere la aplicación de secuencias de cine gradien-te eco y del método de Simpson en múltiples cortesparalelos. La valoración de la perfusión miocárdica en

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Figura 7.—A la izquierda se puede ver un plano de cuatro cámaras del corazón obtenido con secuencia de cine gradiente eco. La lí-nea de puntos es la referencia de la imagen de la derecha que es un plano de eje corto de ambos ventrículos.



primer paso de contraste precisa de la inyección deun bolo de gadolinio en una vena periférica (fig. 8) yuna resolución temporal de uno o dos latidos car-díacos. El estudio de masas requiere técnicas espíneco o doble y triple inversión recuperación, además

de la inyección de gadolinio para determinar si exis-te vascularización de la masa. El pericardio y las dis-plasias del ventrículo derecho se estudian con se-cuencias espín eco o doble y triple inversión recu-peración y cine gradiente eco.

Figura 8.—Estudio de perfusión miocárdica con primer paso de gadolinio normal. Desde la imagen 1 en que se ve como el contras-te, señalado con flecha, alcanza primero la cavidad del ventrículo derecho, después la aurícula izquierda, posteriormente la cavidadventricular izquierda y finalmente la pared del ventrículo izquierdo.

4. GLOSARIO DE TÉRMINOS UTILIZADOSEN CARDIO-RM

Angio-RM. Técnica de RM utilizada para realizarangiografías y que habitualmente aplica contrastes.

Antena o bobina. El término bobina viene de latraducción literal del inglés «coil». Es un dispositivoque emite y recibe ondas de radiofrecuencia en sin-cronización con los gradientes magnéticos. Losestudios de cardiología se pueden realizar con unaantena incorporada en el equipo, sin embargo, se ob-tiene mejor relación señal/ruido con antenas especí-ficas situadas en la superficie del tórax del paciente.

Cardio-RM intervencionista. La introducciónde catéteres intravasculares permite hacer angio-plastia arterial. Actualmente está en desarrollo.

Cardio-RM. Es la técnica de resonancia magné-tica aplicada en cardiología.

Cine gradiente eco. Ciclo de un latido cardía-co que visto secuencialmente produce una imagendinámica del corazón.

Constante T* (Free induction decay). De-caimiento libre de la señal de eco.

Constante T1. Constante de tiempo de relaja-ción longitudinal.

Constante T2. Constante de relajación trans-versal.

Contrastes intravasculares. Son contrastesque no se distribuyen por el espacio intercelular yque aún están bajo investigación.

Densidad protónica. Cuando la intensidad delas imágenes depende, fundamentalmente de lacantidad de átomos de hidrógeno del tejido se diceque están ponderadas en densidad protónica.

Disprosio. Contraste paramagnético que produ-ce un acortamiento de la señal T2. Es menos utiliza-do que el gadolinio y también se distribuye por elespacio extracelular.

Eco. Onda de radiofrecuencia que devuelven losprotones.

Eco navegador. Técnica que se utiliza para evi-tar los artefactos de movimiento que producen losmovimientos del tórax durante la respiración. Inicial-mente se utilizó para monitorizar el movimiento deldiafragma y poder obtener imágenes 3D de las ar-terias coronarias con respiración libre. También sepuede monitorizar el movimiento del miocardio me-diante esta técnica.

Eco planar (EPI). Es una técnica de RM quepermite obtener imágenes en tiempo real.

Espín. Giro que describen los protones como unapeonza.

Espín eco. Secuencia de RM que permite obte-ner imágenes estáticas y en las que la sangre en mo-vimiento rápido no produce señal. Con ello se obtie-ne una delimitación precisa de las cavidades cardía-cas y la luz de los vasos.

Fases de cine. Fotogramas que componen unciclo de cine durante un intervalo RR del electrocar-diograma. Doce es un número mínimo de fases o fo-togramas necesarios para tener una idea dinámicade movimiento. Los equipos de última generaciónpueden obtener más de sesenta fases por RR.

Frecuencia de precesión. Es la frecuencia degiro de espín de los protones y depende de la in-tensidad del campo magnético.

Gadolinio. Contraste paramagnético que acortael tiempo de la señal T1. Se inyecta en una vena pe-riférica y tiene un primer paso vascular para poste-riormente pasar al espacio extracelular.

Gradiente eco. Secuencia que permite obtenerimágenes estáticas o en movimiento. A diferencia deespín eco la sangre en movimiento produce una se-ñal intensa que contrasta con la señal menos inten-sa de las paredes.

Gradiente magnético. Alrededor del imánprincipal existen otros electroimanes con posibilidadde crear gradientes magnéticos en cualquier direc-ción del espacio. Estos gradientes se sincronizancon los pulsos de radiofrecuencia para crear se-cuencias.

Índice señal/ruido. Es un índice que determinala calidad de la imagen en relación con la pureza dela señal de eco.

Mapas de velocidad. Son imágenes de mapascuantitativos de velocidad y se puede obtener en lastres direcciones del espacio simultáneamente. Paraello se realiza una secuencia de contraste de faseque básicamente consiste en la emisión de ondas deradiofrecuencia que sufren un proceso de desfase.El resultado es que los tejidos estáticos no desfasanlas ondas mientras que todo lo que se mueve pro-duce un desfase proporcional a su velocidad.

MIP (proyección de máxima intensidad).Es una angiografía obtenida de la reconstrucción encualquier dirección del espacio y que se obtiene delos datos obtenidos de múltiples cortes paralelos ad-quiridos durante la inyección de gadolinio.

Protón. Átomo de hidrógeno.Radiofrecuencia. Es la energía en forma de on-

das que se emite para ser captada por los protonesy que posteriormente liberan como un eco.

Respiración sostenida. Es otra forma de evi-tar los artefactos de movimiento del tórax. Consisteen mantener sostenida la respiración durante 8 a 15segundos para evitar el movimiento del tórax. La po-sición más confortable para el paciente es la espira-ción no forzada después de una inspiración profun-da.

Secuencias Fast o Turbo. Son secuenciasque permiten obtener imágenes espín eco y gra-diente eco durante pocos segundos de apnea.

Secuencias de inversión-recuperación. Seobtienen en tiempos cortos de respiración sostenida.

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Cuando son de doble inversión-recuperación produ-cen imágenes anatómicas de alta calidad similaresa espín eco y disminuyendo los artefactos de flujo.Con triple inversión-recuperación se suprime señalde la grasa que pueda haber en los tejidos.

Secuencias de supresión grasa. Las secuen-cias pueden aplicar un pulso de radiofrecuencia queanule la señal de la grasa existente en los tejidos. Ha-bitualmente la supresión grasa no es homogénea entodo el campo de visión. Triple inversión-recuperaciónsuprime más eficazmente la grasa.

Tagging. Es una técnica que marca el miocardioen diástole con bandas paralelas y que se deformanen sístole, permitiendo determinar la contractilidadde forma cuantitativa.

Tesla. Es la unidad que mide la intensidad mag-nética. Los equipos de RM disponen de un potentecampo magnético uniforme y constante generadopor un electroimán de hilo superconductor o por unimán fijo. En cardio-RM se pueden utilizar campos de0,5 teslas para estudios anatómicos de muy buenacalidad. Los estudios dinámicos son más eficacescon campos magnéticos de 1,5 teslas. Camposmagnéticos más intensos están siendo evaluadospara un futuro uso clínico en cardiología.

Tiempo de eco (TE). Tiempo que transcurreentre la emisión del pulso de radiofrecuencia y la lec-tura del eco.

Tiempo de repetición (TR). Tiempo quetranscurre entre la emisión de pulsos de radiofre-cuencia sucesivos.

TOF (Time of Flight). Secuencia utilizada pa-ra estudios vasculares y que puede reconstruir an-giografías.

BIBLIOGRAFÍA

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La cardio-resonancia magnética (cardio-RM) pro-mete ser una técnica de gran utilidad práctica para elestudio de la cardiopatía isquémica. Las secuenciasultra-rápidas realizables en la actualidad con los equi-pos de última generación acortan de forma significa-tiva la duración de los estudios y presentan imágenesde gran resolución. Además del estudio de la anato-mía y el funcionalismo cardíacos, la cardio-RM permi-te ahora el estudio de la perfusión miocárdica me-diante la utilización de agentes de contraste para-magnético, como el gadolinio-DTPA, metodología queha demostrado ser de gran utilidad en la práctica clí-nica para el diagnóstico de viabilidad miocárdica yque compite seriamente con las técnicas isotópicas.El concepto de «todo en uno» («one stop shop») acu-ñado por Pohost1 en 1995 ya es una realidad en lapráctica diaria actual. Efectivamente, con los equiposactuales de resonancia magnética (RM) es posible re-alizar en una única sesión de 30 a 45 minutos un es-tudio cardiológico completo, incluyendo el estudioanatómico de las estructuras cardíacas, la valoraciónde la contractilidad de ambos ventrículos a nivel glo-bal y segmentario, el cálculo de la fracción de eyec-ción, tanto del ventrículo derecho como del izquierdo,a partir de la determinación de los volúmenes realesde ambas cavidades, y estudios de perfusión me-diante administración de contraste, así como estudiosde función ventricular con estimulación farmacológica.Únicamente los estudios metabólicos realizados a par-tir de la espectroscopia de los compuestos fosforila-dos y, más recientemente, del sodio, se hallan aún enfase experimental. Objetivo prioritario de los trabajosactuales de investigación clínica en el estudio de laviabilidad miocárdica mediante la cardio-RM es de-mostrar una óptima relación coste / beneficio de las ex-ploraciones realizadas con esta técnica, en particularsi se comparan con los estudios isotópicos.

En cuanto al estudio de la anatomía coronaria, lasperspectivas a medio plazo no son tan optimistas co-mo en el tema de la perfusión. Con la tecnología ac-tual aún no ha sido posible conseguir imágenes demuy alta resolución que permitan una adecuada pre-

cisión diagnóstica en la localización y cuantificaciónde las lesiones coronarias de los segmentos másdistales de los troncos epicárdicos. No obstante, lacada vez mayor inversión de recursos para el desa-rrollo de nuevo software y hardware dedicado a laCRM permiten augurar una precoz resolución de es-te punto.

En el presente capítulo se desarrollará la aplica-ción de la cardio-RM para el estudio de la cardio-patía isquémica desde el punto de vista anatómicoy funcional, comprendiendo este último aspecto elestudio de la contractilidad mediante secuencias di-námicas, la realización de técnicas de estimulaciónfarmacológica para la detección de isquemia y losestudios de perfusión miocárdica para la valoraciónde isquemia y viabilidad miocárdicas.

ESTUDIO DE LA NECROSIS MIOCÁRDICACRÓNICA

La técnica espín eco T1 permite visualizar las es-tructuras cardíacas en imágenes estáticas, mediantecortes contíguos siguiendo los ejes anatómicos delcorazón, lo que permite delinear de forma precisa elepicardio y el endocardio ventricular. La resoluciónde imagen es superior a la ecocardiografía y sin laslimitaciones físicas de ésta última, como es la degra-dación de la imagen por las interferencias causadaspor la interposición de estructuras ecorrefringentes.Aunque el tejido miocárdico que ha sufrido un pro-ceso de necrosis, incluso transmural, no presenta ca-racterísticas tisulares diferenciales en las secuenciasde imágenes obtenidas mediante técnica espín ecoT1, la detección y la estimación de la extensión del in-farto crónico son posibles debido al característicoadelgazamiento de la pared miocárdica2 (fig. 1).

La alta resolución y nitidez de las imágenes obteni-das, junto a la posibilidad de practicar cortes en cual-quier orientación, suponen una ventaja de la cardio-RM sobre otras técnicas de imagen, al permitir calcu-lar sin dificultad el volumen y la masa miocárdica ven-

Estudio de la cardiopatía isquémica porcardio-RM

F. Carreras Costa y G. Pons LladóSección de Imagen Cardíaca. Servicio de Cardiología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.


F. CARRERAS COSTA y G. PONS LLADÓ

tricular izquierda sin necesidad de asumir formas geo-métricas determinadas3. Ello requiere la aplicación delmétodo de Simpson de sumación del volumen mio-cárdico en cortes transversos contiguos del ventrículoizquierdo. Un cálculo exacto y reproducible de la ma-sa y volumen ventricular, en pacientes que han sufridoun infarto de miocardio, puede revestir gran interés enlos estudios de seguimiento longitudinal del fenómenode la remodelación miocárdica, permitiendo estudiar elefecto de un eventual intervencionismo terapéutico.

COMPLICACIONES DEL INFARTO

Aneurismas ventriculares

Tanto las técnicas espín eco T1 como gradienteeco son útiles para la identificación de los aneuris-mas ventriculares (fig. 2) y la determinación de suextensión, facilitando la toma de decisión quirúrgicaasí como la planificación técnica de la misma. La po-sibilidad de poder reproducir exactamente los mis-mos planos de corte en diferentes estudios permitela comparación pre y post-cirugía.

Rotura subaguda y pseudoaneurismasventriculares

El carácter no invasivo de la cardio-RM y su ele-vada resolución para visualizar las estructuras para-

cardíacas, a diferencia de la ecocardiografía, permi-te diagnosticar fácilmente la existencia de un hemo-pericardio contenido secundario a una rotura suba-guda (fig. 3), que posteriormente puede evolucionara la formación de un pseudoaneurisma ventricular,evitando el riesgo que supone efectuar un cateteris-mo ventricular en estos casos.

Trombosis intraventricular

Aunque las imágenes estáticas espín eco T1 per-miten identificar fácilmente los trombos intraventri-culares, en ocasiones pueden existir dudas diag-nósticas ante la existencia de artefactos de flujo,especialmente si existe dilatación ventricular y és-tasis sanguíneo. En estos casos es preciso efectuaruna secuencia de cine mediante la técnica gra-diente eco, con lo que es posible diferenciar fácil-mente un artefacto de flujo de un trombo organiza-do4 (fig. 4).

Insuficiencia mitral

Aunque la cardio-RM no es la técnica de elecciónpara el diagnóstico de la insuficiencia mitral, es po-sible identificar su presencia mediante el caracterís-tico efecto de «ausencia de señal» que producen losflujos turbulentos en las secuencias de cine-RM porla técnica de gradiente eco (fig. 5).

Figura 1.—Plano transversal del ventrículo izquierdo en sístole co-rrespondiente a una secuencia espín eco T1. Se observa una mar-cada reducción del grosor de la pared ventricular posterior, ca-racterística de una necrosis crónica.

Figura 2.—Plano transversal del ventrículo izquierdo en el que sevisualiza un aneurisma infero-basal. Obsérvese la deformación deldiafragma producida por la dilatación aneurismática.



ESTUDIO DEL FUNCIONALISMOVENTRICULAR

La cardio-RM ha demostrado ser una técnica efecti-va, exacta y reproducible para la determinación de me-didas y parámetros funcionales de ambos ventrículos.Las secuencias de cine, obtenidas mediante la técnicagradiente eco, permiten una correcta visualización delos bordes de la pared miocárdica con una adecuadaresolución temporal (hasta más de 60 imágenes por ci-clo cardíaco) y un ilimitado campo de visión, factoresque permiten valorar adecuadamente la contractilidadventricular global y segmentaria (figs. 6 a y b).

Estudio de la contractilidad global

Para el cálculo rápido de la fracción de eyección,cuando existen alteraciones segmentarias de la con-tractilidad, es útil en la práctica utilizar el método bi-plano, el cual incluye planos de 2 y 4 cavidades,

aunque el método más exacto, pero también máscostoso en tiempo de realización, es el cálculo di-recto mediante el método de Simpson de los volú-menes sistólico y diastólico, a partir de las seccio-nes transversales del ventrículo izquierdo obtenidasen una secuencia multiplano-multifase. La alta reso-lución de las imágenes obtenidas permite que am-bos métodos sean muy reproducibles5. Asimismo,

Figura 4.—Plano de cuatro cámaras obtenido en una secuenciaespín eco T1 correspondiente a un paciente con un aneurisma api-cal de origen isquémico, en la que se identifica la existencia deun trombo laminar extenso.

Figura 5.—Imagen sistólica correspondiente a una secuencia gra-diente eco de un paciente con valvulopatía reumática mitral, en laque se dibuja un chorro correspondiente a la ausencia de señal pro-vocada por el flujo turbulento de una insuficiencia mitral.

Figura 3.—Imagen de una secuencia de cine gradiente eco en laque se observa un plano de dos cámaras del ventrículo izquier-do. En la cara inferior, en un segmento con necrosis previa, se ob-serva una cavidad con boca de entrada estrecha. La turbulenciadel chorro sistólico procedente del ventrículo izquierdo se identi-fica por la ausencia de señal. En conjunto la imagen es diagnós-tica de pseudoaneurisma ventricular.

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ESTUDIO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA POR CARDIO-RM


la cardio-RM ha demostrado ser una técnica fiablepara el cálculo de volúmenes y masa del ventrículoderecho6, estructura en la que, por su irregularidadanatómica, es obligado utilizar el método de Simp-son para el cálculo de la fracción de eyección.

