Responsi Fraktur

LAPORAN KASUS

SMF ILMU BEDAH

RSU HAJI SURABAYA

Pembimbing : dr Triarto Budi Santoso Sp.OT

Oleh :

Mas Ulil Albab (07020106)

Hendranto (07020006)

Dhanny Prasetya W (06020029)

A. IDENTITAS PASIEN NAMA : Tn. Moch Qomaru Zaman

Umur : 36 Tahun

Alamat: Jetis kulon gang I/30

Pekerjaan : Swasta

MRS : 23-04-2012

No REG 617763

B. SUBJECTIVE KELUHAN UTAMA :

Nyeri di pergelelangan tangan kanan dan kiri serta paha sebelah

kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang ke UGD RS HAJI dengan keluhan Nyeri di

pergelelangan tangan kanan dan kiri serta paha sebelah kanan

akibat pasien mengalami kecelakaan lalu lintas setelah bertabrakan

dengan mobil dari arah berlawanan. Pasien mengendarai motor

dari arah barat hendak mendahului mobil di depannya tetapi tidak

1

sampai dan pasien mencoba menghindar dengan belok ke sebelah

kanan tetapi dari arah berlawanan ada sebuah mobil dengan

kecepatan cukup tinggi tidak bisa menghindar dan akhirnya terjadi

tabrakan. Pasien jatuh terlentang dan kaki terasa nyeri, pasien tidak

pingsan bahkan masih bisa menghubungi keluarganya dengan

Handphone, tidak muntah, pusing (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

DM (-)

HT (-)

RPsosial : (-)

C. STATUS GENERALIS :

KU : Tampak Sakit Sedang

GCS : 456

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 82 x/mnt

RR : 20x/mnt

Tax : 36,6 c

Kepala/Leher : A-/I-/C-/D-

Thorak

I : Normochest simetris, Retraksi (-)

P : Simetris, Krepitasi (-)

P : Sonor

A : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Whizing -/- , S1S2 tunggal, Gallop (-), Murmur (-)

2

Abdomen

I : Cenmung simetris

P : Supel , nyeri tekan (+)

P : Tympani

A : Bising Usus (+) normal

COR

I : Ictus tidak terlihat

P : Ictus tidak kuat angkat, thrill (-)

P : dbn

A : S1S2 tunggal, Gallop (-), Murmur (-)

Ekstremitas : Akral Hangat +,+,+,+

Edema -,-,-,-

Cyanosis (-)

D. STATUS LOKALIS

1) REGIO : FACIALIS

LOOK : Swelling (+), Hematome (+)

FEEL : nyeri tekan (+), Krepitasi sde

ROM : Bebas

2) REGIO : ANTEBRACHI’I DEXTRA

LOOK : Swelling (+), Hematome (-), Deformitas (+)

FEEL : nyeri tekan (+), hangat (+), Krepitasi sde

ROM : Terbatas

3) REGIO : ANTEBRACHI’I SINISTRA



3

ROM : Terbatas

4) REGIO : FEMUR SINISTRA



ROM : Terbatas

5) REGIO : CRURIS Dextra

LOOK : Swelling (+), Hematome (-), Vulnus (+)

FEEL : nyeri tekan (+), hangat (+), Krepitasi (-)

ROM : Bebas

6) REGIO : MANUS Sinistra



ROM : Terbatas

E. DIAGNOSIS

Px Diagnosis : Foto skull AP

Foto antebrachi’i AP/Lat (dextra dan sinistra)

Foto Femur sinistra AP/Lat

Foto manus sinistra AP/Lat

Foto thorax AP

F. ASSESMENT

Close Fraktur Radius 1/3 distal sinistra + close fraktur Radius 1/3 distal

dextra + close fraktur femur 1/3 distal sinistra + close fraktur digiti V

phalanx proximal manus sinistra

4

G. PLANNING THERAPY

ORIF

SOAP HARIAN

TGL 24-04-2012

S O A P

Nyeri di pergelangan tangan kanan dan kiri serta paha sebelah kiri dan jari-jari tangan kiri sakit bila digerakkan

Mual (-), muntah (-)