Estudio de la contractilidad segmentaria

Para medir las alteraciones del engrosamiento sis-tólico de la pared ventricular izquierda es precisoanalizar las secuencias de cine en el eje transversalventricular (figs. 7 a y b). Los equipos de última ge-neración ya permiten acortar sensiblemente el tiem-po de obtención de las imágenes de cine, utilizandosecuencias ultra-rápidas, mientras que se están per-feccionando los programas de reconocimiento auto-mático de bordes para poder efectuar de forma au-tomatizada tanto los análisis de contractilidad radialcomo las variaciones segmentarias en el engrosa-miento sistólico, software que actualmente ya estácomercializado.

Estudios de estrés farmacológico

El estudio de las alteraciones de la contractilidadglobal y segmentaria por RM bajo estimulación far-macológica ha demostrado ser una técnica útil yreproducible para la detección de isquemia miocár-dica7. La reducción o ausencia de engrosamiento

sistólico miocárdico es el primer marcador funcionalde isquemia, manifestándose incluso antes que lasalteraciones electrocardiográficos8. Los estudios pu-blicados utilizan como fármacos el dipiridamol9 o ladobutamina10, con un protocolo de administraciónsimilar al utilizado habitualmente en ecocardiografía,siendo el único requisito técnico el que la frecuenciacardíaca sea estable durante la adquisición de lasimágenes. Asimismo es aconsejable que exista unacomunicación continuada con el paciente durante laexploración, a fin de valorar su sintomatología a lolargo del estudio.

Aunque las imágenes obtenidas por cardio-RM sonde elevada resolución, el inconveniente respecto a laecocardiografía es, al menos hasta el momento ac-tual, que no es una exploración ágil para el estudiocompleto de la contractilidad segmentaria. El hechode que las secuencias disponibles comercialmenteaún no permitan estudiar la contractilidad en tiemporeal (secuencias actualmente en fase de desarrollo)es un inconveniente, así como la limitada accesibili-dad al paciente en caso de surgir complicaciones.

No obstante, las ventajas que nos ofrece la cardio-RM, en cuanto a calidad de imagen y reproducibili-dad de los estudios, pueden aprovecharse en el ca-so de los estudios de viabilidad miocárdica en pa-cientes afectos de cardiopatía isquémica avanzadacon mala función contráctil. En estos casos no espreciso alcanzar las dosis máximas de infusión de do-butamina, mientras que los segmentos miocárdicosa valorar son conocidos previamente, en función de

Figura 6.—Imágenes diastólica (a) y sistólica (b) correspondientes a una secuencia de gradiente eco, en las que se aprecia la con-tractilidad ventricular izquierda en un corte longitudinal.

A B



las alteraciones anatómicas coronarias existentes ylas posibilidades técnicas de revascularización, loque permite planificar adecuadamente los cortesanatómicos de estudio.

ESTUDIO DE LA ANATOMÍA CORONARIA

Después de la ya no tan reciente publicación devarios estudios11, 12 con resultados preliminares enlos que se auguraba un prometedor futuro a la car-dio-RM como primera técnica incruenta que permitala visualización de la anatomía y las lesiones coro-narias, es un hecho aceptado que, hasta la actuali-dad, persisten los problemas técnicos que impidensu utilización rutinaria en la clínica diaria, por lo quedichas publicaciones no han tenido una continuidadque confirme su utilidad en la práctica. Reflejo de es-te hecho son los datos dispares, según los autores,en cuanto a la sensibilidad de la técnica en la de-tección de lesiones, aunque ninguno tan satisfacto-rio como el que comunica una sensibilidad del 90%,del grupo de Manning13.

En las imágenes obtenidas con la técnica con-vencional espín eco T1 se pueden identificar ocasio-nalmente los troncos principales de las arterias co-ronarias. No obstante, no es el método adecuado pa-ra su estudio, ya que el prolongado tiempo de ad-quisición de señal facilita que los movimientos respi-ratorios interfieran con la imagen de los vasos. Unfactor crucial para la visualización de las arterias co-

ronarias ha sido el desarrollo de secuencias rápidas,la supresión de la señal de la grasa periarterial y laprecisa sincronización del movimiento respiratorio,minimizando al máximo los artefactos derivados delmovimiento del diafragma. Los programas de adqui-sición con técnica de apnea respiratoria (breath-hold) permiten obtener una imagen en 8-16 segun-dos, lapso de tiempo durante el cual una personapuede contener la respiración. A pesar de estas me-joras técnicas, las imágenes obtenidas en la prácti-ca se limitan a los primeros dos tercios del recorridode los vasos coronarios (fig. 8), siendo el segmentoepicárdico de la coronaria derecha el más fácil devisualizar. En la actualidad puede llegarse a obtenerun máximo de resolución espacial de 1 mm, mien-tras que en la angiografía coronaria es tres veces su-perior, por lo que aún no es posible visualizar las es-tenosis con una definición adecuada14. Mientras seestá desarrollando la tecnología apropiada para ob-tener imágenes de calidad, se ha utilizado el poten-cial de la técnica actual para aplicaciones alternati-vas a la visualización directa de las estenosis, comopuede ser valorar la permeabilidad de la arteria co-ronaria responsable de un infarto agudo de miocar-dio15, o bien valorar la permeabilidad de los injertosaortocoronarios16 (fig. 9). Debe tenerse presente quela identificación de un vaso coronario o injerto siem-pre es posible si existe flujo en su interior, ya que esesta característica el hecho que motiva la ausenciade señal en la imagen de resonancia en espín eco obien la característica señal blanca de flujo en las se-

Figura 7.—Imágenes diastólica (a) y sistólica (b) de un plano transversal del ventrículo izquierdo correspondientes a una secuenciagradiente eco.

A B

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cuencias rápidas tipo breath-hold. Cuando un vasono es permeable no se puede visualizar mediante latécnica actualmente disponible, ya que se confundecon las estructuras adyacentes. Ante una imagen debuena calidad, la falta de visualización de un injertoes sinónima de oclusión del mismo.

ESTUDIO DE LA PERFUSIÓN MIOCÁRDICAMEDIANTE CONTRASTE PARAMAGNÉTICO

Necrosis miocárdica aguda

Las modificaciones que el edema miocárdico peri-in-farto produce en los tiempos de relajación del miocar-dio permite identificar directamente en la imagen espíneco, en especial si está potenciada en T2, la presenciade un infarto agudo de miocardio17, aunque por reglageneral la deficiente calidad de la imagen obtenida, de-gradada por la mala relación señal/ruido existente en latécnica T2, no permite una buena sensibilidad diag-nóstica. La utilización de medios de contraste extrace-lular paramagnético18, como el gadolinio quelado alácido dietilenetriamino pentacético (Gd-DTPA) permitedetectar con mayor resolución la heterogeneidad en laperfusión miocárdica regional e identificar y cuantificaráreas de necrosis miocárdica en técnica espín eco po-tenciada en T1 (fig. 10), con el inconveniente de que di-cho fenómeno únicamente se observa durante unaprimera fase después del infarto agudo, de entre 7-10días, momento a partir del cual se pierde sensibilidaddiagnóstica, debido precisamente a la resolución delfenómeno de edema miocárdico y a su sustitución portejido cicatricial. Estudios experimentales y clínicos19

han demostrado que el área de necrosis miocárdicadelimitada por el Gd-DTPA se corresponde con las mis-mas zonas delimitadas por estudio escintigráfico con

Figura 8.—Imagen reconstruida en la que se observan el origen ylos primeros centímetros de las arterias coronarias derecha (CD)e izquierda (CI).

Figura 10.—Plano transversal de ventrículo izquierdo (espín eco T1)realizado en paciente durante la fase subaguda de un infarto ante-ro-septal. La imagen se ha obtenido a los quince minutos de haberinyectado gadolinio-DTPA, contraste de distribución extravascularque ha quedado retenido en el área de necrosis (flechas).

Figura 9.—Plano sagital a nivel del tronco arterial pulmonar. Se ob-serva la sección transversal de un vaso apoyado sobre la cara an-terior de la arteria pulmonar, correspondiente a un injerto venosoa(flecha).



anticuerpos monoclonales antimiosina o con los méto-dos de cuantificación de necrosis20, identificando a lazona de necrosis irreversible. Esta característica diag-nóstica se ha utilizado para diferenciar el miocardio via-ble de los segmentos con necrosis irreversible, relacio-nando la presencia o no de engrosamiento sistólicomiocárdico, sea por cardio-RM o ecocardiografía21, conla captación de Gd-DTPA.

Estudio de la viabilidad miocárdicapost-IAM

Recientemente Kim y cols.22-24 han publicado variosestudios diseñados para demostrar que la realizaciónde RM de contraste permite identificar las zonas rever-sibles de disfunción miocárdica. Efectivamente, en lospacientes con lesiones coronarias y disfunción ven-tricular izquierda la distinción entre daño miocárdicopermanente (necrosis) o reversible (miocardio viable)es importante. A los métodos diagnósticos utilizados enla actualidad: tomografía por emisión de positrones(PET), estudios isotópicos tomográficos por emisión defotón único (SPECT) y ecocardiografía de estrés far-macológico, se añade la cardio-RM de contraste. Trasexperiencias previas en perros en los que se confirmanlas hipótesis previas22, 23 el grupo de Kim estudia ungrupo de 50 pacientes con antecedentes de infarto demiocardio, previamente a ser sometidos a cirugía de re-vascularización o angioplastia coronaria24. El estudiode la contractilidad segmentaria mediante secuenciasde cine permite identificar las zonas de aquinesia. Trasla administración de Gd-DTPA, por otra parte, la cardio-RM permite identificar, gracias a su elevada resoluciónanatómica, la extensión de la necrosis transmural exis-tente a cada nivel segmentario. La observación de quela mayoría (un 78%) de segmentos aquinéticos que nocaptan Gd-DTPA, recuperan total o parcialmente sucontractilidad tras la revascularización, demuestra cla-ramente el poder predictivo del método. El hecho deque tan solo 1 de los 58 segmentos disfuncionantesque captan Gd-DTPA en más del 75% del grosor de lapared miocárdica recupere la contractilidad, indica laelevadísima especificidad del método. Además, tal co-mo comentan los autores, conocer la extensión trans-mural de la necrosis miocárdica tiene importancia diag-nóstica, ya que según sus observaciones un elevadoporcentaje, el 90%, de los segmentos con extensión denecrosis entre el 50% y el 75% no son viables, o sea,no mejoran la contractilidad tras la revascularización.

Estudios de primer paso para la detecciónde isquemia miocárdica

La posibilidad de obtener inmediatamente tras laadministración de Gd-DTPA cortes muy rápidos a

distintos niveles del eje corto ventricular permite vi-sualizar el paso del contraste por las cavidades car-díacas y su llegada al miocardio del ventrículo iz-quierdo. La detección de defectos de perfusión per-mitirá identificar las zonas isquémicas (fig. 11). Lacombinación de la información obtenida con esta se-cuencia y con el estudio de la contractilidad tras ad-ministración de dobutamina permite identificar laszonas del miocardio con reserva contráctil25. Noobstante, así como las imágenes tardías de contras-te son de elevada resolución anatómica, existen aúnciertas dificultades técnicas, en algunos equipos,para obtener en todos los casos imágenes resoluti-vas mediante secuencias de primer paso.

CONCLUSIÓN

La cardio-RM es una técnica que está revolucio-nando el diagnóstico de la cardiopatía isquémica,dada la calidad de su información y su carácter in-cruento. En el momento actual la cardio-RM está enuna fase de rápida evolución tecnológica, procesoque se potencia con la cada vez mayor incorpora-ción de grupos cardiológicos interesados en su apli-cación. Un valor añadido de la técnica es el con-cepto «one-stop shop», establecido por Blackwell y

Figura 11.—Plano transversal del ventrículo izquierdo correspon-diente a una secuencia rápida de primer paso, obtenido a los po-cos segundos de la inyección de gadolinio-DTPA. Se observa undefecto de perfusión subendocárdico en la cara inferoseptal (fle-cha). (Cortesía del Dr. J. Jiménez Borreguero.)

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Pohost, ya citado en la introducción. La cardio-RMpermite valorar en una sola sesión aspectos de lacardiopatía isquémica para los que, de otra forma,son precisos varios estudios, incluyendo, además delos métodos aquí discutidos, la valoración in vivo delmetabolismo miocárdico mediante espectroscopiapor RM, técnica aún en fase de investigación26. Lasexpectativas creadas con la visualización de las ar-terias coronarias mediante cardio-RM se han vistosustituidas por los excelentes resultados descritosen el estudio de la viabilidad miocárdica post-IAMmediante la utilización de contraste paramagnético,gracias a la especificidad de la técnica y a la eleva-da resolución anatómica de las imágenes obtenidas.Estos últimos resultados probablemente contribuirándecisivamente a impulsar a la cardio-RM como unatécnica diagnóstica de primera elección en el estu-dio de la cardiopatía isquémica.

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PERICARDIO

El pericardio constituye un doble saco que formauna cavidad resistente con firmes adherencias liga-mentosas unidas por delante con el esternón y elapéndice xifoides, por atrás con la columna vertebraly por abajo con el diafragma, lo que le permite unaposición fija en el interior del mediastino1.

La evaluación del pericardio y del espacio peri-cárdico mediante las técnicas por imagen ha sidosiempre un problema y un reto.

La radiografía simple de tórax es de escaso valor enel estudio de la patología pericárdica ya que no distingueel pericardio del resto de las estructuras mediastínicas.Los hallazgos son indirectos y consisten en ensancha-miento mediastínico en los derrames moderados-seve-ros, calcificación cuando es significativa en algunoscasos de pericarditis constrictiva, y alteraciones de lasilueta cardíaca y mediastínica en las masas que com-prometen el pericardio. Las técnicas tomográficas linea-les aportan escasamente algo más de informacióncuando en el espacio pericárdico se coleccionan sus-tancias de distinta densidad radiológica a la de las es-tructuras adyacentes, si bien la definición de estas imá-genes es pobre, y las áreas de estudio limitadas.

El ecocardiograma es el método más sensible pa-ra la detección, cuantificación aproximada y segui-miento de líquido pericárdico, además permite teneruna alta sospecha de hemopericardio por su densi-dad acústica mayor, pero tiene ciertas limitaciones.En muchos pacientes aparecen dificultadas técnicascomo una mala ventana acústica y un campo visualrestringido. Por otro lado tiene el inconveniente de nopoder visualizar engrosamientos, evaluar adecuada-mente masas paracardíacas y cómo éstas se rela-cionan con el pericardio2.

La gammagrafía con 99Tc y con galio es útil parala detección de pericarditis aguda.

La cardio-RM es hoy la técnica más precisa en elestudio del pericardio, brindando información dondeotras técnicas por imagen fallan2.

Dentro de la patología pericárdica y a efectos deuna adecuada comprensión de este apartado dividi-remos las alteraciones que asientan sobre él en: de-rrames, engrosamientos y masas pericárdicas

Derrames pericárdicos

La cardio-RM nos permite visualizar derrames depequeño volumen u organizados que no son detecta-dos por ecocardiografía y, por otro lado, al tener uncampo visual más amplio muestra lugares inaccesiblesa ella. Estas ventajas junto con su alto contraste tisulary la oferta de imágenes en cualquier plano espacial,hacen de la cardio-RM una técnica cada día más va-lorada en el estudio de la patología pericárdica. Porotro lado la cardio-RM no necesita de la administraciónde ningún tipo de contraste y no somete a los pacien-tes a la exposición de radiaciones ionizantes, como su-cede con la tomografía computarizada (TC)3.

Los derrames pericárdicos por cardio-RM se pue-den presentar como:

Exudados: Señal de baja intensidad en imagenponderada en T1 y alta intensidad en secuencias T2.

Trasudados: Señal de media-alta intensidad enimagen ponderada en T1 (fig. 1) y señal aumentadaen imagen ponderada en T2 (fig. 2).

Esta técnica también nos permite visualizar las ad-herencias o bridas entre las hojas parietal y visceral.Por otro lado cuando el pericardio se halla engrosa-do se distingue del derrame circundante gracias a ladistinta intensidad en la señal que generan.

La efusión pericárdica no se distribuye homogé-neamente en el interior del saco pericárdico, siendomás frecuente su hallazgo en las caras posterolate-ral del ventrículo izquierdo y de la aurícula derecha.El seno transverso de Theile es otra localización fre-cuente en los derrames pericárdicos.

La cuantificación de los derrames se correlacionaestrechamente con los hallazgos ecocardiográficosy quirúrgicos, añadiendo la ventaja de que es ca-

Cardio-RM en las enfermedades delpericardio, miocardiopatías y masas

J. L. Moya, P. Catalán, M. Muñoz*, C. Harriague, G. Guzmán y R. CampuzanoUnidad de Diagnóstico por la Imagen, Instituto de Cardiología.

*Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

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CARDIO-RM EN LAS ENFERMEDADES DEL PERICARDIO, MIOCARDIOPATÍAS Y MASAS


paz de registrar volúmenes inferiores a 30-35 ml al-go que está fuera del alcance de cualquier otro mé-todo4.

Engrosamientos pericárdicos

El pericardio aparece en la cardio-RM ponderada enT1 como una delgada capa hipointensa de grosor infe-

rior a 4 mm. Para evaluar el grosor, debe visualizarseen el plano transversal del ventrículo derecho (fig. 3).

La cardio-RM es la técnica de elección en el estu-dio del engrosamiento pericárdico, y se diferencia sindificultad del derrame cuando éste también está pre-sente, condición habitual5. Es frecuente hallar engro-samiento pericárdico en los pacientes que han sidooperados de corazón mediante esternotomía media,en los que no hay signos clínicos de constricción nirepercusión hemodinámica. En ellos el pericardio dauna señal de intensidad media-baja, que se suponees debida a una reacción inflamatoria que se distin-gue del miocardio por la interposición de una líneablanca de grasa epicárdica, mientras que en los pa-cientes con pericarditis se da una señal de intensidadbaja, que no es capaz de distinguir entre fibrosis y cal-cificación para lo que tendríamos que recurrir a la TC4.

La constricción pericárdica se caracteriza por unengrosamiento pericárdico de intensidad baja, mas lapresencia de un ventrículo derecho característica-mente estrecho con morfología tubular, presencia deuna aurícula derecha y vena cava inferior dilatadas, eimpedimento del llenado diastólico, si bien estos últi-mos hallazgos son frecuentes pero no característicos.

Una de las principales utilidades de la cardio-RM eneste campo es la diferenciación entre pericarditis cons-trictiva y miocardiopatía restrictiva, entidad esta últimaen la que no aparece engrosamiento pericárdico6.

MIOCARDIOPATÍAS

Pese a la incuestionable capacidad diagnósticade la ecocardiografía como técnica de primera elec-

Figura 1.—Plano axial que muestra con espín eco ponderada enT1 señal de media-alta intensidad (flechas) en espacio pericárdi-co, de localización retroauricular derecha y posterior a VI.

Figura 3.—Plano axial en técnica espín eco de un caso con mio-cardiopatía hipertrófica, señalando la flecha más fina la capa hi-pointensa de grosor menor de 4 mm correspondiente al pericar-dio normal. La flecha más gruesa marca un derrame pleural.

Figura 2.—Imagen de la figura 1 con espín eco ponderada en T2,que presenta intensificación de la señal (fechas), sugestiva de de-rrame pericárdico.


J. L. MOYA, P. CATALÁN, M. MUÑOZ, C. HARRIAGUE, G. GUZMÁN y R. CAMPUZANO

ción en las miocardiopatías, la cardio-RM oferta pa-ra el estudio estructural y funcional del corazón, laposibilidad de múltiples planos de observación ymayor campo de visión considerando las relacionesanatómicas, contraste espontáneo entre miocardio ylos flujos intracavitarios, cierta «caracterización» ti-sular tan interesante en la miocardiopatías infiltrati-vas e independencia de las características físicasdel paciente, tan limitantes en algunas ocasiones.Estas nuevas aportaciones de la cardio-RM van po-tenciando cada vez más su indicación como estudiono invasivo complementario, y en ocasiones, inelu-dible como ante la sospecha de una miocardiopatíainfiltrativa, por ejemplo en la displasia arritmogénicade ventrículo derecho.

Miocardiopatía dilatada

La RM permite el estudio morfológico7 (secuen-cias spin eco) y funcional (secuencias gradienteeco) de las alteraciones que caracterizan a la mio-cardiopatía dilatada (aumento del tamaño de lascavidades y depresión de la contractilidad ventri-cular), con mayor definición y consideración delcontexto relacional anatómico que la ecocardio-grafía, tan acotada a veces por la ventana acústi-ca. Las secuencias en cardio-RM de gradienteeco, proporcionan un excelente contraste espon-táneo entre los flujos intracavitarios y los bordesmiocárdicos, que permite cuantificar de forma pre-cisa el grosor parietal y la masa miocárdica, la de-terminación de las dimensiones y volúmenes car-diacos en las distintas fases de su ciclo (equipa-rable a la ecocardiografía), el volumen de eyec-ción, la fracción de eyección8, la tensión parietal,la presencia de trombos y/o disfunciones valvula-res asociadas.

La presencia en la pared miocárdica de anomalíassegmentarias en su grosor y movilidad puede orien-tarnos hacia la existencia de cardiopatía isquémicasubyacente, si bien debemos considerar la frecuen-te aparición de acinesia apical en la miocardiopatíadilatada idiopática. Es más, algunos trabajos9 seña-lan el grado de adelgazamiento parietal diastólico, elgrado de engrosamiento parietal sistólico y la inten-sidad de señal sin contraste como potenciales mar-cadores de viabilidad miocárdica.

La miocarditis en su fase aguda, como causa demiocardiopatía dilatada, es subsidiaria (sobre to-do ahora que han desaparecido del mercado losanticuerpos monoclonales antimiosina) de estudiocon gadolinio intravenoso10, 11, para visualizar lalocalización, actividad, extensión y evolución delmiocardio inflamatorio, que muestra cambios en laintensidad de señal mediados por este contrasteparamagnético.

Miocardiopatía hipertrófica

La cardio-RM permite visualizar todo el miocardioventricular, pudiéndose detectar así formas asimétri-cas y particularmente heterogéneas de hipertrofiaparietal, características de la amplia variabilidad fe-notípica de esta cardiopatía, y que no pueden serestudiados de forma tan exhaustiva por la ecocar-diografía12, 13. Característica entre las formas inusua-les es la limitada al ápex14.

Por tanto esta técnica permite objetivar la pre-sencia de marcada hipertrofia ventricular (fig. 3), ladistribución y gravedad de la misma, los pequeñosvolúmenes cavitarios con obliteración de la cavidadsistólica y disfunción diastólica por rigidez miocárdi-ca. La determinación de las medidas puede reali-zarse sobre planos axiales de cuatro cavidades oplanos transversales sobre el eje corto del ventrícu-lo en la telediástole, donde pueden obtenerse de for-ma precisa, diagnóstica y reproducible valores delgrosor parietal15, que nos permitan estimar el gradoy extensión del proceso hipertrófico, así como elcálculo de la masa de ambos ventrículos. Para ha-cer el diagnóstico de cardiopatía hipertrófica, el sep-to debe tener un espesor igual o superior a 15 mm,y al menos 1,3 a 1,5 veces más grueso que la paredposterior en la telediástole16.

Otro hallazgo que podemos encontrar en el estu-dio de la miocardiopatía hipertrófica es la existenciade movimiento anterior del velo septal mitral, que nosiempre llega a ser visualizado por cardio-RM. Paraello deben realizarse secuencias gradiente eco so-bre una proyección axial de cortes múltiples bus-cando el plano de cuatro cavidades. Asimismo, a tra-vés de la extensión de la turbulencia del flujo (pérdi-da de señal) originada por la incursión del velo an-terior mitral en el tracto de salida durante la sístole,se puede hacer una valoración semicuantitativa delgrado de obstrucción dinámica originada al flujo enel tracto de salida ventricular.

Miocardiopatía restrictiva

Si bien la cardio-RM no aporta hallazgos morfoló-gicos diferenciales respecto a otros métodos diag-nósticos, salvo la posibilidad quizá de considerar di-ferentes intensidades de señal en procesos infiltrati-vos respecto a aquellos con hipertrofia aislada, exis-ten una serie de características17 que cuanto menos,hacen muy sugestiva la presencia de esta afectación.

Suele existir aumento del tamaño de ambas aurí-culas y dilatación de las venas cavas por la restric-ción al llenado diastólico ventricular, cavidades ven-triculares de tamaños normal a reducido, contractilidadventricular normal o reducida, frecuentemente mio-cardio engrosado y con posibilidad de presentar di-

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ferencias en la intensidad de señal por infiltración, ydato éste muy importante, grosor pericárdico normal,permitiendo así el diagnóstico diferencial con la pe-ricarditis constrictiva18 en el que la ecocardiografíaencuentra tantas limitaciones y donde los tratamien-tos son tan distintos, médico en el primer caso y qui-rúrgico en el segundo.

En algunos procesos infiltrativos que se asociancon cardiomiopatía restrictiva la cardio-RM ha resul-tado de gran utilidad, con imágenes muy caracterís-ticas como en la hemocromatosis19, donde con se-cuencias T1 y T2 se objetiva una disminución de se-ñal en los tejidos con depósito de hierro como el mio-cardio y el hígado. También resulta interesante su uti-lización en otras entidades como la amiloidosis20,sarcoidosis21 y fibrosis endomiocárdica22, inclusoaunque el proceso infiltrativo tenga un carácter par-cheado inespecífico, ya que algunos autores21 con-sideran que esta información puede servir para lo-calizar anatómicamente el proceso y guiar así labiopsia miocárdica sobre tejido afectado, en buscadel diagnóstico anatomopatológico definitivo.

Displasia arritmogénica de ventriculoderecho

Desde el punto de vista anatomopatológico, la dis-plasia arritmogénica de ventrículo derecho (VD) secaracteriza por una marcada sustitución o infiltraciónparcial o total, del tejido muscular miocárdico por te-jido graso o fibroso con el consiguiente adelgaza-

miento de la pared libre del VD (fig. 4) y posible for-mación de aneurismas a dicho nivel. Esta afectaciónde la estructura parietal, da lugar a alteración de lacontractilidad en el segmento afecto, pudiendo in-cluso llegar a afectar la contractilidad global ventri-cular23.

El estudio de esta entidad puede resultar comple-jo para otras técnicas de imagen, dada la forma geo-métrica del VD que dificulta el análisis de su con-tractilidad segmentaria y la a veces inespecífica ca-racterización de la grasa intramural. La RM soslayaestas dificultades con secuencia gradiente eco y es-pín eco T1 con supresión grasa respectivamente. Noobstante el fino espesor de apenas 3 mm de la pa-red libre de VD, coarta la capacidad de resoluciónespacial de esta técnica. Según algunos trabajoscon cardio-RM24, se objetiva presencia de grasa enla pared libre del VD en menos del 50% de los pa-cientes con displasia de esta localización, si bien enla mayoría de ellos se objetiva alteración de la con-tractilidad segmentaria del VD.

MASAS CARDÍACAS Y PARACARDÍACAS

La técnica de preferencia para la detección demasas cardíacas es la ecocardiografía transtorácica.Sin embargo, esta técnica tiene un campo de visiónlimitado y, en ocasiones, se ve restringida por ven-tanas acústicas de poca calidad. Además, suele serdifícil una evaluación completa del corazón para de-tectar masas paracardíacas. La ecocardiografíatransesofágica con frecuencia se utiliza como técni-ca diagnóstica complementaria de la ecocardiogra-fía transtorácica. Facilita la detección de masas pa-racardíacas y en la orejuela izquierda. Pese a estasventajas, la ecocardiografía transesofágica tambiéntiene un campo visual limitado y es invasiva. La re-sonancia magnética no es una técnica invasiva ypuede proporcionar una evaluación tridimensionalcompleta de todas las cavidades cardíacas y de es-tructuras extracardíacas. Sin embargo, la resonanciatambién tiene limitaciones como son los artefactosde flujo y de movimiento, que limitan su capacidadpara detectar pequeñas lesiones, o la dificultad deestudio de pacientes con arritmias. Es de gran utili-dad como complemento de la ecocardiografía trans-torácica para la evaluación de estas lesiones25, 26.

La cardio-RM ha demostrado su efectividad paravalorar la presencia, localización, extensión y en al-gunas situaciones la naturaleza de las masas intra-cardíacas. Contribuye de forma muy importante pa-ra dar información anatómica adicional respecto ala relación del tumor con las estructuras intracardí-acas normales, y su posible extensión a las estruc-turas mediastínicas y vasculares adyacentes. Aligual que la ecocardiografía, las secuencias cine

Figura 4.—Plano axial obtenido en un paciente con diagnósticoclínico de displasia arritmogénica de VD en el que con técnicaspin echo se objetivó adelgazamiento de la pared libre de VD (fle-cha) y alteración de la contractilidad segmentaria a dicho nivel engradiente eco.



gradiente eco permiten evaluar aspectos funciona-les de las masas cardíacas, tales como la obstruc-ción valvular parcial.

Las masas cardíacas y paracardíacas no puedenser diagnosticadas, por lo general, sobre la únicabase de las características tisulares en resonanciamagnética. La distinción entre tumor intramural ymiocardio normal puede ser difícil debido a la simi-lar intensidad de señal entre el tumor y el miocardionormales si utilizamos secuencias de espín eco. Sinembargo, puede haber indicios que sugieran undiagnóstico mejor que otro. Con técnicas de espíneco, el tiempo de relajación T1 de la masa puedeayudar a identificar la lesión. En general, los hema-tomas subagudos y los lipomas tienen una intensi-dad de señal alta, los quistes son muy hipointensos,mientras que los mixomas y los linfomas son de se-ñal intermedia. La ponderación en T2 también pue-de ser utilizada como ayuda en el diagnóstico. Unhematoma agudo o subagudo es heterogéneo e hi-pointenso en secuencia ponderada en T2, mientrasque la mayoría de las masas presentan una señal hi-perintensa en esta secuencia, lo que permite delimi-tarlas con mayor precisión. Otra referencia es la uti-lización de contrastes para delimitar el tumor. Se havisto como tras la inyección de gadolinio se produ-ce un aumento significativo de la intensidad de se-ñal en tumores metastásicos así como en tumoresprimarios. Este sistema permite diferenciar tumoresde trombos, ya sean agudos o subagudos, dado queestos últimos no se potencian con la utilización decontraste.

Nuestro protocolo de resonancia magnética en es-tos casos consiste típicamente en una secuencia lo-calizadora sagital rápida gradiente eco, seguida desecuencias rápidas gradiente eco en plano de 4 cá-maras y en eje corto. Dependiendo de los hallazgosse seleccionan los planos para espín eco, gradienteeco y secuencias potenciadas con contraste o se-cuencias con supresión grasa.

TROMBOS. La masa cardíaca más frecuente es eltrombo, siendo habitual tener que hacer el diagnós-tico diferencial entre neoplasia cardíaca y trombo. Lacaracterística que más ayuda al diagnóstico es su lo-calización en zonas de motilidad parietal limitada; enla orejuela izquierda en aurículas dilatadas con fibri-lación auricular o en el ventrículo izquierdo en zonade infarto previo. Para este fin se utilizan secuenciasgradiente eco que permiten valorar la motilidad pa-rietal. En estas secuencias gradiente eco tanto lostrombos como los tumores aparecen como defectosde llenado (fig. 5).

Los trombos dentro de las cavidades cardíacassuelen tener una intensidad de señal muy variablesegún el tiempo de evolución del mismo. En generallos trombos subagudos tienen una señal hiperinten-sa en secuencias T1 e hipo/hiperintensa en secuen-

cias T2, según la fase subaguda sea temprana o tar-día respectivamente. Cuando el trombo es crónico,la señal en ambas secuencias es hipointensa. Aun-que a veces los mixomas pueden tener una intensi-dad de señal indistinguible de un trombo debido ala presencia de fibrosis, calcificación, o incluso dehierro en el tumor, los mixomas suelen ser de confi-guración más redondeada a diferencia de la formairregular de los trombos. La inyección de gadoliniopermitirá distinguir los casos dudosos dado que es-te contraste esencialmente potencia los tumores car-díacos, sin potenciar los trombos.

QUISTES. Los quistes pericárdicos son malforma-ciones congénitas. Generalmente aparecen comosacos uniloculares rellenos de líquido. El diagnósticose sospecha cuando aparece una masa redondea-da y homogénea situada a lo largo del ángulo car-diofrénico derecho extendiéndose hacia la pared an-terior en la radiografía de tórax. Otros quistes quenos podemos encontrar en las estructuras cardíacasy paracardíacas son los quistes hidatídicos. Losquistes, como cualquier estructura rellena de líquido,tienen una baja intensidad de señal en las secuen-cias potenciadas en T1 y una alta intensidad de se-ñal en las secuencias potenciadas en T2. Los quis-tes hemorrágicos tienen una intensidad de señal in-termedia a alta en las secuencias potenciadas en T1.Un contenido proteínico aumentado, puede produciruna señal intermedia a alta en las secuencias po-tenciadas en T1. De esta manera el uso de secuen-cias T1 y T2 ayudan a caracterizar este tipo de lesio-nes28.

Los tumores primarios del corazón son relativa-mente infrecuentes, y su incidencia es de 0,017-

Figura 5.—Secuencia de cine-RM en gradient echo en plano sa-gital, donde se aprecia gran trombo de localización apical (flecha)en un paciente con un infarto de miocardio antiguo en esta loca-lización.

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0,28%. La mayoría de los tumores primarios habi-tuales son benignos.

MIXOMAS. Constituyen del 30 al 50% de todos lostumores cardíacos primarios. Histológicamente, con-sisten en una combinación de mixoma, células demúsculo liso y endoteliales en una sustancia muco-polisacárida. La mayoría de ellos se encuentran enla aurícula izquierda adheridos al septo, cerca de lafosa oval, por un pedículo. Pueden hacerse muygrandes produciendo obstrucción valvular mitral.Con menos frecuencia, con una relación de 4 a 1, losmixomas pueden aparecer en la aurícula derecha.En estos casos pueden producir obstrucciones tan-to de la tricúspide como de la vena cava inferior. Lamayoría de ellos ocurren esporádicamente.