BAB & BAK normal

Vital sign

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 82 x/mnt

RR : 20 x/mnt

Tax : 36,2

K/L : A-/I-/C-/D-

THORAK : normochest simetris, Retraksi -, Sonor, Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, S1S2 Tunggal, Gallop -, Murmur –

ABDOMEN : Cembung simetris, Supel, Nyeri Tekan (-), Tympani, BU (+) normal

EXTREMITAS ;

Akral Hangat +,+,

Close Fraktur

Radius 1/3 distal

dextra & sinistra

+ close fraktur

femur 1/3 distal

sinistra + close

fraktur digiti V

phalanx proximal

manus sinistra

Pro ORIF tgl 25-04-2012

5

+,+,

Edema -,-,-,-

Cyanosis (-)

Tgl 25-04-2012

O A P

Nyeri di pergelangan tangan kanan dan kiri serta paha sebelah kiri dan jari-jari tangan kiri sakit bila digerakkan

Mual (-), muntah (-)

BAB & BAK normal

Pasien puasa persiapan operasi

Vital sign

Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 76 x/mnt

RR : 18 x/mnt

Tax : 36

K/L : A-/I-/C-/D-


ABDOMEN : Cembung simetris, Supel, Nyeri Tekan (-), Tympani, BU (+) normal

Close Fraktur

Radius 1/3 distal

dextra & sinistra

+ close fraktur

femur 1/3 distal

sinistra + close

fraktur digiti V

phalanx proximal

manus sinistra

Post orif Post Plating

femur sinistra Post Pinning

radius dextra & sinitra

Post pinning digiti V manus sinitra

Ceftriaxone 3x1

Ketorolac 3x1

6

EXTREMITAS ;

Akral Hangat +,+,+,+,

Edema -,-,-,-

Cyanosis (-)

Tgl 26-04-2012

O A P

Nyeri di pergelangan tangan kanan dan kiri serta paha sebelah kiri sudah agak berkurang Mual (-), muntah (-)Pusing (-)

BAB & BAK normal

Nafsu makan baik

Vital sign

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 90 x/mnt

RR : 20 x/mnt

Tax : 36,6

K/L : A-/I-/C-/D-


ABDOMEN : Cembung simetris, Supel, Nyeri Tekan (-), Tympani, BU (+)

Close Fraktur

Radius 1/3 distal

dextra & sinistra

+ close fraktur

femur 1/3 distal

sinistra + close

fraktur digiti V

phalanx proximal

manus sinistra





Ceftriaxone 3x1

Ketorolac 3x1

7

normal

EXTREMITAS ;


Edema -,-,-,-

Cyanosis (-)

Tgl 27-04-2012

O A P

Luka bekas jahitan operasi terasa nyeri Mual (-), muntah (-)Pusing (-)

BAB & BAK normal

Nafsu makan baik

Vital sign

Tensi : 130/80 mmHg

Nadi : 80 x/mnt

RR : 20 x/mnt

Tax : 36,5

K/L : A-/I-/C-/D-


ABDOMEN : Cembung simetris,

Close Fraktur

Radius 1/3 distal

dextra & sinistra

+ close fraktur

femur 1/3 distal

sinistra + close

fraktur digiti V

phalanx proximal

manus sinistra





Ceftriaxone 3x1

Ketorolac 3x1

8

Supel, Nyeri Tekan (-), Tympani, BU (+) normal

EXTREMITAS ;


Edema -,-,-,-

Cyanosis (-)

Tgl 28-04-2012

O A P

Pasien mengeluh mual sejak tadi malam dan muntah 1x

BAB & BAK normal

Nafsu makan baik

Vital sign

Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 85 x/mnt

RR : 18 x/mnt

Tax : 36,57K/L : A-/I-/C-/D-


ABDOMEN :

Close Fraktur

Radius 1/3 distal

dextra & sinistra

+ close fraktur

femur 1/3 distal

sinistra + close

fraktur digiti V

phalanx proximal

manus sinistra





Ceftriaxone 3x1

Ketorolac 3x1

9

Cembung simetris, Supel, Nyeri Tekan (-), Tympani, BU (+) normal

EXTREMITAS ;


Edema -,-,-,-

Cyanosis (-)

10

11

Documents

Responsi Fraktur