La cardio-RM ha demostrado múltiples configura-ciones de los mixomas. Estos se caracterizan poruna intensidad de señal media en secuencias T1 yalta señal en secuencias T2, aunque puede ser he-terogénea debido a la existencia de hemosiderina ycalcificación. Tienen una moderada-alta potencia-ción de la señal tras gadolinio, con un porcentaje depotenciación medio del 57%. Suelen presentar áre-as de menor intensidad y menor potenciación quecorresponden a zonas de necrosis o calcificación29-

31. LIPOMAS. Los lipomas o la degeneración lipoma-

tosa del septo son fácilmente reconocibles por suelevada señal en secuencias potenciadas en T1

32.Los lipomas pueden ser sesiles, aunque suelen

ser subendocárdicos o subepicárdicos, presentán-dose con mayor frecuencia en el ventrículo iz-quierdo o la aurícula derecha, a diferencia de losmixomas. Estas masas demuestran una intensidadde señal próxima a la de la grasa subcutánea,aunque se ha visto, que incluso cuando la masa notiene una intensidad de señal similar a la grasasubcutánea un tumor lipomatoso no puede ser ex-cluido. La utilización de secuencias con supresióngrasa reducirá igualmente la intensidad de la gra-sa subcutánea y del tumor lipomatoso, ayudandoa su diagnóstico33.

La hipertrofia lipomatosa es una alteración de as-pecto tumoral que infiltra el septo interauricular. Estaenfermedad se da por lo general en mujeres obesasy de edad avanzada. El diagnóstico con resonanciamagnética puede ser sugerido cuando se observa lacaracterística señal grasa hiperintensa en imágenespotenciadas en T1 en el septo interauricular (fig. 6) ysu «eliminación» mediante técnicas de supresióngrasa34 (fig. 7).

RABDOMIOMAS. El rabdomioma es el tumor car-díaco más frecuente en los niños, presentándoseprecozmente en la vida y produciendo complicacio-nes hemodinámicas o arritmias ventriculares intrata-bles. Se asocia frecuentemente a la esclerosis tube-rosa. Generalmente son masas múltiples, siendo el

ventrículo izquierdo su localización más frecuente.Estos tumores pueden ser difíciles de reconocer de-bido a su pequeño tamaño y su localización entera-mente intramural. Sin embargo, los tumores grandesdistorsionan la configuración miocárdica siendo másfáciles de diagnosticar. Las secuencias en spin ecoT1 o T2 muestran una intensidad de señal similar a ladel miocardio, siendo difícil delimitar el tumor. Estadificultad, en ocasiones persiste tras la inyección degadolinio dada que la estructura tumoral es muy si-milar a la miocárdica35.

Figura 6.—Plano axial en spin echo, señalando con la flecha elsepto interauricular engrosado y con una intensidad de señaligual a la de la grasa pericárdica (flecha fina).

Figura 7.—Con técnica de supresión grasa la señal intensa delsepto se ha suprimido, al igual que la grasa pericárdica, confir-mándose el diagnóstico de lipomatosis del septo interauricular.



NEOPLASIAS PRIMARIAS DEL CORAZÓN. Lasneoplasias cardíacas primarias son infrecuentes(25% de los tumores cardíacos) y difíciles de diag-nosticar. Las diferentes neoplasias tienen distintocomportamiento clínico, morfológico, así comouna preferente localización intracardíaca. No haypatrones de imagen característicos en resonanciamagnética de estos tumores aunque su diagnósti-co puede ser sugerido a veces por otros signosde malignidad que los acompañen, como un de-rrame pericárdico. Casi todos son sarcomas. Elangiosarcoma es el tumor cardíaco primario másfrecuente. Tiende a ocupar la aurícula derecha ya afectar el pericardio. Debido a su tendencia asangrar, a menudo presentan áreas de alta inten-sidad de señal en secuencias potenciadas en T1.Los sarcomas indiferenciados generalmente ocu-pan la aurícula izquierda. Los rabdomiosarcomasson los tumores más frecuentes en niños y tienenmayor tendencia a afectar las válvulas. En sarco-ma osteogénico, suele ocupar la aurícula izquier-da. Ayudan a diferenciarlos de los mixomas suamplia base de implantación y su origen en sitiosdistintos del septo interatrial. Los leiomiosarcomassuelen ocupar la aurícula izquierda y tienden a in-vadir las venas pulmonares y la válvula mitral. Loslinfomas cardíacos primarios ocurren más fre-cuentemente en pacientes inmunodeprimidos ysuelen afectar el pericardio12, 13.

La resolución espacial y de contraste de la reso-nancia magnética, no solo ayuda a evaluar el tama-ño, la forma del tumor y sus características de su-perficie, sino que puede ayudar a tomar la decisiónde operar y a planificar el abordaje quirúrgico.

TUMORES METASTÁSICOS. Los tumores metastá-sicos son 40 a 50 veces más frecuentes que los tu-mores primarios del corazón. Las metástasis cardía-cas se asocian con mayor frecuencia a tumores pul-monares, mamarios y linfáticos. La aproximación deltumor al corazón puede ser por vía vascular a travésde la vena cava u otras estructuras vasculares. Lasvenas pulmonares proporcionan un conducto direc-to para el cáncer pulmonar, mientras que se ve ex-tensión a través de la cava inferior en los carcinomasrenales y hepatocelulares. La cardio-RM es la mejortécnica para localizar el tumor original y la extensiónvascular a través de la cual llega la masa al corazón.Otras técnicas como la ecocardiografía o la angio-grafía tienen limitaciones para obtener toda esta in-formación.

LINFOMAS. Los linfomas clásicamente afectan almediastino (fig. 8), siendo la afectación cardíaca re-lativamente común en estos tumores. Los linfomascardíacos primarios se suelen presentar con derra-me pericárdico, masas intracardíacas y arritmias. Laecocardiografía en los linfomas aprecia perfecta-mente el derrame pericárdico y la masa miocárdica

o intracavitaria, pero generalmente es incapaz deevaluar la masa paracardíaca. La cardio-RM permi-te una demostración completa de la extensión ana-

Figura 8.—Plano axial con técnica espín eco en los grandes va-sos, en el que se objetiva masa mediastínica anterior que infiltraéstos (fechas).

Figura 9.—Plano coronal con técnica gradiente eco que muestrael tumor de la figura anterior ocupando mediastino, invadiendo losgrandes vasos e infiltrando aurículas.

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tómica del tumor, de la infiltración cardíaca y de lasalteraciones secundarias como derrame pericárdi-co. Permite además, definir si está afectada la cavao las cavidades derechas (figs. 9 y 10). Es también,una herramienta muy útil para el seguimiento del tu-mor después del tratamiento con radio o quimiote-rapia14.

La cardio-RM también puede ser utilizada paraayudar a distinguir entre masas cardíacas y otrasmasas paracardíacas y mediastínicas. Las más fre-cuentes son los quistes y los cojinetes grasos peri-cárdicos, timomas, teratomas, hematomas y herniasdel hiato.

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Figura 10.—Plano sagital con técnica gradiente eco que muestrael tumor ocupando el tracto de salida de VD y raíz de arteria pul-monar (flechas).



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29

1. INTRODUCCIÓN

La posibilidad de cuantificar el flujo sanguíneo me-diante cardio-RM tiene numerosas aplicaciones en lavaloración de las enfermedades cardiovasculares.Para ello se utilizan mapas cuantitativos de veloci-dad de la sangre (fig. 1) utilizando secuencias degradiente eco con contraste de fase. La aplicaciónde la ecuación modificada de Bernouilli permite cal-

cular gradientes de presión derivados del productode la constante 4 y el cuadrado de la velocidad deflujo.

La resonancia magnética se utiliza en industria pa-ra cuantificar flujo con precisión. Sin embargo, elcomportamiento del flujo sanguíneo en humanos espulsátil y más complejo que en cualquier modelo in-dustrial. Estudios realizados in vitro han demostradola precisión de la cardio-RM para cuantificar flujo1

(fig. 2). La técnica ha sido validada también en hu-manos mediante el cálculo del volumen por latidoobtenido en aorta comparándolo con el obtenido porel método de Simpsom modificado en el ventrículoizquierdo de voluntarios sanos2.

El flujo instantáneo sanguíneo se estima median-te el producto de la media de su velocidad y su áreade sección transversal en la luz vaso. La integraciónen una curva de numerosas estimaciones de flujoinstantáneo durante todo el ciclo cardíaco (fig. 1)permite estimar el flujo neto, los volúmenes de flujosistólico y diastólico y el gasto cardíaco. A diferen-cia de la técnica de ecocardiografía Doppler lacuantificación de flujo mediante cardio-RM permiteconocer la velocidad media en el espacio y su su-perficie y no tiene limitación de ventana. Con eco-cardiografía Doppler únicamente se puede calcularla velocidad máxima en un punto o en una línea y lavelocidad media temporal durante una parte del ci-clo cardíaco. La cardio-RM cuantifica flujo median-te mapas de velocidad de forma que, se puede es-tablecer el producto de la velocidad de flujo y su su-perficie sin la necesidad de asumir fórmulas geomé-tricas complejas.

Existen otros métodos morfológicos que permitenestimar el volumen latido de ambos ventrículos. Pa-ra ello se realizan múltiples cortes paralelos de lascavidades cardíacas con secuencias de cine gra-diente eco (fig. 3). A continuación se realiza plani-metría de los bordes endocárdicos de ambos ven-trículos en cada uno de los cortes paralelos y tantoen telediástole como en telesístole. Aplicando el mé-

Cuantificación de flujo mediante Cardio-RM.Aplicaciones Clínicas

L. J. Jiménez Borreguero, J. García Segovia y M. M. Chillón Terrón*Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid.

*CS Águilas. Área VII. INSALUD de Madrid.

Figura 1.—Curva de flujo obtenida con mapas de velocidad a ni-vel de aorta ascendente (F1) en voluntario sano. El flujo aórtico esde 5.970 ml/min y tanto en sístole (S) como en diástole (D) su di-rección es la misma.


L. J. JIMÉNEZ BORREGUERO, J. GARCÍA SEGOVIA y M. M. CHILLÓN TERRÓN

todo de Simpson modificado se calculan los volú-menes ventriculares mediante la suma de las áreasde planimetría contiguas.

2. VALVULOPATÍAS Y ESTENOSISVASCULARES

2.1. Regurgitaciones valvulares

Además de la severidad de las regurgitaciones val-vulares, el grado de disfunción ventricular tiene impli-caciones clínicas y terapéuticas. La cardio-RM permitecuantificar el grado de insuficiencia valvular y calcu-lar múltiples parámetros de función y de tamaño deambos ventrículos como son la masa3, 4, los volúme-nes y la fracción de eyección5, 6.

El grado de regurgitación valvular se puede esti-mar mediante cardio-RM con método cuantitativoscomo el cálculo de flujo o de los volúmenes ventri-culares. Otros procedimientos cualitativos como elanálisis de la turbulencia en la cámara receptora dela regurgitación o del flujo de convergencia proxi-mal de isovelocidad a los orificios son menos pre-cisos. El estudio del flujo en la aorta y arteria pul-monar es relativamente sencillo y rápido mediantela técnica de cine gradiente eco con contraste defase. En sujetos normales se obtienen curvas conla misma dirección de flujo en sístole y en diástole(fig. 1). Cuando existe algún grado de regurgitaciónvalvular la curva diastólica tiene un sentido opues-to a la sistólica y equivale al volumen de regurgita-ción (fig. 4).

En las regurgitaciones de las válvulas ventrículoarteriales se puede calcular el volumen y la fracciónde regurgitación analizando el flujo en aorta ascen-dente o arteria pulmonar mediante mapas de veloci-dad en cine gradiente eco7. Cuando una sola vál-vula de las cuatro es insuficiente, se puede cuanti-ficar el volumen y la fracción de regurgitación com-parando los volúmenes de ambos ventrículos obte-nidos con el método de Simpson. En caso de insufi-ciencia aórtica la curva de flujo diastólico es opuestaal flujo sistólico anterógrado (fig. 4) lo que permitecalcular el volumen de regurgitación cuya magnitudestima la severidad de la insuficiencia valvular7. Lafracción de regurgitación que relaciona el volumenregurgitante con el volumen sistólico es un paráme-tro menos dependiente de la frecuencia cardiaca yvalora el grado de severidad de la insuficiencia val-vular con mayor precisión7.

La severidad de la insuficiencia valvular pulmonarpuede ser indicativo de mal pronóstico en el segui-miento de pacientes intervenidos de tetralogía deFallot. Cardio-RM ha demostrado ser un método efi-caz para su cuantificación8. La estimación del volu-men y fracción de regurgitación mediante el análisisde flujo en arteria pulmonar se realiza siguiendo elmétodo descrito para la insuficiencia aórtica.

Las insuficiencias mitral y tricúspide se puedenevaluar mediante el cálculo de flujo a nivel de losanillos mitral y tricúspide para cuantificar el volu-men de regurgitación9. Sin embargo, su considera-ble desplazamiento durante el ciclo cardiaco hacedifícil la realización de una medición precisa. El mé-todo de Simpson es preciso cuando sólo una vál-

Figura 2.—Estudio realizado in vitro en el que se demuestra la precisión del cálculo de flujo1.

Q M

RI

(ml/s

)

Dif.

(Q

MR

I-Q

Ref

) (m

l/s)

Mean (Q MRI & Q Ref) (ml/s)

+ 2 SD

Mean

– 2 SD

Differences (Q MRI - Q Ref)

Q Ref (ml/s)0 50 100 150 200 250 300 350 0 50 100 150 200 250 300 350

350

300

250

200

150

100

50

0

50

40

30

20

10

0

-10

-20

-30

-40

-50

vula es insuficiente10. La diferencia entre el volu-men por latido de ambos ventrículos es equivalen-te al volumen de regurgitación mitral o tricuspide.Cuando una de éllas coexiste con regurgitaciónaórtica o pulmonar se debe cuantificar el volumende regurgitación de éstas en aorta ascendente o ar-teria pulmonar.

La ecocardiografía Doppler utiliza los métodos se-micuantitativos para valorar la severidad de la re-gurgitaciones valvulares en la rutina diaria. Con car-dio-RM también se pueden utilizar procedimientoscualitativos, sin embargo, solo se aplican excepcio-nalmente porque los métodos cuantitativos descri-tos anteriormente son muy precisos y sencillos derealizar. Con secuencias de cine gradiente eco sedetectan las turbulencias del chorro regurgitante enla cámara receptora cuya magnitud se valora me-diante la medición del área, profundidad o volumende la ausencia de señal que produce la turbulen-cia11. Este método tiene buena correlación con Dop-pler color12 e igualmente es dependiente de los pa-rámetros de la secuencia de estudio13. El análisis invitro con mapas de velocidad del flujo de conver-gencia proximal a un orificio ha demostrado su pre-cisión en obtener curvas de isovelocidad y que per-mite cuantificar volumen de flujo (fig. 5)14. La utili-dad clínica de este método sería muy escasa por sucomplejidad. Sin embargo, las secuencias de cine

gradiente eco que pueden ser insensibles a deter-minados valores de velocidad producen ausenciade señal en las proximidades del orificio de regur-gitación en que la velocidad de la sangre se incre-menta. El tamaño de la ausencia de señal está rela-cionado con el grado de severidad de la insuficien-cia valvular15.

2.2. Estenosis valvulares y vasculares

Las estenosis valvulares o vasculares se puedencuantificar mediante la estimación del gradiente depresión derivado del cálculo de la velocidad16, 17 através del orificio de la estenosis. Con cardio-RM sepueden valorar otros aspectos morfológicos de laenfermedad valvular como el engrosamiento de losvelos valvulares. También se pueden identificar lasvegetaciones producidas en la endocarditis infec-ciosa18 y los abscesos paravalvulares19. En los es-tenosis de grandes vasos y sus ramas y de conduc-tos quirúrgicos (figura), la cardio-RM puede es deelección, puesto que la técnica Doppler tiene habi-tualmente limitación en la ventana de acceso para sualineación con la dirección de flujo20. Una posibili-dad adicional de la cardio-RM es que localiza mejorque otras técnicas la estenosis infra o supravalvula-res (fig. 6)21.

31

CUANTIFICACIÓN DE FLUJO MEDIANTE CARDIO-RM. APLICACIONES CLÍNICAS


Figura 3.—En la imagen de la izquierda ha sido obtenida con cine gradiente eco en un plano de cuatro cámaras del corazón. Se rea-lizan múltiples cortes contiguos que visualizan el ventrículo izquierdo en su eje corto (derecha). Se realiza planimetría del borde en-docárdico en sístole y diástole para calcular volúmenes ventriculares y fracción de eyección mediante el método de Simpson modifi-cado. La planimetría del borde epicárdico permite calcular la masa de ambos ventrículos.



Otros métodos cualitativos y poco precisos de va-lorar las estenosis valvulares están en desuso y con-sisten en el análisis del grado de turbulencia del cho-rro eyectivo utilizando secuencias de cine gradienteeco.

2.3. Prótesis valvulares

La cardio-RM proporciona información similar a laecocardiografía transesofágica para detectar disfun-ción de las prótesis valvulares mecánicas22, 23. Sepueden detectar regurgitaciones protésicas patoló-gicas estimando su origen paraprotésico y el área deturbulencia del chorro regurgitante mediante las imá-genes de cine obtenidas con secuencias de gra-diente eco. El gradiente transprotésico también sepuede estimar para calcular el grado de estenosismediante mapas de velocidad. El metal de las pró-tesis produce un pequeño artefacto que no impidevisualizar los chorros de flujo producidos a ambos la-dos del plano valvular por la estenosis o la regurgi-tación incluso fisiológica (fig. 7). La indicación decardio-RM para el estudio de la disfunción protésicavalvular puede estar indicada cuando la ecocardio-grafía transesofágica tenga limitaciones, no esté dis-ponible o sea rechazada por el paciente.

Los campos magnéticos que se utilizan habitual-mente en cardiología no afectan significativamente lafunción protésica valvular24. Un corazón normal pro-duce una fuerza de 7,2 Newton sobre las prótesisvalvulares25, mientras que un campo magnético de1,5 teslas ejerce 0,0067 Newton sobre la prótesis deBjörk-Shiley26.

3. CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS

En la coartación aórtica la determinación de flujoa nivel del istmo y a nivel de diafragma permiten va-lorar la cantidad de sangre que se deriva por circu-lación colateral que deriva por las arterias interver-tebrales (fig. 8)27. Además, la estimación de la velo-

Figura 5.—Estudio in vitro de flujo con una estenosis14. La imagen de magnitud A corresponde con el mapa de velocidad B, dondese puede detectar una superficie proximal de isovelocidad (PISA). En C se ha realizado un mapa de velocidad no vectorial obtenidode la resultante de dos componentes ortogonales de velocidad. Cada color corresponde con un área de isovelocidad.

Figura 4.—Gráfica de flujo en paciente con insuficiencia valvularaórtica de grado severo. En sístole (S) se calcula un flujo anteró-grado de 124 ml y en diástole (D) un flujo retrógrado de 43 ml, yun gasto cardíaco de 6.897 ml/min.

cidad de la sangre y del gradiente de presión pro-ducido por la estenosis permiten establecer el gra-do de severidad28 de forma similar a como lo reali-za la técnica Doppler. La prolongación diastólica delgradiente a nivel del istmo está relacionado con laseveridad de la coartación. Además de estimar lavelocidad de flujo se puede calcular el grado de dis-minución de flujo a nivel de la coartación como sig-no de severidad de la estenosis29.

En las cardiopatías congénitas la cuantificación deflujo mediante cardio-RM permite estimar el índiceQp/Qs por dos métodos. Uno de ellos compara elflujo en aorta ascendente con el flujo en arteria pul-monar30 y el otro se basa en la comparación del vo-lumen por latido de ambos ventrículos31. Como ya seha referido anteriormente, en los pacientes interveni-dos de tetralogía de Fallot es necesario hacer un se-

guimiento del grado de regurgitación pulmonar y lacardio-RM es la técnica más adecuada para su va-loración8.

4. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

La coronariografía realizada con cardio-RM tieneactualmente limitaciones técnicas que no impiden vi-sualizar la arteria coronaria derecha proximal y mediaen pacientes seleccionados (fig. 9). La cuantificaciónde flujo coronario mediante cardio-RM es factible conlos medios actualmente comercializados (fig. 10) pe-ro no está aún establecida como indicación clínica.Sin embargo, una posible indicación futura sería la es-timación de la reserva de flujo coronario mediante es-trés en el seguimiento de pacientes con estenosis co-

33



Figura 7.—Prótesis valvu-lar aórtica mecánica dedisco. A es una imagen demagnitud en sístole y quecorresponde a la imagenB de mapa de velocidaddonde se distinguen doschorros eyectivos norma-les (flechas). C es unaimagen de magnitud endiástole donde se apreciauna pequeña turbulencia(flecha negra) por insufi-ciencia fisiológica con ori-gen intraprotésico. Ao:aorta ascendente, VD:ventrículo derecho, VI:ventrículo izquierdo y P:prótesis valvular aórtica.

Figura 6.—A Plano coronal de espín eco de una estenosis supravalvular aórtica (flecha). Con mapas de velocidad B izquierda se vi-sualiza el área de máxima velocidad (flecha) y que corresponde en la imagen de la derecha en un plano superior (flecha) al de la vál-vula aórtica. En C se muestra una imagen de plano axial con espín eco en la que se puede estimar la superficie de sección de la es-tenosis (flecha).



Figura 8.—A. Espín eco de aorta descendente donde se apreciala reestenosis de la coartación aórtica (flecha) de grado ligero. By C. Imágenes de magnitud correspondientes a una secuencia demapas de velocidad a nivel precoartación en B y del diafragmaen C. La flecha indica la señal que produce el flujo aórtico.

Gráfica 1. Se representan las curvas de flujo obtenidas de B y Cy en donde se obtiene un flujo aórtico en el istmo de 2.820 ml/miny en el diafragma de 2.184 ml/min y un índice entre ambos nor-mal de 1,29.

Figura 9.—Coronariografía de arteria coronaria derecha. En A se distingue el origen de la arteria coronaria derecha (flecha) y en B sepuede visualizar el resto de su trayecto hasta las cercanías del surco interventricular.

35



Figura 10.—A y C: Imagen diastólica de magnitud correspondiente al mapa de velocidad de B y D. La flecha señala la arteria des-cendente anterior. VD: ventrículo derecho y VI: ventrículo izquierdo.

Gráfica 2. Curva de flujo en la arteria coronaria descendente anterior normal correspondiente a la figura 10. El área que describe lacurva corresponde con un flujo instantáneo máximo de 88 ml/min (1,47 ml/s) en diástole, flujo medio de 37 ml/min y un volumen porlatido de 0,45 ml. S: sístole y D: diástole.

[ml/s] Flow Volume0 20 40 60 80 100

0 100 200 300 400 500 600 700 800Trigger delay [ms]

0,2

-0,0

-0,2

-0,4

-0,6

-0,8

-1,0

-1,2

-1,4

-1,6



ronaria nativa o residual tras angioplastia coronaria32.Los primeros estudios valoraron la eficacia de la car-dio-RM para determinar la reserva de flujo coronariomidiéndolo a nivel del seno coronario33.

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37

Solamente en los últimos años se ha consideradola resonancia magnética (RM) como parte integran-te del arsenal diagnóstico en cardiología. Esto se de-be a que, a pesar de las evidentes ventajas de la RM(altísima calidad de la imagen, carácter no invasivo,ausencia de radiación), la movilidad del corazón exi-ge técnicas de imagen cuya adquisición y lectura delos datos sea muy rápida. Este aspecto no es crucialen el estudio de la aorta por razones obvias y, porello, la utilidad de la RM en la patología aórtica estáampliamente demostrada y sus indicaciones clara-mente establecidas.

En este artículo comentaremos qué secuenciasdebe incluir el estudio de la aorta, la utilidad de laRM en las diferentes enfermedades de la aorta y, porúltimo, compararemos la RM con otras técnicas deimagen que se emplean tradicionalmente en estecontexto.

ESTUDIO DE LA AORTA CON RM

Todos los estudios se harán con sincronización delelectrocardiograma. Cuando se haga cine-RM esconveniente que se realicen secuencias cortas consuspensión de la respiración para hacer el estudio lomás corto posible. En la valoración del síndrome aór-tico agudo esto es esencial.

La valoración de la aorta con RM debe incluir elestudio de su morfología y de su función (fig. 1). Pa-ra el estudio de la morfología se empleará el espíneco potenciado en T1 que es una técnica en la quela sangre no da señal y, por tanto, las paredes de laaorta se muestran con nitidez1. Generalmente, seharán unos cortes axiales y sagitales, y, en algunaocasión, coronales que incluirán los troncos supra-órticos y la aorta abdominal cuando sea necesario.Es conveniente, obtener un corte sagital oblicuo pa-ra visualizar la aorta ascendente, el cayado y la aor-ta descendente torácica en una sola imagen. La téc-nica de espín eco ofrece una alta resolución espa-

cial para definir la anatomía de la aorta y su relacióncon estructuras adyacentes aunque requiere tiempoy debe interpretarse con precaución debido a la fre-cuencia de artefactos secundarios a la respiración yal flujo sanguíneo lento. Existen algunas secuenciasrápidas que tienen la ventaja de que se adquierenen pocos segundos pero no son tan fiables ni repro-ducibles como el espín eco.

El gradiente eco o cine-RM ofrece imágenes de unciclo cardíaco y la sangre aparece brillante. Es útilpara el estudio funcional aórtico1. El flujo turbulentose muestra como ausencia de señal y puede ayu-darnos para conocer la dirección del flujo en la coar-tación de aorta o para demostrar la presencia de in-suficiencia aórtica. Además, nos guiará en la reali-zación de mapas de velocidad con los que puedecalcularse la velocidad y el flujo en la zona de la aor-ta que nos interese.

Finalmente, la aortografía tridimensional tras la in-yección por una vena periférica de contraste mag-nético es una técnica simple que puede realizarsecon la mayoría de los aparatos disponibles en 20-40segundos2. Es importante calcular con antelación eltiempo que transcurre desde que se inyecta el con-traste hasta que aparece en la aorta para entoncesrealizar la secuencia. La aorta y sus ramas puedenverse desde cualquier punto con una calidad deimagen superior a la de la aortografía clásica.

Si es necesario, el estudio puede completarse conla valoración de la válvula aórtica y del resto de vál-vulas cardíacas, de las dimensiones de las cámarascardíacas, de la función ventricular y del espacio pe-ricárdico.

SÍNDROME AÓRTICO AGUDO

El término «síndrome aórtico agudo» ha sido re-cientemente acuñado3, 4 y engloba a la disecciónaórtica clásica, el hematoma intramural y la úlceraaórtica. Las tres entidades, si bien pueden tener una

Resonancia magnética en las enfermedadesde la aorta

J. A. San Román, J. M. Sierra* y F. Fernández-AvilésInstituto de Ciencias del Corazón (ICICOR). Hospital Universitario. Valladolid.

*Centro Diagnóstico de Valladolid.


J. A. SAN ROMÁN, J. M. SIERRA y F. FERNÁNDEZ-AVILÉS

etiología y unas características morfológicas dife-rentes, tienen un curso clínico y un pronóstico si-milar. El interés práctico de englobar a estas aor-topatías en un único síndrome radica en que anteun paciente con dolor aórtico y características clí-nicas compatibles la actitud diagnóstica no debeencaminarse exclusivamente a descartar disec-ción aórtica clásica sino que debe incluir el hema-toma intramural y la úlcera aórtica. Por otra parte,el hematoma intramural es una entidad dinámicaque puede evolucionar a una disección clásica enpocas horas y la úlcera se acompaña de un he-matoma intramural en la mayoría de los casos.

Disección aórtica clásica

El diagnóstico de la disección aórtica clásica ra-dica en la visualización del colgajo que, como ha si-do demostrado5, no es medial sino intimomedial. Es-te separa la luz verdadera de la luz falsa. En la ma-yoría de los casos existe una puerta de entrada, ge-neralmente perpendicular al eje largo de la aorta,que ha originado la disección por donde penetra lasangre cuya presión forma la luz falsa. La puerta deentrada suele situarse en la aorta ascendente o enla porción proximal de la aorta descendente. Aunquemuchos pacientes tienen una puerta de reentrada enla zona distal de la disección, ésta difícilmente se ob-serva con las técnicas de imagen actuales. También

pueden existir puntos de comunicación que no sonpuertas de reentrada sino que se forman al separar-se el colgajo del resto de la pared aórtica en las zo-nas correspondientes al origen de las arterias inter-costales y lumbares. El estudio de la disección aór-tica con RM debe incluir los siguientes aspectos1: 1)diagnóstico de la disección, es decir, demostracióndel colgajo; 2) extensión proximal y distal; 3) de-mostración de la puerta de entrada; 4) distinción en-tre la luz verdadera y la luz falsa; 5) estudio de la vál-vula aórtica; 6) afectación de las arterias coronarias,los troncos supraaórticos y otras ramas aórticas; 7)estudio de la función ventricular, y 8) valoración delderrame pericárdico. Todos estos aspectos son im-portantes tanto para el pronóstico como para la elec-ción del tratamiento más adecuado6.

Demostración del colgajo

Poco después de su introducción en la clínica,se demostró que los cortes axiales realizados conespín eco visualizaban con claridad el colgajo7

que es una estructura lineal con una intensidad deseñal media que separa dos zonas sin señal quecorresponden a las luces verdadera y falsa. El gra-diente eco, igual que el estudio con gadolinio,muestra el colgajo como una línea de baja intensi-dad de señal que separa dos zonas de alta inten-sidad de señal, las luces verdadera y falsa (fig. 2).

Figura 1.—A) Técnica de espín eco. Corte sagital oblicuo en el que se observa una aorta ascendente, cayado y aorta descendentenormales; B) Técnica de gradiente eco empleada para el mismo corte.

No debe confundirse el colgajo con el tronco bra-quiocefálico venoso que es anterior al cayado, nicon el receso pericárdico superior situado alrede-dor de la aorta ascendente.

Extensión proximal y distal

Una vez diagnosticada la disección es esencialsaber con exactitud dónde empieza y dónde ter-mina pues es el factor principal en el pronóstico yen la elección del tratamiento. Para ello, debe se-guirse el colgajo proximal y distalmente hasta don-de desaparezca.

Demostración de la puerta de entrada

Se caracteriza por la discontinuidad localizadadel colgajo. Generalmente es perpendicular al ejelargo de la aorta por lo que los planos axiales sue-len ser los que mejor visualizan la puerta de en-trada y suele localizarse en la aorta ascendenteunos centímetros por encima de la válvula aórticao en el comienzo de la aorta descendente inme-diatamente distal a la arteria subclavia izquierda.Debido a que la velocidad de la sangre puede au-mentar a ese nivel, el gradiente eco puede mos-trar una ausencia de señal.

Distinción entre la luz verdadera y la luz falsa

La luz verdadera aumenta de tamaño en la sís-tole, suele ser más pequeña que la luz falsa y tie-

ne una pared externa más gruesa. Debido a quela velocidad de la sangre es menor en la luz falsa,ésta tiene una intensidad de señal menor en el ecode gradiente y mayor en el espín eco. En algunasocasiones se observan membranas que van des-de la pared externa de la luz falsa hasta el colga-jo y que identifican a la luz falsa8. Si el flujo en laluz falsa es lento la señal es de intensidad mediaen las imágenes de espín eco y baja en el gra-diente eco y puede ser muy difícil de distinguir deun trombo. Generalmente, en el gradiente eco laseñal es cambiante si se trata de flujo lento. Paradistinguir el flujo lento del trombo puede ser ne-cesario administrar gadolinio que aumenta la se-ñal si se trata de flujo y no cambia la señal deltrombo.

Estudio de la válvula aórtica

Es importante conocer la existencia, severidad ycausa de la insuficiencia aórtica. Si bien todo ellopuede hacerse con RM, se requiere mucho tiempopues hay que hacer unos cortes transversales ylongitudinales de la aorta, un mapa de velocidady un cálculo del volumen de eyección del ventrí-culo izquierdo. En general, no se incluye en la va-loración del síndrome aórtico agudo dado que sepuede hacer de manera rápida con la ecocardio-grafía.

Afectación de las arterias coronarias,los troncos supraaórticos y otras ramas aórticas

El origen de las arterias coronarias, los troncossupraaórticos y las ramas abdominales de la aor-ta suelen verse con claridad en las secuencias deespín eco y en el estudio con gradiente eco por loque la RM es una técnica ideal para valorar la re-lación de esos vasos con la disección. Puede ocu-rrir que los vasos estén disecados o que salgan dela luz falsa. La aortografía tras la inyección de ga-dolinio ha demostrado su utilidad en la valoracióndel árbol vascular en la disección aórtica9.

Estudio de la función ventricular

La función ventricular tiene un gran impacto so-bre el pronóstico de los pacientes en el caso deque sean operados. En general, la función globalestá conservada. El mayor interés de valorar lafunción ventricular en pacientes con síndrome aór-tico agudo radica en que la presencia de altera-ciones segmentarias de la contractilidad hace sos-pechar que la arteria coronaria que irriga la zona

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RESONANCIA MAGNÉTICA EN LAS ENFERMEDADES DE LA AORTA


Figura 2.—Disección de aorta. Técnica de gradiente eco. Se ob-serva el colgajo en la aorta ascendente, cayado y aorta descen-dente.



afectada está comprometida. En el caso de que nose diagnostique un síndrome aórtico agudo, es in-dicativa de que el paciente tiene un síndrome co-ronario agudo.

Valoración del derrame pericárdico

La presencia de derrame pericárdico en una di-sección de la aorta ascendente puede ser secun-daria a la rotura de la luz falsa en el saco pericár-dico o a la sufusión de sangre desde la luz falsa.En cualquier caso, es un signo de mal pronóstico.En las primeras 24 horas se caracteriza por unadensidad media en el espín eco y alta en el gra-diente eco. Si la intensidad de señal es baja y al-ta, respectivamente, el derrame no será hemático.

Hematoma intramural aórtico

El hematoma intramural aórtico se define comouna disección sin puerta de entrada. Suele tenerforma semilunar aunque en ocasiones afecta a to-da la circunferencia aórtica. La falsa luz es origi-nada por una hemorragia en la media que es divi-dida en dos partes. La hemorragia queda conteni-da por la adventicia y la íntima. En algunos casoshay sangre líquida en el interior y el colgajo pue-de ser visto10. Es característico el comportamien-to dinámico del hematoma que puede evolucionaren horas hacia una disección clásica10-13. Su pro-nóstico depende de la localización y es similar alde la disección clásica14.

En la RM se observa un engrosamiento semilu-nar o redondeado de la pared aórtica con una in-

tensidad de la señal diferente de la de la paredaórtica y que depende de la edad del hematoma(fig. 3). El gradiente eco y la aortografía con ga-dolinio demuestran la ausencia de flujo en el inte-rior del hematoma. Aunque no se ha estudiado enprofundidad, la intensidad de la señal en el hema-toma intramural varía con el tiempo. Así, se ha vis-to que en los primeros días es intermedia en lassecuencias de espín eco y de gradiente eco y quetiende a aumentar con el tiempo11. Se ha sugeridoque el mantenimiento de una intensidad interme-dia de la señal es indicativo de hemorragia activay predice una mala evolución clínica11. Según laintensidad de la señal en las secuencias poten-ciadas en T1 y en T2, se han identificado en la he-morragia cerebral cinco patrones diferentes quese corresponden con el tiempo transcurrido desdeel inicio de la hemorragia15. Teóricamente sería po-sible, por tanto, conocer con exactitud la edad delhematoma y distinguir entre hematoma intramuraly trombo mural en un aneurisma o luz falsa trom-bosada en una disección crónica. No hay, sin em-bargo, ningún estudio sobre la evolución del he-matoma intramural con RM.

Úlcera penetrante aórtica

La úlcera penetrante aórtica se define como unaulceración de una lesión arteriosclerótica que atra-viesa la capa elástica interna y llega hasta la capamedia aórtica3, 16. Esta lesión puede acompañarsede hematoma intramural alrededor. La úlcera puedeevolucionar y formar un aneurisma, puede romper laadventicia y provocar una rotura aórtica que si que-da contenida dará lugar a un pseudoaneurisma y, fi-nalmente, puede dar lugar a una disección clási-ca3, 16. Son lesiones localizadas que se sitúan fre-cuentemente en la aorta torácica descendente. En laRM se ha observado que la úlcera puede acompa-ñarse de hematoma intramural localizado o queabarca toda la aorta descendente que se caracteri-za por un aumento de la intensidad de la señal enlas imágenes potenciadas en T1 y en T217.

DISECCIÓN AÓRTICA CRÓNICA

En los pacientes que no han sido operados esesencial un seguimiento continuo de su enferme-dad. Con el tiempo la luz falsa puede dilatarse da-do que sus paredes son incompletas y, por tanto,más débiles. La rotura de la luz falsa es la causamás frecuente de muerte en la disección crónica18.También puede trombosarse completamente con loque este riesgo desaparece pero el proceso trom-bótico podría ocluir alguna rama aórtica o provocar

Figura 3.—Técnica de espín eco. Corte axial. Se observa un he-matoma intramural de la aorta ascendente.

una estenosis supraaórtica19. La RM es una técnicaideal en el seguimiento de estos pacientes tanto pa-ra controlar el tamaño de la aorta como para valo-rar la trombosis y posible afectación de las ramas20.

ANEURISMA AÓRTICO

Los pacientes con aneurismas de la aorta debenser controlados periódicamente. Valorar el tamaño delaneurisma y la relación con las ramas aórticas esesencial y en el caso de que se superen determina-das medidas está indicada la cirugía pues el riesgode rotura es superior al de la cirugía. La indicaciónquirúrgica se establecerá en base a la medida delaneurisma, pero habrá que considerar también la lo-

calización, la experiencia del equipo quirúrgico y lapatología acompañante como el síndrome de Mar-fán21. La RM es una técnica ideal debido a la alta ca-lidad de la imagen y la reproducibilidad de la explo-ración. Para caracterizar el aneurisma se utiliza el es-pín eco en los cortes axial, coronal y sagital. Es sen-cillo identificar el trombo mural como una zona semi-lunar de densidad intermedia y diferente a la de la luz.El gradiente eco y la aortografía con contraste, si que-dan dudas, completan el examen al permitir valorar larelación del aneurisma con las ramas aórticas2, 9.

VALORACIÓN POSTOPERATORIA

La cirugía de la aorta es compleja y produceunos cambios anatómicos que no deben ser con-fundidos con alteraciones patológicas que puedenrequerir una nueva cirugía. Habitualmente se utili-za una prótesis que se conecta de forma término-terminal a las porciones proximal y distal de la aor-ta nativa. En ocasiones se deja la pared nativa dela aorta alrededor del tubo protésico para conte-ner la hemorragia en el caso de que se produzca.Si es necesario sustituir la válvula aórtica se inclu-ye una prótesis aórtica en la porción proximal deltubo protésico. Cuando el tubo se coloca en laporción proximal de la aorta ascendente existenvarios procedimientos para la reconexión de lasarterias coronarias a la prótesis.

La existencia de un hematoma alrededor del tuboprotésico en los días posteriores a la cirugía es lanorma (fig. 4). Si no se reabsorbe, con el tiempo pue-de permanecer estable o comprimir la prótesis y pro-vocar una estenosis supraaórtica22. La demostraciónde flujo por fuera del tubo protésico es diagnósticode pseudoaneurisma (también llamado falso aneu-risma) y debe considerarse como algo patológico23.La fuga de sangre se produce en las zonas de su-tura, generalmente en la sutura de las arterias coro-narias al tubo protésico. Sin embargo, algún autor haobservado con RM la existencia de flujo alrededor dela prótesis que ha permanecido largo tiempo en pa-cientes asintomáticos24. No debe olvidarse, por su-puesto, el estudio de la luz falsa que permanece dis-tal al tubo protésico en casi todas las diseccionespues, de la misma manera que en la disección cró-nica, puede dilatarse y romperse.

Varios autores han demostrado la capacidad dela RM para estudiar a los pacientes que han sidooperados de una disección o un aneurisma aórti-co25-28. Se considera que un engrosamiento dehasta 10 mm alrededor del tubo protésico repre-senta un hematoma que puede permanecer en eltiempo27, 28. Un engrosamiento mayor de 10 mmsuele acompañarse de dehiscencia de alguna su-tura y escape de la sangre fuera de la luz vascu-

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Figura 4.—En esta imagen oblicua sagital puede observarse elhematoma alrededor del tubo protésico que ha sido colocado enla aorta ascendente.



lar27, 28. La RM es ideal para el diagnóstico morfo-lógico de los pseudoaneurismas27-29 y se ha vistoque la heterogeneidad en la intensidad de la señalalrededor del tubo aórtico sugiere su presencia28.También se ha demostrado la utilidad de la admi-nistración de contraste magnético para detectar elorigen del escape de sangre28. Finalmente, otrohallazgo frecuente es la dilatación de la aorta dis-tal al tubo protésico25.

ATEROMATOSIS AÓRTICA

El interés en demostrar placas de ateroma en laaorta radica en varios aspectos. Por una parte,existe una relación independiente entre la pre-sencia de ateromatosis en la aorta y los acciden-tes embólicos cerebrales y periféricos30. Además,es un marcador de enfermedad coronaria31. Porúltimo, se ha observado que la presencia de pla-cas en la aorta aumenta la probabilidad de un ac-cidente embólico durante el cateterismo cardía-co32 y la cirugía cardíaca33. Aunque la técnicamás empleada para el diagnóstico de ateromato-sis aórtica ha sido la ecocardiografía transesofá-gica, la RM tiene la ventaja teórica de que exa-mina en profundidad la aorta abdominal y la por-ción distal de la aorta ascendente que no puedenverse con ecocardiografía transesofágica. Re-cientemente se ha visto que la RM puede valorarla composición de la placa combinando secuen-cias potenciadas en T1, en T2 y con densidadprotónica34.

ENFERMEDADES CONGÉNITAS

Dado que la RM es ideal para el estudio de lamorfología de los grandes vasos y de su relacióncon otras estructuras anatómicas, es de gran utili-dad en el diagnóstico de las anomalías del arcoaórtico35. La malformación más frecuente consisteen que la arteria subclavia derecha se origina a laizquierda del arco aórtico y sigue un recorrido pos-terior al esófago y hacia la derecha. Suele ser asin-tomática y se reconoce de forma accidental. Ra-ramente produce compresión esofágica. Tambiénpuede ocurrir que la arteria subclavia izquierda seorigine a la derecha del arco aórtico. Otra anoma-lía congénita relativamente frecuente es el arcoaórtico derecho que se asocia habitualmente aotras cardiopatías congénitas, principalmente a latetralogía de Fallot. Finalmente, el doble arco aór-tico se acompaña de síntomas en muchos casosal comprimir la tráquea y el esófago.

La coartación aórtica se caracteriza por unaobstrucción de la aorta localizada generalmente

en la zona del ligamento arterioso inmediatamentedespués del origen de la arteria subclavia izquier-da. Si la coartación es severa se desarrolla unared de vasos colaterales que conecta los vasosque se originan en la aorta antes de la coartacióncon los que se originan después de la coartación.Aunque la forma habitual de valorar la severidadde una coartación aórtica se basa en la mediciónde la velocidad a través de la obstrucción, debetenerse en cuenta que cuanto más desarrolladosestén los vasos colaterales, lo cual indica que lacoartación es severa, menor será la velocidad através de la coartación. Además, la cantidad deflujo colateral es esencial para planear la cirugía yevitar la isquemia de la médula espinal. Por tanto,es importante disponer de algún método que pue-da valorar este aspecto. El espín eco36 y el gra-diente eco37 caracterizan la morfología de la coar-tación de forma adecuada. Se ha demostrado tam-bién una buena correlación entre la medición de lavelocidad con ecocardiografía-Doppler y con ma-pas de velocidad de RM38, 39. La ventaja adicionalde la RM es que puede valorar la cantidad de flu-jo colateral. Se ha visto que en pacientes con co-artación aórtica severa el flujo de la aorta torácicadistal es mayor que el flujo en la aorta inmediata-mente anterior a la coartación (ver página 34, fi-gura 8). La diferencia, que debe corresponder te-óricamente al flujo recibido por los vasos intercos-tales, tiene una excelente correlación con el gra-diente clínico y con el porcentaje de estenosis39.Otra forma de valorar los vasos colaterales es me-diante la angiografía con RM40. En los pacientesque han sido operados hay que valorar no sólo lamorfología, la velocidad y el flujo a través de lascolaterales sino también la existencia de aneuris-mas que con relativa frecuencia pueden formarsepor lo que la RM es esencial41.

COMPARACIÓN DE LAS TÉCNICASDIAGNÓSTICAS

Además de la RM, otras técnicas diagnósticastienen una alta capacidad diagnóstica en la pato-logía aórtica. Estas son la ecocardiografía trans-esofágica (ETE), la tomografía computadorizada(TC) y la angiografía convencional42. Clásicamenteesta última ha sido considerada el «patrón oro». Elalto rendimiento diagnóstico de las otras técnicasjunto con el carácter invasivo y la radiación a la quees sometido el paciente han hecho que apenas seutilice en el momento actual excepto en situacionesconcretas. Los resultados de la ETE son excelentes(fig. 5) si bien debe reconocerse que es depen-diente del operador y que en el estudio de la aortatiene la desventaja de que el bronquio principal de-

recho impide la visualización de la porción distal dela aorta ascendente. La TC exige radiar al pacien-te y, para el diagnóstico de la patología aórtica, re-quiere la inyección de contraste yodado intraveno-so. La RM no radia al paciente, no requiere la utili-zación de contraste (si se utiliza es no yodado) ypermite una visualización completa de la aorta.Además, ofrece una altísima calidad de la imagenque es independiente del operador. Sus inconve-nientes fundamentales son que no puede hacersea la cabecera del enfermo ni en pacientes intuba-dos, que el tiempo necesario para hacer un examencompleto es mayor que el de la ETE o la TC y queno puede hacerse en pacientes con marcapasos uotros materiales ferromagnéticos. En la tabla I se

comparan las diversas técnicas en el diagnósticode la patología aórtica.

En el diagnóstico del síndrome aórtico agudo lascuestiones mencionadas deben primar a la horade decidir cuál técnica debe ser empleada. Aun-que algún estudio sugiere que la RM es superior ala ETE y a la TC en el diagnóstico de la disecciónaórtica43, 44, la mayoría de los autores consideranque el rendimiento diagnóstico es similar6, 42, 45, 46.La técnica de elección es la ETE6, 42, 45 porque ofre-ce toda la información necesaria que incluye la lo-calización de la disección, del hematoma intramu-ral o de la úlcera aórtica y el estado de la válvulaaórtica en muy poco tiempo. De no estar disponi-ble habría que combinar un ecocardiograma trans-torácico con la TC47 o la RM. Podría también op-tarse por la angiografía convencional aunque de-be tenerse presente que con una angiografía nor-mal no puede excluirse el diagnóstico de hemato-ma intramural48.

En la disección aórtica crónica, el aneurismaaórtico y la valoración postoperatoria la ETE, la TCy la RM ofrecen un rendimiento similar. Pocos es-tudios comparan las técnicas20, 24 pero dadas lasventajas de la RM que ya se han comentado pre-viamente creemos que debe ser considerada elmétodo de elección para el diagnóstico y, sobretodo, el seguimiento de estas patologías.

Todos los estudios en los que se demuestra unarelación entre el embolismo central y periférico y laateromatosis aórtica han sido hechos con ETE porlo que debe considerarse el método de elección enel estudio de la ateromatosis aórtica. Sin embargo,es cuestión de tiempo que se hagan estudios con laRM y parece lógico pensar que los resultados se-rán, al menos, similares a los obtenidos con ETE.

Finalmente, el diagnóstico y la valoración de laseveridad de la coartación de aorta se hace deforma sencilla con la ecocardiografía transtoráci-ca. La RM debería complementar el diagnóstico

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Figura 5.—Comparación de la ETE (superior) y la RM (inferior)en un paciente con disección de aorta. Las imágenes han sidoobtenidas al mismo nivel y corresponden a un punto de comu-nicación. La luz verdadera y el flujo a través del punto de co-municación corresponden al color en la ETE y a la ausencia deseñal en la RM.

Tabla I Comparación de diferentes técnicas en eldiagnóstico y seguimiento de la patologíaaórtica

RM ETE TC ANG

Síndrome aórtico agudo ++ +++ ++ ++Disección aórtica crónica +++ +++ +++ –Aneurisma aórtico +++ +++ +++ ++Valoración postoperatoria +++ ++ ++ –Ateromatosis aórtica ++ +++ ++ –Coartación aórtica +++ ++ – ++



para valorar con precisión la morfología y la canti-dad de flujo que pasa a través de la circulacióncolateral. En el seguimiento postquirúrgico, sin du-da, la RM es la técnica de elección.

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La cardio-RM es una técnica de imagen de granutilidad en el estudio de las cardiopatías congéni-tas1-3, sobre todo en: 1) aquellos casos en que laventana ecocardiográfica puede ser deficiente,como suele ocurrir en los pacientes adolescentesy adultos, especialmente después de cirugía4, y 2)cuando la anomalía se localiza a nivel de estruc-turas vasculares extracardíacas. Comparte con laecocardiografía el ser una técnica no invasiva queproporciona secciones tomográficas de alta reso-lución, pero a diferencia de ésta, no tiene proble-mas de ventana (ausencia de interferencia con ai-re o hueso), y puede obtener imágenes en cual-quier plano ortogonal u oblicuo.

Existen distintas modalidades de la técnica decardio-RM. Las más habituales son la denominadaespín eco que proporciona imágenes tomográficasestáticas de alta resolución, y la gradiente eco queofrece la posibilidad de estudios dinámicos, a lavez que permite la visualización de fenómenos deturbulencia sanguínea, que se reconocen a travésde la característica imagen de «ausencia de se-ñal», dentro de la intensa señal procedente de lasangre, cuando el flujo es laminar. Un tercer mé-todo, útil también en el campo de las cardiopatíascongénitas, pero que no forma parte del softwarede muchos equipos, es el de mapeo de fase develocidades, a través del cual es posible cuantifi-car la velocidad del flujo y calcular el correspon-diente gradiente en un punto determinado, así co-mo, ante la presencia de un cortocircuito izquier-da-derecha, determinar el flujo pulmonar y sisté-mico y cuantificar el Qp:Qs.

ESTUDIO SEGMENTARIO DE LASCARDIOPATÍAS CONGÉNITAS

Para el estudio de una cardiopatía congénita,especialmente cuando es compleja, es necesarioseguir un cierto orden, situar el corazón dentro deltórax, describir el situs cardíaco, las conexiones

venosas, las conexiones aurículo-ventriculares yventrículo-arteriales, la posición de los grandesvasos, etc. Es lo que se denomina análisis seg-mentario del corazón. Parte de esta informaciónpuede obtenerse fácilmente a través de una ra-diografía de tórax, o incluso de un electrocardio-grama, pero la mayoría de datos requieren, comomínimo, de la práctica de una ecocardiografía y/ocardio-RM.

ESTUDIO DEL SITUS AURICULARY DE LAS CONEXIONES VENOSAS

En primer lugar se debe indicar la posición delcorazón dentro del tórax (levocardia, dextrocardiao mesocardia) (fig. 1), lo que fácilmente puede ob-tenerse con una cardio-RM. El siguiente paso esidentificar cada aurícula. La aurícula morfológica-mente derecha se caracteriza por poseer un apén-dice auricular de forma triangular y con una am-plia base de conexión al resto de la cavidad; encambio, la aurícula morfológicamente izquierda esde paredes más lisas y posee un apéndice auri-cular más estrecho y digitiforme. Cuando la aurí-cula morfológicamente derecha está situada a laderecha se cataloga de «situs solitus», mientrasque cuando es la auricula morfológicamente iz-quierda la que está situada a la derecha se hablade «situs inversus» (fig. 1). Cuando la morfologíade ambas aurículas es similar (morfológicamentederechas o izquierdas), se denomina «situs ambi-guus», enfrentándonos a una situación de isome-rismo auricular (derecho o izquierdo, respectiva-mente). La cardio-RM permite identificar las cavi-dades auriculares y por lo tanto catalogar el tipode situs, lo que puede ser reforzado a través delanálisis de la morfología de los bronquios princi-pales y la identificación de cada bronquio princi-pal, como morfológicamente derecho (se divide entres ramas), o morfológicamente izquierdo (dos ra-mas), algo imposible para la ecocardiografía. Más

Cardio-RM en el estudiode las cardiopatías congénitas

M. T. Subirana, S. Pujadas y X. BorrásServicio de Cardiología. Hospital de Sant Pau. Barcelona.


M. T. SUBIRANA, S. PUJADAS y X. BORRÁS

aún, como consecuencia de su amplio campo devisión puede identificar el «situs abdominal», ge-neralmente concordante con el situs torácico5.

El drenaje venoso sistémico, en particular el dela vena cava inferior (VCI) puede complementar elestudio del situs auricular. La VCI, habitualmenteestá situada a la derecha de la columna vertebraly drena a la aurícula morfológicamente derecha,situada a la derecha, lo que corresponde al situssolitus. En el situs inversus, la VCI se sitúa a la iz-quierda de la columna vertebral (fig. 2) y drena auna aurícula morfológicamente derecha, situada ala izquierda. En el situs ambiguus, y dentro delcontexto de un síndrome de poliasplenia, las ve-nas suprahepáticas suelen drenar directamente ala cavidad auricular. Dicho síndrome se caracteri-za por isomerismo auricular izquierdo, hígado cen-tral, múltiples bazos e interrupción de la VCI, concontinuación del retorno venoso abdominal a tra-vés del sistema de la vena ácigos o hemiácigos.En el situs ambiguus asociado a un síndrome deasplenia, las dos aurículas son morfológicamentederechas, el hígado está situado en el centro y noexiste bazo, soliendo estar la aorta y la VCI situa-das al mismo lado de la columna vertebral, con laVCI en posición anterolateral. La cardio-RM, utili-zando cortes axiales, coronales y sagitales permi-te ver el trayecto y drenaje de la VCI, pudiendo serde gran ayuda para el diagnóstico del tipo de si-tus, aparte del de las anomalías del drenaje veno-so sistémico.

Otra anomalía relativamente frecuente del dre-naje venoso sistémico, es la existencia de una ve-na cava superior (VCS) izquierda persistente, ha-bitualmente desembocando en un seno coronariodilatado. La cardio-RM permite con facilidad sudiagnóstico. Ciertamente, la detección de un senocoronario dilatado, debe sugerir, en primer lugar,el diagnóstico de persistencia de una VCS iz-quierda, pero puede también ser expresión deotras patologías, como un drenaje venoso pulmo-nar anómalo o una fístula arterio-venosa, en amboscasos drenando a dicho seno; ello, sin olvidaraquellas cardiopatías que comportan una presiónauricular derecha elevada, y en consecuencia danlugar a un seno coronario dilatado.

En cuanto a las anomalías del drenaje venosopulmonar, existen distintos tipos, según estén in-volucradas algunas o todas las venas pulmonares(parcial o total), y dependiendo de la zona de dre-naje (a la aurícula derecha, a la VCS, a la VCI, alseno coronario,...) (fig. 3). La cardio-RM, tanto através de la técnica de espín eco, como de la gra-diente eco es muy útil en el diagnóstico de dichaanomalía, siendo su sensibilidad muy superior a lade la ecocardiografía (95% versus 38%) e inclusosuperior a la de la angiografía (69%)6. Habitual-

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RESONANCIA MAGNÉTICA EN EL ESTUDIO DE LAS CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS


mente basta con los cortes axiales, pero en algu-nos casos, se debe recurrir a los coronales.

Un tipo de drenaje venoso pulmonar anómaloparcial es el que se suele observar asociado a unacomunicación interauricular tipo seno venoso, ca-val superior, en donde la vena pulmonar superiorderecha drena a la aurícula derecha, o a la venacava superior; en este último caso se observa en

los planos axiales un defecto en la pared lateral dela VCS, una imagen que ha sido descrita como sig-no del «anillo roto»7.

En el drenaje venoso pulmonar anómalo total,las cuatro venas pulmonares acostumbran a con-fluir en un colector común que puede desembocara nivel de alguna estructura supradiafragmática(intracardíaca o extracardíaca) o a nivel infra-

Figura 1.—Paciente afecto de una cardio-patía congénita compleja tipo transposi-ción corregida de los grandes vasos. Uncorte axial nos muestra: 1) corazón situadoa la derecha (dextrocardia) con ápex diri-gido también a la derecha, 2) apéndice au-ricular digitiforme a la izquierda, caracteri-zando a la aurícula como morfológicamen-te izquierda y, 3) inserción septal (flecha)de la válvula aurículo-ventricular situada ala izquierda más cerca del ápex que la dela derecha, indicando que se trata de unaválvula aurículoventricular morfológica-mente derecha, lo que identifica a dichoventrículo como morfológicamente dere-cho, existiendo pues, una discordanciaatrioventricular. L: marcador que identificael lado izquierdo del paciente.

Figura 2.—Paciente con cardiopatía congé-nita compleja. Plano coronal en el que seobserva la vena cava inferior (muy dilatada)(*), situada a la izquierda de la columna ver-tebral, drenado a una aurícula situada a laizquierda, y la aorta situada a la derecha,sugiriendo el diagnóstico de situs inversus.



diafragmático (VCI o sistema porta). Como ejem-plo de estructuras intracardíacas tenemos el dre-naje del colector común en el seno coronario o enla aurícula derecha, mientras que a nivel extracar-díaco, el drenaje puede realizarse a la VCS, la ve-na ácigos, la vena innominada, o a una VCS iz-quierda persistente. En los drenajes infradiafrag-máticos acostumbra a existir obstrucción a lo lar-go de la vía de drenaje, con la consiguiente hi-pertensión venosa pulmonar. En cualquiera de loscasos, incluso en los más complejos, la cardio-RM,

dada la amplitud de campo visualizado, puedeproporcionar la información necesaria para eldiagnóstico; no obstante, puesto que la sintoma-tología suele iniciarse precozmente, en etapa neo-natal, el diagnóstico suele realizarse con la ayudade la ecocardiografía. La cardio-RM es más útil enel control postquirúrgico de estos pacientes, loscuales, con una frecuencia relativamente alta (5-20% de los casos)8, requerirán una reintervención,por lesión residual o por obstrucción del retornovenoso pulmonar9.

Figura 4.—Paciente con cardiopatía congénita tipo doble salida ventricular derecha. (A) Plano axial mostrando el doble infundíbuloventricular derecho (flechas). (B) Plano paralelo pero superior al previo, mostrando la disposición normal de los grandes vasos, contronco arterial pulmonar (identificado a través de su bifurcación) a la izquierda (flecha), abrazando a la aorta.

Figura 3.—Secuencia gradiente eco en unplano coronal que muestra un drenaje ve-noso pulmonar derecho anómalo a la au-rícula derecha (flecha), cerca de la unióncon la vena cava inferior, en un pacientecon síndrome de la cimitarra. Nótese, asi-mismo, una vena pulmonar izquierda (*)drenando a la aurícula izquierda.

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CONEXIONES AURÍCULO-VENTRICULARES

La identificación de los ventrículos se realiza enbase a su morfología y a la de las válvulas aurícu-lo-ventriculares que le corresponden. La válvulatricúspide se inserta en el tabique interventricularmás cerca del ápex que la válvula mitral; dichosigno es de gran valor, dado que la válvula tricús-pide forma parte siempre del ventrículo morfológi-camente derecho que, a su vez, suele mostrar unaforma triangular, con trabeculación gruesa de susparedes y con la característica banda moderado-ra situada cerca del ápex. El ventrículo izquierdopresenta una forma elíptica y la trabeculación desus paredes es más fina. La cardio-RM permiteidentificar dichos rasgos anatómicos y en conse-cuencia permite catalogar a cada ventrículo comode morfológicamente derecho o izquierdo.

Así pues, si con la cardio-RM es posible la iden-tificación de las aurículas y de los ventrículos, ló-gicamente, no existirán problemas para definir eltipo de conexión aurículo-ventricular, ya sea con-cordante (conexión normal), discordante (la aurí-cula morfológicamente derecha se conecta con unventrículo morfológicamente izquierdo y la aurícu-la morfológicamente izquierda conecta con unventrículo morfológicamente derecho) (fig. 1) oambigua (situación de isomerismo auricular). Asi-mismo, no será difícil constatar la existencia deotros tipos de conexión aurículo-ventricular, comola doble entrada ventricular, en la que las dos au-rículas conectan con una sola cavidad ventricular(ventrículo único) o los casos de atresia tricuspí-dea o mitral.

Las secuencias espín eco son las más útiles pa-ra estudiar la conexión aurículo-ventricular, de-biéndose, en ocasiones, ante anomalías comple-jas, recurrir a planos especiales, con distintas obli-cuidades. Cabe citar que con la cardio-RM puederesultar difícil la visualización de los velos valvula-res, los cuales dada su delgadez y gran movilidad,no siempre son perfectamente identificados condicha técnica; así pues para el estudio de la mor-fología y patología propia de las válvulas aurículo-ventriculares (prolapso, degeneración mixoide,«cleft», etc.) se debe recurrir a la ecocardiografía,si bien la técnica gradiente eco permite la valora-ción de las regurgitaciones valvulares.

CONEXIONES VENTRÍCULO-ARTERIALES

La cardio-RM es muy superior a la ecocardio-grafía en la visualización de los grandes vasos,tanto en su origen como en su trayecto, permitien-do fácilmente su identificación, independiente-mente de la posición que ocupen en el tórax. Ellohace que dicha técnica sea extraordinariamenteútil en el estudio de la conexión ventrículo-arterial,tanto si es concordante (conexión normal), comodiscordante (aorta naciendo del ventrículo morfo-lógicamente derecho y pulmonar originándose delventrículo morfológicamente izquierdo), como do-ble salida (ya sea del ventrículo morfológicamentederecho o izquierdo), o salida única. Asimismo, lacardio-RM permite valorar el tamaño tanto de laaorta como de las arterias pulmonares10, la exis-tencia de posibles estenosis en su trayecto o in-cluso la pérdida de continuidad de los mismos y,

Figura 5.—Paciente con una CIA tipo seno venoso caval superior. (A) Secuencia spin-echo en un plano axial que pone de manifiestola existencia de un defecto en la porción alta del tabique interauricular (flecha). (B) La secuencia en gradient-echo permite constatarla presencia de flujo a través del mismo.



especialmente, su posición dentro del tórax, lo quepermite diagnosticar fácilmente cuando se en-cuentran en posición de Transposición, es decircon aorta anterior a la pulmonar (D-Transposiciónsi se localiza anterior y a la derecha de la pulmo-nar y L-Transposición, cuando se localiza en posi-ción anterior y a la izquierda de la pulmonar).

La bifurcación del tronco arterial pulmonar ensus dos ramas principales es el dato que se utili-za, tanto en ecocardiografía, como en cardio-RM,para identificar dicho vaso, siendo los planos axia-les del tórax los que mejor proporcionan dicha in-formación (fig. 4), permitiendo, a la vez, observarlas posiciones relativas de la aorta ascendente(habitualmente en posición posterior y derecha ala arteria pulmonar) y de la aorta descendente,que en condiciones normales discurre a la iz-quierda de la columna vertebral. Los planos coro-nales suelen ser útiles para el estudio de la aortaascendente y los troncos supraaórticos y los sagi-tales con cierta oblicuidad para el estudio del ar-co aórtico y su continuación con la aorta torácicadescendente.

ESTUDIO DE CORTOCIRCUITOS

En la valoración de los cortocircuitos debe tener-se en cuenta: su localización (auricular, ventricular,grandes vasos, etc.), la morfología y tamaño del de-fecto que los ocasiona, el sentido y volumen del flu-jo, y su repercusión sobre el resto de estructurascardíacas. Los principales cortocircuitos son la co-municación interauricular (cardiopatía congénitamás frecuente en edad adulta), la comunicación in-terventricular (cardiopatía congénita más frecuenteen los niños) y el conducto arterioso persistente,pero existen muchos otros tipos, como el drenajevenoso pulmonar anómalo, la ventana aortopulmo-nar, las fístulas arterio-venosas, etc.

Comunicación interauricular (CIA)

Consiste en la existencia de un defecto en el ta-bique interauricular, el cual pone en comunicaciónambas aurículas. Pueden distinguirse cuatro tipos:1) CIA tipo ostium secundum (la más frecuente),situada en el tercio medio del tabique, 2) CIA tipoostium primum, situada en el tercio inferior del ta-bique (forma parte de los denominados defectosatrio-ventriculares), 3) CIA tipo seno venoso, situa-da cerca de la desembocadura de las venas ca-vas, pudiendo ser caval superior o inferior, y 4) CIAtipo seno coronario, que es muy poco frecuente, yconsiste en un defecto a nivel del techo del senocoronario.

El cortocircuito suele ser izquierda-derecha, conla consiguiente sobrecarga volumétrica de cavida-des derechas, que será más o menos importante,dependiendo del volumen del cortocircuito. Lacardio-RM permite valorar la dilatación de dichascavidades, así como del tronco arterial pulmonar yramas principales, pero en la identificación del de-fecto su utilidad reside especialmente en la visua-lización de las comunicaciones interauriculares ti-po seno venoso (fig. 5), en las que la ecocardio-grafía transtorácica, especialmente en pacientesadultos, suele tener más problemas diagnósticos.En estos últimos casos, la cardio-RM puede ade-más poner de manifiesto el frecuente drenaje ve-noso pulmonar anómalo parcial derecho asociadoa las CIA de tipo caval superior. La cardio-RM per-mite también visualizar los defectos situados en eltercio inferior del tabique (tipo ostium primum)11,pero en la CIA tipo ostium secundum, dado que lamembrana de la fosa oval es muy fina, si se utili-za únicamente la técnica espín eco, puede haberfalsos positivos12. La utilización de cine con técni-ca gradiente eco, y la visualización del flujo trans-defecto, es de gran ayuda para confirmar el diag-nóstico. Las técnicas de análisis de velocidadespermiten el cálculo del flujo pulmonar y sistémi-co13, a partir del cual se puede calcular el volu-men del cortocircuito (estimación del Qp:Qs)14.

Comunicación interventricular (CIV)

La CIV consiste en un defecto/orificio en el tabi-que interventricular que comunica ambos ventrí-culos. El defecto puede ser más o menos grande,restrictivo o no restrictivo y puede ser único o múl-tiple. Según su localización se clasifican en mus-culares, perimembranosos (alrededor del septummembranoso) o subarteriales.

La cardio-RM con la técnica espín eco, tanto enplanos axiales como en planos longitudinales quese alineen con el tabique interventricular, es útilpara el diagnóstico de los defectos de tamaño mo-derado y grande15, pero está limitada por su reso-lución para la identificación de los defectos pe-queños16. En estos casos, la técnica gradiente ecocon la detección de una ausencia de señal (signalvoid) en el lado derecho del tabique, producidapor el flujo turbulento propio del cortocircuitotransdefecto, puede hacer el diagnóstico.

Defectos aurículo-ventriculares

Se producen como consecuencia de un desa-rrollo anómalo de los cojines endocárdicos. Se ca-racterizan por la asociación de un defecto a nivel

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de septo atrioventricular, junto con anomalías delpiso valvular aurículo-ventricular. Pueden oscilardesde formas parciales, entre ellas la más fre-cuente la CIA tipo ostium primum, a formas com-pletas, como el canal atrio-ventricular completo(defecto interauricular, defecto interventricular yválvula aurículo-ventricular única).

Con la técnica espín eco, utilizando planos axialesligeramente oblicuados, puede observarse la típicaausencia de desnivel en la inserción de las válvulasaurículo-ventriculares, izquierda y derecha, en elseptum interventricular, a la vez que puede catalo-garse el tamaño del defecto17. No obstante, en lagran mayoría de los casos, dicha información puedeobtenerse a través de un ecocardiograma 2D, de-biéndose reservar la cardio-RM para casos concre-tos, en la que existan algunas dudas diagnósticas.Así por ejemplo, en pacientes en los que se obser-ve por ecocardiografía una cierta hipoplasia ventri-cular, la cardio-RM como consecuencia de su ampliocampo de visión permite una mejor valoración del ta-maño de las cavidades, pudiendo ayudar a valorarlas posibilidades quirúrgicas.

Persistencia del conducto arterioso

En los niños pequeños, la ecocardiografía 2D-Dop-pler suele bastar para realizar el diagnóstico, pero enadultos, especialmente cuando cursa con resisten-cias vasculares pulmonares severamente elevadas yno existe el típico cortocircuito sistolodiastólico a ni-vel del tronco arterial pulmonar (síndrome de Eisen-menger), el diagnóstico ecocardiográfico puede serdifícil. Es en estos casos, en los que el conducto sue-le ser grande, donde la cardio-RM, mediante la téc-nica espín eco y utilizando planos coronales o sagi-tales ligeramente oblicuados, puede ser útil.

No obstante, debemos hacer énfasis en que, siel conducto es pequeño, corto, o con trayecto tor-tuoso, la cardio-RM puede dar lugar a un falso ne-gativo, no siendo la técnica de elección para eldiagnóstico del conducto arterioso persistente.

LESIONES OBSTRUCTIVAS

Nos referiremos únicamente al diagnóstico delas lesiones obstructivas del tracto de salida ven-tricular derecho, a la estenosis aórtica subvalvulary supravalvular, y a la coartación aórtica.

Obstrucción del tracto de salida delventrículo derecho (VD)

La cardio-RM tiene una gran capacidad para elanálisis morfológico del miocardio, permitiendo

Figura 6.—Coartación aórtica. (A) Plano sagital oblicuado enuna secuencia spin-echo T1 que muestra una coartación largatubular (flecha). (B) Imagen de una coartación aórtica diafrag-mática clásica (flecha) obtenida en una secuencia espín eco T1en un plano sagital oblicuado. Nótese la hipoplasia del istmoaórtico.



apreciar con facilidad, la existencia de hipertrofiadel ventrículo derecho, ya sea difusa, en forma debandas, o localizada a nivel del tracto de salida(estenosis pulmonar infundibular)18. La obstruc-ción infundibular se suele apreciar mejor en loscortes coronales estándar o con la oblicuidad ade-cuada para alinearse con el tracto de salida VD.

Estenosis Pulmonar Valvular ySupravalvular

La cardio-RM no es la técnica adecuada paradeterminar la morfología de la válvula pulmonar;sólo las válvulas engrosadas, displásicas, conapertura muy restringida, pueden ser visualizadasutilizando la modalidad de espín eco. Más fácil re-

sulta la valoración del grado de hipertrofia ventri-cular derecha y la constatación de una dilataciónpostestenótica del tronco arterial pulmonar.

Las estenosis supravalvulares, generalmente enforma de anillo, pueden localizarse por encima dela válvula, a la altura del tronco arterial pulmonar,al que proporcionan una morfología en reloj dearena, o a la altura de las ramas pulmonares másdistales, siendo entonces generalmente múltiples.En este último caso, su visualización por cardio-RM puede ser difícil.

Con la técnica gradiente eco es posible detec-tar la existencia de un flujo de alta velocidad (au-sencia de señal) a nivel subvalvular, valvular o su-pravalvular y con el análisis de velocidades (en losequipos con el software adecuado), es posible de-terminar el gradiente, de manera similar a como secalcula con el Doppler convencional.

Figura 7.—Paciente con una tetralogía de Fallot después de una corrección quirúrgica anatómica. (A) Secuencia espín eco T1 en unplano sagital que muestra una importante dilatación del ventrículo derecho a nivel del infundíbulo y una estenosis pulmonar supraval-vular (flecha). (B) Plano coronal del mismo paciente mostrando la dilatación aneurismática infundibular (flecha).

A B

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Estenosis aórtica subvalvular ysupravalvular

Nos referiremos a la obstrucción subvalvular fi-ja, la cual puede estar constituida por un rodete fi-broso o fibromuscular, o bien ser extensa forman-do un auténtico túnel a lo largo del tracto de sali-da. Generalmente, dichas anomalías pueden serbien estudiadas por ecocardiografía, pero en loscasos con mala ventana, la cardio-RM con técnicaespín eco y utilizando planos oblicuos similares ala proyección oblicua anterior izquierda de la an-giografía, puede ser útil para el estudio de la re-gión subaórtica, pudiendo proporcionar a la vezinformación sobre el grado de hipertrofia ventricu-lar izquierda. La técnica gradiente eco confirmaráel nivel de la obstrucción y de nuevo, el análisis develocidades permitirá el cálculo del gradiente.

La estenosis supravalvular aórtica es mucho me-nos frecuente, pudiendo formar parte del síndromede hipercalcemia infantil o síndrome de Williams.Habitualmente está constituida por un anillo fibro-so localizado a poca distancia de la válvula aórti-ca. Para su diagnóstico, la cardio-RM, a diferenciade lo que ocurre con la estenosis subvalvular, esextraordinariamente útil (ver página 13, figura 6) ysuperior a la ecocardiografía.

Coartación aórtica

En su forma típica consiste en una constricciónde la luz aórtica, segmentaria y localizada al iniciode la aorta descendente, por debajo del naci-miento de la arteria subclavia izquierda. Existenformas atípicas, tanto por su longitud (formas tu-

Figura 8.—Paciente con una transposición completa de los grandes vasos después de una corrección quirúrgica fisiológica, tipo Mus-tard. (A) Secuencia espín eco T1 en un plano sagital que nos muestra la posición anterior de la aorta. En (B) puede comprobarse lasituación posterior de la arteria pulmonar, con su bifurcación en dos ramas principales.

A B



bulares), como por su localización (a nivel del ca-yado aórtico o incluso en aorta abdominal). Espe-cialmente en los adultos suelen acompañarse deuna importante red de colaterales, que conectanlos territorios proximales con los distales a la co-artación, a través de las arterias mamarias y/o in-tercostales.

La cardio-RM, al igual que en otras anomalíasdel arco aórtico, es probablemente la técnica deelección, tanto para el diagnóstico19 y valoraciónprequirúrgica, como para el estudio del resultadode la corrección, ya se haya realizado mediantecateterismo intervencionista, o con cirugía con-vencional. Ello es especialmente cierto en los pa-

cientes adolescentes y/o adultos, en los que laecocardiografía no siempre proporciona toda la in-formación requerida.

A través de la técnica espín eco, gradiente ecoy cine, es posible visualizar la lesión, localizarla,determinar su longitud y grado de estrechez, va-lorar el diámetro de la aorta pre y postcoartacióny constatar la presencia de circulación colateral(fig. 6) (ver página 14, figura 8), lo que junto conel gradiente externo (diferencia de presión arterialsistólica entre extremidades superiores e inferio-res) constituye toda la información que se requie-re previamente a la cirugía. Las mejores seccionessuelen ser la axiales y oblicuas, debiéndose siem-pre intentar obtener un plano de sección alineadocon la zona coartada. Alineaciones incorrectaspueden dar lugar a falsos positivos o exagerar laseveridad de la obstrucción. Asimismo, dada sualta resolución anatómica, la cardio-RM es la ex-ploración de elección tras la corrección de la ano-malía, sea cual sea la técnica empleada: catéter-balón, stent, anastomosis término-terminal, parchede ampliación, injerto tubulado, etc. Permite no só-lo valorar la presencia o ausencia de obstrucciónresidual, sino detectar posibles complicaciones dela maniobra terapéutica (aneurisma aórtico, disec-ción aórtica, hematoma perioaórtico).

CARDIOPATÍAS CONGÉNITASCOMPLEJAS

La cardio-RM es extraordinariamente útil para eldiagnóstico de las cardiopatías congénitas com-plejas. Habitualmente, complementa la informa-ción obtenida a través de la ecocardiografía 2D-Doppler.

Dada la limitación de este artículo vamos a limi-tarnos al estudio de la tetralogía de Fallot y de latransposición completa de los grandes vasos.

Tetralogía de Fallot

Es la cardiopatía congénita cianótica más fre-cuente por encima de los 2 años de edad. Se ca-racteriza por la asociación de: a) comunicación in-terventricular subaórtica amplia; b) dextroposiciónaórtica; c) estenosis pulmonar infundibular y d)ventrículo derecho hipertrófico. Con frecuencia co-existen otras lesiones siendo las más frecuentes:estenosis pulmonar valvular, estenosis pulmonarde ramas, arco aórtico derecho, comunicación in-terauricular y anomalías del origen y trayecto delas arterias coronarias. La cardio-RM puede ser útilen el estudio de la tetralogía de Fallot, si bien ge-neralmente se utiliza para complementar la infor-

Figura 9.—Paciente con una comunicación interauricular tipo se-no venoso, después de la corrección quirúrgica anatómica. Se-cuencia espín eco T1 en un plano sagital poniendo de manifiestola existencia de una obstrucción a nivel del drenaje de la vena ca-va superior (flecha), secundaria a la colocación del parche paracierre del defecto. Obsérvese la dilatación de la circulación ve-nosa colateral (sistema ácigos) (doble flecha), como resultado dela derivación del flujo venoso caval superior hacia la vena cavainferior.

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mación de la ecocardiografía20; así por ejemplo, lacardio-RM es superior a los ultrasonidos para elestudio del árbol vascular pulmonar, permitiendovalorar con mayor precisión, el tamaño del troncoarterial pulmonar y de sus ramas10, 21, su creci-miento después de una cirugía paliativa y la posi-ble distorsión o estenosis en el trayecto de los va-sos22.

Para el estudio de las diversas anomalías se de-ben utilizar varios planos: axial, sagital y coronal,con distintas oblicuidades. Así, los cortes axialescon oblicuación ascendente (similares al «sittingup» de la angiografía), suelen ser extraordinaria-mente útiles para el estudio del tronco arterial pul-monar y sus ramas principales. Cuando éstas sonmuy hipoplásicas, dato muy importante en vistas auna posible cirugía, la técnica gradiente eco pue-de ayudar a diferenciarlas de los bronquios adya-centes. Para el diagnóstico de las anomalías coro-narias que pueden asociarse con la tetralogía deFallot, debemos recordar que tanto la ecocardio-grafía, como la cardio-RM, todavía tienen dificulta-des en la visualización del árbol arterial coronario,por lo que antes de practicar una cirugía correc-tora puede ser necesaria la práctica de un catete-rismo cardíaco para descartar la existencia de al-guna anomalía en el origen y trayecto de una ar-teria coronaria, la cual podría resultar lesionadadurante el acto quirúrgico. No obstante, en 25 pa-cientes con una cardiopatía congénita, 10 de elloscon una tetralogía de Fallot, la combinación de lacardio-RM y la angiografía demostró ser la mejoropción para el estudio del árbol coronario, siendo

la cardio-RM la que mejor definía el trayecto pro-ximal de dichas arterias23.

En el paciente postoperado de una Tetralogía deFallot, especialmente después de una cirugía co-rrectora, la cardio-RM es muy útil24, más teniendoen cuenta los problemas de ventana ecocardio-gráfica que suelen presentar estos pacientes.Permite valorar la función contráctil ventricular de-recha, la corrección a nivel del tracto de salidaventricular derecho (fig. 7), la presencia de posi-bles estenosis en el trayecto de las arterias pul-monares y cuantificar su severidad a través delmapa de fase de velocidades, así como el volu-men regurgitante pulmonar, lesión más o menosimportante, pero prácticamente constante des-pués de una corrección anatómica de una tetralo-gía de Fallot.

Transposición completa de los grandesvasos

Esta cardiopatía se caracteriza por la existenciade concordancia atrio-ventricular con discordan-cia ventrículo-arterial. La circulación pulmonar y lasistémica no están en serie, sino que forman doscircuitos aislados, siendo imprescindible que exis-tan zonas de comunicación entre ambos para quela lesión sea compatible con la vida. En la etapaneonatal, las comunicaciones mínimas son el fora-men oval y el conducto arterioso, los cuales tienentendencia a cerrarse, por lo que suele ser nece-sario actuar precozmente, primero con técnicas

Figura 10.—Secuencia gradiente eco enun plano coronal que muestra longitudi-nalmente una fístula de Blalock derechafuncionante (arteria subclavia-arteria pul-monar del mismo lado) (flecha).



paliativas (técnica de Rashkind) y posteriormentecon cirugía correctora, ya sea a través de una co-rrección fisiológica, con redirección del flujo a ni-vel auricular (técnica de Mustard o de Senning), oanatómica (técnica de Jatene).

Habitualmente los grandes vasos suelen estaren posición de D-Transposición, con la aorta ante-rior y a la derecha del tronco arterial pulmonar. Laaorta y la pulmonar no se cruzan, sino que se si-túan en paralelo, en cañón de escopeta.

El diagnóstico suele realizarse dentro de la pri-mera semana de la vida a través de la clínica y laecocardiografía, pero la cardio-RM puede ser muyútil en el seguimiento postquirúrgico. Los planoscoronales suelen permitir una buena visualizaciónde las conexiones ventrículo-arteriales, mientrasque los sagitales, ponen de manifiesto la especialrelación de los grandes vasos, siendo también úti-les para demostrar el origen de la aorta a partir delventrículo morfológicamente derecho. Los cortesaxiales corroboraran la posición antero-posteriorde los grandes vasos, a la vez que ayudarán a laidentificación de cada uno de ellos (tronco arterialpulmonar con su típida bifurcación) (fig. 8). Asi-mismo, y a partir de planos axiales y coronales, esposible el estudio de las anomalías asociadas,siendo las más frecuentes la comunicación inter-ventricular (hasta en un 30% de los casos) y la es-tenosis pulmonar.

En pacientes sometidos a una intervención deMustard o Senning, la cardio-RM permite visualizarlas vías intraauriculares de redirección del flujo sis-témico y pulmonar y diagnosticar la posible exis-tencia de estenosis a lo largo de su trayecto. Lacombinación del Doppler y la cardio-RM posee lamayor sensibilidad y especificidad para la detec-ción de una obstrucción en el drenaje de la venacava superior25. Además, y a través de las técni-cas de espín eco, gradiente eco y cine, es posibleestudiar la función del ventrículo derecho y calcu-lar su fracción de eyección, dato de gran interés,dado que en estos casos el ventrículo derecho esel sistémico, y una de las complicaciones más fre-cuentes y temidas durante el seguimiento es laclaudicación del mismo. En los pacientes a los quese les ha practicado una corrección anatómica (in-tervención de Jatene o «switch» de grandes va-sos), la cardio-RM con la técnica espín eco per-mite visualizar las zonas de anastomosis de losgrandes vasos y valorar la posible existencia deestenosis a dicho nivel (supravalvular aórtica y/opulmonar), lo que puede ser corroborado con laaplicación de cine, o la técnica de mapeo de fasede velocidades26. Asimismo, con la modalidad degradiente eco, se puede constatar la presencia oausencia de regurgitaciones valvulares a nivel delas neosigmoideas aórtica y pulmonar.

ESTUDIOS EN PACIENTESPOSTOPERADOS DE UNA CARDIOPATÍACONGÉNITA

La cirugía de las cardiopatías congénitas haevolucionado de una forma espectacular en los úl-timos años y con ella, la supervivencia de las car-diopatías congénitas complejas. Ello ha dado lu-gar al nacimiento de una nueva población de pa-cientes adolescentes y adultos con una cardiopa-tía congénita compleja y una cirugía, la mayoría delas veces catalogada de correctora, pero tambiénen numerosos casos con unas secuelas (fig. 9) olesiones residuales, que requieren subsiguientescontroles. Es especialmente en estos casos, don-de la cardio-RM, sin problemas de ventana acús-tica y con un gran campo de visión, tiene su ma-yor papel.

En este apartado vamos a concentrarnos única-mente en algunas técnicas paliativas, como loscortocircuitos quirúrgicos y el banding pulmonar,dado que las técnicas de corrección anatómica ofisiológica de las dos cardiopatías complejas co-mentadas en este artículo, tetralogía de Fallot ytransposición completa de los grandes vasos, hansido comentadas en los apartados dedicados a lasmismas.

Fístulas arteriovenosas quirúrgicas

La creación de un cortocircuito arteriovenosoquirúrgico para aumentar el flujo pulmonar fue laprimera técnica quirúrgica que se utilizó en pa-cientes con una cardiopatía congénita cianótica.Existen distintos tipos de fístulas según los vasosutilizados: Blalock-Taussig, Waterston, Potts oGlenn, entre otras.

La cardio-RM con su amplio campo de visión ysu capacidad para visualizar estructuras extracar-díacas es una técnica de gran utilidad para el es-tudio morfológico y funcional de las fístulas quirúr-gicas27. En la mayoría de los casos es necesarioanalizar diversos planos. Los cortes axiales suelenproporcionar la información necesaria en las fístu-las de Waterston y de Potts, mientras que para lafístula de Blalock-Taussig y de Glenn los cortes sa-gitales y/o coronales (fig. 10), suelen ser más úti-les, requiriendo en ocasiones, una cierta oblicui-dad, para lograr una mejor alineación con su tra-yecto. Es importante valorar su permeabilidad, sudiámetro y la posible presencia de estenosis o dis-torsiones, tanto de la propia fístula como de la ar-teria pulmonar utilizada para la anastomosis. Paraello suele ser necesario utilizar no solo la técnicade espín eco, sino también la gradiente eco y lacine.

Banding de la arteria pulmonar

En las cardiopatías congénitas que cursan con hi-peraflujo pulmonar y cuando no es posible realizaruna técnica quirúrgica correctora, puede estar indi-cado el practicar un banding del tronco arterial pul-monar, con el objetivo de reducir el flujo al árbol vas-cular pulmonar. La cardio-RM, mediante sus cortesaxiales, sagitales y coronales, puede ser útil para elestudio de dicha cirugía paliativa, siendo posible enlos equipos con el software adecuado y mediante elmapeo de fase de velocidades calcular el gradien-te. Ello es especialmente importante cuando el ban-ding se ha desplazado hacia la porción alta del tron-co pulmonar, cerca de su bifurcación, puesto que endichos casos es más difícil su visualización y estu-dio por ecocardiografía 2D-Doppler.

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